đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bè củng giác mạc kết hợp bơm healaflow điều trị glôcôm

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Glôcôm là một bệnh gây mù phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt
Nam. Ở hầu hết các nước, đây là nguyên nhân thứ 2 gây mù loà và cũng là
mối đe doạ nguy hiểm đối với sức khoẻ cộng đồng. Tại Việt Nam, theo kết
quả điều tra của RAAB (Rapid Assessment of Avoidable Blindness) năm
2007 cho thấy tỷ lệ mù loà hai mắt do glôcôm ở người trên 50 tuổi chiếm
khoảng 6,5%, đứng thứ hai sau nguyên nhân gây mù lòa do đục thể thuỷ tinh.
Từ khi được đề xuất bởi John Cairn năm 1968 cho đến nay phẫu thuật
(PT) cắt bè củng giác mạc vẫn đang là phương pháp chủ yếu điều trị glôcôm.
Cắt bè củng giác mạc có tỷ lệ thành công cao ngay sau mổ, nhưng cùng với
thời gian tỷ lệ hạ nhãn áp của PT có xu hướng giảm dần. Theo các con số
thống kê thì sau 5 năm tỷ lệ PT thất bại là 30% (Dall K. Heuer 1991). Các
công trình nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy nguyên nhân chính dẫn
đến sự thất bại là sự tăng sinh xơ sau PT gây mất tác dụng của bọng thấm.
Để khắc phục tình trạng này các nhà nhãn khoa đã có nhiều nghiên cứu như
cắt bỏ bao Tenon, hớt bỏ lớp thượng củng mạc (Nesterop, 1986) trong PT,
tiêm Triamcinolon acetat dưới kết mạc…Đặc biệt việc sử dụng thuốc
chống chuyển hoá Mitomycin C (MMC) và 5 Fluorouracil (5 FU) đã được
phổ biến và chứng minh hiệu quả qua rất nhiều nghiên cứu. Mặc dù
phương pháp này cho tác dụng hạ nhãn áp tốt hơn PT cắt bè đơn thuần
nhưng lại có nhiều tác dụng không mong muốn như: viêm giác mạc, phù
hoàng điểm do nhãn áp thấp…(Kitazawa Y, Skuta G.L) và đặc biệt là nguy
cơ rò vỡ sẹo bọng đưa đến nhiễm trùng sẹo bọng và nhiễm trùng nội nhãn
(Heuer D.K, Mermoud A) [2

, 7

]
2
Hyaluronic axit (HA) còn gọi là hyaluronate là một cacbonhydrate, cấu

tạo bởi nhiều phân tử saccharide. Lần đầu tiên được phân lập bởi Palmer và
Meyer năm 1934, đến những năm 1970 Hyaluronic axit bắt đầu được đưa vào
sử dụng trong y học và ngày nay đã được sử dụng rộng rãi trong các chuyên
ngành như Nhãn khoa, Cơ xương khớp, Da liễu… bởi hiệu quả, tính an toàn,
ít tác dụng phụ của nó. HealaFlow là một chất có cấu tạo liên kết chéo của
Hyaluronic axit, không có nguồn gốc động vật, hình thành từ quá trình lên
men, được bơm vào dưới vạt củng mạc và vạt kết mạc trong phẫu thuật tạo
lỗ dò để điều trị glôcôm. Chất này có tác dụng hạn chế hiện tượng xơ hóa
tại bọng thấm, nhờ đó thủy dịch được thoát ra ngoài qua bọng thấm dễ
dàng hơn, tránh được hiện tượng tăng nhãn áp tái phát sau phẫu thuật lỗ dò
điều trị glôcôm.
Ở trên thế giới đã có một số nghiên cứu về tác dụng của HealaFlow
trong phẫu thuật lỗ dò điều trị glôcôm . Tuy nhiên ở Việt Nam, chưa có một
nghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả cũng như các biến chứng có thể có khi
sử dụng HealaFlow trong phẫu thuật cắt bè củng giác mạc. Vì vậy chúng tôi
tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bè củng giác
mạc kết hợp bơm HealaFlow điều trị Glôcôm” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bè củng giác mạc kết hợp bơm
HealaFlow điều trị Glôcôm.
2. Nhận xét các biến chứng liên quan đến phẫu thuật cắt bè củng
giác mạc kết hợp bơm HealaFlow điều trị Glôcôm.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC MỘT SỐ YẾU TỐ GIẢI PHẪU – SINH LÝ LIÊN QUAN
ĐẾN PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC
Giải phẫu ứng dụng vùng rìa
Vùng rìa trước:
Ở mặt ngoài của nhãn cầu, giới hạn trước của vùng rìa là đường tận hết
của màng Bownman. Đường này cách chỗ bám của kết mạc và bao Tenon

0,5mm và nó được gọi là vùng nối rìa – giác mạc (corneal limbal junction)
hay vùng rìa ngoài trước [5] [11].
Bao Tenon và kết mạc:
Kết mạc và bao Tenon che phủ vùng rìa. Hai lớp này dính khá chặt với
nhau, do vậy khi tạo vạt kết mạc nếu muốn tách riêng chúng cần phải có dụng
cụ mảnh và tách dứt khoát. Bao Tenon dính lỏng lẻo vào vùng rìa và củng
mạc do vậy tách bao Tenon ra khỏi nền củng mạc dưới sẽ dễ dàng hơn. Nếu
phẫu thuật viên muốn bộc lộ vùng rìa củng mạc một cách tối đa khi tạo vạt
kết mạc đáy quay về vùng rìa thì cần tách dính giữa bao Tenon và vùng rìa.
Vùng rìa sau:
Vùng rìa sau còn được gọi là vùng rìa phẫu thuật hoặc vùng nối củng
mạc rìa. Từ phía ngoài đường nối này chính là danh giới giữa củng mạc đục
trắng ở phía sau và vùng rìa trong suốt, mầu xám xanh ở phía trước. Cựa củng
mạc, nằm tương ứng vùng nối củng mạc – rìa và ống Schlemm nằm ngay
trước chỗ nối này. Khi cắt mẩu bè củng giác mạc, đường rạch trước tại chỗ
nối giác mạc – rìa sẽ đi vào tiền phòng ở vị trí ngay trước lưới bè, còn đường
cắt sau phải chạy dọc theo cựa củng mạc, nếu cắt quá ra sau thì có thể cắt vào
thể mi gây chảy máu [5].
4
Biến đổi thành phần thủy dịch trên mắt glôcôm và sau
phẫu thuật glôcôm
Bình thường thủy dịch ưu trương nhẹ và có độ PH thấp hơn so với
huyết tương (PH tiền phòng là 7,2). Thành phần của thủy dịch tương đối
giống huyết tương chứa 99% nước và một số thành phần khác như :
- Các ion: HCO
3
-
, Na
+
, K

