nghiên cứu một số yếu tố liên quan của mẹ lớn tuổi đẻ con so non tháng tại bệnh viện phụ sản trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai nghén và sinh đẻ là thiên chức của người phụ nữ nhằm duy trì nòi
giống con người. Theo một số tác giả người phụ nữ thực hiện thiên chức này
tốt nhất trong độ tuổi từ 25 đến trước tuổi 35, vì sau tuổi 35 quá trình mang
thai và sinh đẻ của người phụ nữ gặp khó khăn hơn nhất là đối với những bà
mẹ sinh con lần đầu. Vì vậy, mẹ lớn tuổi (MLT) đẻ con so là thai nghén nguy
cơ cao, có thể gây ra nhiều tai biến về sức khoẻ, tính mạng của người mẹ và
thai trong quá trình mang thai và trong chuyển dạ. Đối với mẹ có thể là tiền
sản giật, rau tiền đạo, u xơ tử cung…. Đối với con có thể gặp là thiếu tháng,
ngôi bất thường, trẻ nhẹ cân, ngạt…. Khi chuyển dạ thường phải sử dụng
Oxytocin hoặc kết thúc chuyển dạ bằng đẻ đường dưới có can thiệp bằng thủ
thuật forceps, giỏc hỳt hay phẫu thuật lấy thai.
Giới hạn MLT đẻ con so có nhiều khác nhau giữa các nước, xu hướng
chung lấy giới hạn MLT từ 35 tuổi trở lên.
Vì nhiều lý do, tỷ lệ bà mẹ sinh con ở tuổi trên 35 ngày càng tăng trong
những năm gần đây. Nguyên nhân của MLT đẻ con so có khác nhau giữa các
bà mẹ: có thể do kết hôn muộn, vô sinh hay tiền sử nạo thai, hút thai…. ngoài
ra cũn có một số phụ nữ trì hoãn việc sinh đẻ vì lý do học tập và nghề nghiệp.
Tuổi của người mẹ không phải là nguyên nhân chính gây ra đẻ non, nhưng
sự thay đổi giải phẫu, sinh lý kết hợp với một số bệnh lý của người mẹ trong
quá trình mang thai dẫn đến tăng tỷ lệ đẻ non.
Ngày nay, với sự phát triển của xã hội, sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật
trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe sinh sản, vấn đề mẹ lớn tuổi đẻ con so đã
được xem xét trên nhiều khía cạnh và đặt ra vấn đề không đơn giản. Đối với mẹ
1
là những khó khăn trong quá trình mang thai, chuyển dạ và sổ thai. Đối với con
có những khó khăn liên quan đến vấn đề chăm sóc và nuôi dưỡng sau sinh.
Từ trước đến nay, ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về MLT nhưng
chưa có nghiên cứu nào phõn tớch cỏc yếu tố liên quan của MLT đẻ con so
non thỏng. Vỡ vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu một số yếu tố liên
quan của mẹ lớn tuổi đẻ con so non tháng tại bệnh viện Phụ sản trung

ương trong 4 năm (2007 – 2010) ” nhằm 2 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ và một số đặc điểm của mẹ lớn tuổi đẻ con so non
tháng.
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan của mẹ lớn tuổi đẻ con so non
tháng.
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 CÁC KHÁI NIỆM
Mẹ lớn tuổi đẻ con so là những phụ từ 35 tuổi trở lên mới đẻ lần đầu
tiên [5].
Đẻ non là hiện tượng thai nghén bị chuyển dạ đẻ khi thai chưa đủ tháng
nhưng vẫn có thể sống được, trong vòng từ 22 tuần đến dưới 37 tuần tuổi
(dưới 259 ngày) [2], [5].
Trẻ non tháng là những trẻ được đẻ ra từ 22 đến trước 37 tuần [5].
1.2 SỰ THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ TỪ 35
TUỔI TRỞ LÊN:
Phụ nữ từ 35 tuổi trở lên có những thay đổi về giải phẫu, sinh lý, đặc biệt
là sự thay đổi hệ thống cơ quan sinh dục làm khả năng sinh đẻ ở lứa tuổi này
giảm hẳn.
Theo tác giả Phạm Thị Minh Đức, bình thường khi có thai nhờ có
estrogen tác dụng lên cơ thể người mẹ làm tăng chuyển hoá và phát triển cơ
quan sinh dục, để đảm bảo nuôi dưỡng thai nhi, sổ thai và nuôi con sau đẻ. Cụ
thể estrogen có tác dụng:
- Làm tăng tổng hợp protein.
- Làm tăng tuần hoàn.
- Làm phát triển cơ tử cung.
- Làm phát triển đường sinh duc ngoài như: giãn và làm mền âm đạo, mở
rộng lỗ âm đạo…
- Giãn khớp mu để sổ thai thuận lợi khi đẻ…[17].

