nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả bước đầu điều trị tràn dịch màng phổi do lao ở trẻ em

Đặt vấn đề
Tràn dịch màng phổi do lao ở trẻ em là thể lao ngoài phổi hay gặp
đứng thứ 3 sau lao màng não, lao hạch. Theo số liệu của khoa nhi bệnh
viện Lao và Bệnh Phổi TW, tỷ lệ tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao
chiếm khoảng 20-22%/ tổng số các ca lao ở trẻ em vào viện mỗi năm. Một
nghiên cứu ở Nam Phi (2007) nghiên cứu 1277 ca lao trẻ em cho thấy tỷ lệ
TDMP do lao chiếm 3.9%.
Chẩn đoán lao trẻ em, đặc biệt lao màng phổi còn là một thách thức lớn
vì ít khi tìm thấy vi khuẩn. AC Theart và Cs (cộng sự) (2002 -2003) [28]
nghiên cứu 1277 trường hợp lao trẻ em ở Nam Phi cho thấy tỉ lệ LMP chiếm
3.9%. Trong đó chỉ có 10% có bằng chứng về vi khuẩn và tổn thương giải
phẫu bệnh, 75.4% dựa vào các tiêu chuẩn khác, còn lại 14,6% không đủ tiêu
chuẩn, được xác định bằng việc đáp ứng với điều trị thuốc lao [27]. Điều trị
lao màng phổi chủ yếu dùng hóa trị liệu và chọc hút DMP ( Dịch màng phổi ).
Kết quả điều trị đạt đến 89%-90% trường hợp, tuy nhiên vẫn còn còn tỷ lệ
phải phẫu thuật ngoại khoa do ổ cặn MP (màng phổi), dày dính màng phổi
chiếm 28,84% sè ca phẫu thuật phổi và màng phổi (Nguyễn Việt Cồ 1995).
Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời TDMP do lao có thể hạn chế di chứng và
tỷ lệ can thiệp ngoại khoa.
Trên thế giới có một số nghiên cứ về TDMP do lao ở người lớn, nhưng
rất ít các công trình nghiên cứu về TDMP do lao ở trẻ em. Tại Việt Nam, cho
tới nay còn rất ít đề tài nghiên cứu về TDMP do lao ở trẻ em.
Những vấn đề cề cập trên đây chính là lý do chúng tôi tiến hành
nghiên cứu dề tài : “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả
bước đầu điều trị tràn dịch màng phổi do lao ở trẻ em” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi
do lao ở bệnh nhi điều trị tại khoa Nhi Bệnh viện Lao và Bệnh phổi
Trung ương từ tháng 7/2007 đến tháng 7/ 2010.
2. Nhận xét kết quả bước đầu điều trị tràn dịch màng phổi do lao ở
những bệnh nhi đã nêu trên.
1

Chương 1
Tổng quan tài liệu
1. Các nghiên cứu về tràn dịch màng phổi do lao trên thế giới và Việt Nam
1.1. Các nghiên cứu về lâm sàng
- Tuổi mắc bệnh : tuổi mắc bệnh khác nhau theo các tác giả ở các khu
vực nghiên cứu. Nghiên cứu của AC Theart và CS ( 2005 ) thấy lao MP ở trẻ
em hay gặp ở trẻ trên 5 tuổi, tuổi trung bình là 14.5 tuổi [27]. Theo JM
Merino và CS (1999) tuổi trung bình là 13.52 ± 0.5 [23].
- Nghiên cứu về tính chất khởi phát bệnh: thường cấp tính đau ngực,
sốt cao [22], đôi khi diễn biến từ từ và có thể diễn biến lặng lẽ phát hiện được
tình cờ qua chụp X-Quang phổi. Theo Trần Văn Sáu và một số tác giả khác,
diễn biến cấp tính chiếm khoảng trên 50% sè ca bệnh [3],[10], [13]. Biểu hiện
bệnh trong vòng 1 tuần tới dưới bốn tuần với các triệu chứng sốt cao, rét run,
đau ngực, ho khan và thường xuất hiện sau một nhiễm lạnh đột ngột [4], [21].
Diễn biến mạn tính gặp ở khoảng 30% ca bệnh với các triệu chứng như
sốt nhẹ kéo dài, sốt về chiều tối, mệt mỏi ăn kém, ra mồ hôi đờm…Cú một số
trường hợp diễn biến kín đáo biểu hiện chủ yếu với tình trạng nhiễm trùng
nhiễm độc mạn tính như mệt mỏi, suy nhược, xanh xao và có thể không có
sốt, bệnh nhân chỉ cảm thấy tức ngực nhẹ, khi được phát hiện thỡ đó xẹp toàn
bộ lồng ngực bên tổn thương [25].
Nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng: các công trình nghiên cứu trong
và ngoài nước đều cho nhận xét TDMP do thường cú cỏc triệu chứng như :ho,
sốt, đau ngực, khó thở, suy nhược, ra mồ hôi trộm. Chủ yếu sốt vừa và nhẹ
2
66.3%, sốt cao chiếm 9,3% [23]. Theo một nghiên cứu ở Bắc Đài Loan do
Chiu và Cs nhận xét tỉ lệ sốt 92%, mệt mỏi 46% [18].
- Nghiên cứu về tiến triển của tràn dịch màng phổi do lao: nhìn
chung tiến triển tốt, dịch hấp thu hết sau 15-20 ngày, phổi nở hết, có thể dày
dính màng phổi nhẹ góc sườn hoành, có thể di chứng dày dính nặng ảnh
hưởng chức năng hô hấp, nếu không được điều trị tốt và có thể tiến triển

