Nghiên cứu sự biến đổi các thông số áp lực làm đầy thất trái trước và sau phẫu thuật bệnh hở van hai lá

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC




TÔ HỒNG THỊNH





“NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI CÁC THÔNG SỐ
ÁP LỰC LÀM ĐẦY THẤT TRÁI TRƯỚC VÀ SAU
PHẪU THUẬT BỆNH HỞ VAN HAI LÁ


Chuyên ngành: Nội Khoa
Mã số: 60 72 20



LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC






NĂM - 2012
1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hở van hai lá là bệnh phổ biến và thƣờng gặp trên lâm sàng của bác sỹ
tim mạch ở Việt Nam cũng nhƣ các nƣớc trên thế giới, nguyên nhân chủ yếu
do thấp tim và một số bất thƣờng của cấu trúc van hai lá [5], [6], [7]. Nếu
không điều trị và can thiệp kịp thời có thể dẫn đến suy tim và gây tử vong cho
bệnh nhân [14], [29].
Van hai lá là van nối liền nhĩ trái và thất trái giúp máu di chuyển theo
một chiều từ nhĩ xuống thất [29], [60]. Hở van hai lá là tính trạng van hai lá
đóng không kìn trong thời kỳ tâm thu làm dòng máu từ thất trái phụt ngƣợc
vào nhĩ trái do tổn thƣơng tại lá van, vòng van hay bộ máy dƣới van [18],
[24]. Khi van hai lá bị tổn thƣơng sẽ làm ảnh hƣởng đến lƣu lƣợng máu từ nhĩ
trái xuống thất trái, làm dòng máu di chuyển ngƣợc lại xuống nhĩ trái, gây
tăng áp lực nhĩ trái, tăng áp lực thất trái trong thí tâm thu, nếu kéo dài sẽ dẫn
đến suy tim [40], [52].
Trƣớc đây, những định nghĩa kinh điển về suy tim đều nhấn mạnh đến
vai trò của chức năng tâm thu bởi ví suy tim đƣợc hiểu theo nghĩa là tính
trạng giảm cung lƣợng tim so với nhu cầu của cơ thể do giảm khả năng co
bóp của cơ tim [42], [62]. Thế nhƣng có những trƣờng hợp suy tim trên lâm
sàng nhƣng chức năng tâm thu thất trái vẫn bính thƣờng [52]. Có thể nói đây
là trƣờng hợp suy tim do suy chức năng tâm trƣơng và một trong những
nguyên nhân gây suy chức năng tâm trƣơng là do tăng áp lực làm đầy máu
thất trái, ngƣời ta thấy rằng giai đoạn muộn của suy tim do suy chức năng tâm
trƣơng, chức năng tâm thu cũng bị ảnh hƣởng, làm tiên lƣợng bệnh nhân càng
nặng nề hơn [37], [52].
Bên cạnh điều trị nội khoa bằng thuốc thí phẫu thuật van hai lá là một biện
pháp giúp khôi phục trạng thái hoạt động hiệu quả của van hai lá [1],[3]. Hiện
nay có nhiều phƣơng pháp phẫu thuật van hai lá nhƣ sửa van hai lá, thay van hai
2

lá bằng van sinh học hoặc van cơ học, giúp điều trị triệt để bệnh van hai lá, cải
thiện huyết động của tim, giúp giảm bớt hoặc loại trừ các yếu tố làm ảnh hƣởng
đến huyết động của tim, ảnh hƣởng đến sự co bóp của thất trái, cải thiện tính
trạng suy tim do bệnh hở van hai lá gây nên [18], [27].
Ngày nay, siêu âm tim và đặc biệt siêu âm tim màu giúp đánh giá và
chẩn đoán chình xác bệnh van hai lá cũng nhƣ mức độ và tính trạng của lá van
[10]. Bên cạnh đó nhờ sự phát triển kỹ thuật siêu âm Doppler mô [30,[44],
góp phần đánh giá khá khách quan các yếu tố ảnh hƣởng của bệnh van tim lên
quá trính hoạt động của tim, nhất là các yếu tố ảnh hƣởng đến sự co bóp của
thất trái nói chung và các yếu tố ảnh hƣởng đến khả năng làm đầy thất trái nói
riêng [21], [34].
Hiện nay trên thế giới đã có nhiều công trính nghiên cứu, đánh giá chức
năng tâm trƣơng thất trái cũng nhƣ áp lực làm đầy thất trái trong các bệnh lý
tim mạch nhƣ bệnh tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh hẹp hở van hai lá
[16], [22], [42].
Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện nay vẫn chƣa có các công trính nghiên
cứu áp lực làm đầy thất trái trong bệnh lý van tim, mặc dù phẫu thuật van hai
lá đã thực hiện từ lâu. Ở Bệnh viện Trung ƣơng Huế phẫu thuật van hai lá
thực hiện từ năm 2000 và đến nay đã giúp điều trị tốt cho bệnh nhân bệnh lý
van tim [3].
Xuất phát từ những vấn đề thực tiễn nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài
luận văn: “Nghiên cứu sự biến đổi các thông số áp lực làm đầy thất trái
trước và sau phẫu thuật bệnh hở van hai lá”.
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài:
1. Khảo sát các thông số đánh giá áp lực làm đầy thất trái trước và sau
phẫu thuật bệnh hở van hai lá tại Bệnh Viện Trung ương Huế.
2. Đánh giá mối liên quan giữa các thông số áp lực làm đầy thất trái
với mức độ suy tim trước và sau phẫu thuật.
3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC VÀ SINH LÝ VAN HAI LÁ
Van hai lá là van nhĩ thất của thất trái, bám vào toàn bộ chu vi lỗ nhĩ
thất trái. Van nằm ở đƣờng vào thất trái, ngăn không cho máu trào ngƣợc vào
trong nhĩ ở thí tâm thu. Cấu trúc van hai lá gồm bốn thành phần chình là lá
van, vòng van, dây chằng và các trụ cơ [29], [29].


