thay đổi các thông số po2, pco2, hco3-, ph máu động mạch trong lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch

Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o Bé y tÕ
Tr−êng ®¹i häc y Hμ Néi
[\




DƯƠNG PHÚC CHUNG







THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ: PO
2
, PCO
2
, HCO
3
-, PH
MÁU ĐỘNG MẠCH TRONG LỌC MÁU LIÊN TỤC
TĨNH MẠCH - TĨNH MẠCH

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC











Hμ Néi – 2009



Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o Bé y tÕ
Tr−êng ®¹i häc y Hμ Néi
[\



DƯƠNG PHÚC CHUNG





THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ: PO

2
, PCO
2
, HCO
3
-
, PH
MÁU ĐỘNG MẠCH TRONG LỌC MÁU LIÊN TỤC
TĨNH MẠCH - TĨNH MẠCH

Chuyªn ngµnh: Håi søc cÊp cøu
Mã số: 60.72.31


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


Ng−êi h−íng dÉn khoa häc:
TS. PHẠM DUỆ




Hμ Néi – 2009
Lời cảm ơn


Tôi xin trân thành cảm Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học
Trờng Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Bộ môn Hồi
sức cấp cứu, Trung tâm Chống độc Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi trong

quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này
Tôi tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS Phạm Duệ - Giám đốc Trung tâm
Chống độc bệnh viện Bạch Mai, là ngời thầy đã trực tiếp hớng dẫn, chỉ bảo
tận tình cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu cũng nh đóng góp những
ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Đặng Quốc Tuấn đồng chủ nhiệm đề tài
cấp bộ Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật lọc máu trong điều trị bệnh nhân ngộ
độc cấp nặng đã cho phép tôi sử dụng số liệu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn đến các thầy cô, các anh chị và các bạn đồng
nghiệp các tại Trung tâm Chống độc - khoa Cấp cứu - khoa Hồi sức tích cực,
các bạn đồng khoá cao học 16 đã đóng góp ý kiến, động viên giúp đỡ tôi hoàn
thành luận văn.
Tôi rất cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa huyện Đô
Lơng đã tạo điều kiện cho tôi đợc công tác, đi học tập và nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn các bệnh nhân, gia đình bệnh nhân tại Trung tâm Chống
độc đã hợp tác, giúp đỡ chúng tôi trong quá trình tiến hành làm nghiên cứu.
Tôi gửi lời cảm ơn tới bố mẹ, anh chị em và những bạn bè, ngời thân
đã luôn bên tôi, động viên trong quá trình học tập cũng nh trong cuộc sống.

Dơng Phúc Chung

Lời cam đoan



Tôi xin cam đoan:
Đây là nghiên cứu của riêng mình.
Tất cả các số liệu trong đề tài này là hoàn toàn trung thực và khách
quan, cha từng công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Nghiên cứu này là do bản thân tôi thực hiện và hoàn thành, nếu sai tôi

hoàn toàn chịu trách nhiệm.


Tác giả


Dơng Phúc Chung



MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH VÀ Ý NGHĨA LÂM SÀNG 3
1.1.1. Oxy 3
1.1.2. Khí CO
2
5
1.1.3. pH, HCO
3
-
và thăng bằng kiềm - toan 6
1.1.4. Trị số khí máu bình thường 7
1.1.5. Các thông số để đánh giá tình trạng kiềm – toan 7
1.1.6. Mục đích đo khí máu động mạch 7
1.2. LỌC MÁU 8
1.2.1. Khái niệm lọc máu. 8
1.2.2 Lọc máu liên tục 8
1.2.3. Nguyên lý lọc máu liên tục. 10

1.2.4. Dịch thay thế và màng lọc 12
1.2.5. Biến chứng của lọc máu liên tục. 15
1.2.6. Khái niệm về tương hợp sinh học của màng lọc trong lọc máu. 16
1.3. CƠ CHẾ LÀM THAY ĐỔI ÁP LỰC CÁC CHẤT KHÍ TRONG MÁU
ĐỘNG MẠCH TRONG QUÁ TRÌNH LỌC MÁU. 19
1.3.1. Cơ chế làm thay đổi oxy trong lọc máu. 19
1.3.2. Vai trò của màng lọc tổng hợp và dịch lọc bicarbonate 20
1.3.3. Vai trò của lọc máu liên tục 21
1.3.4. Cơ chế làm thay đổi pH, HCO
3
-
và PCO
2
trong quá trình lọc máu23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25 U
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 25
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 U
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 25
2.2.2. Cỡ mẫu 25


2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 25
2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu. 26
2.2.5. Tiến hành nghiên cứu 26
2.2.6. Thu thập số liệu (có bệnh án nghiên cứu kèm theo). 31
2.2.7. Phân tích và xử lí số liệu 31
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32
3.1 KẾT QUẢ CHUNG 32