thành lao phổi ở 3-5 năm tiếp theo [9], [13].
- Nghiên cứu về nguồn lây: việc phát hiện được nguồn lay lao đối với
trẻ, đặc biệt nguồn lây ngay trong gia đình là yếu tố quan trọng gợi ý chuẩn
đoán lao ở trẻ em. Trẻ tiếp xúc thường xuyên với người lao phổi BK (+) sẽ có
38% mắc lao, thỉnh thoảng tiếp xúc thì tỷ lệ này là 25%, trẻ càng nhỏ khả
năng lây nhiễm càng cao [24]. Theo nghiên cứu của AC Theart và Cs ( 2005 )
trong số trẻ mắc lao MP tỷ lệ có tiếp xúc nguồn lây là 46% [27].
- Nghiên cứu về tiền sử tiêm phòng BCG và nuôi dưỡng
1.2. Nghiên cứu về cận lâm sàng
- Phản ứng Tuberculin tiêm trong da:
Tuberculin là một loại protein tinh khiết chiết xuất từ vi khuẩn lao, tờn
khỏc gọi là PPD (Protein Purified Derivative). Người ta dùng phản ứng
Tuberculin để đánh giá tình trạng nhiễm lao ở trẻ em đồng gợi ý chẩn đoán
bệnh lao, TCYTTG lấy Tuberculin tinh khiết của Đan Mạch làm lô chuẩn
quốc tế (Tuberculin RT 23).
Tuberculin được tiêm trong da của bệnh nhân đã nhiễm lao thì cơ thể
sinh ra một phần ứng muộn tại chỗ. Phản ứng này biểu hiện sự tăng mẫn cảm
của người bệnh hay nói cách khác phản ứng chỉ xảy ra khi người đú đó có
nhiễm vi khuẩn lao trước đó. Phản ứng Tuberculin sử dụng hiện nay là
phương pháp tiêm trong da của Mantoux.
3
Việc nhận định kết quả phản ứng Mantoux dựa vào đường kính của cục
sẩn nơi tiêm sau 72 giờ. Kết quả (+) cho phép khẳng định trẻ đã nhiễm lao,
nhưng kết quả (-) thì sự phân tích và nhận định sẽ phức tạp hơn nhiều.
Mantoux âm tính cũng không loại trừ lao, một số nguyên nhân có thể gây
phản ứng Mantoux (-) như: nhiễm HIV, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng nặng,
mắc các bệnh nặng như: lao kê, bệnh virut, sởi, ho gà, ung thư, dùng thuốc ức
chế miễn dịch, cocticoit, tiêm Tuberculin không đúng cách. Ở những trẻ đã
tiêm phòng lao, phản ứng Mantoux thường mạnh hơn nên đường kính cục sẩn
15mm mới được coi là dương tính (ở trẻ HIV Mantoux >5 mm là dương tính).

Phản ứng Mantoux (+) chỉ là một dấu hiệu có giá trị trong chẩn đoán bệnh
lao. Thao AC Theart và Cs ở trẻ mắc lao màng phổi test Mantoux (+) với tỉ lệ
63% [27].
- Nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh:
• Chụp X-quang phổi: để khảo sát mức độ, vị trí tràn dịch MP,
các tổn thương nhu mô phổi phối hợp.
- Phim chụp phổi thẳng nghiên kết hợp chiếu phổi thấy hình ảnh tràn
dịch màng phổi, nếu tràn dịch mức độ nhiều có thể thấy tim, trung thất, khí
quản bị đẩy sang bên đối diện.
- Phim chụp phổi thẳng nghiêng kết hợp chiếu phổi thấy hình ảnh tràn
dịch màng phổi, nếu tràn dịch mức độ nhiều có thể thấy tim, trung thất, khí
quản bị đẩy sang bên đối diện.
- Ở những bệnh nhân tràn dịch màng phổi ít, chụp phổi ở tư thế
nghiờng bờn bệnh trong thì thở ra gắng sức thấy dịch tập trung ở túi cùng
sườn hoành (dấu hiệu Roche).
- Hình ảnh đường cong Damoiseau trên phim chụp thẳng nghiêng [4],
[16] gặp ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi trung bình.
4
- Hình ảnh trung thất bị đẩy sang bên đối diện, vòm hoành hạ thấp, có
thể mờ toàn bộ phết trường ở những bệnh nhân tràn dịch màng phổi nhiều
[15],[16],[17].
- Có thể thấy các tổn thương phối hợp ở nhu môi phổi, hạch rốn phổi,
hạc trung thất, cạnh khí quản, viờm rónh liờn thựy, phức hợp nguyên thủy….
[16].
Theo nghiờn cứu của Chiu và cộng sự (2007) có 92% bệnh nhân
TDMP một bên, 69% có tổn thương nhu mô phối hợp [18]. Theo Nguyễn
Đình Kim lao màng phổi thường kết hợp với lao phổi, tỷ lệ này là 31% [5].
• Nghiên cứ về siêu âm và CT scanner ( cắt lớp vi tính )
Siêu âm xác định chẩn đoán, vị trí, mức độ tràn dịch, đánh dấu vị trí hút
dịch, đặc biệt những trường hợp dịch ít hoặc khu trú, đánh giá được mức độ

