nghiên cứu chẩn đoán và hiệu quả điều trị của gynoflor trong viêm âm đạo không đặc hiệu tại bệnh viện phụ sản trung ương

1

Đặt vấn đề
Viờm õm o l 1 trong nhng nguyờn nhân thường gặp nhất khiến phụ
nữ phải đi khám phụ khoa. Viêm âm đạo do vi khuẩn không đặc hiệu, do nấm
hay trichomonas là 3 bệnh của âm đạo phổ biến nhất trên toàn thế giới. Mặc
dù điều trị chống viêm thường đạt kết quả cao trong việc loại trừ căn nguyên
vi sinh vật gây bệnh nhưng về lâu dài lại hay tái phát và có một số biến chứng
như : viêm âm đạo do vi khuẩn không đặc hiệu (BV) tái phát , viêm do nấm
tái phát hay BV trung gian gần đây được 1 số tác giả gọi là “Viêm âm đạo
hiếu khí ” (aerobic). ë phơ n÷ có thai, viờm õm o có thể gây ra các hậu quả
nặng nề nh sẩy thai, đẻ non, thai lu, vì èi non, nhiƠm khn èi, nhiƠm khn hËu
s¶n, nhiƠm khuẩn sơ sinh, dị tật bẩm sinh.
hiu nguyờn nhõn dẫn đến việc điều trị thất bại trong viêm âm đạo
nhiễm khuẩn thì việc tìm hiểu hệ sinh thái âm đạo khi bình thường và khi mắc
bệnh là rất quan trọng. Mơi trường vi khuẩn bình thường của âm đạo chủ yếu
là lactobacilli, vi khuẩn có khả năng sản xuất ra các chất kìm khuẩn. Ngồi ra
lactobacilli cịn cạnh tranh với các vi sinh vật gây bệnh khác bám dính trên tế
bào biểu mô âm đạo.
Yếu tố quan trọng khác ảnh hưởng đến hệ sinh thái phức tạp của âm đạo
là hàm lượng estrogen tại chỗ. Tình trạng cân bằng hormon tốt sẽ tạo ra nồng
độ estrogen phù hợp để đảm bảo cho sự tăng trưởng và nuôi dưỡng tế bào
biểu mô âm đạo và cung cấp đủ glycogen-nguồn dinh dưỡng của lactobacilli;
Viêm âm đạo thường kèm theo giảm số lượng lactobacilli, sự phát triển quá
mức các tác nhân gây bệnh và ít nhiều hủy hoại tế bào biểu mơ âm đạo.
Các điều trị chống viêm cũng làm giảm số lượng vi khuẩn lactobacilli
phụ thuộc vào loại thuốc và thời gian điều trị. Mặc dù thuốc chống nấm
clotrimazole được chứng minh trong thí nghiệm là làm thay đổi hệ vi khuẩn


2

âm đạo , chống lại vi khuẩn lactobacilli và liên cầu khuẩn. Nhiễm khuẩn âm
đạo do Bacterial vaginosis là một trong các dạng thường gặp của viêm âm đạo
( hay cịn được gọi là viêm âm đạo khơng đặc hiệu) nếu không đợc phát hiện
sớm và điều trị kịp thời có thể gây ra những hậu quả nh viêm tiểu khung, vô sinh,
chửa ngoài tử cung, ung th c t cung. v..v.
Hiện nay trên thị trờng đà có một số những kháng sinh đặc hiệu điều trị
hầu hết những nhiễm khun âm đạo thông thờng. Tuy nhiên, kh nng tỏi phát
trong điều trị thường thấy. vì vậy, viƯc cã thªm các loại thuốc có hiệu quả
trong h tr điều trị nhằm làm giảm tỷ lệ tái nhiễm, Ýt t¸c dơng phơ vµ giá tiỊn
phù hợp dành cho ngêi bƯnh vÉn là rất cần thiết, đặc biệt là cho những cơ sở y
tế cha có đủ khả năng và điều kiện làm các xét nghiệm chẩn đoán chuyên sâu.
Viên đặt âm đạo Gynoflor bao gồm các vi khuẩn sinh lactic sống v 0.03mg
estriol - là một phần của vi hệ bình thờng trong âm đạo. Nó có tác dụng
chuyển lactose và glycogen thµnh acid lactic, sản xuất nhiều H2O2, cạnh
tranh kết dính vào tế bào biểu mơ âm đạo, do vËy làm giảm nồng độ PH của
môi trờng âm đạo (PH< 5) và ngăn ngừa sự tăng trởng của các vi khuẩn gây
bệnh, phân huỷ các vi sinh vật gây bệnh nhằm tái tạo vi hệ bình thờng trong
âm đạo.
ở Việt nam, hiện cha có nghiên cứu nào v Gynoflor trong iu tr
nhim khuẩn âm đạo nhm cõn bng h khun chớ lm giảm nguy cơ tái viờm.
vỡ vậy, chúng tôi tiến hành : ''Nghiên cứu chn oỏn v hiu qu điều trị
của Gynoflor trong viêm âm đạo không đặc hiệu ti Bnh vin ph sn
trung ng", với mục tiêu là:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm âm đạo không đặc
hiệu tại Bệnh viện phụ sản trung ương.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị viêm âm đạo không đặc hiệu bằng
Gynoflor.


3

Chơng 1
Tổng quan
1.1. Tiết dịch sinh lý âm đạo.
Trong trạng thái bình thờng, tiết dịch sinh lý lệ thuộc nội tiết, có hai
nguồn gốc;
* Bong biểu mô âm đạo
Bình thờng môi trờng âm đạo là toan ( pH từ 3,8 đến 4,6) có tác dụng
bảo vệ khỏi bị nhiễm khuẩn trừ nấm. Độ toan âm đạo là do glycogen tích lũy
trong tế bào biểu mô chuyển đổi thành acid lactic khi có trực khuẩn
Doderlein. Trữ lợng glycogen ở biểu mô phụ thuộc vào estrogen. Biểu mô âm
đạo bong nhiều làm cho khí h giống nh sữa, lợng ít, đặc, đục, bao gồm các tế
bào bề mặt không có bạch cầu đa nhân.
* Chất nhầy cổ tử cung
Biểu mô trụ của èng cỉ tư cung chÕ tiÕt ra chÊt nhÇy trong, tơng tự lòng
trắng trứng, kết tinh thành hình lá dơng xỉ. Lợng chất nhầy tăng lên từ ngày
thứ 8 đến 15 ở ngời có vòng kinh đều. ở thời điểm phóng noÃn, chất nhầy cổ
tử cung rất nhiều, làm ẩm ớt quần lót.
Mọi tiết dịch sinh lý:
-

Không bao giờ gây triệu chứng cơ năng, kích thích, ngứa đau, đau
khi giao hợp.