Hình 1.1. Van hai lá [25]

1.1.1. Lá van
Lá van bám vào toàn bộ chu vi lỗ nhĩ thất. Đáy lá van bám vào một
vòng xơ cơ là vòng van hai lá, bờ tự do tạo nên hai vùng cố định là mép trƣớc
và mép sau, chia van hai lá thành lá van trƣớc (lá van lớn) và lá van sau (lá
van bé) [25]. Van hai lá đƣợc phủ bởi nội tâm mạc. Mặc nhĩ của các van có
một mào nằm gần bờ tự do đây là đƣờng đóng của lá van hai lá [25].
Trụ cơ sau
Trụ cơ trƣớc
Mõm tim
Dây chằng
Lá sau
Lá trƣớc
4

Lá van trƣớc có hính bán nguyệt, nó có vùng bám vào vòng xơ chung
của van động mạch chủ. Lá van sau có hính tứ giác có diện bám vào vòng van
lớn hơn lá trƣớc [25].

Van hai lá có thể mô tả bằng cách phân vùng. Chúng đƣợc chia thành
sáu vùng: Lá trƣớc là A1, A2 và A3, lá sau là P1, P2 và P3 [25], [31].


Hình 1.2. Cấu tạo giải phẫu của lá van [31]

1.1.2. Vòng van
Vòng van hai lá là nơi bám của cơ nhĩ thất và cơ thất trái cũng nhƣ van
hai lá. Vòng van không phải là một tổ chức cứng mà ngƣợc lại rất mềm, tạo
nên bản lề cho van hai lá. Nó có dạng chữ D hơn là hính tròn [31].
Vòng van gồm có hai cấu trúc collagene chình: Tam giác xơ phải và
trái. Tam giác xơ phải là chỗ gặp nhau giữa tổ chức xơ của van hai lá và van
ba lá, giữa phần vách màng và mặt sau gốc động mạch chủ [25]. Bó dẫn
truyền nhĩ thất đi ngang qua tam giác xơ phải này [33]. Tam giác xơ trái là
chỗ gặp nhau giữa bờ trái van động mạch chủ và van hai lá. Phìa trƣớc, giữa
hai tam giác là lá van trƣớc liên tục với lá van động mạch chủ. Vòng van
không có ở vùng này.

5

1.1.3. Dây chằng
Phần lớn dây chằng của van hai lá xuất phát từ hai cơ nhú lớn của thất
trái, cơ trƣớc bên và sau giữa. Mỗi lá van nhận các dây chằng từ hai trụ cơ và
thƣờng bám vào bờ tự do các lá van [31]. Các dây chằng đƣợc sinh ra từ các
núm ở đỉnh các cơ nhú. Phần lớn chúng tự phân chia ngay sau chỗ xuất phát
trƣớc khi bám vào lá van. Tùy vào vị trì bám mà các dây chằng đƣợc chia
thành dây chằng mép, dây chằng lá trƣớc và dây chằng lá sau [29].
Dây chằng mép bám vào vùng mép lá van và có hính thái riêng biệt.
Các dây chằng này sau một phần chung sẽ tách ra thành các nhánh để bám
vào bờ tự do của mép trƣớc hay mép sau [31].

Dây chằng của lá van trƣớc bám chủ yếu vào vùng thô ráp. Trong số
các dây chằng của lá trƣớc có độ dài và độ dày trội hơn, đó là các dây chằng
chình. Dây chằng chình xuất phát từ đỉnh cơ nhú trƣớc ngoài và sau trong rồi
bám vào mặt thất của van hai lá [31].
Các dây chằng của lá van sau cũng tƣơng tự nhƣ lá van trƣớc nhƣng
nhỏ và ngắn hơn. Lá van sau không có dây chằng chình [58]. Các dây chằng
lá sau đặc trƣng bới dây chằng đáy. Chúng tạo thành một thân chung xuất
phát trực tiếp từ thành thất trái hay từ một cột cơ rồi tỏa ra trƣớc khi bám vào
vùng đáy của lá van sau [31].

A B
Hình 1.3. Dây chằng van hai lá [31]
A. Dây chằng của lá van trước B. Dây chằng của lá van sau
6

1.1.4. Trụ cơ
Thất trái có hai nhóm trụ cơ: Nhóm trƣớc ngoài và nhóm sau trong.
Chúng nằm ở vị trì 1/3 giữa và 1/3 phìa đỉnh của thất trái [33].
Ngƣời ta chia trụ cơ thành 3 nhóm dựa vào mức độ bám vào thành thất
và kìch thƣớc nhô vào buồng thất [33]:
+ Nhóm 1: Có trụ cơ dình gần hoàn toàn vào cơ thất và chỉ nhô rất ìt
vào buồng tim.
+ Nhóm 2: Có dạng ngón tay nhô khoảng 1/3 kìch thƣớc trụ cơ vào
buồng thất.
+ Nhóm 3: Là loại trung gian với một phần trụ cơ tự do, phần lớn còn
lại dình vào cơ thất.

A B C
Hình 1.4. Các hình thái trụ cơ của van hai lá [31]
A. Nhóm I B. Nhóm II C. Nhóm III

1.2. TỔNG QUAN VỀ BỆNH HỞ VAN HAI LÁ
Hở van hai lá là bệnh tim mắc phải khá phổ biến, nguyên nhân chình do
thấp tim ở ngƣời trẻ dƣới 40 tuổi, bệnh thƣờng gặp ở các nƣớc đang phát
triển. Ở các nƣớc tiên tiến, hở van hai lá do thấp tim gần nhƣ không còn là
nguyên nhân chiếm ƣu thế [24], [39], [64].
Hở van hai lá là khi có tổn thƣơng bất kỳ thành phần nào của bộ máy
van hai lá, làm hai lá van đóng không kìn gây dòng máu phụt ngƣợc lại từ thất
trái xuống nhĩ trái [15], [24].
7

