xác định giá trị tiên đoán tình trạng thai của chỉ số não rốn trong siêu âm doppler thai và monitori

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN BÁ THIẾT
NGHIấN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN
TèNH TRẠNG THAI CỦA MỘT SỐ
THĂM DÒ TRấN BỆNH NHÂN
TIỀN SẢN GIẬT TẠI BVPSTW
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BSNT
HÀ NỘI - 2011
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN BÁ THIẾT
NGHIấN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN
TèNH TRẠNG THAI CỦA MỘT SỐ
THĂM DÒ TRấN BỆNH NHÂN
TIỀN SẢN GIẬT TẠI BVPSTW
Chuyên ngành: Sản khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BSNT
Người hướng dẫn khoa học:
TS. TRẦN DANH CƯỜNG
HÀ NỘI - 2011
Chữ viết tắt
BVPSTƯ Bệnh viện Phụ sản Trung ương
TT Tim thai
TSG Tiền sản giật
HATTr Huyết áp tâm trương
CPTTTC Chậm phát triển trong tử cung
HATT Huyết áp tâm thu
CSNR Chỉ số não rốn

CSTK Chỉ số trở kháng
CDXĐ Chiều dài xương đùi
ĐKTBB Đường kính trung bình bụng
CVĐ Chu vi đầu
ĐKLĐ Đường kính lưỡng đỉnh
3
Mục lục
Chữ viết tắt
1
Mục lục
2
Đặt vấn đề
4
Chương 1: Tổng quan
6
1.1. Tiền sản giật
6
1.1.1. Định nghĩa TSG
6
1.1.2. Tỷ lệ tiên sản giật
7
1.1.3. Phân loại TSG
9
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG
9
1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG nặng
9
1.1.6. Các biến chứng của TSG
10
1.2. Các phương pháp thăm dò thai nhi trong tử cung:

10
1.2.1. Phương pháp soi ối
10
1.2.2. Theo dõi nhịp tim thai bằng máy Monitoring sản khoa
11
1.2.3. Phương pháp siêu âm
11
1.3. Ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò tuần hoàn
12
1.3.1. Nguyên lý chung
12
1.3.2. Các loại Doppler
13
1.3.3. Các phương pháp phân tích Doppler
15
1.3.4. Chỉ số trở kháng não/rốn (CSNR)
15
1.4. Vi định lượng pH máu động mạch rốn thai nhi ngay sau sinh
25
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 29
2.1. Địa điểm nghiên cứu 29
2.2. Đối tượng nghiên cứu 29
2.2.1. Tiêu chuẩn lùa chọn 30
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 30
2.3. Phương pháp nghiên cứu 30
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 31
2.3.2. Kỹ thuật thu thập số liệu 31
2.4. Các nội dung nghiên cứu 32
2.5. Xử lý số liệu 32
2.6. Đạo đức nghiên cứu 33

Chương 3: Dự kiến kết quả 34
Chương 4: Dự kiến bàn luận 42
Chương 5: Dự kiến kết luận 45
Bệnh án thu thập số liệu
4
Tài liệu tham khảo 46
5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiền sản giật là một hội chứng bệnh lý phức tạp do thai nghén gây ra,
thường xảy ra trong nửa sau của thai kì. Biểu hiện lâm sàng còng nh cận lâm
sàng của tình trạng bệnh lý này rất đa dạng, trong khi nguyên nhân và cơ chế
bệnh sinh cho đến nay vẫn chưa rõ ràng và còn nhiều tranh cãi [2][4].
Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tuỳ theo từng khu vực trên thế giới. Ở Mỹ theo
số liệu nghiên cứu của Sibai đưa ra năm 1995 tỷ lệ mắc bệnh là 5-6%. Ở Pháp
(1995), Uzan nghiên cứu thấy tỷ lệ TSG là 5%. Ở Việt Nam, theo kết quả
nghiên cứu của Ngô Văn Tài (2001) tỷ lệ TSG tại BVPSTW là 4%. Dương
Thị Bế (2004) tỷ lệ là 3,1%, Lê Thị Mai (2004), tỷ lệ là 3,96% [1]
Tiền sản giật có thể gây những biến chứng nặng cho mẹ nh: sản giật,
rau bong non, rối loạn đông máu, suy gan, suy thận, chảy máu, phù phổi cấp
[5]. Đối với thai nhi TSG có thể gây ra những hậu quả như: thai chậm phát
triển, suy thai thậm chí có thể gây chết thai, nếu không xử trí kịp thời, ngoài
ra TSG cũng là một nguyên nhân làm tăng tỉ lệ bệnh và di chứng về thần kinh,
vận động và trí tuệ cho trẻ sau này [4].
Để hạn chế được những biến chứng do TSG gây ra đối với người mẹ,
thai nhi, người ta đã sử dụng nhiều phương pháp thăm dò khác nhau để đánh
giá tình trạng phát triển và sức khoẻ của thai nhi ở thai phụ có TSG nhằm phát
hiện sớm biến chứng và xử trí kịp thời như: siêu âm, phương pháp ghi biểu đồ
nhịp tim thai - cơn co tử cung, phương pháp định lượng các chất nội tiết và
chuyển hoá của thai, đo pH máu động mạch rốn trong số đó siêu âm Doppler
thăm dò tuần hoàn mẹ - con và Monitoring ghi biểu đồ nhịp tim thai được coi