3
Người ta thấy rằng những vòng kinh khụng phúng noón thường gặp ở lứa
tuổi < 20 hoặc > 35 tuổi, điều này làm chúng ta liên tưởng đến lý do vô sinh ở
những năm cuối của tuổi sinh đẻ [47].
Theo nhận xét của tác giả Nguyễn Khắc Liờu, thỡ vũng kinh không phúng
noãn của người phụ nữ Việt Nam thường gặp ở lứa tuổi dậy thì và lứa tuổi
tiền mãn kinh. Tuổi mãn kinh trung bình của người phụ nữ Việt Nam vào
khoảng 44 – 45 tuổi, trước đó là giai đoạn tiền mãn kinh, giai đoạn này có thể
kéo dài một vài năm, thậm chí kéo dài 10 năm. Vào tuổi tiền mãn kinh, buồng
trứng không còn đủ nhạy cảm để trả lời thích đáng hormon của tuyến yên nên
nang noón khụng chớn và khụng phúng noón (do vậy nồng độ estrogen giảm)
làm giảm khả năng sinh sản của người phụ nữ ở lứa tuổi này [12].
Đặc biệt theo tác giả Phạm Thị Minh Đức thì vào khoảng tuổi 45 ở buồng
trứng người phụ nữ, số nang trứng có đáp ứng với kích thích của FSH và LH
còn rất ít, vì vậy lượng estrogen giảm dần đến mức thấp nhất, dẫn đến những
biểu hiện là:
- Buồng trứng teo nhỏ, các nang noón thoỏi hoỏ.
- Teo bộ phận sinh dục ngoài như: âm đạo trở lên mỏng hơn, hẹp hơn và
kém đàn hồi hơn…
- Tử cung teo nhỏ lại.
- Dễ mắc bệnh xơ vữa động mạch…[17].
Tất cả những yếu tố trên làm cho quá trình thai nghén và sinh đẻ của phụ
nữ lứa tuổi này không thuận lợi.
Theo nghiên cứu của Gosden tại London về nguyên nhân và hậu quả khi
buồng trứng già hoá, hay nghiên cứu của Gindoff và Jewelewicz năm 1986 về
khả năng sinh sản ở những phụ nữ lớn tuổi cho thấy rằng khi qua tuổi 45 có
sự già hoá trong nang noãn, sự giảm sút nồng độ estrogen kết hợp với sự giảm
4
sút khả năng thụ cảm của tử cung… tất cả đều góp phần làm giảm khả năng
sinh sản của người phụ nữ [27], [28].

Năm 1983 khi Naeye nghiên cứu các dữ liệu trên 12 bệnh viện của Mỹ cho
thấy tỷ lệ những động mạch trong tử cung bị xơ hoá tăng dần theo lứa tuổi:
- 17 - 19 tuổi: 11%
- 20 - 29 tuổi: 37%
- 30 - 39 tuổi: 61%
- > 39 tuổi: 83%
Nguyên nhân xơ hoá những mạch máu trong tử cung đem lại hậu quả là
những đơn vị mạch máu dẫn truyền giữa mẹ và thai không còn đủ khả năng,
làm tuần hoàn tử cung – rau kém nuôi dưỡng giống như là di chứng của tăng
huyết áp cảm ứng do thai nghén, điều này dễ tạo điều kiện phát sinh rau tiền
đạo và có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi trong tử cung [39].
Tóm lại, qua một số công trình nghiên cứu và một số nhận xét trên đây
cho thấy qua tuổi 35 khả năng sinh sản kém hơn so với lứa tuổi < 35, do khả
năng phúng noón kộm, nội tiết buồng trứng giảm sút đặc biệt là sự giảm sút
estrogen làm hệ thống sinh dục thay đổi không còn thích ứng tốt với khả năng
thai nghén và sinh đẻ. Hơn thế nữa những mạch máu bị xơ hoá trong tử cung
tăng dần theo lứa tuổi làm khả năng dẫn truyền máu từ mẹ đến thai giảm dễ
đem đến hậu quả không tốt cho sự phát triển bình thường của thai.
1.3 TỶ LỆ THAI NGHÉN VÀ SINH ĐẺ CỦA MẸ LỚN TUỔI ĐẺ CON
SO:
Tỷ lệ thai nghén và sinh đẻ của MLT đẻ con so trong mỗi nghiên cứu có
khác nhau được thể hiện qua các bảng sau:

5
Bảng 1.1 Tỷ lệ MLT đẻ con so của một số nghiên cứu trên thế giới.
Năm Tác giả Nước Tỷ lệ (%)
1975 Morrison [38] Canada 0,64
1983 Blanc [56] Pháp 0,69
1986 Spellacy [42] Mỹ 1.2
1999 Gilbert WM [26] Mỹ 2

Bảng 1.2 Tỷ lệ MLT đẻ con so của một số nghiên cứu tại BVPSTƯ.
Tác giả Năm Tỷ lệ (%)
Nguyễn Thị Ngọc Khanh [11] 1992 5,49
Tô Thị Thu Hằng [18] 2001 3,06
Lê Thị Thu Hương [7] 2004 1,97
Hà Thị Minh Phương [6] 2006 2,02
1.4 TỶ LỆ CỦA MẸ LỚN TUỔI ĐẺ CON SO NON THÁNG:
Tỷ lệ đẻ non của MLT đẻ con so trong mỗi nghiên cứu cũng có khác
nhau.
Năm 1995 Prysak và CS nghiên cứu tại Mỹ về hậu quả và biến chứng khi
MLT đẻ con so thì tỷ lệ đẻ non chiếm 8,9%, so với nhóm chứng là 4,6% [49].
Theo nghiên cứu của Trần Thị Tuất tỷ lệ đẻ non ở nhóm tuổi trên 35 là
13,19% [19].
Trong nghiên cứu của Trần Quang Hiệp thì tỷ lệ đẻ non ở nhóm tuổi trên
35 là 27,63% [20].
Theo Tô Thị Thu Hằng nghiên cứu 1190 sản phụ lớn tuổi đẻ con so thỡ cú
188 sản phụ mắc phải nguy cơ đẻ non chiếm 15,8% cao hơn gấp 7 lần so với
nhóm mẹ trẻ tuổi [18].
1.5 NGUYÊN NHÂN CỦA MẸ LỚN TUỔI ĐẺ CON SO:
6
Nguyên nhân của mẹ ≥ 35 tuổi đẻ con so cũng được các tác giả chú ý.
Tuy nhiên, các tác giả chỉ chú ý đến những nguyên nhân chính.
Tại Canada năm 1975 khi Morrison nghiên cứu trên 19681 cuộc đẻ tại
trung tâm sức khoẻ xã hội Winnipeg thấy rằng một trong những nguyên nhân
mẹ ≥ 35 tuổi đẻ con so có vô sinh chiếm 22%[38].
Trong nghiên cứu của Kesler và CS tại Israel lại cho rằng những nguyên
nhân hay gặp của mẹ ≥ 35 tuổi đẻ con so là do kết hôn muộn chiếm 40,8%,
nguyên nhân vô sinh chiếm 24,4%, còn lại là do liên quan đến tiền sử nạo thai
hoặc do có sử dụng thuốc tránh thai trước đó [32].
Trong nghiên cứu của Susan.MT và CS trên 268 bà mẹ ≥ 35 tuổi đẻ con

