đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung thư biểu mô tại bệnh viện việt đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


PHAN MINH NGỌC



Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày
do ung thư biểu mô tại bệnh viện việt đức





LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC








HÀ NỘI - 2011
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



PHAN MINH NGỌC

Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày
do ung thư biểu mô tại bệnh viện việt đức

Chuyờn ngành : Ngoại khoa
Mó số : 60.72.07

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học 1: PGS. TS. Trịnh Hồng Sơn.
Người hướng dẫn khoa học 2: TS. Lê Tư Hoàng.





HÀ NỘI - 2011

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
PGS-TS. Trịnh Hồng Sơn, Người thầy đã tận tình hướng dẫn, dạy bảo,
truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
TS. Lê Tư Hoàng, Người thầy đã ân cần dạy dỗ, giúp đỡ tôi rất nhiều
trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội
Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội
Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội
Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức
Khoa phẫu thuật Tiêu Hóa Bệnh Viện Việt Đức
Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa Tỉnh Nghệ An.
Khoa Ngoại Bệnh viện đa khoa Tỉnh Nghệ An.
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Toàn thể các bác sĩ lớp cao học ngoại 18, các đồng nghiệp đã đóng góp ý
kiến, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này.
Cuối cùng với tất cả lòng biết ơn và kính trọng của mình, tôi xin gửi lời
cảm ơn sâu sắc tới: Bạn bè và người thân trong gia đình đã động viên, chia xẻ
và tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, tháng 10 năm 2011
Tác giả



BS. Phan Minh Ngọc


Lời cam đoan


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các
số liệu trong luận văn này là trung thực và ch-a từng đ-ợc công bố trong bất
cứ công trình nghiên cứu nào khác.

Tỏc gi



BS. Phan Minh Ngc


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những bệnh ung thư thường gặp
nhất trên thế giới, được xem là một trong những nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu sau ung thư phổi [1],[2],[44]. Cũng như các ung thư đường tiêu hóa
khác, có tới hơn 95% UTDD là ung thư biểu mô (UTBM) [7],[29],[31]. Sự
phân bố bệnh lý này không đồng đều giữa các khu vực địa lý khác nhau. Tập
trung nhiều ở các nước như Nhật Bản, Trung Quốc, vùng Đông Nam Á, Mỹ
La Tinh. Mức độ vừa ở các nước châu Âu và thấp ở các nước như Ấn Độ, Co-
oét, Nigieria, Mỹ, Úc…[1], [11], [44]. Việt Nam có tỉ lệ mắc UTDD đứng
hàng thứ hai sau ung thư phổi ở nam, thứ ba sau ung thư vú, ung thư cổ tử
cung ở nữ[1],[2],[44]. Chỉ tính riêng năm 2000 ước tính có khoảng 8000
trường hợp UTDD mới mắc, con số này tiếp tục tăng lên hàng năm. So sánh
giai đoạn 1991-1995, giai đoạn 1996-1999 tỷ lệ UTDD tăng bình quân
khoảng 4.4% năm [2].
Nhật Bản là quốc gia đi tiên phong trong lỉnh vực nghiên cứu và điều trị
UTDD. Từ năm 1960 đến 1985 với 5.161.876 người có nguy cơ cao với
UTDD được theo dõi, làm các xét nghiệm sàng lọc đã phát hiện được 6.240
người mắc bệnh chiếm tỷ lệ 0.12%. Trong đó hơn một nữa được chẩn đoán
sớm, điều trị kịp thời, tỷ lệ sống trên 5 năm của những bệnh nhân này chiếm
tới 90% [64]. Noi theo Nhật Bản, các nước phương tây mặc dù đi sau nhưng
cũng đã có những tiến bộ lớn trong phát hiện bệnh sớm và phẩu thuật triệt để

làm tăng thêm thời gian sống sau mổ cho bệnh nhân. Không ngoại lệ, Việt
Nam trong những năm gần đây tình hình chẩn đoán và điều trị UTDD đã có
những bước phát triển rất mạnh mẽ, tuy nhiên đa số bệnh nhân đến viện vẩn ở
giai đoạn tiến triển. Tỷ lệ phát hiện sớm UTDD còn thấp. Cho đến nay, việc

2
phát hiện sớm và phẩu thuật triệt để UTDD là hai yếu tố chính quyết định
quan trọng đến thời gian sống thêm của bệnh nhân [8], [30].
Cắt toàn bộ dạ dày (CTBDD) là một phẩu thuật chủ yếu trong điều trị
triệt căn UTDD. Với sự tiến bộ của kỷ thuật mổ, gây mê hồi sức. Ngày nay
CTBDD không còn là một phẩu thuật quá lớn. Nhưng đây vẩn là một phẩu
thuật phức tạp, có tỷ lệ biến chứng và tử vong phẩu thuật cao. Kết quả báo
cáo tại các nước phương Tây và Mỹ trong 20 năm gần đây cho thấy tỷ lệ tử
vong phẩu thuật dao động trong khoảng từ 5-37%, khoảng ½ số nghiên cứu
có tỷ lệ tử vong phẩu thuật vượt quá 18% và thường gấp đôi so với cắt bán
phần dạ dày (DD) [52], [58], [59]. Có nhiều yếu tố liên quan tới tai biến trong
phẩu thuật như tuổi tác, thể trạng bệnh nhân, mức độ tổn thương… nhưng sai
sót trong kỷ thuật mổ được xem là yếu tố quan trọng nhất liên quan tới tai
biến, biến chứng và tử vong phẩu thuật.
Tại bệnh viện Việt Đức từ những năm 1993 Trịnh Hồng Sơn đã có
những tổng kết cho thấy tỷ lệ mổ UTDD có xu hướng tăng lên[36]. Theo đó
tỷ lệ các trường hợp được chỉ định CTBDD cũng tăng lên đáng kể. Đã có
nhiều báo cáo liên quan đến tình hình CTBDD nhưng một đánh giá đầy đủ về
các tổn thương giải phẩu bệnh đặc biệt là các diện cắt trên và dưới khi
CTBDD đã sạch tế bào ung thư hay chưa, nó ảnh hưởng như thế nào đến thời
gian sống thêm của bệnh nhân. Kết quả phẩu thuật trong nhóm bệnh nhân này
giai đoạn từ 2006 về sau ra sao thì chưa có nghiên cứu nào đề cập đến. Đó là
lý do tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẩu thuật CTBDD do ung thư
biểu mô tại bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh của ung thư biểu mô

dạ dày
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày trong điều trị
ung thư biểu mô giai đoạn từ 1/20006-6/2011.