1.2.1. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh hở van hai lá
1.2.1.1. Giải phẫu bệnh hở van hai lá
Van hai lá có thể bị viêm dày, co rút và ngắn lại, xù xí, vôi hóa, có khi
bị thủng, rách trong nhồi máu cơ tim hay trong Osler [25].
Dây chằng có rút, ngắn lại, dình vào nhau thành một khối.
Nhĩ trái dãn, có một vùng nhĩ trái màu trắng ngà, xơ hóa do dòng máu
phụt ngƣợc trở lại từ thất trái lên nhĩ trái [25].
Thất trái phí đại, dần dần giãn ra do tăng gánh thất trái kéo dài.
1.2.1.2. Sinh lý bệnh hở van hai lá
Hở van hai lá phụ thuộc vào kìch thƣớc lỗ hở và độ chênh áp giữa nhĩ
trái và thất trái. Máu dội ngƣợc từ thất trái vào nhĩ trái trong thí tâm thu nên
gây ứ máu nhĩ trái. Ở thời kỳ tâm thu, máu từ nhĩ trái xuống thất trái nhiều
làm tăng thể tìch thất trái cuối tâm trƣơng. Ví tăng thể tìch thất trái cuối tâm
trƣơng nên thất trái dãn ra, dần dần gây suy tim trái, gây hở van hai lá nặng
thêm [6], [25].
Ứ máu nhĩ trái gây ứ máu tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi, động mạch
phổi nhƣng triệu chứng này không nặng bằng trong bệnh hẹp van hai lá.
Có nhiều nguyên nhân gây hở van hai lá [15], [24], [30]:
- Bệnh lý van tim
+ Di chứng thấp tim: xơ hóa, dày, vôi hóa, co rút lá van

+ Thoái hóa nhầy: làm di động quá mức lá van
+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: gây thủng lá van, co rút lá van
+ Thoái hóa xơ vữa
+ Bẩm sinh: xẻ van hai lá đơn thuần hoặc phối hợp
+ Van hai lá có hai lỗ
+ Bệnh cơ tim phí đại
8

- Bệnh lý vòng van
+ Giãn vòng van: dãn thất trái do bệnh lý cơ tim giãn, bệnh thiếu máu
cục bộ, tăng huyết áp.
+ Vôi hóa vòng van: thoái hóa ở ngƣời già, thúc đẩy do đái tháo đƣờng,
suy thận.
+ Bệnh do thấp, bệnh Marfan, bệnh Hurler
- Bệnh lý dây chằng
+ Thoái hóa nhầy gây đứt dây chằng.
+ Di chứng thấp tim: dày, dình, vôi hóa dây chằng
- Bệnh lý cột cơ
+ Nhồi máu cơ tim gây đứt dây chằng
+ Rối loạn hoạt động cơ nhú: Thƣờng do thiếu máu cơ tim hay nhồi
máu cơ tim.
- Bệnh lý cơ tim
+ Bệnh lý thâm nhiễm cơ tim: amyloid, sarcoid
+ Bệnh cơ tim giãn, nhồi máu cơ tim
+ Bẩm sinh: dị dạng, van hính dù
- Nguyên nhân khác
+ Hội chứng Ehler - Danlon
+ Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống
1.2.2. Lâm sàng và cận lâm sàng
1.2.2.1. Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng
Khó thở ở các mức độ khác nhau tuỳ theo mức độ nặng của hở van hai
lá mức độ tiến triển nhanh hay chậm, áp lực động mạch phổi và các tổn
thƣơng phối hợp [5], [27].
Triệu chứng cơ năng là biểu hiện của triệu chứng suy thất trái. Đặc biệt
của hở van hai lá là tiến triển chậm. Do đó, khi có dấu hiệu suy thất trái là
bệnh đã nặng. Chức năng thất trái có thể không hồi phục dù đã đƣợc điều trị
nội khoa. Cần phải đƣợc can thiệp phẫu thuật [5], [27].
9

Các rối loạn nhịp nhĩ cũng hay gặp (các rối loạn nhịp trên thất và thất)
rung nhĩ cũng thƣờng gặp nhƣng ìt hơn bệnh hẹp van hai lá, nguyên nhân do
nhĩ trái dãn.
- Triệu chứng thực thể [5],[6],[7],[27]
Lồng ngực gồ, mõm tim thƣờng nhô mạnh lệch về phìa đƣờng trung
đòn trái.
Mõm tim đập mạnh và ngắn nếu chức năng thất trái còn tốt, mõm tim
đập lệch trái, dƣới đƣờng trung đòn trái khi thất trái dãn.
Tiếng T1 nhỏ do van hai lá đóng kém, nhƣng cũng có thể bính thƣờng
nếu nguyên nhân do sa van hay rối loạn hoạt động của dây chằng.
Tiếng T2 tách đôi rộng do van động mạch chủ đóng sớm. Âm sắc sẽ
mạnh lên khi có tăng áp phổi đi kèm.
Tiếng T3 khi tăng khối lƣợng đổ đầy tâm thất trái, đôi khi nghe tiếng
T4 trong hở van hai lá cấp.
Tiếng thổi tâm thu: Chiếm toàn bộ thí tâm thu, âm sắc cao kiểu tống
máu, nghe rõ nhất ở mõm, lan ra nách. Cƣờng độ tiếng thổi không tƣơng quan
với mức độ hở van. Âm thổi tùy vào cơ chế gây hở van hai lá nhƣ sa van hai
lá thí âm thổi ở giữa và cuối thí tâm thu, hở van hai lá do bệnh lý mạch vành
thí nghe âm thổi toàn bộ tâm thu. Nếu áp lực nhĩ tăng cao thí thƣờng nghe
tiếng thổi tâm thu nhẹ.

