Nghiên cứu sự biến đổi các thông số điện thế muộn ở bệnh nhân tứ chứng Fallot

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI
CÁC THÔNG SỐ
ĐIỆN THẾ MUỘN
Ở BỆNH NHÂN
TỨ CHỨNG FALLOT
Người báo cáo: Đoàn Chí Thắng
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:GS.TS Huỳnh Văn Minh
ĐẶT VẤN ĐỀ
• Tứ chứng Fallot là bệnh tim bẩm sinh có tím
rất phổ biến, chiếm tỷ lệ khoảng 3-5 / 10000
trẻ ra đời còn sống, chiếm 6% trẻ có bệnh tim
bẩm sinh [1] .
• Tỷ lệ tử vong đối với những bệnh nhân không
đƣợc phẫu thuật là 25% ở năm đầu tiên, 40%
đối với 4 năm sau, và 70% sau 10 năm [23].
ĐẶT VẤN ĐỀ
• Tứ chứng Fallot đã đƣợc phẫu thuật lần đầu
tiên từ năm 1955 bởi Lillehei [8].
• Đột tử là vấn đề đáng quan tâm ở bệnh nhân
tứ chứng Fallot sau phẫu thuật.
• Tỷ lệ tử vong: 6 – 10% trƣờng hợp
• Nguyên nhân: nhịp nhanh thất và rung thất
ĐẶT VẤN ĐỀ
• Điện thế muộn là kĩ thuật thăm dò không
xâm nhập đánh giá nguy cơ rối loạn nhịp
thất.
• Kỹ thuật này giúp phát hiện những sóng có
tần số cao, biên độ thấp ở phần cuối phức
bộ QRS có liên quan đến rối loạn nhịp
thất.[5,20].
ĐẶT VẤN ĐỀ

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài vì các mục
tiêu sau:
• 1. Xác định các thông số điện thế muộn và tỷ lệ điện
thế muộn dương tính ở bệnh nhân tứ chứng Fallot.
• 2. Đánh giá sự liên quan giữa các thông số điện thế
muộn với tuổi, trị số hồng cầu, Hct, Hgb, ECG ở
bệnh nhân tứ chứng Fallot thể nặng.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

• Tứ chứng Fallot (Tetralogy of Fallot: TOF)
đƣợc mô tả vào năm 1888 bởi Etienne - Louis
A.Fallot (1850- 1911), là một phức hợp bệnh
lý tim bẩm sinh bao gồm 4 bất thƣờng về tim
mạch [9],[13],[24]:
• 1. Hẹp van động mạch phổi
• 2. Dày thất phải
• 3. Động mạch chủ cƣỡi ngựa trên vách liên
thất.
• 4. Khiếm khuyết về vách liên thất: tồn tại một
lỗ thông giữa 2 buồng thất và thất trái
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Tím : xuất hiện tím vào tháng thứ 3. Tím tăng
lên khi trẻ gắng sức.
• Ngồi xổm.
• Cơm tím nặng:biểu hiện bằng trẻ thở mạnh,
thở nhanh, bứt rứt, kích động, có thể dẫn đến
hôn mê.
• Thổi tâm thu.
• Ngón tay, ngón chân dùi trống.
TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

