Nghiên cứu sử dụng tấm biểu mô cuống rốn nuôi cấy điều trị loét giác mạc khó hàn gắn

1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Loét giác mạc khó hàn gắn (LGMKHG) là tình trạng ổ loét không
biểu mô hoá sau khi đã điều trị tích cực loại trừ nguyên nhân gây bệnh.
Đây là hậu quả của bệnh lý khác nhau của giác mạc (GM), có cơ chế
phức tạp, nên đến nay chưa có phương pháp điều trị nào là đặc hiệu.
Có nhiều biện pháp điều trị LGMKHG đã được ứng dụng như
chống viêm, nước mắt nhân tạo, tăng dinh dưỡng bề mặt nhãn cầu, đặt
kính tiếp xúc mềm, khâu cò mi, ghép GM…, tuy nhiên trong nhiều
trường hợp quá trình biểu mô hóa GM vẫn khó khăn và đe dọa đến chức
năng thị giác. Ghép màng ối là phương pháp mới được ứng dụng nhưng
tỷ lệ thành công khá dao động (từ 31,4% đến 91,7%), ngoài ra việc sử
dụng màng ối mặc thường làm giảm tính trong suốt của GM, ảnh hưởng
đến chức năng thị giác. Công nghệ tế bào gốc gần đây đã được nghiên
cứu trong điều trị LGMKHG, mở ra hướng phát triển mới trong điều trị
bệnh lý này. Ghép tấm biểu mô nuôi cấy tự thân (vùng rìa, niêm mạc
miệng) hoặc đồng loại (biểu mô màng ối) đã được sử dụng cho một số
trường hợp cho kết quả đáng khích lệ.
Biểu mô cuống rốn (BMCR) về bản chất là biểu mô màng ối bọc
quanh cuống rốn. Các tế bào này đã được phân lập và chứng minh có
tính chất của tế bào gốc biểu mô, có khả năng biệt hóa thành một số loại
tế bào biểu mô khác nhau trong môi trường thích hợp, đặc biệt là biểu
mô GM. Reza (2011) đã biệt hóa biểu mô cuống rốn giống với biểu mô
GM, và ghép trên thỏ. Kết quả cho thấy GM sau ghép 10 tuần vẫn trong,
không có tân mạch, và có hình ảnh mô học giống với GM thỏ bình
thường. Những nghiên cứu này đã mở ra hướng ứng dụng BMCR nuôi
cấy trong các bệnh lý bề mặt nhãn cầu, đặc biệt là LGMKHG – tình
trạng bệnh lý khó điều điều trị trong nhãn khoa. Xuất phát từ các kết quả
trên chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phương pháp ghép tấm biểu mô cuống rốn

nuôi cấy điều trị loét giác mạc khó hàn gắn.
2. Nhận xét các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
2
2. Tính cấp thiết của đề tài
Loét GM khó hàn gắn là hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau
của bề mặt nhãn cầu, có cơ chế phức tạp, chưa có điều trị đặc hiệu, các
phương pháp điều trị trước đây còn nhiều hạn chế. Ổ loét tồn tại kéo
dài, tổn thương sâu dần trong nhu mô có thể gây loét thủng, là bệnh lý
nan giải đối với các thầy thuốc nhãn khoa. Do đó việc nghiên cứu
phương pháp mới, điều trị hiệu quả bệnh lý này rất cần thiết. Công nghệ
tế bào gốc (đặc biệt các tế bào biểu mô đồng loại) bắt đầu được ứng
dụng trong điều trị LGMKHG gần đây, mở ra giải pháp mới cho tình
trạng bệnh lý này. Tuy nhiên đến nay có rất ít nghiên cứu về ứng dụng
tế bào gốc, đặc biệt là tế bào gốc đồng loại, trong điều trị LGMKHG.
3. Những đóng góp mới của luận án
Đây là nghiên cứu đầu tiên được công bố trên thế giới và tại
Việt nam sử dụng tấm BMCR nuôi cấy điều trị LGMKHG với số lượng
đủ lớn. Nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của phương pháp cũng như
bước đầu làm rõ cơ chế liền biểu mô, sự tồn tại của các tế bào biểu mô
đồng loại trên diện GM sau khi ghép. Với thời gian theo dõi dài nhất sau
PT đến 34 tháng đã chứng minh độ an toàn của ghép BMCR nuôi cấy.
Mặc dù kỹ thuật áp dụng tương đối giống với tấm biểu mô màng
ối trong nghiên cứu của Parmar D.N. (2006), nhưng đã có những cải
tiến mới giúp đơn giản hóa cho quá trình nuôi cấy và PT, phù hợp với
điều kiện của các nước đang phát triển. Việc dùng giá đỡ của giếng nuôi
cấy (thay tấm collagen với độ cong như GM) giúp quá trình nuôi cấy dễ
dàng hơn. Phương pháp cố định tấm biểu mô bằng khâu ép lên kính tiếp
xúc đạt hiệu quả tốt, mà không đòi hỏi phương tiện hiện đại, kỹ thuật
phức tạp.
4. Bố cục luận án

Luận án gồm 119 trang gồm: Đặt vấn đề (2 trang), chương 1-
Tổng quan (32 trang), chương 2- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
(17 trang), chương 3- Kết quả (35), chương 4- Bàn luận (30 trang), và
Kết quả (2 trang), Kiến nghị (1 trang).
Trong luận án có 31 bảng, 13 biểu đồ, 23 hình, 4 phụ lục
Luận án có 110 tài liệu tham khảo, trong đó có 5 tiếng Việt, 104
tiếng Anh, 1 tiếng Đức
3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Loét giác mạc khó hàn gắn
1.1.1. Khái niệm
Loét GM khó hàn gắn hay ổ khuyết biểu mô lâu liền (persistent
epithelial defect), là ổ loét không biểu mô hóa sau khi đã điều trị tích
cực loại trừ nguyên nhân gây bệnh. Trên lâm sàng ổ loét không có biểu
hiện biểu mô hóa trong vòng 2 tuần được xác định là khó hàn gắn.
LGMKHG bao gồm cả hai nhóm khuyết biểu mô đơn thuần và có loét ở
nhu mô.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh LGMKHG
- Tổn thương trực tiếp đến tế bào biểu mô GM, vùng rìa do: suy giảm
tế bào gốc vùng rìa, suy giảm liên kết của tế bào biểu mô, tổn thương tế
bào biểu mô do thuốc nhỏ mắt, chất bảo quản.
- Tình trạng viêm của bề mặt nhãn cầu: do IL1 và TNFα hoạt hóa các
men tiêu protein và hóa ứng động dương với bạch cầu, ức chế di cư tế
bào.
- Tổn thương thần kinh dinh dưỡng (neurotrophic keratopathy): ức
chế phân chia tế bào do giảm cảm giác của GM.
- Tổn thương cơ học: làm tăng số lượng tế bào bị bong ra khỏi GM,
mức độ nặng hơn gây ra khuyết biểu mô, loét GM.
1.1.3. Các phương pháp điều trị LGMKHG hiện nay
Nguyên tắc chung: phối hợp nhiều biện pháp, định hướng cơ

chế nào chiếm ưu thế để có phương pháp điều trị phù hợp. Điều trị cả
những tổn thương phối hợp
Các phương pháp nội khoa: dừng thuốc tra mắt gây độc biểu
mô, nước mắt nhân tạo, các thuốc tăng dinh dưỡng, giúp tăng liền biểu
mô, thuốc ức chế men tiêu protein, chống viêm…. Tuy nhiên đa số chỉ
được sử dụng như biện pháp hỗ trợ, hoặc điều trị những trường hợp
LGMKHG mức độ nhẹ.
Huyết thanh tự thân và đặt kính tiếp xúc mềm là các phương
pháp có hiệu quả, thường được áp dụng hiện nay. Tuy nhiên cần theo
dõi sát do đều có nguy cơ bội nhiễm ổ loét.
Các phương pháp điều trị ngoại khoa: các phương pháp trước
đây (cò mi, khâu phủ kết mạc, ghép GM) mặc dù có hiệu quả nhưng có
nhiều nhược điểm, ảnh hưởng đến thẩm mỹ, chức năng và dễ có nguy
cơ LGMKHG tái phát. Ghép vùng rìa GM có hiệu quả trong LGMKHG
4
do suy giảm tế bào nguồn vùng rìa, nhưng không thực hiện được khi tổn
thương cả hai mắt.
Ghép màng ối là phương pháp mới được nghiên cứu, ứng dụng
khoảng 20 năm nay. Đây là phương pháp đơn giản, phục hồi được tình
trạng khuyết nhu mô của GM, dùng được trong các trường hợp loét
thủng nhỏ (< 3mm), làm giảm quá trình viêm, tăng sinh tân mạch tại
GM, và không gây phản ứng thải ghép. Màng ối kích thích liền biểu mô
theo hai cơ chế chủ yếu: tạo ra màng đáy giống với màng đáy GM bình
thường (khi ghép trong diện loét – inlay), và tạo ra vi môi trường thuận
lợi kích thích tế bào biểu mô xung quanh tổn thương di chuyển vào che
phủ ổ loét (khi ghép phủ lên trên diện loét – overlay). Tùy từng nhóm
đối tượng mà phương pháp này có kết quả dao động (tỷ lệ thành công từ
31,4% đến 91,7%), cũng như làm giảm độ trong của GM sau ghép, và
có nguy cơ lây truyền chéo (ghép màng ối đông lạnh).
Công nghệ tế bào gốc trong điều trị LGMKHG: là hướng nghiên

