nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và ứng dụng vạt da cân thượng đòn trong phẫu thuật tạo hình

1
Đặt Vấn Đề

Với mét khuyết phần mềm có thể có nhiều phương pháp tạo hình khác
nhau, từ đơn giản đến phức tạp. Đồng thời đối với mỗi một chất liệu tạo hình
có thể được sử dụng để phục hồi nhiều tổn thương khác nhau về vị trí, tính
chất, mức độ, thành phần,… Các nghiên cứu trong chuyên ngành phẫu thuật
tạo hình thường xoay quanh một số mục tiêu như: tìm ra chất liệu tạo hình
hợp lý cho mỗi loại tổn thương; đánh giá khả năng ứng dụng của một chất
liệu, một loại chất liệu trên lâm sàng; cách thức, kỹ thuật sử dụng một chất
liệu tạo hình sao cho thật linh hoạt, phát huy hiệu quả lâm sàng tối đa để có
thể sử dụng đối với nhiều loại tổn thương.
Dùa vào cách cấp máu cho vạt ta có thể chia vạt ra làm 2 loại: vạt ngẫu
nhiên và vạt trục mạch [9]. Trong các vạt trục mạch, vạt da cân thượng đòn
được biết đến như mét vạt mỏng, mềm mại, có màu sắc tương đồng với các
vùng da hở, Ýt để lại di chứng tại nơi cho, vạt có thể sử dụng được dưới nhiều
dạng như vạt đảo, vạt bán đảo, vạt tự do Cơ sở giải phẫu của vạt được
Lamberty BGH mô tả từ năm 1979 [40], đến năm 1984 lần đầu tiên hai giáo
sư Baudet J và Martin D đã công bố trong Hội nghị tạo hình Pháp một công
trình nghiên cứu Vạt da cân thần kinh thượng đòn và sử dụng trên lâm sàng
như một vạt vi phẫu có cảm giác cho tạo hình khuyết tổ chức ở bàn tay và bàn
chân [Trích từ 14]. Từ đó đến nay vạt da cân thượng đòn được sử dụng rất
nhiều trên lâm sàng, đặc biệt là để tạo hình che phủ những tổn khuyết vùng
cổ, mặt [25, 49, 50, 53, 54, 56].
Ở Việt nam, Vạt da cân thượng đòn đã được sử dụng trong tạo hình tại
nhiều cơ sở y tế như Bệnh Viện Saint - Paul, Viện Bỏng Quốc Gia, Trung
Tâm Phẫu thuật Tạo hình Hà Nội, Bệnh Viện TWQĐ 108 [1, 2, 3, 6] Đã có

2
một số công trình nghiên cứu nêu lên giá trị về vạt da cân thượng đòn trong

điều trị sẹo co kéo vùng cổ cằm ngực trong đó vạt được sử dụng chủ yếu dưới
dạng vạt đảo [2, 6, 14, 16, 18]. Tuy nhiên việc nghiên cứu cơ sở giải phẫu của
vạt da cân thượng đòn để có thể sử dụng vạt dưới nhiều dạng khác nhau, cho
nhiều loại tổn thương khác nhau về vị trí, kích thước, thành phần chưa được
làm rõ. Để góp phần tìm hiểu khả năng sử dụng linh hoạt cũng như làm rõ
thêm các ứng dụng của vạt da cân thượng đòn trong phẫu thuật tạo hình,
chóng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và ứng
dụng vạt da cân thượng đòn trong phẫu thuật tạo hình" với hai mục
tiêu:
1. Mô tả giải phẫu cuống mạch thượng đòn ở người Việt.
2. Đề xuất chỉ định sử dụng các dạng vạt da cân thượng đòn trong
phẫu thuật tạo hình.

3
Chương 1
Tổng quan

1.1. Phân loại vạt da cân
Vạt da cân là một vạt tổ chức bao gồm cân và da phủ bên trên, được
nuôi dưỡng bởi động mạch cân da. Đó là các nhánh động mạch xuyên chạy
trên bề mặt, dọc theo các vách gian cơ, rồi tỏa ra ở ngang mức cân sâu để tạo
thành một mạng lưới mạch máu. Mạng lưới này cho các nhánh cấp máu cho
da và mô dưới da ở bên trên nã [9].
Theo Cormack GC và Lamberty BGH năm 1984, vạt da cân được chia
làm 3 loại chính dùa trên sự khác nhau về nguồn gốc của đám rối cân [59]:
1.1.1. Loại A
Loại vạt có nhiều nhánh mạch đi vào nuôi vạt.