là hai trong những phương pháp thăm dò không can thiệp rất có giá trị hiện
nay [7][8]. Theo Anceschi và Ruozi-Berretta(2004) khi nghiên cứu trên
những thai chậm phát triển trong tử cung mà đã có những thay đổi không bình
6
thường ở các chỉ số Doppler động mạch rốn thì những thay đổi tim thai trên
monitoring sản khoa sẽ quyết định thời điểm đình chỉ thai nghén[18]. Do đó
việc kết hợp giữa siêu âm Doppler thai và Monitoring sản khoa để thăm dò
tình trạng thai rất có ý nghĩa trên những thai nghén nguy cơ cao.
Vào những năm đầu của thập kỷ 70 người ta đã ứng dụng siêu âm
Doppler vào thăm dò tuần hoàn tử cung - rau - thai để đánh giá tình trạng sức
khỏe của thai nhi. Năm 1991 Rudigoz nghiên cứu thăm dò phối hợp Doppler
động mạch não và động mạch rốn trong theo dõi cao huyết áp và thai nghén, thiết
lập CSNR. Tác giả kết luận CSNR có giá trị rất tốt trong chẩn đoán thai
suy và thai chậm phát triển trong tử cung trong cao huyết áp và thai nghén.
Ngày nay, để đánh giá mức độ suy thai trong tử cung, ngay khi sinh
ra khi đứa trẻ chưa thở người ta có thể lấy máu động mạch rốn để đo độ
pH. Mức độ acid của máu cuống rốn đánh giá rất chính xác mức độ nặng
nhẹ của suy thai.
Tại Khoa sản bệnh lý BVPSTW hiện nay siêu âm Doppler và
Monitoring sản khoa là 2 thăm dò thường quy trên tất cả những bệnh nhân có
thai trên 28 tuần. Những năm gần đây đã có một số nghiên cứu đánh giá tình
trạng thai qua Doppler động mạc tử cung, động mạch não, động mạch rốn
hoặc Monitor. Tuy vậy vẫn chưa có một nghiên cứu nào đề cập về ý nghĩa
của cả 2 thăm dò nói trên trong tiên lượng tình trạng thai trên bệnh nhân tiền
sản giật và đánh giá lại tình trạng suy thai qua khí máu cuống rốn của trẻ sơ
sinh ngay khi sinh ra.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
Xác định giá trị tiên đoán tình trạng thai của CSNR trong siêu âm
Doppler thai và Monitoring sản khoa trên những bệnh nhân tiền sản giật.
7

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tiền sản giật
1.1.1. Định nghĩa TSG
Tiền sản giật là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra ở nửa sau của
thai kỳ theo quy định thì bắt đầu từ tuần thứ 21 của quá trình mang thai. Bệnh
thường được biểu hiện ở hội chứng gồm 3 gồm triệu chứng là tăng huyết áp,
protein niệu và phù [1][2].
1.1.2. Tỷ lệ tiên sản giật
Từ lâu, TSG đã được định nghĩa và có nhiều tên gọi khác nhau như:
“nhiễm độc do thai”, “bệnh thận và thai nghén”, “nhiễm độc thai nghén”,
“bệnh albumin niệu khi có thai”, năm 1985 Tổ chức Y tế thế giới đề nghị gọi
tên là “Các rối loạn tăng huyết áp và thai sản” và hiện nay được gọi là tiền sản
giật [15].
Tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới cũng xấp xỉ như ở Việt Nam khoảng 5-
6%. Tuy nhiên tỷ lệ này có sự chênh lệch mặc dù không nhiều giữa các nước,
giữa các vùng khác nhau trong một quốc gia và đặc biệt giữa các năm cũng có
sự khác biệt [2].
1.1.3. Phân loại TSG
Theo chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản của Bộ
y tế năm 2007 thì TSG được phân làm 2 loại như sau [2].
Bảng 1.1. Phân loại tiền sản giật [2]
Triệu chứng TSG nhẹ TSG nặng
Huyết áp tâm trương 90-110 mmHg ≥ 110 mmHg
Protein niệu Vết + hoặc ++ +++ hoặc nhiều hơn
Nhức đầu Không Có
Rối loạn thị giác: mờ Không Có
8
mắt, nhìn đôi
Đau thượng vị Không Có

Nôn, buồn nôn Không Có
Thiểu niệu Không Có
Creatinin máu Bình thường Tăng
Giảm tiểu cầu Không Có
Tăng bilirubin máu Không Có
Tăng men gan Tăng rất Ýt Tăng đáng kể
Thai chậm phát triển Không Có
Phù phổi Không Có
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG
1.1.4.1. Phù
Một cách kinh điển trong y văn thì phù được xem là dấu hiệu sớm nhất
của TSG đang phát triển. Tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy có đến 85%
phụ nữ có thai phù trong ba tháng cuối nhưng không phải là bệnh lý, chỉ phù
nhẹ ở chân, mắt cá, sáng không phù chiều xuất hiện phù, nằm nghỉ ngơi kê
cao chân sẽ hết. Phù được coi là bệnh lý nếu như phù toàn thân: chân, tay,
mặt phù cả khi mới thức dậy buổi sáng, có khi kèm theo tràn dịch màng phổi,
màng bụng [2].
Để xác định một số sản phụ có phù hay không trong quá trình thai
nghén ngoài việc khám lâm sàng cần phải theo dõi cân nặng của sản phụ. Nếu
trọng lượng cơ thể tăng lên 500g trong một tuần hoặc trên 2250g trong một
tháng thì được coi là phù trong khi mang thai .
Đặc điểm của phù trong TSG:
* Phù toàn thân, nằm nghỉ ngơi không hết
* Phù trắng, mềm, Ên lâm
1.1.4.2. Protein niệu
Protein niệu là dấu hiện quan trọng thứ 2 của TSG. Nồng độ protein
trong nước tiểu có thể thay đổi nhiều trong vòng 24 giê do đó mẫu nước tiểu
xét nghiệm muốn chính xác phải lấy cả 24 giê.
9
Để xác định sự có mặt của Protein trong nước tiểu có thể sử dụng