cứu mới trong điều trị - ổ loét giác mạc được thay thế tạm thời hay vĩnh
viễn bằng tấm biểu mô nuôi cấy giống biểu mô GM.
1.2. Nghiên cứu sử dụng tấm biểu mô nuôi cấy điều trị LGMKHG
1.2.1. Tấm biểu mô nuôi cấy tự thân
Ghép tấm biểu mô nuôi cấy tự thân (tế bào gốc vùng rìa, tế bào
niêm mạc miệng) được sử dụng trong LGMKHG do suy tế bào gốc
vùng rìa toàn bộ cả hai mắt. Ổ tổn thương được che phủ bằng lớp biểu
mô nằm trên màng đáy có độ dày và tính chất tương đối giống với lớp
biểu mô GM bình thường. Tuy nhiên do mắt đang viêm nên có nguy cơ
hỏng mảnh ghép cao.
1.2.2. Tấm biểu mô nuôi cấy đồng loại
Ghép tấm biểu mô nuôi cấy đồng loại cần tế bào không gây thải
ghép, có thể biệt hóa giống biểu mô GM – tế bào biểu mô màng ối đáp
ứng yêu cầu này.
He Y.G và cộng sự (1999) so sánh ghép tấm biểu mô tế bào vùng
rìa GM nuôi cấy và tấm biểu mô màng ối nuôi cấy trên GM thỏ tổn
thương. Nghiên cứu cho thấy sau ghép 24h, các tế bào biểu mô màng ối
đã tái phân cực, sau đó gắn với nhu mô GM phía dưới bằng các thể bán
liên kết giống như tế bào biểu mô rìa GM nuôi cấy. Sau PT 10 ngày,
4/12 trường hợp ghép biểu mô màng ối và 6/15 trường hợp ghép tế bào
vùng rìa vẫn phát hiện sự tồn tại của các tế bào này trên GM. Kế thừa
kết quả này, Parmar D.N. và cộng sự (2006) đã thử nghiệm sử dụng tấm
5
biểu mô màng ối nuôi cấy trên tấm collagen cho 3 bệnh nhân loét GM
khó hàn gắn thất bại với các biện pháp điều trị nội khoa. Kết quả cả 3
bệnh nhân ổ loét biểu mô hóa hoàn toàn sau 2 – 4 lần đặt tấm biểu mô
màng ối nuôi cấy. Phân tích cơ chế liền biểu mô, các tác giả cho rằng có
được sự liền ổ loét là do tác động sinh học của biểu mô màng ối đã cải
tạo vi môi trường của ổ tổn thương trên GM, giúp các tế bào biểu mô
xung quanh tăng sinh che phủ loét. Ngoài ra, biểu mô màng ối có thể

liên kết tạm thời nhu mô phía dưới để che phủ ổ loét tạm thời, và được
thay thế dần khicác tế bào GM xung quanh di chuyển vào.
1.3. Ứng dụng BMCR nuôi cấy trong điều trị LGMKHG
1.3.1. Tính chất gốc của tế bào BMCR
Bọc quanh cuống rốn chính là màng ối, BMCR là biểu mô màng
ối, được hình thành từ thượng bì phôi (epiblast) vào ngày thứ 7–8 của
thai kỳ. Do đó dẫn đến suy luận tế bào BMCR có thể có các tính chất
“gốc” từ các tế bào vạn năng của thượng bì phôi.
Tế bào BMCR có các marker của tế bào gốc phôi (Oct-4, Rex 1,
SSEA- 4, SOX – 2, Nanog), dương tính với một số marker của tế bào
gốc trung mô (CD44, CD166), và dương tính rất rõ với marker của tế
bào gốc biểu mô (CD151, CD227). Các tế bào này biểu hiện rất rõ tính
chất của tế bào gốc biểu mô (dương tính với CK7, CK8, CK14, CK19,
∆Np63) và những marker khác của tế bào gốc vùng rìa (ABCG2, HES1,
BMI1, CK15, SOD2).
Trên thực nghiệm tế bào BMCR đã được biệt hóa thành tế bào
gan (với đầy đủ chức năng), biểu bì và biểu mô GM.
1.3.2. Độ an toàn khi cấy ghép tế bào gốc biểu mô cuống rốn
Màng ối (có tế bào biểu mô) từ lâu đã được sử dụng trên người.
Tế bào biểu mô màng ối cũng đã được thử nghiệm ghép và chứng minh
độ an toàn cũng như không gây thải trên người từ năm 1980. Tế bào
BMCR bản chất là biểu mô màng ối (nhưng biệt hóa hơn về hướng biểu
mô) nên ít có nguy cơ sinh u hơn. Thực nghiệm ghép BMCR trên chuột
suy giảm miễn dịch sau 4 tháng không thấy có khối tân tạo. BMCR
cũng là một phần của nhau thai nên không gây thải khi ghép đồng loại.
Trong tế bào này có HLA E, G có vai trò ức chế miễn dịch. Trên thực
nghiệm ghép dị loài (trên chuột) cũng thấy BMCR không bị thải.
1.3.3. Các nghiên cứu biệt hóa BMCR thành biểu mô giác mạc
BMCR có các marker của tế bào gốc vùng rìa, khi nuôi cấy
trong môi trường PTTe-1 đã biệt hóa giống với tế bào biểu mô GM

6
(dương tính CK3, CK12). Reza H.M. và cộng sự đã ghép tấm BMCR
nuôi cấy trên mắt thỏ được gọt sạch biểu mô kết GM. Kết quả 100% số
thỏ GM trong, không có biểu hiện suy giảm tế bào gốc vùng rìa sau 4
tuần, và ở thời điểm 10 tuần là 50% số thỏ. Xét nghiệm giải phẫu bệnh
lý cho thấy bề mặt GM sau ghép là các lớp tế bào biểu mô lát tầng
không sừng hóa, có cấu trúc giống GM thỏ bình thường, không có viêm
dưới biểu mô. Đánh giá hóa mô miễn dịch các tế bào này dương tính với
CK3, CK12 (đặc hiệu cho biểu mô GM) và âm tính với CK4, CK19
(đặc hiệu biểu mô kết mạc).
Như vậy, BMCR bản chất là biểu mô màng ối, có thể biệt hóa
giống biểu mô của giác mạc nên hoàn toàn có thể nghiên cứu áp dụng
trong điều trị loét GM khó hàn gắn giống như phương pháp của Parma
D.N. nêu trên. Tuy nhiên đến nay trên thế giới cũng như tại Việt Nam
chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này.
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu tiến hành trên 37 bệnh nhân bị LGMKHG do các
nguyên nhân khác nhau được điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ
tháng 1 năm 2011 đến tháng 11 năm 2013.
Tiêu chuẩn lựa chọn Tiêu chuẩn loại trừ
- Nuôi cấy chất nạo ổ loét cho kết
quả âm tính với vi khuẩn, nấm.
- Đã được điều trị nội khoa hết các
dấu hiệu viêm cấp trên bề mặt nhãn
cầu, ổ loét có dấu hiệu khó hàn
gắn:
+ Mắt giảm kích thích
+ Bờ ổ loét có gờ cuộn biểu mô
+ Đáy ổ loét tương đối sạch, hầu

như không còn chất hoạt tử
+ Không có biểu hiện biểu mô hoá
thêm trong 2 tuần
- Loét GM dọa thủng, hoặc đã
thủng
- GM còn ổ viêm sâu trong nhu
mô
- Bệnh nhân có quặm, hoặc
biến dạng, hở mi nặng kèm
theo
- Các trường hợp loét khó hàn
gắn có tổn thương tế bào gốc
vùng rìa GM toàn bộ.
- Bệnh nhân không hợp tác
nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng, có chủ đích, không
đối chứng, so sánh dọc trước và sau điều trị.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:
( )
2
2/1
2
1
N
d
pp
Z
−
=