3.1.1 Tuổi 32
3.1.2 Giới 32
3.1.3 Lý do chỉ định LMLT 33
3.1.4 Kết quả điều trị 33
3.1.5 Thông tin về LMLT 34
3.2. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BN TRƯỚC KHI LMLT 35
3.3 THAY ĐỔI PO
2
TRONG QUÁ TRÌNH LMLT 36
3.3.1 Thay đổi PO
2
ở nhóm không thở máy 36
3.3.2 Thay đổi PO
2
ở nhóm thở máy 39
3.3.3 Thay đổi PO
2
giữa nhóm sống và nhóm tử vong 42
3.3.4 Kết quả chung về thay đổi PO
2
trong quá trình LMLT. 43
3.4 THAY ĐỔI PCO
2
TRONG QUÁ TRÌNH LMLT. 44
3.4.1 Thay đổi PCO
2
ở nhóm không thở máy 44
3.4.2 Thay đổi PCO
2
ở nhóm thở máy 45

3.5 THAY ĐỔI PH, HCO
3
-
VÀ PCO
2
TRONG QUÁ TRÌNH LMLT 46
3.5.1 Thay đổi pH, HCO
3
-
và PCO
2
ở nhóm nhiễm toan CH trước khi
LMLT 46
3.5.2 Thay đổi pH, HCO
3
-
và PCO
2
ở nhóm nhiễm kiềm hô hấp trước khi
LMLT 48
3.5.3 Thay đổi pH, HCO
3
-
và PCO
2
ở nhóm không có RL toan – kiềm
trước khi LMLT. 49
3.5.4 Thay đổi pH, HCO
3
-

và PCO
2
tăng quá giá trị bình thường trong quá
trình LMLT. 50
3.6 CÁC THAY ĐỔI NHỊP THỞ, HATB VÀ CVP TRONG QUÁ TRÌNH
LMLT 51
Chương 4: BÀN LUẬN 52


4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 52
4.1.1 Tuổi 52
4.1.2 Giới 52
4.1.3 BN tổn thương phổi kèm theo và thở máy 52
4.1.4 Lý do chỉ định LMLT 53
4.1.5 Thông tin về LMLT 53
4.2. BÀN LUẬN VỀ THAY ĐỔI PO
2
TRONG QUÁ TRÌNH LMLT 54
4.2.1 Thay đổi PO
2
ở nhóm không thở máy 54
4.2.2 Thay đổi PO
2
ở nhóm thở máy 55
4.2.3 Thay đổi PO
2
giữa nhóm sống và nhóm tử vong 56
4.2.4. Kết quả chung về thay đổi PO
2
trong quá trình LMLT. 57

4.3 BÀN LUẬN VỀ THAY ĐỔI PCO
2
TRONG QUÁ TRÌNH LMLT. 58
4.3.1 Thay đổi PCO
2
ở nhóm không thở máy 58
4.3.2 Thay đổi PCO
2
ở nhóm thở máy 59
4.4 THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ PH, HCO
3
-
VÀ PCO
2
TRONG QUÁ
TRÌNH LMTL 59
4.4.1. Thay đổi pH, HCO
3
-
và PCO
2
ở nhóm nhiễm toan CH trước khi
LMLT 59
4.4.2. Thay đổi pH, HCO
3
-
và PCO
2
ở nhóm nhiễm kiềm hô hấp trước khi
LMLT 60

4.4.3 Thay đổi pH, HCO
3
-
và PCO
2
ở nhóm không có rối loạn toan - kiềm
trước khi LMLT . 61
4.4.4 Thay đổi pH, HCO
3
-
và PCO
2
quá giá trị bình thường trong quá
trình LMLT 62
4.4.5 Liên quan của huyết động với sự thay đổi pH, HCO
3
-
, PCO
2
và cân
bằng toan – kiềm trong quá trình LMLT. 63
4.4.6 Liên quan của dịch thay thế, tốc độ dịch thay thế với sự thay đổi pH,
HCO
3
-
, PCO
2
và cân bằng toan – kiềm trong quá trình LMLT 63
KẾT LUẬN 66
KIẾN NGHỊ 67

TÀI LIỆU THAM KHẢO


Các từ viết tắt
ARDS Suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress
Syndrome).
BN Bệnh nhân.
Cavh: Lọc máu động mạch tĩnh mạch liên tục
(Continuous arteriovenous hemofiltration)
CH Chuyển hoá
CRRT: Liệu pháp thay thế thận liên tục
(Continuous renal replacement therapy)
cs Cng s
CVP p lc tnh mch trung tõm (Central venous pressure).
CVVH: Lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục
(Continuous veno-venous hemofiltration)
CVVHD: Thẩm tách máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục
(Continuous venovenous hemodialysis).
HATB Huyt ỏp trung bỡnh.
Hb Hemoglobin.
KMM Khí máu động mạch.

LMLT Lọc máu liên tục.
LMNQ Lọc máu ngắt quãng.
LS Lâm sàng
MOFS Hội chứng suy đa phủ tạng (Multiple Organ Failure Syndrom)
RL Rối loạn.
SCUF: Siêu lọc chậm liên tục (Slow Continuous Ultrafiltration)
SHH Suy hô hấp
TB Trung bỡnh

TKTW Thần kinh trung ơng.

