Phiếu kê khai thông tin nhận sự

HƯỚNG DẪN KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ
( theo công văn số 25/SGD&ĐT-TCCB)
Quy định:
- Tất cả các biểu mẫu, bản khai đều đánh theo phông chữ: Times New Roman
- Lưu mẫu này vào máy cập nhật dữ liệu hằng năm.
- Nhập đầy đủ dữ liệu, in 1 bộ gửi hiệu trưởng ký, nộp cho đ/c Minh - TCCB.
- Dữ liệu này được bổ sung thông tin thời điểm 1/6 và 31/12 hàng năm;
I. Trang bìa:
Viết chữ in hoa, theo Giấy khai sinh (GKS). Ghi tên thường gọi nếu khác tên trong GKS. Ghi
tên đơn vị nơi bản thân đang công tác (phòng, ban). Ghi chức vụ có phụ cấp đang đảm nhiệm, nếu
không có chức vụ ghi chức danh (Giảng viên, Chuyên viên, nhân viên ).
Thông tin về Mã số hồ sơ và Số hiệu công chức do cơ quan quản lý hồ sơ cán bộ ghi.
II. Phi ế u Kê khai thông tin nhân s ự :
1. Họ và tên: Viết bằng chữ in hoa
2. Bí danh: Ghi bí danh của bản thân (nếu không có thì để trống)
3. Giới tính: Đánh dấu vào ô thuộc giới tính của mình.
4. Ngày sinh: khai theo GKS, nếu thất lạc GKS thì khai theo sổ BHXH, lý lịch do cơ quan
quản lý, lý lịch Đảng, sổ hộ khẩu.
Nơi sinh: khai theo GKS. Nếu thất lạc GKS thì khai theo lý lịch gốc.
5.Tình trạng hôn nhân: khai tình trạng hôn nhân hiện tại (đã kết hôn, ly hôn, góa vợ, goá
chồng, kết hôn lần thứ 2, kết hôn lần thứ 3) . Nếu chưa kết hôn thì để trống.
6. Các thông tin về chứng minh thư nhân dân (CMND): Ghi số CMND, Nơi cấp và ngày
cấp gần nhất
7. Dân tộc: khai theo GKS. Nếu thất lạc GKS ghi theo lý lịch gốc
8. Tôn giáo: Ghi tôn giáo mà bản thân đang theo (Phật giáo, Công giáo, Cao đài, Hoà hảo,
Tin lành, Hồi giáo ). Nếu không theo tôn giáo nào thì ghi "Không".
9. Quốc tịch: Ghi đầy đủ các quốc tịch của bản thân. Nếu chỉ mang quốc tịch Việt Nam thì
ghi "Việt Nam"
10. Thành phần xuất thân: Khai theo thành phần của bố, mẹ hoặc người nuôi dưỡng
(Công nhân; Nông dân, Công chức NN; Công chức chế độ cũ, Viên chức; Trí thức; Quân nhân;
Quân nhân chế độ cũ; Thợ thủ công; Tiểu thương; Tiểu chủ; Tiểu tư sản; Tư sản; Địa chủ; Dân

nghèo thành thị; Ngư dân; nếu không thuộc 1 trong các loại trên ghi Chưa xác định)
11. Diện ưu tiên của Gia đình: khai diện chính sách xã hội của gia đình được nhà nước
công nhận (GĐ liệt sĩ, GĐ có công với cách mạng, GĐ có người là lão thành cách mạng, GĐ tham
gia kháng chiến vv)
12. Diện ưu tiên của bản thân: ghi theo Thẻ được cấp (nếu là thương, bệnh binh; người
hưởng chính sách như thương binh); danh hiệu được phong tặng (anh hùng lực lượng vũ trang; anh
hùng lao động). Ngoài ra ghi theo đúng diện được hưởng ưu tiên theo chế độ của nhà nước: con liệt
sỹ, vợ liệt sỹ, con thương bệnh binh; con của người hoạt động cách mạng trước tổng khởi nghĩa (từ
ngày 19/ 8 /1945 trở về trước); con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học;
con anh hùng lực lượng vũ trang, con anh hùng lao động; người dân tộc thiểu số.
13. Năng khiếu/sở trường: Ghi năng khiếu, sở trường của bản thân (nếu có).
14. Các thông tin về sức khỏe cá nhân: Nhóm máu, bệnh mãn tính, chiều cao, cân nặng,
khuyết tật
15. Quê quán: khai quê quán của bố đẻ, nếu không có bố đẻ thì ghi theo quê của mẹ đẻ,
người nuôi dưỡng.
16. Hộ khẩu thường trú: địa chỉ nơi bản thân đăng ký hộ khẩu (số nhà, phường/xã,
quận/huyện, thành phố/tỉnh).
17. Các thông tin về chỗ ở hiện nay: địa chỉ chỗ ở, điện thoại nhà riêng/cơ quan/di động,
địa chỉ thư điện tử.
18. Các thông tin về ngày Hợp đồng và ngày tuyển dụng:
PhiÕu kª khai th«ng tin nh©n sù - Th¸ng 12/2011 font unicode
- Đối với cán bộ làm việc trong cơ quan nhà nước: ghi ngày được ký hợp đồng (theo Hợp
đồng) hoặc theo Quyết định tuyển dụng công chức dự bị/viên chức thử việc.
- Đối với CB trước 30/04/1975 đó là giáo viên dưới chế độ cũ thì ghi ngày được tuyển dụng
là 30/04/1975.
- Đối với những người có quá trình công tác không liên tục và đã hưởng trợ cấp thôi việc 1
lần, hoặc những người bị kỷ luật Buộc thôi việc rồi lại được hợp đồng, tuyển dụng lại thì ghi ngày
HĐ/tuyển dụng gần nhất.
- Đối với CB trong các trường dân lập thì chỉ điền vào mục Ngày HĐ mà không điền vào
mục Ngày tuyển dụng.

Cơ quan tiếp nhận làm việc: Ghi tên đơn vị tiếp nhận bản thân vào làm việc khi được hợp
đồng, tuyển dụng.
Công việc được giao: ghi công việc được cơ quan giao khi được hợp đồng/tuyển dụng vào
làm việc (trợ giảng, nhân viên Phòng thí nghiệm, giáo vụ vv).
19. Ngày bổ nhiệm vào ngạch:
- Là ngày được bổ nhiệm chính thức vào ngạch (theo quyết định bổ nhiệm vào ngạch hoặc
ngày ký hợp đồng không xác định thời hạn)
- Đối với CB trước 30/04/1975 đó là giáo viên dưới chế độ cũ thì ghi ngày được bổ nhiệm là
30/4/1975.
20. Ngày về cơ quan hiện nay: ghi đủ ngày tháng năm theo Hợp đồng lao động, Quyết định
tuyển dụng hoặc Quyết định thuyên chuyển. Nếu không có QĐ thì bỏ trống.
Loại cán bộ: Biên chế, Công chức dự bị, Viên chức thử việc (trong thời kỳ tập sự), Hợp
đồng trong ngân sách (hưởng lương từ ngân sách nhà nước nhưng không phải là biên chế nhà
nước), Hợp đồng ngoài ngân sách (hưởng lương từ quĩ tự có của cơ quan), Công chức, viên chức,
Hợp đồng 68, Giáo viên cơ hữu (chỉ áp dụng đối với các trường ngoài công lập), Giáo viên thỉnh
giảng.
Công việc hiện nay: ghi vắn tắt công việc đang đảm nhiệm (quản lý khoa, giảng dạy, quản
lý dự án, quản lý đào tạo, xây dựng, kế toán, phục vụ vv).
Đang nghỉ chế độ BHXH: Nếu bản thân đang hưởng lương theo chế độ BHXH thì ghi loại
hình đang hưởng: Thai sản có bảo hiểm, ốm dài hạn. Nếu cán bộ nghỉ không lương hoặc đang đi
nước ngoài thì cơ quan quản lý cán bộ điền thông tin vào mục này ).
21. Ngày vào ngành GD: Tất cả các cán bộ làm việc trong ngành giáo dục đều điền thông
tin vào mục này. Ghi ngày được Hợp đồng, tuyển dụng, thuyên chuyển vào làm việc trong ngành.
Nếu là giáo viên từ trước 30/04/1975 dưới chính quyền cũ thì ghi đúng ngày bắt đầu làm việc trong
ngành GD của chính quyền cũ.
22. Các thông tin về chức vụ chính quyền hiện tại: ghi như ở trang bìa, ngày QĐ bổ
nhiệm có hiệu lực và hệ số phụ cấp, lần bổ nhiệm thứ mấy đối với chức vụ hiện tại. Ghi chức vụ
chính quyền kiêm nhiệm nếu có. Chức vụ chính quyền cao nhất đã qua là chức vụ đã đảm nhiệm
trước đây, không ghi chức vụ hiện đang đảm nhiệm.
23.Thông tin đảng viên: Khai ngày tháng năm được kết nạp và chính thức vào Đảng. Nếu