−
α
7
tính theo công thức
N: cỡ mẫu nghiên cứu ≈ 32 mắt (trong nghiên cứu là 37 mắt)
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu: nếu bệnh nhân LGMKHG đã điều trị
nội khoa tích cực trước đây thì PT ngay. Các trường hợp còn lại điều trị
tích cực bằng phương pháp nội khoa ít nhất hai tuần mà không có hiệu
quả mới được chỉ định PT.
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
- Phương tiện khám và phẫu thuật: bảng thị lực, sinh hiển vi
khám, hiển vi PT, giấy thấm nitrocellulose, KTX
- Tấm biểu mô cuống rốn nuôi cấy: được nuôi nuôi cấy tại
phòng thí nghiệm của bộ môn Ngoại, Đại học quốc gia Singapore (cung
cấp bởi công ty KenCare Việt Nam). Tấm biểu mô được đánh giá mô
học, marker CK3, CK12 (theo tiêu chuẩn cơ sở).
2.2.5. Cách thức tiến hành nghiên cứu
- Khám, thu thập thông tin bệnh nhân: về đặc điểm bệnh
nhân, tiền sử bệnh và tổn thương hiện tại ở mắt.
- Phẫu thuật ghép tấm biểu mô cuống rốn nuôi cấy
Tê tại cạnh nhãn cầu bằng 6 ml lidocain 2%. Dùng dao lưỡi tròn
gọt lấy bỏ hoại tử, làm sạch đáy ổ loét, bờ ổ loét, tạo nền cho diện ghép.
Đặt tấm biểu mô (giá đỡ là đáy giếng nuôi cấy) lên diện loét mặt có biểu
mô quay xuống dưới. Đặt kính tiếp xúc mềm đường kính 11mm che phủ
diện đã đặt tấm biểu mô, khâu cố định vào củng mạc hai mũi chỉ Vicryl
8/0 theo hình dấu cộng bắt chéo qua KTX. PT phối hợp cùng một thì:
rửa mủ tiền phòng hoặc cắt mộng ghép kết mạc rìa trường hợp có bệnh
lý phối hợp.
Ghép tấm biểu mô lần hai: khi ổ LGMKHG sau ghép lần thứ nhất thu
gọn hơn nhưng chưa biểu mô hóa hoàn toàn sau 4 tuần.

- Điều trị nội khoa sau phẫu thuật
+ Tra mắt dung dịch moxifloxacin 0,5% (4 lần/ngày) đến khi GM
liền hoàn toàn, uống Zinnat 0,25g x 2 viên/ngày x 5 ngày. Dinh dưỡng
bằng huyết thanh tự thân 20%, nước mắt nhân tạo.
+ Cắt chỉ cố định KTX, kiểm tra tình trạng biểu mô hóa ổ loét sau
PT 7 ngày.
2.2.6. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật
- Thời gian liền biểu mô
Thành công: ổ loét LGMKHG biểu mô hóa hoàn toàn sau một hay
nhiều lần PT, chia các mức (theo Tsubota, 1999):
+ Tốt: biểu mô hóa hoàn toàn trong 2 tuần sau PT.
8
+ Trung bình: ổ khuyết biểu mô thu gọn sau 2 tuần PT và biểu mô
hóa hoàn hoàn toàn sau 1 tháng điều trị.
+ Kém: tình trạng khuyết biểu mô kéo dài trên 4 tuần sau khi PT,
cần ghép lần hai.
Thất bại: ổ loét không biểu mô hóa hoàn toàn sau điều trị, cần sử dụng
phương pháp điều trị khác, hoặc loét GM tái phát trong vòng 1 tháng
sau PT không thể ghép lần hai.
- Tình trạng diện GM ghép tấm biểu mô cuống rốn
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn phân loại tình trạng diện ghép.
Mứ
c độ
Tình trạng diện ghép tấm biểu mô
Tốt
Biểu mô bề mặt nhẵn bóng, phẳng
GM trong, quan sát rõ các chi tiết trong tiền phòng
Không có tân mạch tại diện ghép
Khá
Biểu mô bề mặt xù xì nhưng không có khuyết biểu mô

GM đục nhẹ, vẫn quan sát rõ bờ đồng tử
Có tân mạch tại diện ghép, ở nhu mô nông, không cương tụ
Kém
Biểu mô bề mặt xù xì, có khuyết hoặc bong biểu mô tái diễn
GM đục nặng, không quan sát được chi tiết trong tiền phòng
Tân mạch tại diện ghép nhiều, cương tụ, có tân mạch sâu
- Kết quả test áp đánh giá biểu mô bề mặt GM sau ghép:
xem có tế bào bất thường, không giống tế bào biểu mô GM, nhân quái,
nhân chia (thực hiện 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau PT).
- Thị lực: đánh giá theo bảng thị lực Snellen
2.2.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
- Các yếu tố liên quan và tình trạng loét khó hàn gắn: nguyên
nhân gây loét, thời gian loét và thời gian khó hàn gắn. Đặc điểm ổ loét
GM: kích thước, độ sâu, tổn thương phối hợp
- Tình trạng tấm biểu mô trước khi ghép
Đánh giá đại thể tấm biểu mô (bằng kính hiển vi PT) theo 3 mức: tốt,
khá, kém.
Đánh giá khả năng sống của tế bào: bằng nhuộm Trypan blue (3
mẫu), và nuôi cấy lại tấm biểu mô (3 mẫu)
- Các yếu tố trong quá trình phẫu thuật: các PT phối hợp cùng
1 thì; tai biến, biến chứng trong và sau PT.
2.2.8. Đánh giá mô học và gen giới tính mảnh giác mạc đã ghép
BMCR: để đánh giá sự có mặt của tế bào BMCR tại diện ghép.
Lấy BMCR của trẻ trai ghép cho bệnh nhân nữ. Sau một thời
gian tiến hành ghép GM cho các bệnh nhân này, lấy GM đã được ghép
9
BMCR làm mô bệnh học và xét nghiệm PCR tìm gen SRY (đặc hiệu
cho NST Y) để xác định sự có mặt của các tế bào BMCR tại diện ghép.
2.3. Thu thập và xử lý số liệu: xử lý bằng chương trình thống kê y học
SPSS 13.0, và R. Đánh giá sự liên quan của các biến số hệ số tương

quan r; sự khác biệt giữa các biến số bằng test χ
2
hoặc Fisher’s ecxact
test với biến định tính; test t-Student hoặc test Wilcoxon-Mann-Whitney
với biến định lượng.
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh nhân và tấm biểu mô trước ghép
3.1.1. Phân bố theo tuổi, giới
Tuổi: 21 đến 86 tuổi (trung bình 59,6 ± 19,8 tuổi), trong đó
32/37 trường hợp trên 40 tuổi. Giới: 26 nam, 11 nữ.
3.1.2. Nguyên nhân gây loét giác mạc
Bảng 3.2. Các nguyên nhân ban đầu gây tổn thương GM.
Nguyên nhân Số lượng Tỷ lệ %
Nhiễm
trùng
Nhiễm virus Herpes 12 32,4
Nghi ngờ nhiễm Herpes 2 5,4
Nhiễm khuẩn 11 29,7
Nhiễm nấm 1 2,7
Sau PT 3 8,1
Sau tia xạ 1 2,7
Chấn thương 2 5,4
Hội chứng Sjogren 1 2,7
Nguyên nhân chưa xác định 4 10,9
Tổng 37 100