phương pháp định tính hoặc phương pháp định lượng. Protein niệu được coi
là dương tính khi lớn hơn 0,3g/l ở mẫu nước tiểu 24 giê hoặc trên 0,5g/l ở
mẫu nước tiểu ngẫu nhiên [2].
1.1.4.3. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là triệu chứng quan trọng và xuất hiện sớm ở bệnh nhân
TSG, nó cũng là một trong các tiêu chuẩn để phân loại TSG. Vì vậy nhiều tổ
chức quốc gia và quốc tế đã nghiên cứu và đưa ra định nghĩa và phân loại
THA trong TSG [2].
Năm 1991, Hội sản phụ khoa Hoa kỳ đã đưa ra định nghĩa và phân loại
THA trong thời kỳ có thai và được bổ sung vào năm 1994 như sau: huyết áp
tăng là khi huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương tăng lên trên 140/90
mmHg (nếu như thai phụ không biết số đo huyết áp trước đó của mình là bao
nhiêu) hoặc huyết áp tâm thu tăng quá 30mmHg và huyết áp tâm trương tăng
quá 15 mmHg (nếu thai phụ biết trước số đo huyết áp của mình) hoặc huyết
áp động mạch trung bình tăng thêm > 20 mmHg [2].
Để chẩn đoán tăng huyết áp, cần phải đo huyết áp Ýt nhất hai lần cách
nhau 4 giê sau khi thai phụ đã được nghỉ ngơi Ýt nhất 15 phót, kết quả thu
được là huyết áp phải tăng liên tục ở cả hai lần đo [2].
Đặc điểm của THA trong TSG là:
* Có thể tăng cả hai sè HATT và HATTr
* Có thể chỉ tăng một số HATT hoặc HATTr
* Sù THA thay đổi theo nhịp sinh học, điều này rất quan trọng
giúp cho các bác sỹ điều trị biết thời điểm cho thuốc hạ áp làm tăng hiệu quả
điều trị tránh những biến chứng cho mẹ và cho thai .
1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG nặng
Về lâm sàng có một trong các triệu chứng sau [2]:
10
* HATT ≥ 160mmHg và tối thiểu 110mmHg
* Rối loạn thị giác
* Đau đầu mà không đáp ứng với các thuốc thông thường

* Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải
* Phù phổi hoặc xanh tím
* Thiểu niệu (<400ml/24 giê)
Về cận lâm sàng [2]:
* Protein niệu ≥ 3g/l trong 24 giê hoặc +++
* Tiểu cầu giảm dưới 150000/mm
3
* Bất thường các men gan (Tăng SGOT, SGPT)
1.1.6. Các biến chứng của TSG
1.1.6.1. Các biến chứng về phía mẹ
+ Sản giật:
Là biến chứng của TSG nặng, có thể xảy ra trong khi có thai,
trong chuyển dạ và sau đẻ, là một trong năm tai biến sản khoa, hậu quả để lại
rất nặng nề, thai phụ và thai nhi có thể chết ngay trong cơn sản giật nếu không
được xử trí kịp thời [2][13].
+ Hội chứng HELLP:
Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng HELLP bao gồm: có hiện tượng
tan máu, bilirubin toàn phần > 1,2 mg/dl, lactic dehdrogenase >600 U/L, men
gan tăng SGOT > 70 U/L, tiểu cầu giảm < 100000/mm
3
, đây là hội chứng
nặng cần đình chỉ thai nghén ngay [2][13].
1.1.6.2. Các biến chứng về phía con
+ Thai chậm phát triển trong tử cung: có các số đo của thai (ĐKLĐ,
CDXĐ, CVĐ, ĐKTBB ), nằm dưới đường bách phân vị thứ 5 so với biểu đồ
tổng hợp bình thường theo tuổi thai .
11
Trẻ sơ sinh CPTTTC là những trẻ sinh ra có trọng lượng dưới đường
bách phân vị thứ 10 ở cùng tuổi thai tương ứng (Battaglia - Luchenco, 1967)
[13].

Có hai loại thai CPTTTC là: thai CPTTTC cân đối với thai CPTTTC
không cân đối.
- Thai CPTTTC cân đối: các kích thước của thai đều nhỏ, nhưng rất
khó phân biệt với những trường hợp thai có thể tạng nhỏ hơn ở những thai
phụ không nhớ rõ ngày đầu của kì kinh cuối cùng. Nguyên nhân hay gặp là
do bất thường của thai [13].
- Thai CPTTTC không cân đối: xuất hiện muộn sau tuần thứ 20 - 22
của thai kì. Sự phát triển của thai không cân xứng, đầu thai nhi được ưu tiên
phát triển nhiều hơn bụng thai nhi. Nguyên nhân thường do bệnh lý của mẹ,
đặc biệt là TSG [13].
- Về tiên lượng thai CPTTTC cân đối có tiên lượng nặng hơn thai
CPTTTC không cân đối [13].
Hậu quả của thai CPTTTC:
- Tỷ lệ suy thai và tử vong chu sinh tăng cao:
- Giảm chiều cao, Theo Leger (1999) trong số những người thấp bé, có
20% có tiền sử khi sinh ra là thai CPTTTC, tỷ lệ này cao gấp 7 lần so với
nhóm có tiền sử khi sinh ra là thai bình thường [13]
- Ngoài ra thai CPTTTC còn làm tăng tỷ lệ mắc bệnh khi trưởng
thành[13].
+ Suy thai:
Là một hội chứng bệnh lý sảy ra trong quá trình thai nghén hoặc trong
lúc chuyển dạ mà hậu quả cuối cùng là thiếu ô xy trong máu và trong tổ chức
của thai, gây nên các rối loạn về chuyển hoá, làm tăng quá trình tích tụ CO
2
trong cơ thể thai nhi [13].
12
Suy thai sảy ra trong khi có thai thường không đột ngột gọi là suy thai
mãn, thường là hậu quả của bệnh lý về phía mẹ như: TSG, bệnh tim Hoặc
bệnh lý của thai (thai bất thường, thai bị nhiễm khuẩn), hoặc do bất thường về
phía phần phụ của thai. Trái lại suy thai sảy ra trong quá trình chuyển dạ