so tại bệnh viện John Radiffe thuộc Oxford nước Anh (năm 1988) thấy rằng
72 bà mẹ có tiền sử vô sinh chiếm 26,86% [43].
Tại Việt Nam, năm 2001 nghiên cứu của Tô Thị Thu Hằng nghiên cứu tại
viện BVPSTƯ thấy rằng trong 1190 phụ nữ lớn tuổi đẻ con so thỡ có 812
người kết hôn muộn (chiếm 68,9%), 165 người có tiền sử vô sinh (chiếm
13,9%) còn lại là những sản phụ không có lý do rõ ràng [18]. Theo Lê Thị
Thu Hương (2004): kết hôn muộn chiếm 60%, vô sinh chiếm 22,1% [7]. Năm
2006 theo Hà Thị Minh Phương nghiên cứu cho rằng tỷ lệ vô sinh là 16,5%,
kết hôn muộn là 61% [6].
1.6 NGUYấN NHÂN ĐẺ CON NON THÁNG [2]:
Có khoảng 50% đẻ non khụng xác định rõ lý do. Sau đõy là một số
nguyên nhân và yếu tố thuận lợi:
1.6.1 Nguyên nhân do mẹ:
* Nguyên nhân do bệnh lý toàn thân:
- Các bệnh lý nhiễm trùng: nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng
nặng do vi khuẩn, virus.
- Các chấn thương trong thai nghén: chấn thương trực tiếp vào vùng bụng
7
hoặc gián tiếp do phẫu thuật vùng bụng.
- Nghề nghiệp: các nghề tiếp xúc với hoá chất độc, lao động nặng, căng
thẳng.
- Bệnh toàn thân của mẹ: bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, thiếu máu.
- Rối loạn cao huyết do thai: Tiền sản giật - sản giật (9%).
- Miễn dịch: Hội chứng kháng thể kháng Phospholipid.
* Nguyên nhân tại chỗ:
- Tử cung dị dạng bẩm sinh: chiếm 5% trong đẻ non. Nếu có nguyên
nhân này thì nguy cơ đẻ non là 40%. Các dị dạng thường gặp: tử cung hai
sừng, một sừng, tử cung kém phát triển, vách ngăn tử cung.
- Bất thường mắc phải ở tử cung: dớnh buồng tử cung, u xơ tử cung, tử
cung có sẹo.

- Hở eo tử cung: 100% đẻ non nếu không được điều trị [2].
- Các can thiệp phẫu thuật tại cổ tử cung như khoột chúp.
* Viêm nhiễm âm đạo - cổ tử cung
* Tiền sử sinh non
- Nguy cơ tái phát 25 - 50 %. Nguy cơ này tăng cao nếu có nhiều lần
sinh non trước đó.
1.6.2 Do thai và phần phụ của thai
- Ối vỡ non, ối vỡ sớm: 10% đủ tháng và 30% đẻ non, có nguy cơ nhiễm
trùng cho thai.
- Nhiễm trùng ối.
- Đa thai: 10- 20% đẻ non.
- Đa ối: do tử cung quá căng gây chuyển dạ sớm.
- Rau tiền đạo: 10% trong các trường hợp đẻ non vỡ gõy chảy máu trước
đẻ hoặc ối vỡ.
- Rau bong non.
8
Tóm lại muốn tìm hiểu nguyên nhân về đẻ non, ta phải xem xét lại toàn bộ
bệnh lý sản phụ khoa, có những nguyên nhân về phía mẹ, về phía thai, và
phần phụ của thai, có những nguyên nhân phối hợp.
1.7 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA MẸ KHI MẸ LỚN TUỔI ĐẺ CON
SO:
1.7.1 U xơ tử cung và mẹ lớn tuổi đẻ con so:
U xơ tử cung (UXTC) là khối u lành tính, có nguồn gốc từ tế bào cơ trơn
tử cung, tỷ lệ 20 - 25% ở các phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, kích thước thường
dưới 15cm. U xơ tử cung thường ít có triệu chứng. Tuy nhiên khi khối u lớn
thì có thể gây rong kinh, rong huyết, đau và vô sinh. Nguyên nhân chưa được
biết rõ, nhưng giả thuyết về cường estrogen được nhiều tác giả ủng hộ [2].
Theo Đỗ Bình Dương sự kết hợp của UXTC và thai nghén hiện nay tăng
lên. U xơ tác động đến thai nghén đã làm thay đổi cấu trúc, thể tích của u xơ.
Bệnh sinh của những khối u lành tính này gắn liền với sự tăng của estrogen và