dày dính và vỏch húa của màng phổi. Theo RW Light (2001), siêu âm có thể
phát hiện được TDMP ở mức độ 5-10ml [21]. Nghiên cứu của Chrộtien, CT
scanner có thể chẩn đoán được TDMP ở những trường hợp phim X-Quang
không nhìn thấy, đặc biệt trường hợp TDMP ớt, đúng kộn và còn khảo sát
được tổn thương nhu mô phổi mà ở trên phim thường qui không phát hiện
được [28]. Một số nghiên cứu khác nhận thấy có khoảng 80% bệnh nhân có
tổn thương thâm nhiễm dưới màng phổi trên phim CT [15], [24].
Các tổn thương thường thấy trên phim CT là : nốt (64%), hình mờ hoặc
thâm nhiễm (57%), hang (19%), hạch trung thất (18%) [17].
- Nghiên cứu về sinh hóa DMP
• Nghiên cứu về màu sắc dịch màng phổi: JM Merino và Cs (1999)
thấy hầu hết TDMP do lao dịch vàng chanh, dịch tiết, tỷ trọng
1,016, protein >30 g/l, Rivalta (+) ở 100% các trường hợp, protein
DMP/ huyết tương >0.5, LDH DMP/ huyết tương >0.6 [23]. Dịch
5
máu gặp khoảng 10% trường hợp. Dịch mủ đục rất ít gặp chỉ gặp
trong các trường hợp mủ màng phổi do lao.
• Nghiên cứu về nồng độ glucose trong DMP, đại đa số các tác giả
nhận xét glucose DMP thấp hơn glucose mỏu.
• Nghiên cứu về bilirubin trong DMP ở bệnh nhân TDMP do lao:
một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bilirubin toàn phần DMP/ huyết
thanh ở bệnh nhân TDMP do lao có giá trị < 1 [8], [12], [14].
- Nghiên cứu về tế bào
Có nhiều nghiên cứu về tế bào trong dịch màng phổi cho thấy có từ
1000 đến khoảng 5000 bạch cầu trong 1 mm³ [11], [19], [23] và phần lớn cỏc
nghiờn cứu cho thấy lympho tăng cao trong dịch màng phổi có giá trị định
hướng chẩn đoán lao màng phổi. Tỷ lệ lympho trong dịch màng phổi thường
lớn hơn 50%. Tỷ lệ bạch cầu ái toan trong dịch màng phổi rất thấp trừ trường
hợp bệnh nhân đã được chọc dịch màng phổi trước đó hoặc có tràn khí màng
phổi kèm theo. Nếu tỷ lệ bạch cầu ái toan trong dịch MP>10% thì có thể loại

trừ nguyên nhân do lao. Việc phân tích tỷ lệ tế bào biểu mô màng phổi cũng
rất có giá trị trong chẩn đoán loại trừ lao màng phổi. Bình thường tế bào biểu
mô màng phổi thấp khoảng từ 1.2% đến dưới 5%. Có một số nghiên cứu
khẳng định rất hiếm khi lao màng phổi có tỷ lệ tế bào biểu mô màng phổi cao
hơn 5% trừ trường hợp có đồng nhiễm HIV. Vì vậy khi phân tích DMP nếu tỷ
lệ tế bào biếu mô màng phổi cao hơn 5% thì càn xem xét đến nguyên nhân
ngoài lao.
- Nghiên cứu về vi sinh
• Tìm AFB trong đờm v à trong DMP: JM Merino và cộng sự ( 1999 )
[23] coi tìm AFB trong đờm là một tiêu chuẩn chuẩn đoán nguyên
nhân TDMP do lao.
6
• Soi trực tiếp: phương pháp nhuộm soi trực tiếp DMP chỉ tìm thấy
AFB dưới 10% trường hợp, tuy nhiên nếu kết hợp nhiễm HIV thì
tăng >20% trường hợp [18]. Tìm AFB trong dịch MP là xét nghiệm
đơn giản và độ nhậy cao, có giá trị tương đương sinh thiết MP [20].
• Nuôi cấy: môi trường L-J (Loweinstein – Jensen ) từ lâu nay được
coi là môi trường chuẩn dùng nuôi cấy vi khuẩn lao, sau 1-2 tháng
vi khuẩn lao phát triển thành khuẩn lạc hình súp lơ, màu trắng ngà.
Ưu điểm của phương pháp nuôi cấy là cho kết quả chính xác, có thể
tiến hành các phản ứng sinh học đẻ phân loại vi khuẩn lao và làm
được khánh sinh đồ giúp chọn thuốc chống lao thích hợp, nhất là
trường hợp mắc bệnh lao kháng thuốc. Nhưng phương pháp nuôi
cấy này đòi hỏi thời gian dài, tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn lao dương tính
trong DMP thấp: Hoàng Thị Phượng (1999) 16,7%, Nguyễn Kim
Cương (2006) 6.0%, JM Merino (1999) 20%, Chiu (2007) 22.4%
[3],[7],[18],[23].
- Một số kỹ thuật khác trong chẩn đoán TDMP do lao
Phản ứng PCR(Polymerase Chain Reaction) là kỹ thuật sinh học phân
tử với phản ứng chuỗi polymerase, PCR cho kết quả chẩn đoán lao nhanh, kết