+
, Ca
2+
,…
- Ascorbat với hàm lượng cao hơn 25 lần so với máu động mạch. Ascorbat có
vai trò trong quá trình chống lão hóa, chống lại tia tử ngoại và chuyển dạng
các sợi tiền collagen. Nhưng bên cạnh đó, ascorbat lại cũng có vai trò hết sức
quan trọng trong ức chế sự phát triển của các nguyên bào xơ.
- Đường, axit Lactate (sản xuất trong quá trình chuyển hóa yếm khí), các gốc
amino axit (vận chuyển qua tế bào thể mi)
- Protein albumin và globulin với tỷ lệ giống huyết tương tuy nhiên rất ít γ
globulin và có hàm lượng rất thấp (0.02% so với 7% trong huyết tương). Hàm
5
lượng protein thấp cũng là một trong những nguyên nhân khiến các nguyên
bào xơ không thể phát triển trong thủy dịch
- Các yếu tố tăng trưởng: Trong thủy dịch có rất nhiều yếu tố tăng trưởng
như TGF, FGF,… Thủy dịch là nơi chứa nhiều TGF– β nhất so với các
thành phần dịch khác trong cơ thể. Trong nghiên cứu của mình các tác giả
nhận thấy rằng tỷ lệ TGF-β2 trong thủy dịch bình thường rất cao nhưng
mắt glôcôm (2,74± 1,23ng/ml) còn cao hơn nhiều so với mắt bình thường
(1,67± 0,32ng/ml) (P=0,020). Collignon N.L., Inatani M.(2002) và rất
nhiều tác giả khác cũng khẳng định nhận định này. Sự tăng cao tỷ lệ TGF –
β trong thủy dịch khiến nhiều tác giả đưa ra giả thuyết về tác động của TGF
– β gây kích thích hình thành xơ vùng góc tiền phòng trong cơ chế bệnh
sinh của glôcôm góc mở.
- Sau phẫu thuật glôcôm, bạch cầu, loại tế bào không có trong thủy dịch bình
thường lại xuất hiện với số lượng lớn. Số lượng bạch cầu tăng nhiều nhất vào
ngày thứ 2 và giảm dần sau 5 ngày.
Phẫu thuật glôcôm, dù chỉ là thủ thuật chọc tiền phòng đơn giản cũng
làm tăng số lượng protein trong thủy dịch. Ronald Radius (1980) cũng như

Wallentin Niklas và cộng sự (1998) xác nhận đặc điểm này khi tiến hành thực
nghiệm trên khỉ và thỏ. Khi nghiên cứu mẫu thủy dịch ở người, Joseph J.P. và
cộng sự (1989) cũng nhận thấy sau mở tiền phòng hàm lượng protein trong
thủy dịch thứ phát tăng lên [24]. Hiện tượng này càng tăng lên rõ ràng khi
phẫu thuật được lặp đi lặp lại nhiều lần. Tuy nhiên nồng độ protein sau đó
cũng dần trở về bình thường.
Ngoài ra, trong thủy dịch thứ phát rất nhiều yếu tố tăng trưởng và các
cytokin xuất hiện và tăng lên về số lượng. Picht G. và cộng sự (2001) nhận
thấy các yếu tố tăng trưởng TGF- β (tăng trưởng chuyển dạng) tăng gấp đôi
so với trước mổ còn FGF (tăng trưởng nguyên bào sợi) tăng đáng kể từ ngày
6
thứ 2 và kéo dài tới 8 tuần sau mổ. Chính các yếu tố này đã kích thích quá
trình hình thành sẹo tại mép mổ diễn ra nhanh chóng và mạnh mẽ.
 Tác động của thủy dịch lên quá trình hình thành sẹo sau phẫu thuật glôcôm:
- Thủy dịch bình thường có khả năng năng ức chế sự phát triển của tế
bào nói chung và của các nguyên bào xơ nói riêng. Tác dụng ức chế tạo sẹo
này (ví dụ như hiện tượng các vết thương vô khuẩn của mống mắt thường
không bao giờ tạo sẹo) đã được quan sát thấy trên lâm sàng từ rất lâu. Tuy
nhiên mãi tới năm 1956, Walter Kornbluth mới đưa ra hình ảnh tổn thương tế
bào và lý giải nguyên nhân quá trình ức chế tạo sẹo của thủy dịch bình
thường. Theo Walter K., các nguyên bào xơ trong môi trường thủy dịch
thường phát triển rất chậm hoặc không phát triển. Trên tiêu bản mô học, các
tế bào trở nên tròn hơn, bào tương xuất hiện nhiều không bào và một số tế bào
bị phá vỡ. Khả năng ức chế tạo sẹo của thủy dịch bình thường có thể do hai
nguyên nhân chủ yếu sau:
• Tác dụng độc tế bào của axit ascorbic: Theo Henry Jampel (1991), trong
chuỗi phản ứng oxy hóa, axit Ascorbic có khả năng tạo ra Hydrogen peoxide,
một chất gây phân giải màng và phá hủy tế bào. Với nồng độ gốc ascorbat tới
1,1mmol/l của thủy dịch thì 90% nguyên bào sợi trên nuôi cấy bị phá hủy và
ức chế sự phát triển của 40% nguyên bào sợi lấy từ bao Tenon người. Tuy