tỷ lệ của sự kết hợp này là 0,5 – 1% ở những phụ nữ có thai [4].
Nghiên cứu của Edge và Laros tại Mỹ năm 1993 cho thấy tỷ lệ mắc
UXTC của các MLT đẻ con so là 7,6% cao gấp 9,5 lần so với nhóm tuổi mẹ
trẻ hơn [25].
Tô Thị Thu Hằng nghiên cứu năm 2001 trên 1190 MLT đẻ con so thấy tỷ
lệ mắc UXTC là 6,7% cao hơn nhúm mẹ 25 – 29 tuổi là 13 lần [18].
Lê Thị Thu Hương (năm 2004) nghiên cứu trên 475 MLT đẻ con so cho
thấy tỷ lệ mắc UXTC là 10,3% [7].
Theo Hà Thị Minh Phương nghiên cứu trên 354 MLT đẻ con so thấy rằng
tỷ lệ UXTC chiếm 6,8% [6].
1.7.2 Tiền sản giật và mẹ lớn tuổi đẻ con so:
9
Tiền sản giật là bệnh lý do thai nghén hoặc ảnh hưởng của một thai nghén rất
gần gây nên với sự xuất hiện cao huyết áp với protein niệu, có hoặc không kèm
theo phù. Tiền sản giật - sản giật thường xảy ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và
chấm dứt sau 6 tuần sau đẻ. Tuy nhiên, với sự hiện diện của bệnh lỏ nuụi, tiền
sản giật nặng có thể xuất hiện trước thời điểm đó.
Trước đõy người ta thường gọi tiền sản giật là nhiễm độc thai nghén hay
hội chứng protein niệu, nhưng ngày nay người ta nhận thấy chính huyết áp
cao là triệu chứng thường gặp nhất và gây nên các biến chứng trầm trọng cho
mẹ và thai [2].
Cho đến nay người ta vẫn chưa hiểu rõ nguyên nhân sinh bệnh của tiền
sản giật. Một số yếu tố sau đõy có thể góp phần trong sự xuất hiện tiền sản
giật - sản giật.
- Hiện tượng miễn dịch.
- Di truyền.
- Các yếu tố dinh dưỡng.
- Phản ứng, stress.
- Phản xạ do căng tử cung trong đa thai, thai to.
- Thiếu máu cục bộ tử cung – nhau.

- Mất cân bằng giữa Prostacyclin và Thromboxan:
+ Tăng sản xuất thromboxan A2 (chất gây co mạch và dễ hình thành cục
máu đông).
+ Giảm sản xuất prostacyclin (chất gây giãn mạch).
Điều này làm giảm tỷ lệ prostacyclin/thromboxan A2, gây co mạch và dẫn
đến tăng huyết áp.
10
Các yếu tố nguy cơ:
- Con so.
- Thai phụ lớn tuổi ( trên 35 tuổi) [2].
- Đa thai, đa ối.
- Chửa trứng, biểu hiện tiền sản giật thường xảy ra sớm.
- Thai nghén kèm đái tháo đường, bệnh thận mãn tính, cao huyết áp mãn
tính.
- Tiền sử có tiền sản giật - sản giật.
Khi Blanc và CS nghiên cứu 190 bệnh án mẹ lớn tuổi đẻ con so tại 2 nhà
hộ sinh thuộc học viện trung tâm Marseille của Pháp và những bệnh án tại
khoa sản lâm sàng thuộc viện phụ sản Marseille (năm 1984) thấy rằng tỷ lệ
mắc bệnh TSG trong nhóm này là 32,4% [56].
Năm 1986 khi nghiờn cứu trên 13 bệnh viện của Mỹ về những trường hợp
mẹ trên 40 tuổi mà sinh đẻ thì Spellacy và CS báo cáo rằng tỷ lệ mắc bệnh
cao huyết áp của mẹ lứa tuổi này là 9,6%, trong khi đó tỷ lệ mắc của cao
huyết áp ở mẹ lứa tuổi 20 – 30 chỉ là 2,7% [42].
Tại Việt Nam theo Phan Trường Duyệt (năm 2000) nhận xét thì tuổi mẹ
có ảnh hưởng tới sự phát sinh bệnh TSG. Tỷ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi > 35 gần
gấp đôi lứa tuổi < 35. Đặc biệt các thai phụ nhiều tuổi mà đẻ con so tỷ lệ bệnh
tăng cao gấp 4 lần so với các thai phụ ít tuổi (< 35) mà đẻ con so [16].
Khi nhận xét về tình hình TSG qua 249 trường hợp năm 1996 tại viện
BVBMTSS của Trần Thị Phúc và Nguyễn Văn Thắng cho thấy tỷ lệ gặp của
TSG ở mẹ tuổi > 35 là 33,3% tăng rất cao khi so với tỷ lệ chung là 3,29%, đặc