• Điện tâm đồ: Phì đại thất phải ở trên điện tâm
đồ.
• Xquang : Tim hình chiếc ủng với hình lõm ở
cung giữa trái và mỏm tim nâng cao trên cơ
hoành trái.
• Siêu âm tim
MỨC ĐỘ NẶNG T4F
Theo cách phân loại của Philippe.F. :
Thể nặng cho mọi lứa tuổi khi có 1 trong 3 dấu
hiệu sau: cơn thiếu oxy cấp.
ngồi xổm.
tím nặng.
Thể nhẹ khi không có các dấu hiệu kể trên.
ĐIỆN THẾ MUỘN
• Lịch sử của điện thế muộn bắt đầu từ năm
1973 do Boineau ghi điện thế ở bó His.
• Năm 1978, Fontain và Josef ghi nhận
những sóng điện thế muộn ở nội tâm mạc
• Năm 1981, Simson đã mở rộng kỹ thuật
và ngày nay đã đƣợc chấp nhận mã hóa
tín hiệu lọc 2 chiều.
NGUYÊN LÝ ĐIỆN THẾ MUỘN
• Điện thế muộn thất xuất phát từ những
sợi cơ tim mà không bắt kịp sóng chính
của khử cực thất. Vì vậy, chúng đến sau
đoạn mới của phức bộ QRS .
• Điện thế này xuất hiện muộn, chậm trễ so
với sự hƣng phấn bình thƣờng của cơ tim
và chúng đƣợc coi nhƣ là “ yếu tố chỉ
điểm ” của loạn nhịp

NGUYÊN LÝ ĐIỆN THẾ MUỘN
• Biên độ của sóng điện thế muộn đƣợc tính bằng
microvolt, biên độ của điện thế muộn thấp hơn
100 đến 1000 lần so với biên độ QRS. Giới hạn
trên tần số của nó có thể quá 100Hz, trong khi
đó ECG bình thƣờng giới hạn dƣới vài chục Hz
• Điện thế muộn của thất có thể đƣợc định nghĩa
nhƣ những hoạt động điện thế cao tần, biên độ
thấp (1–40µv) xuất hiện trong phần cuối phức
bộ QRS của điện tâm đồ đƣợc ghi bởi điện tim
khuếch đại [29].
PHÂN TÍCH ĐIỆN THẾ MUỘN
• Các tham số:
• (1) HFQRSd, (The QRS duration based on the filtered high
frequency signal)-Thời gian phức bộ QRS tần số cao đƣợc lọc (tính
bằng ms).
• (2) LAHFd (Duration of the high frequency, low amplitude portion
at the end of QRS cycle)-Thời gian của phần cuối QRS tần số cao
mà biên độ < 40 μV (tính bằng ms).
• (3) RMS (40ms) (Root mean square value of the high frquency
signal for terminal 40ms of the ventricular activation) Giá trị trung
bình của dấu hiệu tần số cao ở 40ms sau cùng của hoạt hóa thất (tính
bằng μV).
• Ngoài ra, một số tác giả nhƣ Kacet, J.E.Atwood còn đƣa ra chỉ số
chẩn đoán ∆QRS: Đây là chỉ số khác biệt giữa HFQRSd và thời gian
của phức bộ QRS trên ECG chuẩn (QRSd).
HÌNH ẢNH ĐIỆN THẾ MUỘN
GIÁ TRỊ PHÂN TÍCH ĐTM Ở BỆNH
NHÂN TỨ CHỨNG FALLOT
• Chính sự rối loạn về cấu trúc ở thất là yếu tố

