Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u vùng bóng Vater

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

XYZW





LÊ HỒNG KỲ






NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
TRONG CHẨN ĐOÁN U VÙNG BÓNG VATER







LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2010
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
XYZW





LÊ HỒNG KỲ


NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
TRONG CHẨN ĐOÁN U VÙNG BÓNG VATER





CHUYÊN NGHÀNH: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Mã số: 60.72.05

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC




NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS. TRẦN CÔNG HOAN



HÀ NỘI - 2010


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

U vùng bóng Vater thường xuất phát từ biểu mô của bóng Vater, đoạn
thấp ống mật chủ, ống tụy đoạn ngã ba đường mật và biểu mô tá tràng quanh
bóng Vater, có đến 98% là u ác tính, 2% là u nhú và u lành tính [29], [13],
[52].
Do giải phẫu của bóng Vater liên quan đến đường mật nên biểu hiện
lâm sàng của u bóng Vater thường tắc mật sớm, bệnh nhân đến viện vì vàng
da vàng mắt, ngoài ra còn thấy các dấu hiệu như đau tức hạ sườn phải, ngứ
a,
kém ăn,…[15], [18], [30]. Có nhiều phương pháp điều trị u vùng bóng Vater
như phẫu thuật triệt căn, nối mật ruột, dẫn lưu mật qua da, dẫn lưu mật qua

nội soi, trong đó phẫu thuật triệt căn là phương pháp điều trị triệt để nhất, kéo
dài khả năng sống [54]. Phương pháp điều trị còn phụ thuộc vào giai đoạn của
bệnh, do đó việ
c chẩn đoán sớm các khối u có kích thước nhỏ ngày càng cần
thiết và có ý nghĩa trong điều trị và tiên lượng bệnh [15].
Trong vài thập niên gần đây có nhiều phương tiện chẩn đoán u vùng
bóng Vater như: các chất đánh dấu chỉ điểm khối u, các phương pháp chẩn
đoán hình ảnh như chụp X quang quy ước, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp
cộng hưởng từ, chụp mạch máu, nội soi dạ dày tá tràng, ch
ụp mật tụy ngược
dòng qua nội soi, siêu âm nội soi…đã góp phần phát hiện sớm u vùng bóng
Vater. Siêu âm là phương pháp thông dụng, đơn giản, dễ tiến hành nhưng đối
với các khối u vùng bóng Vater thì chẩn đoán có nhiều hạn chế do vướng hơi
của các quai ruột, khó khăn thăm khám các khối u nhỏ còn khu trú trong vùng
bóng [29] [63]. Chụp cắt lớp vi tính ngày càng được áp dụng phổ biến và rộng
rãi trong chẩn đoán bệnh lý u vùng bóng Vater. Chụp cắt lớp vi tính vớ
i máy
cắt lớp xoắn ốc, đa dãy đầu dò đã khắc phục một số nhược điểm của các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, có khả năng chẩn đoán các khối u

2
nhỏ, kích thước dưới 2 cm [43], có độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 50%, giá trị dự
đoán dương tính 82% cho các khối u lành hay ác tính [43], ngoài khả năng
chẩn đoán vị trí, kích thước khối u còn đánh giá tình trạng xâm lấn hạch,
mạch máu, di căn gan, đầu tụy, phúc mạc, phân loại giai đoạn bệnh, dự kiến
phương pháp điều trị [43].
Cho đến nay, ở Việt Nam chưa có đề tài nghiên cứu nào đánh giá một cách
đầ
y đủ về đặc điểm hình ảnh và giá trị của CLVT trong chẩn đoán u vùng
bóng Vater. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán
u vùng bóng Vater” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn
đoán u vùng bóng Vater.
2. Đánh giá giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u
vùng bóng Vater.














3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH:
Năm 1971, Hounsfield và Ambrose (Anh) cho ra đời chiếc máy chụp
cắt lớp vi tính sọ não đầu tiên.
Năm 1974, Ledley (Mỹ) hoàn thành chiếc máy chụp cắt lớp vi tính toàn
thân đầu tiên.
Năm 1977, loại máy chụp cắt lớp vi tính thế hệ 1 ra đời. Từ đó đến nay

các thế hệ mới của chụp CLVT liên tiếp ra đời, thế hệ sau được cải tiến hơn
thế hệ trước và đặc biệt hiện nay với thế h
ệ máy đa dãy đầu dò (từ 4 – 320
dãy) đã đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán.
Ở Việt Nam, năm 1991 chiếc máy chụp CLVT đầu tiên bắt đầu hoạt
động tại Bệnh viện Việt – Xô (nay là bệnh viện Hữu Nghị), ngày nay máy
chụp CLVT đã trở nên phổ biến, được trang bị ngay ở ở các tuyến cơ sở [9].
1.2. DỊCH TỄ HỌC:
Ung thư vùng bóng Vater có xu hướng tăng lên trong những năm gần
đây, ít gặp hơn ung thư tụy nhưng nhiều gấp 2-3 lần ung thư tá tràng [28]. Ở
Pháp: năm 1973 tại bệnh viện Saint Antoine trong 10 năm có 52 trường hợp u
bóng Vater, ở bệnh viện Lille trong 17 năm có 26 trường hợp mắc bệnh, đến
năm 1979 có 736 trường hợp mắc u vùng bóng Vater. Tỷ lệ mắc tương tự tại
Anh và Mỹ, gặp 75% bệnh nhân trên 60 tuổi [15].
Tại Việt Nam, trước đây u bóng Vater ít được nghiên cứu, chỉ có thông
báo ca lâm sàng, năm 1978 Nguyễn Đức Ninh đã báo cáo 5 trường hợp u
bóng Vater [13], năm 1993 Đỗ Kim Sơn thông báo 2 trường hợp cắt khối tá
tụy, 2 trường hợp mở tá tràng lấy u bóng Vater [19]. Gần đây, từ năm 1997 –
2001 tại bệnh viện Việt Đức, theo Đỗ Trường Sơn trong 73 trường hợp mổ

4
cắt khối tá tụy điều trị ung thư tụy ngoại tiết có 56 trường hợp được xác nhận
trên vi thể là Adenocarcinoma của bóng Vater [20], tuổi mắc bệnh tại Việt
Nam hay gặp từ 50-60 tuổi [5], [10]. Có các bệnh hay phối hợp với ung thư
bóng Vater là sỏi mật, u lành tính ở bóng Vater, hội chứng Gardner và hội
chứng Peutz – Jeghers [15], [31].
Gần đây có nhiều tác giả đã nghiên cứu kỹ về mối liên quan của ung
thư
bóng Vater với tuổi, giới tính, màu da, tôn giáo, nơi sống, tập quán ăn
uống, uống rượu, hút thuốc, tiền sử bệnh, môi trường và nghề nghiệp Tất cả

đều nhấn mạnh giả thiết là: các yếu tố có nguy cơ gây ung thư sẽ được bài tiết
qua đường mật, đọng lại ở đoạn thấp ống mật chủ trước khi đổ vào tá tràng,
làm tăng nguy cơ mắc bệnh [25].
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH:
1.3.1. U bóng vater
Trong các u bóng Vater hầu hết là u ác tính, u lành tính rất hiếm gặp.
Về đại thể có các dạng:
- U thể sùi dễ chảy máu, u màu trắng ngà, bở, chiếm một phần hoặc
toàn bộ bóng Vater, 65% u lồi vào lòng tá tràng, hoặc đội niêm mạc tá tràng ở
quanh nhú lên cao, do đó nội soi tá tràng có thể thấy u dễ dàng.
- Thể xâm nhiễm làm cho thành bóng Vater dày, u phát triển trên niêm
mạc thường đội niêm mạc lên trên, hay có loét ở đỉnh [15].
Về vi thể: ung thư biểu mô tuyến chiếm 98,1% trong các tổn thươ
ng ác tính,
gồm các thể [45]:
- Ung thư biểu mô tuyến nhú (Papillary adenocarcinoma).
- Ung thư biểu mô tuyến nhầy ( Mucinous adenocarcinoma).
- Ung thư biểu mô tuyến bè (Trabecular adenocarcinoma).
- Ung thư biểu mô tuyến ống (Tubular adenocarcinoma).
- Ung thư biểu mô tuyến – nhung mao (Villous adenocarcinoma).


5

Hình 1.1: niêm mạc bình thường của bóng Vater (1.1.A).
Adenocarcinoma của bóng Vater (1.1. C, D) [42].
1.3.2. U đoạn thấp ống mật chủ
Các khối u lành tính ở đoạn thấp OMC có tỷ lệ thấp thường có dạng u
tuyến (Adenoma), u tuyến nang (Cystadenoma) [8], [49]; thường gặp ung thư
đoạn thấp ống mật chủ, chiếm 32,5% các ung thư đường mật nói chung [17].

Về lâm sàng, ung thư ống mật chủ có liên quan mật thiết đến tình trạng tắc
mật vô khuẩ
n hoặc nhiễm khuẩn có mủ, phối hợp với bệnh cảnh sỏi đường
mật gặp 1/3 trường hợp [17].
Hình ảnh đại thể: đặc trưng của các u đoạn thấp OMC là xâm lấn thành
đường mật làm cho thành đường mật dày, hẹp và cứng. U phát triển trong
lòng đường mật lên cao, xuống thấp hoặc xâm lấn ra ngoài thành đường mật.
Hình ảnh vi thể: ung thư biểu mô tuyến chiếm 95% trong các khối u ác
tính đoạn thấp OMC, đó là những ung thư phát triển từ biểu mô tuyến đường
mật. Mô u được cấu tạo bởi các tế bào biểu mô cấu trúc tuyến, của đệm u xơ,
gợi lại ít nhiều hình ảnh ống, nhú hoặc các tế bào dị sản ( ung thư tế bào vảy,
tế bào hạt…). Cần thận trọng khi đưa ra chẩn đoán trong các trường hợp
viêm, đặc biệt là loạn s
ản, quá sản biểu mô đường mật [24].


6
1.3.3. U tá tràng quanh bóng Vater
U lành tính tá tràng thường gặp, trong đó u tuyến là thể phổ biến nhất
trong các khối u lành tính, tổn thương có cuống hoặc không. Trong hội chứng
polyp, tổn thương thường nhiều, điển hình là polyp tá tràng, polyp thể nhú là
loại có nguy cơ ung thư hóa cao. Các u lành tính khác có thể gặp là u cơ trơn,
u mỡ dưới niêm mạc, các u này thường được phát hiện tình cờ hoặc loét gây
chảy máu tiêu hóa, biểu hiện triệu chứng xuất huyết tiêu hóa trên lâm sàng
[22], [23], [35].
Ung thư
tá tràng rất hiếm gặp, là loại ung thư tiên phát và không bao
giờ xuất phát từ một ổ loét. Nếu nó ở trên bóng Vater và ở phần môn vị thì rất
có thể chỉ là sự lan tràn của ung thư môn vị xuống tá tràng [22].
Hình ảnh vi thể: ung thư biểu mô tuyến là loại u ác tính tiên phát phổ

biến nhất, các kết quả nghiên cứu cho thấy thường có sự phối hợp giữa ung
thư biểu mô tá tràng quanh bóng với bệnh polyp mang tính chất gia đình, đặ
c
biệt trong hội chứng Gardner. Ngoài ra còn các u các tính khác không phải
biểu mô như: u hạch ác tính, u cơ trơn ác tính và u carcinoid. U tế bào đảo tuỵ
lạc chỗ trong thành tá tràng thường gây ra các vết loét. Các u ác tính thứ phát
ở tá tràng thường do hậu quả của sự xâm lấn trực tiếp từ các cơ quan lân cận
như: u đại tràng, ung thư túi mật, ung thư tuỵ và thận phải [6], [25].
Phân loại (TMN) u vùng bóng Vater theo hiệp hội ung thư Hoa Kỳ
[15],[29], [34]
TX: U nguyên phát không phát hiện được
T0: không có bằng ch
ứng của u
Tis: u phát triển tại chỗ
T1: khi là u sùi còn giới hạn nội bóng Vater, trong đoạn thấp ống mật
chủ hay trong tá tràng, chưa xâm lấn xuống lớp sâu (hình 1.2.a)
T2: u xâm lấn thành bóng Vater, xâm lấn thành ống mật chủ, xâm lấn
lớp dưới niêm mạc thành tá tràng (hình 1.2. b)

7
T3: u xâm lấn ra lớp thanh mạc, xâm lấn nhu mô đầu tụy dưới 2 cm
(hình 1.2.c)
T4: u xâm lấn nhu mô đầu tụy trên 2 cm hoặc xâm lấn ra cơ quan lân
cận (hình 1.2.d)
NX: hạch vùng không thể xác định được
N0: không có di căn hạch bạch huyết
N1: có di căn hạch bạch huyết
MX: di căn xa không thể xác định được
M0: không có di căn xa
M1: có di căn xa

Hình 1.2: hình ảnh minh họa xâm lấn của u vùng bóng Vater
Phân chia giai đoạn bệ
nh
Giai đoạn bệnh TMN
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2, T3 N0 M0
III T1, T2, T3 N1 M0
IV T4
Các T
N0, N1
N0, N1
M0
M1

8
1.4. CÁC BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU ỐNG MẬT CHỦ, ỐNG TỤY CHÍNH:
Sự phát triển của tụy trong thời kỳ bào thai cho thấy: khi hai nụ tụy
bụng và nụ tụy lưng hoà nhập với nhau thành một khối chung thì sự
biến đổi về giải phẫu của hệ thống ống tụy cũng xảy ra rất đa dạng.

Theo P. Kamina [11], [60] có đến 8 kiểu biến đổi giải phẫu của ống tụy
chính và ống tụy phụ:
A. Hai ố
ng tụy phụ (Satorini)
B. Tiếp nối giữa ống tụy chính và phụ
C. Ống tụy bắt chéo
D. Ống tụy bắt chéo 2 lần
E. Hai ống chính phụ độc lập
F. Hai ống tụy chính (Wirsung)
G. Ống tụy uốn khúc
H. Không có ống tụy phụ hoặc ống tụy phụ không tận hết ở tá tràng

Hình 1.3: các biến đổi giải phẫu ống tụy chính và ống tụy phụ

9
- Các thay đổi đường đi của ống mật chủ đoạn trong tụy
Nghiên cứu đường đi của ống mật chủ đoạn trong tụy để nhập với
ống tụy chính đổ vào bóng Vater, Flati và Chunpon Wilasrusmee [59]
chia ra làm 3 loại:
- Loại A: mặt trước ống mật chủ nằm hoàn toàn trong nhu mô tụy, mặt
sau chỉ được nhu mô tụy che lấp một phần. Loại này chiếm tới 87,38%.
- Loạ
i B: ống mật chủ nằm sâu trong nhu mô tụy, chiếm khoảng 8,74%.
- Loại C: ống mật chủ nằm hoàn toàn phía sau tụy, chiếm 3,88%.

Hình1.4: Phân loại đường đi ống mật chủ đoạn trong đầu tụy
Đối với đoạn trong bóng Vater, các tác giả thấy ống mật chủ và ống
tụy chính có 3 loại [50]: loại 1: Tồn tại ống mật tụy chung, ống dẫn
chung không nhất thiết phình to (86%)
Loại 2: Ống mật chủ và ống tụy chính đổ vào trá tràng trong cùng

nhú tá lớn, nhưng bằng hai đường riêng biệt (5%)
Loại 3: Ống tụy chính và
ống mật chủ đổ vào tá tràng ở 2 vị trí
riêng biệt

Hình 1.5: các kiểu giải phẫu của ống mật chủ và ống tụy chính
đổ vào bóng Vater [50]

10
- Nghiên cứu về ống tụy phụ: người ta cho rằng ống tụy phụ chỉ
đóng vai trò quan trọng khi ống tụy chính bị tắc do sỏi, u, viêm phù
nề…nó trở thành một van an toàn làm giảm áp lực trong hệ thống ống
tụy. Năm 2004, Naoyuki Takehara và cộng sự [53], thấy ống tụy phụ có
4 hình thái:kiểu hình que 44% (hình 1.6.a), kiểu hình thoi 25% (hình1.6.b),
kiểu hình nang 9% (hình1.6.c), kiểu hình cành cây 22% (hình1.6.d)

Hình 1.6: phân loại giải phẫu ống tụy phụ trên chụp nội soi ngược dòng
1.5. GIẢI PHẪU CLVT VÙNG BÓNG VATER
Các lớp cắt ngang

Hình 1.7: lớp cắt ngang qua túi mật và đoạn thấp OMC [57]

11

Hình 1.8: ống tụy chính đoạn thân tụy kích thước 1-3 mm [57]

Hình: 1.9: hình ảnh cắt ngang đầu tụy
Ống mật chủ thường thấy ở sau đầu tụy, cấu trúc ống, ngay sát đoạn II tá
tràng, đường kính không quá 8mm (hoặc 10 mm ở các bệnh nhân có tiền sử
cắt túi mật hoặc người nhiều tuổi).

- Kích thước đầu tụy 35 mm, thân tụy 25 mm, đuôi tụy 25 mm
- Tỷ trọng nhu mô tụy không tiêm thuốc cản quang 40± 10 HU
- Đường kính ống tụy chính không quá 3mm, ở người già có thể
tới 5mm.
- Túi mật kích thước bình thường: chiều dọc 8-10cm, đường kính ngang
3-4cm, thành túi mật dày 1- 3mm. Kích thước túi mật có thể thay đổi: sau khi

12
bệnh nhân ăn hoặc truyền dịch thì túi mật teo nhỏ, thành túi mật dày do bụng
có dịch cổ chướng và trong viêm gan, sốt xuất huyết.
- Lớp mỡ xung quanh vùng đầu tụy, trên CLVT hình ảnh là viền giảm tỷ
trọng đồng nhất (tỷ trọng từ -50 đến -100 HU) [57].
1.6. CHẨN ĐOÁN U VÙNG BÓNG VATER
1.6.1. Chẩn đoán lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng gồm 3 trịêu chứng chính: vàng da, đau và gầy sút.
Vàng da tiến triển mỗi lúc một tăng dần, kèm theo vàng mắt, nước tiểu vàng
sẫm, có tới 85,4 % bệnh nhân u bóng Vater vàng da vàng mắt. Đau bụng vùng
hạ sườn phải, đau âm ỉ hoặc dữ dội, đau tăng lên sau khi ăn đôi khi chỉ cảm
giác tức dưới sườn phải, đau xuyên lên vai, lan ra sau lưng [15]. Bệnh nhân
kém ăn, sút cân nhanh từ
4 -5 kg/tháng trở lên. Ba dấu hiệu vàng da vàng mắt,
đau vùng trên rốn và sút cân thường phối hợp nhau, đau có thể xuất hiện sớm
hay muộn, cùng với vàng da tăng dần có thể nắn thấy gan to, túi mật to, giai
đoạn muộn có thể sờ thấy khối u [6], [17], [18].
Đối với các tổn thương u lành tính ở tá tràng thì đau bụng và xuất huyết
tiêu hoá là các triệu chứng thường gặp, nhưng các dấu hiệu này không đặc
hiệu. Ung thư tá tràng rấ
t khó phát hiện sớm, bệnh nhân thường tới khám với
triệu chứng giống hẹp môn vị [15], [22].
1.6.2. Xét nghiệm

1.6.2.1. Các xét nghiệm thường qui
- Xét nghiệm máu:
+ Bilirubin tăng gặp ở đa số các bệnh nhân u vùng bóng Vater
+ Cholesterol toàn phần tăng
+ Lipaza máu thường tăng
+ Bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng trong trường hợp có nhiễm trùng
- Xét nghiệm nước tiểu, phân:
+ Nước tiểu có sắc tố mật và muối mật

13
+ Thử phân có máu, mỡ không tiêu còn các thớ thịt [15]
1.6.2.2. Các xét nghiệm sinh hoá - miễn dịch
* Định lượng miễn dịch với các chất đánh dấu u:
- Các kháng nguyên ung thư đường tiêu hoá Ca 19-9 (Carbonhydrate Antigen
19-9) có giá trị chẩn đoán và theo dõi trong bệnh lý ung thư vùng bóng Vater.
Theo Trần Bảo Long và cs thì chỉ có 67,7% số bệnh nhân có CA 19-9 tăng
cao trên 37 UI/ml, nếu kết quả xét nghiệm trong khoảng 37-500 UI/ml thì
nghi ngờ, nếu >500 UI/ml thì chẩn đoán ung thư gần như chắc chắn [10].
1.6.3. Các phương pháp chẩn đoán hình
ảnh
1.6.3.1. X quang qui ước
Chụp khung tá tràng có uống thuốc barít: thấy khung tá tràng giãn rộng,
có thể thấy khuyết ở bờ trong đoạn II do u sùi mặt trong hay sau tá tràng,
cũng có khi u làm hẹp lòng tá tràng và bờ tá tràng nham nhở.
Các phương pháp chụp đường mật có cản quang có thể thấy hình ống
mật chủ bị chít hẹp và kéo dài, hình cắt cụt do u; hẹp nham nhở và dấu hiệu
gián tiếp là giãn đường mật. Ngoài ra có thể chụp ống tuỵ qua mở tá tràng.
Các khám nghiệm trên chỉ
có giá trị giới hạn trong chẩn đoán và cung cấp
những hình ảnh gián tiếp [6], [15].

Hình: 1.10: hình ảnh XQ tá tràng đoạn DII:1-hành tá tràng; 2 - môn vị;
3 - hang vị; 4 - tá tràng DII; 5- bóng Vater [58]


14
1.6.3.2. Chụp mạch máu
Có thể chụp động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên để
xác định rõ sự xâm lấn của u, ngoài ra người ta còn chụp tĩnh mạch cửa, tĩnh
mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch lách, chụp hệ bạch mạch khi có nghi ngờ
xâm lấn. Hiện nay với siêu âm màu, chụp CLVT, cộng hưởng từ đã hạn chế
chỉ định chụp động mạch để chẩ
n đoán xâm lấn mạch máu của u vùng bóng
Vater [14].

Hình 1.11: động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên
trên phim chụp mạch máu [47].
1.6.3.3. Chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ (CHT) tuỵ mật là phương pháp chẩn đoán hình
ảnh hiện đại, ưu điểm của kỹ thuật này là có thể thực hiện nhiều lớp cắt ở mọi
mặt phẳng không gian [5], [12]. Thăm khám được thực hiện bằng các chuỗi
xung cổ
điển (thời gian thư duỗi T1, T2), các chuỗi xung nhanh và cực nhanh,
chụp trước và sau tiêm đối quang từ tĩnh mạch (Gadolinium) làm tăng khả
năng cung cấp thông tin của CHT. Theo Hall – Crags, Smelka và cộng sự:
chụp cộng hưởng từ tuỵ mật là phương tiện hình ảnh rất có giá trị trong việc
xác định những bất thường về hình thái của đường mật và ống tuỵ và xâm lấn
của khối u [48]. Kỹ thuật này cho phép phát hiện các t
ổn thương khi còn rất
nhỏ, cho phép khẳng định giãn đường mật trong 100% các trường hợp, xác

định được vị trí tắc nghẽn trong 93% các trường hợp [51], [62]. Đây là phương

15
pháp chẩn đoán tốt nhưng giá thành cao, trang ở bị ở các trung tâm lớn.
1.6.3.4. Chụp tụy mật ngược dòng qua nội soi
Chụp mật tụy ngược dòng rất có lợi cho chẩn đoán, hình ảnh chèn ép
ống tụy chính và đường mật chính, hẹp hoặc dừng đột ngột đường thuốc cản
quang; khi tồn tại u ở vị trí bóngVater làm giãn ống tụy chính và ống mật chủ
tạo nên hình súng hai nòng.
Nội soi cho phép quan sát tổn thương trong và quanh nhú tá tràng, cho
phép sinh thiết, chải rửa tế bào để làm mô bệnh học, độ nhạy và độ đặc hiệu
trong chẩn đoán dương tính khoảng 90 - 95 % [44]. Phương pháp nội soi còn
kết hợp với điều trị như cắt cơ thắt Oddi, nong đường mật, đặt ống nhân tạo
đường mật, dẫn lưu đường mật [1], [2].

Hình 1.12: hình ảnh nội soi tá tràng u
bóng Vater lồi vào lòng tá tràng [44]

Hình 1.13: hình ảnh chụp ống mật chủ
(mũi tên nhỏ), đường mật ngoài gan,
ống tụy chính (mũi tên lớn) bình
thường [62]
1.6.3.5. Siêu âm nội soi
Siêu âm nội soi sử dụng một đầu dò siêu âm gắn vào đầu máy nội soi
dạ dày-tá tràng, đây là loại có đầu dò tần số cao thường từ 7.5- 10 MHz, khắc
phục được những trở ngại mà siêu âm qua thành bụng không thăm khám
được. Siêu âm nội soi cho phép phân tích được tổn thương bóng Vater, cơ
thắt Oddi, các lớp của thành tá tràng, thành ống mật chủ, đầu tụy, tĩnh mạch

16

cửa, mạch mạc treo tràng trên; thăm khám được các biến đổi giải phẫu đoạn
đổ vào tá tràng của ống tụy, ống mật chủ [33], [62]. Đây là thăm khám có độ
nhạy và đặc hiệu cao trong đánh giá bilan trước mổ các khối u vùng bóng
Vater, góp phần giảm những mở bụng thăm dò không cần thiết [46], có độ
nhạy và đặc hiệu cao hơn CLVT trong đánh giá giai đoạn T và N; ngoài ra
siêu âm nội soi là dùng để theo dõi tái phát tạ
i chỗ [56], [62], [46]. Hiện nay
siêu âm nội soi còn chưa được sử dụng rộng rãi bởi giá thành cao đòi hỏi phải
có chuyên gia giàu kinh nghiệm, phụ thuộc nhiều vào người làm siêu âm

Hình 1.14: hình ảnh siêu âm nội và CLVT u vùng bóng Vater,
tổn thương có vôi hóa trong khối [62].
1.6.3.6. Soi ổ bụng, siêu âm trong mổ
Mặc dù các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại ngày càng phát
triển, nhưng việc phát hiện các tổn thương khó thấy như di căn gan và phúc
mạc nhiều lúc gặp khó khăn. Khi đó soi ổ bụng là phương tiện rất hữu hiệu để
phát hiện các tổn thương này, làm giảm các trường hợp mở ổ bụng không cầ
n
thiết [41].
Trong những trường hợp soi ổ bụng còn nghi ngờ, siêu âm qua soi ổ
bụng sẽ cho phép xác định chính xác kích thước, mức độ xâm lấn và cấu trúc
mạch máu xung quanh [39]. Tuy nhiên đây là kỹ thuật cao, đòi hỏi trang thiết
bị và đội ngũ nhân lực có trình độ cao.

17
1.6.3.7. Siêu âm ổ bụng
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán đơn giản, rẻ tiền, không độc hại có
thể tiến hành ở các tuyến cơ sở, có giá trị sàng lọc với hình ảnh giãn đường
mật. Nhưng rất khó đánh giá chính xác vị trí tổn thương, thường thất bại đối
với bệnh nhân quá béo, bụng chướng hơi, phụ thuộc nhiều vào chất lượng

máy siêu âm và kinh nghiệm của thầy thu
ốc. Hạn chế của siêu âm là không
thấy được đoạn thấp của ống mật chủ trong 50% các trường hợp, rất khó khăn
phân biệt với ung thư đầu tụy và khó quan sát thấy u trong tá tràng [5].
Siêu âm thường là thăm khám đầu tiên trước bệnh cảnh lâm sàng tắc
mật. Nó cho phép đánh giá tình trạng giãn đường mật trong gan và ngoài gan.
Siêu âm thấy tắc nghẽn đoạn xa của ống mật chủ thông qua nhìn thấy giãn
ống mật chủ cho t
ới chỗ kết thúc, phối hợp với giãn ống Wirsung. Có thể thấy
u trong 30-69% các trường hợp: u có tổ chức mô ngay cạnh tá tràng không có
bóng cản, thấy được hình rỗng âm của ống mật chủ giãn. Có thể phát hiện
thấy khối giảm âm dạng polyp đôi khi được mô tả như hình oméga, hình u
trong lòng đường mật đôi khi cũng nhìn thấy. U quá lớn thì rất khó phân biệt
với tổn thương tụy [5].
Ngoài ra siêu âm còn góp phần đánh giá tình trạng các tạ
ng xung
quanh, phát hiện di căn hạch, di căn gan, di căn phúc mạc, dịch tự do trong ổ
bụng [4], [5], [8]. Siêu âm còn cho phép đánh giá xâm lấn mạch máu nhờ sử
dụng siêu âm Doppler: lan tràn của khối u sang tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ,
xâm lấn bó mạch mạc treo tràng trên. Nó còn giá trị cao trong hướng dẫn chọc
dò và sinh thiết các trường hợp nghi ngờ, kỹ thuật có giá trị dự báo dương
tính rất cao (98%) [5].

18

Hình 1.15: hình ảnh siêu âm giãn đường mật trong gan [27]


Hình 1.16: hình ảnh giãn ống mật chủ (1.16. a), giãn ống tụy chính
(h1.16.b) [29]

Hình 1.17: hình ảnh siêu âm khối u bóng Vater [36]

19
1.6.3.8. Chụp cắt lớp vi tính.
* Kỹ thuật thăm khám cắt lớp vi tính vùng bóng Vater: chụp cắt
lớp vi tính trước và sau tiêm thuốc cản quang theo chương trình xoắn ốc.
- Chuẩn bị bệnh nhân: kỹ thuật được tiến hành lúc bệnh nhân nhịn đói
(ít nhất là trước 6 giờ), trước khi chụp 20 phút cần cho bệnh nhân uống 400 -
500ml thuốc cản quang tan trong nước nồng độ 2%, ngay trước khi chụp cho
bệnh nhân uống thêm 500 ml cản quang nói trên [4]. Trong tr
ường hợp nghi
ngờ bệnh nhân có kèm theo sỏi phần thấp OMC hoặc sỏi tụy thì không cho
uống thuốc cản quang mà thay bằng nước với liều lượng và cách uống tương
tự, xu hướng hiện nay người ta cho uống nước trong chụp CLVT u vùng bóng
Vater [44]. Đặt bệnh nhân nằm ngửa, hai tay giơ cao đặt cạnh đầu, bệnh nhân
nín thở trong thời gian thực hiện các lớp cắt.
- Vùng cắt thông thường từ đốt sống L1 đế
n L2, nhưng do mối liên
quan bệnh lý của vùng bóng Vater nên thường phải khám xét từ vòm hoành
đến chỗ phân đôi của động mạch chủ bụng.
- Tiến hành các lớp cắt đầu tiên không tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch
với độ dày lớp 8-10mm liên tiếp.
- Các lớp cắt sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch với độ dày 3-
5mm, liên tục. Nếu thấy hình ảnh CLVT nghi ngờ thì có thể cắt mỏng 2mm.
- Tiêm thuốc cản quang: thực hiện tiêm t
ĩnh mạch nhanh, thuốc cản
quang iốt thuộc loại không ion hóa, nồng độ 300mg/ml, liều lượng 1,5-2ml/kg
trọng lượng cơ thể, với lưu lượng 5 - 10 ml/s. Bắt đầu chụp vào khoảng giây

thứ 30 đến 60 tính từ lúc tiêm thuốc cản quang.
- Có thể chụp thì muộn trong trường hợp cần thiết như tình trạng khối u
lan rộng, xâm lấn nhiều ra xung quanh.
- Xử lý hình ảnh trên máy vi tính, thực hiện các tái tạo theo mặt phẳng
đứ
ng dọc, đứng ngang và tái tạo các lớp cắt mỏng hơn trong những trường
hợp cần thiết [4].

20
* Chẩn đoán CLVT của các khối u vùng bóng Vater
- Chẩn đoán u:
Chẩn đoán cắt lớp vi tính các khối u vùng bóng Vater dựa vào các dấu
hiệu trực tiếp đó là các hình ảnh khối u đoạn thấp OMC, u bóng Vater, u tá
tràng quanh bóng Vater. Đồng thời việc chẩn đoán cũng dựa vào dấu hiệu
gián tiếp đó là giãn đường mật, giãn ống tụy chính. Ngoài ra CLVT còn cho
phép đánh giá mức độ lan rộng của khối u sang các tổ chức lân cận.
Điều này
rất có ý nghĩa trong việc tiên lượng và dự kiến chiến lược điều trị.
Dấu hiệu trực tiếp:
Dấu hiệu trực tiếp đó là hình ảnh của các khối u bao gồm: u đoạn thấp
OMC, u bóng Vater và u tá tràng quanh bóng Vater.
Đánh giá tỷ trọng khối u trên cắt lớp vi tính bằng cách đo tỷ trọng khối
u và đo tỷ trọng nhu mô tụy lành (40 ±10 HU), nếu cao hơn thì đánh giá tă
ng
tỷ trọng, thấp hơn thì đánh giá là giảm tỷ trọng, nếu bằng thì đánh giá là đồng
tỷ trọng, vừa có chỗ tăng vừa có chỗ giảm thì đánh giá là tỷ trọng hỗn hợp.
Đánh giá sự gia tăng tỷ trọng của khối u trước và sau tiêm thuốc cản quang
bằng cách đo tỷ trọng khối u sau tiêm so với tỷ trọng khối u trước tiêm.
+ U đoạn thấp OMC:
đối với các u đoạn thấp OMC ở giai đoạn sớm

khi kích thước u còn nhỏ thì dấu hiệu trực tiếp có thể thấy là hình ảnh khối u
có cấu trúc giảm tỷ trọng, nằm trong lòng đường mật, thành đường mật còn
liên tục và phân biệt rõ với tổ chức xung quanh; giai đoạn này cần phân biệt
với sỏi đoạn thấp OMC, đó là hình ảnh tăng tỷ trọng dạng vôi hóa, không
ng
ấm thuốc cản quang sau tiêm và bao quanh bởi dịch mật. Trái lại ở giai
đoạn muộn khi khối u có kích thước lớn, lan rộng thì cấu trúc giảm tỷ trọng
thường không còn nằm trong lòng đường mật nữa, mà xâm lấn ra xung quanh,
làm mất sự liên tục và thâm nhiễm thành đường mật. Sau tiêm thuốc cản
quang, có thể thấy trung tâm khối u ngấm thuốc nhiều và tăng tỷ trọng ở thì
tĩnh mạch cửa, do đó cần thự
c hiện các lớp cắt ở thì tĩnh mạch cửa để quan sát

21
khối u bắt thuốc thì muộn.
Các hình ảnh trực tiếp của khối u không phải lúc nào cũng quan sát
thấy, mà có khi chỉ thấy các dấu hiệu gián tiếp như là: giãn đường mật phía
thượng lưu, ống mật chủ bị cắt cụt hoặc dừng lại đột ngột trước vị trí khối u,
có thể thấy hạch ở rốn gan, mạc nối nhỏ [5].
+ U bóng Vater: trên CLVT không tiêm cản quang dấu hiệu tr
ực tiếp là
hình ảnh khối u giảm tỷ trọng nằm sau hợp lưu của ống mật chủ và ống tụy
chính, khối tiếp xúc với bờ trong đoạn DII tá tràng, có thể thấy khối tròn như
hình oméga ấn lõm vào trong lòng tá tràng, giới hạn rõ, bao quanh bởi niêm
mạc tá tràng giảm tỷ trọng khi khối u chưa xâm lấn, khối ngấm thuốc sau tiêm
thuốc cản quang, khối lớn có thể gây hẹp lòng tá tràng [5]. Các dấu hiệu tr
ực
tiếp này khó phát hiện trên CLVT nên nhiều khi chẩn đoán xác định phải dựa
vào các dấu hiệu gián tiếp như: ống mật chủ giãn thấp tới đoạn sau đầu tụy
mà không tìm thấy nguyên nhân cản trở, ống tụy chính giãn, hình thái đầu tụy

không thay đổi.

Hình 1.18: khối u bóng Vater lồi vào lòng tá tràng trước tiêm thuốc
cản quang (1.18. a) và sau tiêm thuốc cản quang (1.18. b) [44]
+ U tá tràng vùng quanh bóng Vater: u ác tính của tá tràng hiếm gặp,
chiếm 1-1,6% các u đường tiêu hóa, trong đó có 30 -52 % ở đoạn DII tá tràng

22
[61], hình ảnh CLVT rất đa dạng biểu hiện hình ảnh một tổ chức mô mềm,
đồng tâm hoặc lệch tâm; tổn thương lớn, đôi khi có hình vòng, đơn độc hoặc
nhiều có thể làm hẹp hoặc phì đại lòng tá tràng. Thành tá tràng dày trên 2cm,
tỷ trọng đồng đều là một dấu hiệu đặc trưng. CLVT có độ nhạy 94%, nhưng
độ đặc hiệu 50 %, giá trị dự báo dương tính 82 % cho tổn thương lành tính
hay ác tính [64].
Dấu hiệ
u gián tiếp:
+ Giãn đường mật trong và ngoài gan: khi đường mật trong gan vùng
rốn gan kích thước lớn hơn 3mm, ống gan chung lớn hơn 6 mm và hoặc ống
mật chủ lớn hơn 8 mm. Đường mật trong gan giãn kín đáo, giãn ống mật chủ
trên cao, ống mật chủ đoạn thấp vẫn giãn cho tới chỗ đổ vào tá tràng và bị
dừng đột ngột bởi khối có tỷ trọng tổ chức nằm ở bóng Vater [5]. Hẹ
p đều
thuôn nhỏ dần thì nghĩ đến các nguyên nhân lành tính nhưng không phải là
dấu hiệu chắc chắn. Giai đoạn đầu giãn OMC thường chỉ kéo theo giãn đường
mật trong gan, nhưng giai đoạn sau có thể gây giãn cả túi mật.
+ Giãn túi mật khi chiều dọc lớn hơn 10cm, đường kính ngang túi mật
lớn hơn 4cm, gặp trong 82,9% các trường hợp [5]
Giãn đường mật trong và ngoài gan, giãn là dấu hiệu gián tiếp quan
trọng, khi có dấu hiệu này mà các phương pháp thăm khám nh
ư SA, CLVT

không thấy sỏi mật, u đầu tụy thì phải nghi ngờ u vùng bóng Vater
+ Giãn ống tụy chính: bình thường ống tụy chính không quan sát thấy,
khi quan sát thấy thì ống tụy giãn hoặc đường kính ống lớn hơn 5mm ở đầu
tụy và lớn hơn 3mm ở thân và đuôi tụy [4].
Giãn ống tụy là dấu hiệu hay gặp, tuy nhiên theo Trần Công Hoan, Bùi
Văn Lệnh có 22,9 % trường hợp u bóng Vater không gây giãn ống tụy, đó là
những trường hợp tổ
n thương ở đường mật chính không thâm nhiễm vào ống
tụy hoặc các biến đổi giải phẫu của ống tụy chính đổ trực tiếp vào tá tràng [5]

23







Hình1.19: giãn ống mật chủ và ống tụy chính do u bóng Vater [65]
- Chẩn đoán mức độ lan rộng của khối u:
Cắt lớp vi tính là phương tiện cần thiết để đánh giá sự lan rộng của u
vùng bóng Vater. Đặc biệt cắt lớp vi tính xoắn ốc với các lát cắt mỏng, có
nhiều giá trị trong việc phát hiện di căn xa và xâm lấn mạch máu, dự kiến
phương pháp điều trị
[5], [65].
+ Xâm lấn lớp mỡ xung quanh tụy: biểu hiện lớp mỡ quanh tụy không
đồng nhất. Ngoài ra có thể thâm nhiễm ra trước tới rễ mạc treo, thâm nhiễm tổ
chức mỡ sau phúc mạc, xâm lấn khoang phúc mạc hai bên hướng tới mạc
Gerota và đường bài tiết nước tiểu nhưng hiếm gặp.
+ Xâm lấn các tạng lân cận: các tạng lân cận có thể bị thâm nhiễm như

tụy, dạ dày, đại tràng, thận… dấ
u hiệu đầu tiên là mất lớp mỡ ngăn cách các
cơ quan này, sau đó có thể thấy dày thành dạ dày, tá tràng hoặc có khối lồi
trong lòng các cơ quan đó.
+ Xâm lấn mạch máu: chẩn đoán nhờ vào tiêm thuốc cản quang tĩnh
mạch nhanh trên cắt lớp vi tính. Các mạch máu hay tổn thương là: tĩnh mạch
cửa, tĩnh mạch lách, động mạch-tĩnh mạch mạc treo tràng trên, động mạch
thân tạng. Các dấu hiệu có thể gặp là: m
ất viền mỡ xung quanh mạch, hình
ảnh khối u ôm vòng quanh mạch máu, huyết khối trong lòng mạch hoặc tổ
chức u xâm lấn trực tiếp vào thành mạch gây biến dạng, hẹp hoặc làm tắc