nhiên tác dụng độc của axit ascorbic có thể bị trung hòa bởi men catalase do
men này có tác dụng chuyển hóa hydrogen peroxide thành nước.
• Thiếu vai trò dinh dưỡng của protein thủy dịch: Vai trò dinh dưỡng của các
protein trong thủy dịch đã được Wilace và cộng sự (1956) cũng như Jonathan
Herschler (1980) xác nhận trên nuôi cấy tế bào. Với môi trường 100% thủy
dịch, các nguyên bào sợi hoàn toàn không có khả năng phát triển. Nhưng
ngược lại, trong môi trường thủy dịch pha lẫn chút ít môi trường nuôi cấy
thông thường thì các tế bào lại có thể phát triển được bình thường.
7
- Sau phẫu thuật glôcôm, thủy dịch thứ phát giảm đi khả năng ức chế
đồng thời xuất hiện khả năng kích thích các nguyên bào sợi phát triển. Trong
một số trường hợp, khả năng kích thích tăng sinh xơ quá mạnh lấn át quá trình
ức chế khiến tổ chức xơ phát triển quá nhiều ở vùng bọng thấm dẫn đến thất
bại của phẫu thuật điều trị glôcôm. Các nhà khoa học cho rằng hiện tượng này
có thể do một hoặc nhiều cơ chế như sau:
+ Sự phá vỡ hàng rào máu - thủy dịch (do phẫu thuật, do phản ứng
viêm sau mổ,…) khiến một loạt các chất dinh dưỡng từ máu lọt vào thủy dịch.
Các chất dinh dưỡng này là nguồn cung cấp vật liệu cho các nguyên bào sợi
phân chia và phát triển.
+ Sự xuất hiện hoặc tăng lên của các chất có khả năng kích thích nguyên
bào sợi phát triển. Trong một nghiên cứu Joseph J.P. và cộng sự (1989) nhận
thấy trong thủy dịch của những người đã từng phẫu thuật nội nhãn (đặc biệt là
phẫu thuật lỗ dò) có chứa những chất có khả năng hóa hướng động thu hút các
nguyên bào sợi. Tuy vào thời điểm nghiên cứu, bản chất cụ thể của các chất
hóa hướng động này còn chưa được xác định rõ ràng nhưng các tác giả cho
rằng hàng loạt chất như elastin, tropelastin, leukotrien B4, fibronectin, các
chất tăng trưởng,…có vai trò trong tác động hóa hướng động này. Khi tiến
hành so sánh với biểu hiện lâm sàng, nhiều tác giả nhận thấy trong số những
mắt hình thành sẹo xơ hoặc thất bại trong điều chỉnh nhãn áp sau phẫu thuật
thì đa số có tỷ lệ TGF – β tăng cao (theo Picht G. – 2001) và đa số môi trường

thủy dịch có thể cho phép các nguyên bào sợi phát triển được khi nuôi cấy
(Jonathan H. – 1980).
Bên cạnh đó, một số nghiên cứu nuôi cấy tế bào cũng cho thấy tác động
hóa hướng động của các chất trong thành phần thủy dịch đã lôi kéo rất nhiều
tiền sợi collagen tạo yếu tố thuận lợi cho quá trình hình thành sẹo trên mắt
người bị glôcôm sau phẫu thuật. Các tỷ lệ này tăng cao nhất vào thời điểm sau
8
phẫu thuật 2 đến 3 tháng và cao hơn ở những mắt mới mổ trong vòng 1 năm.
Đặc biệt, Josehp J.P. còn cho rằng khả năng này có thể tồn tại kéo dài sau mổ
và đó chính là một trở ngại lớn cho những phẫu thuật điều trị glôcôm lần sau.
+ Ngoài ra, hiện tượng giảm nồng độ axit ascorbic thủy dịch ngay sau
mổ làm suy giảm đặc tính ức chế cũng góp phần vào quá trình tăng sinh
nguyên bào sợi sau phẫu thuật.
Nhãn áp là một hợp lực của các lực tác động trên nhãn cầu, bị ảnh hưởng
bởi nhiều yếu tố như: thần kinh, tuần hoàn, độ rắn củng mạc, độ dầy giác
mạc. Trị số nhãn áp bình thường ở người Việt nam trưởng thành dao động
trong khoảng 15,67 +- 2,66 mmHg (nhãn áp kế Goldmann) và thay đổi không
quá 5mmHg trong một ngày đêm. Trong bệnh lý về glôcôm, nhãn áp chính là
yếu tố nguy cơ quan trọng kéo theo những tổn hại khác như thị trường và đĩa
thị…. Điều trị glôcôm là nhằm hạ nhãn áp của người bệnh về nhãn áp đích
(nhãn áp mà ở đó không gây tổn hại thêm về chức năng thị giác).
1.2. PHẪU THUẬT CẮT BÈ TRONG ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM, CÁC
NGUYÊN NHÂN GÂY THẤT BẠI.
Lịch sử phẫu thuật
Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc được giới thiệu lần đầu tiên bởi John
Cairn năm 1968[8] với mục đích tạo một con đường lưu thông thủy dịch từ
trong nhãn cầu ra ngoài. Trong phẫu thuật này, lỗ dò được tạo ở một phần
chiều dày củng mạc và có nắp củng mạc phủ lên. Thủy dịch qua lỗ dò và qua
mép nắp củng mạc, hoặc thấm trực tiếp qua nắp củng mạc (nếu nó đủ mỏng)
để vào khoang dưới kết mạc. Phương pháp này có tỷ lệ biến chứng ít hơn các