biệt các sản phụ đẻ con so có tỷ lệ mắc bệnh TSG là 53% chiếm hơn một nửa
11
trong số bệnh nhân TSG nói chung. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này không
tổng kết riêng tỷ lệ MLT mắc TSG [21].
Trong nguy cơ mắc TSG thì biến chứng TSG nặng, sản giật, rau tiền
đạo … cũng tăng cao ở lứa tuổi > 35.
Theo nhận xét của Lê Thiện Thái qua tổng kết 83 bệnh án sản giật tại
BVPSTƯ từ 1991 đến 1995 cho thấy tỷ lệ ở nhóm tuổi này là 26,5% cao hơn
hẳn so với tỷ lệ sản giật chung là 0,2% và với tỷ lệ sản giật trong TSG là
8,7%, đặc biệt những sản phụ đẻ con so có nguy cơ sản giật cao gấp 2 lần khi
so với các sản phụ đẻ con dạ [8]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này cũng
không tổng kết riêng về tỷ lệ sản giật của các sản phụ lớn tuổi đẻ con so.
Lê Thị Thu Hương tìm hiểu tình hình đẻ con so ở các sản phụ lớn tuổi tại
BVPSTƯ trong 2 năm 2002 – 2003 cho thấy tỷ lệ mắc TSG ở các sản phụ này
chiếm 13,5% [7].
Nguyễn Thị Ngọc Khanh và Tạ Xuân Lan khi nghiên cứu trên 55 trường
hợp rau bong non tại viện BVBMTSS từ năm 1992 đến năm 1996 cho thấy tỷ
lệ mắc rau bong non của mẹ trên 35 tuổi có 19/55 trường hợp chiếm 34,5%,
trong đó số sản phụ đẻ lần 1 chiếm 18 trường hợp [11]. Tuy nhiên, trong
nghiên cứu này không thống kê tỷ lệ mắc rau bong non riêng cho nhóm mẹ
lớn tuổi đẻ con so.
1.7.3 Rau tiền đạo và mẹ lớn tuổi đẻ con so:
Rau tiền đạo (RTĐ) là bánh rau bám ở đoạn dưới tử cung, có thể che lấp
một phần hoặc toàn bộ lỗ trong cổ tử cung.
Rau tiền đạo xảy ra khoảng 1/200 trường hợp thai nghén, là một trong những
nguyên nhân chính gây chảy máu trong ba tháng cuối của thai kỳ, trong chuyển
dạ và sau đẻ. Vì vậy, rau tiền đạo còn là một cấp cứu trong sản khoa [2].
Rau tiền đạo là một trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí bỏm. Nó
gõy chảy máu trong 3 tháng cuối của thai kỳ, trong chuyển dạ và sau đẻ.
12

Người ta vẫn chưa hiểu đầy đủ nguyên nhân của RTĐ, nhưng người ta thấy
tần xuất RTĐ tăng lên theo nhưng người co nguyên nhân làm tổ thương niêm
mạc tử cung ở vựng đỏy dẫn tới sự hình thành màng rụng và làm tổ ở vựng
đỏy tử cung không thuận lợi dễ dẫn đến RTĐ. Ngoài ra khi động mạch tử
cung bị co thắt vì một nguyên nhân nào đó dẫn đến thiếu oxy gây cường phát
rau thai. Nhưng bánh rau lại mỏng hơn và trải rộng hơn từ đó có thể hình
thành RTĐ [ 1], [2].
Một điều đáng chú ý là tuổi càng cao càng tăng tỷ lệ mắc xơ vữa động
mạch trong tử cung [17], [38]. Hậu quả là làm giảm khả năng dẫn truyền của
tuần hoàn tử cung – rau, do vậy để nhằm mục đích nuôi dưỡng thai được tốt
hơn bánh rau thường phải lan rộng hơn xuống đoạn dưới.
Nguy cơ RTĐ cũng tăng theo tuổi của người mẹ. Theo Zhang và Savitz
[54] những phụ nữ trên 34 tuổi có nguy cơ bị RTĐ lớn gấp 2 – 3 lần so với
phụ nữ dưới 20 tuổi.
Theo Nguyễn Hồng Phương, các bà mẹ từ 40 tuổi trở lên nguy cơ RTĐ
cao gấp 4 lần so với nhóm tuổi từ 25 đến 29 tuổi [10].
Theo Laura M.R những bà mẹ trên 40 tuổi nguy cơ RTĐ gấp 11 lần so với
người dưới 20 tuổi. Phụ nữ ở nhóm tuổi 35 - 39 tuổi có nguy cơ RTĐ cao gấp 2
lần so với phụ nữ ở nhóm tuổi từ 20 - 29 tuổi. Phụ nữ con so trên 40 tuổi thì
nguy cơ RTĐ tăng gấp 5,6 lần so với phụ nữ 20 - 29 tuổi [55].
Nghiên cứu của Edge và Laros khi tìm hiểu về hậu quả thai nghén của
những sản phụ từ 35 tuổi trở lên đẻ con so cho thấy tỷ lệ mắc RTĐ cao gấp 4
lần so với nhóm sản phụ dưới 35 tuổi [25].
Trong nghiên cứu của Prysak và Lorentz cho thấy tỷ lệ mắc RTĐ ở nhóm
tuổi MLT đẻ con so nhiều gấp 2,8 lần so với nhóm mẹ tuổi trẻ hơn [49].
Theo nhận xét của Phan Trường Duyệt (năm 2000) thì tuổi mẹ cao trên 35
tuổi có tỷ lệ mắc RTĐ cao gấp 3 lần so với nhóm mẹ dưới 35 tuổi [16].
13
Theo Tô Thị Thu Hằng cho thấy bệnh lý RTĐ ở nhóm MLT đẻ con so
chiếm 3,1% cao hơn gấp 7,6 lần so với nhúm tuổi mẹ 25 – 29 đẻ con so [18].

