Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng bệnh viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ em trên một tháng tuổi tại bệnh viện nhi trung ương

1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI



TRN TH THANH NHN



NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SNG, CậN LÂM SNG
V MộT Số YếU Tố TIÊN LƯợNG BệNH VIÊM MNG NãO
NHIễM KHUẩN ở TRẻ EM TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG






LUN VN THC S Y HC

H Nội 2011

2
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI


TRN TH THANH NHN


NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SNG, CậN LÂM SNG
V MộT Số YếU Tố TIÊN LƯợNG BệNH VIÊM MNG NãO
NHIễM KHUẩN ở TRẻ EM TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG



CHUYấN NGNH : NHI KHOA
M S : 60.72.16



LUN VN THC S Y HC



HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. PHM NHT AN

Hà Nội 2011

3

Lêi c¶m ¬n

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, cơ quan, gia đình và các bạn bè,
đồng nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
Phó Giáo Sư - Tiến sỹ Phạm Nhật An người thầy đã trực tiếp hướng
dẫn, truyền đạt cho tôi kiến thức và kinh nghiệm chuyên môn, giúp đỡ và
động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành lu
ận
văn này.
Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các Giáo sư,
Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm
luận văn tốt nghiệp. Các thầy cô đã cho tôi nhiều chỉ dẫn quý báu và đầy kinh
nghiệm để đề tài đi tới đích
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban giám hiệu, Phòng
đào tạo sau đại học, Bộ môn Nhi, Thư viện và
các phòng ban Trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc, Khoa Truyền Nhiễm, Phòng kế hoạch tổng hợp,
Phòng nghiên cứu khoa học,Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, Thư viện và các

khoa phòng bệnh viện Nhi Trung ương.
- Ban Giám đốc, Khoa Hồi sức cấp cứu, Khoa Truyền Nhiễm bệnh viện
Nhi Hải Dương.
Đã dành những điều kiện tốt cho tôi trong quá trình họ
c tập, nghiên
cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn đúng thời hạn
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả người thân trong gia
đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà nội, ngày 30 tháng 11năm 2011

4
Trần Thị Thanh Nhàn
LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tự bản thân tôi thực hiện.
Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng được
công bố ở bất kỳ một công trình nào khác.


Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2011
Tác giả luận văn

Trần Thị Thanh Nhàn

5
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


BC Bạch cầu
CRP C - reactive protein (Protein phản ứng C)
DNT Dịch não tuỷ
ELISA Enzyme linked immunosorbent assay
(Kỹ thuật miễn dịch gắn enzym)
HI Hemophilus influenzae
Hib Hemophilus influenzae typ b
HIV
KS
Human immunodeficiency virus
Kháng sinh
LDH Lactate dehydrogenase
PCR Polymerase chain reaction
(Phản ứng chuỗi polymerase)
VMN Viêm màng não
VMNNKC Viêm màng não nhiễm khuẩn cấp

6
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 12
1.1. Định nghĩa 12
1.2. Lịch sử bệnh 12
1.3. Căn nguyên gây bệnh 13
1.4. Giải phẫu màng não tuỷ và sự lưu thông dịch não tuỷ. 16

1.5. Sinh lý bệnh 19
1.6. Giải phẫu bệnh. 20
1.7. Triệu chứng lâm sàng 21
1.8. Cận lâm sàng 25
1.9. Chẩn đoán VMNNK 26
1.9.1. Chẩn đoán xác định 26
1.9.2. Chẩn đoán phân biệt 28
1.9.3. Chẩn đoán nguyên nhân 28
1.9.4. Các phương pháp chẩn đoán nhanh. 29
1.10. Các biến chứng của VMNNK 30
1.11. Điều trị VMNNK 31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu 34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38
3.1. Đặc điểm dịch tễ 38
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. 41
3.2.1. Biểu hiện lâm sàng 41
3.2.2. Thay đổi DNT của bệnh nhân VMNNK 43
3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 48

7
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 57
4.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khi vào viện 58
4.3. Giá trị tiên lượng của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhi
VMNNK 62
KẾT LUẬN 68
KIẾN NGHỊ 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PH
Ụ LỤC


8
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Căn nguyên gây VMNNK trong DNT 39
Bảng 3.2: Các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân VMNNK 41
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng theo VK gây bệnh: 42
Bảng 3.4: VK liên quan màu sắc DNT khi vào viện: 43
Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm tế bào và sinh hóa DNT khi vào viện 44
Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm máu khi vào viện 46
Bảng 3.7: Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng khác khi vào viện 46
Bảng 3.8. Kết quả chẩn đoán hình ảnh
47
Bảng 3.9. Kết quả điều trị theo giới: 48
Bảng 3.10: Kết quả điều trị theo tuổi 48
Bảng 3.11: Kết quả điều trị theo căn nguyên gây bệnh 49
Bảng 3.12. Kết quả điều trị theo thời gian vào viện (chẩn đoán sớm – muộn) 50
Bảng 3.13. Kết quả điều trị theo tri
ệu chứng thân nhiệt khi vào viện 50
Bảng 3.14: Tình trạng tri giác giữa nhóm khỏi và di chứng - tử vong 51
Bảng 3.15. Liên quan sự biến đổi Protein DNT với kết quả điều trị 52
Bảng 3.16. Liên quan sự biến đổi BC DNT lần 1với kết quả điều trị 52
Bảng 3.17. Liên quan sự biến đổi BC DNT lần 2với kết quả điều trị 53
Bảng 3.18: Liên quan sự biến đổi tỷ l
ệ BCTT DNT với kết quả điều trị 53
Bảng 3.19: Liên quan sự biến đổi Glucose DNT với kết quả điều trị 54
Bảng 3.20. Liên quan sự biến đổi Hb huyết thanh với kết quả điều trị 54

Bảng 3.21. Liên quan sự biến đổi BC máu với kết quả điều trị 55
Bảng 3.22. Liên quan sự biến đổi CRP máu với kết quả điều trị 55
Bảng 3.23: Kết quả điều trị theo chẩn đoán đúng - sai 56
Bảng 3.24. Một số bệnh liên quan đến kết quả điều trị 56


9
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh VMNNK của nam và nữ 38
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh VMNNK theo tuổi 38
Biểu đồ 3.3. Các căn nguyên gây bệnh VMNNK 39
Biểu đồ 3.4. Phân bố VMNNK theo tháng 40
Biểu đồ 3.5: Màu sắc DNT trong VMNNK 44
Biểu đồ 3.6. Kết quả điều trị bệnh nhân VMNN 47
Biểu đồ 3.7. Biểu đồ kết quả điều tr
ị theo tuổi 49
Biểu đồ 3.8. Kết quả điều trị theo số ngày sốt khi vào viện 51

10
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm màng não nhiễm khuẩn (VMNNK) là bệnh nhiễm trùng thần kinh
thường gặp ở trẻ em nhất là trẻ nhỏ. Cho đến nay, tuy đã có kháng sinh điều
trị đặc hiệu, nhưng VMNNK vẫn đang là vấn đề y tế quan trọng của trẻ em
trên toàn cầu. Theo nhiều tác giả trong và ngoài nước VMNNK xuất hiện
quanh năm, gặp ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu gặp ở trẻ dưới 5 tuổ
i (chiếm
70 - 80% tổng số bệnh nhân VMNNK). Theo các y văn, tỷ lệ gây bệnh giữa
các căn nguyên có khác nhau, liên quan với một số yếu tố:
- Theo khu vực địa lý: trong cùng một thời gian, tỷ lệ các căn nguyên
gây bệnh cũng khác nhau theo khu vực địa lý [21], [32], [40].
- Theo tuổi, giới và các yếu tố thuận lợi: căn nguyên gây bệnh chính ở trẻ
sơ sinh là trực khuẩn Gram âm (E.Coli, các trực khuẩn đường ruột, listeria) và
liên cầu nhóm B.
Đối với trẻ trên một tháng tuổi căn nguyên chính là: HI,
N.mengitidis, S.pneumonie [11], [17], [32], [40].
- Tỷ lệ gây bệnh cũng thay đổi theo thời gian, trong đó cũng có vai trò
tác động của vacxin [32], [39], [42].
Ngoài ra điều kiện khí hậu, vệ sinh cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ gây bệnh
của các căn nguyên [17], [21], [41].
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam tỉ lệ mắc bệnh VMNNK và tử vong
còn khá cao (một triệu trường hợp/năm). B
ệnh vẫn còn gặp ở các nước đã
phát triển, ở các nước đang phát triển bệnh còn trầm trọng hơn nhiều[13],

[14], [18], [20]. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ tử vong của VMNNK ở các nước
đã phát triển là 4,5%, ở các nước đang phát triển là 33–34% [18], [20]. Theo
Commey J.O. (1994); Wright J.P. (1995) tại Ghana và các nước nghèo,
VMNNK chiếm 59,1% số tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện, ngoài ra còn
22 - 26% số bệnh nhân sống sót có để lại di chứng [21], [43].

11
Ở Việt Nam theo các nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Trung ương tỉ lệ tử
vong do VMNNK còn cao từ 10 - 20% [3], [5], [6], [9]. Nhiều nghiên cứu cho
thấy kết quả điều trị phụ thuộc vào chẩn đoán và điều trị sớm, mức độ nặng,
đáp ứng với điều trị và căn nguyên gây bệnh. Trên lâm sàng, việc chẩn đoán
sớm những VMNNK ở những thể không điển hình,
đặc biệt đối với sơ sinh và
trẻ nhỏ là rất khó. Hơn nữa việc lạm dụng kháng sinh trong cộng đồng làm
cho các triệu chứng lâm sàng của VMNNK bị lu mờ, gây khó khăn cho chẩn
đoán. Nhiều trường hợp đã dùng kháng sinh trước khi chọc dò dịch não tuỷ
nên khi đến viện những biến loạn ở DNT không rõ và điển hình, khó phân
biệt với các bệnh màng não do nguyên nhân khác, gây khó khăn cho việc lựa
chọn biện pháp đ
iều trị. Vì vậy, các giải pháp để chẩn đoán sớm và chính xác,
xác định được các yếu tố tiên lượng là rất có ý nghĩa thực tiễn với hiệu quả
điều trị góp phần giảm tỷ lệ tử vong của VMNNK.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng bệnh VMNNK ở trẻ em trên một
tháng tuổi t
ại bệnh viện Nhi Trung Ương” với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, căn nguyên VMNNK
ở trẻ trên một tháng tuổi tại khoa truyền nhiễm bệnh viện Nhi Trung
Ương từ tháng 01/08/2010 – 30/07/2011.
2. Tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng bệnh VMNNK.

12
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Định nghĩa:
VMNNK (Bacterial Meningitis): là một tình trạng bệnh lý nhiễm khuẩn
cấp tính hệ thần kinh do vi khuẩn có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng
não gây nên. Trên lâm sàng, VMNNK cấp được xác định như một hội chứng
với các biểu hiện:
- Hội chứng nhiễm trùng.
- Hội chứng màng não: Đau đầu, nôn, táo bón (tiêu chảy).
- Dấu hiệu màng não thực thể: Nằm cò súng, cổ cứng, Kernig, Brudzinski.
- Xét nghiệm DNT: có thay đổi bất thường về
sinh hóa và tế bào.
- Xét nghiệm vi sinh DNT có thể xác định được căn nguyên gây bệnh.
1.2. Lịch sử bệnh:
VMNNK là bệnh đã biết đến từ lâu. Trước đây khi chưa tìm ra vi khuẩn
người ta cho rằng VMNNK chỉ có một nguyên nhân giống nhau, xảy ra ở mọi
lứa tuổi, mọi nước. Bệnh xảy ra quanh năm có thể thàh dịch, điều trị rất khó
khăn, tỷ lệ tử vong và di chứng cao.
Quick là người đầ
u tiên đưa ra phương pháp chọc dò DNT để chẩn đoán
và não mô cầu là vi khuẩn đầu tiên được phân lập từ DNT vào năm 1887 do
Weichselbaur, tiếp theo vào năm 1909 phế cầu gây VMNNK được phát hiện
và cho đến nay nhiều loại VK đã được phát hiện.

13
Điều trị VMNNK hết sức phức tạp. Trước khi có kháng sinh người ta đã
dùng huyết thanh ngựa để điều trị VMNNK. Vào 1930, sunfamid được phát
hiện và là kháng sinh đầu tiên dùng điều trị VMNNK. Do vậy, tỷ lệ tử vong
đã hạ xuống nhưng vẫn còn 30 – 80%. Tiếp theo nhờ có Penixillin ra đời nên
việc điều trị hiệu quả hơn. Ngày nay, bên cạnh kháng sinh mới, cùng với
những nghiên cứu về bệ
nh sinh, bệnh nguyên của VMNNK để áp dụng các
điều trị thích hợp, đã làm giảm hẳn tỷ lệ tử vong và di chứng của bệnh
VMNNK [34].
Cuối thập kỷ 80 dã chế tạo thành công vacxin Hib. Các nước phát triển
đã tiến hành chiến dịch phòng chống bệnh VMNNK do HI bằng vacxin Hib
và đã thu được kết quả đáng kể, tỷ lệ mắc bệnh giảm nhiều.
Theo số liệu thống kê tại Mỹ, là m
ột quốc gia đã phát triển, tỷ lệ mắc
VMNNK là 3 - 5/100.000 dân, và hơn 2000 trường hợp tử vong trong một
năm [33], [42]. Riêng ở trẻ sơ sinh, theo điều tra tại Thuỷ Điển, tỷ lệ mắc là
2,8/100.000 trẻ [41]. Ở các quốc gia đang phát triển bệnh có xu hướng trầm
trọng hơn [29]. Tại Brazin, trong những năm 1973-1982, tỷ lệ mắc VMNNK
là 45,8/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 33%
[42] . Tại Jordan, theo Daoud A.S.
và cộng sự (1996), tỷ lệ mắc VMNNK ở trẻ sơ sinh là 1,1/1000 trẻ mới sinh
[23]. Ở Việt Nam, theo thống kê của viện vệ sinh dịch tễ trung ương, tỷ lệ
mắc và tử vong của VMN nói chung năm 1992 là 2,85 và 0,09 trên 100.000
và năm 1994 là 3,15 và 0,09 trên 100.000 dân [12].
1.3. Căn nguyên gây bệnh:
Người ta đã xác định được có ít nhất 14 loại vi khuẩn là căn nguyên của
VMNNK, trong đó Hemophilus influezae (Hi), Neisseria meningitidis và
Streptococus pneumoniae là ba căn nguyên quan trọng nhất, chiếm 80% các

trường hợ
p VMNNK ở trẻ em. Theo điều tra tại Mỹ, trong năm 1986, tỷ lệ

14
mắc VMNNK của 3 loại vi khuẩn này trên 100.000 dân là: 2,9; 1,35; 1,0 và tỷ
lệ tử vong tương ứng là 6% ; 10,3% ; 26,3% [3], [9], [10]. Theo Hye Kyung
Cho và cộng sự (2010) nghiên cứu các nguyên nhân gây VMNNK ở trẻ em
Hàn Quốc từ năm 1996 – 2005 : Phế cầu và HI là hai nguyên nhân chủ yếu
chiếm tỷ lệ tương ứng 33% và 22,8%[29]. Theo các nghiên cứu tại Bệnh viện
Nhi Trung ương trong những năm 1996-1999: ba căn nguyên gây bệnh chính
ở trẻ từ 1 tháng tuổi đến 15 tuổi là HI, S.pneumoniae và N.Meningitidis
(chiếm 88,7%) và tỷ lệ tử vong tươ
ng ứng của ba vi khuẩn trên là 8,7%;
31,2%; 14,3%. Theo Vũ Thị Việt (2000) và Bùi Vũ Huy (2003) thì ba căn
nguyên hay gặp cũng là HI, phế cầu, não mô cầu. Ở trẻ sơ sinh căn nguyên
gây bệnh chính là Klebsiella và E.coli [3], [6], [7, [9].
Hemophilus influenzae (HI):
VMN do HI là bệnh hay gặp ở trẻ em, đặc biệt trẻ dưới 6 tuổi. HI đứng
hàng đầu trong các căn nguyên gây bệnh VMNNK ở trẻ em. HI là trực khuẩn
Gram (-) cư trú ở đường hô hấp trên, gây nhiễm bệnh ở trẻ em như: viêm
đường hô hấp trên, viêm khớ
p, viêm màng ngoài tim, VMNNK…So với vi
khuẩn khác VMN do HI (chủ yếu do HI typ b) có tỷ lệ mắc cao nhưng tỷ lệ tử
vong thấp hơn cả (5%). Hiện nay, nguy cơ của HIb đã giảm ở một số nước do
vacxin Hib đã được sử dụng rộng rãi cho trẻ từ 2 tháng tuổi trở lên.
Não mô cầu (Neisseria meningitidis):
Não mô cầu là song cầu khuẩn Gr (-) hình hạt cà phê. Não mô cầu
thường gây thành vụ dịch, lây theo đường hô hấp có nhiều thể lâm sàng từ thể
nhẹ đến nặng: Viêm họng, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết kịch phát có
sốc, VMN do não mô cầu thường gặp ở trẻ lớn (> 5 tuổi), ít gặp ở trẻ nhỏ và

sơ sinh.

15
Phế cầu (Streptococcus pneumonie):
Phế cầu là cầu khuẩn gram (+), cư trú ở vùng tỵ hầu người lành với tỷ lệ
khá cao. VMN do phế cầu có thể tiên phát cũng có thể thứ phát sau viêm
phổi, viêm tai xương chũm hoặc viêm xoang. Phế cầu là nguyên nhân thứ hai
gây VMN ở trẻ em sau HI. VMN do phế cầu để lại di chứng và gây tử vong
cao hơn các vi khuẩn khác.
Tụ cầu (Staphylococus):
Tụ cầu là cầu khuẩn Gr(+), có hệ thống men phong phú, phân huỷ
được
nhiều loại cacbonhydrat, prôtêin, lipid. Tụ cầu vàng sản xuất men
betalactamase làm mất tác dụng của kháng sinh. Tụ cầu thường gây mưng mủ
cấp, bán cấp hoặc mạn tính. Những bệnh thường gặp là: Viêm da, nhiễm trùng
huyết, nhiễm độc thức ăn, viêm phổi, VMN do tụ cầu thường thứ phát sau
nhiễm trùng huyết, viêm xương, nhiễm trùng da, cơ, sau phẫu thuật và có tỷ lệ
tử vong cao.
Liên cầu (Streptococus):
Liên c
ầu là cầu khuẩn Gr (+), có khả năng gây bệnh cho người rất lớn.
Tuỳ theo đường xâm nhập và tính chất gây bệnh của từng chủng mà gây bệnh
như viêm da, viêm nội tâm mạc, viêm phúc mạc. VMN do liên cầu gặp ở mọi
lứa tuổi nhưng chủ yếu gặp ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh.
E.coli (Eschesrichia coli):
E.coli là trực khuẩn đường ruột Gr (-). Bình thường E.coli có mặt ở
đường tiêu hoá, góp phần tiêu hoá thức ăn, s
ản xuất một số vitamin và giữ
thăng bằng sinh thái của các vi khuẩn sống ở đường tiêu hoá. VMN do E.coli
chủ yếu gặp ở sơ sinh, tuy nhiên cũng có ở các lứa tuổi khác. E.coli là vi

16
khuẩn kháng nhiều loại kháng sinh. Hầu hết các chủng E.coli phân lập được
đã kháng lại những kháng sinh thông thưòng. E.coli và tụ cầu là hai loại vi
khuẩn gây VMN có tỷ lệ tử vong cao nhất.
Listeria monocytogens:
Gây VMN ở trẻ sơ sinh, những người bị bệnh ung thư, suy giảm miễn
dịch. Tỷ lệ mắc thấp nhưng tỷ lệ tử vong khá cao. Ở Việt Nam VMN do
Listeria rất hiếm gặp.
1.4. Giải phẫu màng não tuỷ và s
ự lưu thông dịch não tuỷ:
Màng não tuỷ được cấu tạo bằng 3 lớp bao quanh não và tuỷ sống: màng
cứng, màng nhện và màng nuôi. Màng cứng nằm ở ngoài nhất, tách khỏi
màng nhện mỏng bởi một khoang ảo gọi là khoang dưới màng cứng. khoang
dưới nhện chứa DNT và các mạch máu lớn, nó nằm giữa màng nhện và màng
nuôi. Màng nuôi phủ lên bề mặt của não và tuỷ sống.

(Chú thích từ trên xuống: da đầu; sọ; màng não cứng; màng nhện;
khoang dưới nhện; màng não mềm; não)


17
1.4.1. Màng cứng:
Màng cứng của sọ não là một trúc mô sợi dày gồm hai lớp: Lớp ngoài
(lớp màng xương) và lớp trong (lớp màng não). Hai lớp này luôn luôn đứng
sát nhau, ngoại trừ nơi chúng tách ra để chứa xoang tĩnh mạch, tại đây các lớp
trong tạo nên các vách ngăn các phần não với nhau.
1.4.2. Màng nhện:
Màng nhện là một màng vô mạch, mặt trong liên kết với màng nuôi bởi
các bè nhện mỏng. Các hạt màng nhện này có dạng như chùm nho, được cấu

t
ạo bởi các vi nhung mao và nhô vào các xoang tĩnh mạch. Các hạt này là vị
trí hấp thu dịch não tuỷ.
1.4.3. Khoang dưới nhện:
Khoang dưới nhện nằm giữa màng nhện và màng nuôi. Nó tương đối hẹp
khi bao phủ trên bề mặt của bán cầu đại não và tuỷ sống, nhưng trở nên rộng
hơn tại các khoang của nền não và chóp tuỷ. Các khoang rộng này được gọi là
các bể dưới nhện, bao gồm bể lớn, bể cầu não, bể giao th
ị, bể trên yên, bể
gian cuống, ở phía dưới bắt đầu từ cột sống L12, nơi tuỷ sống kết thúc và có
các rễ của chùm đuôi ngựa, khoang dưới nhện tuỷ sống giãn rộng ra tạo thành
bể cùng.

18
1.4.4. Dịch não tuỷ và sự lưu thông DNT:


- Dịch não tuỷ có vai trò bảo vệ não tuỷ, là lớp áo khoác nước bao quanh
não tuỷ, điều hoà thành phần các ion, cung cấp chất dinh dưỡng và vận
chuyển sản phẩm chuyển hoá.
- Dịch não tuỷ được tạo ra từ đám rối màng mạch của não thất bên, não
thất ba và não thất tư. Từ não thất bên DNT theo lỗ Mono xuống não thất ba,
vào cuống não để xuống não thất tư và theo lỗ Luschka và Magendie đi ra
khoang dưới nhện. Từ
đây dịch não tuỷ có thể chảy vào khoang dưới nhện
bao quanh bán cầu đại não hay khoang dưới nhện của tuỷ sống.

19
- Lượng DNT ở trẻ sơ sinh 15-20ml, 1 tuổi khoảng 35ml, người lớn 120-
150ml. Màu sắc dịch não tuỷ ở trẻ sơ sinh hơi vàng, protein từ 0,4 - 0,8g/l,

phản ứng Pandy dương tính, có thể tới 20 bạch cầu.
- Một số ít DNT được hấp thu qua các mao mạch ở màng nuôi hoặc
thành não thất. Phần lớn DNT còn lại được hấp thu qua vi nhung mao màng
nhện để vào các xoang tĩnh mạch. Sự cân bằng quá trình sản xuất và hấp thu
này đã gi
ữ cho áp lực dịch não tuỷ bình thường khoảng 50 – 150mmHg.
1.5. Sinh lý bệnh:
Đặc trưng của tổn thương viêm màng não mủ là viêm màng nhện, màng
nuôi và dịch não tuỷ. Bệnh do vi khuẩn xâm nhập vào màng não, gây một đáp
ứng tăng bạch cầu đa nhân và tăng albumin trong DNT.
+ Tác nhân gây bệnh xâm nhập vào màng não bằng 3 con đường chính:
đường máu, đường bạch huyết và đường kế cận.
+ Ở trẻ em, khởi đầu vi khuẩn thường xâm nhập qua niêm mạc mũi, họng,
thanh quản hoặc phế quản. Ở đó, tuỳ theo miễn dịch của cơ thể, vi khuẩn có thể
cư trú và chỉ gây bệnh tại chỗ (gây viêm mũi, họng, thanh quản hoặc phế
quản). Nhưng trong trường hợp đặc biệt vi khuẩn không những bám dính mà
còn có khả năng xuyên mạch và lọt vào hệ thống mạch máu hay bạch huyết lưu
thông trong máu. Ở trẻ em nhỏ hàng rào mạch máu não chưa hoàn chỉnh, vi
khuẩn có thể xâm nhập vào màng não và gây VMNNK tiên phát. Tác nhân gây
bệnh cũng có thể từ các ổ nhiễm trùng trong cơ thể, đặc biệt là từ các vị trí cận
kề màng não (tai giữa, xương chũm…), từ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,
viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch hoặc các vi khuẩn sẵn có trong cơ thể gặp điều
kiện thuận lợi (chấn thương, gây tổn thương xoang sàng, xoang mũi, tai biến

20
mạch máu não, dị tật…) xâm nhập vào màng não gây VMNNK thứ
phát…Trong môi trường DNT vi khuẩn dễ dàng phát triển sinh sôi vì cơ chế
bảo vệ miễn dịch ở đây rất yếu (với một vài bạch cầu/mm
3
và nồng độ các

globulin không đáng kể). Do vi khuẩn sử dụng Glucose qua chuyển hoá kỵ khí
sẽ gây tiêu thụ Glucose rất mạnh (làm glucose DNT rất giảm) và gây toan hoá
(nồng độ A.lactic tăng); đồng thời vi khuẩn tiết chất lipopolysacharide kích
thích phóng thích các chất trung gian hoá học gây nên như prostagalandin,
Interleukin I (alpha và beta), TNF alpha gây ra phản ứng viêm dị ứng (kéo theo
bạch cầu, bổ thể, kháng thể… vào DNT) và tình trạng nhiễm độc làm thay đổi
tính thấm thành mạch gây phù não, tăng áp lực nội sọ và giảm h
ấp thụ DNT
gây nôn nhiều, có thể gây chèn ép gây suy hô hấp, tuần hoàn.
Quá trình viêm nhiễm này có thể gây tăng bài tiết DNT (từ các đám rối
mạch) rối loạn bài tiết ADH (Hoormon chống bài niệu) làm cản trở hấp thụ
DNT (qua các hạt Pachioni) góp phần làm tăng áp lực nội sọ. Một số vi khuẩn
còn có thể xâm nhập vào tổ chức não gây viêm nhiễm, phù nề não kéo theo các
biểu hiện lâm sàng nặng nề.
1.6. Giải phẫu bệnh:
Phản ứ
ng viêm màng não làm cho màng não dày ra nhiều nhất là ở
chung quanh các tĩnh mạch, dọc theo chiều cong của não bộ, theo các khuyết
sâu của các rãnh, quanh tiểu não. Lưu lượng tuần hoàn não bị rối loạn: viêm
tắc tĩnh mạch vỏ não gây hiện tượng hẹp lòng mạch hoặc huyết tắc, đưa đến
tình trạng nhồi máu hay thiếu máu vùng vỏ não hoặc dưới vỏ não. Vi trùng và
hiện tượng viêm không xâm nhập trực tiếp vào mô não nhưng phần não kế
cậ
n hay bị xung huyết và phù nề, tăng áp lực nội sọ có thể gây trở ngại cho
tuần hoàn não. Phù não đôi khi xảy ra khá trầm trọng mặc dù tế bào ở DNT

21
không tăng cao lắm. Ở một số bệnh nhân hiện tượng này gây tụt não ở thuỳ
thái dương hay tiểu não, chèn ép trung não và hành tuỷ.
Mủ màng não thường hiện diện trong khoang dưới nhện, nhiều nhất là

phần đáy và khoang gần tiểu não, sau đó lan ra ở hai rãnh lớn trên não. Thành
não thất cũng có thể có mủ, mất lớp tế bào phủ mặt trong não thất. Tràn mủ
màng cứng hiếm xảy ra hơn.
Tổn thương dây th
ần kinh sọ xảy ra nơi tích tụ nhiều dịch viêm. Thần kinh
III và IV có thể tổn thương nặng do tăng áp nội sọ. Não úng thuỷ có thể nảy sinh
do nghẽn sự lưu thông của DNT trong não thất hay ngoài não thất. Khoảng 15%
trẻ nhỏ bị tràn dịch dưới màng cứng do dịch viêm vô trùng. Những tràn dịch này
ít khi bị nhiễm trùng để tạo thành tụ mủ dưới màng cứng.
1.7. Triệu chứng lâm sàng:
Các triệu chứng lâm sàng của VMNNK rấ
t đa dạng tuỳ thuộc vào căn
nguyên lứa tuổi, thời gian nhập viện và phản ứng của từng bệnh nhân với tình
trạng nhiễm trùng. Bệnh thường khởi phát cấp tính ồ ạt, với các triệu chứng
màng não và hội chứng nhiễm trùng, nhưng bệnh cũng có thể khởi đầu nhiều
ngày trước bằng các nhiễm trùng đường hô hấp trên, trong bệnh cảnh diễn
biến từ từ
rất khó xác định thời điểm thực sự của VMN. Bệnh cũng có thể
khởi phát với các triệu chứng nặng của một nhiễm trùng huyết, hôn mê, sốc
diễn biến nhanh đến tử vong trong vài giờ.
1.7.1. Ở trẻ lớn: Triệu chứng lâm sàng điển hình giống người lớn.
a. Giai đoạn khởi phát: thường khởi đầu bằng triệu chứng sốt nhẹ ho
ặc
vừa, kèm theo mệt mỏi, đâu đầu. Có thể có viêm đường hô hấp trên và rối
loạn tiêu hoá như táo bón, ỉa lỏng, buồn nôn…các triệu chứng màng não thực
thể (cổ cứng, Kernig, Brudzinsky, vạch màng não…) thường chưa rõ.

22
b. Giai đoạn toàn phát: Gồm có các biểu hiện sau:
* Hội chứng nhiễm trùng cấp tính: sốt cao đột ngột 39-40

0
C, tình trạng
nhiễm trùng, nhiễm độc thường rõ ràng: li bì, mệt mỏi, môi khô, da xanh tái,
lưỡi bẩn…và đôi khi biểu hiện tình trạng sốc nhiễm khuẩn.
* Hội chứng màng não thường khá rõ ràng và đầy đủ ở trẻ trên 4 tuổi:
• Triệu chứng cơ năng (tam chứng màng não):
- Nhức đầu thường liên tục, cả hai bên, nhất là vùng thái dương chẩm.
Kèm theo trẻ thường có biểu hiện sợ ánh sáng, nằm co theo tư thế cò súng
mặ
t quay vào góc tối.
- Nôn: thường nôn tự nhiên, nôn vọt dễ dàng, nhiều lần và không liên
quan đến bữa ăn.
- Táo bón: ở trẻ em đôi khi gặp ỉa lỏng, đau bụng.
• Triệu chứng thực thể: các triệu chứng thường thấy nhất cứng gáy (cổ
cứng), Kernig (+), vạch màng não (+), Brudzinsky (+). Ngoài ra còn gặp tăng
cảm giác đau.
* Các triệu chứng thần kinh:
• Co giật: Thường là co giật toàn thân, nhưng cũng có thể
gặp co giật
cục bộ (nửa người, tay, chân hoặc các vùng cơ vùng đầu mặt, đặc biệt là các
cơ vận nhãn cầu).
• Tăng trương lực cơ, toàn thân hay cục bộ có thể nhẹ hoặc nặng như
xoắn vặn.
• Rối loạn tri giác: hay gặp tình trạng lơ mơ, li bì kèm các cơn hốt hoảng
vật vã. Những thể nặng có thể gặp hôn mê với các mức
độ khác nhau. Ngoài
ra, có thể gặp biểu hiện liệt thần kinh khu trú như liệt mặt, liệt các cơ vận
nhãn, liệt chi đơn độc hoặc liệt nửa người.
• Các triệu chứng phụ thuộc vào căn nguyên gây bệnh: Điển hình nhất là

23
các ban xuất huyết hoại tử hình sao trong VMN do não mô cầu (hay gặp mùa
Đông xuân, thành dịch lẻ tẻ kèm theo cứng khớp). Các mụn mủ vùng đầu
trong viêm màng não tụ cầu vàng. VMN do phế cầu thường thấy các triệu
chứng viêm nhiễm đường hô hấp trên hoặc viêm phổi, viêm xoang, viêm tai
hay sau chấn thương. VMN do HI thường diễn biến rất đột ngột ở trẻ nhỏ.
1.7.2. VMNNK ở trẻ nhũ nhi:
• Căn nguyên chủ yếu do HI , phế
cầu với bệnh cảnh nhiễm trùng diễn
cấp hoặc rất cấp tính với không hiếm trường hợp có sốc nhiễm khuẩn.
• Các triệu chứng cơ năng thường nặng: đột ngột bỏ bú, khóc thét, rên rỉ,
nôn vọt, khó thở và ỉa lỏng, tình trạng co giật thường gặp hơn trẻ lớn.
• Các triệu chứng thực thể nghèo nàn hơn, đôi khi có biểu hiện ng
ược với
trẻ lớn như có dấu hiệu cổ mềm (dấu hiệu Netter). Đặc biệt, các biểu hiện có
giá trị sớm là rối loạn tri giác, mắt nhìn vô cảm (nhìn xa xăm hay nhìn
ngược), li bì hoặc hôn mê, thóp thường phồng hoặc căng, có thể biểu hiện liệt
thần kinh khu trú…
1.7.3. VMNNK ở trẻ sơ sinh:
Thường xảy ra ở trẻ đẻ non, nhiễm khuẩn ối hoặc ngạt sau đẻ. Hộ
i
chứng nhiễm trùng thường không rõ, trẻ có thể không sốt, thậm chí hạ nhiệt
độ. Các biểu hiện màng não rất kín đáo, trẻ thường li bì, rên è è, bỏ bú, thở
không đều hoặc có cơn ngừng thở, tím tái, thóp không phồng hoặc căng nhẹ,
ỉa lỏng, nôn trớ. Ngoài ra có thể có biểu hiện co giật, liệt khu trú, giảm trương
lực cơ.
Do triệu chứng lâm sàng không điển hình, nên cần phải nghĩ tới khả
năng VMNNK và tiến hành chọc DNT sớm ở những trẻ em có biểu hiện rối

24

loạn tri giác (li bì, ngơ ngác) khi có kèm theo một vài dấu hiệu gợi ý (đặc biệt
là dấu hiệu thóp phồng) để khỏi bỏ sót chẩn đoán.
1.7.4. Các dấu hiệu nặng:
- Rối loạn huyết động : Nhợt nhạt, lạnh tím tái đầu chi, vã mồ hôi, refill
>2s, mạch nhanh, đái ít, hạ huyết áp.
- Rối loạn thần kinh giao cảm: Rối loạn thân nhiệt, rối loạn nhịp thở.
- Hiện di
ện của ban xuất huyết hoại tử hình sao thường là do não mô cầu.
1.7.5. Các dấu hiệu hoặc tổn thương liên quan với căn nguyên viêm
màng não nhiễm khuẩn
- Chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết hoại tử hình sao gợi ý cho chẩn
đoán não mô cầu. Tử ban kèm hạ thân nhiệt và shock thường do đông máu
rải rác trong mạch và tiên lượng xấu.
- Co giật: co giật trước khi vào viện hoặc 1 hoặc 2 ngày sau khi vào viện.
Co giật thường xu
ất hiện muộn, điều trị khó và có di chứng thần kinh nhiều
hơn. Co giật xuất hiện muộn trong quá trình điều trị là do các biến chứng như
tràn dịch dưới màng cứng, nghẽn mạch, áp-xe não, xuất huyết nội sọ.
- Các dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt nua người, liệt tứ chi, liệt mặt,
viêm nội hậu nhãn cầu, các khuyết tật thị trường, mù, lác, điếc xuấ
t hiện sớm
hay muộn có thể do nghẽn tĩnh mạch hay động mạch vỏ não là hậu quả của
phù và viêm là những dấu hiệu tiên lượng xấu.
- Rối loạn ý thức: mức độ ý thức của một trẻ viêm màng não nhiễm
khuẩn lúc nhập viện có một ý nghĩa tiên lượng. Một đứa trẻ bán mê hoặc hôn

25
mê lúc vào viện thì có nhiều khả năng tiên lượng xấu hơn những trẻ ngủ lịm
hoặc ngủ gà.
1.8. Cận lâm sàng:

1.8.1. Xét nghiệm DNT:
* Trong trường hợp điển hình, DNT thường có biến đổi sau:
- Áp lực tăng (bình thường khi trẻ nằm yên tốc độ chảy từ 10-20
giọt/phút tương đương 5-10cm nước, ở trẻ lớn từ 10-20cm nước).
- Màu sắc: Thường vẩn đục rõ với các mứ
c độ khác nhau (như nước dừa
non, nước vo gạo hoặc đục như mủ…).
- Soi và cấy tìm vi khuẩn: đây không chỉ là một tiêu chuẩn xác định chắc
chắn (tiêu chuẩn vàng) mà còn giúp ích rất nhiều cho việc tiên lượng bệnh.
- Các thay đổi thành phần sinh hoá:
+ Protêin tăng: > 1,2g/l ở trẻ sơ sinh; > 0,45 g/l ở trẻ trên một tháng.
+ Glucose: thường giảm nhiều có khi chỉ còn vết.
Được coi là giảm khi < 1,1mmol/l ở trẻ sơ sinh; < 2,2mmol/l ở trẻ > 1
tháng.
+ Cl thường hay giảm nhẹ (bình thường: 680-700mg/l hay 122mmol/l).
Phản ứng Pandy (+) mạnh (hiện tượng kết tủa khi nhỏ dịch não tuỷ vào
dung dịch A.Fenic 1% hay A.Carbonic 10%).
- Tế bào: có thể tăng tới hàng nghìn chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung
tính. Có thể thấy bạch cầu đa nhân thoái hoá (tế bào mủ).
* Dịch não tuỷ có thể trong nếu chọc sớm trong 24giờ đầu của bệnh
hoặc đã điều trị dở dang (viêm màng não m
ủ mất đầu): rất hiếm khi vàng