phương pháp phẫu thuật lỗ dò khác nên được áp dụng phổ biến hiện nay.
9
A. Nắp củng mạc B. Lỗ cắt bè C. Lỗ cắt mống mắt chu biên
Quá trình hình thành bọng thấm sự lưu thông thuỷ dịch sau phẫu thuật
cắt bè CGM
Trước kia, người ta cho rằng sau cắt bè củng giác mạc thủy dịch được
thoát ra theo hai đầu của ống Schlemm. Nhưng những nghiên cứu về sau cho
thấy các đầu cắt này về sau sẽ bị tắc do xơ, đồng thời cắt được ống Schlemm
không đồng nghĩa với việc phẫu thuật thành công.
Sau này, các nghiên cứu trên tử thi cho thấy sau khi cắt bè có một dòng
thấm đáng kể qua vạt củng mạc. Đồng thời trên chụp mạch huỳnh quang ở
những mắt phẫu thuật thành công lại cho thấy dòng thoát chủ yếu là quanh bờ
của vạt củng mạc. Như vậy, thủy dịch thoát ra chủ yếu qua cả 2 con đường:
thấm qua vạt và thoát quanh vạt để hình thành bọng thấm dưới kết mạc. Điều
này phù hợp với thực tế lâm sàng là mức độ điều chỉnh của nhãn áp phụ thuộc
vào vạt củng mạc được khâu chặt hay lỏng và vạt củng mạc được tạo dầy hay
mỏng. Ngoài ra sau mổ cắt bè thủy dịch còn thoát vào khoang thượng hắc
10
mạc, qua các tĩnh mạch nước mới hình thành hoặc vốn có, hoặc qua các hạch
lympho để ra ngoài [9]
Từ bọng thấm, thủy dịch sẽ rò rỉ vào khoang liên bào quanh nhãn cầu hoặc
thấm qua thành bọng vào phim nước mắt. Ở các khoang liên bào quanh nhãn cầu
chúng sẽ được dẫn lưu đi nhờ các mao mạch và các mạch bạch huyết.
Các con đường lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè CGM
- Chảy vào đầu cắt của ống Schlemm (1)
- Tách thể mi, thủy dịch thoát vào khoang thượng hắc mạc (2)
- Thấm qua các kênh nhỏ ở vạt củng mạc (3)
- Thấm qua mô liên kết của vạt củng mạc (4)
- Thấm quanh bờ của vạt củng mạc (5)
11

1.1.1. Các phương pháp đánh giá tình trạng bọng thấm:
Theo Buskirk, đặc tính của bọng thấm phụ thuộc vào kỹ thuật tiến hành
phẫu thuật, các bệnh sẵn có ở mắt và đặc tính di truyền về khả năng hàn gắn
vết thương của từng cá thể [3].
*Lâm sàng:
Khi nghiên cứu về đặc tính của bọng thấm, tác giả nhận thấy rằng trên
lâm sàng có những dấu hiệu liên quan tới chức năng tốt và chức năng không
tốt của bọng. Theo ông, bọng thấm có chức năng tốt thường có xu hướng toả
lan (có thể lan tới 1/4 bề mặt nhãn cầu) và không quá căng. Những bọng thấm
này thường mọng, ướt, trong và không có mạch trên bề mặt. Dấu hiệu lâm
sàng hữu ích nhất để chẩn đoán bọng thấm có chức năng tốt là sự hình thành
những bọng rất nhỏ (microcyst) liền nhau ở trong lớp biểu mô kết mạc.
Ngược lại, một bọng thấm không tốt thường khư trú trên một vùng nhỏ ở bề
mặt nhãn cầu có kết mạc như bị xơ dính xuống lớp thượng củng mạc phía
dưới (chứng tỏ sự thấm của thuỷ dịch chỉ diễn ra trên một diện tích nhỏ), kết
mạc căng do chịu tác động của nhãn áp cao và bọng thường có nhiều mạch
máu trên bề mặt. Mặt khác trong trường hợp không có bọng thấm, kết mạc
mỏng, trong suốt thường liên quan tới rò bọng thấm hoặc tắc nghẽn lỗ rò.
Phân loại bọng thấm dựa trên các đặc điểm lâm sàng (như: kích thước,
chiều cao, bề dày, mật độ mạch máu và mầu sắc của bọng) có thể đánh giá
được sơ bộ về chức năng bọng thấm. Kanski (1994) phân loại bọng thấm
làm 4 týp [13

]:
- Týp 1: Bọng mỏng, xuất hiện nhiều nang nhỏ, kết quả của dòng thuỷ dịch
thấm qua kết mạc. Đây là bọng thấm tốt.
- Týp 2: Bọng dẹt, mỏng, toả lan, vô mạch (khác với vùng kết mạc xung
quanh). Đây cũng là bọng thấm tốt.
12
- Týp 3: Bọng không thấm do hậu quả xơ hoá dưới kết mạc. Bọng có đặc điểm