3.1.3. Thời gian mặc bệnh và thời gian khó hàn gắn
10
Biểu đồ 3.1. Thời gian loét giác mạc (a), thời gian khó hàn gắn (b).
Thời gian loét GM từ 4 tuần đến 28 tuần (TB 9,9 ± 5,2 tuần), và

thời gian khó hàn gắn từ 2 tuần đến 13 tuần (TB 5,0 ± 2,9 tuần). Hệ số
tương quan giữa thời gian điều trị trước đây với thời gian loét khó hàn
gắn là r = 0,58, có ý nghĩa thống kê.
3.1.4. Các phương pháp điều trị trước đây
Bảng 3.4. Các phương pháp điều trị loét GM được áp dụng.
Phương pháp điều trị
Số lượng(mắt) Thời gian (tuần)
Ngoại
khoa
Ghép giác mạc 1
Rửa mủ tiền phòng 2
Nội
khoa
TGM Kháng sinh 37 8,9 ± 3,2
TGM Kháng virus 23 5,1 ± 1,7
TGM Kháng nấm 1 3,5
TGM NSAIDs 24 4,8 ± 2,1
TGM Steroid 6 2,2 ± 1,5
TGM NMNT 24 4,5 ± 1,9
số mắt
Biểu đồ 3.2. Các phương pháp điều trị LGMKHG.
3.1.5. Đặc điểm tổn thương trước phẫu thuật
11
Tình trạng ổ loét giác mạc
Diện tích ổ loét từ 11% đến 65% diện tích GM, trung bình 33,9 ±
14,9 % diện tích GM. Hệ số tương quan giữa diện tích và độ sâu của ổ
loét thấp (r = 0,24, không có ý nghĩa thống kê), tình trạng ổ loét (kích
thước, độ sâu) và các yếu tố thời gian loét, thời gian khó hàn gắn đều rất
thấp (r < 0,1).
Bảng 3.6. Diện tích và độ sâu ổ loét khó hàn gắn.

Diện tích
Độ sâu
< 30% 30% -60% ≥ 60% Tổng
< 1/3 CDGM (1) 9 7 0 16
1/3- <2/3 CDGM (2) 6 10 2 17
≥ 2/3 CDGM (3) 2 1 1 4
Tổng 17 17 3 37
Tổn thương phối hợp
Biểu đồ 3.4. Các tổn thương phối hợp với loét giác mạc.
Không thấy sự liên quan giữa các tổn thương phối hợp với kích
thước và độ sâu của ổ loét. Có sự liên hệ giữa chế tiết nước mắt (test
Schirmer I) với thời gian loét GM (r =-0,51), và thời gian khó hàn gắn (r
=-0,51), các liên hệ này có ý nghĩa thống kê.
3.1.6. Chất lượng tấm biểu mô trước phẫu thuật
- Đánh giá về đại thể: 84,2% (32/38 tấm) đạt mức độ tốt, 13,2%
(5/38) mức độ khá trong thời gian bảo quản ≤ 6 tháng, chỉ có 1 tấm biểu
mô ở mức độ kém không sử dụng được
12
- Ba mẫu nhuộm trypan blue có tỷ lệ tế bào sống là 92%, 91%,
95%. Ba mẫu nuôi cấy lại sau khi rã đông đều mọc sau 24h.
3.2. Kết quả phẫu thuật
Ghép 1 lần: 36 mắt, 2 lần: 1 mắt (cách lần 1 bốn tuần).
Phẫu thuật cùng một thì: rửa mủ tiền phòng (11 mắt); cắt
mộng ghép kết mạc rìa (1 mắt); cắt mộng ghép kết mạc rìa và rửa mủ
tiền phòng: 2 mắt. Xét nghiệm vi sinh dịch tiền phòng sau PT rửa mủ
đều cho kết quả âm tính với vi khuẩn, nấm.
Phẫu thuật thì hai (sau khi ghép tấm biểu mô): rửa mủ tiền
phòng: 1 mắt, xét nghiệm soi nhuộm trực tiếp có cầu khuẩn Gr dương
(+), nhưng nuôi cấy cho kết quả âm tính; đóng điểm lệ trên, dưới: 1 mắt
(sau PT ghép tấm biểu mô 7 và 29 ngày).

3.2.1. Kết quả liền biểu mô
Có 22 mắt liền trong 1 tuần sau PT, 10 mắt liền từ 1 đến 2 tuần,
2 mắt liền từ 2 đến 3 tuần, 1 mắt liền trên 3 tuần sau PT. Tính chung tỷ
lệ điều trị thành công trong nghiên cứu là 91,9% (34/37 mắt). Có 3 mắt
điều trị thất bại, gồm: 01 mắt LGMKHG sau tia xạ điều trị K vòm họng;
01 mắt bội nhiễm ổ loét sau 25 ngày; 01 LGMKHG do hội chứng
Sjogren.
Bảng 3.8. Kết quả liền biểu mô sau phẫu thuật.
Mức độ thành công Số lượng Tỷ lệ %
Thành công
Tốt 31 83,8
Trung bình 2 5,4
Kém 1 2,7
Tổng 34 91,9
Thất bại 3 8,1
3.2.2. Kết quả diện giác mạc sau ghép tấm biểu mô
Tình trạng diện GM sau ghép của 34 mắt điều trị thành công
được theo dõi từ 1,5 đến 34 tháng (TB 19,6 ± 8,9 tháng).
Bảng 3.9. Tình trạng diện ghép ở các thời điểm theo dõi.
13
Diện ghép
Thời điểm sau PT
Tốt Khá Kém Tổng p
1 tháng
(%)
1
12
(35,3)
19
(55,9)

3
(8,8)
34
(100)
p
12
p
13
0,1214
0,0006
3 tháng
(%)
2
20
(60,6)
11
(33,3)
2
(6,1)
33
(100)
p
23
p
24
0,1829
0,09
6 tháng
(%)
3

25
(78,1)
7
(21,9)
0
32
(100)
p
34
0,7509
Kết thúc
(%)
4
25
(83,3)
5
(16,7)
0
30
(100)
p
14
0,0002
3.2.3. Kết quả test áp tại diện ghép ở các thời điểm theo dõi
Tất cả các bệnh nhân đều được làm test áp tối thiểu là 2 lần, trong
đó có 1 lần ở thời điểm 6 tháng sau PT (trừ mắt đã ghép GM).
Kết quả test áp trên diện ghép đều cho thấy các tế bào biểu mô:
hình đa diện, kích thước tương đối đồng đều, nhân tế bào tròn đều,
giống tế bào biểu mô của test áp trên phần GM lành. Không thấy hình
ảnh tế bào bất thường nhân quái, nhân chia. Ở diện ghép mức độ kém,

số lượng tế bào trên tiêu bản nhiều hơn, một số có hình ảnh sừng hóa
mức độ nhẹ, nhưng không thấy hạt sừng trong bào tương.
3.2.4. Kết quả thị lực ở các thời điểm theo dõi
Bảng 3.10. Thị lực trước và các thời điểm theo dõi sau mổ.
Thị lực
Thời điểm
<ĐNT
3m
ĐNT 3m
–<20/200
20/200
–
≥ 20/60 Tổng
Trước PT
%
32
86,5
2
5,4
3
8,1
0
37
100
Sau PT 1 tháng
%
18
52,9
6
17,6

4
11,9
6
17,6
34
100
Sau PT 3 tháng
%
13
39,4
8
24,2
5
15,2
7
21,2
33
100
Sau PT 6 tháng
%
9
28,1
5
15,6
8
25
10
31,3
32
100

Kết thúc
%
7
23,3
4
13,4
7
23,3
12
40
30
100
3.2.5. Tai biến, biến cứng của phẫu thuật
Tai biến trong PT chỉ gặp xuất huyết dưới kết mạc; chỉ có 1 mắt
mức độ nặng, kết mạc quanh rìa vồng cao không đặt được KTX, phải
cắt kính bằng khoan GM đường kính 10mm rồi khâu cố định.
Biến chứng sau phẫu thuật:
14
- Có 1 mắt KTX mềm bị tuột cố định sau PT 4 ngày, Bệnh nhân
đặt kính tiếp tục và GM liền hoàn toàn ở ngày thứ 12.
- Có 2 mắt mặc dù KTX vẫn cố định tốt, nhưng giá đỡ tấm
BMCR lệch nhẹ khỏi diện tổn thương sau PT (lệch 1 – 1,5 mm). Các
mắt sau khi cắt chỉ cố định, GM đều liền hoàn toàn.
3.2.6. Kết quả giải phẫu bệnh lý và gen của NST Y tại mảnh GM
Có 4 mắt được ghép GM của 3 bệnh nhân nữ (ở 1,5 tháng, 3
tháng và 27 tháng sau PT), 1 bệnh nhân nam (sau PT 6 tháng).
Kết quả giải phẫu bệnh lý cả 4 mắt cho thấy tế bào tại diện ghép
là tế bào biểu mô GM bình thường, nhưng số lượng các lớp tế bào biểu
mô tại diện ghép tăng lên, có chỗ tới 12 - 15 hàng tế bào. Không thấy
thâm nhiễm tế bào bạch cầu dưới diện ghép.

