tai biến truyền máu và các kỹ thuật truyền máu tự thân

Tai biến truyền máu và các kỹ thuật truyền máu tự thân

116
TAI BIẾN TRUYỀN MÁU VÀ CÁC KỸ THUẬT
TRUYỀN MÁU TỰ THÂN
Mục tiêu học tập
1. Trình bày được các nguyên tắc truyền máu, chỉ định và chống chỉ định truyền
máu.
2. Trình bày được các tai biến, biến chứng do truyền máu và cách xử trí.
3. Trình bày được ích lợi của các kỹ thuật truyền máu tự thân và thực hiện được
các kỹ thuật truyền máu tự thân.

1. ĐẠI CƯƠNG
Do các nhóm máu được phát hiện ở đầu thế kỷ này là cơ sở cho phát triển và áp
dụng truyền máu. Hiện nay, có hai hệ thống nhóm máu chính là hệ thống nhóm máu
ABO và hệ thống nhóm máu Rhesus. Hệ thống nhóm máu ABO được phân làm 4
nhóm là O, A, B và AB dựa vào sự có mặt hay không của kháng nguyên A, B trên bề
mặt hồng cầu và kháng thể chống A, chống B trong huyết tương.
Tỷ lệ các nhóm máu ABO của người Việt Nam hiện nay là: Nhóm O = 43%,
nhóm A = 21%, nhóm B = 30% và nhóm AB = 6%.
Hệ nhóm máu Rhesus được chia làm 2 nhóm là nhóm Rh
+
và nhóm Rh
-
, được
phân biệt dựa vào sự có mặt của kháng nguyên Rh trên bề mặt hồng cầu. Kháng thể hệ
Rh là kháng thể miễn dịch, chỉ xuất hiện sau khi truyền máu khác nhóm và tăng dần
trong những lần truyền sau. Tỷ lệ người có nhóm máu Rh
-
khá cao ở các nước Âu, Mỹ
(khoảng 15%), ở người Việt Nam tỷ lệ này rất thấp (chỉ khoảng 0,03%).

Truyền máu và các sản phẩm của máu rất cần thiết cho cấp cứu và hồi sức bệnh
nhân khi bị mất máu và thiếu máu. Nhiều bệnh nhân đã được cứu sống nhờ truyền máu
và các sản phẩm của máu. Máu và thành phần máu là các huyết phẩm rất tốt, chưa có
loại nào có thể thay thế được.
Nguyên tắc truyền máu là chỉ truyền máu khi cần thiết, tốt nhất là truyền máu
cùng nhóm và nếu không có máu cùng nhóm khi rất cần thiết thì có thể áp dụng truyền
máu khác nhóm cho phép. Dựa theo định luật Landsteiner: “Khi truyền máu nếu có
phản ứng kháng nguyên và kháng thể thì chính do kháng nguyên của người cho (hồng
cầu cho) bị ngưng kết với kháng thể người nhận (huyết tương người nhận). Tuy nhiên,
truyền máu vẫn còn những tai biến và biến chứng có khi nguy hiểm đến tính mạng
bệnh nhân như: Truyền nhầm nhóm máu hoặc lây nhiễm vi khuẩn, virus viêm gan, ký
sinh trùng sốt rét, giang mai nhất là HIV.
Tai biến truyền máu và các kỹ thuật truyền máu tự thân

117
2. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG TRUYỀN MÁU
2.1. Tai biến do bất đồng nhóm máu
2.1.1. Nguyên nhân
- Do nhầm lẫn giấy tờ hồ sơ (gặp trong đa số trường hợp).
- Do cách đưa máu từ phòng phát về địa điểm truyền.
- Do kỹ thuật định nhóm máu và làm xét nghiệm phù hợp không chặt chẽ.
Nói chung ba trường hợp trên đều do thiếu tinh thần trách nhiệm và sai sót về
phương diện tổ chức, quản lý hồ sơ bệnh án.
2.1.2. Triệu chứng
- Phản ứng trực tiếp
Là phản ứng giữa hồng cầu người cho bị vỡ bởi kháng thể có trong huyết thanh
người nhận trong hệ ABO, hoặc Rhésus, xảy ra rất nhanh sau khi truyền được 20 -
50ml đầu tiên.
+ Đối với bệnh nhân không mê: Thấy khó thở tức ngực, mặt đỏ hồng, đau thắt
lưng dữ dội là dấu hiệu đặc biệt nhất. Mạch nhanh, huyết áp hạ.Rối loạn đường