3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẩu và sinh lý dạ dày
1.1.1. Giải phẩu dạ dày.
1.1.1.1. Hình thể ngoài của dạ dày.
DD là một túi cơ có hình giống chữ J. Là đoạn lớn thứ 2 của đường
tiêu hóa, nằm trong phúc mạc, kéo dài từ tận cùng thấp của thực quản ngang
đốt sống ngực 11 và bắt chéo tới phần phải của đường giữa để kết thúc ở tá
tràng ngang phần phải của đốt sống thắt lưng thứ nhất. Chỗ nối của thực quản
với dạ DD được gọi là tâm vị và chỗ nối giữa DD với ruột được gọi là môn vị.
DD có 2 bờ cong lớn và bé, bờ cong lớn di động tự do hơn bờ cong bé, có thể
kéo dài tới khung chậu.
- Tâm vị là vùng hẹp, rộng khoảng 3-4cm, nằm kế cận thực quản và bao
gồm lỗ tâm vị có giới hạn không rõ ràng.
- Đáy vị hay còn gọi là phình vị DD, cạnh bên trái là lỗ tâm vị, chứa
không khí trung bình khoảng 50 mm.
- Thân vị là phần tiếp nối với phình vị, giới hạn phía dưới là mặt phẵng
ngang qua khuyết góc bờ cong nhỏ DD.
- Vùng hang môn vị có hai phần: Phần hang vị là một ống tiếp nối với
môn vị qua khuyết góc bờ cong nhỏ DD chạy sang phải và hơi ra sau. Phần
ống môn vị thu hẹp lại như cái phễu đỗ vào tá tràng ở bên phải đốt sống thắt
lưng I.
- Bờ cong nhỏ: Có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng động
mạch bờ cong nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết, qua hậu cung mạc nối bờ cong

nhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng.

4
- Bờ cong lớn: Đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách. Đoạn
có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn. Đoạn có mạc nối
lớn chứa vòng động mạch bờ cong lớn và các hạch bạch huyết [15], [24].
1.1.1.2. Cấu tạo của dạ dày.
DD bao gồm 5 lớp từ ngoài vào trong.
- Lớp thanh mạc.
- Lớp dưới thanh mạc.
- Lớp cơ: bao gồm cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài.
- Lớp dưới niêm mạc.
- Lớp niêm mạc: rải rác trong niêm mạc có các mô bạch huyết, đôi khi
tập hợp thành các nang bạch huyết DD. Tất cả các cấu trúc này đều nằm trên
một tấm nền phẵng đó là lớp niêm mạc [24].
1.1.1.3. Liên quan của dạ dày.
- Phía trên liên quan với cơ hoành và thùy trái gan.
- Phía trước liên quan với thành bụng. DD nằm sát dưới thành bụng trước
trong một tam giác được giới hạn bởi bờ dưới gan, cung xương sườn trái và
mặt trên đại tràng ngang.
- Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang và
mạc nối lớn.
- Phía sau và hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái, thận
trái, đại tràng góc lách.
Chính có sự liên quan này nên UTDD ở bờ cong lớn có thể xâm lấn vào
lách, đuôi tụy, đại tràng ngang [11], [23].
Hội nghiên cứu ung thư Nhật Bản [64] chia DD thành 3 vùng cụ thể. Ba
vùng này được xác định bằng cách dùng 2 điểm cách đều nhau chia bờ cong lớn
và bờ cong nhỏ rồi nối 2 điểm này lại với nhau. Vị trí của khối u DD được mô tả
theo vùng: Vùng đầu tiên là vùng chứa phần lớn khối u, ví dụ A, M, C hoặc AM,

MC, AMC, nếu u ăn lan lên thực quản thì mô tả khối u nằm ở vùng CE.

5

Phân chia dạ dày thành 3 vùng theo các nghiên cứu của Nhật Bản
E: Thực quản; C: Một phần ba trên;
M: Một phần ba giữa; A: Một phần ba dưới; D: Tá tràng.
1.1.1.4. Mạch máu của dạ dày.
Động mạch nuôi DD bắt nguồn từ động mạch thân tạng, DD được nuôi
dưỡng bằng 2 nguồn chính: vòng mạch bờ cong vị lớn và vòng mạch bờ cong
vị bé.
* Vòng động mạch bờ cong vị bé.
- Bó mạch vị phải : động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch
gan riêng. Trong cuống gan, động mạch ở trước và bên trái, đến bờ cong nhỏ
chia làm 2 nhánh đi lên để nối với 2 nhánh của động mạch vị trái. Tĩnh mạch
vị phải đi kèm theo động mạch và đỗ vào tĩnh mạch cữa.
- Bó mạch vị trái: xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên một nếp
phúc mạc thành nếp vị tụy trái đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 trên chia thành 2
nhánh: trước và sau, bò sát bờ cong nhỏ để xuống nối với 2 nhánh của động
mạch vị phải. Tĩnh mạch vị trái phát sinh gần tâm vị đi kèm theo động mạch
và đổ vào tỉnh mạch cửa [15], [24].
* Vòng động mạch bờ cong vị lớn.
Được tạo nên bởi động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái.