-

Không gây kích thích âm hộ, âm đạo, cổ tử cung bình thờng.

-

Không có mùi.

-

Không chứa bạch cầu đa nhân.

-

Không cần điều trị [7].


4
1.2. Sinh lý bƯnh cđa nhiƠm khn sinh dơc:
NhiƠm khn sinh dục không chỉ là vấn đề vi khuẩn (VK), đó là tơng
quan, kết hợp của 3 yếu tố:
- Vật chủ: cơ quan sinh dục nữ với các phơng tiện bảo vệ.
- Vi khuẩn.
- Yếu tố lây truyền
1.2.1. Vật chủ:
Bình thờng âm đạo dễ dàng tự vệ chống lại VK bằng nhiều cơ chế. Biểu
mô niêm mạc âm đạo chứa nhiều glycogen. Các tế bào biểu mô âm đạo bẻ gẫy
glycogen thành các monosaccharid rồi sau đó đợc chuyển đổi thành acid lactic
bởi bản thân tế bào và lactobaccilli [5] (trực khuẩn Doderlein) duy trì pH âm
đạo dới 5,5 không thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Mặt khác ở niêm mạc âm
đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có đặc điểm kháng vi khuẩn
[1].
1.2.2. Vi khuẩn:
Hệ vi sinh vật ở đờng sinh dục của phụ nữ rất phức tạp. ở phụ nữ khỏe
mạnh, có khoảng 109 tế bào VK/1gam dịch tiết âm đạo. ở đờng sinh dục dới
phân lập tìm thấy sự đa dạng của các vi khuẩn a khí và kỵ khí, nấm, virus và

ký sinh trùng. Những yếu tố tác động lên những vi sinh vật này bao gồm các
giai đoạn của vòng kinh, hoạt động tình dục, sinh đẻ, phẫu thuật, điều trị
kháng sinh và dị vật. Đờng sinh dục trên thì thờng là vô khuẩn, nhng VK ở đờng sinh dục dới thờng đi lên buồng tử cung, hai vòi trứng hoặc tiĨu khung do
kinh ngut, dơng cơ, phÉu tht, dÞ vËt…
Sù phân biệt những VK gây bệnh (pathogenic) hay không gây bệnh
(nonpathogenic) hoặc VK có tính độc (virulent) và không độc (nonvirulent)


5
thì không đơn giản bởi vì đặc tính của của mỗi chủng vi khuẩn phụ thuộc vào
số lợng VK, các yếu tố vật chủ và điều kiện tại chỗ (độ pH, pCO 2, sự hoại tử,
dị vật). Ví dụ: mặc dầu liên cầu nhóm B (Streptococus group B) là nguyên
nhân hàng đầu của nhiễm trùng sản khoa và sơ sinh, hầu hết các phụ nữ có
liên cầu nhóm B không mắc biến chứng này. Mặt khác, Staphylococcus
epidermidis thờng đợc xem là thành phần của hệ vi khuẩn bình thờng của da
và âm đạo, nhng chúng cũng có thể gây bệnh khi điều kiện cho phép. Ví dụ, S.
epidermidis đợc xác định là gây ra nhiễm khuẩn màng trong tim [4 ].
Trên thực tế, ngời ta phân biệt các loại vi khuẩn độc tính cao và VK độc
tính thấp. Các loại VK độc tính cao còn đợc chia ra thành vi khuẩn kỵ khí và
vi khuẩn a khí và mỗi nhóm này lại đợc chia thành Gram âm và Gram dơng.
1.2.3. Những sự thay đổi trong hệ vi khuẩn âm đạo:
Có sự thay đổi rất lớn về hệ vi khuẩn âm đạo giữa các nhóm phụ nữ
khác nhau và trên cùng một phụ nữ ở những thời gian khác nhau.
- ở phụ nữ bình thờng trong độ tuổi sinh đẻ, lactobacilli là những VSV
chiếm u thế ở âm đạo.
- Tuổi: ở em gái trớc thời kỳ dậy thì, lactobacilli ít hơn so với ở phụ nữ
thời kỳ sinh đẻ.
- ở những phụ nữ thời kỳ mÃn kinh, lactobacillis cũng giảm nhng điều
trị bằng estrogen làm tăng tỷ lệ hồi phục lactobacilli âm đạo và cả
diphtheroid.

- Hoạt động tình dục: Hoạt động tình dục có thể dẫn đến những thay đổi
nh làm tăng mycoplasma và các tác nhân lây truyền qua đờng tình dục nh: lậu,
chlamydia trachomatis, herpes virus.
- Có thai và sinh đẻ: Trong thời kỳ mang thai, một số nghiên cứu thấy
rằng có sự tăng mạnh lactobacilli. Tuy nhiên, sau khi đẻ, có những thay đổi
đột ngột ở hệ vi khuẩn âm đạo. Có sự tăng rõ rệt của những loài kỵ khí vào


6
ngày thứ ba của thời kỳ hậu sản. Những yếu tố ảnh hởng bao gồm: chấn thơng, sản dịch, vật liệu khâu, thăm khám trong chuyển dạ, thay đổi về nồng độ
hormon. Vào khoảng tuần thứ sáu sau đẻ, hệ vi khuẩn âm đạo trở về trạng thái
bình thờng.
- Phẫu thuật: Những thủ thuật lớn nh cắt tử cung dẫn đến sự thay đổi lớn
ở hệ vi khuẩn âm đạo, bao gồm giảm lactobacilli và tăng những trực khuẩn
Gram âm a khí và kỵ khí (E.coli và các loài Bacteroides chiếm u thế). Thêm
vào đó, việc dùng kháng sinh làm giảm các vi khuẩn nhạy cảm và tăng các vi
khuẩn đề kháng [12].
1.2.4. Yếu tố lan truyền
ã Quan hệ tình dục: là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đặc hiệu.
ã

Thầy thuốc có thể gây ra nhiễm khuẩn với nhiều mầm bệnh không đặc

hiệu khi làm các thủ thuật sản phụ khoa.
ã

Các yếu tố trong cơ thể ngời bệnh
- Bị dị dạng sinh dục, mang dụng cụ tử cung.
- Bị ung th hay u lành tính.
- Đái đờng, thiểu estrogen, suy giảm miễn dịch .