máu: tăng đông rồi chảy máu không cầm được. Sau nửa giờ bệnh nhân tiểu đỏ
(có huyết sắc tố, có hồng cầu) trụ hạt tiếp theo (sau 3giờ) là triệu chứng viêm
ống thận cấp tính, bệnh nhân tiểu ít rồi vô niệu. Urê máu tăng cao có thể lên
đến 3 - 4g/l vào ngày thứ 7 - 8. Nếu điều trị tích cực qua được giai đoạn này
thì đến giai đoạn hồi niệu, bệnh nhân đái nhiều, mất nhiều muối và nước, có
thể đưa đến tình trạng rối loạn nước, điện giải trầm trọng. Nếu điều trị tốt giai
đoạn này, bệnh nhân sẽ trở lại bình thường và không để lại di chứng gì.
+ Đối với bệnh nhân mê: ngoài các triệu chứng như trên thấy: Máu đen đùn ra ở
vết mổ và không đông. Tất cả vị trí nào có chọc kim đều có hiện tượng xuất
huyết.
- Phản ứng gián tiếp
Là phản ứng giữa huyết thanh người cho và hồng cầu người nhận do truyền máu
có kháng thể chống A và chống B nhiều hoặc máu có kháng thể ở chuẩn độ cao (hoặc
người có nhóm máu O nguy hiểm). Triệu chứng thường bị vàng da nhẹ, thiếu máu tiêu
huyết nhẹ.
2.1.3. Xử trí
- Ngừng truyền ngay lập tức và đưa lọ máu đang truyền xuống xét nghiệm để kiểm
tra lại.
Tai biến truyền máu và các kỹ thuật truyền máu tự thân

118
- Bảo đảm tốt tuần hoàn bằng truyền dung dịch tinh thể hoặc dung dịch keo, tốt
nhất vẫn là máu tươi và các loại thuốc trợ tim mạch nếu có sốc.
- Nếu có suy hô hấp phải thở oxy qua mask hoặc đặt nội khí quản, bóp bóng qua
nội khí quản.
- Corticoid liều cao: prednisolon, depersolon 100 đến 200 mg/24 giờ.
- Lợi tiểu:
+ Mantitol 30% với liều 1mg/kg
+ Furosemid (Lasix) 20 - 40 mg tiêm tĩnh mạch.
- Heparin khi có CIVD, an thần, bicarbonate nếu có toan máu.

- Nếu bệnh nhân suy thận, vô niệu thì có thể thẩm phân phúc mạc hoặc chuyển
bệnh nhân đến cơ sở có lọc thận nhân tạo.
2.1.4. Dự phòng
- Bảo đảm tuân thủ nghiêm ngặt các qui định về lấy máu, phát máu và lĩnh máu.
- Thực hiện đúng qui trình truyền máu lâm sàng:
+ Kiểm tra lại toàn bộ nội dung ghi trên nhãn chai máu và của bệnh nhân phải
hoàn toàn phù hợp.
+ Định lại nhóm máu của bệnh nhân (lấy máu trực tiếp từ bệnh nhân trước khi
truyền máu) và chai máu nhận về truyền tại giường bệnh nhân bằng phương
pháp huyết thanh mẫu (Beth - Vincent). Bác sĩ điều trị trực tiếp làm và đọc kết
quả.
+ Vận chuyển máu đúng quy định, kiểm tra đối chiếu trước khi truyền.
+ Giải thích cho bệnh nhân, các thao tác truyền máu phải đảm bảo vô khuẩn.
+ Theo dõi chặt chẽ qui trình truyền máu, tất cả các tai biến trong và sau truyền
máu phải được ghi nhận đầy đủ vào phiếu truyền máu.
+ Theo dõi và đánh giá những tai biến muộn sau truyền máu.
2.2. Các biến chứng do truyền máu khối lượng lớn
2.1. Các yếu tố liên quan
- Chất lượng máu đem truyền.
- Tình trạng bệnh lý của bệnh nhân sẵn có.
- Đa chấn thương, sốc, rối loạn chuyển hoá, rối loạn đông máu.
- Tính chất phẫu thuật, thời gian gây mê.
2.2.2. Các biến chứng cụ thể
- Tim mạch: Truỵ tim mạch, suy tim, rối loạn nhịp, ngừng tim.
Tai biến truyền máu và các kỹ thuật truyền máu tự thân

