nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến bệnh tâm thần phân liệt ở lứa tuổi vị thành niên

đặt vấn đề
Tâm thần phân liệt (TTPL) là một bệnh loạn thần nặng, khá phổ biến ở
nước ta còng  trên thế giới. Theo các số liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế
giới, số bệnh nhân tâm thần phân liệt chiếm 0,6 - 1,5% dân số [4]. Theo R.
Breen (2001), tỉ lệ mới mắc của bệnh TTPL là từ 1,1 - 7/ 10.000 dân, còn H.I.
Kaplan và B.J. Sadock là 2,5 - 5/ 10.000 dân [49].
Ở Việt , theo báo cáo của Chương trình Quốc gia năm 2002 về điều
tra cơ bản từ 61 tỉnh thành trong cả nước, tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phân liệt là
0,3-1% dân số (trung bình 0,47%). Số người mắc bệnh phần lớn ở độ tuổi từ
15 đến 35 (48% bệnh nhân mắc ở lứa tuổi 20 đến 29 tuổi), nam phát bệnh
sớm hơn nữ. Tỷ lệ tái phát bệnh cao (95-98% bệnh nhân) [4].
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, song nhiều trường hợp khởi phát ở lứa tuổi vị
thành niên. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Siêm (1996) [19], tâm thần
phân liệt mắc ở độ tuổi từ 15 đến 24 tuổi chiếm tỷ lệ từ 48,7% đến 65,4%,
tuỳ theo địa điểm nghiên cứu, trong đó có nhiều trường hợp mắc ở lứa tuổi
trước 20 tuổi. Quemada N. [45] nhận thấy bệnh nhân mắc tâm thần phân liệt
ở lứa tuổi từ 15 đến 19 tuổi đối với nam là 19,6/ 100.000 dân và nữ là
12,5/100.000 dân.
Giai đoạn khởi phát bệnh tâm thần phân liệt ở lứa tuổi vị thành niên
thường kéo dài có khi hàng năm, với các triệu chứng như: thay đổi tính tình,
giảm sút học tập, giảm sút sự thích thú, sống cô độc khép kín…Ngoài ra còn
có thể gặp những triệu chứng như lo âu, ám ảnh sợ, trong đó các chủ đề gây lo
âu không rõ ràng và trừu tượng, hoặc cảm giác lo sợ biến hình bản thân.
Trong giai đoạn toàn phát các triệu chứng hoang tưởng rời rạc lẻ tẻ thường là
những ý tưởng liên hệ, ý tưởng bị truy hại, hội chứng tâm thần tự động không

rõ ràng, có thể gặp tri giác hoang tưởng, Ýt gặp ảo thanh bình phẩm hơn so với
tâm thần phân liệt ở người trưởng thành. Có thể gặp các thể lâm sàng khác
nhau, tuy nhiên tâm thần phân liệt thể thanh xuân thường gặp ở lứa tuổi này với
các biểu hiện như biến đổi cảm xúc nổi bật lên, các hoang tưởng ảo giác thoáng
qua, rời rạc, hành vi thiếu mục đích…[23], [45].

Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh nhân tâm thần phân liệt ở
lứa tuổi vị thành niên sẽ mang lại hiệu quả điều trị cao, góp phần sớm đưa
người bệnh trở lại cộng đồng và giảm bớt gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về dịch tễ, về đặc điểm
lâm sàng cũng như điều trị bệnh tâm thần phân liệt nói chung, tuy nhiên cho
đến nay chưa có nghiên cứu nào nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng bệnh tâm
thần phân liệt ở lứa tuổi vị thành niên.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng và một số yếu tố liên quan đến bệnh tâm thần phân liệt ở lứa tuổi vị
thành niên” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh tâm thần phân liệt ở lứa tuổi
vị thành niên.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến bệnh tâm thần phân liệt ở
lứa tuổi này.

Chương 1
Tổng quan
1.1. Khái niệm và lịch sử nghiên cứu bệnh tâm thần phân liệt
1.1.1. Khái niệm và lịch sử nghiên cứu
Thuật ngữ “schizophrenia” được gọi là “tâm thần phân liệt” bắt nguồn
từ chữ Hy Lạp: “schizo” có nghĩa là chia tách, phân rời và “phrenia” có nghĩa
là tâm thần. Tâm thần phân liệt là một bệnh hay chính xác hơn là một nhóm
bệnh có bệnh sinh khác nhau. Bệnh tương đối phổ biến, nguyên nhân chưa rõ
ràng, tiến triển và tiên lượng rất khác nhau và thường hay mắc ở lứa tuổi trẻ
[30],[71],[72].
Bệnh tâm thần phân liệt được nhà tâm thần học người Đức Griesinger
mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ XVII với tên gọi “Sa sút tiên phát” (Primary
dementia). Nhà tâm thần học người Pháp Morel B.A. dùng thuật ngữ “Sa sút
sớm” (Demence précoce) để chỉ những bệnh nhân mắc bệnh ở tuổi trẻ và tiến
triển đến sa sót tâm thần. Năm 1871 Hecker E.mô tả một thể bệnh gọi là

“Thanh xuân” (Hebephrenia). Năm 1874 Kalbaum K.L. gọi là “Căng trương
lực” (Catatonia) [12]. Năm 1882, nhà tâm thần học Nga Candinxki đưa ra
khái niệm bệnh tâm thần tư duy (ideophrenia), được mô tả là một bệnh độc
lập, mà triệu chứng học dùa trên những nét cơ bản phù hợp với bệnh tâm thần
phân liệt hiện nay [12].
Năm 1898 Kraepelin E, nhà tâm thần học người Đức đã thống nhất các
thể bệnh độc lập của các tác giả dưới tên gọi: Bệnh sa sút sớm (Demence
précoce). Ông cho rằng nguyên nhân của sa sót sớm là các rối loạn chuyển
hoá. Từ đó, một thể bệnh mới đã thu hút sự chú ý của nhiều nhà tâm thần.
Theo quan điểm đầu tiên của Kraepelin E, đó là một bệnh không tránh khỏi
đưa đến sa sót (do đó trong tên gọi có danh từ “sa sót” (demence). Bệnh hay

phát ở những người trẻ (do đó có tính từ “sớm”- precox). Tuy nhiên nhiều tác
giả nhận thấy rằng trong bệnh này, sự kết thúc không phải nhất thiết đưa đến
sa sút, bệnh có thể dừng lại ở mét giai đoạn phát triển nào đó và các tác giả
cũng chỉ ra rằng bệnh có thể phát sinh không chỉ ở lứa tuổi trẻ. Như vậy tên
gọi “sa sót sớm” không còn thỏa đáng [4],[12].
Đến năm 1911 Bleuler D.E, nhà tâm thần học người Thụy Sỹ dựa trên
cơ sở phân tích sa sót sớm về bệnh học tâm thần, đã đi đến kết luận rằng, rối
loạn chủ yếu nhất trong đó là sự chia cắt, phân liệt, không thống nhất về các hoạt
động tâm thần và đề xuất tên gọi mới là “tâm thần phân liệt- schizophrenia”. Tên
gọi này được thừa nhận nhanh chóng, và ông cho rằng tâm thần phân liệt
không phải là một bệnh mà là một nhóm bệnh thống nhất theo mét đặc tính
chung là sự phân liệt tâm thần. Tên tâm thần phân liệt được chấp nhận và sử
dụng cho đến ngày nay [4], [6], [72], [73].
Trước đây, theo quan điểm của các tác giả Liên Xô cũ thường dựa vào
các triệu chứng âm tính để chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt: tự kỷ, thế năng
tâm thần giảm sút. Tuy nhiên đây là những triệu chứng rất dễ nhầm lẫn với
các triệu chứng của hội chứng trầm cảm, sa sót trÝ tuệ Một số trường hợp
sử dông các an thần kinh cổ điển cũng có biểu hiện vận động chậm chạp, nét

mặt kém linh hoạt giống như triệu chứng âm tính, vì thế có thể gây nhầm lẫn
và đồng thời có xu hướng mở rộng chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt: rối
loạn hoang tưởng, loạn thần cấp, phân liệt cảm xúc…
Theo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) [23], các triệu
chứng dương tính đặc trưng của bệnh là các rối loạn về tư duy như các hoang
tưởng, rối loạn tri giác như là các ảo thanh và các hiện tượng tâm thần tự
động và là triệu chứng quyết định chẩn đoán. Các triệu chứng âm tính như
vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các đáp ứng cảm xóc cùn mòn hay không
thích hợp cũng đóng vai trò trong việc xác định bệnh.

Tâm thần phân liệt là một bệnh loạn thần nặng, có khuynh hướng tiến
triển mạn tính, căn nguyên hiện nay chưa được làm rõ. Bệnh bao gồm nhiều
thể bệnh khác nhau. Những biểu hiện của bệnh gồm các triệu chứng rối loạn
về tư duy, nhận thức, cảm xúc, tri giác gây khó khăn trong việc giao tiếp
với mọi người xung quanh. Biểu hiện đặc trưng của bệnh là những triệu
chứng loạn thần như hoang tưởng nhất là hoang tưởng bị chi phối, ảo giác
nhất là ảo thanh bình phẩm hoặc ảo thanh ra lệnh, hội chứng tâm thần tự
động… Nếu không được điều trị sớm và tích cực, bệnh sẽ làm biến đổi nhân
cách người bệnh một cách sâu sắc, làm cho người bệnh khó khăn trong học
tập, giảm khả năng lao động nghề nghiệp và khả năng tự lập trong cuộc sống
[24], [30].
1.1.2. Lịch sử phân loại
Có sự khác nhau giữa nhiều trường phái trong việc phân loại bệnh TTPL.
Quan điểm của Snejnevski A.V. chia TTPL ra 3 nhóm lâm sàng dựa
vào sự tiến triển của bệnh: các thể tiến triển liên tục, tiến triển chu kỳ và tiến
triển liên tục từng cơn [20].
Năm 1968 lần đầu tiên TTPL đã được đưa vào Bảng Phân loại bệnh
Quốc tế lần thứ 8 (ICD- 8) và được sắp xếp ở mã số 295 gồm các mục từ
295.0 đến 295.9.
Trong Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 9 (1972) TTPL được sắp

xếp ở mục 295 với các mã số từ 0 đến 9.
Cùng với bảng phân loại bệnh quốc tế còn có các tài liệu thống kê chẩn
đoán các rối loạn tâm thần của Hội Tâm thần học Hoa Kỳ (DSM). Theo DSM-
4 (1994), tâm thần phân liệt được xếp vào mục 295, còn Bảng Phân loại bệnh
quốc tế lần thứ 10 năm 1992 về các rối loạn tâm thần và hành vi (ICD-10),

tâm thần phân liệt được xếp vào mục F20 từ mã 0 đến 8, trong đó các tiêu
chuẩn chẩn đoán có nhiều điểm tương đồng với nhau.
1.2. Các giả thuyết về bệnh nguyên, bệnh sinh
1.2.1. Giả thuyết về di truyền học
Các công trình nghiên cứu về miễn dịch và di truyền học cho thấy
TTPL là một bệnh có bản chất sinh học. Người ta cho rằng yếu tố di truyền
trong TTPL không phải theo mẫu di truyền cổ điển của Mendel mà là đa gen,
mỗi gen gây ra một hậu quả [8].
Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc TTPL cao hơn từ 8-10 lần so với
quần thể dân cư chung nếu trong gia đình có bố, mẹ hoặc anh, chị, em ruột bị
TTPL. Nghiên cứu các cặp sinh đôi cùng trứng cho thấy số còn lại có nguy cơ
mắc TTPL từ 50%-65% [20].
Theo Kallmann [12]: nếu cha hoặc mẹ một người mắc bệnh tâm thần
phân liệt thì 16,4% sè con mắc bệnh này, khi cả hai cha mẹ cùng mắc bệnh thì
tỷ lệ đó tăng tới 68,1%. 14,3% các anh chị em ruột của người mắc bệnh tâm
thần phân liệt bị mắc bệnh này. Nếu một đứa trẻ sinh đôi cùng trứng mắc
bệnh TTPL thì 86,2% trẻ kia cũng mắc bệnh. Ở những đứa trẻ sinh đôi hai
trứng tỷ lệ này giảm xuống 16,4%.
Trong khi tỷ lệ bệnh TTPL phổ biến ở cộng đồng là 1% thì nguy cơ bị
bệnh ở những người họ hàng cùng huyết thống mức độ I (bè mẹ, ông bà, anh
chị em ruột) của bệnh nhân TTPL là từ 3 đến 7% [34].
1.2.2. Giả thuyết về các nhân tố ảnh hưởng tới sự phát triển trong thời kỳ
thai sản
Các yếu tố nguy cơ trong kỳ mang thai: mẹ trong thời kỳ mang thai bị

nhiễm vi rút, thiếu dinh dưỡng. Suy thai là một trong những nguyên nhân gây
ra các bệnh như liệt hoặc chậm phát triển tâm thần. Những người bị tiền sản

giật con của họ có nguy cơ bị bệnh TTPL cao hơn nhiều so với người bình
thường. Cân nặng của trẻ sơ sinh thấp cũng có liên quan tới sự gia tăng nguy
cơ bị bệnh TTPL [6], [80].
1.2.3. Giả thuyết về yếu tố môi trường:
* Môi trường gia đình:
Nhiều tác giả cho rằng tác động qua lại trong môi trường gia đình là
một yếu tố bệnh sinh quan trọng của bệnh tâm thần phân liệt.
Gia đình có những bà mẹ mất sự nhạy cảm, lạnh lùng, Ých kỷ hoặc
phản ứng quá mức [4],[72] thì các con cũng bị ảnh hưởng.
Những gia đình có bố mẹ luôn công kích lẫn nhau, mối quan hệ giữa
các thành viên trong gia đình rất lạnh lùng, không khăng khít đóng vai trò
quan trọng trong bệnh sinh của bệnh TTPL.
* Môi trường văn hoá:
Môi trường văn hoá trong việc phát sinh bệnh TTPL đã được nghiên
cứu và giải thích khác nhau giữa khu vực thành thị và nông thôn, có ý kiến
cho rằng bệnh nhân sinh ở thành phố có nguy cơ dễ mắc bệnh TTPL cao hơn
ở nông thôn 2 lần [4], [12]. Tuy nhiên các tác giả cho rằng điều kiện kinh tế
làm ảnh hưởng đến yếu tố dinh dưỡng, vệ sinh và chăm sóc sức khoẻ cho mọi
người là chính chứ không phải là sự khác biệt vÒ văn hoá.
1.2.4. Các giả thuyết về sinh hoá:
- Giả thuyết dopamine [4],[28],[72]: Người ta nhận thấy có sự rối loạn
hoạt động của hệ thống dopaminergic (DA) ở trong não của các bệnh nhân
TTPL bao gồm: sự giải phóng quá nhiều dopamin ở màng trước sinap, tăng
tiếp nhận dopamin ở màng sau sinap. Các tác giả cũng thấy các thuốc giảm

hoạt tính thụ thể dopamin như các thuốc an thần kinh đều làm giảm triệu
chứng của bệnh.

- Giả thuyết về hệ serotonin [8],[28],[76]: Hệ tiết serotonin (5HT) trung
ương có chức năng kiểm soát sự tổng hợp DA ở thân tế bào và sự giải phóng DA
ở trước sinap của các nơron của hệ DA. Nhìn chung, serotonin ức chế giải phóng
DA. Trong bệnh TTPL người ta nhận thấy sự mất cân bằng giữa hệ tiết dopamin
và serotonin trung ương có vai trò quyết định đến các triệu chứng của TTPL.
- Một số các giả thuyết về các chất dẫn truyền thần kinh khác [49],[70],
[39]: người ta thấy nồng độ glutamate giảm trong dịch não tuỷ của bệnh nhân
TTPL. Thêm vào đó, các chất đối kháng thụ thể glutamate có thể gây các triệu
chứng loạn thần giống TTPL.
Một số nghiên cứu còn cho thấy những bất thường ở hệ thống GABA
có liên quan đến phát sinh bệnh TTPL.
1.3. Các triệu chứng lâm sàng
1.3.1. Nhóm triệu chứng âm tính
Theo quan điểm của Bleuler.P.E., triệu chứng âm tính là nền tảng của quá
trình phân liệt. Đó là các triệu chứng thể hiện sự tiêu hao mất mát các hoạt
động tâm thần, mất tính toàn vẹn, tính thống nhất của hoạt động tâm thần.
Những triệu chứng âm tính thường gặp là [13],[20],23],[30],[49]:
- Các rối loạn cảm xúc:
+ Cảm xúc cùn mòn: đặc trưng bởi nét mặt lờ đờ, bất động, vô cảm,
ánh mắt vô hồn, giảm sút khả năng biểu lộ và phản ứng tình cảm.
+ Cảm xúc không thích hợp: là trạng thái cảm xúc không tương ứng với
kích thích như khi có tin vui thì khóc, tin buồn lại cười sung sướng.

+ Các biểu hiện khác: giảm, mất ham thích thú; giảm, mất sự rung động;
bàng quan với xung quanh, mất khả năng bày tỏ cảm xúc của mình
- Các rối loạn tư duy:
+ Ngôn ngữ nghèo nàn: cứng nhắc, giảm vốn từ, lượng từ khi giao tiếp,
giảm sút các ý tưởng diễn đạt, nội dung sơ sài, đơn điệu, đôi khi vô nghĩa.
+ Tư duy chậm chạp: bệnh nhân phải suy nghĩ lâu mới trả lời câu hỏi.
+ Tư duy ngắt quãng: dòng suy nghĩ của bệnh nhân bị cắt đứt, đang nói

chuyện bệnh nhân dừng không nói, một lúc sau mới nói tiếp nhưng chuyển
sang chủ đề khác.
- Rối loạn hoạt động có ý chí:
+ Thiếu ý chí, thụ động, thiếu sáng tạo;
+ Giảm khả năng duy trì và kiểm soát hoạt động có ý chí, năng suất học
tập công tác giảm dần;
+ Tác phong ngày càng trở nên tha hoá, suy đồi
+ Giảm, mất hoạt động chăm sóc bản thân.
1.3.2. Nhóm triệu chứng dương tính
Các triệu chứng dương tính thể hiện những biến đổi bệnh lý phong phú. Các
triệu chứng này có thể xuất hiện riêng lẻ nhưng cũng có thể kết hợp với nhau
thành những hội chứng (hội chứng về cảm xúc, hội chứng paranoia, hội chứng
paranoid, hội chứng căng trương lực ). Các triệu chứng dương tính hay gặp là
[14], [16], [17], [25], [30], [49], [61], [72], [73], [76]:
- Rối loạn hình thức tư duy:
+ Tư duy phi tán: quá trình liên tưởng của bệnh nhân (BN) rất nhanh, các ý
tưởng xuất hiện nối tiếp nhau nhưng nội dung nông cạn, chủ đề luôn thay đổi.
+ Tư duy dồn dập: trong đầu BN xuất hiện dồn dập đủ mọi ý nghĩ ngoài
ý muốn của BN.

- Rối loạn nội dung tư duy:
Hoang tưởng là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân TTPL. Nội dung
hoang tưởng rất đa dạng, phong phó. Hoang tưởng hay gặp là hoang tưởng bị
chi phối. Đây là hoang tưởng đặc trưng của TTPL. Các loại khác như hoang
tưởng bị hại, hoang tưởng liên hệ, hoang tưởng ghen tuông, hoang tưởng tự
cao, hoang tưởng phát minh, hoang tưởng được yêu, hoang tưởng kỳ quái
cũng thường gặp.

- Các rối loạn tri giác: chủ yếu là các ảo giác bao gồm:
+ Ảo thanh: người bệnh nghe thấy âm thanh phát ra từ các bộ phận trên

cơ thể. Ảo thanh độc thoại như bệnh nhân nghe thấy giọng nói của chính
mình trò chuyện trong đầu, ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của
bệnh nhân. Đây là những ảo thanh khá điển hình trong bệnh TTPL.
+ Ảo thị: cũng thường gặp và hay kết hợp với ảo thanh, bệnh nhân nhìn
thấy người, súc vật, ma quỷ, phong cảnh
+ Ảo giác vị giác và ảo giác xúc giác hiếm gặp.
- Các rối loạn hoạt động :
+ Rối loạn hoạt động ở bệnh nhân TTPL rất đa dạng và phong phú. Có
thể có những hành vi thô bạo, hung hãn, đi lại không mục đích , các rối loạn
này có thể là do hoang tưởng, ảo giác chi phối.
+ Kích động: là những động tác si dại, lố bịch, vô nghĩa, thiếu tự nhiên
như đùa cợt thô bạo, nhảy nhót, gào thét, đập phá, đánh người
+ Kích động căng trương lực: với những động tác dị thường, vô nghĩa
như rung đùi, lắc người nhịp nhàng, mắt nhìn trừng trừng, định hình, giữ
nguyên dáng, có khi là những xung động bất thường xen lẫn bất động.
- Các rối loạn hoạt động bản năng: rối loạn giấc ngủ, rối loạn ăn uống, rối
loạn bản năng tình dục. Những xung động bản năng như: xung động đi lang
thang, xung động trộm cắp, xung động đốt nhà, xung động giết người.
1.3.3. Chẩn đoán tâm thần phân liệt
Hiện nay bệnh TTPL thường được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Tổ
chức Y tế Thế giới [20] hoặc Hội Tâm thần học Mỹ [25]. Về cơ bản tiêu
chuẩn chẩn đoán của hai tổ chức này là giống nhau, nhưng có điểm khác biệt
về thời gian kéo dài của các triệu chứng loạn thần. Ở Việt Nam hiện nay đang
áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL của Tổ chức Y tế Thế giới.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL của Tổ chức Y tế Thế giới.
Theo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) chẩn đoán bệnh
TTPL phải dựa vào 9 nhóm triệu chứng lâm sàng sau và thời gian tồn tại các
triệu chứng này Ýt nhất là một tháng:
(a) Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy

bị phát thanh.
(b) Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan rõ
rệt với vận động thân thể hay các chi hoặc có liên quan với những ý nghĩ,
hành vi hay cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tưởng.
(c) Các ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay
thảo luận với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất phát từ một
bộ phận nào đó của thân thể.
(d) Các loại hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hóa
và hoàn toàn không thể có được như tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị
hoặc những khả năng và quyền lực siêu nhân (thí dụ: có khả năng điều khiển
thời tiết, hoặc đang tiếp xúc với những người của thế giới khác).
(e) Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoáng
qua hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ý
tưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng.
(f) Tư duy gián đoạn hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên
quan, lời nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt.
(g) Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng hay uốn
sáp, phủ định, không nói, sững sê.
(h) Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các
đáp ứng cảm xúc cùn mòn hay không thích hợp thường đưa đến cách ly xã

hội hay giảm sút hiệu suất lao động xã hội, phải rõ ràng là các triệu chứng
trên không do trầm cảm hay do thuốc an thần kinh gây ra.
(i) Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập
tính cá nhân biểu hiện như là mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ
mê mải suy nghĩ về bản thân và cách ly xã hội.
Không chẩn đoán bệnh TTPL nếu có triệu chứng trầm cảm hay hưng cảm
mở rộng, tổn thương thực thể, động kinh hay trạng thái nhiễm độc chất ma tuý.
- Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán:
Yêu cầu của một chẩn đoán bệnh nhân tâm thần phân liệt là Ýt nhất phải

có một triệu chứng rất rõ (nếu Ýt rõ thường phải hai triệu chứng hay nhiều hơn
nữa) thuộc vào các nhóm các triệu chứng liệt kê từ (a) đến (d) ở trên hoặc có
Ýt nhất là hai trong các nhóm triệu chứng liệt kê từ (e) đến (h). Các triệu chứng
ở trên phải tồn tại rõ ràng trong phần lớn khoảng thời gian một tháng hay lâu
hơn.
1.3.4. Các thể lâm sàng
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh tâm thần phân liệt bao gồm nhiều thể
khác nhau [20], gồm:
* Tâm thần phân liệt thể paranoid:
Hội chứng chiếm ưu thế: hoang tưởng tương đối ổn định, có ảo giác kèm
theo, đặc biệt là ảo thanh. Các rối loạn cảm xúc, ý chí, ngôn ngữ và các triệu
chứng căng trương lực không rõ rệt.
* Tâm thần phân liệt thể thanh xuân:
Nổi bật trong bệnh cảnh là kích động, si dại, nói năng hỗn độn, rời rạc, lố
lăng. Thể bệnh này thường bắt đầu giữa các tuổi 15 và 25, và có khuynh

hướng tiên lượng xấu do các triệu chứng âm tính tiến triển nhanh, đặc biệt
cảm xúc cùn mòn và mất ý chí.

* Tâm thần phân liệt thể căng trương lực:
+ Giảm vận động đến sững sờ không nói (giảm rõ rệt tính phản ứng với
môi trường, giảm các vận động hoặc hoạt động tự phát), hoặc kích động lặp đi
lặp lại xen với bất động sững sờ.
+ Người bệnh giữ ở một tư thế bị áp đặt bất thường, kì dị trong thời gian
hàng giờ, hàng ngày.
+ Không làm theo hoặc chống lại mệnh lệnh của thầy thuốc và người thân.
* Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt:
+ Hiện tại vẫn còn các triệu chứng của TTPL và có thêm các triệu
chứng phàn nàn, buồn chán, bi quan, giảm thích thú, thiểu lực như là biểu
hiện của bệnh trầm cảm.

+ Đáp ứng kém với các thuốc chống loạn thần, có nguy cơ tự sát, tự huỷ hoại.
* Tâm thần phân liệt di chứng:
Triệu chứng âm tính nổi bật: chậm chạp, hoạt động giảm, cảm xúc cùn
mòn, bị động, kém sáng kiến, ngôn ngữ nghèo nàn, lười biếng (kể cả trong
chăm sóc cá nhân), không quan tâm đến xung quanh, tính nết thay đổi thất
thường, khó thích ứng với xung quanh.
* Tâm thần phân liệt đơn thuần:
Bệnh khởi phát từ từ với những biểu hiện cảm xúc khô cằn, lạnh lùng,
sống thu mình, lang thang, cách ly xã hội, mất quan tâm thích thú, lười biếng,
kì dị. Hoang tưởng ảo giác mờ nhạt, không đáng kể.
* Tâm thần phân liệt thể không biệt định
+ Đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL.

+ Trong bệnh cảnh không biểu lộ các triệu chứng thoả mãn các tiêu
chuẩn để xếp vào thể hoang tưởng hoặc các thể trên.
1.3.5. Tiến triển và tiên lượng của tâm thần phân liệt
1.3.5.1. Tiến triển của tâm thần phân liệt
Bệnh nhân TTPL nếu không được phát hiện sớm và điều trị hợp lý,
bệnh tiến triển mạn tính với sự mất mát tăng dần, có những giai đoạn cấp có
các triệu chứng dương tính rầm rộ. Trong quá trình tiến triển, các triệu chứng
dương tính nghèo dần đi, các triệu chứng âm tính ngày càng sâu sắc hơn.
Có tác giả [71] cho rằng, nÕu được điều trị sớm bằng an thần kinh thì
bệnh tiến triển thuận lợi, Ýt dẫn đến sa sút tâm thần, và khẳng định rằng 20%
bệnh nhân khỏi bệnh, 25% bệnh nhân tiến triển mạn tính và 25% bệnh nhân
có sa sút tâm thần.
Theo ICD-10, để đánh giá tiến triển TTPL cần theo dõi tối thiểu là một
năm sau cơn khởi phát bệnh [23]. Mỗi thể bệnh có thể có 7 kiểu tiến triển:
1- Tiến triển liên tục
2- Từng giai đoạn thiếu sót tăng dần
3- Từng giai đoạn thiếu sót ổn định

4- Từng giai đoạn thiếu sót thuyên giảm
5- Thuyên giảm không hoàn toàn
6- Thuyên giảm hoàn toàn
7- Thời kỳ theo dõi dưới một năm
Theo DSM- 4 (1994) cũng cần có thời gian theo dõi tối thiểu một năm.
Có 6 kiểu tiến triển như sau [32]:

1- Tiến triển từng giai đoạn với các di chứng rõ ràng và các triệu chứng
âm tính.
2- Tiến triển theo từng giai đoạn với thời kỳ thuyên giảm, hầu như
không tồn tại các di chứng trong hoạt động tâm thần.
3- Tiến triển liên tục, trong suốt một năm theo dõi, các biểu hiện rối
loạn tâm thần không thuyên giảm với nhiều triệu chứng âm tính.
4- Tiến triển chỉ một giai đoạn nhưng lui bệnh không hoàn toàn.
5- Tiến triển chỉ một giai đoạn nhưng lui bệnh hoàn toàn.
6- Các kiểu tiến triển khác.
1.3.5.2. Tiên lượng của tâm thần phân liệt
+ Các yếu tố tiên lượng tốt [4], [30], [71]:
- Khởi phát muộn.
- Có nhân tố thúc đẩy rõ rệt (sang chấn tâm lý, nhiễm khuẩn…).
- Khởi phát cấp diễn.
- Trước khi mắc bệnh, có nhân cách thích ứng, hoà hợp với môi trường
xung quanh.
- Thể paranoid hoặc có rối loạn cảm xúc, có nhiều triệu chứng dương tính.
- Ýt có yếu tố di truyền
- Tiến triển không liên tục, được điều trị sớm.
+ Các yếu tố tiên lượng xấu [4], [30],[72]:
- Khởi phát sớm, khởi phát âm ỉ, không có nhân tố thúc đẩy.
- Trước khi mắc bệnh có tính cách cô độc, khép kín.
- Không có nhân tố thúc đẩy.


- Tiền sử gia đình có bệnh tâm thần phân liệt.
- Có triệu chứng âm tính chiếm ưu thế.
- Bệnh tiến triển liên tục.

1.4. Đặc điểm tâm thần phân liệt ở lứa tuổi vị thành niên
1.4.1. Khái niệm lứa tuổi vị thành niên :
Thuật ngữ “vị thành niên” hay còn gọi là “thanh thiếu niên”, được
dịch từ tiếng Anh “Adolescence” có nghĩa là thời kỳ giữa tuổi niên thiếu
và tuổi trưởng thành. “Adolescence” xuất phát từ gốc Latinh
“Adolescere”, với nghĩa là lớn lên và phát triển.
Mốc khởi đầu của lứa tuổi vị thành niên là dấu hiệu dậy thì
(Puberty) đó là một giai đoạn thay đổi về thể chất và tâm lý với sự trưởng
thành về tình dục và là thời kỳ chuyển từ trẻ con sang người lớn. Nữ giới
thường dậy thì sớm hơn nam giới (nữ 10 - 13, nam 13 – 15 tuổi) với các
dấu hiệu dậy thì, như phát triển tuyến vú, bộ phận sinh dục và xuất hiện
kinh nguyệt ở nữ giới, còn ở nam giới là hiện tượng vỡ giọng, mọc râu,
bộ phận sinh dục phát triển và xuất tinh. Những biểu hiện của dậy thì là
hệ quả của sự trưởng thành của bộ não, hệ thần kinh và sự biến động hệ
nội tiết, đặc biệt là các nội tiết tố hướng sinh dục của tuyến yên, như
Follicle Stimulating Hormone (FSH) và Luteinizing Hormone (LH) tác
động lên cơ quan sinh dục nam và nữ, làm cho các cơ quan sinh dục phát
triển và bắt đầu bài tiết các nội tiết tố sinh dục (testosterone ở nam,
oestrogene và progesterone ở nữ). Ngoài ra, ở lứa tuổi dậy thì tuyến yên
còn bài tiết ra nội tiết tố tăng trưởng (Human Growth Hormone – HGH),
chính vì vậy mà trẻ cao nhanh, do hệ xương phát triển mạnh, xương chân,
tay dài ra, nhưng cơ lại phát triển chậm hơn. Đồng thời tuyến thượng thận
bài tiết ra Androgene nên trẻ dậy thì cả hai giới có biểu hiện mọc lông và
riêng ở nam giới có hiện tượng mọc râu [11], [68].


Ngược lại, mốc điểm kết thúc tuổi vị thành niên rất khó xác nhận,
vì vậy thời kỳ tuổi vị thành niên có thể khác nhau tùy từng tác giả và từng
nước. ở Pháp [68], Mỹ [41], Anh [60], lứa tuổi vị thành niên được xác
định từ 10 tuổi đến 19 tuổi. ở Việt Nam, theo tác giả Đỗ Trọng Hiếu [11],
lứa tuổi vị thành niên từ 10 đến 19 tuổi.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới [36]: tuổi vị thành niên là lứa tuổi từ
10 đến 19 tuổi. Lứa tuổi này chiếm khoảng 20% dân số thế giới, 85%
trong số đó sống ở những nước đang phát triển.
Đặc điểm tâm sinh lý của lứa tuổi vị thành niên:
- Bận tâm, lo lắng nhiều về những thay đổi liên quan đến hiện tượng
dậy thì.
- Nhạy cảm, bắt chước, tò mò, dễ bị ám thị.
- Tự khẳng định mình, bắt đầu xu hướng sống tự lập, nhưng khả năng
tự kiềm chế chưa cao.
- Tách dần ảnh hưởng của bố mẹ, chịu ảnh hưởng của bạn bè, nhóm và
các thần tượng.
Lứa tuổi vị thành niên là đối tượng chịu ảnh hưởng rất lớn bởi tác động
của môi trường sống, do những đặc điểm tâm sinh lý lứa tuổi, trẻ dễ nhạy
cảm, dễ bị tổn thương về thể chất và tâm thần, trong khi trẻ chưa có nhiều
kinh nghiệm sống, trình độ nhận thức và nhân cách chưa hoàn thiện.
1.4.2. Các khái niệm tâm thần phân liệt ở lứa tuổi vị thành niên
Cả Kraepelin và Bleuler đều cho rằng TTPL biểu hiện dưới một dạng
giống nhau, mặc dù hiếm gặp hơn ở lứa tuổi vị thành niên. Kraepelin (1919)
nhận thấy 3,5% sa sót sớm (dementia precox) bắt đầu trước 10 tuổi, 2,7%

giữa tuổi 10-15. Bleuler (1911) cho rằng khoảng 5% TTPL khởi phát trước 15
tuổi [45], [69].
Tuy nhiên, từ những năm 1930 đến đầu những năm 1970, khái niệm
TTPL ở trẻ em được mở rộng bao gồm tự kỷ và các rối loạn phát triển tâm
thần khác mà được xem như là biểu hiện của bệnh TTPL ở trẻ em. Việc gộp

các rối loạn khác nhau trong một mục chung của TTPL ở vị thành niên làm
cho hầu hết các nghiên cứu tiến hành trong thời kỳ này không được sáng tỏ
[42], [45], [51], [56], [63].
Trong những năm 1970, nhiều tác giả còn băn khoăn trước quan điểm
cho rằng TTPL ở lứa tuổi vị thành niên nên được xác định bằng tiêu chuẩn
chẩn đoán dành cho người lớn mà không cần thay đổi. Từ ICD-9 và DSM-III
(1980) trở đi một tiêu chuẩn thống nhất được sử dụng cho TTPL mà không
tính đến lứa tuổi khởi phát [45], [52].
1.4.3. Một số yếu tố liên quan đến bệnh tâm thần phân liệt ở lứa tuổi vị
thành niên
1.4.3.1. Tỷ lệ và giới tính
Theo Quemada N. [45], [80], bệnh TTPL khởi phát ở lứa tuổi từ 15-19
tuổi nam là 19,6/ 100.000 còn nữ là 12,5/100.000. Theo Gillberg và cs. (1986)
41% trường hợp được chẩn đoán là TTPL ở lứa tuổi 13-18 trong tổng số bệnh
nhân được chẩn đoán rối loạn loạn thần. Tỷ lệ rối loạn loạn thần nói chung ở
lứa tuổi 13 là 0,9/ 10.000 và tăng lên 17,6/10.000 ở lứa tuổi 18 [69].
Theo Hollis C. (2000) [44], tỷ lệ tâm thần phân liệt ở lứa tuổi vị thành
niên nam cao gấp hai lần nữ . Nghiên cứu của Quách Thuý Minh và cs (2005)
thấy nam là 61.3%, nữ là 38,7% [15].
1.4.3.2. Tiền sử bệnh lý tâm thần trong gia đình

` Mức độ nặng nề của bệnh TTPL ở vị thành niên có liên quan với các
nguy cơ từ gia đình hơn là TTPL ở người lớn. Nghiên cứu của Maudsley [45]
cho thấy ở 20% đối tượng thanh thiếu niên bị TTPL tiền sử gia đình có bố mẹ,
anh chị em ruột, ông bà bị TTPL. Tỷ lệ này cao gấp hai lần tỷ lệ được báo cáo
ở các nghiên cứu TTPL khởi phát ở người trưởng thành. Tác giả còn nhận
thấy các đối tượng trong tiền sử gia đình có người bị TTPL thường có biểu
hiện triệu chứng âm tính rõ rệt hơn so với đối tượng trong tiền sử gia đình
không có người bị bệnh này. Điều này gợi ý rằng các triêụ chứng âm tính có
thể liên quan đến tính di truyền của bệnh TTPL.

Quách Thuý Minh [14] nhận thấy 25,8% trường hợp tiền sử gia đình có
người bị TTPL.
Kumra S. và một số tác giả khác cho rằng TTPL ở vị thành niên chịu
ảnh hưởng lớn hơn từ tiền sử gia đình so với những bệnh nhân khởi phát ở
tuổi trưởng thành [33],[50].
1.4.3.3. Biến chứng lúc sinh
Những biến chứng trong và sau sinh có liên quan tới bệnh học của
TTPL người lớn, mặc dù chưa rõ chúng là hậu quả hay nguyên nhân của các
rối loạn phát triển tâm thần kinh.
Nghiên cứu của Quách Thuý Minh [15] ở lứa tuổi vị thành niên cho
thấy: mẹ của 9,7% bệnh nhân có vấn đề khi mang thai và 9,7% khi đẻ trẻ bị
ngạt nhẹ.
Trong nghiên cứu của Maudsley [45], các biến chứng sau sinh có tác
động ngang nhau tới TTPL và loạn thần cảm xóc. Alaghband-Rad và cs
(1996) không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ các biến chứng sản khoa giữa bệnh
nhân TTPL ở thanh thiếu niên và các anh chị em ruột của chóng.
1.4.3.4. Tình trạng sức khỏe tâm thần tiền bệnh lý

Nghiên cứu của Quách Thuý Minh [15] cho thấy: hơn 1/3 số bệnh nhân
có tính cách thu mình, Ýt cởi mở. 16,1% có biểu hiện chậm phát triển tâm
thần vận động lúc nhỏ (trước 3 tuổi). 45,2% có yếu tố thúc đẩy như sang chấn
tâm lý, mắc bệnh cơ thể…
Một số nghiên cứu nhận thấy có sự chậm trễ phát triển tâm thần lúc nhỏ
hay gặp hơn ở TTPL thanh thiếu niên so với người trưởng thành bị TTPL.
Nghiên cứu của Maudsley [45] cho thấy có sự chậm trễ đáng kể đặc biệt là về
ngôn ngữ (20% bệnh nhân), đọc (30% bệnh nhân), và khả năng kiểm soát
bóng khi thực hiện trò chơi với bóng (36% bệnh nhân). Mặc dù chỉ với hơn
20% các trường hợp TTPL ở thanh thiếu niên có biểu hiện sớm về chậm phát
triển ngôn ngữ hoặc vận động, nhưng người ta vẫn thấy có gần 10% trường
hợp có biểu hiện chậm phát triển tâm thần ở những bệnh nhân TTPL ở người

lớn. Cũng theo Maudsley khoảng một phần ba sè bệnh nhân TTPL ở vị thành
niên có khó khăn đáng kể trong sự phát triển các mối quan hệ xã hội, khó
khăn trong việc kết bạn cũng như duy trì tình bạn. Tỷ lệ này ở những bệnh
nhân TTPL khởi phát ở lứa tuổi trưởng thành Ýt hơn. Tuy nhiên, khó khăn về
hành vi và xã hội tiền bệnh lý không đặc hiệu cho TTPL. Các suy giảm tiền
bệnh lý cũng xảy ra ở loạn thần cảm xúc ở vị thành niên, Ýt hơn so với TTPL,
nhưng nhiều hơn ở nhóm chứng có rối loạn tâm thần không phải là loạn thần.
Lý giải các phát hiện này là một phần ba số TTPL thanh thiếu niên có sự phát
triển tâm thần bất thường. Đánh giá chỉ số thông minh tiếp tục cho thấy IQ
thấp liên quan với cả loạn thần cảm xóc và TTPL người lớn.
Maudsley cũng nhận thấy rằng sự suy giảm chức năng tâm thần tiền bệnh
lý chỉ ra sự tiếp diễn kéo dài triệu chứng âm tính và hậu quả xấu khi trưởng
thành. Điều này gợi ý rằng sự suy giảm chức năng tâm thần và xã hội tiền bệnh
lý có cùng một nền tảng sinh học thần kinh với các triệu chứng âm tính.

So sánh bệnh nhân TTPL thanh thiếu niên với thanh thiếu niên không
loạn thần, Hollis C. [48] nhận thấy nguy cơ cao hơn một cách có ý nghĩa về
sự suy giảm tiền bệnh lý: suy giảm chức năng xã hội, vận động, đặc biệt là sù
suy giảm khả năng phát triển ngôn ngữ và khả năng nhận thức ở bệnh nhân
TTPl.

1.4.4. Đặc điểm lâm sàng
1.4.4.1. Giai đoạn khởi phát
TTPL khởi phát sớm thường biểu hiện âm thầm, nên xác định sớm rối
loạn này rất khó khăn, khi sự giảm sút các hoạt động xã hội và nhận thức tiền
bệnh lý chuyển dần thành tiền triệu trước khi khởi phát các triệu chứng loạn
thần dương tính. Nghiên cứu của Maudsley thấy 65% bệnh nhân khởi phát âm
ỉ kéo dài trên 6 tháng so với 19% trường hợp loạn thần cảm xúc ở thanh thiếu
niên [45].
Có tác giả cho rằng nhiều trường hợp khởi phát cấp tính, nhưng rất khó

xác định chính xác thời điểm khởi phát bệnh tâm thần phân liệt vì nhiều bệnh
nhân khởi phát âm ỉ, kéo dài mà không biết chỉ đÕn khi các triệu chứng rõ rệt
(nhất là các triệu chứng dương tính) người thân mới nhận ra [37], [38], [78].
Nghiên cứu của Quách Thuý Minh [14] cho thấy một nửa số trường
hợp khởi phát từ từ với các biểu hiện như rối loạn cảm xúc (26,7% bệnh
nhân). Rối loạn cơ thể như đau đầu mệt mỏi, khó chịu (20% bệnh nhân). Rối
loạn vận động (26,7% bệnh nhân). Giảm sút học tập, thu hẹp giao tiếp, ám
ảnh
Hollis C. cho rằng những thay đổi hành vi thường không đặc hiệu, bao
gồm cách ly xã hội, giảm khả năng học tập, hành vi kỳ quặc, trung bình bắt
đầu khoảng một năm trước khi khởi phát các triệu chứng dương tính [30].
Nghiên cứu của Asarnow và Ben-Meir (1988) [73], so sánh với trẻ bị
trầm cảm điển hình, trẻ bị tâm thần phân liệt trong giai đoạn khởi phát thường
có biểu hiện nghèo nàn trong các mối quan hệ nhất là các bạn học, giảm sút
kết quả học tập, chỉ số IQ giảm, thiếu hứng thú. Còn Watkins và c.s.(1988)
nghiên cứu 18 trẻ bị tâm thần phân liệt khởi phát ở lứa tuổi 13 cho thấy
thường biểu hiện khó khăn trong việc thích nghi với xã hội, rối loạn sự tập