TM-TM Tĩnh mạch tĩnh mạch.
XN Xét nghiệm


DANH MC CC BNG

Bảng 1.1. Một số điểm khác nhau giữa lọc máu ngắt quãng và lọc máu liên
tục 8

Bảng 1.2 Thành phần của dịch dịch thay thế bicarbonate (dch chun v
dch t pha). 13

Bng 3.1 Tui 32
Bng 3.2 Lý do ch nh LMLT. 33
Bng 3.3 Thụng tin v LMLT. 34
Bng 3.4 c im chung ca bnh nhõn trc LMLT 35
Bng 3.5 Thay i chung PO
2
c nhúm khụng th mỏy 36
Bng 3.6 Thay i PO
2
cỏc BN STC . 37
Bng 3.7 Thay i PO
2
cỏc BN ng c paraquat. 38
Bng 3.8 Thay i PO
2
chung c nhúm th mỏy 39

Bng 3.9 Thay i PO
2
cỏc BN ng c Gardenal . 40
Bng 3.10 Thay i PO
2
nhúm cỏc BN SNK v ST. 40
Bng 3.11 Thay i pH, HCO
3
-
v PCO
2
nhúm nhim toan CH trc khi
LMLT 46
Bng 3.12 Thay i pH, HCO
3
-
v PCO
2
v bt lm ci thin toan CH 47
Bng 3.13 Thay i pH, HCO
3
-
v PCO
2
nhúm nhim kim hụ hp trc
khi LMLT 48

Bng 3.14 Thay i pH, HCO
3
-

v PCO
2
nhúm khụng cú ri lon toan -
kim trc khi LMLT 49
Bng 3.15 Thay i pH, HCO
3
-
v PCO
2
tng quỏ giỏ tr bt trong quỏ trỡnh
LMLT 50
Bng 3.16 Thay i nhp th, HATB v CVP trong quỏ trỡnh LMLT 50



2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 25
2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu. 26
2.2.5. Tiến hành nghiên cứu 26
2.2.6. Thu thập số liệu (có bệnh án nghiên cứu kèm theo). 31
2.2.7. Phân tích và xử lí số liệu 31
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32
3.1 KẾT QUẢ CHUNG 32
3.1.1 Tuổi 32
3.1.2 Giới 32
3.1.3 Lý do chỉ định LMLT 33
3.1.4 Kết quả điều trị 33
3.1.5 Thông tin về LMLT 34
3.2. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BN TRƯỚC KHI LMLT 35
3.3 THAY ĐỔI PO
2

TRONG QUÁ TRÌNH LMLT 36
3.3.1 Thay đổi PO
2
ở nhóm không thở máy 36
3.3.2 Thay đổi PO
2
ở nhóm thở máy 39
3.3.3 Thay đổi PO
2
giữa nhóm sống và nhóm tử vong 42
3.3.4 Kết quả chung về thay đổi PO
2
trong quá trình LMLT. 43
3.4 THAY ĐỔI PCO
2
TRONG QUÁ TRÌNH LMLT. 44
3.4.1 Thay đổi PCO
2
ở nhóm không thở máy 44
3.4.2 Thay đổi PCO
2
ở nhóm thở máy 45
3.5 THAY ĐỔI PH, HCO
3
-
VÀ PCO
2
TRONG QUÁ TRÌNH LMLT 46
3.5.1 Thay đổi pH, HCO
3

-
và PCO
2
ở nhóm nhiễm toan CH trước khi
LMLT 46
3.5.2 Thay đổi pH, HCO
3
-
và PCO
2
ở nhóm nhiễm kiềm hô hấp trước khi
LMLT 48
3.5.3 Thay đổi pH, HCO
3
-
và PCO
2
ở nhóm không có RL toan – kiềm
trước khi LMLT. 49
3.5.4 Thay đổi pH, HCO
3
-
và PCO
2
tăng quá giá trị bình thường trong quá
trình LMLT. 50
3.6 CÁC THAY ĐỔI NHỊP THỞ, HATB VÀ CVP TRONG QUÁ TRÌNH
LMLT 51
Chương 4: BÀN LUẬN 52

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Giới 32
Biểu đồ 3.2 Kết quả điều trị. 33
Biểu đồ 3.3 Thay đổi PO
2
giữa các BN NĐ Gardenal và nhóm các BN SNK và
SĐT. 41

Biểu đồ 3.4 Thay đổi PO
2
giữa nhóm sống và nhóm tử vong. 42
Biểu đồ 3.5 Kết quả chung về thay đổi PO
2
trong quá trình LMLT 43
Biểu đồ 3.6 Thay đổi PCO
2
ở nhóm không thở máy. 44
Biểu đồ 3.7 Thay đổi PCO
2
ở nhóm thở máy. 45



1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Lọc máu liên tục (LMLT) là biện pháp điều trị có hiệu quả và ngày
càng được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng [27], [46]. Khoa Hồi sức tích