thường là suy thai cấp, các trường hợp suy thai mãn có thể nhanh chóng trở
thành suy thai cấp tính trong chuyển dạ [13].
Suy thai là nguyên nhân của tử vong sơ sinh và nó còn là nguyên nhân
quan trọng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ sơ sinh, gây chậm phát triển về tinh
thần và vận động của trẻ sau này [13].
+ Thai chết lưu:
Đây là một biến chứng nặng nề nhất của TSG gây ra cho thai, do TSG
gây ra những rối loạn về tuần hoàn tử cung - rau kéo dài và trầm trọng dẫn
đến là gây ngừng trệ sự trao đổi chất dinh dưỡng và ô xy cho thai, gây suy
thai trong tử cung thậm chí có thể làm thai chết .
Nghiên cứu của Sibai (1995), cho thấy ở những thai phụ có hội chứng
HELLP, tỷ lệ thai chết trong tử cung là 19,3% và tỷ lệ này tăng lên đến 41,2%
ở tuổi thai dưới 30 tuần. Ở Việt Nam tỷ lệ thai chết lưu ở các thai phô TSG
tuỳ khu vực và thời điểm nghiên cứu. Theo Ngô Văn Tài (2001), tỷ lệ này là
5,3%. Theo Dương Thị Bế (2004), tỷ lệ là 6,8% [1].
1.2. Các phương pháp thăm dò thai nhi trong tử cung:
1.2.1. Phương pháp soi ối: dùa vào nguyên lý của hiện tượng trung tâm hoá
tuần hoàn do thiếu ô xy thai gây ra.
Bình thường nước ối không màu, có những mảnh chất gây trắng. Khi
suy thai sẽ bài tiết phân su vào buồng ối làm thay đổi màu sắc nước ối. Nếu
nước ối màu xanh hoặc màu vàng nghĩa là có hiện tượng suy thai do thiếu ô
xy mạn tính [12].
13
1.2.2. Theo dõi nhịp tim thai bằng máy Monitoring sản khoa (Phương
pháp ghi nhịp tim thai - cơn co tử cung).
Phương pháp này ghi cùng một lúc nhịp tim thai và cơ co tử cung qua thành
bụng sản phụ bằng máy Monitoring sản khoa. Dùa vào biểu đồ ghi nhịp tim
thai và cơn co tử cung giúp ta phát hiện được suy thai trong quá trình có thai
và chuyển dạ [8].
Mục đích theo dõi monitor:

- Theo dõi nhịp TT phát hiện suy thai mạn tính trong tử cung hoặc suy
thai trong chuyển dạ.
- Phát hiện các bất thường TT bẩm sinh.
- Theo dõi cơn co tử cung vì trong chuyển dạ có rất nhiều suy thai cấp
xẩy ra khi có bất thường cơn co tử cung.
1.2.2.1 Lịch sử phát triển của monitor sản khoa [14]:
Từ 1906 Max Cremer đã nghiên cứu ghi điện tâm đồ thai nhi trên máy
nhưng sáng tạo kỹ thuật này không được coi là có giá trị, không được dùng
theo dõi thai [14].
Cho tới những năm 50 Smyth, Surean, Hon và Caldeyro Barcia đã tiếp
tục nghiên cứu, áp dụng để theo dõi điện tâm đồ và TT. Năm 1955, siêu âm ra
đời, đầu dò TT được cải tiến với ứng dụng nguyên lý siêu âm làm thay đổi
chất lượng ghi TT. Từ đó máy monitor sản khoa được sử dụng rộng rãi, là
phương tiện đầu tiên thăm dò thai trong tử cung và trong chuyển dạ, dễ thực
hiện mà không ảnh hưởng đến toàn trạng của sản phụ và thai.
1.2.2.2 Cấu tạo máy Monitor sản khoa [14]: gồm 2 phần chính
 Phần ghi nhận nhịp TT:
Gồm có một đầu dò siêu âm phát nguồn siêu âm và thu nhận âm vang
phản lại từ thai dùa trên nguyên lý của hiệu ứng Doppler. Có bộ phận điện từ
biến đổi tín hiệu âm vang thành tín hiệu ghi trên màn ảnh.
14
 Phần ghi nhận áp lực buồng ối, cường độ cơn co tử cung.
Gồm một đầu dò đặt ở đáy tử cung có kèm theo hệ thống truyền áp lực
khi tử cung co (đầu dò ngoài) hoặc đầu dò đặt trong buồng tử cung để trực
tiếp đo áp lực buồng ối. Bót ghi: có hai bót ghi TT và cơn co tử cung.
1.2.2.3 Sinh lý TT .
Theo Phan Trường Duyệt TT bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố:
- Bản chất cơ học TT đập theo nhịp
- Do ảnh hưởng của hệ thần kinh giao cảm, phó giao cảm, dây X
- Hệ thần kinh tự động của tim: nót nhĩ thất, nót xoang