dẹt, không có các khoang vi nang, có nhiều mạch máu trên bề mặt.
- Týp 4: Bọng nang bao Tenon là bọng gồ cao, hình vòm, khoang do bao Tenon
phình trương ra, nhiều mạch máu. Khoang này giữ thuỷ dịch làm mất tác
dụng bọng thấm.
*Theo cận lâm sàng:
Dựa vào lâm sàng không đánh giá được cấu trúc hình ảnh bên trong
của sẹo bọng như: chiều dày thành của bọng, sự phản âm bên trong bọng,
các khoang dịch dưới kết mạc, khoang dịch trên củng mạc, chiều dày vạt
củng mạc, đường lưu thông thủy dịch dưới vạt củng mạc và lỗ thoát lưu
thủy dịch. Vì vậy người ta có thể sử dụng phương pháp chụp cắt lớp quang
học bán phần trước (Optical Coherence Tomography- OCT) để đánh giá hình
thái sẹo bọng, chức năng sẹo bọng và tiên lượng biến chứng có thể xảy ra liên
quan sẹo bọng. OCT là một thủ thuật không xâm lấn nên có thể được áp dụng
ngay trong những ngày đầu sau PT để đánh giá và tiên lượng kết quả PT [1,
10]. Zhang Yi đã phân loại bọng thấm thành 4 loại [4, 14]:
- Bọng thấm tỏa lan (Diffuse): bọng có chức năng. Trên OCT có một số
khoang (vi nang) dưới kết mạc hoặc các kẽ hở có độ phản âm thấp hoặc
trung bình. Những bọng thấm này có kết mạc dày tỏa lan, khoang dịch trên
củng mạc, đường thủy dịch dưới nắp củng mạc quan sát thấy và lỗ cắt bè
được nhìn thấy rõ ràng. Bọng tỏa lan tương đương với týp 2 thep phân loại
bọng thấm của Kanski trên lâm sàng.
- Bọng thấm dạng nang (Cystic): cũng là một bọng có chức năng. Thành của
bọng tương đối mỏng (thường dưới 0,2 mm), đa dạng về chiều cao và được
cấu thành bởi một khoang rộng hoặc vài khe hở nhỏ hoặc trung bình trên nắp
củng mạc, trong số đó một vài được hợp nhất với các khe dưới kết mạc.
13
Đường thủy dịch phía dưới nắp củng mạc rõ ràng. Bọng dạng nang tương
đương với týp 1của Kanski.
- Bọng thấm dạng vỏ bao (Encapsulated): là một bọng thấm không chức năng
trong đó khoang dịch trên củng mạc được bao bọc bởi các mô có độ phản âm

cao. Bọng này thường không có khe dưới kết mạc. Các mô củng mạc và kết
mạc không được phân biệt rõ ràng, thậm chí có thể dính lại (toàn bộ thành sẹo
dày lại). Khoang dịch trên củng mạc được bao bọc bởi các mô liên kết dày
đặc có độ phản âm cao, đường thủy dịch dưới vạt củng mạc và lỗ mở bè
thường rất mảnh. Bọng dạng vỏ bao tương đương với týp 4 của Kanski.
- Bọng thấm dẹt (Flattened): là một bọng không chức năng. Bọng thấm dẹt
tương tự như một bọng thấm dạng vỏ bao nhưng không có khe ở dưới kết mạc
hoặc trên vạt củng mạc. Toàn bộ bọng thấp, thành dày. Kết mạc và củng mạc
dính vào nhau, có độ phản âm cao, giống phản âm của củng mạc. Đường thủy
dịch dưới vạt củng mạc thường không nhìn thấy, mặc dù lỗ mở bè có thể nhìn
được. Bọng dạng dẹt tương đương với týp 3 của Kanski.
Hình 1.2. Hình ảnh bọng thấm tỏa lan
14
Hình 1.3. Hình ảnh bọng thấm dạng nang
Hình 1.4. Hình ảnh bọng thấm dạng vỏ bao
Hình 1.5. Hình ảnh bọng thấm dẹt
SCFS: khoang dịch dưới kết mạc; FS: khoang dịch trên vạt CM; SF : vạt
CM;
15
R: Đường dịch dưới vạt CM; C : kết mạc; Co: giác mạc; S: lỗ mở vùng bè;
Iris: mống mắt.
1.2.2. Các nguyên nhân gây thất bại của phẫu thuật cắt bè củng giác mạc
Trong phẫu thuật cắt bè củng giác mạc, người phẫu thuật viên cắt đi
một phần vùng bè củng giác mạc và tạo nắp củng mạc ở phía trên để che
phủ lỗ rò. Mục đích của phẫu thuật này là tạo ra lỗ dò để thủy dịch lưu
thông từ tiền phòng tới khoang dưới kết mạc. Khi có bất kỳ cản trở nào từ
miệng lỗ rò tới khoang dưới kết mạc đều có thể gây hạn chế sự lưu thông
thủy dịch và gây tăng nhãn áp tái phát. Đó cũng chính là những nguyên
nhân gây thất bại của phẫu thuật.
Theo Buskirk E.M.V (1992) sự thất bại của phẫu thuật lỗ rò được chia

ra làm 2 loại: thất bại do bản thân sẹo bọng và thất bại do lỗ rò [6].
Thất bại do bản thân sẹo bọng thấm:
Thông thường là do sự xơ hoá của bọng thấm. Về hình thái giải phẫu,
tại vị trí lỗ rò xuất hiện 1 màng xơ không thấm nước gồ cao hình vòm có ranh
giới rõ, trên bề mặt có nhiều mạch máu, kết mạc căng, phía rìa như bị gắn
dính vào lớp thượng củng mạc phía dưới.
Thất bại tại lỗ rò:
Lỗ dò có thể bị tắc nghẽn tại các vị trí sau:
- Do màng thượng củng mạc: Màng này phủ miệng ngoài lỗ rò dẫn đến
không hình thành bọng thấm hoặc bọng xấu. Kết mạc có thể trượt trên một
lớp màng xơ xám ở phía dưới.
- Do nắp củng mạc khép chặt: vài ngày sau PT cắt bè củng giác mạc, nắp
củng mạc bị khâu quá chặt hoặc fibrin của sản phẩm thoái hóa của máu đọng
lại do đó bọng không hình thành. Trong giai đoạn muộn, nắp củng mạc khép
16
chặt có thể do quá trình hình thành sẹo xơ gắn nắp củng mạc vào nền củng
mạc phía dưới, bọng thường phẳng dẹt hoặc không có bọng.
- Bít miệng trong lỗ rò: miệng trong của lỗ dò có thể bị bít tắc do máu,
cục fibrin, tổ chức xơ tăng sinh ngay tại chỗ cắt bè, sắc tố mống mắt, mống
mắt, thể mi, chất thủy tinh thể, dịch kính
1.3. ĐẶC ĐIỂM VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA HEALAFLOW.
1.3.1. Giới thiệu về Hyaluronic axit
Hyaluronic axit là một polyme sinh học tự nhiên, được cấu tạo bởi
nhiều phân tử saccharide. Nó được tìm thấy ở nhiều nơi trong cơ thể người
như các sụn khớp, thủy tinh thể, da…, được Karl Meyer và Jonh Palmer phát
hiện vào năm 1934. Khi không gắn kết với các phân tử khác, nó liên kết với
nước tạo ra một chất gel giống như “Thạch”. Từ những năm 1970, Hyaluronic
axit đã được sử dụng trong nhãn khoa, sau đó nó nhanh chóng trở thành chất
nhầy được dùng nhiều nhất trong phẫu thuật nội nhãn (dùng làm chất nhầy trong
phẫu thuật đục thể thủy tinh). Những năm gần đây, một số sản phẩm của