1.3. Khớ h
1.3.1.Khớ h sinh lý.
Khớ hư là dịch khơng có máu chảy ra từ cơ quan sinh dục:Trong cổ tử
cung, mặt ngoài tử cung, âm đạo, tiền đình. Khí hư lý do buộc phụ nữ đi
khám bệnh nhiều nhất và hay bị coi thường.
Khí hư có thể xẩy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào: bé gái, tuổi hoạt động sinh
dục, mãn kinh.Trong thực hành kham bệnh, thầy thuốc cần chẩn đốn được
khí hư và tìm ra được nguyên nhân. [5]


7
1.3.2. Khí hư trong một số hình thái viêm âm đạo.
1.3.2.1.Viêm âm đạo do trichomonas.
Loại này chiếm 20% số viêm âm đạo,yếu tố thuận lợi là thiểu estogen,
âm đạo kiềm hóa với mơi trường pH ưa thích bằng 5 hoặc lớn hơn.
Biểu hiện: dịch tiết âm đạo nhiều,loãng, xanh nhạt, có bọt,mùi tanh nồng
buồn nơn, kèm theo ngứa, đau khi giao hợp.
Khám: âm đạo đỏ rực với các chấm đỏ, đơi khi có hạt, cổ tử cung viêm đỏ đơi
khi bắt màu lugol kém. [5].[1].
1.3.2.2.Viêm âm đạo do nấm.
Trong trạng thái bình thường khoảng 15% phụ nữ có nấm trong âm
đạo.Thay đổi vi khuẩn trí và pH âm đạo có thể cho phép nấm phát triển và
gây rối loạn.
Các yếu tố tác động tới sự phát triển của nấm do sự thay đổi về tình
trạng hormon trong thai nghén, làm mất cân bằng vi khuẩn trí âm đạo ở một
số loại thuốc tránh thai, do sử dụng kháng sinh kéo dài trong điều trị viêm âm
đạo. Một số thuốc, hóa chất trong điều trị ung thư làm giảm sức đề kháng của
cơ thể, một số bệnh như đái tháo đường,lao...vv.[5]
Biểu hiện: khí hư nhiều, tăng lên trước lúc hành kinh, kèm theo ngứa âm

hộ ở các mức khác nhau, đau khi giao hợp, đơi khi đái khó, bỏng rát khi đái.
Khám: âm hộ đỏ, phù nề. Mơi lớn có chất bựa trắng ngà bao phủ.Tổn
thương đỏ có xu hướng lan ra nếp bẹn, mơng, có thể có sần, mụn nước rải rác.
Qua mỏ vịt thấy niêm mạc âm đạo đỏ, có lớp trắng bựa bao phủ, cổ tử
cung đỏ, phù nề, đôi khi bị loét chợt.
1.3.2.3. Viêm âm đạo, cổ tử cung do vi khuẩn cơ hội.
Biểu hiện: Khí hư vàng, khơng có mùi đặc trưng, lượng khí hư có thể
nhiều hay ít, có thể kềm theo ngứa và hay gặp là do liên cầu nhóm B.


8
Khám: phát hiện thành âm đạo viêm đỏ, cổ tử cung viêm lộ tuyến
rộng, đôi khi thấy nhầy cổ tử cung như mủ.
Cận lâm sàng: pH âm đạo lớn hơn 5, khí hư có nhiều bạch cầu đa
nhân và tế bào trung gian bị tiêu.Tiêu bản sau khi nhuộm thấy có cầu khuẩn
Gram (+) hay trực khuẩn Gram (-).
1.3.2.4.Viêm âm đạo khơng đặc hiệu.
Biểu hiện: khí hư nhiều,lỗng, có bọt, màu xám đồng nhất, mùi khó
chịu. Số lượng khí hư tăng lên trước kỳ kinh, dùng xà phịng kiềm tính, khi
giao hợp. Các dấu viêm thường kín đáo hoặc thậm chí khơng có.
Cận lâm sàng:
+ Thử nghiệm KOH dương tính.
+ pH âm đạo lớn hơn 5.
+ Khi soi tươi thấy các tế bào bị bám ( các tế bào lớp nơng
của biểu mơ âm đạo xếp thành đám, có rất nhiều vi khuẩn bám xung quanh).
+ Xét nghiệm vi khuẩn dng tớnh.( tr 330.[ 4 ]).
1.4. Đặc điểm vi sinh vật và yếu tố chẩn đoán Bacterial vaginosis
1.4.1 Bacterial vaginosis
1.4.1.1. Dịch tễ
* Trên thế giới:

Bệnh phổ biến nhất trong VÂĐ ở Mỹ là bacterial vaginosis. Tỷ lệ mắc
BV ở các phòng khám STD dao động từ 33% đến 64% theo các tác giả khác
nhau. Tỷ lệ này ở phòng khám phụ khoa là 15% đến 23%; ở các phòng khám
sản khoa từ 10% đến 26%; ở quần thể phụ nữ trong các trờng đại học không
có triệu chứng là 4% và có triệu chứng là từ 15% đến 24%. Nói chung, bệnh
tác động đến những phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ, điều đó chỉ ra vai trò của nội tiÕt