Bệnh viện Bạch Mai đã ứng dụng kỹ thuật này trên các bệnh nhân (BN) sốc
nhiễm khuẩn, suy đa tạng, viêm tụy cấp nặng mang lại kết quả tốt [3], [19]
[21], [22].
Trong điều trị ngộ độc cấp vẫn còn tranh cãi về ưu nhược điểm của
LMLT so với lọc máu ngắt quãng (LMNQ), nhưng những nghiên cứu gần đây
đã thấy được hiệu quả của LMLT trong các ngộ độc nặng và/ hoặc có rối loạn
huyết động [6], [32], [37], [59].
Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai tiến hành ca LMLT đầu tiên
năm 2007. Đây là biện pháp can thiệp phức tạp nên những nguy cơ xuất hiện
các biến chứng khi sử dụng nó vẫn chưa được hiểu biết nhiều.
Các BN ngộ độc có chỉ định lọc máu thường là các BN nặng, có suy hô
hấp và rối loạn toan kiềm [18]. Trước đây việc sử dụng LMNQ thường gặp
biến chứng thay đổi khí máu đặc biệt hay gặp biến chứng giảm oxy máu trong
quá trình lọc máu, làm phải dừng cuộc lọc và gây nguy hiểm đến tính mạng
cho BN [30].
Nguyễn Phan Đức Sanh (1997): Giảm oxy máu là biến chứng rất hay
gặp trong quá trình lọc máu, đặc biệt ở các BN nặng như hôn mê, có rối loạn
huyết động, suy hô hấp [20].
Chúng tôi chưa thấy các công trình nghiên cứu về thay đổi khí máu
động mạch trong quá trình LMLT trong điều trị ngộ độc.

2
Để góp phần tìm hiểu về thay đổi khí máu động mạch trong LMLT
phục vụ cho việc ứng dụng kỹ thuật này trong điều trị, chúng tôi nghiên cứu
đề tài này với mục tiêu:
Đánh giá sự thay đổi các thông số: PO
2
, PCO
2,
HCO

3
-
và pH máu
động mạch trong quá trình lọc máu liên tục Tĩnh mạch - tĩnh mạch.











3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH VÀ Ý NGHĨA LÂM SÀNG
1.1.1. Oxy
Oxy là khí rất cần thiết để duy trì sự sống, thiếu oxy sẽ dẫn đến chuyển
hóa yếm khí, cơ thể nhiễm toan acid lactic, tổn thương không hồi phục não và
các cơ quan quan trọng. Máu vận chuyển oxy theo bậc thang thay đổi áp lực:
Khi hít vào (150 mmHg) → phế nang (103 mmHg) → động mạch (95 – 100
mmHg) → cuối mao mạch (51 mmHg) → ty thể (1 – 10mmHg) [12].
1.1.1.1 Các dạng oxy tồn tại trong máu.
Oxy tồn tại trong máu dưới 2 dạng:
- Dạng hòa tan chiếm tỷ lệ rất nhỏ (3%) 0,003 mlO
2

/100ml máu cho
mỗi mmHg, tức là 0,3ml/100 ml máu động mạch với PO
2
là 100mmHg, trong
máu tĩnh mạch là 0,12ml/100ml. Lượng oxy bão hòa trong máu được tính
bằng PO
2
× 0,003 (ml/100ml) [11], [12].
- Kết hợp với hemoglobin dưới dạng oxyhemoglobin (HbO
2
). Đây là
dạng dự trữ oxy trong máu, hầu hết oxy ở trong máu dưới dạng này (97%).
Một phân tử hemoglobin (Hb) có thể cố định 4 phân tử oxy, 1gam Hb có thể
cố định được 1,34mlO
2
, trong 100ml máu có khoảng 15gam Hb. Khả năng cố
định tối đa trong 100ml máu là: 1,34 × 15 = 20 mlO
2
/100ml máu [11], [12].
Nồng độ oxy toàn phần trong máu (CaO
2
): gồm oxy kết hợp với Hb và
oxy hòa tan được tính như sau:
1,34 × Hb × % bão hòa oxy
CaO
2
= + 0,003 × PO
2
100

4
1.1.1.2. Độ bão hòa oxy.
Mỗi liên quan giữa HbO
2
và Hb toàn phần trong máu gọi là độ bão hòa
oxy máu (SaO
2
). HbO
2
là dạng vận chuyển oxy trong máu, khi đến tế bào,
oxy tách ra khỏi Hb và trở lại dạng hòa tan. Độ bão hòa oxy phụ thuộc vào
nồng độ oxy trong máu, hay nói cách khác phụ thuộc vào phân áp oxy máu
động mạch. Máu động mạch có độ bão hòa oxy là 98%, có 2% không bão hòa
là do các mạch nối tắt của của cơ thể. Độ bão hòa oxy chức năng (SaO
2
) được
tính như sau:
HbO
2
SaO
2
= × 100
Hb toàn phần
Giá trị của SaO
2
bình thường là 95 – 99% [12], [14].
1.1.1.3 Phân áp oxy (PO
2
).