Xét nghiệm PCR tìm SRY ở cả 3 mắt bệnh nhân nữ đều âm tính,
trong khi của bệnh nhân nam và tấm BMCR dương tính.
3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
3.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian liền biểu mô
- Các yếu tố liên quan đến tình trạng loét khó hàn gắn:
Nguyên nhân gây loét: 14 bệnh nhân LGMKHG liên quan đến Herpes
đều ở mức độ tốt.
Thời gian loét giác mạc và thời gian khó hàn gắn: không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm thời gian mắc bệnh, thời gian
khó hàn gắn (p >0,05, Fisher’s exact test). Thời gian liền ổ loét có tương
quan mức độ trung bình với tổng thời gian loét GM (r = 0,35, có ý nghĩa
thống kê với p = 0,04), nhưng có hệ số tương quan thấp hơn với thời
gian khó hàn gắn (r = 0,29, không có ý nghĩa thống kê với p = 0,09).
- Tình trạng tổn thương trước phẫu thuật:
Kích thước, độ sâu của ổ loét: tương quan thấp với thời gian liền biểu
mô ( r < 0,2, không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05).
Các tổn thương phối hợp: Hệ số tương quan giữa thời gian liền biểu mô
và mức độ chế tiết nước nước mắt là 0,36, có ý nghĩa thống kê (p =
0,0427). Thời gian liền biểu mô trung bình của các mắt giảm cảm giác
GM dài hơn các mắt còn lại (p>0,05); thời gian liền ở mắt có giảm chế
tiết nước mắt kèm rối loạn chức năng tuyến Meibomius (10,1±5,5 ngày)
dài hơn các mắt còn lại (7,8±4,1 ngày) có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
- Tình trạng tấm biểu mô trước khi ghép: hệ số tương quan giữa
chất lượng tấm biểu mô về đại thể (ngay trước khi ghép) và thời gian
15
bảo quản với thời gian liền ổ loét rất thấp (r <0,15) và không có ý nghĩa
thống kê (p > 0,05).
3.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng diện GM sau ghép
- Các yếu tố liên quan đến tình trạng loét khó hàn gắn
Nguyên nhân gây loét: nhóm liên quan đến Herpes ở thời điểm 6 tháng

tốt lên có ý nghĩa so với thời điểm 1 tháng (p < 0,05), còn các nhóm còn
lại có cải thiện, nhưng không rõ ràng (p > 0,05).
Thời gian loét giác mạc: diện ghép nhóm loét kéo dài (≥ 12 tuần) tháng
thứ 6 cải thiện có ý nghĩa thống kê so với tháng thứ 1 sau PT (p <0,05).
Các nhóm còn lại diện ghép ổn định dần trong thời gian theo dõi, nhưng
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Thời gian khó hàn gắn: các nhóm đều không có sự khác biệt.
Tính hệ số tương quan giữa thời gian loét GM và thời gian khó
hàn gắn với tình trạng diện ghép các thời điểm theo dõi đều thấp (r <
0,35), và không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
- Tình trạng tổn thương trước phẫu thuật:
Kích thước, độ sâu của ổ loét: tương quan thấp với tình trạng diện ghép
(r ≤ 0,32) và không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Các tổn thương phối hợp: tương quan của chế tiết nước mắt và tình
trạng diện ghép ở thời điểm 1 tháng là r = -0,47, có ý nghĩa thống kê (p
<0,05), nhưng hệ số này giảm dần ở các thời điểm theo dõi sau và đều
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
- Tình trạng tấm biểu mô trước khi ghép: thời gian bảo quản tấm
biểu mô và chất lượng tấm BMCR nuôi cấy ngay trước khi ghép hầu
như không có liên hệ đến tình trạng diện ghép ở tất cả các thời điểm
theo dõi (r < 0,1, p >0,05).
3.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến thị lực sau phẫu thuật
Thị lực ở các thời điểm theo dõi theo từng nhóm nguyên nhân
loét GM không thấy sự khác biệt (p > 0,05). Thị lực của nhóm loét GM
tái phát thấp hơn thị lực nhóm loét lần đầu ở thời điểm 6 tháng sau PT
và kết thúc (p < 0,05).
Hệ số tương quan của độ sâu ổ loét và mức độ chế tiết nước mắt
với thị lực lần lượt là -0,4 và 0,46, đều có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Thị lực của nhóm có các tổn thương phối hợp khác (xơ mạch vùng rìa,
giảm cảm GM và mủ tiền phòng) so với nhóm không có tổn thương

phối hợp (tương ứng) không có sự khác biệt (p > 0,05).
Thời gian bảo quản, tình trạng tấm biểu mô trước ghép hầu có
tương quan rất thấp với mức độ thị lực sau PT( r < 0,1).
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu
16
4.1.1. Cơ chế gây loét GM khó hàn trong đối tượng nghiên cứu
Xác định cơ chế gây LGMKHG của từng trường hợp cụ thể rất
phức tạp, thường có sự phối hợp nhiều cơ chế. Tuy nhiên có thể phần
nào xác định cơ chế này thông qua nguyên nhân gây loét GM ban đầu,
các tổn thương phối hợp và quá trình điều trị trước đây.
Nguyên nhân gây loét GM trong nghiên cứu khá đa dạng, nhưng
có trên 2/3 (26/37 mắt) liên quan đến nhiễm trùng của GM (mục 3.1.2).
Điều này phản ánh đặc điểm tương đối đặc trưng của loét GM gặp ở
Việt nam chủ yếu là do nhiễm trùng, và cũng giống với nghiên cứu điều
trị LGMKHG của Nguyễn Hữu Lê và cộng sự (2002), loét do nhiễm
trùng chiếm 86,1%. Đối với nhóm nguyên nhân này, quá trình viêm của
bề mặt nhãn cầu làm tăng các men tiêu protein tại diện loét, ngăn tế bào
biểu mô di cư từ bờ loét liên kết với đáy tổn thương.
Trong các tổn thương phối hợp, giảm cảm giác GM, khô mắt và
mủ tiền phòng là các yếu tố nổi bật.
- Có 21/37 mắt (56,8%) có tình trạng giảm cảm giác GM (biểu
đồ 3.4) và LGMKHG xảy ra ở các mắt này có vai trò của cơ chế loét do
thần kinh dinh dưỡng.
- Trong nghiên cứu có 30/37 mắt (81,1%) có giảm tiết nước mắt
(test Schirmer I ≤ 5mm) và có 18/37 mắt rối loạn chức năng của tuyến
Meibomius, trong đó 14 mắt có cả hai tổn thương này (mục 3.1.5).
Mười bốn mắt (37,8%) có mủ tiền phòng đều ở mức độ ít (1 – 2 mm),
và ổn định trong thời gian dài trước PT, xét nghiệm vi sinh đều cho kết
quả âm tính, chứng tỏ là mủ phản ứng, do tình trạng viêm kéo dài tác