119
- Hô hấp : Tắc mạch phổi, phù phổi, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển(OAP,
ARDS).
- Rối loạn đông máu.

- Rối loạn nước, điện giải, kiềm toan.
2.2.3. Thái độ xử trí khi truyền máu khối lượng lớn
- Cần theo dõi sát huyết áp động mạch (HAĐM), áp lực tĩnh mạch trung ương,
lượng nước tiểu hằng giờ. Đo nhiệt độ trung ương, theo dõi điện tim, SpO
2
.
- Xét nghiệm khí máu, điện giải đồ (nếu có), Hct, glucose máu, ure, creatinin máu,
chức năng đông máu.
- Đảm bảo thông khí tốt .
- Điều chỉnh các rối loạn về điện giải, toan kiềm.
- Bổ sung các yếu tố đông máu, Ca
++
.
2.3. Biến chứng khác
2.3.2. Các phản ứng dị ứng
- Triệu chứng : nổi mề đay, phù cứng (phù Quincke) khó thở như hen phế quản, sốt,
đau các khớp.
- Dự phòng: Không lấy máu ở người hen phế quản, người đang dị ứng.
- Xử trí bằng dùng các kháng histamin tổng hợp hoặc các corticoide.
2.3.3. Phản ứng sốt
- Nguyên nhân có chất gây sốt trong dụng cụ, trong dung dịch pha truyền hoặc
nhiệt độ chai máu còn lạnh đem truyền.
Ngoài ra còn có các nhóm phụ loại A của hệ ABO hoặc là các kháng thể chống
bạch cầu ở người truyền máu nhiều lần.
- Triệu chứng: Sốt, sau đó có cơn rét run dữ dội, nhức đầu, nôn mửa nhiệt độ sẽ
giảm dần sau 30 phút đến 1giờ.
- Phòng và xử trí: Đảm bảo vô khuẩn chai máu và dụng cụ truyền. Dùng các loại hạ
sốt và kháng histamin tổng hợp.
2.3.5. Truyền máu quá lạnh
Thường xảy ra ở trẻ em do truyền nhanh và số lượng nhiều máu mới lấy ra ở tủ

lạnh, có thể gây lạnh màng tim, có thể dẫn đến ngừng tim hoặc loạn nhịp, nhiễm trùng
huyết, thậm trí sốc nhiễm trùng.
2.3.6. Biến chứng nhiễm khuẩn
- Bệnh giang mai.
- Virus viêm gan B, C; CMV
Tai biến truyền máu và các kỹ thuật truyền máu tự thân