PO
2
liên hệ trực tiếp đến khả năng chuyên chở oxy của máu. Tuy nhiên,
PO
2
chỉ tương ứng với một lượng oxy rất nhỏ trong máu là oxy hòa tan. Do có
một lượng máu nhỏ không được trao đổi oxy (máu qua các phế nang không
hoạt động, máu qua nhu mô phổi, máu nuôi cơ tim) lẫn vào nên phân áp oxy
máu động mạch chỉ còn 90 đến 95 mmHg.
PO
2
phản ánh khả năng oxygen hóa máu của phổi.
Giá trị PO
2
bình thường khác nhau tùy theo lứa tuổi:
PO
2
= 109 – 0,43 × tuổi (năm) ± 4,1. Người bình thường, PO
2
là
97mmHg, giá trị chấp nhận là trên 80mmHg, PO
2
dưới 80mmHg được coi là
thiếu oxy máu. PO
2
còn thay đổi theo độ cao, hút thuốc lá, tình trạng thông
khí phế nang. Có 5 nguyên nhân chính gây giảm PO
2
: (1) Thông khí kém. (2)
Khuếch tán kém. (3) Nối tắt động mạch – tĩnh mạch. (4) Bất tương xứng giữa

thông khí –tưới máu. (5) Giảm tỉ lệ oxygen trong khí hít vào (FiO
2
) [12], [14].

5
1.1.2. Khí CO
2
.
CO
2
là sản phẩm của hô hấp tế bào, được khuếch tán vào dịch kẽ rồi
vào máu đến phổi bằng tuần hoàn tĩnh mạch. Nó được đào thải nhờ hoạt động
hô hấp.
CO
2
hiện diện trong máu và cả trong mô. Trong máu, CO
2
tồn tại
dưới 3 dạng:
- Dạng bicarbonat (HCO
3
-
) chiếm 81%.
- Dạng carbamin (chiếm 11%) do CO
2
kết hợp với nhóm amin và
imidazol của histidin trong phân tử Hb tạo thành hợp chất carbamin,các hợp
chất này gắn với CO
2
lỏng lẻo và thải CO

2
tại phổi.
- Dạng hòa tan (chiếm 8%), lượng CO
2
hòa tan trong huyết tương tùy
thuộc vào phân áp CO
2
. Trong 100ml máu chỉ có 0,3mlCO
2
dưới dạng hòa tan.
PCO
2
là áp lực riêng phần của CO
2
trong máu động mạch, bình thường là
38 – 42 mmHg. Giá trị PCO
2
không thay đổi theo tuổi. Những thay đổi sinh lý
làm giảm PCO
2
xảy ra khi lo lắng, sợ hãi hay khi lên độ cao trên 2500m, làm
tăng thông khí. PCO
2
phản ánh trực tiếp mức độ thông khí phế nang có phù
hợp với tốc độ chuyển hóa của cơ thể hay không.
Liên quan đến sự vận chuyển CO
2
có 2 vấn đề đáng lưu ý là:
- Độ toan của máu: CO
2

vào máu tạo thành acid carbonic làm giảm pH
máu, nhưng không giảm nhiều nhờ các chất đệm. Sau khi lấy CO
2
rồi, máu
về tĩnh mạch thì pH trở về bình thường.
- Thương số hô hấp: Là tỉ lệ giữa thể tích khí CO
2
nhả ra chia cho thể
tích khí oxy tiêu thụ. Thương số hô hấp luôn biến đổi.
Thay đổi PCO
2
phản ánh tình trạng toan hô hấp hay kiềm hô hấp:

6
- PCO
2
cao khi lng CO
2
trong mỏu ng mch quỏ mc 45mmHg (do
gim thụng khớ ph nang), tc l mc thụng khớ thp hn nhu cu thi CO
2

ca c th (toan hụ hp).
- PCO
2
thp khi lng CO
2
trong mỏu ng mch gim di 35mmHg
(tng thụng khớ ph nang), tc l mc thụng khớ cao hn nhu cu thi CO
2

ca
c th (kim hụ hp) [11], [12], [15].
1.1.3. pH, HCO
3
-
v thng bng kim - toan.
1.1.3.1. pH.
pH l giỏ tr chia ca nng H
+
t do [H
+
] trong huyt tng. Giỏ tr
pH bỡnh thng l 7,38 7,42. pH cho bit trng thỏi thng bng kim - toan ca
c th: pH< 7,35 l nhim toan, pH> 7,45 l nhim kim [7], [12], [16].
duy trỡ pH mỏu trong gii hn bỡnh thng, c th s dng 3 c ch
ch yu:
- H thng m trong cỏc dch th: Cú 4 h thng m chớnh trong c
th (bicacbonate, photphat, hemoglobin v protein), trong ú đệm
bircarbonate là quan trọng nhất, nó là cầu nối điều chỉnh tình trạng hô hấp và
chuyển hoá, nhằm điều chỉnh pH nhanh và nhiều nhất. Hệ thống này lại dễ
thăm dò, đánh giá trong máu. Vì vậy trên lâm sàng ngời ta chủ yếu đánh giá
kiềm - toan dựa vào sự thay đổi HCO
3
-
/H
2
CO
3
.
- iu hũa qua hụ hp: o thi CO