Khi bệnh tiến triển nặng lúc này các triệu chứng thực thể thể hiện của
suy tim trái nhƣ khó thở, ho khan và suy tim phải nhƣ tĩnh mạch cổ nổi, gan
to, phú chi dƣới, cổ trƣớng.
1.2.2.2. Cận lâm sàng
ECG: Có thể có dấu hiệu dãn nhĩ trái, dãn thất trái, thất phải dày, rung nhĩ.
X Quang: Phim lồng ngực giúp thấy nhĩ trái lớn, tỷ lệ tim lồng ngực >
50%, có thể thấy dấu hiệu phù mô kẻ [27], [35].
10

1.2.3. Siêu âm chẩn đoán trong bệnh hở van hai lá
Hiện nay siêu âm tim, đặc biệt siêu âm tim màu là phƣơng pháp đánh
giá quan trọng không xâm nhập, có khả năng định tình và định lƣợng các tổn
thƣơng tim nhất là bệnh van hai lá. Giúp chẩn đoán, đánh giá hính thái tổn
thƣơng ban đầu, nguyên nhân và cơ chế gây bệnh, lƣợng giá độ nặng của tổn
thƣơng cũng nhƣ chỉ định phẫu thuật [7], [8], [39], [61].
Đánh giá hở van hai lá bằng hính ảnh dòng Doppler màu phụt ngƣợc là
cách thƣờng đƣợc dùng nhất trong thực hành siêu âm tim. Mức độ nặng của
hở van hai lá thƣờng đƣợc định lƣợng bằng kìch thƣớc và mức độ lan rộng
của dòng Doppler màu trong nhĩ trái. Dòng Doppler màu càng lan rộng và sâu
trong nhĩ trái chứng tỏ mức độ hở van hai lá càng nặng. Hai thông số thƣờng
dùng để lƣợng giá mức độ hở van hai lá trong siêu âm tim là [7], [39]:
- Độ dài dòng Doppler màu trong nhĩ trái.
- Diện tìch dòng Doppler màu trong nhĩ trái.
Để lƣợng giá độ nặng của hở van hai lá, hiện nay dựa vào thông số diện
tìch dòng Doppler phụt ngƣợc qua van hai lá vào trong nhĩ trái trong thí tâm
thu trên siêu âm Doppler màu.
Bảng 1.1. Đánh giá hở van hai lá bằng diện tích dòng Doppler màu phụt
ngược trong nhĩ trái [7],[39]
1/4
Hở nhẹ

< 4 cm
2
2/4
Hở vừa
4 - < 5,5 cm
2
3/4
Hở khá nặng
5,5 – 7 cm
2
4/4
Hở nặng
> 7 cm
2

Mặc dù thông số trên đƣợc dùng rộng rãi để đánh giá mức độ hở van hai
lá, nhƣng theo Hiệp hội Siêu âm tim Châu Âu và Hiệp hội Siêu âm tim Hoa Kỳ
năm 2009 khuyến cáo không nên lƣợng giá mức độ nặng của hở van hai lá bằng
11

diện tìch dòng màu ví lý do liên quan đến kỹ thuật và huyết động [39], [61].
Hiệp hội Siêu âm tim Châu Âu khuyến cáo đánh giá hở van hai lá dựa
vào đo diện tìch lỗ hở hiệu dụng (EROA) bằng phƣơng pháp PISA [39], [61].
Bảng 1.2. Lượng giá hở van hai lá tính bằng chỉ số EROA [39]
Các thông số
Nhẹ
Vừa
Nặng
EROA (cm
2

)
< 0,2
0,2 - 3,9
> 0,4

Gần đây, các tác giả trong Hiệp hội siêu âm tim Châu Âu và Hoa Kỳ đã
đƣa ra một số thông số mới để lƣợng giá mức độ hở van hai lá, trong đó có
thông số độ rộng dòng Doppler màu phụt ngƣợc tại gốc (Vena contracta
width) [61],[39]. Thông số này cũng đƣợc đo trên hính ảnh dòng Doppler màu
phụt ngƣợc qua van hai lá. Nghiên cứu này nhằm so sánh độ tƣơng quan giữa
thông số độ rộng dòng Doppler màu phụt ngƣợc tại gốc (Vena contracta
width) với hai thông số độ dài Doppler dòng màu trong nhĩ trái và diện tìch
dòng Doppler màu trong nhĩ trái để góp phần vào việc lƣợng giá mức độ hở
van hai lá [39]
Dƣới đây là bảng lƣợng giá mức độ hở van hai lá xây dựng dựa trên
khuyến cáo của ESE và ASE năm 2009.
Bảng 1.3. Lượng giá mức độ hở van hai lá xây dựng dựa trên khuyến cáo của
ESE và ASE năm 2009 [39]
Mức độ
Hở nhẹ
(1/4)
Hở vừa
(2/4)
Hở khá nặng
(3/4)
Hở nặng
(4/4)
Độ rộng dòng Doppler
màu phụt ngƣợc tại gốc
< 3mm

3 - < 5mm
5 - < 7 mm
> 7 mm
1.2.4. Điều trị bệnh hở van hai lá
1.2.4.1. Điều trị nội khoa
Ngày nay đã có nhiều khuyến cáo về điều trị nội khoa bằng thuốc và đã
đƣợc chuẩn hoá bằng các phát đồ điều trị.
12

Những bệnh nhân dãn thất trái, tăng áp phổi hoặc có bất kỳ rối loạn chức
năng thất trái nào thí không nên gắng sức. Đối với những bệnh nhân hở van hai
lá mạn tình chƣa có triệu chứng lâm sàng, không có tăng huyết áp sẽ không có
phát đồ điều trị cụ thể, ngay cả thuốc giãn mạch hay ức chế men chuyển [6],
[7], [8], [15].
Đối với những bệnh nhân hở van hai lá cơ năng hoặc bệnh tim thiếu
máu cục bộ thí điều trị giảm tiền gánh vẫn có tác dụng. Bệnh nhân hở van hai
lá có giảm chức năng thất trái có thể dùng ức chế men chuyển, chẹn Beta hay
máy tạo nhịp hai buồng [6], [15], [61].
Các triệu chứng suy tim cũng có thể đƣợc điều trị bằng thuốc [6], [15],
[38], [61] :
- Giảm hậu gánh đặc biệt là ức chế men chuyển, giảm thể tìch dòng hở
và tăng thể tìch tống máu. Nhóm này cũng có tác dụng cho nhóm bệnh nhân
hở van hai lá đang chờ phẫu thuật. Tuy nhiên, điều trị giảm hậu gánh làm lu
mờ các triệu chứng dễ dẫn đến quyết định không đúng về thời điểm và biện
pháp can thiệp.
- Thuốc lợi tiểu và Nitrate có tác dụng tốt trong điều trị ứ huyết phổi.
- Rung nhĩ có thể khống chế bằng các loại thuốc chống loạn nhịp, nhất
là Digitalis, chẹn Beta giao cảm, chẹn kênh Calci và đôi khi là Aminodarone,
điều trị chống đông là bắt buộc.
- Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cho tất cả các bệnh nhân hở van