Nghiên cứu của Hà Thị Minh Phương tỷ lệ mắc RTĐ ở nhóm MLT đẻ
con so chiếm 2,3% [6].
1.7.4 Tình trạng thiếu máu của mẹ khi MLT đẻ con so:
Trong cơ thể của sản phụ mang thai, luụn cú sự tăng thể tích huyết tương
biểu hiện ngay ở ba tháng đầu của thai kỳ, thường tăng trong khoảng từ 30 -
50% lúc cuối thời kỳ thai nghén). Thường có sự tăng nhiều thể tích huyết
tương hơn là huyết cầu (đặc biệt là hồng cầu) dẫn đến sự giảm hematocrit,
chính vì vậy không thể dựa vào yếu tố hematocrit để chẩn đoán tình trạng
thiếu máu [2].
Chuyển hóa sắt cũng biến đổi trong lúc có thai và nhu cầu của nó thường tăng lên:
- Do tăng tạo hồng cầu.
- Do nhu cầu của thai, thay đổi từ 200 - 300 mg và tăng gấp đôi trong
trường hợp song thai.
Việc không hành kinh trong lúc có thai cũng làm hạn chế sự tiêu thụ sắt.
Ngoài ra, hấp thụ sắt khi có thai tăng từ 30 - 90% và tình trạng cần huy động
sắt dự trữ của mẹ đã cho phép giữ được cân bằng cung cầu trong giai đoạn
cuối của thai kỳ nếu không có tình trạng thiếu sắt trước khi có thai hay tiêu
thụ sắt bất thường do đa thai hay tình trạng chảy máu trong thai kỳ. Hiện
tượng mất máu trong lúc sổ rau hay cho con bú trong thời kỳ hậu sản còn làm
tăng nhu cầu sử dụng sắt và chớnh cỏc lần mang thai quá gần nhau sẽ không
cho phép tái tạo lại kho dự trữ sắt của sản phụ [2].
14
Thiếu máu ảnh hưởng lớn đến thai nghén, thiếu máu nặng dễ gây đẻ non,
thai chậm phát triển trong tử cung. Thiếu máu do thiếu sắt cũng làm tăng
nguy cơ mắc bệnh, tử vong đối với thai nhi và sản phụ.
Theo Bernard và Mohammad nghiên cứu năm 2001 tại Nigeria cho thấy
nguy cơ tương đối gây tử vong ở mẹ mang thai thiếu máu mức độ vừa là 1,35,
thiếu máu mức độ nặng là 3,51. Kết quả này cho thấy một mối liên quan rất
rõ giữa tỷ lệ tử vong của phụ nữ có thai với thiếu máu mức độ nặng, nhưng
không liên quan với thiếu máu mức độ vừa và nhẹ [23].

Năm 2006 Hà Thị Minh Phương nghiên cứu nguy cơ đẻ con nhẹ cân ở
MLT cho kết quả là tỷ lệ thiếu máu vừa và nặng có nguy cơ cao gấp 2,3 lần
MLT không thiếu máu và tỷ lệ thiếu máu vừa và nặng chiếm 6,8% [6].
1.7.5 Mẹ lớn tuổi sinh con so và bệnh tiểu đường:
Theo Hiệp hội sản khoa Mỹ thì người mẹ thai ở tuổi < 25 được coi là ít
nguy cơ ĐTĐTK, khi phụ nữ > 35 mang thai thì nguy cơ ĐTĐTK tăng hơn.
Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ cao ở thai phụ Châu Á,Waggaarach thấy tỷ lệ
ĐTĐTK ở các thai phụ có tuổi > 35 là 7,8% gấp 2,5 lần với nhóm < 35 là
3,1% [51].
1.7.6 Tuổi của mẹ và sinh con non tháng
Tuổi của mẹ không phải là nguyên nhân chính gây đẻ non, tuy nhiên nếu
tuổi của mẹ dưới 20 tuổi hoặc trên 35 tuổi thì nguy cơ đẻ non tăng lên [9],
[19], [20].
Theo nghiên cứu của Trần Thị Tuất tỷ lệ đẻ non ở nhóm tuổi dưới 20 là
35,48% và tỷ lệ ở nhóm tuổi trên 35 là 13,19% [19].
Trong nghiên cứu của Trần Quang Hiệp thì tỷ lệ đẻ non ở nhóm tuổi dưới
20 là 13,43%, nhóm trên 35 là 27,63% [20].
15
Theo Meis và CS, những bà mẹ có độ tuổi dưới 18 có nguy cơ đẻ non gấp
1,98 lần và những bà mẹ trên 35 tuổi có nguy cơ đẻ non gấp 1,44 lần so với
bình thường [37].
1.8 PHẪU THUẬT LẤY THAI:
Rất nhiều công trình nghiên cứu của nhiều nước trên thế giới cùng tập
trung nghiên cứu vấn đề này và thông báo tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng
cao ở MLT đẻ con so.
Edge và Laros nghiên cứu trên 857 sản phụ từ 35 tuổi trở lên đẻ con so
bằng cách so sánh với 1597 sản phụ tuổi 20 – 29 đẻ con so về những biến
chứng do hậu quả thai nghén tại Mỹ tử 1/11/1975 đến 31/12/1990 thấy một
điểm chú ý nhất là tỷ lệ mổ lấy thai ở hai nhóm rất khác nhau: 40% cho nhóm
MLT đẻ con so cao gấp 3,5 lần so với nhóm mẹ trẻ đẻ con so ( 18%) [25].

Bên cạnh sự tăng cao của tỷ lệ mổ lấy thai thì can thiệp khi đẻ đường âm
đạo của nhóm MLT đẻ con so cũng tăng cao so với lứa tuổi trẻ hơn. Kessler
nghiên cứu tại Irael năm 1980 cho rằng tỷ lệ giỏc hỳt ở nhóm MLT đẻ con so
cao gấp 7 lần so với nhóm đẻ con dạ cùng tuổi [32].
Tại Việt Nam, năm 2001 Tô Thị Thu Hằng nghiên cứu trên 1190 MLT đẻ
con so thì tỷ lệ mổ lấy thai là 65,4% trong khi đó nhóm mẹ tuổi 25 – 29 là
28,9% [18].
1.9 TÌNH HÌNH TỬ VONG SƠ SINH:
Tử vong sơ sinh là một biến chứng nặng nhất của thai non tháng.
Theo Morrison thông báo tỷ lệ chết chu sinh của mẹ lớn tuổi đẻ con so tại
Canada là 9,6% so với nhóm chứng là 4% [38].
Theo Tô Thị Thu Hằng ( năm 2001) tổng kết tỷ lệ nảy là 4,8%, cao gấp 3
lần so với nhúm mẹ đẻ con so 25 – 29 tuổi [18]. Tuy nhiên trong tổng kết này
không tổng kết riêng tỷ lệ MLT đẻ con so non tháng.
16
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
Từ 31/12/2010 đến hết 01/01/2007.
2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
2.3.1 Nhóm nghiên cứu: gồm tất cả các bệnh án của những sản phụ ≥ 35 tuổi
đẻ con so non tháng, tuổi thai từ 22 – 36 tuần, khi đẻ ra sơ sinh sống.
2.3.2 Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm nghiên cứu:
- Tuổi sản phụ ≥ 35 tuổi (tuổi được tính theo năm đến lần sinh nhật gần
nhất).
- Nhớ chính xác ngày đầu kỳ kinh cuối cùng, hoặc có kết quả siêu âm về
tuổi thai trong ba tháng đầu.
- Đẻ con so.