2
qua phi.
- iu hũa qua thn: Tỏi hp thu HCO
3
-
v bi tit H
+
.
1.1.3.2. HCO
3
-
[12], [16].
HCO
3
-
phn ỏnh nng thc t bicarbonate trong huyt tng trung
hũa tc khc cỏc acid xõm nhp vo mỏu, giỏ tr bỡnh thng l 24 2mmol/L.
HCO
3
-
dựng trong chn oỏn, phõn loi v xỏc nh nguyờn nhõn v quỏ trỡnh bự
tr thng bng kim - toan:

7
- HCO
3
-
tăng do kiềm chuyển hóa hoặc đáp ứng bù trừ cho toan hô hấp.
- HCO
3

-
giảm do toan chuyển hóa hoặc đáp ứng bù trừ cho kiềm chuyển hóa.
Mối liên quan giữa HCO
3
-
và PCO
2
:
- Tăng PCO
2
lên 10mmHg sẽ tăng 1mmol/L HCO
3
-
.
- Giảm PCO
2
đi 10mmHg sẽ giảm 2 mmol/L HCO
3
-
.
1.1.4. Trị số khí máu bình thường.
Theo hằng số sinh học người Việt nam (1998) [17].
pH = 7,391 ± 0,019.
PCO
2
= 38,5 ± 2,47 mmHg
PO
2
= 85 – 98 mmHg.
SaO

2
= 98%.
HCO
3
-
= 22 – 25mmol/L.
BB = 47,6 ± 3,01 mmol/L.
BE = ± 1,93 mmol/L.
1.1.5. Các thông số để đánh giá tình trạng kiềm – toan.
Do triệu chứng lâm sàng trong rối loạn kiềm – toan không điển hình
nên để đánh giá một cách chính xác rối loạn kiềm – toan, cần phân tích khí
máu động mạch lấy trong điều kiện yếm khí để xác định các thông số sau: pH,
PCO
2
và HCO
3
-
[7], [12], [16].
1.1.6. Mục đích đo khí máu động mạch.
- Thăm dò trước một trường hợp khó thở cấp hoặc mạn tính.
- Theo dõi khi sử dụng liệu pháp oxy kéo dài và oxy cao áp. Xác định
liều oxy cần dùng.
- Đánh giá tình trạng thăng bằng kiềm - toan.
- Đánh giá sự thay đổi khí máu trong sinh bệnh học.

8
1.2. LC MU
1.2.1. Khỏi nim lc mỏu.
Lọc máu là quá trình đào thải các chất tồn d trong máu, cân bằng nớc
điện giải, kiềm - toan với dịch lọc có thành phần giống với dịch ngoài tế bào

qua màng bán thấm.
Hiện nay có hai hình thức lọc máu là: Lc mỏu ngt quóng v lc máu
liên tục.
Bảng 1.1. Một số điểm khác nhau giữa lọc máu ngắt qung và lọc máu liên tục
[1], [5].

Lọc máu liên tục Lọc máu ngắt quãng
- Thời gian
- Tốc độ dòng máu
- Dùng chống đông
- ảnh hởng huyết động
- Loại bỏ các chất có TLPT
- Đi lại
24 - 48h
Thấp
Nhiều
t
<50.000 dalton
Khó khăn
4 - 6h
Cao
t
Nhiều
<5000 dalton
Dễ dàng

1.2.2 Lc mỏu liờn tc.
ắ Khái niệm về lọc máu liên tục.
Tp hp cỏc phng thc iu tr nhm lc b ra khi mỏu (lm sch)
mt cỏch liờn tc v chm rói cỏc cht c (ni sinh hoc ngoi sinh), dch v

in gii , dnh cho cỏc BN cú huyt ng khụng n nh, cú hoc khụng
cú suy thn.
LMLT bao gồm nhiều phơng thức điều trị khác nhau; tĩnh mạch tĩnh
mạch là phơng pháp đợc sử dụng phổ biến. Để tiến hành LMLT, yêu cầu tối
thiểu phải sử dụng catheter 2 nòng đặt vào tĩnh mạch lớn, quả lọc và dây máu

9
tuần hoàn ngoài cơ thể, bơm máu và bơm dịch thải. Trong một số phơng thức
khác cần có sử dụng bơm dịch thm phân và dịch thay thế.