hai lá. Phòng thấp thứ phát cho bệnh nhân hở van hai lá do thấp tim.
1.2.4.2. Phẫu thuật van hai lá
Chỉ định phẫu thuật tuỳ thuộc vào mức độ nặng của bệnh. Có hai phƣơng
pháp phẫu thuật: Sửa van hai lá hoặc thay van hai lá bằng van nhân tạo.
13

- Phẫu thuật sửa van hai lá [2], [3], [18], [54], [ 66]
Trong những năm gần đây, sửa van hai lá đã trở thành phƣơng pháp đƣợc
lựa chọn trong điều trị bệnh hở van hai lá. Các hiểu biết ngày càng nhiều về cấu
trúc, chức năng và bệnh lý hở van hai lá trong những thập niên gần đây đã giúp
cải thiện kết quả sửa van hai lá, nâng cao tỷ lệ sống về lâu dài [2], [3], [18].
Hiện nay ngƣời ta ngày càng chấp nhận sửa chữa van hai lá và giữ lại
các thành phần khác nhau của van hai lá tốt hơn là thay van hai lá. Sửa van
hai lá giúp cải thiện tỷ lệ sống về lâu dài, giảm dần kìch thƣớc buồng thất trái
và duy trí chức năng tim [47]. Kỹ thuật sửa van hai lá đã trải qua nhiều thay
đổi và cải tiến trong hơn 50 năm qua, và các kỹ thuật sửa van hai lá hiện nay
tập trung vào các thành phần cấu tạo của van hai lá: sửa chữa lá trƣớc và lá
sau, các dây chằng, vòng van [63]. Cách đây hơn 3 thập kỷ, Alain Carpentier
và CS đã đƣa ra quy luật vàng trong sửa van hai lá đó là: bảo tồn cử động của
lá van, phục hồi diện tìch tiếp xúc hai lá van và sửa chữa lại vòng van [37],
[65]. Kỹ thuật mở rộng lá sau là nhằm làm tăng diện tìch tiếp xúc của lá sau
van hai lá. Bài báo này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật mở rộng lá sau van
hai lá bằng màng ngoài tim tự thân.
- Phẫu thuật thay van hai lá
Thay van hai lá bằng van nhân tạo đƣợc thực hiện thành công bởi Nina
Braunwaild năm 1959. Đến nay có nhiều loại van tim nhân tạo ra đời và đƣợc
sử dụng. Van nhân tạo hiện nay chủ yếu là van cơ học và van sinh học [60].
Van cơ học cấu tạo chủ yếu bởi kim loại hay hợp chất carbon gồm 3
loại chình: Van bi, van đĩa một lá và van đĩa hai lá. Van sinh học đƣợc làm
chủ yếu từ van tim bò hay heo [21], [60].

Ngƣời thay van cơ học có khả năng tạo huyết khối cao nên bệnh nhân
cần phải đƣợc sử dụng thuốc chống đông máu lâu dài [27].

14











Hình 1.5. Cấu tạo của các loại van cơ học [60]

A. Starr Edwards B. Medtrnic Hall
C. Omnocarbon D. St. Jude Medical
15

Bảng 1.4. Chỉ định phẫu thuật thay/sửa van trên bệnh nhân hở van hai lá [5]

Nhóm
Chỉ định phẫu thuật thay/sửa van trên bệnh nhân hở van hai lá
I
- Bệnh nhân hở van hai lá nặng, cấp tình, có triệu chứng lâm sàng.
- Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tình, NYHA II-IV, không có
rối loạn chức năng thất trái nặng (EF >= 30% và đƣờng kình cuối
tâm trƣơng thất trái < 55mm).

- Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tình chƣa có triệu chứng cơ
năng, rối loạn chức năng thất trái nhẹ (EF từ 30 – 60% và/hoặc
đƣờng kình cuối tâm trƣơng thất trái >= 40mm).
- Sửa van hai lá nên đƣợc áp dụng cho bệnh nhân hở van hai lá mạn
so với thay van.
II
- Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tình, chƣa có triệu chứng hoặc
chức năng thất trái còn bù (EF>60% và/hoặc đƣờng kình cuối tâm
trƣơng thất trái <40mm), mới xuất hiện rung nhĩ.
- Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tình, chƣa có triệu chứng hoặc
chức năng thất trái còn bù, áp lực động mạch phổi tăng cao (>50
mmHg lúc nghỉ hoặc >60mmHg lúc gắng sức).
- Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tình, chƣa có triệu chứng hoặc
chức năng thất trái còn bù, khả năng sửa van hai lá thành công trên
90% ở các trung tâm lớn.
- Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tình có bệnh lý tiên phát bộ
máy dƣới van hai lá phù hợp cho việc sửa van hai lá, dù NYHA III-
IV và có rối loạn chức năng thất trái nặng (EF<30% và/hoặc đƣờng
kình cuối tâm trƣơng thất trái >55mm).
- Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tình, thứ phát do rối loạn chức
năng thất trái nặng (EF<30%) liên tục NYHA III-IV cho dù đã điều trị
nội khoa tối ƣu, kể cả tạo nhịp 2 buồng thất: Có thể chỉ định sửa van
hai lá hoặc phối hợp phẫu thuật bắt cầu nối chủ vành, tạo hính thất trái.
III
- Không chỉ định phẫu thuật van hai lá đơn thuần ở bệnh nhân hở
van hai lá có chức năng thất trái còn bù (EF >60% và/hoặc đƣờng
kình cuối tâm thu thất trái <40mm) ở những ngƣời nghi ngờ khả
năng sửa van hai lá thành công.