Hyaluronic axit còn được ứng dụng trong phẫu thuật cắt bè củng giác mạc.

Công thức hóa học của Hyaluronic axit
1.3.2. Heala%ow và phẫu thuật cắt bè củng giác mạc
trong điều trị glôcôm:
17
HealaFlow là một chất có cấu tạo liên kết chéo của Hyaluronic axit,
nồng độ 22mg/ml, không có nguồn gốc động vật, hình thành từ quá trình lên
men, có độ PH sinh lý. Chính vì vậy nó có độ tinh khiết cao, rất ít độc và
giảm các hiện tượng dị ứng gây ra bởi các protein có nguồn gốc động vật.

Trong phẫu thuật cắt bè củng giác mạc để điều trị glôcôm, sau khi khâu
vạt củng mạc lại, phẫu thuật viên bơm một lượng nhỏ Healaflow (khoảng
0,05ml) vào dưới vạt, không bơm quá gần tiền phòng để tránh nguy cơ
Healaflow đi vào tiền phòng. Tiếp đó, phẫu thuật viên sẽ bơm một lượng
Healaflow lớn hơn (khoảng 0,2 đến 0,3ml) vào khoang dưới kết mạc sau khi
đã khâu vạt kết mạc để tạo thành một nang nhầy ở trên vạt củng mạc. Nhờ có
cấu tạo là các liên kết chéo của các phân tử Hyaluronic axit nên Healafow có
đặc tính tiêu chậm, khó tan trong môi trường nước, độ quánh cao. Do đó
Healaflow giữ cho nang nhầy ổn định trong thời gian dài, vạt củng mạc
không dính vào phần củng mạc phía dưới cũng như vạt kết mạc không dính
vào giường củng mạc, dẫn đến hạn chế được quá trình tăng sinh xơ của sẹo
bọng. Bên cạnh đó các phân tử Healafow cũng làm hạn chế sự di chuyển của
các tế bào viêm làm các tế bào viêm không liên kết được với nhau, từ đó cũng
hạn chế hình thành mô sẹo đặc.
18

Bơm Healaflow vào dưới nắp củng mạc và dưới vạt kết mạc
Theo báo cáo của nhà sản xuất, Healaflow tự thoái biến sau khoảng 6
tháng, tuy nhiên hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này.

Healaflow do hãng dược phẩm Anteis của Thụy sỹ sản xuất, đã được
cấp chứng chỉ tiêu chuẩn Châu Âu từ tháng 5 năm 2008. Nghiên cứu đầu tiên
công bố trong Hội nghị quốc tế về phẫu thuật glôcôm lần thứ 4 tại Geneva
Thụy sỹ năm 2009. Sau đó nó đã được sử dụng tại các nước Châu Âu, Trung
Đông và Trung Quốc
1.3.3. So sánh Healaflow với các thuốc chống chuyển hóa:
Healaflow duy trì khoang dưới kết mạc, giảm quá trình sẹo hóa ở
đường hầm củng mạc và duy trì sẹo bọng ngay cả khi nó dần dần bị thoái
biến, duy trì hàng rào kết mạc một cách sinh lý. Trong khi đó các thuốc chống
chuyển hóa ngăn chặn sự tăng sinh xơ bằng cách ức chế tổng hợp AND của
các tế bào chính vì vậy rất khó kiểm soát được nồng độ như thế nào là đủ trên
mỗi bệnh nhân để không xảy ra các biến chứng. Bên cạnh đó các chất chống
chuyển hóa không phân hủy sinh học nên dễ đưa đến các biến chứng như dò
vết mổ, độc với tế bào biểu mô giác mạc, bệnh hoàng điểm do nhãn áp hạ, rò
sẹo bọng, viêm mủ nội nhãn…
19
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đề tài được thực hiện tại khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương từ
tháng 1/2014 đến tháng 8/2014.
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Là những bệnh nhân glôcôm nguyên phát có chỉ định phẫu thuật tại
khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 1/2014 đến 8/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Mắt bệnh nhân được chẩn đoán là glôcôm nguyên phát có chỉ định
phẫu thuật cắt bè củng giác mạc.
- Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật cắt bè củng giác mạc kèm theo sử dụng
HealaFlow.
Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
Chúng tôi loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu các mắt có đặc điểm sau:

- Một số hình thái glôcôm đặc biệt như glôcôm bẩm sinh, glôcôm tân
mạch, glôcôm trên mắt không có thủy tinh thể, glôcôm trên mắt viêm
màng bồ đào, glôcôm trên mắt có tiền sử chấn thương.
- Glôcôm tái phát ( đã có phẫu thuật trước đó ).
- Bệnh nhân dưới 18 tuổi do bệnh cảnh lâm sàng có thể khác biệt và
phức tạp.
- Bệnh nhân không có điều kiện đi lại thăm khám và theo dõi sau
phẫu thuật.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
20
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, không đối chứng.
2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu
n = (n ≥ 30)
α : 0,05 ( độ tin cậy 95%) : hệ số tin cậy
ε :giá trị tương đối (0.1)
n: cỡ mẫu (n ≥ 30)
p: tỷ lệ thành công sau cắt bè củng
giác mạc có bơm Healaflow 1 tháng
là 90%
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu:
Các máy móc dụng cụ khám và đánh giá kết quả
- Bảng đo thị lực Snellen và hộp thử kính.
- Nhãn áp kế Goldmann Model R900 được gắn trên máy SHV.
- Thị trường kế Goldmann.
- Kính Volk 90
0
.
- Máy sinh hiển vi (SHV) đèn khe.

- Kính soi góc TP Goldmann một mặt gương.
- Máy soi đáy mắt hình thẳng của hãng Karl-Zeiss.
- Hồ sơ bệnh án theo dõi bệnh nhân, mẫu bệnh án nghiên cứu, sổ y bạ
của bệnh nhân.
Máy và dụng cụ phẫu thuật
- Máy hiển vi phẫu thuật đồng trục.
- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật.
- HealaFlow lọ 0,6ml (hãng Anteis, Thụy sỹ).
2.2.4. Cách thức nghiên cứu
2.2.4.1. Hỏi bệnh
- Họ tên, tuổi, giới.
- Lý do khám và các biểu hiện của bệnh.
- Thời gian mắc bệnh
- Diễn biến của bệnh
- Các thuốc đã dùng để điều trị glôcôm (loại thuốc và thời gian dùng thuốc)
21
- Tiền sử về các bệnh mắt và bệnh toàn thân.
- Tiền sử bệnh gia đình: có ai mắc glôcôm không.
2.2.4.2. Khám lâm sàng trước phẫu thuật:
- Thị lực không kính, có chỉnh kính: chúng tôi dựa vào bảng phân loại thị
lực của Tổ chức Y tế Thế giới:
- Nhãn áp: được đo bằng nhãn áp kế Goldmann model R900 gắn trên
máy SHV để đánh giá nhãn áp cụ thể và phân nhóm
- Đo thị trường: Sử dụng thị trường kế Goldmann, mức độ tổn hại thị
trường chu biên. Với các bệnh nhân có thị lực dưới ĐNT 50cm chúng
tôi không tiến hành xét nghiệm đo thị trường
- Khám trên SHV đèn khe: nhằm phát hiện các tổn thương giác mạc, tiền
phòng, mống mắt, đồng tử, phản ứng màng bồ đào, thể thủy tinh.
- Soi góc tiền phòng: bằng kính Goldmann một mặt gương để xác định
độ rộng hẹp của góc tiền phòng. Ngoài ta, chúng tôi còn kiểm tra xác

định độ dính góc tiền phòng, mức độ phân tán sắc tố góc.
- Đánh giá tình trạng đĩa thị giác: chúng tôi tiến hành đánh giá đĩa thị
bằng máy soi đáy mắt trực tiếp hình thẳng hoặc kết hợp quan sát đĩa thị
khi soi góc bằng kính Goldmann 1 mặt gương.
- Khám toàn thân: đánh giá toàn trạng của bệnh nhân.
2.2.4.3. Khám cận lâm sàng trước phẫu thuật:
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm thường quy tại Bệnh viện mắt
Trung ương phục vụ cho phẫu thuật cắt bè củng giác mạc.
2.2.4.4. Phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu:
Chuẩn bị bệnh nhân
- Tất cả mọi bệnh nhân đều được giải thích về cách thức điều trị và tiên
lượng sau điều trị.
- Ngày hôm trước phẫu thuật, bệnh nhân được uống thuốc hạ nhãn áp
(sáng, chiều) và thuốc an thần (tối). Trước phẫu thuật 1 giờ, bệnh nhân
được uống thêm 2 viên acetazolamid 0,25g.
22
Tiến hành phẫu thuật
- Sát khuẩn mắt. Tra dicain 1% gây tê bề mặt giác mạc.
- Gây tê cạnh nhãn cầu bằng lidocain 2% x 5ml, Hyaza 180 đơn vị x 01 ống.
- Đặt vành mi. Khâu chỉ cố định cơ trực. Thông thường chúng tôi phẫu
thuật phía trên ở vị 12 giờ.
- Phẫu tích kết mạc sát chỗ bám cơ trực, đáy là vùng rìa.
- Đốt cầm máu củng mạc bằng móc lác hơ nóng (đốt vừa phải, tránh đốt
quá sẽ gây tổn thương củng mạc).
- Tạo nắp củng mạc hình thang 4 x 6 mm, dày 2/3 chiều dày củng mạc.
- Cắt mẩu bè kích thước 1 x 2 mm.
- Cắt mống mắt ngoại vi.
- Khâu nắp củng mạc bằng 2 mũi chỉ nylon 10-0.
- Tiến hành bơm 0,05ml HealaFlow vào dưới vạt củng mạc.
- Khâu vắt 2 lớp tenon và kết mạc bằng chỉ tự tiêu vicryl 7 – 0.