S 1.1. K thut lc mỏu liờn tc.
ắ Chỉ định lc mỏu trong ngộ độc cấp[10], [27], [37], [46], [54].
Lọc máu ngoài thận là một liệu pháp quan trọng trong điều trị bệnh
nhân ngộ độc cấp. Đối với hầu hết các chất qua đợc màng lọc thì LMNQ
đợc u tiên chỉ định do lu lợng lọc lớn. LMLT đợc chỉ định ở bệnh nhân
có tình trạng huyết động không ổn định. Ngoài ra LMLT cũng hữu ích cho
ngộ độc những chất có thể tích phân bố trung bình và có thời gian dịch chuyển
chậm giữa các khoang trong cơ thể, mục đích kéo dài thời gian đào thải, ngăn
ngừa tình trạng tái phân bố sau ngừng lọc máu.

10
Chỉ định lọc máu trong ngộ độc cấp phụ thuộc vào những yếu tố liên
quan đến cả bệnh nhân và độc chất nờn trên lâm sàng xem xét lọc mỏu cho
bệnh nhân ngộ độc khi:
- BN ung mt s lng ln quỏ liu gõy t vong.
- c cht cú c tớnh cao cú th gõy t vong cao hoc di chng nng n.
- Lâm sàng nặng lên nhanh mặc dù đã áp dụng các biện pháp điều trị hỗ
trợ tích cực.
- BN cú tn thng a tng hoc ri lon chuyn húa nng v/hoc cú
ri lon ni mụi trm trng.

- Ngộ độc nặng có các triệu chứng hôn mê, suy hô hấp, hạ thân nhiệt,
hạ huyết áp.
- Suy giảm chức năng thải trừ thuốc bình thờng khi có suy gan, suy
tim, suy thận.
- Ngộ độc các chất chuyển hoá chậm và/hoặc tác dụng gây độc chậm
nh methanol, ethylen glycol, paraquat.
- Ngộ độc những thuốc hoặc chất độc có thể đào thải nhng vuợt quá
khả năng đào thải của gan hoặc thận.
1.2.3. Nguyờn lý lc mỏu liờn tc.
LMLT đợc thực hiện dựa trên bốn cơ chế vận chuyển sau: khuếch tán,
đối lu, siêu lọc và hấp phụ qua một màng bán thấm [1], [27], [46].
ắ Cơ chế siêu lọc:
Siêu lọc - sự chuyển dịch của dịch qua một màng bán thấm dới tác
dụng của chênh lệch áp lực (áp lực thuỷ tĩnh). Bơm dịch thải tạo ra lực kéo
nớc và các chất tan qua màng bán thấm của quả lọc. Cơ chế vận chuyển này
đợc sử dụng trong phơng thức SCUF, CVVH, CVVHDF và phạm vi nhỏ
trong phơng thức CVVHD.

11
ắ Cơ chế đối lu:
Sự chuyển dịch của các chất tan cùng với nớc, thờng đợc gọi là
kéo chất tan solvent drag. Nớc và một số chất tan nhất định (tuỳ thuộc
trọng lợng phân tử và kích thớc màng) đợc kéo qua màng bán thấm của
quả lọc bằng siêu lọc. Đồng thời, dịch thay thế đợc truyền vào máu bằng
bơm dịch thay thế. Dịch thay thế bù lại một phần hoặc toàn bộ lợng dịch
đợc loại bỏ cũng nh các chất tan cần thiết. Do các chất tan không cần
thiết không đợc thay thế nên nồng độ của chúng trong máu bệnh nhân
giảm. Đối lu là cơ chế vận chuyển chính trong CVVH.
ắ

Cơ chế khuếch tán:
Sự chuyển dịch của các chất tan từ nơi có nồng độ cao sang nới có nồng
độ thấp. Các chất tan không mong muốn từ máu của bệnh nhân di chuyển qua
màng bán thấm của quả lọc vào ngăn dịch. Dòng dịch thẩm phân chạy ngợc
chiều với dòng chảy của máu và cần phải sử dụng bơm dịch thẩm phân. Nồng độ
các chất không mong muốn trong máu bệnh nhân cao hơn trong dịch thẩm phân
sẽ khuếch tán sang ngăn dịch (từ nơi có nồng độ cao sang nơi có nồng độ thấp).
Khuếch tán tiếp tục xảy ra cho đến khi có cân bằng về nồng độ chất tan.
ắ Cơ chế hấp phụ:
Phân tử bám dính vào bề mặt hoặc bên trong của màng bán thấm. Với
loại màng AN 69, các phân tử nh beta 2 microglobulin, TNF vốn là các chất
trung gian phản ứng viêm bám dính vào bề mặt màng. Thanh thải của các
trung gian phản ứng viêm đợc thực hiện bằng hấp thụ. Cơ chế này đợc sử
dụng trong SCUF, CVVH, CVVHD và CVVHDF.
Phng thc siờu lc mỏu TM TM liờn tc (Continuous Veno
venous Hemofiltration CVVH) ch s dng c ch siờu lc i lu, mỏu
chy qua qu lc vi dch thay th c a vo phớa trc hoc sau qu lc,
khụng dựng dch thm tỏch. CVVH l phng thc LMLT rt cú hi
u qu
trong mc ớch lc b cỏc cht hũa tan v c ch nh cho cỏc BN cú mt

12
cõn bng in gii hoc ri lon kim toan nng hay ure mỏu tng cao cú hoc
khụng cú quỏ ti dch. Nh c ch i lu siờu lc v tc dũng dch thay
th ln m CVVH cú th lc b c bit tt i vi cỏc cht cú trng
lng phõn t ln nh cỏc cht trung gian tin viờm (pro-inflammatory
mediators). u im ch yu ca phng thc ny l cú th lc b mt lng
ln cỏc cht hũa tan trong khi vn d dng duy trỡ cõn bng ng dch hay
thm chớ cõn bng dng, ú l bin phỏp iu tr lý tng cho nhng BN suy
thn nghiờm trng nhng cú th tớch lũng mch thp.