16

Sơ đồ điều trị hở van hai lá mạn tình [5]

Hình 1.6. Sơ đồ điều trị hở van hai lá mạn tính
1.3. TỔNG QUAN VỀ SUY TIM
Suy tim là biến chứng của phần lớn các bệnh tim. Đây là nguyên nhân
gây tử vong chình của hầu hết bệnh tim mạch. Tuy nhiên, hiểu biết về sinh lý
bệnh, chẩn đoán sớm tính trạng suy tim và hiểu biết đầy đủ các nguyên nhân
gây bệnh suy tim nhằm điều trị tận gốc là rất cần thiết trong điều trị bệnh
nhân suy tim [6], [15].
17

1.3.1. Định nghĩa
Suy tim là trạng thái bệnh lý, trong đó cơ tim mất khả năng cung cấp
máu theo nhu cầu, lúc đầu khi gắng sức rồi sau đó cả khi nghỉ ngơi [6], [62].
Chức năng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố: Tiền gánh; hậu gánh; sức co
bóp cơ tim và nhịp tim.








Hình 1.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim [6]
Tiền gánh: Là độ kéo dài của sợi cơ tim sau tâm trƣơng, tiền gánh phụ
thuộc lƣợng máu đổ về thất và đƣợc thể hiện bằng thể tìch và áp lực máu
trong tâm thất thời kỳ tâm trƣơng [62].
Hậu gánh: Là sức cản mà tim gặp phải trong quá trính co bóp tống

máu, đứng hàng đầu là sức cản ngoại vi. Hậu gánh tăng thí tốc độ các sợi cơ
tim giảm, do đó thể tìch tống máu trong thời kỳ tâm thu giảm [62].
Sức co bóp cơ tim: Sức co bóp cơ tim làm tăng thể tìch tống máu trong
thời kỳ tâm thu, sức co bóp cơ tim chịu ảnh hƣởng của thần kinh giao cảm
trong cơ tim và lƣợng cathecholamin lƣu hành trong máu [62].
Tần số tim: Tần số tim tăng sẽ làm tăng cung lƣợng tim, tần số tim chịu
ảnh hƣởng của thần kinh giao giao cảm trong cơ tim và lƣợng cathecholamin
lƣu hành trong máu [62].
1.3.2. Phân loại suy tim
Có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau [15], [62]
- Theo định khu
Suy tim phải: Suy tim phải xảy ra do tăng tải áp lực thất phải, tăng tải
SỨC CO BÓP CƠ TIM
CUNG LƢỢNG TIM
HẬU GÁNH
TIỀN GÁNH
TẦN SỐ TIM
18

thể tìch thất phải hoặc do tổn thƣơng cơ thất phải.
Suy tim trái: Suy tim trái xảy ra trên bệnh nhân có tổn thƣơng thất trái do
nghẽn đƣờng ra thất trái, tăng thể tìch thất trái hoặc do tổn thƣơng cơ tim trái.
- Theo lưu lượng tim
Suy tim cung lượng tim cao: Suy tim cung lƣợng cao thƣờng do thiếu
máu mạn, dò động tĩnh mạch, cƣờng giáp.
Suy tim cung lượng tim thấp: Suy tim cung lƣợng thấp thƣờng do biến
chứng của hầu hết các bệnh tim, đặc trƣng là phân suất tống máu giảm.
- Theo tình trạng tiến triển
Suy tim cấp: Suy tim cấp thƣờng do tổn thƣơng nặng một phần thành
của tim, dẫn đến rối loạn huyết động nặng và nhanh.

Suy tim mạn: Triệu chứng cơ năng đến chậm do cơ chế bù trừ bằng dãn
hay phí đại buồng tim.
- Theo tiền gánh hay hậu gánh
Suy tim tâm thu: Suy tim tâm thu có bất thƣờng chình là giảm khả năng
co bóp bính thƣờng để tống máu, suy tim tâm thu khi phân suất tống máu
giảm dƣới 55% (EF <55 %). Biểu hiện lâm sàng của suy tim tâm thu là biểu
hiện của giảm cung lƣợng tim.
Suy tim tâm trương: Suy tim tâm trƣơng là rối loạn khả năng thƣ giãn
và đổ đầy thất, suy tim tâm trƣơng khi phân suất co cơ giảm dƣới 20% (SF <
20%). Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là xung huyết phổi và tĩnh mạch hệ thống.
1.3.3. Chẩn đoán suy tim
Chẩn đoán xác định suy tim dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng. Có nhiều tiêu chuẩn chấn đoán: Tiêu chuẩn Framminham, tiêu
chuẩn Boston và tiêu chuẩn Duke [15], [62].
Các tiêu chuẩn này đƣợc thực hiện từ lúc siêu âm chƣa phát triển. Hiện
19

tại, tiêu chuẩn Framminham đƣợc dùng nhiều để chẩn đoán suy tim cho mọi
nguyên nhân.
Theo Framminham để chẩn đoán suy tim, có ìt nhất 2 tiêu chuẩn chình
hoặc 1 tiêu chuẩn chình và 2 tiêu chuẩn phụ [62].
- Tiêu chuẩn chính:
+ Khó thở kịch phát về đêm
+ Giãn tĩnh mạch cổ
+ Đau ngực
+ Tim to
+ Phù phổi cấp
+ Tiếng ngựa phi T3
+ Phản hồi gan – Tĩnh mạch cổ (+)
+ Thời gian tuần hoàn tăng