- Tái tạo tiền phòng bằng nước hoặc hơi.
- Bơm 0,2ml HealaFlow vào dưới kết mạc và trên nắp củng mạc.
- Kết thúc phẫu thuật bằng tiêm cạnh nhãn cầu: gentamycin 80mg x
1/2ml kết hợp với dexamethazone 4mg x 1/2ml. Tra mỡ kháng sinh,
băng mắt.
Chăm sóc hậu phẫu
- Thuốc sau mổ: Uống Zinnat 0,25g x 2 viên/ngày x 5 -7 ngày.
- Tra mắt bằng dung dịch Maxitrol x 5 lần/ngày, kéo dài ít nhất 2 tuần
sau phẫu thuật.
- Khi tiền phòng nông: khám xác định xem có Seidel không, băng ép, tra
giãn đồng tử bằng dung dịch atropine 1% x 2 lần/ngày. Nếu Seidel âm
tính bệnh nhân được uống glycerol 50% x 100ml/ngày trong vài ngày.
Trường hợp tiền phòng vẫn không tái tạo, khám lâm sàng và làm siêu
âm xem có bong hắc mạc không.
23

Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc
2.2.2.5. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả
Kết quả chức năng
- Thị lực:
Dựa vào bảng phân loại thị lực của Tổ chức Y tế Thế giới, chia thành 4
mức độ:
+ Thị lực dưới ĐNT 3m
+ Thị lực từ ĐNT 3m tới 20/80
+ Thị lực trên 20/80 đến 20/30
+ Thị lực trên 20/30
- Nhãn áp:
Theo phân loại của AGIS:
24
+ NA < 17mmHg

+ NA từ 17-21mmHg
+ NA > 21 mmHg
- Thị trường:
Đối với thị trường ngoại vi Goldmann và Maggiore, phân loại tổn
thương của thị trường theo tiêu chuẩn của Poliak (dựa vào giới hạn của các
đường đồng cảm).
+ Giai đoạn sơ phát: thị trường chưa có tổn hại.
+ Giai đoạn tiến triển: thị trường hẹp từ 15-50 độ cách trung tâm về phía mũi
+ Giai đoạn trầm trọng: thị trường hẹp dưới 15
o
từ điểm trung tâm về phía mũi
+ Giai đoạn gần mù, mù: không làm được thị trường
Căn cứ vào phân loại trên mà chúng tôi đánh giá sự thay đổi của thị
trường sau điều trị:
+ Mở rộng (đường đồng cảm rộng hơn về phía mũi ít nhất 10º),
+ Ổn định (giới hạn đường đồng cảm ngoại biên không thay đổi),
+ Thu hẹp ( đường đồng cảm ngoại biên hẹp hơn về phía mũi ít nhất 10º)
Kết quả thực thể
- Kết quả tạo sẹo bọng sau phẫu thuật:
- Phân loại bọng thấm trên lâm sàng và OCT
+ Lâm sàng: dựa trên phân loại của Kanski [22]:
Týp 1: Bọng mỏng, xuất hiện nhiều nang nhỏ, kết quả của dòng
thủy dịch thấm qua kết mạc. Đây là bọng thấm tốt.
Týp 2: Bọng dẹt, mỏng, tỏa lan, vô mạch (khác với vùng kết mạc
xung quanh). Đây cũng là bọng thấm tốt.
Týp 3: Bọng không thấm do hậu quả xơ hóa dưới kết mạc. Bọng
có đặc điểm dẹt, không có các khoang vi nang, có nhiều mạch
máu trên bề mặt.
Týp 4: Bọng nang bao Tenon là bọng gồ cao, hình vòm, khoang
do bao Tenon phình trương ra, nhiều mạch máu. Khoang này giữ

thủy dịch làm mất tác dụng bọng thấm.
+ OCT: phân loại theo Zhang Yi [27] chia thành 4 loại:
Bọng tỏa lan
Bọng dạng nang
Bọng dạng vỏ bao
Bọng dạng dẹt
- Mức độ lõm đĩa:
25
Đĩa thị sau điều trị được đánh giá với các biểu hiện: (Theo Jonas J.B)
+ Lõm đĩa hồi phục (ít hoặc nhiều).
+ Lõm đĩa không thay đổi.
+ Lõm đĩa rộng ra, mất thêm viền thần kinh.
- Đánh giá về biến chứng:
+ Biến chứng trong phẫu thuật: Với các biến chứng như rách kết mạc,
xuất huyết dưới kết mạc, rách nắp củng mạc, xuất huyết tiền phòng…
+ Biến chứng hậu phẫu: Khám và phát hiện các biểu hiện: Tổn thương
biểu mô giác mạc, viêm màng bồ đào, xẹp tiền phòng, xuất huyết tiền
phòng, tổn thương hoàng điểm, glôcôm ác tính, bong hắc mạc, viêm
nội nhãn…
+ Biến chứng xẹp tiền phòng được chia làm 3 mức độ (Kitazawa 1991):
Xẹp tiền phòng độ 1: Khi độ sâu tiền phòng chỉ còn một nửa so với
trước mổ, mống mắt áp sát vào mặt sau giác mạc ở chu biên.
Xẹp tiền phòng độ 2: Khi độ sâu tiền phòng còn khoảng dưới một nửa
so với trước mổ.
Xẹp tiền phòng độ 3: Khi tiền phòng mất hoàn toàn.
Kết quả của điều trị: Phân chia 3 mức độ tốt, trung bình, kém dựa
theo các tiêu chuẩn sau:
- Kết quả tốt:
Nhãn áp điều chỉnh hoàn toàn
Thị trường mở rộng hoặc không biến đổi

Lõm đĩa nhỏ lại hoặc lõm đĩa không thay đổi
Sẹo bọng tốt hoặc khá
Không có biến chứng
- Kết quả trung bình:
Nhãn áp điều chỉnh tương đối hoặc nhãn áp thấp
Thị trường không thay đổi hoặc thu hẹp ít do biến chứng
Lõm đĩa không thay đổi
Sẹo bọng xấu
Có các biến chứng sau điều trị nhưng không nặng
- Kết quả kém:
Nhãn áp không điều chỉnh
Hoặc thị trường thu hẹp do glôcôm tiến triển
Hoặc lõm đĩa rộng ra