6
- Động mạch vị mạc nối phải: phát sinh từ động mạch vị tá tràng đi trong
dây chằng vị kết tràng, rồi song song với bờ cong lớn để cho những nhánh lên
phân phối cho môn vị, thân vị DD và những nhánh xuống gọi là những nhánh
mạc nối. Tĩnh mạch vị mạc nối phải ban đầu đi kèm theo động mạch, khi đến
môn vị uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

- Động mạch vi mạc nối trái: động mạch vị mac nối trái phát sinh từ
động mạch lách trong rốn lách hay từ một nhánh của động mạch vị ngắn đi
vào mạc nối vị lách, rồi theo dọc bờ cong lớn trong dây chằng vị kết tràng để
cho những nhánh bên như động mạch vị mạc nối phải. Vì chạy trong 2 lá khác
nhau của mạc nối lớn nên chỗ tận cùng của 2 động mạch này không thông nối
với nhau. Tĩnh mạch vị mạc nối trái theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lách
trong rốn lách.
- Những động mạch vị lách phát sinh từ động mạch lách hay một nhánh
của nó, chừng 5-6 nhánh qua mạc nối vị lách cung cấp máu cho phần trên của
bờ cong vị lớn.
- Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái đi ngược lên phân
phối máu cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị.
- Động mạch đáy vị sau bất thường sinh ra từ động mạch lách đi trong
dây chằng vị hoành, phân phối máu cho đáy vị và mặt sau thực quản.
- Các động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị.
1.1.1.5. Thần kinh dạ dày:
DD được hai dây thần kinh X trước và sau thuộc hệ phó giao cảm và
những sợi thần kinh thuộc đám rối tạng thuộc hệ giao cảm chi phối. Các
nhánh dây thần kinh X trước và sau chính cho các sợi và hai mặt DD khi chạy
song song với bờ cong nhỏ DD và tận cùng bằng các nhánh chân ngỗng.

7
1.1.1.6. Hạch bạch huyết dạ dày.
Năm 1990, Cuneo là người đầu tiên nghiên cứu về sự lan tràn của UTDD
qua hệ bạch huyết và áp dụng hiểu biết này cho điều trị phẩu thuật[3].
Năm 1978, Pissac A [87], [88] đã khẳng định lại đồng thời nêu bật được
vị trí của các nhóm hạch cần quan tâm khi phẩu thuật bao gồm:
- Chuỗi vành vị: thu nhận bạch huyết của vùng vành vị bao gồm tất cả bờ
cong nhỏ và 2/3 trên của phần ngang DD. Gồm ba 3 nhóm: nhóm liềm động
mạch vành vị, nhóm sát tâm vị và nhóm bờ cong nhỏ DD.

- Chuỗi gan: thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần trên và toàn bộ
phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 dưới bờ cong nhỏ. Gồm 5
nhóm: nhóm động mạch gan chung và động mạch gan riêng, nhóm động
mạch vị tá tràng, nhóm dưới môn vị và động mạch vị mạc nối phải, nhóm
động mạch môn vị và nhóm tá tụy.
- Chuỗi lách: thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2cm phía
trên bờ cong lớn. Gồm 4 nhóm: nhóm vị mạc nối phải , nhóm dây chằng vị
lách, nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách.
Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản [52] đã đánh số các nhóm hạch để
thuận tiện cho phẩu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm các
nhóm sau:
Nhóm 1: các hạch ở bên phải của tâm vị.
Nhóm 2: các hạch ở trái tâm vị.
Nhóm 3: các hạch ở dọc theo bờ cong nhỏ.
Nhóm 4: các hạch dọc theo bờ cong lớn.
Nhóm 5: các hạch trên môn vị.
Nhóm 6: các hạch dưới môn vị.
Nhóm7: các hạch dọc theo động mạch vị trái.
Nhóm 8: hạch động mạch gan chung.

8
Nhóm 9: các hạch dọc theo động mạch thân tạng.
Nhóm 10: các hạch tại rốn lách.
Nhóm 11: các hạch dọc theo động mạch rốn lách.
Nhóm 12: các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan.
Nhóm 13: các hạch mặt sau đầu tụy.
Nhóm 14: các hạch ở gốc mạc treo ruột non.
Nhóm 15: các hạch dọc theo động mạch đại tràng giữa.
Nhóm 16: các hạch xung quanh động mạch chủ.
Các nhóm hạch trên được chia thành 3 chặng liên quan tới vị trí của

UTDD.
Ngoài ra các tác giả Nhật Bản còn phân định mối liên quan giữa vị trí
ung thư nguyên phát và các chặng bạch hạch huyết cùng 16 nhóm hạch vùng
như sau:
Vị trí dạ dày
Chặng di căn
N1
N2
N3
N4
1/3 dưới
3,4,5,6
1,7,8,9
11,12,13,14,2,10
15,16
1/3 giữa
3,4,5,6,1
7,8,9,10,11,2
12,13,14
15,16
1/3 trên
1,2,3
5,6,7,8,9,10,11
12,13,14
15,16
Toàn bộ dạ dày
1,2,3,4,5,6
7,8,9,10,11,12
7,8,9,10,11,12
15,16

N1: di căn chặng gần nhất.
N2: đã vượt qua chặng gần nhất.
N3: di căn vượt quá 2 chặng gần và trung gian.
N4: di căn dọc động mạch chủ bụng và động mạch mạc treo tràng trên.
Có khoảng 5-7% hạch di căn nhảy cóc không theo thứ tự các chặng trên [30].