+ Áp lực tĩnh mạch tăng >16cm H
2
O
- Tiêu chuẩn phụ:
+ Phù chi
+ Ho về đêm
+ Khó thở khi gắng sức
+ Gan to
+ Tràn dịch màng phổi
+ Nhịp tim nhanh >120lần/phút
+ Dung tìch sống giảm 1/3 so với bính thƣờng.
- Tiêu chuẩn chính hay phụ:
+ Giảm ≥4,5kg trong 5 ngày điều trị suy tim
1.3.4. Phân độ suy tim
Phân độ chức năng suy tim theo Hội Tim mạch New York Hoa Kỳ dựa
vào triệu chứng cơ năng và khả năng đƣợc chấp nhận và áp dụng phổ biến
nhất [15], [62].
20

Độ 1: Bệnh nhân có bệnh tim nhƣng không có triệu chứng cơ năng,
hoạt động thể lực vẫn bính thƣờng.
Độ 2: Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều, hạn
chế hoạt động thể lực.
Độ 3: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện ngay cả khi gắng sức nhẹ, làm
hạn chế hoạt động thể lực.
Độ 4: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện thƣờng xuyên kể cả khi bệnh
nhân nghỉ ngơi.
Phác đồ điều trị suy tim theo ACC Hoa Kỳ [62]:

Hình 1.8. Sơ đồ bậc thang điều trị suy tim
21

1.4. ĐÁNH GIÁ ÁP LỰC LÀM ĐẦY TÂM TRƢƠNG THẤT TRÁI
Thời kỳ tâm trƣơng thất trái đƣợc tình từ lúc van hai lá bắt đầu mở cho
đến khi van hai lá đóng lại. Trong thời kỳ tâm trƣơng, thất trái sẽ nhận màu từ
nhĩ trái qua hai giai đoạn, giai đoạn đổ đầy nhanh và giai đoạn nhĩ trái bóp
[1], [48], [53].
Chức năng tâm trƣơng thất trái bính thƣờng là sự làm đầy máu bính
thƣờng khi nghỉ ngơi cũng nhƣ khi gắng sức không có tăng bất thƣờng áp lực
tâm trƣơng [48], 53].
Có hai yếu tố ảnh hƣởng đến chức năng tâm trƣơng thất trái: sự giãn
thất trái và khả năng nhận máu thất trái [53]
Hiện nay có nhiều kỹ thuật thăm dò chức năng tâm trƣơng thất trái
cũng nhƣ các yếu tố ảnh hƣởng đến áp lực làm đầy thất trái nhƣ: Thăm dò
huyết động, chụp mạch phóng xạ với tia ga-ma, siêu âm kỹ thuật số, siêu âm
Doppler… Trong nghiên cứu của chúng tôi, xin trính bày về các kỹ thuật siêu
âm Doppler thăm dò và đánh giá các yếu tố ảnh hƣởng đến áp lực làm đầy
thất trái [44], [48], [53].
1.4.1. Siêu âm một chiều và hai chiều
Các phép siêu âm tim thƣờng quy trên siêu âm tim một chiều và hai
chiều chỉ giúp ta đánh giá đƣợc một số yếu tố cơ bản về các thông số chức
năng tâm trƣơng thất trái nhƣ đánh giá bất thƣờng đổ đầy thất trái khi EF
giảm. Bourmayan đề ra phƣơng pháp đo thời gian giãn đồng thể tìch thất trái
(IVRT) trên siêu âm một chiều (TM), theo tác giả đó là khoảng thời gian từ
lúc thành thất trái co bóp tối đa cho đến khi van hai lá mở [44], [48], [53].
Ngoài ra, siêu âm tim một chiều và hai chiều còn giúp đánh giá đƣợc áp
lực động mạch phổi tâm thu và thể tìch nhĩ trái góp phần đánh giá áp lực làm
đầy tâm trƣơng thất trái [44], [48], [53].

22

1.4.2. Siêu âm Doppler xung
Đánh giá dòng đổ đầy thất trái nên đƣợc bắt đầu bằng việc nghiên cứu
dòng chảy qua van hai lá bằng phƣơng pháp Doppler xung. Dòng chảy qua
van hai lá bính thƣờng bắt đầu vào cuối giai đoạn giãn đồng thể tìch thất trái.
Ở ngƣời bính thƣờng, khi tâm nhĩ bóp tạo nên một sóng có hai pha dạng chữ
M, bao gồm một sóng đầu tâm trƣơng E, một sóng cuối tâm trƣơng A mà vận
tốc nó luôn luôn thấp hơn vận tốc sóng E [48], [53], [52].
Từ đỉnh sóng E ngƣời ta có thể kẻ một đƣờng dọc theo sƣờn xuống của
đƣờng cong tốc độ cho đến khi cắt đƣờng cơ sở một điểm nhất định. Để quy ƣớc
ngƣời ta gọi thông số này là thời gian giảm tốc E (ký hiệu DT) [48], [53], [52].
Kỹ thuật này cũng cho phép xác định thời gian giãn đồng thể tìch thất
trái, thời gian này ở ngƣời bính thƣờng khoảng 60-80ms. Thời gian giảm tốc
E van hai lá khoảng xung quanh giá trị 200ms. Tỷ lệ E/A thay đổi tùy theo lứa
tuổi, tỷ lệ này trên 1 ở ngƣời trẻ nói chung và khoảng 1,5 của ngƣời trƣởng
thành, đảo ngƣợc ở ngƣời cao tuổi [48], [53], [52].
Một nghiệm pháp đơn giản dựa vào dòng đổ đầy thất trái tác động lên tiền
gánh để làm giảm sự đầy máu nhĩ trái tức làm giảm áp lực nhĩ trái dựa vào dòng
chảy qua van hai lá là nghiệm pháp Valsalva. Khi thực hiện thao tác này biên độ
sóng e sẽ giảm 20% trong khi biên độ sóng A giảm ìt hơn. Nghiệm pháp
Valsalva sẽ làm rõ sự suy giảm chức năng giãn của thất trái [48], [53], [52].
Một dòng chảy tiếp theo đƣợc quan tâm nghiên cứu đó là dòng chảy
của tĩnh mạch phổi. Dòng chảy này là một dòng chảy xuôi từ tĩnh mạch phổi
về nhĩ trái và có hai pha dƣơng với một đỉnh tốc độ tâm thu (sóng S) và một
đỉnh tốc độ tâm trƣơng (sóng D). Phìa sau hai sóng tâm thu và tâm trƣơng có
một sóng hồi lƣu cuối tâm trƣơng tƣơng ứng với giai đoạn nhĩ thu gọi là sóng
A phổi (ký hiệu Ar) với vận tốc khoảng 20-25cm/s [48], [53], [52].
Doppler xung quy ƣớc bị giới hạn do chỉ cho biết vận tốc dòng máu tại
23