động đến mống mắt thể mi. Hai yếu tố này (khô mắt, mủ tiền phòng)
làm phát triển tình trạng khó hàn gắn đều thông qua cơ chế viêm.
Tìm hiểu quá trình sử dụng thuốc (trước khi LGMKHG xuất
hiện) của nhóm bệnh nhân nghiên cứu cho thấy các thuốc ức chế quá
trình liền vết thương (như thuốc chống viêm không steroid, kháng virus)
cũng như có chất bảo quản độc với biểu mô GM (như benzalkonium)
được dùng khá phổ biến và đều được tra kéo dài (bảng 3.4). Thậm chí,
trong 24 mắt được sử dụng nước mắt nhân tạo với mục đích tăng liền
biểu mô cũng có 18 trường hợp dùng thuốc có chất bảo quản là
benzakolium 0,1%.
17
Như vậy đánh giá các yếu tố làm LGMKHG xuất hiện cho thấy
hai cơ chế hay gặp là viêm bề mặt nhãn cầu kéo dài và loét do thần kinh
dinh dưỡng, ngoài ra còn có cơ chế tác động trực tiếp lên tế bào biểu mô
(chủ yếu do các thuốc tra mắt độc biểu mô dùng kéo dài). Các cơ chế
khác ít gặp và hầu như không đóng vai trò quan trọng trong đối tượng
nghiên cứu.
4.1.2. Các phương pháp điều trị loét giác mạc khó hàn gắn
Việc dừng các thuốc gây độc biểu mô GM (khi dùng kéo dài)
thường được coi là biện pháp đầu tiên trong điều trị LGMKHG. Tuy
nhiên trong nghiên cứu 100% bệnh nhân đều được tiếp tục sử dụng
kháng sinh tra mắt do lo sợ nguy cơ bội nhiễm. Vẫn có 6 mắt tiếp tục
dùng thuốc tra kháng virus kéo dài. Việc dùng thuốc nhóm này kéo dài
sẽ làm ổ loét khó hàn gắn càng phát triển nặng hơn, và làm tổn thương
biểu mô GM lành xung quanh. Nước mắt nhân tạo không có chất bảo
quản là thuốc đầu tay được sử dụng trong điều trị LGMKHG, tuy nhiên
trong nghiên cứu, vẫn có 14/37 trường hợp (37,8%) dùng nước mắt
nhân tạo có chất bảo quản là Benzalkonium 0,1%. Khi tình trạng khó
hàn gắn xảy ra, trong 13 mắt được dùng thêm nước mắt nhân tạo, chỉ có
6 mắt sử dụng nhóm không có chất bảo quản. Các biện pháp điều trị tích

cực LGMKHG trong nghiên cứu mới được áp dụng với số lượng ít: cò
mi (1 mắt), ghép màng ối (2 mắt), đặt KTX mềm kéo dài (2 mắt), KTX
phối hợp huyết thanh tự thân (3 mắt) (biểu đồ 3.2).
4.1.3. Đặc điểm của ổ loét giác mạc khó hàn gắn
Ổ LGMKHG trong nghiên cứu đều có kích thước nhỏ hơn 2/3
diện tích GM (trung bình 33,9 ± 14,9 % diện tích GM) và độ sâu chủ
yếu là dưới 2/3 chiều dày GM (33/37 mắt). Tương quan giữa độ sâu và
kích thước của ổ loét trong nghiên cứu là rất thấp (r = 0,24) và hầu như
không có liên hệ giữa độ sâu và kích thước với thời gian mắc bệnh và
thời gian loét khó hàn gắn (r < 0,1) (mục 3.1.5)
Theo chúng tôi, đặc điểm này do các mắt trong nghiên cứu đều
có mức độ tổn thương vùng rìa ít (đều dưới 6 cung giờ). Seitz B. (2009)
cũng nhận thấy rằng ở các mắt có tổn thương tế bào gốc vùng rìa lớn
(trên 6 cung giờ) thì ổ loét GM khó hàn gắn có xu hướng rộng hơn so
với nhóm không tổn thương, hoặc tổn thương ít. Ngoài ra trong nghiên
cứu chỉ có 12/37 mắt là loét do vi khuẩn, nấm, còn đa số là do Herpes
18
(14/37 mắt) và các trường hợp mang tính loạn dưỡng nên giai đoạn phá
hủy thường không rõ ràng nên ổ loét thường không sâu nhưng kích
thước có thể rộng.
4.2. Kết quả của phương pháp ghép tấm BMCR nuôi cấy
4.2.1. Thời gian liền biểu mô của ổ loét khó hàn gắn
Thời gian liền ổ loét của nghiên cứu khá ngắn, 22/37 mắt có GM
biểu mô hóa hoàn toàn ngay trong 1 tuần sau PT, chỉ có 1 mắt trên 3
tuần. Tỷ lệ thành công chung của nghiên cứu khá cao (34/37 mắt,
91,9%), chứng tỏ chỉ định của phương pháp ghép tấm biểu mô phù hợp
với các đối tượng LGMKHG trong nghiên cứu (mục 3.2.1).
Bảng 4.1. Thời gian liền biểu mô ở các NC điều trị LGMKHG.
Tác giả
Phương pháp

n
(%
)
Thời gian liền
≤ 2
tuần
≤ 4
tuần
> 4 tuần
Tsubota
(1999)
Huyết thanh
20%
16
(%
)
7
43,8
10
62,5
6
37,5
Pool
(2001)
Huyết thanh
50%, hoặc 100%
15
(%
)
3

20
7
46,7
8
53,3
Jeng
(2009)
Huyết thanh
50%
25
(%
)
13
52
17
68
8
32
Chen
(2000)
AMT (inlay,
overlay)
16
(%
)
6
37,5
11
68,8
5

31,2
Letko
(2001)
AMT (inlay,
overlay)
30
(%
)
8
26,7
15
50
15
50
Prabhasawat
(2001)
AMT (inlay,
overlay)
28
(%
)
16
57,1
21
75
7
25
N.H. Lê
(2002)
AMT inlay

36
(%
)
25
69,4
31
86,1
5
13,9
N.Đ.Ngân Ghép tấm 37 31 33 4
19
(2014) BMCR
(%
)
83,8 89,2 10,8
Kết quả này của chúng tôi cũng tốt hơn so với một số nghiên
cứu điều trị LGMKHG trước đây, tuy nhiên đối tượng của các nghiên
cứu không hoàn toàn giống nhau (bảng 4.1).
4.2.2. Tình trạng diện GM ghép tấm BMCR nuôi cấy
Ở tất cả mắt được điều trị thành công (34/37 mắt) trong thời
gian theo dõi, diện ghép ổn định dần ở tháng thứ 6 sau phẫu thuật,
không có trường hợp nào xuất hiện khối tân tạo bất thường trên diện
GM được ghép tấm biểu mô (mục 3.2.2). Kết quả test áp ở các tình
trạng diện ghép khác nhau, ở các thời điểm đều cho thấy tế bào biểu mô
bề mặt giống với biểu mô GM, không thấy tế bào bất thường (mục
3.2.3). Kết quả xét nghiệm PCR gen SRY (đặc trưng cho nhiễm sắc thể
Y) cho thấy cả 3 bệnh nhân nữ ở các thời điểm khác nhau (1 tháng, 3
tháng, 26 tháng) đều không còn tế bào biểu mô mang NST Y (tế bào
BMCR) trên GM bệnh nhân (mục 3.2.6). Như vậy sau khi được điều trị,
diện được ghép tấm BMCR nuôi cấy chỉ có tế bào biểu mô GM bình

thường. Tất cả các mắt sau ghép đều không thấy có biểu hiện viêm, tăng
sinh tân mạch. Một số mắt có cộm, vướng nhẹ do chỉ cố định. Sau khi
liền biểu mô hoàn toàn, tình trạng viêm, phù và mạch máu trong chiều
dày nhu mô GM cũng giảm dần.
4.2.3. Kết quả thị lực sau phẫu thuật
Thị lực trước mổ của nhóm nghiên cứu khá thấp, có 86,5%
(32/37) mắt có thị lực ở mức độ mù lòa (dưới ĐNT 3m), không có
trường hợp nào thị lực trên 20/60. Sau PT mặc dù thị lực có cải thiện
tăng dần và cao hơn so với trước mổ (p< 0,005), nhưng đến thời điểm
sau PT 6 tháng vẫn có 28,1% (9/32) mắt vẫn có thị lực ở mức mù lòa
(dưới ĐNT 3m). Mặc dù thời điểm kết thúc theo dõi có 40% (12/30) số
mắt có thị lực từ 20/60 đến 20/30, nhưng không có mắt nào tốt hơn
20/30 (bảng 3.10). Thị lực ở các thời điểm sau mổ đều được cải thiện
tăng dần, nhưng mức độ tăng thị lực có ý nghĩa ở thời điểm 6 tháng và
kết thúc theo dõi so với thời điểm 1 tháng sau mổ (p <0,05 ). Không có
sự khác biệt về thị lực thời điểm theo dõi 6 tháng và kết thúc theo dõi (p
> 0,05), chứng tỏ thị lực có xu hướng ổn định ở tháng thứ 6 sau PT
(mục 3.2.4).
4.2.4. Cơ chế hàn gắn của ghép tấm BMCR nuôi cấy
20
Việc sử dụng tấm BMCR nuôi cấy trong loét GM khó hàn gắn
xuất phát từ hiệu quả của phương ghép màng ối và biểu mô màng ối
nuôi cấy trong điều trị LGMKHG.
Màng ối từ lâu đã được chứng minh có khả năng ức chế phản
ứng viêm, kích thích tế bào biểu mô di chuyển, kết dính, ức chế tạo sẹo
và tăng sinh tân mạch trên bề mặt nhãn cầu khi ghép phủ trên diện loét
GM (overlay). Hiệu quả sinh học này là nhờ các chất có trong tế bào
biểu mô màng ối (cao hơn so với nhu mô màng ối), và các chất trung
gian sinh học này chỉ tồn tại vài ngày sau ghép màng ối vào bề mặt nhãn
cầu. Do vậy việc che phủ ổ tổn thương trên GM bằng các tế bào biểu mô