quyết định của hoạt hóa muộn và làm kéo
dài con đƣờng dẫn truyền gây ra rối loạn
cực thất [22]. Sự ghi nhận điện thế giữa tế
bào cơ tim bình thƣờng và bất thƣờng đã tạo
nên điện thế muộn tế bào cơ tim.
GIÁ TRỊ PHÂN TÍCH ĐTM Ở BỆNH
NHÂN TỨ CHỨNG FALLOT
• Ảnh hƣởng của phì đại khối cơ tim dẫn đến thiếu oxy cấp ở cơ
tim và những can thiệp tim mạch nhƣ vá lỗ thông liên thất, loại
bỏ tắc nghẽn phần phễu động mạch phổi... có thể dẫn đến tổn
thƣơng cơ tim ở tứ chứng Fallot và chính những tổn thƣơng
này có thể tạo ra những vùng xơ hoá cục bộ và làm mất cân
bằng dẫn truyền của thất điều đó dẫn đến xuất hiện những rối
loạn nhịp thất.
• Những bất thƣờng mô học này là nguyên nhân làm chậm dẫn
truyền và dẫn đến vòng vào lại rối loạn nhịp thất hoặt làm gia
tăng tính tự động của tâm thất làm chậm và bẻ gãy những hoạt
động điện thế này đã đƣợc phát hiện ở thất phải của bệnh nhân
tứ chứng Fallot bằng cách ghi họa đồ tim ở nội tâm mạc và
ngoại tâm mạc.
GIÁ TRỊ PHÂN TÍCH ĐTM Ở BỆNH
NHÂN TỨ CHỨNG FALLOT
• Một số kết quả nghiên cứu cho thấy kết quả phân tích
điện thế muộn liên quan đến sự chính xác xuất hiện
loạn nhịp thất. Dựa vào kết quả nghiên cứu, phân tích
điện thế muộn có độ nhạy từ 71% đến 100%, độ đặc
hiệu từ 60% đến 86%, độ chính xác tiên lƣợng âm
tính từ 94% đến 100% và giá trị tiên lƣợng dƣơng
tính từ 25% đến 45% đối với tứ chứng Fallot [7].
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1. Chọn bệnh
• - Các bệnh nhân tứ chứng Fallot đƣợc điều trị tại
khoa Ngoại Lồng Ngực, Trung tâm tim mạch, Bệnh
Viện Trung Ƣơng Huế. Thời gian nghiên cứu từ
tháng 4 năm 2009 đến tháng 7 năm 2010.
• - Phân nhóm theo giới: Nam và nữ.
• - Phân nhóm theo độ tuổi: < 6 tuổi và ≥ 6 tuổi.
• 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định tứ chứng
Fallot theo siêu âm tim.
PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Đây là nghiên cứu tiến cứu
• Bƣớc 1: bệnh nhân đƣợc hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm
khám lâm sàng. Đánh giá tình trạng suy tim của bệnh
nhân theo phân độ NYHA
• Bƣớc 2 : bệnh nhân đƣợc làm các xét nghiệm cận lâm
sàng : công thức máu, đo điện tim, siêu âm tim.
• Bƣớc 3: Đánh giá mức độ nặng tứ chứng Fallot theo
cách phân loại của Philippe.F.
• Bƣớc 4: Bệnh nhân làm điện thế muộn.
• Bƣớc 5: Tiến hành đo lại ECG và điện thế muộn sau
khi bệnh nhân đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn.
ĐO ĐIỆN THẾ MUỘN
• Điện thế muộn được
ghi trên máy MAC
5500 (HOA KỲ) với
trung bình 300 trị số
QRS, âm tạp cho
phép < 0,3 μV.

• Các dấu hiệu được
xử lí bằng bộ phận
lọc 2 chiều với dãy
tần số là 40 – 250 Hz.
Cách tiến hành Điện thế muộn
• Tiến hành bắt các điện cực vào ngƣời bệnh
nhân. Dặn dò bệnh nhân ngồi yên lặng trong
15 phút. Tiến hành đo điện thế muộn ở máy
MAC 5500 General Electric ( Mỹ ) với các
tiêu chuẩn nhƣ sau:
• Tần số : 40 – 250 Hz.
• Trị số QRS : 250 nhịp.
• Mức độ nhiễu : ≤ 0.3μv
• Ngƣỡng tƣơng quan: rất cao
Tiêu chuẩn để chẩn đoán
Điện thế muộn dƣơng tính
• Chọn 2 trong 3 thông số điện thế muộn
bất thƣờng :
• HFQRSd > 100 ms
• RMS (40ms) < 24μV
• LAHFd > 33ms.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
• ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
• Bảng 3.1 : Phân bố bệnh nhân theo giới
Giới n Tỷ lệ %
Nam 17 45,95
Nữ 20 54,05
Tổng 37 100
Nhận xét:
Bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 54,05% và bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 45,95%. Tỷ

lệ nữ / nam = 1,18. Sự khác biệt về tỷ lệ giữa nam và nữ không có ý nghĩa
thống kê (p>0,05).