Hình 1.1. Minh họa vạt da cân loại A [59]

4
1.1.2. Loại B
Loại vạt sống dùa vào một động mạch duy nhất, động mạch này có
đường kính tương đối lớn, xuất phát từ thân động mạch chính ở sâu, đi trong
vách liên cơ để trực tiếp tới da. Có thể phẫu tích riêng động mạch này đến gốc
để tăng khả năng xoay của vạt hoặc sử dụng dưới dạng vi phẫu.

Hình 1.2. Minh họa vạt da cân loại B [59]
1.1.3. Loại C:
Loại vạt do nhiều nhánh mạch xiên đi vào nuôi dưỡng, các nhánh mạch
xiên này tách ra dọc theo một động mạch khu vực nằm trong vách liên cơ, do
vậy loại vạt này luôn kèm theo vách liên cơ nằm bên dưới nó và một động
mạch lớn nằm trong vách này. Kiểu cấp máu này chủ yếu quan sát thấy tại các
vùng da của các chi, nơi có các khối cơ dài chạy dọc theo chiều của chi. Khi
phẫu tích phải đi sâu vào vách liên cơ để có thể lấy được cả nhánh động mạch
khu vực.


5

Hình 1.3. Minh họa vạt da cân loại C [59]

Theo cách phân loại này thì vạt da cân thượng đòn thuộc loại B, là loại
vạt da cân có duy nhất một động mạch cấp máu, cụ thể đó là nhánh da của
động mạch cổ ngang có tên là động mạch thượng đòn.
1.2. Giải phẫu vùng thượng đòn
1.2.1. Giới hạn vùng thượng đòn:
Vùng thượng đòn hay còn gọi là vùng cổ bên có hình tam giác, được
giới hạn bởi bờ sau cơ ức đòn chũm, bờ trước cơ thang và bờ trên xương đòn

[7, 11, 21].
Vùng thượng đòn là một hõm rất sâu ở người gầy, được coi như một
ngã ba mà các cuống mạch và thần kinh từ cổ và từ trung thất chạy xuống chi
trên hoặc ngược lại. Trong hõm có cơ vai móng chạy chếch từ phía dưới và
sau, lên trên và ra trước. Cơ vai mãng chia hõm làm hai tam giác:
 Tam giác trên, rộng là tam giác vai thang: được giới hạn bởi ba cơ là cơ
ức đòn chũm ở trước, cơ thang ở sau và bụng dưới cơ vai móng ở dưới.

6
 Tam giác dưới, hẹp là tam giác vai đòn: được giới hạn bởi cơ ức đòn
chũm ở trước, bụng dưới cơ vai móng ở trên sau và xương đòn ở dưới.


Hình 1.4. Minh họa giải phẫu vùng thượng đòn [4]
1.2.2. Đặc điểm da và phần mềm vùng thượng đòn
 Da và líp mỡ dưới da: da mịn, mỏng, dễ xô đẩy, màu sắc phù hợp để
tạo hình che phủ các khuyết vùng cổ, mặt. Líp tổ chức liên kết dưới da mỏng,
có cơ bám da cổ được bọc trong cân cổ nông, ở đây có tĩnh mạch cảnh ngoài
chạy từ trên xuống đổ vào góc tĩnh mạch cảnh và các nhánh của đám rối thần

7
kinh cổ nông như các nhánh trên đòn trước, giữa, sau, dây chẩm bé, các hạch
bạch huyết cổ nông [13].
 Lá nông cân riêng của cổ: Được căng từ bờ trước cơ thang đến bờ sau
cơ ức đòn chũm và bờ trên xương đòn. Cân cổ nông tách ra các trẽ để bao bọc
tĩnh mạch cảnh trước, tĩnh mạch cảnh ngoài và một vài nhánh thần kinh của
đám rối cổ, dưới lá này là tổ chức liên kết nhão [7].
 Lá sâu cân riêng của cổ: Nằm ở góc trước dưới vùng cổ bên ( tam giác
vai đòn), ở phía dưới lá nông. Lá sâu cân riêng của cổ có hình thang với đáy
nhỏ bám vào xương móng, đáy lớn bám vào xương ức ở giữa và hai xương