9
tè sinh dơc trong c¬ chÕ sinh bƯnh häc. BƯnh này đợc phát hiện ở phụ nữ có
thai và phụ nữ không có thai với tỷ lệ nh nhau [20].
Dụng cụ tử cung đợc xem là có liên quan với bacterial vaginosis [20].
Số lợng bạn tình của ngời phụ nữ trong tháng trớc khi đến khám liên quan trực
tiếp đến sù t¸i ph¸t bacterial vaginosis. Thuèc tr¸nh thai uèng cã thể có tác
dụng bảo vệ trong sự phát triển của bệnh do hỗ trợ sự phát triển vợt trội của hệ
vi khuẩn chí của âm đạo[32]. Cũng có sự tơng quan âm tính giữa sự sử dụng
màng ngăn âm đạo để tránh thai và BV [34].
ở Thụy Điển, trong một chơng trình sàng lọc ung th, Larson đà làm
8000 Pap smear cho những phụ nữ từ 30 tuổi trở lên. Tỷ lệ bacterial vaginosis
là 15% [36].
Một số nghiên cứu cho thấy, BV thì thờng hay gặp (gấp hai ba lần) ở
những phụ nữ dọa đẻ non hoặc đẻ non[30],[35]. BV dờng nh có thể là dấu
hiệu khá vô hại trong giai đoạn đầu của thai nghén, nó có thể làm khởi phát
các cơn co tử cung gây chuyển dạ đẻ non ở một số phụ nữ. Cơ chế của hiện tợng này có thể là liên quan đến prostaglandins mà có khả năng là có nguồn
gốc từ màng ối hoặc màng rụng hoặc có thể do sự giải phóng photpholipase và
một số chất khác bởi các vi khuẩn vốn có trong BV. BV cũng liên quan đến vỡ
ối non[19].
* ở Việt Nam
Theo cuộc điều tra năm 2004 trên 8880 phụ nữ độ tuổi từ 15 đến 55,
dùng phơng pháp Pap smear, tỷ lệ viêm âm đạo do G. vaginalis là 4%. Trong

đó phân bố theo các vùng sinh thái khác nhau là: Sơn La 3,8%; Thái Nguyên
3,1%; Hà Nội 8,1%; Hà Tĩnh 4,0%; Khánh Hòa 1,4%; Đắc Lắc 6,5%; Vũng
Tàu 2,9% và Kiên Giang 2,2% [9]. Theo Phan Thị Kim Anh, tỷ lệ mắc bệnh
G.vaginalis trên các phụ nữ đến khám phụ khoa tại Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ
sinh là 3,8% [10].


10
Tỷ lệ mắc bacterial vaginosis ở phụ nữ có thai ở Hà Nội là 7,8% [3]. ở
phụ nữ có thai tại thành phố Huế, nhiễm G. vaginalis đơn thuần là 3,28%, kết
hợp với Candida spp. là 9,5% và kết hợp với trichomonas là 3,57% [11].
Theo nghiên cứu của Phạm Bá Nha , các căn nguyên VK có tỷ lệ nhiễm cao
trong nhóm đẻ non. G. vaginalis trong nhóm không đẻ non là 3,6% và trong
nhóm đẻ non là 20,4%. Viêm nhiễm đờng sinh dục dới do VK trong nhóm
đẻ non cã nguy c¬ rØ èi, èi vì non cao h¬n so với nhóm không đẻ non. Nguy
cơ nhiễm khuẩn sơ sinh trong nhóm đẻ non cao hơn so với nhóm không đẻ
non [6].
1.4.1.2. Đặc điểm vi sinh vật
- Viêm âm đạo do vi khuẩn (BV - Bacterial vaginosis) không phải là
một nhiễm trùng theo nghĩa thông thờng mà là sự mất cân đối hệ vi khuẩn,
trong đó có sự phát triển quá mức hoặc sự suy giảm của các loài VK bình thờng vẫn c trú ở âm đạo ngời. Sự thay đổi vi khuẩn chí bình thờng của âm đạo
gây ra tình trạng thiếu vi khuẩn lactobacilli là loại vi khuẩn sản xuất ra
hydrogen peroxide (oxy già - H2O2), dẫn đến tình trạng phát triển quá mức của
những vi khuẩn yếm khí, bao gồm Gardnerella vaginalis (G.vaginalis),
Mobiluncus (là những trực khuẩn Gram âm nhỏ và gấp khúc) và một số loài
Bacteroides [33],[21].
- Vi khuẩn yếm khí có thể tìm thÊy víi tû lƯ Ýt h¬n 1% cđa vi khn chí
âm đạo ở phụ nữ bình thờng. ở phụ nữ bị BV, những vi khuẩn yếm khí gấp 100
đến 1000 lần ở phụ nữ bình thờng. Lactobacilli thờng không có mặt [33].
- Những vi khuẩn kỵ khí này sản xuất ra các enzym phân hủy protein

thành các acid amin nh putrescine, cadaverine và trimethylamine. Trong môi
trờng kiềm, các acid amin này sẽ biến đổi thành dạng hơi và tạo nên mùi cá ơn
[18].


11
- G.vaginalis đợc tìm thấy ở âm đạo của 40-50% bệnh nhân không có
BV và cũng tìm thấy ở những bệnh nhân đà đợc chữa khỏi BV. Thuật ngữ
bacterial vaginosis đợc dùng để mô tả tình trạng tăng khí h âm đạo mà không
có các triệu chứng viêm lâm sàng và một sự vắng mặt dễ thấy của bạch cầu
[32].
- Nghiên cứu của Peterson và cs [26] cũng không tìm thấy sự có mặt
của bạch cầu trong âm đạo của những bệnh nhân thuộc nhóm BV.
1.4.1.3.Chn oỏn.
* Triệu chứng lâm sàng
- Đa số bệnh nhân phàn nàn ra khí h nhiều mà có thể kèm theo hoặc
không kèm theo mùi khã chÞu. Khi khÝ h cã mïi khã chÞu thêng là sau giao
hợp [33].

Hình 1.1: Khí h loÃng trắng đồng nhÊt trong bacterial vaginosis. (Nguån
medscape.com).