quả dương tính cả khi cú ít vi khuẩn trong bệnh phẩm và với chuỗi
polymerase đa mồi còn cho biết vi khuẩn cú khỏng thuốc hay không. Kỹ thuật
sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán lao là phản PCR.T (Polymerase Chain
Reaction Tuberculosis) khuyếch đại gen đích IS6110, đây là 1 đoạn gen đặc
hiệu có ở các loại vi khuẩn gây bệnh. Nguyên lý của phản ứng là dùng nhiệt
để tách 2 sợi AND ra, sau đó cho các nuclotid cùng với sự cố mặt của các
men polymerase, rồi hạ nhiệt độ xuống, các sợi AND sẽ được nhân lên theo
khuôn của sợi AND gốc. Phản ứng thể hiện qua 40 chu kỳ, mỗi chu kỳ gồm 3
giai đoạn (biến tính, lai ghép và tổng hợp) [26]. Theo Hoàng Thị Phượng
7
(1999) cho thấy kết quả đô nhậy của phản ứng là 73.3%, đé đặc hiệu là 100%
[7]. Đặng Hùng Minh (2002) độ nhậy là 37.9%, độ đặc hiệu là 100% [6]. Trên
lâm sàng khi kết quả phẩn ứng PCR lao dương tính có thể xác định nguyên
nhân TDMP do lao nhưng do độ nhậy thấp nên tỷ lệ phát hiện chưa cao. DM
Lima và Cs (2003) nghiên cứu trên 140 ca TDMP cho đé nhậy là 73.8% và độ
đặc hiệu là 90%, âm tính giả là 26%, tác giả lý giải những trường hợp này có
thể do cú ớt vi khuẩn lao trong MP hoặc có sự thiếu hụt đoạn gen IS6110 của
vi khuẩn gây bệnh [22]. Nhìn chung PCR dương tính chưa phải là chuẩn vàng
để chẩn đoán bệnh lao nhưng có giá trị định hướng chẩn đoán lao rất nhiều và
càng giá trị trong các trường hợp lao khó tìm thấy vi khuẩn như LMP.
1.3. Nghiên cứu về điều trị TDMP do lao ở trẻ em
- Nghiên cứu về chọc hút dịch màng phổi
Mục đính của chọc hút DMP để chẩn đoán xác định, để làm các xét
nghiệm chẩn đoán nguyên.
- Nghiên cứu về hóa trị liệu chống lao
Theo nghiên cứu của JM Merino và Cs (1999) trong 39 BN tràn dịch
MP do lao, tác giả chia làm 2 nhúm: nhúm 1 dùng công thức 2RHE/4RH cho
27 bệnh nhi, nhóm 2 gồm có 7 bệnh nhi được dùng công thức 2RHZ/4RH với
liều lượng rifampicin 10mg/kg, ethambutol 20mg/kg, isoniaside 5mg/kg,
pyrazynamid 25mg/kg hàng ngày trong 6 tháng, kết quả không có trường hợp

nào thất bại [23]. Theo Chiu, Chin Yung và Cs (2007), trong số 13 bệnh nhân
lao MP được điều trị bằng công thức 2RHZ/4RH thấy hiệu quả trong mọi
trường hợp nào thất bại [23]. Theo Chiu, Chin Yung và Cs (2007), trong số 13
bệnh nhân lao MP được điều trị bằng công thức 2RHZ/4RH thấy hiệu quả
trọng trường hợp [18]. Ở nước ta điều trị lao MP trẻ em theo hướng dẫn của
CTCLQG [7] :
- Dùng công thức : 2RHZ/4RH
- Liều lượng thuốc theo CTCLQG ở bảng 1.2
8
Bảng 1.2 liều lượng thuốc theo CTCLQG
Thuốc lao Isoniazid Rifampicin Pyrazynamid
Liều điều trị (mg/kg) 4-6 8-12 20-30

- Nghiên cứu về sử dụng corticoid: hiệu quả của việc sử dụng
corticoidtrong điều trị TDMP do lao hiện nay còn nhiều tranh luận
Theo Nguyễn Việt Cồ và Cs (1984) nờn dựng corticoid trong điều trị
TDMP do lao ở giai đoạn cấp [8]. Trần Văn Sáu (1996) đánh giá nhóm bệnh
nhân sử dụng coriticoid thấy giảm nhanh các triệu chứng, ít di chứng hơn
nhóm chứng không dùng corticoid và không thấy có tai biến trong sử dụng
[13]. Theo AN Aggrwal (1999) thận trọng khi dùng corticoid trong phối hợp
điều trị lao màng phổi, không dùng corticoid cho bệnh nhân lao màng phổi có
tình trạng miễn dịch kém [15]. Theo Chiu và Cs (2007) nhận xét việc điều trị
corticoit không làm giảm thời gian hết DMP và cũng không thấy giảm tỷ lệ
dày dính MP [18].
- Nghiên cứu về can thiệp ngoại khoa
Mở màng phổi tối thiểu khi lượng dịch màng phổi lớn và tái lập
nhanh hoặc biến chứng tràn mủ màng phổi. Đối với những trường hợp có bội
nhiễm, can thiệp mổ nội soi bóc vỏ màng phổi sớm trong vòng 4 tuần đầu,
nếu muộn hơn phải can thiệp mổ mở bóc vỏ màng phổi. Trong những trường
hợp TDMP do lao đơn thuần, thủ thuật bóc vỏ màng phổi chỉ đặt ra sau khi

bệnh nhân đã điều trị nội khoa ít nhất 6 tháng mà màng phổi dính mức dộ
rộng ảnh hưởng đến chức năng hô hấp [1], [9].
- Nghiên cứu về phục hồi chức năng hô hấp
Phục hồi chức năng hô hấp: có thể tiến hành sớm ngay sau khi hết sốt,
hết dịch. Tiến hành sớm ngay sau khi hết sốt, hết dịch. Tiến hành thổi bóng,
9
vận động cơ hô hấp, nằm tư thế…vv. Tuy nhiên ở trẻ nhỏ rất khó hợp tác nên
hiệu quả không cao.
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm khoảng 50 bệnh nhi được chẩn đoán là
tràn dịch màng phổi do lao vào điều trị lần đầu tại khoa Nhi BVLVBTW từ
tháng 7/2007 đến tháng 7/2010.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu
- Tuổi ≤ 15 tuổi.
- Có hội chứng TDMP
- Chọc hút ra dịch màng phổi.
- Có ít nhất một trong hai tiờu chuõn chẩn đoán theo WHO (2005) [27]:
+ Tìm thấy AFB trong dịch màng phổi (bằng soi trực tiếp hoặc nuôi
cấy) hoặc PCR dương tính với vi khuẩn lao.
+ Có tập hợp các triệu chứng về lâm sàng, cận lâm sàng phù hợp tổn
thương lao màng phổi:
• Lâm sàng: sốt, ho, đau ngực, hội chứng 3 giảm…
• Xét nghiệm DMP: dịch tiết
• Điều trị: không đáp ứng với các kháng sinh phổ rộng ngoài lao (trừ
nhóm Quinonol) sau 2 tuần điều trị, có đáp ứng với điều trị bằng
thuốc chống lao sau 2 tháng điều trị tấn công.
10
2.1. 2.Tiêu chuẩn loại trừ

- Tràn máu màng phổi
- Tràn mủ màng phổi
- Tràn dịch MP do các nguyên nhân khác kết hợp
2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chọn mẫu: theo kỹ thuật chọn mẫu không xác suất với một mẫu thuận
tiện. Tất cả các bệnh nhi được chẩn đoán TDMP do lao trong giai đoạn
nghiên cứu có đủ tiêu chuẩn được chọn để nghiên cứu. Cỡ mẫu trong nghiên
cứu: 50 bệnh nhi.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả (Descriptive Study): để thu nhập số liệu về dữ liệu
lâm sàng, cận lâm sàng.
Nghiên cứu tiến cứu (Prospective Study): khoảng 50 bệnh nhi vào điều
trị tại khoa nhi BVLVBPTW có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán TDMP do lao từ
tháng 7/2007 đến tháng 07/2010, được nhóm nghiên cứu trực tiếp thăm khám,
hỏi bệnh, theo dõi điều trị theo mẫu qui định.
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
2.2.2.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
* Thông tin chung về tuổi giới
* Triệu chứng lâm sàng khởi phỏt,hỡnh thức khởi phát bệnh:
+ Cấp tính: bắt với sốt cao 39ºC-40ºC, ho nhiều, đau ngực, khó thở.
11
+ Bán cấp: mệt mỏi, ăn kém, gầy sút cân, da xanh, ra mồ hôi trộm,
sốt nhẹ về chiều 37.5ºC-38.5ºC. Bệnh tiến triển từ từ, tiến triển kéo dài, có
nhiều triệu chứng và tăng dần.
+ Kín đáo: triệu chứng lâm sàng không rõ rệt, phát hiện tình cờ qua
chụp X-Quang phổi.
* Thời gian phát hiện bệnh: từ khi có triệu chứng lâm sàng đầu tiên
đến khi được chuẩn đoán và điều trị TDMP do lao.
* Tiền sử: tiếp xúc nguồn lây, bệnh tật, tiêm phòng BCG, tình trạng dinh dưỡng.

* Lý do chính khiến bệnh nhi nhập viện, chẩn đoán của tuyến trước khi
bệnh nhân vào bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương.
* Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân vào viện
+ Toàn thân: da xanh, mệt mỏi, ăn kém, ra mồ hôi trộm, sốt.
+ Cơ năng: ho, đau ngực, khó thở.
+ Triệu chứng thực thể: khoang liên sườn gión bờn bệnh, cú
kộo khoang liên sườn bên đối diện có hội chứng 3 giảm, nghe phổi có ran ẩm
ran nổ….( tùy từng trường hợp).
2.2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng
* Hút dịch dạ dày: được tiến hành vào 3 buổi sáng sớm, lấy bệnh phẩm
vào bảo quản theo đúng qui trình, gửi bệnh phẩm tới khoa vi sinh làm XN tìm
VK lao bằng nhuộm soi trực tiếp kèm theo kỹ thuật thuần nhất bệnh phẩm,
nuôi cấy trên môi trường L-J, PCR lao.
* Phản ứng Mantoux: làm tại khoa vi sinh BVLVBPTW. Đọc kết quả
sau 72 giờ, nhận định kết quả theo CTCLQG.
* Siờu õm: Xác định có TDMP không, vị trí, kiểu tràn dịch.
12
* Các xét nghiệm DMP: sinh hóa, tế bào màu sắc định lượng LDH DMP,
PH, Clucose, XN vi sinh tìm vi khuẩn lao (soi trực tiếp, nuôi cấy) làm ngay
lần chọc dịch đầu tiên.
* Lấy dịch MP làm phản ứng PCR lao tại khoa vi sinh BVLBPTW với
đoạn gen mồi IS6110.
* Xét nghiệm công thức máu (số lượng HC,BC), đánh giá kết quả theo
hằng số sinh học ở người Việt Nam bình thường [6].
* Nếu có phối hợp tổn thương lao tại các cơ quan khác: lấy bệnh phẩm tại
cơ quan đó làm xét nghiệm tìm vi khuẩn lao (nhuộm soi, nuôi cấy, PCR lao)
2.2.2.3. Đánh giá điều trị
* Hóa trị liệu: Công thức điều trị 2RHZ/4RH
* Liệu pháp Corticoid: Prednisolon liều 2mg/kg/ngày uống 1 lần vào
buổi sáng sau ăn, giảm liều dần.

* Theo dõi quá trình điều trị: Sau 2 tuần, 4 tuần, 2 tháng:
+ Các triệu chứng lâm sàng cải thiện sau điều trị
+ Đánh giá sự thay đổi trên siêu âm, X-Quang: hết dịch, nhu mô phổi
nở hết, dày dính MP (nhẹ, vừa, nặng)
+ Tai biến thuốc và biến chứng trong điều trị (mẩn ngứa, vàng da, viêm
gan, ù tai, giảm thị lực…
2.2.2.4 Đánh giá kết quả và xử lý số liệu: số liệu được nhập và xử lý và phân
tích trên phần mềm SPSS 10.0. Kết quả nghiên cứu được phân tích và trình
bày dưới dạng tần số, tỷ lệ %, giá trị trung bỡnh…
13
Chương 3
Dù kiÕn kÕt quả nghiên cứu
3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Sự phân bố bệnh nhi theo tuổi
Nhóm tuổi n Tỷ lệ %
<5 tuổi
5 - < 10 tuổi
10- 15 tuổi

Nhận xét:
Bảng 3.2. Sự phân bố bệnh nhi theo giới
Giới n Tỷ lệ %
Nam
Nữ
Nhận xét:
14
3.2. Đặc điểm lâm sàng của tràn dịch màng phổi do lao
Bảng 3.3: Lý do nhập viện của các bệnh nhi
Lý do nhập viện Số bệnh nhi Tỷ lệ %
Sốt

Đau ngực
Ho
Khó thở
Mệt mái
Sút cân
Tổng sè
Nhận xét:
Bảng 3.4. Thời gian từ lúc có triệu chứng đến khi chẩn đoán xác định
Thời gian Sè bệnh nhi Tỷ lệ %
<2 tuần
2 tuần-2tháng
> 2 tháng
Tổng
Nhận xét:
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng khởi phát bệnh
Triệu chứng Sè bệnh nhi Tỷ lệ %
Đau ngực
Sốt cao
15
Ho khan
Khó thở
Sốt nhẹ về chiều
Ho đờm
Nhận xét:
Bảng 3.6. Tính chất khởi phát bệnh
Tính chất Sè bệnh nhi Tỷ lệ %
Cấp tính
Bán cấp
Mạn tính
Nhận xét:

Bảng 3.7. Tiền sử tiếp xúc nguồn lây
Nguồn lây Số bệnh nhi Tỷ lệ %
Có nguồn lây
Không rõ nguồn lây
Tổng sè
Nhận xét:
Bảng 3.8: Tỷ lệ bệnh nhi theo một số triệu chứng toàn thân
Triệu chứng Số bệnh nhi Tỷ lệ %
Sốt
Kém ăn
Mệt mái
Da xanh
Gầy sót
Ra mồ hôi ban đêm
16
Nhận xét:
Bảng 3.9. Triệu chứng cơ năng và thực thể khi nhập viện
Triệu chứng Số bệnh nhi Tỷ lệ %
Ho khan
Ho có đờm
Ho ra máu
Đau ngực
Khó thở
Hội chứng 3 giảm
Lồng ngực vồng
Phổi có ran
Nhận xét:
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.10: Kết quả phản ứng Mantoux
Kết quả phản ứng Mantoux Số bệnh nhi Tỷ lệ %