Hệ thần kinh giao cảm có tác dụng làm tăng nhịp TT. Thần kinh này có
tác dụng trội hơn hẳn ở giai đoạn đầu và giữa thời kỳ thai nghén nên làm cho
TT có nhịp cơ bản cao.
Thần kinh phó giao cảm ức chế sự tăng của TT. Thần kinh phó giao
cảm và thần kinh X có vai trò chủ yếu giai đoạn cuối thai kỳ nên thai càng đủ
tháng nhịp TT cơ bản càng thấp.
TT thay đổi liên tục theo sù thay đổi môi trường máu, tử cung. Hệ
thống thần kinh tự động giữ vai trò chính điều chỉnh TT khi có thay đổi HA,
nồng độ oxy máu thông qua 2 phản xạ: phản xạ nhận cảm áp lực và phản xạ
nhận cảm hoá học.
- Phản xạ nhận cảm áp lực: ở quai động mạch chủ và động mạch cảnh
có các thụ cảm nhận cảm áp lực. Khi có sự thay đổi áp lực máu như THA sẽ
kích thích các thụ cảm này làm tăng hoạt động phó giao cảm và giảm hoạt
động thần kinh giao cảm gây giảm nhịp TT. Phản xạ áp lực có vai trò quan
trọng, chủ yếu trong điều chỉnh nhịp TT.
- Phản xạ hoá học: ở quai động mạch chủ và động mạch cảnh cũng có
các cảm thụ hoá học nhậy cảm vơi sự thiếu hụt oxy, với các rối loạn chuyển
15
hoá của thai. Khi có thiếu oxy cấp sẽ kích thích các receptor này có thể làm
giảm hoặc tăng nhịp TT. Nếu thiếu oxy mạn sẽ làm giảm nhịp TT.
Một số các yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến TT: cử động và hô hấp của
thai.
1.2.2.4 Phân loại TT [14]:
 TT bình thường:
 Đường TT cơ bản là một đường ảo đi qua điểm giữa các dao
động TT. Mét thai đủ tháng nhịp TT cơ bản là từ 120-160
nhịp/phút. Thai càng non tháng thì nhịp TT cơ bản càng lớn.
 Dao động TT là sự thay đổi của TT qua từng giây phản ánh sự
đáp ứng, điều hoà của hệ thống thần kinh tim và hệ thống thần
kinh thực vật của thai đối với sự thay đổi của môi trường. Bình

thường dao động TT từ 10-25 nhịp/phút.
 Có sự tăng nhịp TT nhất thời. Một cách điển hình đó là nhịp TT
tăng từ 15-25 nhịp kéo dài trong khoảng 10-30 giây.
Phân loại TT cơ bản:
STT Nhịp tim thai (lần/phút) Phân loại
1 120-160 Bình thường
2 161-180 Nhanh
3 181-200 Nhanh vừa
4 >200 Rất nhanh
5 100-119 Chậm
6 80-99 Chậm vừa
7 < 80 Rất chậm
Phân loại độ dao động của TT:
- Dao động TT dưới 5 nhịp: dao động độ 0 (TT phẳng)
- Dao động TT 5-10 nhịp: dao động độ 1
- Dao động TT 10-25 nhịp: dao động độ 2
- Dao động TT trên 25 nhịp: dao động độ 3
 Các lọai TT bất thường:
16
 TT cơ bản chậm:
Khi nhịp TT cơ bản dưới 100 nhịp/phút hầu hết liên quan đến thiếu
oxy, thai suy.
Khi TT cơ bản chậm, dao động TT bình thường thì Ýt có giá trị,
thường do thai ngủ hoặc dùng thuốc an thần
Khi TT cơ bản chậm với dao động TT giảm thì thường là suy thai.
Nguyên nhân TT chậm.
- Đầu thai bị Ðp.
- Mẹ dùng thuốc bêta-bloquant
- Mẹ đái đường
- Tổn thương nót xoang, bất thường cơ tim

- Giảm huyết áp, giảm tuần hoàn tử cung do bất thường dây rốn
hoặc liên quan đến gây tê tại chỗ trong chuyển dạ.
 TT cơ bản nhanh: khi nhịp TT cơ bản > 160 nhịp/phút
Nguyên nhân:
- Do thai non tháng, mẹ nhiễm trung
- Do thiếu oxy.
- Giảm tuần hoàn tử cung rau
- Mẹ thiếu máu, ngộ độc giáp, dùng thuốc beta-mimetique
- Tại tim: cơn nhịp nhanh trên thất, nguy cơ gây suy tim rất nhanh.
 TT chậm:
Theo dõi đánh giá có TT chậm hoặc nhanh khi TT xuống hoặc lên
trên 15 đến 25 nhịp kéo dài trên 10 phót
Theo phân loại của Melchior TT chậm chia 4 loại :
• TT chậm đơn độc: thời gian ngắn 10-30’ đỉnh nhọn sâu nhiều
hoặc Ýt tương ứng với cử động thai. Các tác giả cho rằng TT
này xuất hiện do thai chưa trưởng thành, bất thường dây rốn,
17
do suy thai nhất là khi TT loại này kết hợp với dao động TT
độ 0, TT chậm muộn.
• TT chậm sớm hay gọi DIP .
TT cùng dạng từ lúc bắt đầu, tối đa, kết thúc cùng lúc với cơn
co tử cung, tạo hình ảnh soi gương với cơn co tử cung, có
dạng hình chữ V.
Loại TT này xuất hiện khi ối đã vỡ hoặc khi đầu thai nhi bị
Ðp. Các thai non tháng thường xuất hiện TT này. TT chậm
sớm có TT cơ bản < 80 nhịp/phút hoặc biên độ giảm ≥ 60
nhịp được coi là dấu hiệu báo động suy thai nặng.
• TT chậm muộn: gọi là DIP2, TT chậm lúc bắt đầu, tối đa, kết
thúc lệch với cơn co tử cung ≥ 20”, có dạng chữ U
Loại TT này Ýt gặp nhưng tiên lượng thường nặng.TT chậm