12
- Khoảng 50% phụ nữ mắc bacterial vaginosis không có các triệu
chứng nh trên [31].
- Khám âm đạo: khí h thờng không đặc hiệu nh khí h đợc mô tả trong
bƯnh g©y ra bëi lËu, trichomonas hay nÊm C. albicans mà nó thờng loÃng,
màu xám và không có đặc tính của nhiễm trùng [33].
* Các yếu tố lâm sàng chẩn ®o¸n cđa Amsel

- Cã Ýt nhÊt 3 trong 4 u tố sau:
ã Khí h loÃng, đồng nhất dính vào thành âm đạo nhng có thể lau đi
dễ dàng.
ã pH âm đạo > 4,7.
ã Có Clue cells trong dịch âm đạo.
ã Test amin, test wiff, hay test sniff dơng tính[14].
Gần đây, ngêi ta ®· chøng minh r»ng 2 trong 4 yÕu tè lµ clue cells vµ
test amin rÊt nhËy trong chÈn đoán bacterial vaginosis. Khí h âm đạo đồng
nhất là không nhậy và độ pH thì không đặc hiệu. Vì vậy, clue cells và test
amin đợc đề nghị dùng làm các yếu tố chẩn đoán bacterial vaginosis [15].
* Tiêu chuẩn chẩn đoán theo tổ chức y tế thế giới (WHO)
Để chẩn đoán bacterial vaginosis cần có 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:
- Khí h loÃng trắng đồng nhất, dính vào thành âm đạo.
- pH dịch âm đạo > 4,5.
- Tế bào Clue-cells > 20% tế bào biểu mô âm đạo.
- Test sniff (test amin) d¬ng tÝnh [29].


13
pH dịch âm đạo:
+ Độ pH âm đạo có thể đợc xác định bằng cách nhúng giấy quỳ vào
trong dịch tiết âm đạo hay áp giấy quỳ vào thành bên âm đạo. So sánh màu
trên giấy quỳ với bảng màu chuẩn. pH âm đạo bình thờng từ 3,8 đến 4,2.
+ Máu và dịch nhầy cổ tử cung mang tính kiềm và làm thay đổi pH
dịch âm đạo.
+ pH > 4,5 đợc tìm thấy ở 80-90% bệnh nhân bị bacterial vaginosis
[20]. 91% bƯnh nh©n víi bacterial vaginosis cã pH > 5 [11]. Tăng độ pH là
nhậy nhất nhng lại ít đặc hiệu nhất trong chẩn đoán BV. Độ đặc hiệu sẽ tăng
nếu dùng ngỡng là pH = 5 [8].
+ Xác định độ pH âm đạo thì dễ làm, kinh tế và có giá trị chẩn đoán âm

tính cao. ở những bệnh nhân có pH cao, chúng ta nên tìm clue cells.
+ pH âm đạo tiếp tục cao > 4,7 ở 59,6% bệnh nhân từ 4-7 ngày sau điều
trị và 26,3% bệnh nhân sau 1 tháng đà hết BV [20]. Vì vậy, độ pH âm đạo có
giá trị kiểm tra bệnh nhân đà khỏi hay cha hoc có giá trị tiên lợng tái phát
hay không vẫn còn là một câu hỏi.
Clue cells:
+ Gardner và Duke năm 1955 lần đầu tiên mô tả clue cells là những tế
bào biểu mô âm đạo với đờng viền bị mờ đi bởi vì một số lợng lớn vi khuẩn G.
vaginalis dính trên bề mặt. Sau này họ tìm ra một số vi khuẩn khác [14]
+ Nhỏ 1-2 giọt nớc muối sinh lý vào dịch âm đạo, hòa tan rồi phết lên 1
lam kính và đậy lamen. Hoặc dịch âm đạo đợc cho vào tube có 2ml dung dịch
nớc muối sinh lý sau đó nhỏ lên lam kÝnh. Xem díi kÝnh hiĨn vi vËt kÝnh 10 vµ
40. Soi tơi phát hiện clue cells, là những tế bào biểu mô âm đạo mà bị bao phủ
bởi những cầu trùc khn (coccobacilli). Víi ngêi cã kinh nghiƯm, soi t¬i t×m


14
clue cells có độ nhạy 60% và độ đặc hiệu 98% khi chẩn đoán bacterial
vaginosis [14], [23].

Hình 1.2: Soi tơi dịch âm đạo. Hình dới: bình thờng. Hình trên: clue cells.
(Nguồn: Trung tâm đào tạo phòng các bệnh lây truyền qua đờng tình dục và
HIV Seattle. Trờng Đại học Washington).
Test sniff hay Whiff test:
Nhỏ vài giọt KOH vào tiêu bản khí h thấy bốc ra mùi cá ơn. Test sniff
dơng tÝnh gỵi ý bacterial vaginosis [23].
- Nhm Gram (Gram stain): Theo Spiegel và Amsel, phơng pháp
nhuộm Gram đợc cho là thích hợp để chẩn đoán BV.

15
- Phơng pháp của Spiegel: lam kính đợc soi bằng vật kính dầu.
ã ít: 1

+ = < 5 vi khuẩn trong một vi trờng

ã Trung bình:

2+ = 6-30 VK trong 1 vi trêng.

• NhiỊu:

3+ = > 30 VK trong 1 vi trờng

1) Bình thờng: Điểm 3+ hoặc 2+ của những trực khuẩn gram dơng
không có bào tử (Hình thái lactobacilli).
2) Không định nghĩa đợc: Số lợng VK ít (1+) hoặc VK bao gồm một
hỗn hợp các hình thái khác nhau và không có loại nào chiếm u thế. Nấm (2+)
hoặc nhiều hơn cũng đợc bao gồm trong nhóm này[19].
Nugent đa ra những tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên thang điểm tõ 0 ®Õn
10, trong ®ã ®iĨm tõ 0 ®Õn 3 là bình thờng, điểm 7 trở lên là BV và điểm từ 4
đến 6 đợc cho là trung gian [25].
Bảng 1.1: Thang điểm của Nugent trong chẩn đoán BV bằng phơng pháp
nhuộm Gram.
Điểm

Hình thái
Lactobacillus

Hình thái

Gardnerella và

Trực khuẩn Gram
biến đổi, gấp khúc

0

4+

Bacteroides
0

1

3+

1+

1+ hoặc 2+

2

2+

2+

3+ hoặc 4+

3

1+

3+

4

0

4+

0

Các hình thái VK đợc tính điểm nh là số lợng trung bình đợc nhìn thấy
trên mét vi trêng. Tỉng sè ®iĨm = Lactobacilli + G. vaginalis + trực khuẩn
gấp khúc.
0: không có hình thái VK hiÖn diÖn.