đòn ở hai bên, cạnh bên của hình thang là hai cơ vai móng. Dưới lá này có tổ
chức liên kết, các mạch bạch huyết cổ sâu.
 Các cơ bậc thang: Líp này là líp sâu nhất thuộc vùng cổ bên được phủ
phía trước bởi cân trước sống. Trong các trẽ của cân này có chuỗi hạch giao
cảm cổ.
1.2.3. Hệ thống động mạch vùng thượng đòn
Vùng thượng đòn được cấp máu bởi các nhánh của động mạch dưới đòn.
Động mạch dưới đòn nằm ở hố trên đòn. Cơ bậc thang trước chia động
mạch làm ba đoạn liên quan: đoạn trong cơ bậc thang, đoạn sau cơ bậc thang
và đoạn ngoài cơ bậc thang. Động mạch dưới đòn chia ra các nhánh bên:
 Động mạch đốt sống
 Động mạch ngực trong
 Thân sườn cổ
 Động mạch vai xuống
 Thân giáp cổ: Xuất phát ở mặt bên, gần bờ trong cơ bậc thang trước.
Thân ngắn và cho ra ba nhánh:
- Động mạch giáp dưới
- Động mạch trên vai

8
- Động mạch ngang cổ: hướng ra ngoài, bắt chéo cơ bậc thang trước,
thần kinh hoành và đám rối thần kinh cánh tay. Đến bờ trên xương vai, động
mạch thường chia làm hai nhánh tận là nhánh nông và nhánh sâu cấp máu cho
cơ thang. Trên đường đi động mạch còn cho nhánh ra nuôi da vùng thượng
đòn [13, 30, 42, 60].
1.2.4. Hệ thống tĩnh mạch nông vùng thượng đòn
Máu từ phần sau da đầu và toàn bộ da cổ ( tức bao gồm vùng thượng
đòn) theo tĩnh mạch cảnh ngoài và các nhánh của nó đến đổ vào tĩnh mạch
dưới đòn.
Tĩnh mạch cảnh ngoài tạo nên do sự hợp lưu của tĩnh mạch tai sau và

nhánh sau của tĩnh mạch sau hàm, tĩnh mạch cảnh ngoài đi chếch xuống dưới
và ra sau, bắt chéo cơ ức đòn chũm ngang với trung điểm xương đòn và đổ
vào tĩnh mạch dưới đòn. Đường đi của tĩnh mạch này thể hiện bằng một
đường thẳng nối từ trung điểm của mám chũm và góc hàm dưới đến trung
điểm của xương đòn. Tĩnh mạch cảnh ngoài được bao phủ bởi cơ bám da cổ
và các nhánh của thần kinh ngang cổ. Tĩnh mạch nằm trước lá nông mạc cổ,
ngay trên xương đòn, chọc thủng lá nông mạc cổ trước khi đổ vào tĩnh mạch
dưới đòn. Tĩnh mạch cảnh ngoài nhận các nhánh tĩnh mạch tai sau, nhánh sau
của tĩnh mạch sau hàm, tĩnh mạch chẩm, các tĩnh mạch ngang cổ, tĩnh mạch
trên vai, tĩnh mạch cảnh trước và cung tĩnh mạch cảnh [13].
1.2.5. Thần kinh cảm giác vùng thượng đòn
Vùng thượng đòn được chi phối cảm giác của các nhánh thần kinh trên
đòn.
Thần kinh trên đòn tách ra từ nhánh trước của thần kinh gai sống cổ IV,
chia thành nhiều nhánh hướng xuống dưới, ra sau và ra ngoài, bên dưới cơ ức
đòn chũm. Đến tam giác trên đòn, các nhánh chui ra nông bao gồm: các thần
kinh trên đòn trong cảm giác cho da vùng ức đòn chũm và xương ức, các thần

9
kinh trên đòn giữa cảm giác cho da vùng trên và dưới đòn, các thần kinh trên
đòn ngoài cảm giác cho da vùng gai vai.