màng ối sống sẽ tạo ra vi môi trường thuận lợi cho tế bào biểu mô GM
phát triển hơn so với che phủ bằng màng ối. Điều này đã được chứng
minh qua nghiên cứu của Parma D.N. (2006) trên mắt LGMKHG.
BMCR (biểu mô màng ối bọc quanh cuống rốn) có cùng nguồn
gốc và cấu trúc giống với biểu mô màng ối, đã được biệt hóa thành biểu
mô GM nên khi ghép tấm BMCR phủ trên diện loét GM khó hàn gắn
theo chúng tôi sẽ kích thích biểu mô GM phát triển theo cùng cơ chế
này. Ngoài ra BMCR cũng có thể tăng liền biểu mô thông qua cơ chế
liên kết với nhu mô GM phía dưới, che phủ diện khuyết biểu mô, tạo
nên khung giá đỡ tạm thời và được thay thế dần bởi biểu mô GM đi vào
che phủ ổ loét như phân tích của Parma D.N. và cộng sự. Tuy nhiên
theo chúng tôi tác dụng này (nếu có) chỉ là tạm thời. Khi đánh giá sự có
mặt của BMCR trên GM của BN trong nghiên cứu thông qua đánh giá
sự có mặt của NST Y (của tế bào BMCR trẻ trai) cho thấy ngay ở thời
điểm 1,5 tháng sau PT đã không còn các tế bào này trên GM.
Cơ chế hoạt động này cũng phù hợp với nhóm đối tượng
LGMKHG trong nghiên cứu (cơ chế viêm và thần kinh là chính, ít tổn
thương vùng rìa) nên khi gặp điều kiện thuận lợi các tế bào biểu mô GM
sẽ được kích thích, tăng sinh che phủ ổ tổn thương.
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
4.3.1. Các yếu tố liên quan đến tình trạng loét khó hàn gắn
Nguyên nhân gây loét: Đánh giá theo thời gian liền biểu mô,
tất cả các mắt loét GM liên quan đến Herpes cho kết quả liền biểu mô
tốt nhất. Tất cả các mắt đều liền trong 2 tuần sau PT, trong đó có 11/14
mắt (78,6%) liền biểu mô ngay trong tuần đầu tiền đầu tiên. Theo chúng
tôi, hiện tượng này là do nhóm này LGMKHG thường tổn thương thần
kinh dinh dưỡng và viêm tại đáy ổ loét; các tế bào biểu mô lân cận và
21
vùng rìa nói chung bình thường, do đó khi được ghép BMCR nuôi cấy
sẽ ức chế được phản ứng viêm tại ổ loét, kích thích tăng sinh các tế bào

biểu mô lân cận giúp liền ổ loét nhanh chóng. Tuy nhiên đánh giá diện
GM sau ghép của các mắt này sau PT 6 tháng mới ổn định, trong khi
các nhóm nguyên nhân khác có xu hướng ổn định sớm hơn. Điều này có
thể là do viêm GM do Herpes ngoài tình trạng loét khó hàn gắn còn
viêm, thâm nhiễm trong nhu mô, nên sau khi ổ loét biểu mô hóa, tình
trạng viêm, tân mạch trong nhu mô mới giảm dần và đến 6 tháng sau
diện ghép mới thực sự ổn định.
Thời gian loét GM và thời gian khó hàn gắn: Khi phân tích
kết quả liền biểu mô giữa các nhóm thời gian loét GM cũng như thời
gian khó hàn gắn không thấy có sự khác biệt rõ ràng (p > 0,05). Tuy
nhiên khi tính tương quan với thời gian liền ổ loét, thời gian loét GM có
tương quan mức độ trung bình (r = 0,35, có ý nghĩa thống kê), trong với
thời gian khó hàn gắn có tương quan thấp (r = 0,29, không có ý nghĩa
thống kê). Đánh giá tính trạng ổn định của diện ghép theo thời gian mắc
bệnh, nhóm loét GM kéo dài (trên 3 tháng) ổn định muộn hơn. Không
có sự khác biệt rõ rệt về tình trạng diện ghép ở các thời điểm theo dõi
giữa các nhóm theo thời gian khó hàn gắn. Tương quan giữa thời gian
mắc bệnh, thời gian khó hàn gắn với tình trạng diện ghép ở từng thời
điểm cho khá thấp (r <0,3), đều không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
4.3.2. Tình trạng tổn thương trước phẫu thuật
Kích thước và độ sâu của ổ loét: Hệ số tương quan giữa kích
thước và độ sâu của ổ loét với một số yếu tố kết quả của phương pháp
(thời gian liền biểu mô, tình trạng diện ghép) đều khá thấp (r < 0,32) và
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Chứng tỏ tình trạng ổ tổn thương
khó hàn gắn trước PT không giúp tiên lượng được kết quả sau khi ghép
tấm biểu mô nuôi cấy. Tuy nhiên khi đánh giá mối liên quan giữa độ sâu
ổ loét với thị lực sau PT cho thấy hệ số tương quan nghịch ở mức độ
trung bình (r = - 0,4, có ý nghĩa thống kê). Theo chúng tôi, điều này là
do độ sâu của ổ loét có liên quan chặt chẽ đến quá trình tạo sẹo (đặc biệt
là sự sắp xếp của các lớp collagen của nhu mô), cũng như tình trạng

loạn thị không đều của GM nên ảnh hưởng đến thị lực sau điều trị, và có
thể là yếu tố hữu ích giúp tiên lượng thị lực sau PT.
Các tổn thương phối hợp
Tình trạng phim nước mắt đóng vai trò quan trọng trong kết quả
PT. Thời gian liền biểu mô có tương quan ở mức độ trung bình với chế
22
tiết nước mắt (r = 0,36, có ý nghĩa thống kê). Thời gian liền biểu mô của
14 mắt vừa giảm chế tiết nước mắt và rối loạn chức năng tuyến
Meibomius là 10,1 ± 5,5 ngày, cao hơn so với nhóm bệnh nhân còn lại
là 7,8 ± 4,1 ngày ( p<0,05). Đối với tình trạng diện GM ghép, chế tiết
nước mắt cũng có mối liên hệ mức độ trung bình, đặc biệt là ở thời điểm
1 tháng (r = - 0,47, p< 0,001). Kết quả này chứng tỏ nước mắt không chỉ
ảnh hưởng đến tốc độ liền biểu mô mà còn ảnh hưởng đến chất lượng
của quá trình làm sẹo của GM, nhất là giai đoạn sớm. Các kết quả trên
cũng giải thích sự mối liên hệ giữa chế tiết nước mắt với mức độ thị lực
sau PT (r = 0,46, p < 0,05).
Chúng tôi không có dụng cụ để lượng hóa tình trạng giảm cảm
giác GM, tuy nhiên trong nghiên cứu số lượng bệnh nhân có biểu hiện
này là khá cao (56,8%, 21/37 mắt). Thời gian liền biểu mô của nhóm có
giảm cảm giác GM là 10,2 ± 4,7 ngày, dài hơn có ý nghĩa thống kê so
với các mắt còn lại (p < 0,05), chứng tỏ vai trò của yếu tố thần kinh cảm
giác trong quá trình liền biểu mô.
Suy giảm tế bào gốc vùng rìa trong nghiên cứu chưa có ảnh
hưởng rõ đến thời gian liền biểu mô. Thời gian liền biểu mô của nhóm
có mủ tiền phòng và nhóm còn lại cũng không có khác biệt.
4.3.3. Khả năng lưu giữ tấm biểu mô cuống rốn nuôi cấy
Một trong những ưu điểm của biểu mô BMCR nuôi cấy là có thể
chuẩn bị và lưu giữ sẵn, có thể đem ra để sử dụng ngay khi cần mà
không phải chờ đợi như các trường hợp ghép tự thân khác.Chúng tôi
đánh giá khả năng sống của các tế bào sau thời gian lưu giữ -80