16
1: < 1 hình thái VK hiện diện
2: 1- 4 hình thái VK hiện diện
3: 5-30 VK hiện diện
4: > 30 VK hiện diện [25].
Phơng pháp nuôi cấy a khí và kỵ khí đợc làm trên những loại đĩa thạch
khác nhau và ủ ấm trong những môi trờng khác nhau và đợc kiểm tra sau
những số ngày nhất định. Ngời ta nhận định về những loại vi khuẩn hoặc nấm
mọc trên những môi trờng thích hợp và phân loại về mức độ (1+, 2+, 3+) dựa
vào số lợng khuẩn lạc mọc lên.
1) Bình thờng: vi khuẩn chí bao gồm số lợng trung bình hoặc nhiều VK
lactobacilli và ít VK khác (1+), thậm chí G.vaginalis cũng đợc chấp nhận nếu

có sự chiÕm u thÕ cđa lactobacilli.
2) Bacterial vaginosis: lactobacilli hoµn toµn vắng mặt hoặc 1+, và số lợng VK khác, đặc biệt trực khuẩn gram âm kỵ khí và G.vaginalis, 2+ hoặc hơn.
3) Không định nghĩa đợc: Lactobacilli 2+ hoặc ít hơn và những VK a
khí (staphylococci, coli, liên cầu nhóm B, nấm) 3+[22].
Tóm lại: Chẩn đoán BV chủ yếu dựa vào các yếu tố lâm sàng. Trong
một số trờng hợp có lựa chọn hoặc ở những nơi có điều kiện, nhuộm Gram
nên đợc sử dụng để củng cố chẩn đoán lâm sàng.
1.5. Gynoflor trong điều trị viêm âm đạo
Đa số các tác giả trên thế giới thống nhất quan điểm điều trị viêm âm
đạo theo kết quả chẩn đoán vi sinh vật [3], [33]. Điều trị viêm âm đạo chủ yếu
dựa vào nguyên nhân sau khi soi khí h [8].
Hiện nay ở nớc ta, điều kiện trang bị cho xét nghiệm vi sinh vật tại các
bệnh viện và phòng khám còn hạn chế, việc chẩn đoán vi sinh vật bằng nhuộm
Gram và nuôi cấy còn rất ít cơ sở làm đợc. Tại các trạm y tế xà phờng, do


17
thiếu trang thiết bị và cán bộ chuyên khoa, mà không làm đợc chẩn đoán vi
sinh vật [4]. Ngay cả tại các tuyến y tế cao hơn, việc làm các xét nghiệm chẩn
đoán vi sinh vật cũng cha đợc làm thờng quy. Việc điều trị bằng một loại
thuốc có phổ kháng khuẩn rộng, có thể điều trị đợc nhiều nguyên nhân gây
viêm âm đạo cùng một lúc có giá trị thực tiễn trong hoàn cảnh hiện nay.
Tuy nhiên, khi điều trị bằng phơng pháp này, nu dùng kéo dài có thể
tiêu diệt hết các vi khuẩn có lợi trong âm đạo, dẫn đến mất cân bằng về hệ vi
khuẩn chí âm đạo, gây loạn khuẩn, hin tng tỏi viờm xut hin. Năm 2012
tại hội nghị sản phụ khoa Thái lan có đa ra nghiên cứu và kết luận rằng
Gynoflor lm cải thiện đáng kể hệ số trưởng thành và số lng lactobacilli
trong õm o.
1.5.1. Thành phần và đặc tính dợc häc cđa Gynoflor
Viªn Gynoflor có chứa ít nhất 107 CFU vi khuẩn lactobacilli

acidophilas, 0.03 mg oestriol và 600mg lactose. Hép 1 vỉ 6 viên đặt âm
đạo. Gynoflor đà đợc phép lu hµnh ë ViƯt nam theo giÊy phÐp sè….., cÊp
ngµy…..
1.5.1.1. Thành phần hóa học của Estriol.
Công thức hóa học :

Hình 1.7. Estriol.


18
1.5.1.2. Các đặc tính dợc động học v tng tỏc thuốc.
Estriol lµ chÊt chun hãa ci cïng cđa estradiol, cã hoạt tính sinh học
thấp hơn estradiol và có nồng độ cao trong thai kỳ. Estriol không làm tăng
sinh nội mạc tử cung khi sử dụng viên đặt âm đạo, hấp thu kém qua âm đạo
không để lại hiện tợng tích lũy sau nhiều lần đặt.
Estriol 0,03mg đủ để cung cấp chÊt dinh dìng glycogen gióp lactobacilli
sinh sèng, kÝch thÝch sù tăng sinh và trởng thành của biểu mô âm đạo.
Lactobacilus acidophilus là chỉ số cho một hệ sinh vật khỏe mạnh,lên men
glycogen từ biểu mô âm đạo để tạo acid lactic. Kết quả là mơi trường âm đạo
có tính axit ( pH 3,8 - 4,5) ức chế jphats triển mầm bệnh sinh vật.
Lactose chứa trong viên thuốc gynoflor giúp cho q trình lên men một
cách nhanh chóng tạo hệ thực vật âm đạo sinh lý.
Tương tác thuốc: Vi khuẩn lactobacilli rất nhạy cảm với tình trạng điều trị
infectives ( địa phương hoặc hệ thống) có thể dẫn đến sự giảm hiệu quả của
Gynoflor. Các chất gây cảm ứng của enzim gan như; barbiturates, hydantoins,
carbamazepine, rifampicin có thể ảnh hưởng tới hoạt động của estrogen nếu
được sử dụng đồng thời.
1.5.1.3. §éc tính và tác dụng ph
Trong quỏ trỡnh s dng Gynoflor có thể gặp một số tác dụng phụ như
cảm giác rát ngứa ở âm đạo hoặc tấy đỏ thoáng qua, bun nụn, tiờu chy...