- Tuổi thai từ 22 – 36 tuần.
- Khi đẻ ra sơ sinh sống.
2.3.3 Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng:
- Tuổi sản phụ ≥ 35 tuổi.
- Nhớ chính xác ngày đầu kỳ kinh cuối cùng.
- Đẻ con so.
- Đẻ đủ tháng.
2.3.4 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Không nhớ rõ ngày đầu kỳ kinh cuối cùng.
- Không thuộc nhóm tuổi nghiên cứu.
- Đẻ con dạ.
17
- Đẻ con từ nơi khác chuyển tới.
- Sản phụ mắc các bệnh lý nội khoa mạn tính từ trước khi có thai, những
sản phụ mắc từ hai bệnh lý khi mang thai trở lên, dị dạng sinh dục, dị
dạng khung chậu.
2.3.5 Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức dùng cho nghiên cứu mô tả
cắt ngang.
n = (*)
Trong đó:
n: số đối tượng nghiên cứu.
α: mức ý nghĩa thống kê (chọn α = 0,05).
Z: hệ số tin cậy.
Z
2
(1- α/2): giá trị Z = 1,96 tương ứng với α = 0,05.
p: tỷ lệ mẹ lớn tuổi đẻ con non tháng theo nghiên cứu
của Trần Quang Hiệp là 27,63% [20] (p = 0,28).
ε: sai số tương đối được chọn so với tỷ lệ p (ε = 0,29).
Thay vào công thức (*) ta được:

0,28 x 0,72
n = 1,96
2
x = = 117
(0,28 x 0,29)
2
Vậy chúng tôi lấy tròn số n = 120.
Trung bình trong 1 năm tại BVPSTƯ có khoảng 30 mẹ lớn tuổi đẻ con so
non tháng. Vậy số năm nghiên cứu tương ứng với cỡ mẫu là: 120/30 = 4 năm.
Để là nổi bật giá trị của kết quả nghiên cứu, các số liệu nghiên cứu trên
MLT đẻ con so non tháng sẽ được so sánh với nhóm MLT đẻ con so đủ tháng
và có thời điểm sinh con gần nhất với nhóm nghiên cứu.
18
Số lượng bệnh án của nhóm chứng được lựa chọn một cách ngẫu nhiên
bằng cách lấy ngay trước bệnh án MLT đẻ con so non tháng một bệnh án và
lấy ngay sau bệnh án MLT đẻ con so non tháng một bệnh án.
Như vậy số lượng bệnh án của nhóm chứng cần rút ra để so sánh bằng 2
lần số lượng bệnh án nghiên cứu.
2.4 PHƯƠNG PHÁP VÀ CÁCH THỰC HIỆN:
2.4.1 Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang có so sánh các trường hợp mẹ lớn
tuổi đẻ con so non tháng.
2.4.2 Các biến số nghiên cứu:
* Từ phía mẹ:
- Các đặc điểm về cá nhân:
+ Tuổi mẹ (tính theo năm dương lịch đến lần sinh nhật gần nhất):
(35 – 39), (40 – 44), (≥ 45).
+ Trình độ văn hoá ( theo cấp học): tiểu học, trung học cơ sở, trung học
phổ thông, trung cấp, đại học.
+ Nghề nghiệp: làm ruộng, công nhân, cán bộ viên chức, lao động tự do.

+ Nơi ở: thành thị, nông thôn.
- Các yếu tố liên quan đến tiền sử sinh đẻ:
+ Nguyên nhân dẫn đến sinh con muộn: kết hôn muộn (khi phụ nữ ≥ 34
tuổi), vô sinh, tiền sử sảy thai – nạo hút thai, các nguyên nhân khác…
+ Cách thức có thai: thai tự nhiên, IUI, IVF.
+ Số lần khám thai tại cơ sở y tế: khụng khỏm, 1 – 2 lần, ≥ 3 lần.
+ Bệnh lý khi mang thai: TSG, UXTC, RTĐ, tiểu đường, hở eo tử cung,
các bệnh khác.
19
+ Nồng độ hemoglobin trong máu của mẹ trước đẻ (để phân loại thiếu
máu): thiếu máu nặng (Hb < 70g/l), thiếu máu vừa (Hb từ 70 – 89g/l), thiếu
máu nhẹ (Hb từ 90 – 109g/l), không thiếu máu (Hb ≥ 110g/l).
+ Biến chứng gặp trong và sau khi đẻ: băng huyết, vỡ tử cung, rách tầng
sinh môn phức tạp, nhiễm trùng hậu sản….
* Từ phía con:
- Tuổi thai lúc đẻ: (22 – 27 tuần), (28 – 31 tuần), (32 – 36 tuần).
- Trọng lượng con lúc đẻ: (< 1500 gram), (1500 – 1999 gram),
(2000 – 2499 gram), (≥ 2500 gram).
- Chỉ số Apgar của sơ sinh phút thứ nhất: (8 – 10 điểm), (6 – 7 điểm),
(4 – 5 điểm), (≤ 3 điểm).
- Tình trạng sơ sinh lúc đẻ: bình thường, bệnh lý, tử vong.
* Cách xử trí trong chuyển dạ:
- Giai đoạn I: chuyển dạ tự nhiên, gây chuyển dạ.
- Giai đoạn II: đẻ không can thiệp forceps hoặc giỏc hỳt, đẻ có can thiệp
forceps hoặc giỏc hỳt, phẫu thuật lấy thai.
2.4.3 Phương pháp thu thập thông tin:
- Thu thập bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện theo bộ phiếu
thu thập thông tin đối tượng nghiên cứu.
- Mỗi bệnh án thu thập đều được phân tích các yếu tố bình thường và bất
thường đẻ rút ra những hậu quả và biến chứng có thể gặp đối với mẹ và con,