9

Hình 1.1: Sự phân bố của các nhóm hạch dạ dày.
1.1.2. Sinh lý của dạ dày.
DD là một túi chứa thức ăn. Tại đây thức ăn chủ yếu được xử lý về mặt
cơ học (được nhào trộn với dịch vị) biến thành thứ hồ đặc gọi là vị trấp và
được tống qua môn vị từng đợt xuống tá tràng. Trong đó có một số chất được
phân giải bước đầu. Thông qua các chức năng sau.
1.1.2.1. Chức năng vận động.
Chức năng vận động thông qua các yếu các tố:
- Trương lực DD: áp lực trong lòng DD khoảng 8-10 cm H
2
O. Có áp lực
là nhờ sự co thường xuyên của lớp cơ DD. Khi DD đầy, trương lực giảm đi
chút ít, khi DD vơi trương lực tăng lên, tăng lên cao nhất khi dạ dày rỗng.

10
- Nhu động của DD: khi thức ăn vào thì 5-10 phút sau DD mới có nhu
động, nhu động bắt đầu từ phần giữa của thân DD, càng đến gần tâm vị nhu
động càng mạnh và sâu. Cứ 10-15 giây có 1 sóng nhu động. Nhu động của
DD chịu sự tác động của hệ thần kinh nhưng còn phụ thuộc vào các chất trong
DD, vào yếu tố thể dịch: gastrin, motiline… làm tăng co bóp; secretin,
glucagon, somatostatin… làm giảm co bóp DD.

Kết quả co bóp của DD là nhào trộn thức ăn với dịch vị, nghiền nhỏ thức
ăn và tống xuống ruột.
1.1.2.2. Chức năng bài tiết: DD mỗi ngày bài tiết 1-1,5 lít dịch vị:
protein của huyết tương (đặc biệt là albumin, globulin miễn dịch), enzym
(pepsinozen và pepsin), glycoprotein, yếu tố nội (glycoprotein chứa ít glucid)
và axid. Sự bài tiết dịch vị cũng chịu ảnh hưởng:
- Tác động của thần kinh phế vị: nó tác động trực tiếp đến vùng thân DD,
làm tăng sự mẫn cảm của các tế bào DD đối với gastrin; kết quả làm bài tiết
dịch giàu pepsin.
- Yếu tố thể dịch: chủ yếu gastrin. Gastrin kích thích bài tiết HCl và yếu
tố nội, gastrin có tác dụng chọn lọc lên niêm mạc vùng thân DD và ruột đầu
bằng cách làm tăng sự phát triển tế bào. Ngoài gastrin một số nội tiết tố khác
cũng kích thích bài tiết axid: secretin, glucagon, calcitonin… đều có tác dụng
ức chế bài tiết dịch vị.
- Sự bài tiết dịch diễn ra qua 3 giai đoạn:
. Giai đoạn vỏ não: vai trò thần kinh-thể dịch.
. Giai đoạn DD: DD bị kích thích bởi thức ăn, bởi sự căng vùng thân và
hang vị. Hoặc DD bị ức chế, H
+
kìm hãm sự giải phóng gastrin.
. Giai đoạn ruột: giãn tá tràng sẽ gây tăng bài tiết.

11
1.1.2.3. Chức năng tiêu hoá:
HCl có tác dụng hoạt hoá các men tiêu hoá, điều chỉnh đóng mở môn vị
và kích thích bài tiết dịch tụy.
Chất nhầy có nhiệm vụ bảo vệ niêm mạc khỏi sự tấn công của chính dịch vị.
Pepsinogen với sự có mặt của HCl sẽ phân chia protein thành các
polypeptid và làm đông sữa. Yếu tố nội sinh có tác dụng làm hấp thu vitamin
B

12
. DD cũng sản xuất secretin, một nội tiết tố kích thích bài tiết dịch tụy.
1.2. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về đặc điểm tổn
thƣơng giải phẩu bệnh của ung thƣ dạ dày.
Ở Việt Nam cũng như trên thế giới trong thời gian vừa qua cùng với sự
phát triển của y học, các bệnh lý ung thư trong đó có UTDD, chúng ta đã có
những hiểu biết nhất định và có những bước tiến dài mang đến nhiều hi vọng
cho những bệnh nhân không may mắc phải. Trong đó những hiểu biết về các
đặc điểm tổn thương mô bệnh học đóng vai trò rất quan trọng.
1.2.1. Vị trí ung thư.
UTDD có thể gặp bất cứ vị trí nào của dạ dày, nhưng hay gặp nhất là
vùng hang môn vị, thứ hai là vùng bờ cong nhỏ (chủ yếu ở phần đứng), sau
đó là tâm vị và ít gặp hơn ở bờ cong lớn, đáy DD và mặt trước, mặt sau. Theo
tài liệu thống kê của nhiều tác giả cho thấy ung thư vùng hang môn vị chiếm
50-60%, bờ cong nhỏ 20-30%, tâm vị chiếm 10-20%, bờ cong lớn 2-5%, thể
xâm nhập lan tỏa toàn DD khoảng 4-10%. Trong những năm gần đây, một số
công trình cho thấy ung thư tâm vị có chiều hướng tăng lên.
John R.Breaux và cộng sự ghi nhận được 1710 UTDD trong vòng 35
năm (1948 – 1983) tại bệnh viện Charity Hospital ở New Orleans, Mỹ cho
biết: Ung thư hang vị giai đoạn 1948 – 1963 chiếm 70%, giai đoạn 1963 –
1973 chiếm 73%, giai đoạn 1973 – 1983 chiếm 61%. Trong khi đó ung thư
tâm vị giai đoạn 1948 – 1963 là 3% tăng lên 6% giai đoạn 1963 – 1967 và đạt