1.5.2. Các nghiên cứu điều trị viêm âm đạo bằng Gynoflor.
ở Việt Nam cha có nghiên cứu nào về điều trị VÂĐ bằng Gynoflor.


Thit k nghiờn cu ngẫu nhiên, có nhóm chứng, mù kép từ tháng 2/

1996 đến tháng 10 / 1998 được thông qua hội đồng y đức của một bệnh viện
Thổ Nhĩ Kỳ nghiên cứu trờn 360 ph n b viêm âm đạo do trichomonas,


19
nấm và vi khuẩn không đặc hiệu tuổi từ 17 đến 65. Tiêu chuẩn loại trừ : dị
ứng với thuốc chống viêm, ra máu âm đạo, khối u sinh dục hoặc u vú, suy
giảm miễn dịch và có triệu chứng của các bệnh lây truyền qua đường tình
dục( lậu, chlamydia, Herpes, nhiễm HPV )
Sau khi kết thúc điều trị thuốc đặc hiệu được 2-3 ngày , bệnh nhân
được chỉ định dùng thuốc hoặc viên placebo 1 cách ngẫu nhiên (240 BN
nhóm nghiên cứu dùng thuốc và 120 BN nhóm chứng dùng viên placebo )
Mỗi viên nén Gynoflor chứa ít nhất 107 CFU vi khuẩn lactobacilli
acidophilas, 0.03 mg oestriol và 600mg lactose. Viên placebo ko chứa
lactobacili và oestriol. Cả 2 loại viên đặt được bảo quản ở 4-8 độ C, dùng 1
viên nén đặt AĐ (thuốc , placebo) hàng ngày trong 6 ngày đến 12 ngày.
Lần khám đầu tiên (C1) diễn ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 sau khi
kết thúc điều trị phục hồi . Lần 2(C2) sau kết thúc điều trị phục hồi 4-6 tuần .
Chỉ số NFI (normal flora index) được sử dụng để đánh giá tình trạng hệ
vi khuẩn âm đạo suốt quá trình nghiên cứu bao gồm các yếu tố: Số lượng vi
khuẩn lactobacili, bạch cầu, vi sinh vật gây bệnh và pH của dịch tiết âm đạo.
Mỗi yếu tố được đánh giá dựa trên thang điểm 4 (từ 0 đến 3) do đó tổng
điểm NFI là từ 0 đến 12. Chỉ số NFI càng lớn hệ vi khuẩn âm đạo càng khỏe
mạnh. Thay đổi đường cơ bản (baseline) của chỉ số NFI ( chỉ số NFI ở lần

khám C1 hoặc C2 – NFI trước điều trị phục hồi ) sẽ là kết quả ban đầu của
nghiên cứu.
Về mặt lâm sàng đánh giá dựa vào tổng điểm triệu chứng lâm sàng và
pH AĐ. Tổng điểm TCLS trung bình giảm xuống rõ rệt trong quá trình điều trị
chống viêm: từ 8,5 trước điều trị xuống còn 3,2 sau điều trị. pH âm đạo giảm từ
5,0 xuống 4,8. Điều trị phục hồi làm cải thiện tốt hơn nữa các chỉ số trên
Chỉ số lactobacili giữa 2 nhóm là như nhau sau điều trị chống viêm.
Tuy nhiên khi kết thúc điều trị phục hồi lần khám C1: Sự khác biệt về chỉ số


20
này giữa 2 nhóm là có ý nghĩa thống kê. Nhóm nghiên cứu có chỉ số
lactobacili trung bình cao hơn nhóm chứng.
Đánh giá về hiệu quả điều trị của nghiên cứu viên và bệnh nhân ở
nhóm nghiên cứu tốt hơn nhóm chứng: tỷ lệ tốt và rất tốt chiếm > 90% trường
hợp.
Về tác dụng phụ của điều trị: 240 BN dùng thuốc chỉ có 1 BN bị tiêu
chảy. 120 BN dùng viên placebo có 1 BN buồn nơn và 1 BN tiêu chảy.


21

Chơng 2
đối tợng và Phơng pháp nghiên cứu
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu đợc tiến hành tại Khoa Khám, Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng từ tháng 2 năm 2013 đến khi đủ mẫu.
2.2. Đối tợng nghiên cứu:
Những phụ nữ đến khám tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng vì những
triệu chứng ra khí h bất thờng đà đợc điều trị viêm âm đạo trong tiền sử.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.

Đối tợng nghiên cứu là những bệnh nhân có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
- Bệnh nhân nữ từ 18 tuổi trở lên.
- ĐÃ có quan hệ tình dục
- Có các triệu chứng ra nhiều khí h âm đạo.
- Trong tiền sử đà đợc điều trị viêm âm đạo bằng đặt thuốc.
- Đợc chẩn đoán viêm âm đạo không đặc hiệu.
- Tự nguyện tham gia nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
Bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau đợc loại khỏi nghiên cứu.
- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng hoặc bệnh nhân quá mẫn cảm với bất kỳ
thành phần nào của thuốc.
- Đang viêm âm đạo cấp do các mầm bệnh cần phải điều trị thuốc đặc hiệu.
- Ra máu âm đạo bất thờng.
- Khối u vú, u sinh dục.
- ĐÃ biết nhiễm HIV/AIDS hoặc có kết quả xét nghiệm HIV (+).
- ĐÃ biết nhiễm lËu hc Chlamydia Tracomatis hc cã xÐt nhiƯm lËu,
Chlamydia (+).
- Có các tổn thơng loét chợt âm đạo nghi ngờ các bệnh lây truyền qua


22
đờng tình dục sau đây:
ã

Herpes

ã

Giang mai

ã

Sùi mào gà

ã

Hạ cam.