các yếu tố liên quan khi mẹ lớn tuổi đẻ con so.
2.5 Xử lý số liệu:
- Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học trong chương trình
Epi-Info 6.04.
- Các thuật toán sử dụng:
+ Phương pháp thống kê tỷ lệ %.
20
+ Tính tỷ suất chênh OR và nguy cơ tương đối RR khi phân tích các yếu
tố ảnh hưởng với R < 0,05.
+ Kiểm định χ
2
để xác định sự khác nhau có ý nghĩa hay không khi so
sánh 2 tỷ lệ với P < 0,05.
2.5 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI:
- Đây là nghiên cứu hoàn toàn nhằm mục đích bảo vệ sức khoẻ nhân cho
người phụ nữ.
- Các thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu đều được mó hoỏ và
được đảm bảo giữ bí mật.


21
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả nghiên cứu dự kiến được thể hiện theo những bảng sau:
3.1 TỶ LỆ MẸ LỚN TUỔI ĐẺ CON SO:
3.1.1 Tỷ lệ của MLT đẻ con so qua các năm.
Bảng 3.1 Tỷ lệ của MLT đẻ con so/ tổng số đẻ qua các năm (2007 – 2010).
Năm Tổng số đẻ MLT đẻ con so Tỷ lệ %
2007
2008

2009
2010
Tổng số
Nhận xét:
Bảng 3.2 Tỷ lệ của MLT đẻ con so non tháng/ tổng số MLT đẻ con so.
Năm MLT đẻ con so MLT đẻ con so NT Tỷ lệ %
2007
2008
2009
2010
Tổng số
Nhận xét:
3.1.2 Các nguyên nhân của MLT đẻ con so.
Bảng 3.3 Tỷ lệ MLT đẻ con so phân bố theo nguyên nhân.
22
Nguyên nhân
MLT đẻ con so
NT
MLT đẻ con so
ĐT
OR P
n % n %
Kết hôn muộn
Vô sinh
Tiền sử nạo, sẩy thai
Các nguyên nhân khác
Tổng số
Nhận xét:
3.1.3 Cách thức có thai của MLT ở lần có thai này.
Bảng 3.4 Tỷ lệ MLT đẻ con so phân bố theo cách thức có thai ở lần đẻ này.

Cách thức có thai
MLT đẻ con so
NT
MLT đẻ con so
ĐT
OR P
n % n %
Tự nhiên
IUI
IVF
Tổng số
Nhận xét:
3.1.4 Khám thai định kỳ của MLT.
Bảng 3.5 Tỷ lệ MLT đẻ con so phân bố theo số lần khám thai.
Số lần khám thai
MLT đẻ con so
NT
MLT đẻ con so
ĐT
P
n % n %
≥ 3 lần
1 – 2 lần
Không khám
23
Tổng số
Nhận xét:
3.2 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.
3.2.1 Tuổi của sản phụ.
Bảng 3.6 Phân bố tỷ lệ của MLT.

Nhóm tuổi mẹ
MLT đẻ con so
NT
MLT đẻ con so
ĐT
P
n % n %
35 – 39
40 – 45
> 45
Tổng số
Tuổi trung bình
Nhận xét:
3.2.2 Phân bố tỷ lệ của MLT đẻ con so non tháng theo nơi ở.
Bảng 3.7 Phân bố tỷ lệ của MLT đẻ con so non tháng theo nơi ở.
Nơi ở n Tỷ lệ %
Thành thị
Nông thôn
Tổng số
Nhận xét:
3.2.3 Phân bố tỷ lệ của MLT đẻ con so non tháng theo nghề nghiệp.
Bảng 3.8 Phân bố tỷ lệ MLT đẻ con so non tháng theo nghề nghiệp.
Nghề nghiệp n Tỷ lệ %
Cán bộ viên chức
Công nhân
Nông dân
Lao động tự do
24
Tổng số
Nhận xét:

3.3 HẬU QUẢ VÀ BIẾN CHỨNG ĐỐI VỚI MẸ
3.3.1 Các bệnh lý của mẹ khi mang thai.
Bảng 3.9 Bệnh lý của mẹ khi có thai.
Bệnh của mẹ
MLT đẻ con so
NT
MLT đẻ con so
ĐT
OR P
n % n %
TSG
RTĐ
UXTC
Tiểu đường
Bệnh khác
Không mắc bệnh
Tổng số
Nhận xét:
3.3.2 Tình trạng thiếu máu của mẹ khi đẻ.
Bảng 3.10 Tình trạng thiếu máu và thai nghén giữa hai nhóm.
Nồng độ
Hb(g/l)
MLT đẻ con so NT MLT đẻ con so ĐT
P
n % n %
< 90 g/L
90 – 109 g/L
≥ 110 g/L
Tổng số
25