một điểm, thí một giá trị khác là vận tốc lan truyền Doppler màu (Vp) hiển thị
dòng chảy lan truyền thời kỳ tâm trƣơng từ van hai lá xuống mõm tim. Dốc
của dòng chảy màu này nói lên độ chênh áp trong thất, nó bị ảnh hƣởng bởi
độ chun giãn chủ động và sự giãn của thất trái.
1.4.3. Siêu âm Dopper mô van hai lá
Hiện nay, ngƣời ta sử dụng vận tốc vòng van hai lá để đánh giá chức
năng tâm trƣơng thất trái. Nói chung hay sử dụng vận tốc đỉnh cơ tim ở góc
thành bên van hai lá. Vận tốc cao nhất ở đáy và thấp nhất ở mõm, ví vậy đánh
giá chức năng thành tim thí ta đặt ở đáy (chỗ vòng van). Biên độ vận động
vòng van hai lá tƣơng qua với chức năng tâm trƣơng, bính thƣờng có các sóng
tâm thu dƣơng và sóng âm sớm (ký hiệu E
m
) và âm muộn (ký hiệu A
m
) mà
theo ASE 2009 là e’ và a
’
[48], [52].
Thực hiện thao tác này ở hai vị trì là ở khoảng vách (ký hiệu là e’ vách)
giá trị bính thƣờng khoảng vài mm đến giới hạn trên là 7- 8mm [53]. Khi chỉ
số này tăng nói lên tính trạng giảm co bóp và giãn thất trái. Vị trì vòng van
bên (ký hiệu e’ bên) biên độ vận động co bóp tỷ lệ với sự ngắn lại theo chiều
dọc của thất trái. Bính thƣờng khoảng 12 ± 2mm [30], [48].
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU Ở THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.5.1. Thế giới
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về áp lực tâm trƣơng thát trái cũng
nhƣ các yếu tố ảnh hƣởng đến áp lực tâm trƣơng thất trái.
Năm 2010, Roya Sattarzadeh Badkoubeh, Yaser Jenab, Arezou
Zoroufian, Mojtaba Salarifar, “ Nghiên cứu hình ảnh Doppler mô đánh giá áp

lực làm đầy tâm trương thất trái trong bệnh hở van hai lá nặng”. Kết quả:
- Đa số các trƣờng hợp thí chỉ số E và e
’
có liên quan trong phân tìch
hồi quy tuyến tình đa chiều với nhau trong bệnh hở van hai lá nặng.
- Tỷ lệ E/e
’
và E/Vp cũng nhƣ thời gian giãn đồng thể tìch (IVRT) đƣợc
24

dùng để đánh giá khá chình xác áp lực làm đầy tâm trƣơng thất trái trong bệnh
ở van hai lá nặng.
Năm 2003, Bruch C, Stypmann J, Gradaus, Breithardt G, Wichter T.
[13]: “Giá trị của siêu âm Doppler mô trong đánh giá làm đầy thất trái ở
bệnh nhân hở van hai lá”. Kết quả:
- Doppler mô van hai lá liên quan có ý nghĩa với mức độ hở van hai lá.
- Tỷ lệ E/e
’
có lên quan đến áp lực làm đầy tâm trƣơng thất trái.
Năm 2004, Christian Bruch, MD, Jo ¨rg Stypmann, Rainer Gradaus, Gu
¨nter Breithardt [16]: “Tính hữu ích của hình ảnh Doppler mô trong đánh giá
áp lực làm đầy thất trái trong bệnh hở van hai lá”. Kết quả :
- Tỷ lệ E/e
’
đánh giá áp lực làm đầy thất trái có mức độ tin cậy cao cho
bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái giảm. Nhƣng tỷ lệ E/e
’
để đánh giá
áp lực làm đầy tâm trƣơng thất trái không hữu dụng cho bệnh nhân có chức
năng tâm thu thất trái bính thƣờng.

- Doppler dòng chảy qua tĩnh mạch phổi là một thông số hữu ìch đƣợc
dùng để đánh giá áp lực làm đầy thất trái nhƣng chỉ thực hiện đƣợc trên một
số bệnh nhân.
Năm 1998, Sherif F. Nagueh, Issam Mikati, Helen A. Kopelen,
Katherine J. Middleton, Miguel A. Quin˜ones, William A. Zoghbi [47]: “
Ứng dụng mới Doppler mô trong dự đoán áp lực làm đầy thất trái trong bệnh
nhịp xoang nhanh”. Kết quả:
- Tỷ lệ vận tốc E/E
m
qua van hai lá có thể đƣợc sử dụng để đánh giá áp
lực làm đầy tâm trƣơng thất trái trong bệnh nhịp xoang nhanh kể cả trong
trƣờng hợp sát nhập E và A van hai lá.
1.5.2. Việt Nam
Năm 2002, Tạ Mạnh Cƣờng [1]: “Nghiên cứu chức năng tâm trương
thất trái và thất phải ở người bình thường và người bệnh tăng huyết áp bằng
phương pháp siêu âm Doppler tim”. Kết quả:
- Tỷ lệ E/A của dòng đổ đầy thất trái và thất phải giảm dần theo lứa