120
- Sốt rét, HIV
2.3.7. Nhiễm sắt
Do truyền máu quá nhiều, những người truyền máu nhiều lần nhất là trường hợp
thiếu máu mãn tính đã được đưa một lượng lớn chất sắt vào cơ thể sau nhiều năm sẽ
gây một chứng nhiễm sắt: da sạm, gan bị tổn thương, gan cứng.
3. CÁC KỸ THUẬT TRUYỀN MÁU TỰ THÂN : (Autologue transfusion)
Một trong những tiến bộ của y học thế kỷ XX là việc tìm ra các nhóm máu và
áp dụng truyền máu đồng loại cùng nhóm. Tiến bộ này đã giúp cứu sống rất nhiều
người bệnh đặc biệt trong ngoại khoa. Tuy nhiên, sự phát triển của truyền máu cũng có
những hạn chế vì nó có nguy cơ gây nên những tai biến và biến chứng như đã nêu trên.
Chiến lược truyền máu hiện nay nhằm đạt hiệu quả cao nhất và ít nguy hiểm nhất, đó
là không lạm dụng truyền máu và các sản phẩm máu. Chỉ truyền máu khi thật cần thiết,
tăng cường truyền máu tự thân.
Vì vậy, trong khoảng 10 năm trở lại đây có nhiều công trình nghiên cứu về
truyền máu và các tiêu chuẩn của truyền máu, và các kỹ thuật nhằm hạn chế truyền
máu đồng loại và các sản phẩm của máu. Đặc biệt, trong ngoại khoa đó là 3 kỹ thuật
truyền máu tự thân là: pha loãng máu đồng thể tích, truyền máu tự thân cách quãng có
chương trình và truyền máu hoàn hồi.
3.1. Kỹ thuật pha loãng máu đồng thể tích
3.1.1. Nguyên tắc
Được tiến hành bằng cách trích lấy máu tĩnh mạch của người bệnh ngay trước
lúc mổ. Thể tích máu lấy ra được tính toán trước và bù lại đồng thời bằng dung dịch

cao phân tử hoặc dịch tinh thể sao cho mức hematocrit sau khi trích máu bằng 30% và
bệnh nhân giữ nguyên thể tích tuần hoàn, bình ổn về huyết động. Khi người bệnh mất
máu do mổ xẻ là máu đã “loãng”, máu lấy ra ban đầu sẽ được truyền lại cho người
bệnh đó sau khi đã hết mất máu ngoại khoa và cũng chỉ truyền để duy trì hematocrit
bằng 30% vào giai đoạn hồi tỉnh.
- Pha loãng máu đồng thể tích còn có thể tiến hành đơn giản hơn là không có trích
máu trước mổ mà chỉ bù lượng máu mất trong mổ bằng các dung dịch cao phân
tử hoặc dịch tinh thể với mục tiêu duy trì ổn định huyết động và hematocrit ở
mức 30%. Chỉ truyền máu hoặc hồng cầu đồng loại khi hematocrit < 25%. Trong
trường hợp này máu mất trong mổ sẽ cô đặc hơn so với trường hợp có trích máu
trước mổ như đã trình bày trên.
Tai biến truyền máu và các kỹ thuật truyền máu tự thân

121
3.1.2. Kỹ thuật
- Chuẩn bị phương tiện
+ Phương tiện theo dõi chặt chẽ về huyết động bao gồm: Huyết áp động mạch, áp
lực tĩnh mạch trung ương, điện tim, mạch và bão hoà oxy mao mạch (SpO2).
+ Phương tiện để xét nghiệm hematocrit nhanh (Micro- hematocrit)
+ Kim luồn (catheter), dây truyền, túi giữ máu có chứa chất chống đông máu, cân
đong thể tích máu - tủ lạnh bảo quản máu trong trường hợp có trích máu bệnh
nhân.
+ Các dung dịch truyền cao phân tử (HAE - sterile 6%, 10%; Hemohes 6%, 10%;
Gelofusine) hoặc các dung dịch tinh thể (dung dịch NaCl 0.9%, Ringer lactat).
- Chỉ định
Bệnh nhân người lớn không có bệnh nhiễm khuẩn tiến triển, không thiếu máu
hoặc suy các chức năng sống và cuộc mổ ước lượng số máu mất trong mổ nhiều hơn
thể tích máu có thể mất (Vm/m) theo công thức tính trong phần sau đây.
- Các phép tính toán
+ Các chỉ số cần biết trước mổ bao gồm tình trạng toàn thân của người bệnh, các