o
C trong
6 tháng đều cho kết quả tốt, số tế bào sống trên 90%. Đánh giá về đại
thể tấm biểu mô trước khi ghép cũng có 37/38 đạt chất lượng tốt và khá.
Hầu như không có mối liên hệ giữa chất lượng tấm biểu mô về đại thể
với thời gian liền biểu mô, chất lượng diện ghép, và thị lực sau PT (r
<0,2, p >0,05).
4.3.4. Cách thức phẫu thuật
Thuận lợi:
- Thao tác chỉ tác động vào đáy của giếng nuôi cấy, hầu như
không tác động vào các tế bào biểu mô.
- Việc nuôi cấy trên giếng Falcon khá đơn giản, thuận tiện giống
như các phương pháp nuôi cấy thông thường Trong khi nếu nuôi cấy
trên tấm collagen (nghiên cứu của Parmar D.N.) sẽ phải cấy chuyển từ
23
giếng sang, và kỹ thuật phức tạp hơn do tấm collagen cong theo chiều
cong của GM.
- Cố định tấm biểu mô về kỹ thuật khá đơn giản.
- Khả năng cố định tấm biểu mô áp tại diện loét khá tốt.
Hạn chế:
- Giếng nuôi cấy Falcon (loại 12-well plate) có đường kính đáy
giếng là 10 mm khó dùng cho ổ loét kích thước lớn (lúc đó phải dùng
loại giếng nuôi cấy 6 – well plate).
- Do diện đáy giếng nuôi cấy là diện phẳng nên khi ghép lên GM
(cong) không thể ép 100% tấm biểu mô lên diện tổn thương, nhất là
trường hợp ổ loét rộng trên 50% diện tích GM.
- Khâu cố định KTX bằng chỉ Vicryl 8/0 tại rìa khi mắt đang
viêm dễ gây xuất huyết làm phồng kết mạc, ảnh hưởng đến mũi khâu
sau và độ áp của KTX. Chúng tôi thường dùng thuốc co mạch
(adrenaline 0,1%) tra mắt để hạn chế biến chứng này.

4.3.5. Phân tích các trường hợp thất bại
- Bệnh nhân thứ nhất LGMKHG có cơ chế thần kinh nhưng phối
hợp với thay đổi vị trí của nhãn cầu, và tương quan của GM và mi bảo
vệ (do lác trong liệt dây VI). Do đó bệnh nhân ổn định với cò mi vĩnh
viễn góc ngoài.
- Bệnh nhân thứ hai bội nhiễm trong quá trình liền biểu mô
- Bệnh nhân thứ ba khô mắt rất nặng (hội chứng Sjogren, test
Schirmer I bằng 0 mm). Trường hợp này do mắt hầu như không có nước
mắt nên khi ghép tấm biểu mô lên GM tế bào biểu mô hầu như khó có
khả năng tồn tại và hoạt động. Bệnh nhân ổn định sau khi được đóng
điểm lệ trên dưới mắt đó kết hợp với tra mắt huyết thanh tự thân 50%,
steroid.
KẾT LUẬN
1. Hiệu quả của phương pháp
- Ghép tấm BMCR điều trị thành công 91,9% (34/37) trường
hợp LGMKHG, trong đó mức độ tốt là 83,8% (31/37 mắt) - Với thời
gian theo dõi 19,6 ± 8,9 tháng, tình trạng diện ghép sau PT tốt dần theo
thời gian và ổn định ở thời gian 6 tháng sau mổ. Đến thời điểm kết thúc
theo dõi có 83,3% (25/30) mắt diện ghép ở mức độ tốt, 16,7% (5/30)
mắt mức độ khá.
24
- Thị lực sau mổ ở tất cả các thời điểm đều cải thiện rõ so với
trước mổ (p < 0,05). Thị lực tăng dần sau mổ và có xu hướng ổ định ở
tháng thứ 6 sau PT.
- Đánh giá bằng test áp ở các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng
sau PT đều thấy tế bào biểu mô bề mặt tại diện ghép có hình thái bình
thường, giống tế bào biểu mô GM.
2. Một số nhận xét các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
- Nguyên nhân gây loét ban đầu: loét liên quan đến Herpes có
kết quả thành công cao nhất, 100% (14/14 mắt) đều ở mức độ tốt.

- Cơ chế gây LGMKHG trong đối tượng nghiên cứu chủ yếu là
viêm bề mặt nhãn cầu và loét do thần kinh dinh dưỡng.
- Trong các tổn thương phối hợp, tổn thương màng phim nước
mắt có mối liên quan rõ nhất đến thành công của PT.
+ Hệ số tương quan giữa chế tiết nước mắt với thời gian liền biểu
mô là r = 0,36, với tình trạng diện ghép là r = -0,47, và với thị lực sau
PT 6 tháng là r = 0,46, đều có ý nghĩa thống kê.
+ Thời gian liền biểu mô của 14 mắt vừa giảm chế tiết nước mắt
(test Schirmer I ≤ 5mm) và vừa có rối loạn chức năng tuyến Meibomius
cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm còn lại.
Các yếu tố khác như tổn thương vùng rìa, mủ tiền phòng ảnh
hưởng không rõ ràng đến thời gian liền ổ loét.
- Thời gian loét GM cũng có mối liên quan đến thời gian liền ổ
loét với hệ số tương quan r = 0,35 và liên hệ này là có ý nghĩa thống kê.
Tương quan này rõ nhất ở nhóm loét GM do Herpes với r = 0,69.
- Việc lưu giữ tấm BMCR ở điều kiện -80
o
C trong 6 tháng vẫn
đảm bảo chất lượng để sử dụng ghép trên lâm sàng.
KIẾN NGHỊ
- Mở rộng nghiên cứu trên số lượng bệnh nhân lớn hơn để có
thể đánh giá chính xác hơn hiệu quả của phương pháp.
- Tiến hành ghép tấm BMCR trên đối tượng LGMKHG liên
quan đến thiếu hụt tế bào gốc vùng rìa và đánh giá kết quả.
- Tìm kiếm loại giếng nuôi cấy có đáy bằng chất liệu mềm,
mỏng hơn để có thể ghép trên diện tổn thương rộng của GM.
- Xây dựng quy trình chuẩn từ nuôi cấy đến áp dụng trên lâm
sàng để có thể sử dụng phương pháp này ở các tuyến khác nhau.
25
- Phát triển nghiên cứu dung dịch tách chiết BMCR nuôi cất

(extraction solution) để sử dụng như một thuốc nhỏ mắt tăng liền biểu
mô trên lâm sàng.
INTRODUCTION OF THE THESIS
1. Introduction
Persistent epithelial defect (PED) of cornea occurs when the
corneal epithelium fails to regenerate steadily over a corneal wound
within due course (usually less than 2 weeks in normal corneas),
although the wound has been intensively treated. The potential causes
of PEDs are myriad and its mechanisms remain unclear, so there has
been no specific therapy for this disease up to now
Many therapies for PED have been suggested, such as: anti-
iflammation, artificial tear, nutritious solution for ocular surface, soft
contact lens, tarsorrhaphy, keratoplasty…. However, some PEDs were
even failed to heal and the visual functions were threatened in spite of
extensive treatments. Amniotic membrane transplantation is a new and
promised method for PED, but the success rate are varied in many
studies. Moverover, using amniotic graft may reduce the corneal
transparent and visual acuity. Stem cell technologies have been applied
to treat PEDs recently, and are supposed a new promised therapy for
this situation. Cultivated epithelial autografts (limbal stem cells, oral
mucosal cells) or cultivated epithelial allografts (amniotic epithelial
cells) have been treated in some rough cases with promised results.
Cord lining epithelial cells (CLECs) are epithelial cells of
amniotic membrane of umbilical cord. These cells have been isolated
and proved to be progenitor/stem cells. CLECs were differentiated to be
some type of epithelium by some invitro study. Reza H.M. (2011) has
differentiated CLECs to corneal epithelial cells and transplanted them to
rabbit eyes. The results showed that rabbits’ cornea after CLECS
transplatation had had no limbal stem cells deficiency signs and
remained transparent with normal histology structures up to 10 weeks

postoperatively. These studies have suggested the new CLECs
application in ocular surface diseases, especially PEDs – one of the
difficult treated corneal diseases. From this hypothesis we carried out
the study with objectives: