nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của viêm thận trong lupus ban đỏ ở trẻ em tại khoa thận tiết niệu Bệnh viện Nhi trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

Kea pheak nin

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HäC,
L¢M SμNG, CËN L¢M SμNG CđA VI£M THËN TRONG
LUPUS BAN Đỏ ở TRẻ EM TạI KHOA THậN TIếT NIệU
BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngnh: nhi
MÃ số: 60.72.16

luận văn thạc sỹ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS.Trần Đình Long

H NI 2010


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

Kea pheak nin

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HäC,

L¢M SμNG, CËN L¢M SμNG CđA VI£M THËN TRONG
LUPUS BAN Đỏ ở TRẻ EM TạI KHOA THậN TIếT NIệU
BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

luận văn thạc sỹ y học

H NI 2010


Lời Cảm Ơn
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc em xin bày tỏ lời cảm ơn chân
thành tới PGS. TS. Trần Đình Long.
ĐÃ trực tiếp hớng dẫn em tận tình về phơng pháp bồi dỡng cho em
nhiều kiến thức trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài.
TS. Nguyễn Thị Quỳnh Hơng, đà giúp đỡ dạy bảo và tạo mọi điều kiện
cho em trong suốt quá trình học tập.
Em xin cảm ơn:
Ban Giám hiệu khoa Sau Đại học - trờng Đại học Y khoa Hà Nội.
Ban Giám đốc, các phòng ban Bệnh viện Nhi
Các thầy giáo, cô giáo Bộ môn Nhi trờng Đại học Y khoa Hà Nội
Các bác sĩ, nhân viên khoa Thận, khoa Vi sinh, khoa Hut häc, khoa
Sinh ho¸, khoa Xquang bƯnh viƯn Nhi.
Ban giám đốc phòng lu trữ hồ sơ Bệnh viện Nhi Trung ơng.
ĐÃ tạo điều kiện cho em học tập và thực hiện đề tài.
Em xin cảm ơn tất các bạn bè đồng nghiệp và những ngời thân đà động
viên và giúp đỡ em trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Xin chân thành cảm ơn bệnh nhân và bố mẹ các cháu đà cộng tác giúp đỡ
em thực hiện đề tài này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2010

Kea pheak nin


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai cơng
bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Hà Nội, ngày tháng năm 2010
Tác giả luận văn

Kea pheak nin


mục lục
Đặt vấn đề .................................................................................................. 1
Chng 1: TNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Vài nét lịch sử nghiên cứu .................................................................... 3
1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh ....................................................... 6
1.2.1. Nguyờn nhõn..................................................................................... 6
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh .............................................................................. 9
1.3. BiĨu hiƯn l©m sµng cđa sle ................................................................... 9
1.3.1. Giai đoạn khởi phát.......................................................................... 9
1.3.2. Giai on ton phỏt........................................................................ 10
1.4. Chẩn đoán sle ...................................................................................... 13
1.5. Một vài đặc điểm về lupus ở trẻ em .................................................. 14
1.5.1. Dịch tễ học ..................................................................................... 14

1.5.2. Biểu hiện lâm sàng SLE tr em.................................................... 14
1.6. Biểu hiện cận lâm sàng. ...................................................................... 32
1.7. Tổn thơng mô bệnh học của viêm thận lupus ................................ 33
1.8. Điều trị ................................................................................................. 35
1.9. Tiên lợng ............................................................................................ 38
Chng 2: ĐốI TƯợNG V PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU.............. 40
2.1. Đối tợng nghiên cứu......................................................................... 40
2.1.1. Ngun bnh nhõn nghiờn cu ........................................................ 40
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ........................................................... 40
2.1.3. Tiêu chun loi tr......................................................................... 41
2.2. ịa điểm nghiên cứu ........................................................................... 41
2.3. Phơng pháp nghiên cứu.................................................................... 41
2.4. CHN ON VIấM THN ............................................................. 41


2.4.1. Dịch tễ ............................................................................................ 41
2.4.2. Hỏi bệnh ......................................................................................... 42
2.4.3. Khám .............................................................................................. 42
2.4.4. Xét nghiệm...................................................................................... 42
2.4. Xư lý sè liƯu ......................................................................................... 47
Chương 3: KÕT QU¶ NGHI£N CøU ........................................................ 48
Chương 4: BÀN LUẬN................................................................................. 55
4.1. DỊCH TỄ HỌC ................................................................................... 55
4.1.1. Giới ................................................................................................. 55
4.1.2. Tuổi................................................................................................. 55
4.2 Biểu hiện lâm sàng các cơ quan .......................................................... 55
4.2.1 Biểu hiện thận.................................................................................. 57
4.2.2. Biểu hiện suy thận .......................................................................... 58
4.3. Cận lâm sàng ....................................................................................... 60
4.3.1. Về huyết học ................................................................................... 60

4.3.2. Về miễn dịch ................................................................................... 60
KẾT LUẬN .................................................................................................... 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO


BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

ALB

Albumin

ARA

American Rheumatism Association

BC

Bạch cầu

Ccre

Độ thanh thải creatine

CĐXĐ

Chẩn đoán xác định

CVPS

Chống viêm phi steroid

DLCO

Carbon monoxide diffusing capacity

DNA

Deoxiribo nucleic acid

DPLN

Diffuse proliferative lupus nephritis

ĐTĐ

Đái tháo đường

HC

Hồng cầu

Hb

Huyết săc tố

HCTH

Hội chứng thận hư

HDL - C

High Density Lipoprotein Cholesterol

HLA

Human Leucocyte Antigen

KN - KT

Kháng nguyên - Kháng thể

KTKN

Kháng thể kháng nhân

LBĐHT

Lupus ban đỏ hệ thống

LDL - C

Low Density Lipoprotein Cholesterol

MLCT

Mức lọc cầu thận

NST

Nhiễm sắc thể

PHMD

Phức hợp miễn dịch

SLE

Systemic Lupus Erythematous

TBMN

Tai biến mạch não


TC

Tiểu cầu

TDMP

Tràn dịch màng phổi

TDMT

Tràn dịch màng tim

TG

Triglycerid

THA

Tăng huyết áp

ƯCMD

Ức chế miễn dịch

VCT

Viêm cầu thận

VMNT

Viêm màng ngoài tim

XVĐM

Xơ vữa động mạch


danh mục bảng, BIểU Đồ

Bng 1.1: Biu hin lõm sng thường gặp ở trẻ em tại thời điểm chẩn đoán
theo El-Garf, A. and Salah, S. (1990) ............................................ 15
Bảng 1.2: Biểu hiện lâm sàng thường gặp ở trẻ em tại thời điểm bất kỳ trong
thời gian bị bệnh theo Lacks.S. and White (1990) ........................ 16
Bảng 2.1: Cao huyết áp được tính theo tiêu chuẩn phân loại cao huyết áp theo
tuổi của tổ chức y tế thế giới .......................................................... 43
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................ 48

Bảng 3.2. Các biểu hiện lâm sàng ................................................................... 49
Bảng 3.3. Máu ngoại biên ............................................................................... 50
Bảng 3.4. Sinh hoá .......................................................................................... 51
Bảng 3.5. Độ thanh thải Creatinin................................................................... 52
Bảng 3.6. Xét nghiệm về miễn dịch................................................................ 52
Bảng 3.7. Xét nghiệm nước tiểu ..................................................................... 53
Bảng 3.8. Đánh giá tình trạng khi ra viện lần đầu .......................................... 54
Bảng 4.1. So sánh triệu chứng lâm sàng theo 11 tiêu chuẩn của các tác giả
như sau ............................................................................................ 56
Bảng 4.2. Biểu hiện hi chng thn................................................................ 58
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi....................................................... 48
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giíi....................................................... 49


1

Đặt vấn đề

Lupus ban đỏ hệ thống (LBĐHT) là một bệnh tự miễn, bệnh
gặp nhiều ở ngời lớn hơn trẻ em. Lứa tuổi thờng gặp từ 20-40 tuổi,
bệnh ở nữ giới gặp nhiều gấp 9 lần nam giới và chủ yếu ở lứa tuổi
sinh đẻ. LBĐHT ở trẻ em chỉ chiếm khoảng 20% bệnh nhân. Bệnh
có diễn biến lâm sàng phức tạp với những đợt bột phát và thuyên
giảm xen kẽ. Biểu hiện lâm sàng của bệnh rất đa dạng, có thể biểu
hiện ở một hoặc nhiều cơ quan. Biểu hiện LBĐHT ở thận rất thờng
gặp, từ 35% - 70% trờng hợp. Nếu đợc sinh thiết thận thì gần nh
100% có biểu hiện rối loạn mô bệnh học với các mức độ từ nhẹ đến
nặng. Vì vậy, viêm thận trong lupus là một trong những yếu tố quan
trọng để tiên lợng bệnh. Đặc biệt ở trẻ em, tuy tỷ lệ mắc bệnh LBĐHT
ít hơn so với ngời lớn nhng bệnh thờng nặng và cấp tính hơn.

Trờn th gii ó cú nhiều nghiên cứu đánh giá các biểu hiện
lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh SLE ở trẻ em: tần suất xuất hiện
bệnh, yếu tố dịch tễ học, tổn thương thực thể tại các cơ quan, xét
nghiệm cận lâm sàng… và lựa chọn liệu pháp điều trị phù hợp.
ë ViÖt nam, bệnh cũng đà đợc nhiều nhà khoa học nghiên
cứu về cơ chế bệnh sinh, về miễn dịch học, gien và đặc điểm lâm
sàng. Các nghiên cứu về lâm sàng và xét nghiệm, điều trị ở ngời
lớn đà đợc mô tả qua một số báo cáo. LBĐHT ở trẻ em, đặc biệt là
biến chứng viêm thận lupus, thì cha một nghiên cứu nào đề cập


2

đến. Vì vậy, chúng tôi xin tiến hành nghiên cứu ®Ị tµi “Nghiên cứu
đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của viêm thận trong Lupus
ban đỏ ở tr em. Vi hai mc tiờu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm thận trong lupus
ban đỏ ở trẻ em.
2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm thận
trong lupus ban đỏ ë trỴ em


3

Chương 1
TỔNG QUAN
Định nghĩa
Theo Dubois – nhà lâm sàng học người Pháp đã theo dõi 520 bệnh
nhân LBĐHT (1987) định nghĩa bệnh nhân như sau:
"LBĐHT là một hội chứng lâm sàng không rõ nguyên nhân được đặc

trưng bởi những tổn thương ở nhiều hệ thống hoặc nhiều cơ quan có những
đợt bột phát và thuyên giảm xen kẽ. [27].
- Theo quan niệm miễn dịch học, L.Jacob, J.Pviar và J.F.Bach (1992)
định nghĩa như sau:
- LBĐHT là một bệnh tự miễn, đặc trưng bởi sự rối loạn điều hòa miễn
dịch, dẫn đến việc sản xuất ra một số tự kháng thể, trong đó nổi bật là các
kháng thể kháng nhân (KTKN). [44].
Qua 2 định nghĩa trên cho thấy LBĐHT là một bệnh tự miễn, chưa rõ
nguyên nhân, diễn biến lâm sàng phức tạp và việc điều trị bệnh khó khăn. Đa
số bệnh kết thúc bằng tử vong vì nhiễm trùng bội phụ hoặc biến chứng nội
tạng nghiêm trọng.
1.1. Vμi nÐt lÞch sư nghiên cứu:
Thuật ngữ lupus ban đỏ đợc dùng từ ít nhÊt 7 thÕ kû nay, nguån gèc tõ
tiÕng Latinh, cã nghĩa là chó sói đề chỉ những tổn thơng ở da mặt của bệnh
nhân lupus ban đỏ nh vết cắn của chó sói. Những tổn thơng da lần đầu tiên
đợc mô tả bởi W. Cazenave và Kaposi (năm 1813).
SLE ó được ghi nhận trong y văn từ thời Hipocrates với đặc điểm lâm
sàng chủ yếu là người bệnh gày mòn, trên da có ban và có tính khá đồng nhất
giữa các ca bệnh. Từ thế kỷ 19, ba nhà nội khoa Biett (1828), Hebra (1845),
Cazenve (1851) lần đầu tiên mô tả về triệu chứng lâm sàng của bệnh là dầy


4

sừng, teo da và cho rằng đây là một thể bệnh của lao da do đó có danh từ là
LE (Lupus Eythematous) [37], [38], [68].
Osler (1849-1919) là người có nhiều nghiên cứu về tổn thương nội tạng
của SLE. Ông đã mô tả bệnh cảnh lâm sàng của SLE gồm cấc biểu hiện tổn
thương da, viêm khớp và tổn thương nội tạng trong đó quan trọng nhất là các
biểu hiện tiêu hóa, viêm nội tâm mạc, viêm ngoại tâm mạc, viêm cầu thận cấp

và chảy máu niêm mạc miệng. Osler cho rằng “sự tái phát” là nét đặc trưng
của bệnh. Các đợt cấp có thể xuất hiện theo từng tháng hoặc lâu hơn và có thế
các đợt cấp khơng xuất hiện tổn thương da [37], [38].
William – một bác sĩ người Canada đã thực hiện nghiên cứu kéo dài từ
năm 1885 – 1909 và đã đưa ra những mô tả cụ thể các biến chứng nội tạng
của nhiều dạng SLE. Trong nghiên cứu ngày, lần đầu tiên toàn bộ các biểu
hiện lâm sàng của SLE đã được phác thảo. Ông cũng là người có cơng đầu
trong việc nghiên cứu cơ chế viêm hệ thống mạch của SLE và đưa ra khái
niệm SLE khơng chỉ có thương tổn ngồi da [38], [68].
Keil.H (1940), Moore và Lute (1944) đã phát hiện ra hiện tượng dương
tính giả với huyết thanh chẩn đốn giang mai ở nhiều bệnh nhân mà hiện
tượng này cũng đã được các tác giả quan sát nhiều năm trước khi bệnh nhân
có biểu hiện lâm sàng của SLE [38], [68].
Năm 1948 Hargraves và các cộng sự đã tìm ra tế bào LE hay còn gọi là tế
bào Hargraves trong máu bệnh nhân SLE, tạo cơ sở cho việc hiểu biết cơ chế
bệnh sinh tự miễn của bệnh SLE [18].
Đến năm 1953 Dameskek và Stafenini cho rằng SLE là một bệnh tự miễn
điển hình. Trên cơ sở đó Elliot và Mathieson đưa ra giả thuyết rằng trong
huyết thanh bệnh nhân SLE có KT lưu hành và đã gây ra sự kết hợp KN-KT.
Đây cũng là nguyên nhân của sự suy giảm hoạt tính của bổ thể trong huyết
thanh của bệnh nhân SLE [37], [38].


5

Trong những năm 50, việc sử dụng rộng rãi kính hiển vi huỳnh quang để
phát hiện các phức hợp miễn dịch và bổ thể đã tạo điều kiện cho Cepellini
Seligman tìm ra KT kháng DNA bằng miễn dịch huỳnh quang ở bệnh nhân
SLE vào năm 1957, đây cũng là một cơ sở giúp chứng minh cho giả thuyết về
hiện tượng dị ứng [38], [68].

Vào năm 1966, Tan và các cộng sự đã chứng minh rằng KT kháng DNA là
một enzym miễn dịch. Sau đó bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang và
enzym các KT trong huyết thanh người bệnh SLE dần được khám phá. Đây là
bằng chứng khẳng định SLE là một căn bệnh tự miễn. Và cũng chính từ các
phát hiện trên đã nâng cao khả năng chẩn đoán chính xác và phân loại SLE
cũng như mở ra hướng đi mới cho việc nghiên cứu SLE [38], [68].
Từ năm 1958 liệu pháp Corticoid được sử dụng để điều trị SLE. Dù không
điều trị nguyên nhân nhưng Corticoid đã làm thay đổi đáng kể tiên lượng
bệnh nhân SLE, kéo dài cuộc sống đặc biệt ở bệnh nhân có tổn thương nội
tạng và đã trở thành một trong những thuốc chính trong điều trị, quản lý bệnh
nhân SLE [16], [39], [37], [60].
Mặc dù SLE đã được nghiên cứu từ lâu trên thế giới nhưng đến gần cuối
thế kỷ 20 SLE mới được quan tâm nghiên cứu tại Việt Nam.
Vào những năm 70, Lê Kinh Duệ cùng cộng sự đã nghiên cứu những biểu
hiện lâm sàng và xem xét một số biến đổi sinh học của bệnh, đặc biệt áp dụng
kháng thể kháng nhân trong chẩn đoán SLE [4].
Năm 1985 Nguyễn Thị Lai đã có nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và một
số xét nghiệm của bệnh nhân SLE [7].
Năm 1988 Đỗ Kháng Chiến có nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và
miễn dịch trong viêm cầu thận Lupus [3].
Phạm Huy Thông (2004) đã nghiên cứu về vấn đề chẩn đoán sớm và kết
quả điều trị lupus ban đỏ hệ thống [13].


6

Nguyễn Thị Thu Hồng, (2000), ” Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của viêm thận
trong bệnh Lupus ban đỏ hệ thống ở trẻ em”. Luận văn tốt nghiệp bác s CKC II.[6]
Đỗ Thị Liệu: Đặc điểm lâm sàng và tổn thơng mô bệnh học ở một số bệnh nhân
viêm cầu thận lupus điều trị tại khoa thận bệnh viện Bạch Mai Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ

CK II, chuyên ngành nội 1994 Đại học Y Hà Nội[8]

1.2. Nguyên nhân v cơ chế bệnh sinh
1.2.1. Nguyờn nhõn
Cho n nay nguyên nhân gây bệnh SLE vẫn chưa rõ ràng. Một số các
yếu tố liên quan tới nguyên nhân của SLE đã được công nhận như sau:
1.2.1.1. Yếu tố di truyền
Tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các chủng tộc, người da đen cao hơn
người da trắng. Năm 2002 Harley và cộng sự thu thập 250 bệnh nhân người
Mỹ gốc Phi và người Mỹ gốc Âu được chẩn đoán là SLE đã nhận thấy sự
khác biệt về di truyền . Tỷ lệ mắc SLE ở trẻ đôi cùng trứng cao gấp 8 – 10 lần
so với trẻ sinh đôi khác trứng [1], [10], [52], [66], [68], [70].
Theo Schur có ít nhất 4 gen ảnh hưởng đến quá trình phát sinh SLE.
Mỗi gen tác động đến một vài khía cạnh điều hịa miễn dịch, tan rã protein,
vận chuyển peptid qua màng tế bào, đáp ứng miễn dịch, apoptosis và hormon
giới tính [13].
Yếu tố di truyền được mơ tả rõ nhất là tình trạng thiếu hụt các thành
phần của bổ thể, đặc biệt là C2, C4 quy định bộ gen đồng hợp tử gây ra nguy
cơ SLE rất cao đã được chứng minh trên lâm sàng. Nếu ở dạng dị hợp tử thì
làm tăng nguy cơ SLE [2], [10].
Một trong những yếu tố được đề cập nhiều là yếu tố HLA. Các nhà
nghiên đã chỉ ra rằng dạng đơn gen của HLA lớp II bao gồm HLA DQ heta:
*0301, *0302, HLA DR2, HLA B8 là nguy cơ gây bệnh SLE (các yếu tố này
cũng gặp ở một số bệnh miễn dịch khác) [39], [60].


7

1.2.1.2. Yếu tố mơi trường
Trong số các tác nhân kích thích sự hoạt động của bệnh SLE, tia cực tím

nổi bật lên là một tác nhân được chấp nhận rộng rãi bởi trên thực tế lâm sàng
các bệnh nhân SLE có triệu chứng nhạy cảm với ánh nắng chiếm tỷ lệ lớn. Cơ
chế được các nhà nghiên cứu đưa ra là : tia cực tím gây ra sự cảm ứng êpitơp
KN trong da, sự giải phóng các thành phần nhân khi các tế bào da bị hủy hoại
hoặc là sự rối loạn kiểm soát của các tế bào miễn dịch trong da [1], [10].
Khái niệm SLE do thuốc Sulfamid được B.J.Hoffman đưa ra năm 1945.
Các nghiên cứu sau này đã đưa ra một danh sách các loại thuốc gây ra SLE
hoặc các hội chứng tương tự như SLE được gọi chung là SLE do thuốc.
Lupus do thuốc, theo báo cáo chủ Một số loại thuốc được đề cập như
hydralazin, procainamide, isoniazid, thuốc chống co giật… [10], [37].
1.2.1.3. Yếu tố nội tiết
Các nghiên cứu dich tễ đưa ra một nhận xét rằng tỷ lệ SLE cao hơn ở
phụ nữ đặc biệt là ở độ tuổi sinh đẻ, mang thai. Kết quả liên quan đến sự vượt
trội đáng kể của estrogen và sự thiếu hụt androgen trong sinh bệnh học của
SLE [10], [52].
Các hormon giới tính với tính chất điều hịa miễn dịch của estrogen có
tác dụng kích thích miễn dịch nói chung và liên quan đến sự hình thành KNKT đồng thời có tác dụng trên hệ thống miễn dịch tế bào. Các androgen có
đặc tính ức chế miễn dịch, đối kháng với một số tác dụng kích thích của
estrogen liên quan đến miễn dịch dịch thể. Tình trạng rối loạn hormon giới
tính có thể ảnh hưởng đến sự hoạt động và biểu hiện bệnh thông qua các tác
động điều tiết miễn dịch [10], [38], [52], [66], [68], [70].


8

1.2.1.4. Yếu tố miễn dịch
* Rối loạn miễn dịch thể dịch:
Yếu tố đặc trưng nhất trong bệnh tự miễn là sự xuất hiện các tự kháng
thể. Do một nguyên nhân nào đó cơ chế kiểm sốt miễn dịch đối với sự dung
nạp KN của bản thân bị phá vỡ, các KN này trở thành KN lạ đối với các tế

bào miễn dịch của cơ thể và cơ thể sản xuất ra các tự KT chống lại các
KN đó.
Trong bệnh SLE có 2 KT có tính đặc hiệu cho bệnh là anti ds- DNA và
anti- Sm. Các tự kháng thể khác gây tổn thương ở các cơ quan tương ứng
khác như: kháng thế kháng nhân, kháng phức hệ protein gắn ARN, kháng
histon, kháng cardiolipin, kháng thể kháng màng hồng cầu, tiểu cầu… gây
bệnh cảnh đa dạng của SLE.
Sự kết hợp giữa tự kháng thể và KN tạo nên các PHMD, lắng đọng tại
tổ chức và hoạt hóa các phản ứng viêm gây hẹp, tắc và hoại tử mạch máu.
PHMD hoạt hóa hệ thống bổ thế, cố định bổ thể trên màng tế bào đích. Hệ
thống bổ thể được hoạt hóa đầy đủ sẽ khởi động q trình viêm, giải phóng
các chất hóa hướng động, hoạt hóa đại thực bào, opsonin hóa gây tiêu tế bào
do tổn thương trực tiếp màng tế bào.
* Rối loạn miễn dịch tế bào:
Trong SLE số lượng TCD4, TCD8 giảm, nhưng thay đổi hoạt tính của
T hỗ trợ/ T cảm ứng, T ức chế/ T độc, T hỗ trợ/ T cảm ứng tăng, T ức chế/ T
độc giảm.
Rối loạn trên của điều hòa miễn dịch tế bào làm tăng sinh và tăng hoạt
tính các lympho B, tăng sản xuất ra các khánh thế chống lại các KN khác
nhau của cơ thể. Sự tăng sinh lympho B biểu hiện trên lâm sàng là tổ chức phì
đại: lách, hạch to [39].


9

1.2.1.5. Yếu tố nhiễm khuẩn
Các tác nhân nhiễm khuẩn có thế đóng vai trị khởi phát của bệnh. Tuy
nhiên đây chỉ là yếu tố đóng vai trị tạo thuận lợi chứ không phải là nguyên
nhân của căn bệnh này. Các nghiên cứu trên động vật thí nghiệm chỉ ra rằng
các biến thể virut có thể gây ra những hiện tượng giống như SLE. Nhưng cho đến

nay vẫn chưa phân lập được virut này ở bệnh SLE [10], [38], [66], [68], [70].
1.2.1.6. Một số yếu tố khác
Các trường hợp SLE phát sinh do tác động vật lý, hóa học hay các chân
thương về thể chất, tâm lý gặp tương đối phổ biến trong thực tiễn lâm sàng.
Có thể nhận thấy các yếu tố trên có sự liên quan với hệ thống thần kinh, nội
tiết và miễn dịch của cơ thể tuy nhiên mối quan hệ giữa các yếu tố này với
bệnh SLE vẫn cịn mang tính chất suy đốn [1], [10], [38].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Do rối loạn chức năng của lympho T, đặc biệt là của Ts dẫn đến tăng
sinh và tăng hoạt hóa lympho B sản xuất ra các tự kháng thể chống lại KN cơ
thể. Sự kết hợp tự kháng thể với KN cơ thể có thể trực tiếp gây tổn thương
các cơ quan thông qua sự hoạt hóa bổ thế. Ngồi ra phức hợp tự KT và KN cơ
thể lắng đọng tại tổ chức gây ra các tổn thương tại chỗ. Chính sự kết hợp của
nhiều loại tự KT với KN cơ thể gây ra tổn thương đa dạng tại nhiều cơ quan,
bộ phận của bệnh nhân SLE [10], [38], [66], [68], [70].
1.3. biĨu hiƯn l©m sμng cđa sle
1.3.1. Giai đoạn khởi phát
+ Sốt nhẹ có lúc sốt cao rét run kiểu nhiễm khuẩn
+ Mệt mỏi, chán ăn, gày sút cân
+ Biểu hiện khác: ban đỏ cánh bướm ở mặt, đau khớp kiểu thấp khớp
cấp, rụng tóc nhiều hơn bình thường.


10

+ Tốc độ máu lắng tăng, protein niệu, trụ niệu
+ Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim
+ Một số biểu hiện là bệnh máu kiểu tự miễn: tan máu huyết tán, xuất
huyết giảm tiểu cầu.
1.3.2. Giai đoạn toàn phát

1.3.2.1. Biểu hiện tồn thân
Hầu hết bệnh nhân SLE đều có sốt, thường là sốt dai dẳng, không rõ
nguyên nhân, không có tính chu kỳ, khơng đáp ứng với thuốc hạ sốt, thường
kèm với các đợt cấp của bệnh. Theo các số liệu nước ngồi sốt khơng rõ
ngun nhân chiếm tỷ lệ 95%, còn ở Việt Nam là 82-83% [2], [7], [11], [39],
[63], [67]
Bệnh nhân thường có gầy sút từ 1 đến vài chục kg, gặp ở 50-80% các
trường hợp bệnh [2], [7], [11], [39], [67].
Mệt mỏi toàn thân là một trong số các triệu chứng suy nhược thường
xuyên và phổ biến nhât ở bệnh nhân SLE, gặp trên 2/3 số bệnh nhân [2], [7],
[11], [39].
1.3.2.2. Biểu hiện da, niêm mạc
50% số bệnh nhân có ban đỏ cánh bướm. Ban dạng mảng phẳng hoặc
gồ lên mặt da khu trú 2 bên cánh mũi, 2 gị má thành hình cánh bướm lan
rộng vào vùng quanh hố mắt, lên trán nhưng không vào da đầu.
Ban dạng đĩa gặp ở 15% số bệnh nhân. Tổn thương dạng vòng tròn lõm
ở giữa thường ở mu bàn tay, cẳng tay, cẳng chân, gáy [5].
Loét niêm mạc thường gặp ở vùng miệng, hầu họng và niêm mạc bộ
phận sinh dục, thường gây đau đớn cho bệnh nhân.
Nhạy cảm với ánh sáng: đỏ tăng tại các ban hoặc sạm da khi tiếp xúc
với ánh nắng.


11

Rụng tóc nhiều khơng tìm thấy ngun nhân, có khi rụng thành mảng
lớn. 20% số bệnh nhân có biểu hiện hội chứng Raynaud [2], [7], [39], [63].
Có thể gặp da xanh, niêm mạc nhợt - biểu hiện của thiếu máu.
1.3.2.3. Biểu hiện cơ xương khớp
Đau khớp, viêm khớp có thể gặp ở 95% số bệnh nhân SLE, thường là

dấu hiệu sớm của bệnh, đáp ứng tốt với Corticoid [2], [39], [63].
Đau cơ thường gặp trong các đợt cấp của SLE hoặc thứ phát sau điều
trị corticoid hay thuốc chống sốt rét kéo dài. Cũng có thể do viêm cơ thực sự
với CPK tăng, bất thường về điện cơ đồ, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân vào
các sợi cơ. Hoại tử xương do thiếu máu cục bộ gặp 5% trường hợp, hay ở vị
trí đầu xương đùi, mâm chày, mắt cá. Biểu hiện này có thể do viêm vi mạch
hoặc thứ phát do Corticoid [2], [7], [39], [66].
Loãng xương cục bộ gây đau vai, cổ, háng gặp trong bệnh nhân điều trị
Corticoid kéo dài.
1.3.2.4. Biểu hiện ở thận
Biểu hiện này có thể gặp ở 70-90% tùy tác giả. Đây là một biểu hiện
quan trọng của SLE, liên quan tới tiên lượng của bệnh. Bệnh nhân thường có
các triệu chứng phù, đái ít, protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu hay các biểu
hiện rầm rộ của HCTH, viêm cầu thận, suy thận [2], [7], [39], [66].
Người ta đánh giá mức độ suy thận dựa vào ure, creatinin, số lượng
nước tiểu, MLCT ( nếu MLCT < 60 ml/ph chắc chắc có suy thận ).
1.3.2.5. Biểu hiện huyết học
Rối loạn huyết học phổ biến ở bệnh nhân SLE (85%). Có thể thấy giảm
1,2 hoặc cả 3 dòng HC, BC, TC ở bệnh nhân SLE.
Thiếu máu gặp ở 70% số bệnh nhân SLE, thường là thiếu máu nhược
sắc hay thiếu máu huyết tán với test Coombs dương tính. Có thể thiếu máu là
do SLE hoặc do suy thận.


12

Giảm bạch cầu dưới 4000/mm3 gặp trong 50% các trường hợp, đặc biệt
ở những bệnh nhân có sốt. Giảm lympho bào cũng hay gặp trong SLE. Tuy
nhiên trên lâm sàng có thể gặp tăng bạch cầu do nhiễm trùng.
Giảm tiểu cầu gặp ở 9-10% trường hợp SLE với biểu hiện xuất huyết ở

da và niêm mạc.
Ngồi ra cịn gặp rối loạn các thành phần đông máu với biểu hiện huyết
khối tĩnh mạch hoặc động mạch gây biến chứng tắc mạch [2], [7], [11], [39], [63].
1.3.2.6. Biểu hiện tim mạch
Viêm màng ngồi tim (VMNT) là triệu chứng điển hình hay gặp ở bệnh
nhân SLE (30%), người bệnh có đau ngực nhưng hiếm khi có tiếng cọ màng
ngồi tim. Chần đốn VMNT dựa vào siêu âm tim (50-80% là VMNT tiềm
tàng). Viêm nội tâm mạc phát hiện nhờ siêu âm tim gặp 15-20% các trường
hợp SLE. Viêm cơ tim có thể dẫn tới bệnh cơ tim giãn với các triệu chứng nổi
trội của suy tim gây ra nhịp nhanh, khó thở, tím tái, ứ trệ tuần hoàn ngoại biên
[2], [7], [39], [66].
Xơ vữa động mạch vành và ngoại vi là một biến chứng gây tỉ lệ tử
vong cao cho bệnh nhân SLE mắc bệnh nhìều năm .
1.3.2.7. Biểu hiện phổi
+ Viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi hay gặp nhất. Bệnh nhân có
các triệu chứng ho, sốt, khó thở, hình ảnh thâm nhiễn trên XQ thường do
nguyên nhân nhiễm trùng (5-12%).
+ Viêm phổi kẽ, tăng áp động mạch phổi ít gặp hơn
+ Hội chứng xuất huyết phế nang (Goodpasture) hiếm gặp nhưng diễn
biến nhanh, nặng, gây tử vong nhanh. [2], [7], [11], [39], [63], [67].
1.3.2.8. Biểu hiện thần kinh, tâm thần
+ Biện hiện thần kinh: liệt thần kinh khu trú: liệt nửa người, liệt một chi
hoặc biểu hiện đau đầu, co giật kiểu động kinh toàn thể hay cục bộ, viêm dây
thần kinh ngoại biên.


13

+ Biểu hiện tâm thần gặp khoảng 20% số bệnh nhân. Có thể thất loạn
thần cấp như ý thức mù mờ, hoang tưởng ảo giác, hay mạn tính như trầm

cảm, tâm thần phân liệt [2], [7], [11], [39], [63], [67].
1.3.2.9. Biểu hiện tiêu hóa
Thường gặp nhất là các triệu chứng về dạ dày- ruột như nôn. ỉa chảy,
đầy hơi, đau bụng, khó tiêu. Biểu hiện nặng nhất là chảy máu tiêu hóa hay
thủng ruột với các triệu chứng như đau, ỉa phân đen và tụt huyết áp thường
phải cấp cứu.
Một số trường hợp có giảm nhu động ruột, viêm tụy cấp và viêm tuyến
nước bọt [2], [7], [11], [67], [39].
1.3.2.10. Các biểu hiện bệnh lý khác
Hội chứng Raynaud gặp với tỷ lệ 20% và khoảng 2-3% là dấu hiệu đầu
tiên của bệnh. Huyết khối động – tĩnh mạch, trong đó huyết khối tĩnh mạch
chiếm ưu thế, chủ yếu ở các mạch sâu, chi dưới. Ngoài ra tăng huyết áp
khoảng 10% có thể liên quan hoặc riêng rẽ với tổn thương thận.
Viêm kết mạc xung huyết và viêm củng mạc có thể gặp ở bệnh nhân
SLE giai đoạn tiến triển. Các biểu hiện hiếm khác như khô mắt, mù tạm thời
do tổn thương dây thần kinh thị giác… cũng được mô t trờn bnh nhõn SLE
[2], [37].
1.4. chẩn đoán sle
Nm 1971 hội nghiên cứu bệnh thấp Hoa Kỳ (American Rheummatism
Association – ARA) đã đưa ra 14 tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định SLE. Tới
năm 1982, dựa trên các nghiên cứu mới đã đưa ra bảng tiêu chuẩn sửa đổi
gồm 11 tiêu chuẩn [2], [37], [39] . Tiêu chuẩn này có độ nhạy cao (97%), độ
đặc hiệu cao (98%) và được áp dụng rộng rãi cho đến nay. Tiêu chuẩn này
được trình bày trong phần đối tượng nghiên cứu.


14

1.5. một vi đặc điểm về lupus ở trẻ em
1.5.1. Dịch tễ học

Mặc dù được phát hiện từ nhiều thập kỷ nhưng rất ít nhà khoa học lưu
tâm đến SLE ở trẻ em, có rất ít nghiên cứu dịch tễ đưa ra những số liệu chi
tiết về tần suất mắc SLE trước 20 tuổi.
Một nghiên cứu trên quần thể lớn của New York đưa ra số liệu: cứ
100.000 trẻ em gái dưới 15 tuổi có 6 trẻ mắc Lupus, so với tỷ lệ mắc SLE nói
chung ở phụ nữ mọi lứa tuổi là 25/100.000.
Tần suất mắc bệnh tăng đến 18,9/ 100.000 ở phụ nữ da trắng độ tuổi
15-25. Vì vậy tỷ lệ thực tế của SLE dưới 19 tuổi là giữa khoảng 618.9/100.000 ở người da trắng và cao hơn ở da đen 20-30/100.000 và nữ
Puerto Rican 16-36.7/100.000 [72].
Nhiều báo cáo đã đưa ra kết luận về tỷ lệ các trường hợp trẻ em nam bị
SLE trước tuổi dậy thì, trong khi sau dậy thì tỷ lệ này tăng cao ở trẻ em gái,
chiếm tới 85 - 90% các trường hợp. Trong một loạt các nghiên cứu này, nói
chung tỷ lệ nam : nữ = 1: 4,3. Khi phân loại sâu hơn theo tuổi, người ta thấy
rằng từ 6-10 tuổi tỷ lệ này là 1: 5,5; từ 11-13 tuổi là 1: 3,4 và từ 14-18 tuổi là
1 : 4,5 [48], [50]. Như vậy, trẻ nam bị SLE chiếm tỷ lệ cao hơn so với nam
giới trưởng thành (với tỷ lệ nam: nữ ≈ 1: 4.5).
Cũng theo King, K.K và Lechman, độ tuổi trung bình được chẩn đốn
bệnh từ 11-14 tuổi (trung bình là 12.2 tuổi). Thời gian từ khi khởi phát bệnh
cho đến khi được chẩn đoán từ 8 tháng – 3.3 năm, trung bình 1.2 năm ⇒ nhấn
mạnh đến những khó khăn trong việc chẩn đốn hoặc do thiếu nhận thức về
SLE ở lứa tuổi này [47], [49].
1.5.2. Biểu hiện lâm sàng SLE ở trẻ em
Các triệu chứng lâm sàng phản ánh mức độ tổn thương viêm hệ thống
cũng như các bộ phận trong cơ thể bị ảnh hưởng. Biểu hiện hệ thống của SLE,


15

kể cả tại thời điểm chẩn đoán bệnh cũng như thời điểm bệnh có nhiều biểu
hiện nặng, thường có các triệu chứng: sốt, chán ăn, thờ ơ, mệt mỏi, sút cân.

Chẩn đốn bệnh dựa trên sự có mặt tổn thương đa phủ tạng kèm theo những
bất thường về xét nghiệm tương ứng. Có 4/11 tiêu chuẩn theo ARA- 1982 có
độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao trong chẩn đoán SLE ở trẻ em.
Bảng 1.1: Biểu hiện lâm sàng thường gặp ở trẻ em tại thời điểm chẩn đoán
theo El-Garf, A. and Salah, S. (1990) [35]
Biểu hiện lâm sàng

Tần số %

Sốt

55

Viêm khớp

78

Ban đỏ trên da

79

Ban cánh bướm

36

Tổn thương thận

61

Tổn thương tim mạch

14

Tỏn thương hô hấp

18

Tổn thương thần kinh

25

Tổn thương tiêu hóa

19

Tổn thương hạch bạch huyết

30

Tổn thương gan lách

34


16

Bảng 1.2: Biểu hiện lâm sàng thường gặp ở trẻ em tại thời điểm bất kỳ
trong thời gian bị bệnh theo Lacks.S. and White (1990) [ 48]
Biểu hiện lâm sàng

Tần số %

Sốt

86

Viêm khớp

80

Ban đỏ trên da

86

Ban cánh bướm

36

Tổn thương thận

69

Tổn thương tim mạch

17

Tỏn thương hô hấp

18

Tổn thương thần kinh

34

Tổn thương tiêu hóa

24

Tổn thương hạch bạch huyết

30

Tổn thương gan lách

34

1.5.2.1. Biểu hiện ở hệ cơ xương
Viêm khớp và đau khớp là 2 trong những triệu chứng khá phổ biến xuất
hiện tới 90% ở trẻ em bị SLE. Hầu hết các khớp viêm có tính chất đa khớp và
đối xứng, bao gồm cả khớp lớn và nhỏ. Thông thường viêm khớp thường đáp
ứng khá tốt với điều trị một cơ quan khác có liên quan hoặc điều trị các triệu
chứng hệ thống nói chung. Khơng giống như viêm khớp mạn tính thiếu niên,
viêm khớp ở bệnh nhi SLE thường chỉ trong từng giai đoạn và dễ chữa trị.
Đau khớp dữ dội cũng không phải là hiếm gặp và thường mức độ đau không
tương ứng với thực thể. Những khớp ngoại vi bao gồm khớp bàn tay, cổ tay
và khuỷu tay là những khớp thường gặp nhất bị tổn thương, trong khi khớp
háng và khớp cổ chân ít gặp hơn. Trong hầu hết các trường hợp không thấy
tổn thương phá hủy khớp trên phim XQ. Tuy nhiên, có 1-2% các bệnh nhi
SLE có sự phá hủy và ăn mòn khớp như trong viêm khớp mạn tính thiếu niên.