Âm tính
Dương tính nhẹ
Dương tính vừa
Dương tính mạnh và rất mạnh
Nhận xét:
Bảng 3.11. Hình ảnh tràn dịch màng phổi trên Xquang và siêu âm
TDMP Số bệnh nhi %
17
Thể
Tù do
Khu trú
Vị trí
Bên phải
Bên trái
2 bên
Mức độ
Ýt
Trung bình
Nhiều
Nhận xét:
Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhi theo màu sắc dịch màng phổi
Màu sắc dịch màng phổi Số bệnh nhi Tỷ lệ %
Vàng chanh
Đỏ máu
Nhận xét:
Bảng 3.13. Tỷ lệ bệnh nhi phân theo khoảng nồng độ protein dịch màng
phổi và kết quả phản ứng Rivalta
Thông sè Số bệnh nhi Tỷ lệ %
Protein (g/l)
≥ 30

< 30
Rivalta Dương tính
Nhận xét:
Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhi theo thành phần tế bào DMP
18
Tế bào DMP (%) Số bệnh nhi Tỷ lệ %
BC lympho
50- <70
>70
BC đa nhân
>50
<50
Nhận xét:
Bảng 3.15: Kết quả phát hiện vi khuẩn lao trong DMP
Xét nghiệm tìm AFB Số bệnh nhi Tỷ lệ %
Homo BK
Dương tính
Âm tính
Nuôi cấy L -J
Dương tính
Âm tính
Âm tính
PCR.T
Dương tính
Âm tính
Nhận xét:
3.4. KếT QUả ĐáP ứNG SAU 2 THáNG ĐầU ĐIềU TRị
Bảng 3.16. Số lần hút dịch màng phổi
Số lần hút dịch Số bệnh nhi Tỷ lệ %
Một lần

Hai lần
>2 lần
Tổng
Nhận xét:
Bảng 3.17. Thời gian hết dịch màng phổi
Thời gian hết dịch màng phổi Sè bệnh nhi Tỷ lệ %
Dưới 2 tuần
2-4 tuần
Trên 4 tuần
19
Tổng
Nhận xét:
Bảng 3.18. Đánh giá sự cải thiện lâm sàng sau 2 tháng điều trị
Triệu chứng
Sè BN có triệu
chứng
Sè BN được cải
thiện
Tỷ lệ BN được
cải thiện (%)
Sốt
Kém ăn
Mệt mái
Da xanh
Gầy sót
Ra mồ hôi ban đêm
Ho khan
Ho có đờm
Ho ra máu
Đau ngực

Khó thở
Hội chứng 3 giảm
Lồng ngực vồng
Phổi có ran
Nhận xét:
Bảng 3.19. Tỷ lệ bệnh nhi theo mức độ di chứng màng phổi trên phim
Xquang phổi chuẩn
Phổi/màng phổi Số bệnh nhi Tỷ lệ %
Phổi nở không để lại di chứng
Dày dính màng phổi nhẹ
Tổng
Nhận xét:
20
Chương 4
Dự kiến bàn luận và kết luận
4. 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của TDMP do lao ở trẻ em
4. 2. Kết quả điều trị bước đầu điều trị TDMP do lao ở trẻ em
21
TIẾN ĐỘ THỰC HIỆN
1 Thu thập tài liệu
và mẫu bệnh
phẩm
Các tài liệu liên
quan và mẫu
bệnh phẩm
DMP
Từ tháng
7/2007 -háng
1/2009
Nhóm nghiên

cứu
2 Viết đề cương Hoàn chỉnh đề
cương
Từ tháng
2/2009 -tháng
6/2009
Nhóm nghiên
cứu
3 Bảo vệ đề cương Đề cương được
nhiệm thu
Tháng 8/2009 Nhóm nghiên
cứu
4 Thu thập mẫu
(DMP)
50 mẫu bệnh
phẩm
Tháng 8/2009
– 4/2010
Nhóm nghiên
cứu
5 Thu thập dữ liệu
lâm sàng, cận
lâm sàng và theo
dõi bệnh nhân
Tháng 8/2009-
5/2010
Nhóm nghiên
cứu
6 Phân tích số liệu
chuẩn bị báo cáo

Các bảng số liệu Tháng 6 - 2010 Nhóm nghiên
cứu
7 Viết và bảo vệ
đề tài
Hoàn chỉnh đề
tài
Tháng 7 - 2010 Nhóm nghiên
cứu
22
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1
Bé Y tế, Chương trình chống lao quốc gia (2005). Báo cáo tổng
kết CTCLQG năm2004. Phương hướng hoạt động năm 2005. Hà
Nội, tháng 3/2005.
2
Bé Y tế, Chương trình chống lao quốc gia - Bệnh viện Lao và
Bệnh phổi (1999), Hướng dẫn thực hiện Chương trình chống lao
quốc gia.
3 Nguyễn Kim Cương (2006), “So sánh triệu chứng lâm sàng, cận
lâm sàng, kết quả điều trị TDMP thanh tơ do lao ở 2 nhóm tuổi
16-45 và từ 60 tuổi trở lên từ tháng 1-2001 đến tháng 10-2006”,
Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội.
4
Mai Văn Khương (2002) “ Lao màng phổi,, Bệnh học Lao,
NXBYH, tr. 110,117.
5
Nguyễn Đình Kim (1994), “Tràn dịch màng phổi”. Bệnh học lao và
bệnh phổi tập 1, NXBYH, Hà Nội, tr. 327-347.
6 Đặng Hùng Minh (2002), “Hiệu quả của sinh thiết MP bằng kim