chức năng sống; chỉ định và phương pháp mổ xẻ, cân nặng và hematocrit
trước mổ.
+ Tính thể tích máu toàn bộ của người bệnh (Vtb)
Vtb = cân nặng (kg) x 70 ml
Tính thể tích máu có thể trích lấy ra hoặc mất đi để hematocrit
2
(Hct
2
) bằng
30% Vm/m theo công thức Bourke cải tiến:
Vm/m = Vtb(Hct
1
- Hct
2
) [3 - (Hct
1
- Hct
2
:2)]
Trong đó hematocrit (Hct) viết dưới dạng số thập phân (ví dụ: Hct 30% = 0,30)
- Cách tiến hành
Đối với phương pháp có trích lấy máu cần được tiến hành ngay trước khi mổ,
có thể sau khi đã khởi mê. Người bệnh phải được luồn hai đường tĩnh mạch ở hai bên
chi đối diện bằng các kim luồn có kích thước lớn (16G hoặc 14G). Một bên dùng để
lấy máu tĩnh mạch ra, một bên để truyền bù thể tích tuần hoàn. Trong quá trình trích
máu phải liên tục theo dõi huyết áp động mạch, nhịp tim, áp lực tĩnh mạch trung ương
(nếu có) và bão hoà oxy mao mạch. Thể tích máu lấy ra như đã tính toán trên đây và
được kiểm tra bằng xét nghiệm hematocrit tại chỗ (micro hematocrit).
- Cách bù dịch:
Tai biến truyền máu và các kỹ thuật truyền máu tự thân

122
+ Nếu bù bằng dịch tinh thể NaCl 9% hoặc Ringer lactate cần lượng dịch bù gấp
3 lần lượng máu lấy ra.
+ Nếu bù bằng dịch cao phân tử HAE 6% hoặc Hemohes 6% lượng dịch bù gấp 1
lần lượng máu mất, bù dịch keo Gelofusine lượng dịch bù gấp hai lần lượng
máu lấy ra.
+ Nếu có albumin 5% bù bằng lượng máu lấy ra.
Trường hợp không có trích máu mà chỉ theo dõi lượng máu mất cũng bù dịch
theo nguyên tắc trên đây.
3.2. Kỹ thuật truyền máu hoàn hồi
Vấn đề thu hồi máu đã chảy trong ổ bụng hay khoang màng phổi để truyền lại
cho bệnh nhân đã cứu sống nhiều trường hợp mất máu cấp trong điều kiện không có
sẵn máu người cho dự trữ. Phương pháp này đã được các bác sĩ quân y sử dụng nhiều
trong chiến tranh do ở trong điều kiện khan hiếm số lượng máu truyền.
3.2.1. Cơ sở khoa học
Những nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng đã xác định rằng máu mất đi
từ những thương tổn nội tạng bên trong lồng ngực và khoang bụng, sau thời gian 1 - 2
giờ lắng đọng trong các màng sẽ thay đổi theo các quy luật sinh hoá. Máu sẽ mất dần
các fibrin, các fibrin này lắng tủa sẽ kéo theo tiểu cầu và các yếu tố đông máu khác do
đó sẽ đưa đến tình trạng máu không đông. Nếu máu này được thu hồi có thể truyền lại
cho bệnh nhân mà không cần dùng chống đông. Mặt khác nếu máu mới chảy ra trong
quá trình mổ mà ta có thể tổ chức thu hồi lại để truyền thì trường hợp này phải dùng
thuốc chống đông.
- Những biến đổi của máu thu hồi
+ Fibrin giảm do hậu quả của các yếu tố cơ học cũng như phản ứng sinh hoá giữa
các lá thành và lá tạng các khoang. Ngoài ra, các yếu tố đông máu khác như
yếu tố V, VIII, X đều giảm.
+ Số lượng tiểu cầu rất thấp, có lúc gần như không có, khả năng kết dính của tiểu
cầu cũng giảm.

+ Tỷ lệ hồng cầu vỡ tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố: Thời gian máu chảy ra ngoài
càng lâu thì hồng cầu vỡ càng nhiều. Mức độ tổn thương cơ quan nội tạng bên
trong: Máu ứ ở màng phổi do vết thương thấu ngực kín giữ nguyên tính chất
của máu hơn so với tổn thương tạng đặc trong ổ bụng. Đặc điểm của vết
thương: Vết thương nhỏ, chột hay vết thương rộng, vết thương ngực phì phò…
Tai biến truyền máu và các kỹ thuật truyền máu tự thân