12
tới 10% giai đoạn 1973 – 1983. Tác giả cũng cho biết thời gian sống sau 5
năm phẫu thuật ung thư vùng tâm vị là 0% giai đoạn trước 1973 tăng lên 14%
giai đoạn 1973 – 1983 [65]. Tại khoa phẫu thuật 2, bệnh viện trường đại học
Kyushu ở Fukuoka Nhật Bản, từ 1965 – 1985 có 1126 UTDD tiến triển được
phẫu thuật, có 738 trường hợp được điều trị hóa chất phối hợp. Yoshiko và
cộng sự cho biết: tổn thương cực trên dạ dày: 176 trường hợp chiếm 24%, cực

dưới: 295 chiếm 40%, toàn bộ DD: 104 chiếm 14% được điều trị hóa chất sau
phẫu thuật (n=738) [84].
Ở Việt Nam nghiên cứu của Lê Đình Roanh trên 452 trường hợp UTDD
tại bệnh viện E Hà Nội có kết quả các vị trí tổn thương:tâm vị 22,3%, thân vị
7,43%, hang vị 47.93%, môn vị 14.32%, bờ cong lớn 1,1%, bờ cong nhỏ
26,99% [29]. Nghiên cứu ở luận án tiến sỹ của Nguyển Xuân Kiên ở Học
Viện Quân Y trên 144 trường hợp UTDD có tổn thương 1/3 dưới chiếm
58,3%, 1/3 giữa chiếm 29,2%, 1/3 trên 9,7%, toàn bộ DD chiếm 4,2% [18].
Nghiên cứu của Nguyển Anh Tuấn trên 149 bệnh nhân được CTBDD chia
làm 2 nhóm. Một nhóm nối lưu thông tiêu hóa thực quản ruột bằng phương
pháp Roux-en Y, nhóm còn lại tạo túi bằng phương pháp Ligidaki có tỷ lệ các
vị trí tổn thương như sau: 1/3 trên 4,8% ở nhóm 1, 4,6% ở nhóm hai, 1/3 giữa
38,1% ở nhóm 1, 43,7% nhóm hai, 1/3 dưới nhóm một 55,9%, nhóm hai
47,7% [45].
Tại bệnh viện Việt Đức, giai đoạn 1970- 1992 Đỗ Đức Vân thống kê
1908 UTDD cho biết: ung thư vùng hang môn vị chiếm 62%, bờ cong nhỏ
chiếm 28%, tâm vị 7,5%, bờ cong lớn 0,5%, không xác định 2% [48]. Số liệu
của Trịnh Hồng Sơn giai đoạn 1993 – 1995 ở nhóm 95 bệnh nhân bị UTDD
có phẫu thuật nhưng không cắt bỏ được DD và khối u thì ung thư hang môn
vị 61,2%, tâm vị 11,2%, giai đoạn 1/1995 đến 9/1996 ở nhóm 170 ung thư
biểu mô cắt được DD và nạo vét hạch cho biết: ung thư ở môn vị: 4,7%, hang

13
vị mặt trước 10,5%, hang vị mặt sau: 23,5%, toàn bộ hang vị 14,7%, phần
ngang bờ cong nhỏ 3,5%, thân vị 2,4%, bờ cong lớn 3%, tâm vị 8,8%, toàn bộ
DD 0,6% [36].
Đối với các đối tượng được chỉ định CTBDD thì vị trí tổn thương có thể
khác hơn so với UTDD chung do chiếm một phần đáng kể là các tổn thương ở
tâm phình vị, các tổn thương ở vị trí khác nếu có chỉ định CTBDD thường có
kích thước lớn, lan rộng ra phần lớn DD.

1.2.2. Kích thước khối u.
Kích thước khối u thường phụ thuộc vào giai đoạn của tổn thương.
Đối với các tổn thương UTDD sớm khi ung thư chỉ khu trú ở lớp niêm
mạc hoặc dưới niêm mạc chưa lan tới lớp cơ, lớp thanh mạc. Kích thước khối
u có thể thay đổi từ một vài milimet đến hàng chục milimet. Người ta thường
chọn ngưỡng của đường kính này là 20mm để đánh giá các yếu tố nguy cơ và
tiên lượng bệnh. Nobutsugu thấy tỷ lệ xâm lấn hạch của UTDD nông có
đường kính tổn thương > 20mm cao hơn hẳn các u có đường kính < 20mm
[Trích dẩn 11]. Nghiên cứu của Hà Văn Quyết, Lê Minh Sơn nhận xét và
chẩn đoán UTDD sớm trên 70 trường hợp UTDD cho thấy tổn thương có kích
thước dưới 2cm ở niêm mạc và dưới niêm mạc mạc có tỷ lệ tương ứng là 13%
và 28%, 2-5cm có tỷ lệ tương ứng 13%, và 40%, trên 5cm là 0% và 6% [27].
Với UTDD tiến triển khi các tổn thương đã xâm lấn sâu xuống thành
DD, tới quá lớp niêm mạc và xâm lấn các tạng gần kề các tổn thương u. Kích
thước của khối u lúc này cũng thay đổi tùy thuộc vào giai đoạn của u, các tổn
thương đến viện càng muộn có kích thước càng lớn tuy nhiên cũng có những
thể tổn thương lan tỏa, tổn thương đa ổ khó xác định được chính xác kích
thước. Nghiên cứu của Trịnh Quốc Hoàn năm 2001 tại bệnh viện K u có kích
thước từ 3-6cm chiếm tỷ lệ 53,3%, từ 6-9cm chiếm tỷ lệ 21,7%, lớn hơn 9cm
là 10,3% [12]. Nghiên cứu của Ngô Quang Dương (2001) về hình thái học

14
chẩn đoán UTDD có kích thước 1-2cm là 9,1%, kích thước 2-3cm là 14,5%,
kích thước 3-4cm là 18,2%, kích thước 5-10cm là 40%, 1-15cm là 7,3% [6].
Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn u có kích thước 5-5.9cm chiếm tỷ lệ 50,65%,
3-4.9cm chiếm 28.11%, 1-2.9cm chiếm 10.13%, dưới 1cm chiếm 0,33%, lớn
hơn 10cm chiếm 10.78% [28]. Nghiên cứu của Monafo trên 222 bệnh nhân
cho thấy u < 2cm chiếm 8%, u > 16cm chiếm 5%, phần lớn u có kích thước 4-
5cm [63]. Các tổn thương ở những nhóm bệnh nhân UTDD được chỉ định
CTBDD thường có kích thước lớn hơn vì ngoài các tổn thương ở vùng tâm

phình vị có chỉ định ưu tiên CTBDD thì các tổ thương ở các vùng khác chỉ
định này được thực hiện khi có tổn thương lớn lan tỏa rộng lên phần lớn DD.
Sự phân chia kích thước tổn thương của các tác giả nói chung rất khác nhau.
Kích thước của tổn thương có nhiều yếu tố quyết định như giai đoạn bệnh,
đặc điểm typ mô học…thực tế thì các tổn thương UTDD ở giai đoạn sớm
thường nhỏ nên khó quan sát, các nhà nội soi khuyến cáo khi soi DD nếu
không quan sát tỷ mỉ toàn bộ niêm mạc DD dễ dẩn tới bỏ sót tổn thương. Các
tổn thương UTDD ở giai đoạn tiến triển khi quan sát sơ bộ về hình thái và
kích thước tổn thương những người có kinh nghiệm có thể có chẩn đoán sơ bộ
là tổn thương ung thư hay không.
1.2.3. Hình ảnh đại thể.
Phân loại hình ảnh đại thể UTDD của Borrmann [13] được chấp nhận
và sử dụng rộng rãi nhất như sau:
Dạng 1: Thể sùi: u sùi lồi vào trong lòng DD cứng, mặt không đều,
loét, dễ chảy máu khi chạm vào u.
Dạng 2: Thể loét không xâm lấn: loét đào sâu thành DD, hình đĩa bờ có
thể gồ cao, nền ổ loét có màu sắc loang lổ, thành ổ loét có thể nhẵn.

15
Dạng 3: Thể loét xâm lấn: loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét lẫn với
niêm mạc bên cạnh, xâm lấn niêm mạc xung quanh, đáy ổ loét xâm nhiễm
cứng xung quanh.
Dạng 4: Thể thâm nhiễm: tổn thương không có giới hạn rõ, niêm mạc
có thể không đều, sần loét nhỏ trên bề mặt nhẵn bóng, ít khi tổn thương khu
trú ở một vùng DD mà hay lan rộng. Có khi toàn bộ DD bị xâm lấn, thành dày
cứng co lại như 1 ống cứng. Nhiều khi nội soi DD phải sinh thiết nhiều mảnh
và làm lại nhiều lần để xác định chẩn đoán vi thể. Cách phân loại trên của
Borrmann để chỉ hình ảnh đại thể UTDD thể tiến triến. Trên thực tế, các tổn
thương sùi, loét, thâm nhiễm thường xen kẽ ở các mức độ khác nhau đôi khi
khó xếp vào loại nào.

Đối với UTDD sớm, các tác giả Nhật Bản đã mô tả khối u phẳng, nông có
hoặc không kèm theo nhô lên hay lõm xuống nhẹ. Có lẽ để tiện lợi cho quá trình
theo dõi UTDD, hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã thống nhất gộp lại
phân loại hình ảnh đại thể UTDD sớm của Nhật với hình ảnh đại thể UTDD tiến
triển theo Borrmann thành các dạng tóm tắt như sau [13]: toàn bộ hình ảnh đại
thể UTDD sớm gọi là dạng 0 với các loại 0I, 0Iia, 0IIb, 0IIc, 0III và toàn bộ hình
ảnh đại thể của UTDD tiến triển được xếp thành các dạng tiếp theo dạng 1, 2, 3,
4 như 1, 2, 3, 4 của Borrmann. Thêm dạng 5 là UTDD không thể xếp loại. Có
thể tóm tắt lại dưới đây các dạng hình ảnh đại thể của UTDD:
Dạng 0: UTDD sớm gồm 5 loại.
+ Loại I: Thể lồi lên.
+ Loại IIa: Thể nhô nông.
+ Loại IIb: Thể phẳng.
+ Loại IIc: Thể lõm nông.
+ Loại III: Thể lõm sâu.
Dạng 1: Thể sùi

16
Dạng 2: Thể loét không xâm lấn
Dạng 3: Thể loét xâm lấn
Dạng 4: Thể thâm nhiễm
Dạng 5: Không thể xếp loại
Cách sắp xếp này hợp lý và bao quát hơn cả vì thực ra UTDD sớm và
UTDD tiến triển chỉ là 2 giai đoạn (sớm, muộn) của cùng một bệnh mà thôi.
Đa số các nghiên cứu đều cho thấy thể loét thường chiếm tỷ lệ cao nhất.
Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn có tỷ lệ thể loét chiếm 75,6%, thể sùi chiếm
21,3%, thể thâm nhiểm chiếm 3,27% [30]. Nghiên cứu của Ngô Quang
Dương trên 91 trường hợp UTDD có thể loét chiếm 69,1%, thể sùi chiếm
12,7% [6]. Nghiên cứu của Vũ Hải có thể loét chiếm 55,2%, thâm nhiểm
4,7%, thể loét sùi chiếm 1.9% [9].

1.2.4. Hình ảnh vi thể.
Hình ảnh vi thể UTDD đa dạng và phức tạp. Cách phân loại của Lauren
năm 1965 và của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1997 [16] được áp dụng
rộng rãi nhất.
1.2.4.1. Phân loại của Lauren:
Ung thư biểu mô tuyến dạ dày có 2 loại chính, có ý nghĩa lâm sàng về
điều trị và tiên lượng. Phân loại này bao gồm:
UTBM dạng ruột
UTBM dạng lan tỏa: Loại này có xu hướng phát triển rộng, có tiên
lượng xấu hơn dạng ruột. Ung thư tế bào nhẫn được xếp vào nhóm lan tỏa.
1.2.4.2. Phân loại của WHO 1997 gồm 5 loại:
UTBM tuyến (tương ứng dạng ruột trong phân loại của Lauren) gồm
các typ như sau:
+ UTBM tuyến nhú: tế bào u sắp xếp thành hình tuyến có các nhú chia
nhánh, có trục liên kết phát triển vào trong lòng tuyến. Tế bào u hình trụ hay

17
vuông tương đối đều nhau, chúng cũng có thể có biểu hiện đa hình thái tế bào
và nhân, có thể gặp hình ống tuyến.
+ UTBM tuyến ống: tế bào u sắp xếp tạo thành hình tuyến ống là chính,
khi cắt ngang tuyến có kích thước khác nhau, lòng tuyến có thể giãn rộng
thành nang. Tế bào u hình trụ hoặc hình vuông, khi tuyến giãn rộng chứa chất
nhầy, tế bào trở nên thấp dẹt. Quanh các tuyến ung thư thường có mô liên kết
bao bọc.
+ UTBM tuyến nhầy: mô ung thư có một lượng chất nhầy. Chất này
chứa đầy trong lòng tuyến làm lòng tuyến giãn rộng và tràn cả vào mô đệm.
Có trường hợp không có hình tuyến rõ rệt, tế bào u tập trung thành đám hay
rải hình vòng cung, tất cả như bơi trong bể chất nhầy. Trường hợp này thường
có một số lượng tế bào hình nhân nhất định.
+ Ung thư tế bào nhẫn: tế bào ung thư có thể tập trung thành từng đám

nhưng thường tách rời nhau và phân tán trong bể chất nhầy do tế bào nhân chế ra,
tế bào u tròn, chất nhầy đẩy lệch nhân về một phía giống như chiếc nhẫn.
UTBM không biệt hóa: tế bào ung thư không sắp xếp tạo thành hình
tuyến, chúng tập trung thành đám lớn hoặc thành ổ, thành bè hay phân tán rải
rác trong mô đệm có tổ chức xơ phát triển. Các tế bào u có thể gợi lại tế bào
biểu mô dạ dày hoặc khác biệt hoàn toàn. Một số trường hợp tế bào u tròn nhỏ
tương đối đều giống tế bào Lympho. Một số tế bào u rất đa hình thái, nhân to
nhỏ đa dạng, nhiều nhân quái, nhân chia không điển hình.
UTBM tuyến vảy: hiếm gặp, cấu trúc gồm mô tuyến và tế bào vảy.
Tuyến do các tế bào hình trụ hoặc hình vuông sắp xếp tạo thành. Mô tế bào
vảy quây quanh các tuyến gồm nhiều hang lớp.
UYBM tế bào vảy: rất hiếm gặp. Tế bào u tập trung thành từng đám
giống biểu mô lát của biểu bì.
Ung thư không xếp loại: ung thư không thể xếp vào các thể trên do tế
bào u và cấu trúc u không giống các dạng đã mô tả.

18
1.2.4.3. Phân loại của WHO năm 2000 [12].
Đến năm 2000 phân loại của WHO đã được sữa đổi. Đây là phân loại
mới nhất bao gồm cả phân loại của Lauren và có bổ sung thêm typ mô bệnh
học UTBM tế bào nhỏ vào bảng phân loại của WHO và các typ mô học được
mã hóa. Vì vậy phân loại này rất có ý nghĩa đối với các nhà lâm sàng, dịch tễ
học và dễ áp dụng đối với các cơ sở giải phẩu bệnh, thuận tiện cho việc trao
đổi thông tin giữa các cơ sở với nhau.
Phân loại mô học theo WHO năm 2000.
Loại mô học
Mã số bệnh
Tân sản nội mô tuyến
UTBM tuyến
Typ ruột.

Typ lan tỏa.
UTBM tuyến nhú.
UTBM tuyến ống nhỏ.
UTBM tuyến nhầy
UTBM tế bào nhẩn
UTBM tuyến vảy.
UTBM tế bào vảy.
UTBM tế bào nhỏ.
UTBM không biệt hóa.
Các loại khác:
U nội tiết biệt hóa cao.
Ung thư không phải biểu mô.
Sarcom cơ trơn.
Ung thư mô đệm tiêu hóa.
Sarcom kaposi
U lympho ác tính.
U lympho tế bào B.
U lympho tế bào Malte.
U lympho tế bào B lan tỏa.
8140/0
8140/3
8140/3
8144/3
8260/3
8211/3
8480/3
8490/3
8560/3
8070/3
8041/3

8020/3



8240/3

8890/3
8936/3
9140/3


9699/3
9673/3
9680/3


19
Ngoài ra trong các ung thư biểu mô tuyến các tác giả còn chia thành các
typ với các mức độ biệt hóa như biệt hóa cao, biệt hóa vừa và kém biệt hóa.
+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao: có hơn 95% cấu trúc u hình thành
tuyến, lòng tuyến rộng dễ nhận biết bởi các tế bào u thành thục, hầu hết là các
tế bào u chế nhầy, các tế bào ruột hấp thu hình trụ cao có riềm bàn chải, điển
hình có nhân hốc hoặc hình oval hoặc tròn lớn ở cực đáy của tế bào, chất
nhiễm sắc thô vón, có nhiều hạt nhân lớn không đều, thường có nhân chia.
+ Biệt hóa vừa có 50-95% cấu trúc u hình tuyến, thường các tuyến có thể
nang hoặc dạng sàng với khối lượng mô đệm xen kẽ đa dạng.
+ Kém biệt hóa gồm có 5-50% cấu trúc tuyến, mất sự dính các tế bào,
khuynh hướng tăng sinh lan tỏa thành các cụm nhỏ hoặc các tế bào tách rời,
thường kích thích phản ứng xơ mạnh. Các tế bào u nhỏ không thành thục,
nhân mất cực tính ở đáy, hạt nhân không đều, không điển hình, nhân quái

nhiều nhân chia và nhân chia không điển hình [11].
Nghiên cứu của nhiều tác giả đều cho thấy rằng hơn 95% UTDD thuộc
UTBM [7], [12], [31]. Nguyễn Như Bằng, Trương Nam Chi và Phạm Kim
Bình [3] khi xem xét 422 bệnh phẩm UTDD trong 5 năm (1976 – 1980) tại
bệnh viện Việt Đức cho biết: UTBM 407 ca (96%), u lympho ác tính 9 ca
(2,1%), u thần kinh ác tính 6 ca (1,4%). Trịnh Hồng Sơn tổng kết 537 trường
hợp cắt dạ dày do ung thư (không kể các trường hợp mổ thăm dò, sinh thiết,
nối vị tràng, mở thông dạ dày…) tại bệnh viện Việt Đức từ 1993 – 1997 thấy
rằng: UTBM tuyến chiếm đại đa số: 514 trường hợp (95,7%); chỉ có 23
trường hợp (4,3%) không phải UTBM tuyến bao gồm: 12 u lympho (2,2%), 7
u thần kinh (1,3%), 3 u cơ trơn (0,6%) và 1 u sợi dày (0,2%) [40].
Nghiên cứu của Lê Đình Roanh tại khoa giải phẩu bệnh viện K[29] trên
452 bệnh nhân UTDD áp dụng theo phân loại của WHO năm 2000 có UTBM
chiếm 96.68%, trong đó UTBM tuyến ống nhỏ chiếm tỷ lệ cao nhất 56,16%,

20
đứng thứ 2 là UTBM tế bào nhẩn 15.87%, sau đó là UTBM không biệt hóa
13,92%. Tác giả còn chia UTBM thành 2 typ là typ chế nhầy và typ không
chế nhầy trong đó tỷ lệ của typ chế nhầy chiếm 5,3%, tiên lượng về thời gian
sống của typ chế nhầy kém hơn typ còn lại liên quan đến giai đoạn muộn hơn
vào thời điểm phát hiện bệnh và sự xâm nhập thanh mạc phổ biến hơn.
Nghiên cứu ở luận án tiến sỹ của Nguyển Xuân Kiên tại viện 108 trên 144
bệnh nhân UTDD, áp dụng theo phân loại của WHO và JRSGC có kết quả
như sau: UTBM tuyến ống chiếm 40,3%, UTBM kém biệt hóa chiếm 33,3%,
UTBM tế bào nhẩn chiếm 9,7%, UTBM nhầy chiếm 8,3%, UTBM không biệt
hóa chiếm 4,9% và UTBM tuyến nhú chiếm 3,5% [18]. Nghiên cứu của Trịnh
Quốc Hoàn tại bệnh viên K Hà Nội cho thấy UTBM tuyến ống nhỏ có tỷ lệ
cao nhất chiếm 70.39%, tuyến nhầy chiếm 7,61%, tế bào nhẩn chiếm 5,92%,
UTBM không biệt hóa chiếm 10,83%, UTBM tuyến vảy chiếm 0,25% và
UTBM tế bào vảy chiếm 0,17% [12]. Kết quả nghiên cứu của Ngô Quang

Dương ở luận án tiến sỹ về hình thái học chẩn đoán UTDD cũng cho thấy
UTBM tuyến ống chiếm tỷ lệ cao nhất, tuyến nhầy chiếm tỷ lệ 16,4%, không
biệt hóa chiếm 16,4%, tế bào nhẩn chiếm 5.5%, tế bào vảy chiếm 1.8%, tuyến
vảy chiếm 0% [6].
Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài có Nikulasson và cộng sự (1992)
cho thấy UTBM tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất (76,69%) và ung thư tế bào nhẩn
chiếm 14,5% [76]. Nghiên cứu của Kurtz UTBM chiếm 90-95% [70]. Theo
Lauren có typ ruột chiếm 43,8%, typ lan tỏa chiếm 44,4%, typ pha chiếm
11,8% [13].
Tóm lại ở hình ảnh tổn thương vi thể của UTDD có các tỷ lệ thường khác
nhau do các sự đan xen về tổ chức học trong cùng một khối u. Nhưng qua
nghiên cứu của nhiều tác giả đều cho thấy UTBM chiếm đa số hơn 95%,

21
trong đó UTBM tuyến ống thường chiếm tỷ lệ cao nhất dao động từ 45-55%,
UTBM tuyến vảy và ung thư tế bào vảy thường rất hiếm chỉ khoảng dưới 3%.
1.2.5. Phân loại giai đoạn ung thư dạ dày.
Có rất nhiều cách phân loại giai đoạn UTDD khác nhau nhưng những
phân loại phổ biến và thường được sử dụng nhất gồm có.
 Hệ thống TNM [53], [63]: được quy định như sau:
T: Ung thư nguyên phát (Primary Tumor).
Tis: Tổn thương ung thư chỉ khu trú ở lớp niêm mạc, chưa tới lớp dưới
niêm mạc.
T1: Tổn thương ung thư khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc.
T2: Tổn thương ung thư đã xâm lấn xuống lớp cơ.
T3: Tổn thương ung thư đã lan tới lớp thanh mạc.
T4: Tổn thương ung thư đã lan qua thanh mạc, vào tổ chức lân cận.
N: Hạch vùng (regional Lymph Nodes)
N0: Không có hạch vùng.
N1: Hạch cạnh DD cách u không quá 3cm dọc theo bờ cong lớn và bờ

cong nhỏ.
N2: Hạch vùng đã vượt quá u nguyên phát 3cm, gồm các hạch dọc theo
động mạch vành vị, thân tạng, lách, động mạch gan chung.
N3: Hạch xa gồm các hạch dọc theo động mạch chủ, hạch mạc treo ruột,
hạch sau tá tràng đầu tụy, hạch cuống gan, dây chằng gan tá tràng.
M: Di căn xa (Distant metastasis)
M0: Không di căn xa.
M1: Có di căn xa (gan, phúc mạc, phổi, buồng trứng, hạch trên đòn)
Phân loại giai đoạn UTDD theo TNM [63]