muộn càng kéo dài tiên lượng suy thai càng nặng.
Cơ chế xuất hiện TT chậm muộn: do oxy thiếu kích thích các
receptor cảm hoá ở quai động mạch chủ và động mạch cảnh,
kích thích tăng tiết cathescholamin, giảm trương lực cơ tim,
tác động đến hệ dẫn truyền thần kinh tim làm giảm nhịp tim.
DIP 2 có thể xuất hiện, tồn tại trong quá trình thai nghén là
dấu hiệu muộn của suy thai mạn, thường xuất hiện sau nhịp
TT phẳng.
Nguyên nhân DIP2: do giảm tuần hoàn tử cung - rau, bong
rau, chảy máu thai, do tăng hoạt động tử cung.
• TT chậm biến đổi: TT chậm không đồng dạng, có thể bắt đầu,
lệch với cơn co tử cung đáy đường TT có thể đến trước trong
hoặc sau cơn co.
18
TT chậm biến đổi thường xuất hiện do bất thường tuần hoàn
thai [14] (bất thường rốn hoặc rau). Tiên lượng thường nặng
xấu khi: TT lên chậm, TT cơ bản giảm sau khi TT chậm hoặc
TT chậm hình chữ W có pha tồn tại kéo dài.
• TT chậm kéo dài: khi TT giảm ≥ 30 nhịp kéo dài ≥ 2 phót 30”
do thiếu oxy cấp. Nếu không lặp lại thì chứng tỏ thiếu oxy đã
được hồi phục. Nếu kếp hợp TT chậm tiên lượng xấu.
 TT nhanh:
• TT nhanh rời rạc không liên quan đến cơn co tử cung, không
liên quan đến TT chậm là biểu hiện đáp ứng của thai tốt.
• TT nhanh theo chu kỳ: có thể kết hợp với TT chậm
TT nhanh theo chu kỳ do bất thường dây rốn. TT nhanh kết
hợp với TT chậm thường do tụt HA, dây rốn bị chèn Ðp hoặc
do thai bù trừ sau khi bị kích thích.
TT quá nhanh tiên lượng xấu nhất là khi kết hợp với giảm
dao động.

 Bất thường dao động TT:
Dao động TT 5-10 nhịp có thể là bệnh lý hoặc sinh lý lóc thai
đang ngủ, mẹ dùng một số thuốc
TT phẳng khi dao động TT < 5 nhịp [14] hoặc dao động ≤ 2
nhịp.
Nguyên nhân giảm dao động TT: thai ngủ, thuốc an thần,
thuốc ngủ, suy thai mạn và do dị dạng não, dị dạng TT.
TT dao động lớn ≥ 25 nhịp trong bệnh lý dây rốn, đầu thai
nhi bị Ðp quá mức và do giảm tuần hoàn tử cung rau.
1.2.3. Phương pháp siêu âm
1.2.3.1. SA đánh giá sự phát triển của thai
19
- Để đánh giá sự phát triển của thai, người ta sử dụng siêu âm đo kích
thước của ĐKLĐ, CVĐ, CVB, ĐKTBB, CDXĐ, tỷ lệ giữa các số đo của thai
nhi, lập biểu đồ phát triển của thai, sau đó so sánh với biểu đồ phát triển của
thai tương ứng với tuổi thai.
• Thai chậm phát triển là thai có biểu đồ phát triển ĐKLĐ,
ĐKTBB, CDXĐ dưới đường bách phân vị thứ 5 của biểu đồ
phát triển của thai theo tuổi thai .
• Thai phát triển quá mức là thai có biểu đồ phát triển ĐKLĐ,
ĐKTBB, CDXĐ trên đường bách phân vị thứ 90 của biểu đồ
phát triển thai theo tuổi thai .
1.2.3.2. Siêu âm đánh giá lượng nưới ối.
Mẹ bị TSG cũng là một trong những nguyên nhân gây thiếu ối. Việc
đánh giá lượng nước ối qua CSO theo phương pháp Phelan không chỉ có vai
trò theo dõi thai mà còn giúp các Bác sỹ có thái độ xử trí với thai nhi [11][12].
< 50 mmthiểu ối thiÓu èi
50-80 mmối trung bình èi trung b×nh
80-120 mmối bình thường èi b×nh thêng
120-150 mm dư ối