1.2.4. Dch thay th v mng lc.
ắ Dch thay th [1], [5], [47].
Dch thay th cng l cỏc lai dch tinh th, c cung cp vi mt tc
nhanh vo lỳc ngay trc hoc ngay sau dũng mỏu chy vo qu lc nhm
mc ớch lm gia tng lng cht hũa tan s c ly b qua c ch i lu
trong LMLT.
Khi tin hnh LMLT, tc dch thay th c tớnh toỏn c lp vi tc
ly b dch. Dch thay th cú th dựng nh nc mui sinh lý (0.9%), Ringer-
lactat hoc bicacbonate cng thng c dựng lm dch thay th tựy thuc vo
mc ớch cn t thờm vo l sa cha ri lon cõn bng in gii hay kim toan,
lỳc ú ch cn tớnh toỏn thờm vo tỳi dch thay th cỏc cht cn thit.
Tc dch thay th thng dựng l 1000 2000 ml/gi. Nu thp hn
s khụng cú hiu qu ly b cht hũa tan bng c ch i lu. Khi s dng tc
dch thay th ln trờn 3000 ml/gi (high volume) cú th lm gia tng ỏng
k kh nng ly b cht hũa tan nhng cng gõy tng ỏng k lng dch thay
th cn dựng.
Hiện nay thờng dùng dịch thay thế pha sẵn của các hãng hoặc dịch tự
pha của khoa.

13
B¶ng 1.2. Thµnh phÇn cña dÞch thay thÕ bicarbonate (Pha sẵn cña h∙ng
Gambro và dÞch tự pha) [5], [47].

Thµnh phÇn
(®ơn vị tÝnh mmol/L)
DÞch Hemosol
(tói 5000ml)
DÞch tù pha
Tói 6505ml
Na

+
140 139,67
K
+
0 4,0
Cl
-
109,5 112,63
HCO
3
-
32 36,42
Ca
++
1,75 1,345
Mg
++
0,5 0,93
Glucose 0 6,21
Citrate 0 0
Citric acid 0 0
Lactate 3 0

¾ Màng lọc và quả lọc [1], [28], [43], [60].
Màng lọc là một màng bán thấm, có một vai trò quyết định trong tất cả
các phương thức lọc máu. Nó cho phép nước và một số chất hòa tan lọt qua
màng, trong khi các thành phần tế bào và một số chất hòa tan khác vẫn bị giữ lại
ở phía bên kia. Nước huyết tương và một số chất hòa tan lọt qua màng được gọi
là dịch siêu lọc. Màng lọc trong lọc máu gồm nhiều bó sợi rỗng cho máu đi qua
(hình 1.2) và được bao bọc trong một khung cố định gọi là quả lọc.

14
Cấu trúc, hình dạng và diện tích của màng lọc có ảnh hưởng rất lớn đến
quá trình lọc. Màng lọc có thể phân loại theo nhiều cách khác nhau dựa vào
thành phần hóa học, cấu trúc, độ xốp…. Tuy nhiên có thể được chia làm 2
nhóm chính: màng có bản chất cellulose và màng tổng hợp. Trong đó màng
tổng hợp (polysulfone, polyamide, polyacrylonitrile, polymethylmethacrylate)
sử dụng trong LMLT. Màng có bản chất là cellulose (cuprophan,
hemophan, cellulose acetate) thường sử dụng trong LMNQ.
Quả lọc thường sẽ được thay mới khi bị hỏng, bị tắc và theo thời gian
sử dụng (tùy thuộc vào quy định của từng bệnh viện có đơn vị lọc máu). Với
các kỹ thuật chống đông, quả lọc có thể sử dụng kéo dài hơn mà vẫn đảm bảo
an toàn, tuy nhiên thường không nên sử dụng quá 36 giờ do khả năng hấp phụ
các phân tử “độc chất” không còn.

Sơ đồ 1.2. Cấu trúc quả lọc
• Các màng lọc tổng hợp:
Các loại mành lọc tổng hợp có tính tương thích sinh học cao được làm
bằng chất liệu high – flux (polysulfone, polyamid, và polyacrylonitrite hay
PAN ) có hệ số loại bỏ dịch cao, cho phép loại bỏ các phân tử có trọng lượng
phân tử từ 30000 – 50000 dalton.