10
1.2.6. Giải phẫu một số vùng lân cận
1.2.6.1. Vùng denta
Vùng denta hay ô vai có một cơ là cơ delta, ở dưới cơ có chõm xương
cánh tay lồi ra ở 3/4 phía trước vai [8].
Vùng denta được cấp máu từ hai nhánh của động mạch nách đó là động
mạch mũ cánh tay trước và động mạch mũ cánh tay sau [13].
Động mạch mũ cánh tay sau đi cùng với thần kinh nách chui qua lỗ tứ

giác để vào vùng denta, tại đây động mạch cho một nhánh da cấp máu cho da
vùng denta, nhánh này tiếp nối với nhánh của động mạch thượng đòn tại vùng
denta. Chính nhờ sự tiếp nối này mà vạt da cân thượng đòn có thể thiết kế
vượt xa về phía 1/3 trên cánh tay [13, 41, 49, 50, 56].
1.2.6.2. Vùng gáy
 Vùng gáy hay còn gọi là vùng cổ sau được giới hạn bởi
Ở trên là ụ chẩm ngoài và đường cong chẩm trên.
Ở dưới bởi đường đi ngang qua mám gai đốt sống cổ VII.
Ở hai bên giới hạn với vùng cổ trước bởi bờ trước cơ thang và bởi hai
bên vách, tách từ cân cổ nông tới cột sống [7].
 Dưới da vùng gáy là các cơ được sắp xếp thành 4 líp, líp nông nhất là
cơ thang là một cơ rộng, hình tam giác, dẹt và mỏng, được bọc bởi lá nông và
lá sâu của cân cổ nông. Cơ thang xuất phát ở đường gáy trên, ụ chẩm ngoài,
mám gai các đốt sống từ cổ I đến ngực XII, các thớ cơ đi ra ngoài và khép dần
vào phần giữa rồi đến bám tận ở 1/3 ngoài bờ sau xương đòn, bờ trong và
mặt trên mám cùng vai, mép trên bờ sau gai vai [13]. Cơ thang được nuôi
dưỡng bởi động mạch cổ ngang và động mạch lưng vai. Nhánh nông của động
mạch cổ ngang có cho một nhánh xiên nhỏ từ cơ thang ra phía trước để nối
với nhánh của động mạch thượng đòn, vì thế mà vạt da cân thượng đòn có thể
mở rộng ra phía sau [trích từ 16, 44, 50].

11
1.3. Cơ sở giải phẫu của vạt thượng đòn
Vạt thượng đòn có diện tích chiếm gần hết toàn bộ vùng da che phủ
xương đòn. Vạt có thể lấy theo hình Elip hoặc hình chữ nhật với xương đòn là
đường chéo của vạt. Đầu trong của vạt nằm sát chân cơ ức đòn chũm, đầu
ngoài của vạt ra đến giữa cơ Delta. Bờ trước vượt quá bờ dưới xương đòn từ
2-5cm, bê sau theo hướng gần song song với bờ trước. Kích thước vạt có thể
lấy rộng từ 4- 12cm, dài từ 20 - 34 cm, một số tác giả đưa ra tỷ lệ giữa chiều
dài vạt và chiều cao cơ thể là 1:6 đến 1:8 [6, 18, 14, 16, 40, 41]. Vạt có chiều

dày từ 0,7 đến 1,5 cm.
Vạt da cân thượng đòn được cấp máu nuôi dưỡng bởi động mạch
thượng đòn (supraclavicular artery) là nhánh của động mạch cổ ngang (
Transverse cervical artery).
Hồi lưu máu của vạt da cân thượng đòn gồm 2 tĩnh mạch: tĩnh mạch
thượng đòn chạy lân cận với động mạch và đổ vào tĩnh mạch cổ ngang, tĩnh
mạch thứ hai lớn hơn đổ vào tĩnh mạch cảnh ngoài [2, 6, 49].

Hình 1.5. Minh hoạ vạt da cân thượng đòn [53]

12

Hình 1.6. Minh hoạ nguyên uỷ của động mạch thượng đòn
A: động mạch dưới đòn. B: Thân giáp cổ. C: động mạch cổ ngang. D: động
mạch thượng đòn

Thần kinh của vạt có tên là thần kinh trên đòn giữa, là 1 trong 3 nhánh
cảm giác của thần kinh trên đòn xuất phát từ nhánh trước của thần kinh gai
sống cổ IV của đám rối cổ nông, ở sâu so với cơ ức đòn chũm, từ đám rối cổ
nông chạy dọc theo bê sau của xương đòn để đi vào vạt.
1.3.1. Động mạch cấp máu cho vạt
Theo nghiên cứu của Lamberty BGH (1982) [41], động mạch cổ ngang
xuất phát từ thân giáp cổ (98,3%), có 1,7% xuất phát trực tiếp từ động mạch
dưới đòn. Động mạch cổ ngang chia hai nhánh tận vào nuôi dưỡng cơ thang.
Trên đường đi cho một nhánh nông ra nuôi da vùng thượng đòn, đây chính là
động mạch thượng đòn.