- Ph n cú thai.
2.3. Phơng pháp nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng
Phũng khỏm (BN)

Khỏm LS

PH

Clue - cells

Test sniff

(lần 1)
BV

Khám LS

PH

Clue - cells

Test sniff

Đánh giá

Rất tốt

Tốt

Không đáp ứng

(lần 2)


23
2.3.2. Quy trình thực hiện:
Những bệnh nhân đợc thăm khám lâm sàng, soi tơi có đủ các tiêu chuẩn
của nghiên cứu đề ra, đợc thu nhận ngu nhiờn vào nhúm nghiªn cøu.
Sau khi khám lần 1( C1), bệnh nhân đủ tiêu chuẩn (chẩn đoán BV).
Được kê đơn viên đặt âm đạo Gynoflor 12 ngày, sau 2 tuần tái khám lần
2( C2 ) các đối tợng nhúm nghiên cứu; Kiểm tra lại các triệu chứng lâm
sàng, cận lâm sàng v đánh giá hiệu quả điều trị ở các mức độ rt tt, tt,
khụng ỏp ng.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán theo tổ chức y tế thế giới (WHO)
Để chẩn đoán bacterial vaginosis cần có 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:
- Khí h loÃng trắng đồng nhất, dính vào thành âm đạo.
- pH dịch âm đạo > 4,5.
- Tế bào Clue-cells > 20% tế bào biểu mô âm đạo.
- Test sniff (test amin) dơng tính [20].
ã pH dịch âm đạo:
+ Độ pH âm đạo có thể đợc xác định bằng cách nhúng giấy quỳ vào

trong dịch tiết âm đạo hay áp giấy quỳ vào thành bên âm đạo. So sánh màu
trên giấy quỳ với bảng màu chuẩn. pH âm đạo bình thờng từ 3,8 đến 4,2.
+ Máu và dịch nhầy cổ tử cung mang tính kiềm và làm thay đổi pH
dịch âm đạo.
ã Đánh giá hiệu quả:
- Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị tốt: Sau 1 tuần khám lại, thấy các triệu
chứng lâm sàng tốt lên, các xét nghiệm cho thấy không còn Clue cells, test
amin (-), trực khuẩn Lactobacilli tăng lên +++.
- Bệnh nhân đợc đánh giá là có đáp ứng khi: bệnh nhân hết các triệu
chứng lâm sàng, xét nghiệm giảm về mức độ gii hn chp nhn và
Lactobacilli + hc ++..


24
- Những bệnh nhân đợc coi là khụng đáp ứng: sau 1 tuần khám lại, các
triệu chứng lâm sàng không giảm, Clue cells, test amin (+),Lactobacilli (-).
Những bệnh nhân mà các triệu chứng lâm sàng không đỡ hoặc xét
nghiệm cha khỏi bệnh đợc làm thêm xét nghiệm tìm nguyên nhân tùy theo
tình trạng bệnh và đợc kê đơn tiếp tục điều trị.
2.3.2. Cỡ mẫu
Chúng tôi ớc tính cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng
này bằng cách ¸p dơng c«ng thøc tÝnh cì mÉu nh sau: [37].

Trong đó:
p: hiệu quả điều trị giả định của Gynoflor

: l giá trị ước tính tương đối trong nghiên cứu
α : møc ý nghÜa thèng kª, chän α = 0,05.
Z (1−α / 2 ) : giá trị thu đợc từ bảng Z ứng với giá trị vừa chọn =1.96

Theo nghiên cứu Paren et al 1996. Tỷ lệ điều trị khỏi BV 87,5%
(p=0,875). Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn = 0,1. Thay vào công thức
trên tính đợc n=115 (theo cỡ mẫu trong nghiên cứu)
Do thực tế lâm sàng có thể mất theo dõi bệnh nhân, chúng tôi dự kiến
thu nhận 120 bệnh nhân để đảm bảo theo dõi đợc cỡ mẫu trên.
2.3.3. Các biến số nghiên cứu
2.3.3.1. Hỏi bệnh:
ã Tuổi
ã Nghề nghiệp đang làm
ã Nơi ở: thành thị, nông thôn


25
ã Tiền sử sản khoa, phụ khoa đặc biệt là tiền sử viêm nhiễm.
ã Tiền sử bệnh tật: đà điều trị VÂĐ mấy lần, do nguyên nhân gì.
ã Biện pháp tránh thai đang dùng
ã Triệu chứng ngứa âm hộ, âm đạo; triệu chứng ra khí h; bỏng rát âm
đạo; khô âm đạo; giao hợp đau; đái buốt đái rắt;
2.3.3.2. Khám lâm sàng:
- Bất thờng ở âm hộ: viêm đỏ, vết trắng.
- Đặt mỏ vịt:
ã Niêm mạc âm đạo: viêm đỏ, loét chợt, u sùi
ã Khí h: bột trắng; trắng vón cục và bám chặt vào thành âm đạo;
trắng hoặc xám đồng nhất; xanh vàng có bọt; khí h nh mủ.
ã Bất thờng ở cổ tử cung: lộ tuyến; viêm đỏ; chất nhầy trong; chất
nhầy đục hoặc nh mủ; u sùi cổ tử cung.
2.3.3.3. Cận lâm sàng
Xét nghiệm khí h soi tơi nhuôm Gram, đợc thực hiện tại khoa vi sinh
học, Bệnh Viện Phụ Sản Trung ơng.
* Cách lấy bệnh phẩm

- Bệnh phẩm đợc lấy ở cùng đồ sau âm đạo để:
ã Làm test sniff
ã Soi tơi tìm nấm candida.
ã Soi tơi tìm Trichomonas vaginalis
ã Nhuộm Gram tìm nấm candida, Clue cells, vi khuẩn gây bệnh.
* Kỹ thuật tiến hành
Chúng tôi sử dụng các phơng pháp chẩn đoán VÂĐ thờng quy tại Bệnh
viện phụ sản trung ơng hiện nay.