Castelain dưới định vị của siêu âm trong chẩn đoán nguyên nhân
TDMP”. Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, 68 tr.
7
Hoàng thị Phượng, Trần Văn Sáng, Hồ Minh Lý (1999), “Hiệu quả
chẩn đoán TDMPTTDL bằng phản ứng chuỗi Polymerase (PCR)”,
Tạp chí nghiên cứu Y học.15,(2) tr. 19-22.
8
Ngô Tiến Thành (2004), “Nghiên cứu một số chỉ tiêu sinh hóa,
miễn dịch trong huyết thanh và trong dịch màng phổi ở bệnh nhân
tràn dịch màng phổi do lao và do ung thư”. Luận văn bác sỹ chuyên
khoa II Học Viện Quân Y.
9
Bùi Xuân Tám (1999), “ Bệnh hô hấp”, NXB YH, Hà Nội tr.
906- 909.
10 Trần Hoàng Thành (2000), “Những bệnh lý hô hấp thường gặp”,
NXB YH, tr. 140.
11
Nguyễn Thanh Tó (2004), “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi do lao”, Luận văn tốt
nghiệp bác sỹ đa khoa, Trường Đại học Y khoa Hà Nội.
12
Hoàng Trung Tráng (1997), “ Nghiên cứu giá trị chẩn đoán định
hướng nguyên nhân TDMP do lao và do ung thư bằng các xét
nghiệm sinh hoá dịch màng phổi”. Luận văn thạc sĩ Y học, HVQY.
13 Trần Văn Sáu (1996), “Nghiên cứu đặc điêm lâm sàng, cận lâm
sàng và phối hợp một số phương pháp điều trị TDMP thanh tơ do
lao”. Luận án phó tiến sĩ khoa học Y- Dược.
14
Đinh Ngọc Sỹ (1995), “ Bước đầu nghiên cứu giá trị của Bilirubin
dịch màng phổi trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch”. Công trình

nghiên cứu Y học Quân đội- Học viện Quân Y, tr. 38-42.
TIẾNG ANH
15 Aggrwal AN, Jindal SK (1999): “Diagnogis of tuberculosis pleural
effustion”. Indian J Chest Dis Allied Sci 9; 4, 89-100.
16 Aoe K, Hiraki A, Murakami T, et al (2003): “Diagnosti
significance of interferon-
γ
in tuberculous pleural effusions”, chest;
123, 740-744.
17 Choi JA, Hong KT, Chung MH, et al (2001): “CT manifestations
of late sequelaein patients with tuberculous pleurisy”, AJR Am J
Roentgenol; 176,441-445.
18 Chiu, Chin-Yung, Wu, JUN-Ho, Wong, Kin-Sun (2007):
“Clinical speetrum of tuberculosis pleural effusion in chidren”,
Ingentaconnect Pediatrics International, Volume 49, Number 3, PP,
359-362 (4).
19 Chakrabarti B, Davies PD (2006). “Pleural tuberculosis”. Monaldi
Arch Chest Di; 65 (1):26-33.
20 Ferrer J, “Pleural tuberculosis” . Eur. Respir. J; 10 : 942 -7.
21
Kurt J Isselbacher (1994), “Bilirubin metabolism and hyberbilirrubinenia”,
Harrison's principle internationalmedicine, International Edition. Vol2
1453-1457.
22
Lima DM, DM Colares, JK da Fonseca BA (2003): “Combined use of
the polymerase chain reaction and detection of adenosine deaminase
activity on pleural fluid improves the rate of diagnosis of pleural
tuberculosis”. Chest; 124, 909-914.
23 Light RW (1994), “Pleuraldisease”. Harrison's principle international
medicine, International Edition New York, p 1229-1232.

24 Merino JM, Carpintero I, Alvarez T, Rodrigo J, Sanchez J, Coello
JM (1999), “Tuberculous pleural effusion in children”. Chest; 115:
26- 30.
25 Moon WK, Kim WS, Kim IO, Im JG, Kim JH, Yeon KM, Han MC
(1999), “Complicated pleural tuberculosis in children: CT evaluation”Pediat
Radiol. 29 (3): 153-157.
26
Millard FJC, Pepper JR (1995), “ Pleural disease in respiratory
medicine”, Sounders WB Co. London(1), p 1554-1579.
27
Tagaki N, Hasengawa Y, Idnyama (1998), “PCR of pleural biopsy
specimens for rapid diagnosis of tuberculosis pleurisy”. Int J Tuber
Lung Dis; 4, p 338
28
Theart A C (2005), “Criteria used for the dialogis of childhood
tuberculosis at primary health care level in a high-burden, urban setting.”
J Tuberc lung dis 9 (11): 1210-1214 The Union .
TIẾNG PHÁP:
29 Chrétien J, Nebut M, Danel (1987), Les Ðp Boutin C, Guerin JC,
Viallat JR et al (1992), “Exploration des maladies de la plèvre
materielle utilisée et technique d' Ðtude”, Masson, Paris, Rew, Mal,
Resp 9, 81 - 97.