13

Hình 1.7. Minh hoạ nguyên uỷ của động mạch cổ ngang.

A: động mạch dưới đòn. B: Thân giáp cổ. C: động mạch cổ ngang. Type I:
động mạch cổ ngang xuất phát từ Thân giáp cổ. Type II: động mạch cổ ngang
xuất phát từ động mạch dưới đòn [58]
.
 Nguồn gốc xuất phát của động mạch thượng đòn:
- Từ động mạch cổ ngang: 100% [2, 19, 49], 94% [41].
- Từ động mạch trên vai: 6% [41].
 Mốc xuất phát định vị trên da của động mạch thượng đòn
- Theo Lamberty BGH (1982): Nguyên ủy động mạch thượng đòn
tương đương với các đoạn chiều dài xương đòn.
Tương đương 1/3 trong xương đòn: 26%
Tương đương tại điểm nối 1/3 trong và 2/3 ngoài xương đòn: 36%
Tương đương điểm giữa xương đòn: 32%

14
Tương đương tại điểm nối 2/3 trong và 1/3 ngoài xương đòn: 3%
Từ điểm xuất phát, động mạch chui lên cân, chạy trong hố trên đòn ra
phía ngoài về khớp cùng đòn, tại đây nó phân nhánh, các nhánh này vượt ra
đến phần trên ngoài của cánh tay [41].
- Theo Pallua N (2000): Động mạch này xuất phát cách gốc động mạch cổ
ngang 3-4 cm, ở tất cả các trường hợp, nó được tìm thấy trong tam giác được
giới hạn bởi bờ sau trong cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh ngoài và 1/3 trong
của xương đòn. Động mạch có đường kính trung bình 1,5 ± 0,34 mm [49].
Động mạch chui ra ở khoảng 3 ± 0,7 cm phía trên xương đòn tại
khoảng cách 8,2 ± 1,7 cm từ khớp ức đòn và cách bờ sau cơ ức đòn chũm sấp
xỉ 2,1 ± 0,9 cm [49].
 Chiều dài động mạch thượng đòn: Chiều dài của động mạch thượng
đòn được tính từ nơi sinh ra của động mạch đến điểm chui vào líp cân sâu của
nó trung bình là 3,75 cm [1], 3,2 cm [6].
 Đường kính của động mạch thượng đòn: động mạch này có đường kính

trung bình 1,0-1,5 mm và hầu như không thay đổi suốt hành trình của nã [41],
điều này rất có lợi trong thiết kế vạt trục, hơn nữa trên đường đi động mạch
thượng đòn còn chia nhánh nối thông với nhánh da của động mạch mũ cánh
tay sau nên mặc dù nhánh tận của động mạch thượng đòn chỉ đến mám cùng
vai, nhưng vạt da cân thượng đòn vẫn có thể thiết kế vượt xa về phía 1/3 trên
cánh tay [41, 44, 49, 50].
1.3.2. Tĩnh mạch hồi lưu của vạt thượng đòn
Trong nghiên cứu của Pallua N (1997, 2000), ở tất cả các mẫu đều có 2
tĩnh mạch hồi lưu của vạt da cân thượng đòn, một tĩnh mạch chạy lân cận với
động mạch và đổ vào tĩnh mạch cổ ngang, tĩnh mạch thứ 2 đổ vào tĩnh mạch
cảnh ngoài.
1.3.3. Thần kinh chi phối cảm giác của vạt.

15
Theo nghiên cứu của Pallua N (2000), thần kinh trên đòn phân bố thành
nhóm gồm 3 đến 5 nhánh trục từ hạch trên đòn đi về phía cổ vai lưng, chi
phối cảm giác cho da vùng này. Trong tất cả các mẫu, một hoặc hai nhánh từ
đám rối cổ chạy theo hướng mạch máu đi vào vùng vai [49].
Theo nghiên cứu của Bùi Bạch Dương (2003), có 3 nhánh thần kinh
trên đòn xuất phát từ các nhánh của đám rối cổ nông, chạy mặt sau cơ ức đòn
chũm, thoát ra ngoài ở bờ sau cơ ức đòn chũm rồi chạy vào da vùng trên đòn.
Trong đó có nhánh trên đòn giữa là gần với bó mạch thượng đòn nhất [6].
Các nhánh mạch đi cùng dây thần kinh trên đòn cũng nuôi dưỡng cho da
vùng thượng đòn. Những nhánh mạch này có vai trò quan trọng trong việc tăng
sức sống và mở rộng diện tích về phía hạ đòn của vạt da cân thượng đòn [16].
1.3.4. Phạm vi cấp máu của động mạch cho vạt thượng đòn
Vạt da cân thượng đòn được cấp máu bởi động mạch thượng đòn, là
nhánh da của động mạch cổ ngang.
Phạm vi cấp máu cho da vùng thượng đòn được được Baudet J và
Martin D (1983) xác định nh- sau [trích từ 16]

 Vùng 1 (phần màu cam) là phần vạt an toàn của động mạch thượng đòn
với ranh giới trước không vượt quá bờ trên của xương đòn, đầu xa của vạt có
thể qua đầu ngoài xương đòn 2-3 cm, ranh giới sau vượt quá bờ trước cơ
thang 1-2 cm. Ranh giới trong của vạt nằm trên vùng tam giác cổ và tương
ứng với nguyên ủy động mạch cổ ngang nông.
 Vùng 2 (phần nằm trong vùng có đường gạch rời) là phạm vi cấp
máu bổ sung của vạt thượng đòn nhờ hiện tượng mở thông đầu tận với
nhánh denta của động mạch mũ cánh tay sau. Ranh giới trước của vạt có
thể cách bờ dưới xương đòn 2 cm, tuy nhiên ranh giới này chỉ được áp
dụng cho phần nữa ngoài của xương đòn. Chiều dài vạt có thể đạt tới 20-22

16
cm. Có thể tăng chiều rộng cho vạt da cân thượng đòn về phía sau lưng
nhưng phải phẫu tích cả một phần cơ thang nằm trong vạt da hoặc bảo tồn
được nhánh tận của động mạch cổ ngang nông.

Hình 1.8. Phạm vi cấp máu của vạt da cân thượng đòn [22]
 Vùng 3 (vùng gạch đậm bên dưới) là phạm vi cấp máu mở rộng nhờ
thần kinh trên đòn. NÕu bảo tồn được thần kinh trên đòn thì giới hạn trước
của vạt da được mở rộng về phía hạ đòn và vượt xa bờ dưới của toàn bộ
xương đòn. Vạt cũng có thể lấy đến tận đầu trong của xương đòn và toàn bộ
phần dưới cổ trước.
Như vậy nếu như không có sự bổ sung của những nguồn đã nêu trên thì
phạm vi cấp máu thực cho vạt thượng đòn của động mạch thượng đòn chỉ giới
hạn trong vùng 1. Nhờ những vòng nối lân cận như nhánh denta của động
mạch mũ cánh tay sau ở phía ngoài, nhánh xiên nhỏ từ cơ thang ở phía sau, sự

17
cấp máu bổ sung của các nhánh mạch đi cùng thần kinh trên đòn đã góp phần
tăng kích thước vạt lên rất nhiều, vạt có thể lấy chiều rộng đạt tới 12-14 cm và

chiều dài 20-34 cm.


Hình 1.9. Minh họa vòng nối của động mạch thượng đòn với động mạch
mũ cánh tay sau [53]

1.4. Các dạng sử dụng vạt da cân thượng đòn và chỉ định của từng dạng trên
lâm sàng.
Vạt da cân thượng đòn là vạt trục mạch, nó có thể được sử dụng trên
lâm sàng dưới dạng vạt đảo, vạt bán đảo hoặc vạt tự do. Dạng vạt đảo hay bán
đảo thường dùng để tạo hình những tổn khuyết vùng mặt, cổ, ngực. Dạng vạt
tự do được ap dông cho những tổn khuyết ở xa nhưng đòi hỏi phải sử dụng kỹ

18
thuật vi phẫu. Ngoài ra dạng vạt da cân thượng đòn 2 thùy hoặc vạt da cân
thượng đòn kết hợp với phương pháp giãn tổ chức cũng thường xuyên được
sử dụng để tăng thêm tính linh hoạt và hiệu quả sử dụng của vạt.

1.4.1. Vạt bán đảo (Vạt cuống da liền)
Vạt được bóc tách và giữ lại cuống da ở phần đầu vạt [18]. Vạt da cân
được nuôi dưỡng bởi trục mạch và phần cuống da.
Vạt được dùng để che phủ các tổn khuyết sau khi cắt bỏ sẹo co kéo
vùng mặt, cổ, ngực. Vạt bán đảo có nhược điểm : góc quay bị hạn chế do
nguy cơ gập cuống và tai chã ở chân nuôi.
1.4.2. Vạt đảo
Là dạng vạt được sử dụng nhiều nhất trên lâm sàng. Vạt được thiết kế
như vạt bán đảo nhưng khi bóc tách vạt thì da ở phần đầu gần được cắt đứt,
chỉ giữ lại líp cân, mô liên kết dưới da trong đó bao gồm cuống mạch nuôi
vạt. Khi sử dụng vạt đảo da cân thượng đòn, vạt được luồn ngầm dưới một
đoạn da và tổ chức dưới da để che phủ được những khuyết ở xa vùng thiết kế

vạt [2, 6, 14, 23, 24, 28, 49, 50].
Vạt da cân thượng đòn dạng đảo được sử dụng rất nhiều trong điều trị
sẹo co kéo vùng cổ mặt [2, 6, 14, 16, 18], với cuống mạch dạng đảo, vạt có
thể xoay được đến 180
0
. Sử dụng dưới dạng vạt đảo có thể giúp tạo hình được
nhiều cấu trúc giải phẫu ở xa nơi lấy hay ở sâu so với bề mặt da như hầu
họng, niêm mạc miệng [28].

19

Hình 1.10. Các ứng dụng lâm sàng của vạt da cân thượng đòn dạng đảo
[18]
ở Việt Nam một số tác giả như Trần Thiết Sơn (2002), Bùi Bạch
Dương (2003), Trần Vân Anh (2005) đã có công trình nghiên cứu về việc sử
dụng vạt thượng đòn dạng đảo để điều trị sẹo co kéo vùng cổ cằm [2, 6, 18].
1.4.3. Vạt da cân thượng đòn dạng hai thuỳ (vạt Bilobed)
Việc sử dụng vạt da cân thượng đòn một cách linh hoạt đã được một số
tác giả nghiên cứu và áp dụng trên lâm sàng.

20

Hình 1.11. Minh hoạ vạt hai thuỳ của Trần Thiết Sơn
Trần Thiết Sơn (2002) đã thông báo một trường hợp sử dụng vạt
thượng đòn hai thuỳ. Đó là bệnh nhân bị sẹo co kéo vùng dưới hàm và toàn
bộ vùng cổ trước, tổn khuyết sau khi cắt bỏ sẹo là (20 x14) cm
2
. Tác giả sử
dụng vạt hai thuỳ hình chữ V ngược với nhánh ngoài của chữ V là vạt da cân
thượng đòn kinh điển, nhánh trong là một vạt xoay kế cận có chân nuôi ngẫu

nhiên chính là phần mở rộng của cuống mạch vạt thượng đòn. Phần vạt ngẫu
nhiên sẽ được đưa lên đóng kín tổn khuyết vùng cổ trước phía trên, còn vạt
thượng đòn sẽ xoay vào đóng kín phần tổn thương còn lại và phần khuyết da
sau khi lấy vạt ngẫu nhiên [14]. Sử dụng vạt thượng đòn hai thuỳ trong trường
hợp này đã kéo dài được chiều cao của cổ 14 cm, điều này khó có thể đạt

21
được khi tiến hành bằng các vạt da cân thượng đòn đơn thuần, khắc phục tai
chã ở góc quay, tạo mới góc cổ cằm, tránh được hiện tượng sa trễ của vạt
thượng đòn và xoá góc cổ cằm.


Ảnh 1.1. Hình ảnh minh hoạ vạt hai thuỳ cuống da liền của Ortiz LC [46]
Năm 2007 Ortiz LC [46] còng nêu lên 3 trường hợp sử dụng vạt da cân
thượng đòn hai thuỳ để tạo hình sẹo co kéo vùng cổ. Nguyên lý của vạt cũng
giống nh- Trần Thiết Sơn bao gồm một nhánh là vạt da cân thượng đòn kinh
điển, nhánh còn lại là vạt ngẫu nhiên có chân nuôi là cuống vạt thượng đòn,
tuy nhiên thiết kế vạt ngược lại. Phần vạt ngẫu nhiên được lấy ở vùng lưng,
được xoay ra trước che phủ nơi lấy vạt thượng đòn, còn vạt thượng đòn xoay
ra trước và lên trên để che phủ tổn thương [46]. Tác giả sử dụng vạt da cân
thượng đòn hai thùy đối với các trường hợp này nhằm mục đích khắc phục tai

22
chã ở góc quay và nơi cho vạt ngẫu nhiên sẽ được đóng kín trực tiếp mặt dù
chiều rộng của vạt thượng đòn khá lớn và nằm sát tổn thương.



Ảnh 1.2. Hình ảnh minh hoạ vạt 2 thuỳ dạng đảo của Ortiz LC [46]
Đối với kiểu vạt thượng đòn hai thuỳ này việc sử dụng theo kiểu thiết

kế vạt nào, phù hợp với tổn thương như thế nào cũng cần thiết phải có những
nghiên cứu làm rõ thêm.

23
1.4.4. Vạt giãn da
Năm 1999, Razek A [51] đã sử dụng vạt da cân thượng đòn và giãn da
tại vạt cho 11 bệnh nhân bị sẹo co kéo vùng cổ cằm. Tiếp sau đó một số tác
giả khác cũng thông báo việc sử dụng kết hợp dạng vạt này trên lâm sàng [17,
43, 48, 51, 52].
Dạng vạt này được chỉ định đối với những trường hợp sẹo co kéo vùng
cằm cổ với diện tích lớn và nếu sử dụng vạt da cân thượng đòn đơn thuần sẽ
không đủ để che phủ tổn khuyết.


Ảnh 1.3. Minh hoạ sử dung vạt giãn da cân thượng đòn [48]
Tói giãn da được đặt tại vùng thượng đòn, vị trí đặt tói là ở dưới líp cân
sâu và ở phía đầu ngoài của vạt để tránh tổn thương mạch máu nuôi vạt. Bơm
tăng thể tích tói giãn trong thời gian 3 tuần. Pallua N năm (2005) [48] đã
nghiên cứu sử dụng vạt giãn da vùng thượng đòn trên 11 bệnh nhân có tổn

24
thương vùng đầu, cổ ngực, với thể tích tói giãn từ 300ml đến 1100ml, trung
bình là 535ml. Tất cả các bệnh nhân đều đạt kết quả tốt, tác giả cho rằng việc
sử dụng vạt giãn da cân thượng đòn dạng đảo có thể giải quyết được mọi tổn
thương ở 2/3 dưới mặt.
1.4.5. Vạt da cân thượng đòn tự do
Việc sử dụng vạt thượng đòn tự do đã được Baudet J và Martin D áp
dụng trên lâm sàng từ năm 1983 cho những tổn thương ở xa như tay, chân
[trích từ 18]. Vạt da cân thượng đòn tự do có ưu điểm là một vạt mỏng, mềm
mại, màu sắc phù hợp với vùng da hở có thể sử dụng tạo hình che phủ tổn

khuyết đòi hỏi chất liệu mỏng hoặc/và có tính thẫm mỹ cao như mặt, mu bàn
tay, niêm mạc miệng,… [44].

Hình 1.12. Minh hoạ các vạt tự do vùng thượng đòn [29]
TMF (trapezius musculocutaneous flap) : Vạt da cơ thang. SFF (supraclavicular
fasciocutaneous flap): Vạt da cân thượng đòn. SCPF (supraclavicular perforator flap):
Vạt xuyên thượng đòn. SCM ( sternocleidomastoid muscle): Cơ ức đòn chòm. TM
(trapezius muscle): Cơ thang. OHM (omohyoid muscle): Cơ vai mãng. CL (clavicle) :
Xương đòn. EJV (external jugular vein): Tĩnh mạch cảnh ngoài. SCV (superficial
cervical vein): Tĩnh mạch cổ nông. SAN (spinal accessory nerve): Thần kinh. 1 : Động
tĩnh mạch dưới đòn. 2: Động tĩnh mạch cổ ngang. 3: Động tĩnh mạch thượng đòn. 4:

25
Nhánh nông của động mạch cổ ngang và tĩnh mạch tuỳ hành. 5: Nhánh sâu của động
mạch cổ ngang và tĩnh mạch tuỳ hành. 6: Động tĩnh mạch giáp dưới.
Cordova A năm 2008 [29] nghiên cứu các nhánh xuyên nuôi da của
vùng thượng đòn dùa trên tiêu bản xác tươi và xác khô đã đưa ra một sơ đồ
minh hoạ các vạt tự do vùng thượng đòn. Các vạt này đều dùa trên các nhánh
nuôi da của động mạch cổ ngang.
Hiện tại ở Việt Nam chưa có báo cáo hay công trình nghiên cứu nào về
việc sử dụng vạt da cân thượng đòn tự do trong tạo hình.