> 250 mm đa ối
1.2.4. Đánh giá tình trạng thai bằng chỉ số Manning
Bảng 1.2. Chỉ tiêu của chỉ số Manning
Chỉ tiêu hô hấp Chỉ số bình thường (=2
điểm)
Chỉ số bất thường (=
0 điểm)
Cử động hô hấp của
thai
Ýt nhất một lần trong 30
phót
Không có hoặc >30
phót
Cử động của thân thai
nhi
Cã Ýt nhất 3 cử động của
các chi
Có hai hoặc Ýt hơn
hai
Trương lực của thân
thai nhi
Cã Ýt nhất một cử động
ưỡn ngửa của thai hoặc một
Không có hoặc yếu
20
lần khép hoặc mở bàn tay
Lượng nước ối Bình thường Thiểu ối hoặc Ýt ối
Biểu đồ nhịp tim thai
cơn co tử cung
Có Ýt nhất hai lần tăng nhịp

tim thai trong 15 giây, trên
15 nhịp, kèm theo cử động
thai
Ýt hơn hai
Bảng 1.3. Đánh giá kết quả chỉ số Manning
Kết quả > 6 điểm < 6 điểm = 6 điểm
Ý nghĩa Bình thường
Thai khoẻ
Bệnh lý
Cần ngõng thai
nghén
Theo dõi
Cần làm lại sau một
vài giê sau hoặc làm
các thử nghiệm kích
thích gây cơn co tử
cung
1.3. Ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò tuần hoàn
1.3.1. Nguyên lý chung
Hiệu ứng Doppler sử dụng trong y học dùa trên nguyên lý phản xạ âm
vang của sóng siêu âm: đó là khi một luồng siêu âm phát đi gặp một vật thì sẽ
có hiện tượng phản xạ âm, tần số của sóng siêu âm phản xạ sẽ bị thay đổi so
với tần số của siêu âm phát khi vật đó di chuyển. Trong hệ thống tuần hoàn
những vật di chuyển chính là tế bào máu. Sử dụng hiệu ứng Doppler có thể
tính được tốc độ của dòng máu bằng công thức Doppler [11] .
Trong đó:
∆F: sù thay đổi tần số giữa nguồn siêu âm phát ra và âm vang phản xạ
Fe: tần số phát đi của đầu dò siêu âm
α: góc giữa luồng siêu âm đến và trục của mạch máu
V: tốc độ di chuyển của vật (các tế bào máu)

21
C: Tốc độ siêu âm trong máu
1.3.2. Các loại Doppler
1.3.2.1. Doppler liên tục
Cấu tạo đầu dò là hai đơn vị áp điện riêng biệt, một có chức năng phát
sóng siêu âm một cách liên tục, một có nhiệm vụ thu nhận sóng siêu âm phản
xạ. Vì đầu dò siêu âm phát liên tục và cũng thu liên tục nên sẽ thu nhận tất cả
các tín hiệu của những dòng chảy gặp trên đường đi tạo ra sự trùng lắp các tín
hiệu thu nhận được.
Ưu điểm của loại doppler này là đơn giản dễ sử dụng có thể thăm dò
được các dòng chảy có tốc độ cao, năng lượng phát của sóng siêu âm thấp
không gây hậu quả đối với tổ chức thăm dò. Nhưng nhược điểm là không cho
phép chọn lọc các mạch máu cần thăm dò, phổ Doppler khó phân tích do có
sự trùng lặp phổ của các dòng chảy khác trên đường đi của siêu âm [11] .
1.3.2.2. Doppler xung
Đầu dò chỉ có 1 tinh thể áp điện hoạt động xen kẽ vừa phát sóng siêu
âm sau đó chờ để thu nhận sóng siêu âm phản xạ. Sóng siêu âm được phát
một cách ngắt quãng gọi là xung siêu âm, xen kẽ các xung siêu âm là thời
gian nghỉ để thu nhận sóng siêu âm phản xạ. Thăm dò được thực hiện thông
qua cửa sổ Doppler mà nó có thể thay đổi kích thước cho phù hợp với các
mạch máu cần thăm dò. Doppler xung tránh được hiện tượng trùng lặp các tín
hiệu, hình ảnh phổ rõ nét nhưng lại phụ thuộc nhiều vào chiều sâu của mạch
máu cần thăm dò và năng lượng phát ra lớn .
1.3.2.3. Doppler màu
Doppler màu là sự hiển thị dòng chảy trên hai bình diện, đó là sự trùng
lắp của một hình ảnh có màu sắc của dòng chảy và hình ảnh siêu âm hai
chiều. Việc mã hoá màu dòng chảy theo nguyên tắc, các dòng chảy có hướng
về phía đầu dò siêu âm có màu đỏ, dòng chảy có hướng đi ra đầu dò siêu âm
22
có màu xanh. Dòng chảy có nhiều hướng khác nhau tạo ra hình khảm màu.

Màu càng sáng tốc độ dòng chảy càng lớn.
Ưu điểm của Doppler này là cho phép xác định được những mạch máu
có kích thước nhỏ và những mạch máu có vị trí khó thăm dò (như ĐMTC) và
năng lượng thấp không ảnh hưởng đến tổ chức thăm dò. Nhưng giá thành của
máy lại cao vì phải có cả Doppler màu .
1.3.2.4. Doppler năng lượng
Loại Doppler này có thể xác định được những dòng chảy có tốc độ thấp
khi mà Doppler màu không thể làm được hoặc mạch máu có kích thước nhỏ.
1.3.3. Các phương pháp phân tích Doppler
1.3.3.1. Phân tích Doppler bằng âm thanh: khi tốc độ dòng chảy chậm nghe
âm thanh trầm và khi tốc độ của dòng chảy cao nghe âm thanh sắc. Đây là
phương pháp phân tích có tính chất định tính không hoàn toàn chính xác. Nó
được ứng dụng để phân tích Doppler một số mạch máu có âm thanh đặc trưng
nh ĐMTC .
1.3.3.2. Phân tích Doppler bằng quan sát hình thái phổ: do dòng chảy trong
mạch máu có tốc độ khác nhau. Các thành phần hữu hình trong máu cũng có
tốc độ chi chuyển khác nhau, thành mạch lại có tính chất chun giãn và kích
thước của chúng thay đổi tuỳ từng vị trí. Chính vì thế phổ Doppler là những
đường cong mà không bao giê là đường thẳng, hình dáng của phổ thay đổi tuỳ
loại mạch máu. Phương pháp này được ứng dụng trong thăm dò Doppler của
một số mạch máu mà phổ của chúng có hình thái đặc trưng riêng như động
mạch tử cung người mẹ bao gồm thì tâm thu và thì tâm trương. Tốc độ dòng
tâm thu (S) phản ánh sức bóp của tim. Ở thì tâm trương mạch tạo ra tốc độ
dòng tâm trương (D), phản ánh tính chất chun giãn của thành mạch. Để đo
phổ Doppler ta phải dùa vào các chỉ số, mỗi chỉ số này có một ý n ghĩa riêng
nhưng nguyên tắc chung là đánh giá mối tương quan của tốc độ dòng tâm thu
23
(S) và tốc độ dòng tâm trương (D) để đánh giá trở kháng của hệ tuần hoàn
thăm dò [11].
1.3.3.3. Các chỉ số Doppler hay sử dụng

+ Chỉ số trở kháng (RI)
Trong đó:
R: Chỉ số trở kháng (RI)
S: Tốc độ tối đa của dòng tâm thu
D: Tốc độ tồn dư của dòng tâm trương
CSTK phản ánh trở kháng của mạch máu thăm dò. Chỉ số này thấp khi
mà chênh lệch giữa tốc độ tối đa của dòng tâm thu và dòng tâm trương thấp.
Chỉ số này bằng 1 khi tốc độ tối đa dòng tâm trương bằng không
+ Tỷ lệ tâm thu/tâm trương (tỷ lệ S/D)
Tỷ lệ S/D =
S
D
Tỷ lệ S/D có giá trị tương tự như RI
+ Ngoài ra còn có chỉ số tâm trương Uzan (ID), chỉ số xung (PI), chỉ
số campell (FIP), lưu lượng tuần hoàn (D). Nhưng trong nghiên cứu này
chúng tôi chỉ nghiên cứu hai chỉ số là: RI, tỷ lệ S/D .
1.3.4. Chỉ số trở kháng não/rốn (CSNR)
1.3.4.1. Xác định CSNR
Năm 1987 Arbeille khi nghiên cứu thăm do Doppler động rốn và động
mạch rốn ở thai bình thường có tuổi thai 20-40 tuần, lần đầu tiên đưa ra khái
niệm CSNR bằng cách lập phân số giữa CSTK (RI) của động mạch não và
CSTK (RI) của động mạch rốn. Kết quả cho thấy ở thai nghén có diễn biến
bình thường thì chỉ số này luôn luôn lớn hơn 1 mặc dù cả hai CSTK (RI) của
24
động mạch não và động mạch rốn đều giảm dần về cuối của thai kỳ. Nhưng
CSTK (RI) của động mạch não vẫn luôn luôn lớn hơn của động mạch rèn.
Chỉ số trở kháng não/rốn (CSNR) được thiết lập bằng tỷ số giữa CSTK
(RI) của động mạch não và CSTK (RI) của động mạch rốn. Trong thai nghén
bình thường, CSNR rất ổn định và luôn luôn lớn hơn 1 vì CSTK (RI) của
động mạch não luôn lớn hơn CSTK (RI) của động mạch rốn. Trong trường

hợp có sự phân bố lại tuần hoàn của thai mà nguyên nhân là do thiếu oxy thai
trong suy thai mãn tính thì CSNR sẽ <1. Trong trường hợp này CSTK (RI)
của động mạch não giảm do giãn mạch và < CSTK (RI) của động mạch rốn có
thể bình thường hoặc tăng. CSNR được coi là một chỉ tiêu tốt nhất đánh giá
việc phân bố lại tuần hoàn của thai nhi trong trường hợp thiếu oxy qua đó
đánh giá tình trạng sức khoẻ của thai. [10]
1.3.4.2. Các nghiên cứu về CSNR trong thai nghén bình thường và bệnh lý
Năm 1980 Collet và cộng sự nghiên cứu Doppler động mạch não và
động mạch rốn trong thai nghén bình thường tuổi thai 28-41 tuần, thiết lập
CSNR kết quả cho thấy CSNR rất Ýt thay đổi trong thai nghén bình thường
có nghĩa là không tăng rõ và cũng không giảm rõ, gần như là một hằng sè. Ở
thai 28 tuần CSNR là 1,22 và thai 41 tuần CSNR là 1,27, sự khác nhau nay
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tác giả cho rằng CSNR được coi là
bệnh lý khi nó nhỏ hơn 1,1.
Năm 1991 Rochambeau nghiên cứu thăm dò Doppler động mạch não
và động mạch rốn ở thai bình thường có tuổi thai từ 21-33 tuần, thiết lập
CSNR. Kết quả cho thấy, ở thai 21 tuần CSNR là 1,16 và thai 33 tuần là 1,23,
sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tác giả kết luận sự
thay đổi của CSNR là không nhiều và không có ý nghĩa, ở thai bình thường
thì chỉ số này đều lớn hơn 1.
Năm 1991 Favre nghiên cứu thăm dò đồng thời Doppler động mạch
rốn, động mạch não, động mạch tử cung trong thai nghén bình thường và
bệnh lý. Kết quả cho thấy CSNR trung bình ở thai bình thường là 1,20 ± 0,54
25