123
+ Đặc điểm của cơ quan nội tạng bị thương tổn: Tổn thương gan dễ làm vỡ hồng
cầu hơn so với các tạng khác.
+ Mức độ nhiễm khuẫn của vết thương cũng góp phần làm tăng tỷ lệ vỡ hồng
cầu.
- Tiêu chuẩn truyền máu hoàn hồi
+ Máu chảy ra từ các tạng được coi là sạch như gan, lách, mạch máu trong chấn
thương bụng kín hoặc tràn máu màng phổi trong chấn thương ngực.
+ Không có tổn thương phối hợp các tạng bẩn như vỡ thực quản, thủng dạ dày,
ruột non, đại tràng, vỡ bàng quang. Truyền máu chỉ được thực hiện sau khi đã
loại trừ các tổn thương này.
+ Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi lấy máu tốt nhất là dưới 6giờ. Tuy nhiên,
thời gian này có thể kéo dài hơn tuỳ mức độ tổn thương và loại tổn thương.
+ Không có hiện tượng tan máu khi ly tâm mẫu máu thu hồi (huyết tương phải có
màu vàng nhạt được phân cách rõ ràng với khối huyết cầu ).
3.2.2. Phương pháp thực hiện
- Phương pháp thủ công
Dụng cụ lấy máu:
+ 02 cốc nhỏ dùng để lấy máu.
+ 02 kẹp dùng để kẹp ly lấy máu
+ 01phễu để đổ máu vào chai.
+ 06 chai thuỷ tinh (chai 250 ml có chứa ACD hay CPD, có nút cao su đậy kín)
để đựng máu truyền lại.

Tất cả các dụng cụ trên đều phải được gói thành gói riêng và tiệt khuẩn để khi
cần có sử dụng ngay.
Cách lấy máu:
+ Phủ 8 lớp gạc lên miệng phễu, đặt phễu lên chai đựng máu.
+ Phẫu thuật viên dùng kẹp để kẹp cốc nhỏ, múc máu và rót nhẹ nhàng vào phễu
qua các lớp gạc. Sau khi đầy chai dùng nắp cao su đậy kín để chuẩn bị truyền
lại. Đổi phễu lọc qua chai khác để tiếp tục thu hồi máu.
+ Trường hợp dẫn lưu tối thiểu thì có thể hứng trực tiếp máu từ xông dẫn lưu vào
phễu đã lót gạc sẵn. Tất cả các thủ thuật đều phải đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn.
+ Kiểm tra chất lượng máu thu hồi:
Tai biến truyền máu và các kỹ thuật truyền máu tự thân

124
Lấy một mẫu nhỏ máu thu hồi để quay ly tâm ngay. Nếu huyết tương màu vàng
nhạt hoặc hơi hồng là máu không bị tán huyết hoặc chỉ tán huyết rất nhẹ và có thể
truyền lại được. Đồng thời mẫu máu cũng phải được làm các xét nghiệm về huyết học,
sinh hoá và cấy vi khuẩn để kiểm tra.
+ Tổ chức truyền máu:
Khi thu hồi máu trong mổ thì cần pha thêm Natri citrate 4% 50ml cho 250ml
máu thu hồi. Có thể pha máu thu hồi với các dung dịch tinh thể đẳng trương với tỷ lệ
1/1 để dễ truyền và tiết kiệm máu. Dùng dây truyền có màng lọc để truyền máu lại cho
bệnh nhân sau khi đảm bảo tiêu chuẩn.
4. KẾT LUẬN
Truyền máu đồng loại có thể có nguy cơ gây tai biến truyền máu, phản ứng
miễn dịch, lây truyền bệnh nhiễm khuẩn, virút và ức chế miễn dịch. Chiến lược truyền
máu hiện nay nhằm đạt hiệu quả cao nhất và ít nguy hiểm nhất, không lạm dụng truyền
máu và các sản phẩm máu. Chỉ truyền máu khi thật cần thiết, tăng cường truyền máu
tự thân, truyền máu hoàn hồi, kỹ thuật hoà loãng máu bình thể tích nhằm tránh được
các biến chứng và các bệnh có thể bị lây do truyền máu như đã nêu ở trên.