có 2 lần kết nạp thì ghi lần kết nạp gần nhất. Nếu tham gia các cấp uỷ Đảng (từ cấp chi bộ trở lên)
thì ghi vào mục chức vụ Đảng hiện tại.
24. Đoàn viên TNCSHCM: Đánh dấu vào mục có nếu đang là Đoàn viên (tại thời điểm
khai Phiếu).
25. Chức vụ đoàn thể: Ghi chức vụ từ ủy viên BCH Công đoàn, BCH Đoàn từ cấp cơ sở
trở lên. Trường hợp có cả 2 chức vụ Đoàn và Công đoàn, ghi chức vụ ở cấp cao hơn.
26. Đang theo học: Đánh dấu vào mục có nếu đang là theo bất ký khóa đào tạo/bồi dưỡng
(tại thời điểm khai Phiếu). Đồng thời khai chi tiết khóa đào tạo/bồi dưỡng đang theo học vào mục
Các khóa đào tạo/bồi dưỡng đang theo học.
27. Học vấn phổ thông: Đánh dấu vào ô tốt nghiệp THPT hoặc THCS nếu đã có bằng tốt
nghiệp ở các trình độ này. Nếu chưa TNPT thì điền vào mục học hết lớp mấy, hệ mấy năm. Nếu
học đến lớp 11 rồi đi học Trung học chuyên nghiệp thì điền Lớp 11 hệ 12 năm.
28. Trình độ chuyên môn: Ghi bằng cao nhất được cấp của chuyên ngành đào tạo (môn):
ghi chuyên ngành theo trình độ chuyên môn khai:
2
PhiÕu kª khai th«ng tin nh©n sù - Th¸ng 12/2011 font unicode
Ví dụ: ĐHSP Toán, học nâng trình độ lên Thạc sỹ quản lý giáo dục, thì tại mục 28 kê khai
trình độ ĐHSP, chuyên ngành toán; còn Thạc sỹ quản lý giáo dục kê khai vào mục 32 c
+ Ở mục 28a:.
Nơi đào tạo: Ghi tên trường đã học để có trình độ khai ở mục 28a, nếu đào tạo ở nước ngoài
ghi thêm tên nước. VD: Trường ĐH Tổng hợp Sydney, Australia.
Hình thức đào tạo: ghi theo bằng được cấp: Chính qui, Tại chức, Chuyên tu, Bằng 2, Từ xa,
Đặc cách, Tự học
29. Bồi dưỡng nghiệp vụ sư phạm: Đánh dấu vào mục có nếu đã qua lớp bồi dưỡng nghiệp
vụ sư phạm tương ứng với cấp học đang dạy (chỉ áp dụng đối với các chuyên ngành được đào tạo
không phải là sư phạm). Tên khóa bồi dưỡng.
Nếu bản thân đã từng được đào tạo một chuyên ngành sư phạm thì bỏ qua mục này.
30. Các môn đang dạy: điền các môn đang dạy trong năm học hiện tại (nếu có)
31. Các lớp đang dạy: điền các lớp đang dạy trong năm học hiện tại (nếu có)
32 a. Trình độ lý luận chính trị: Ghi theo bằng được cấp hoặc các chứng chỉ được cấp:

Sơ cấp, Trung cấp, Cao cấp, Cử nhân, Thạc sỹ, Tiến sỹ.
Lưu ý: Thực hiện
theo Quy đ
ị
nh s
ố
256-QĐ/TW
, những trường hợp tương đương phải có
giấy xác nhận Trung tâm bồi dưỡng chính trị các huyện (đối với trình độ sơ cấp), Trường Chính trị
tỉnh (đối với trình độ trung cấp).
32 b. Trình độ quản lý nhà nước: Ghi theo bằng, chứng chỉ được cấp: Quản lý hành chính
ngạch chuyên viên; QLHC ngạch chuyên viên chính, QLHC ngạch chuyên viên cao cấp, QLHC
ngạch Trung cao cấp; Cử nhân hành chính; Thạc sỹ QLHC vv. Nếu chưa có văn bằng chứng chỉ
thì để trống.
32 c. Trình độ quản lý giáo dục: Ghi theo bằng, chứng chỉ được cấp.
33. Trình độ tin học: Ghi theo bằng, chứng chỉ được cấp: Tin học ứng dụng (A, B, C); Cử
nhân CNTT Nếu không có bằng, chứng chỉ mà sử dụng thành thạo thì ghi: soạn thảo văn bản, sử
dụng mạng; Lập trình cơ bản
34. Ngoại ngữ thành thạo nhất: Ghi ngoại ngữ thành thạo nhất theo chứng chỉ, bằng cấp
đã có: A, B, C, D, Thạc sỹ, Tiến sỹ (trình độ D qui ước là cử nhân ngoại ngữ hoặc tương đương, ví
dụ: những người TNĐH, Sau ĐH ở nước ngoài và bảo vệ luận văn bằng thứ tiếng nào thì ghi trình
độ D ở thứ tiếng đó. Nếu không có bằng cấp hay chứng chỉ nhưng sử dụng được ngoại ngữ trong
công việc hàng ngày thì ghi trình độ S.
Ngoại ngữ khác: Ghi tất cả các loại ngoại ngữ có thể sử;, dụng.
35. Chức danh: Đánh dấu vào ô thích hợp: Giáo sư, Phó Giáo sư, ghi năm công nhận
36. Danh hiệu được phong cao nhất: ghi danh hiệu cao nhất nhà nước phong tặng cho bản
thân: Nhà giáo ưu tú, Nhà giáo ND, Anh hùng lao động, Thầy thuốc ND, Nghệ sỹ ND
37. Các thông tin về lương: Ghi mã ngạch (hoặc tên ngạch), Loại công chức (nhóm ngạch,
chức danh của công chức/viên chức tương ứng với mã ngạch cùa công chức/viên chức, ví dụ: giảng
viên chính - mã ngạch 15110 - là viên chức loại A2, nhóm 1 -, ký hiệu là A2.1), hệ số lương và

ngày được hưởng mức lương hiện nay theo QĐ nâng bậc lương gần nhất. Nếu không nhớ thì bỏ
trống, cơ quan quản lý CB sẽ điền thông tin.
Mốc tính nâng lương lần sau: Trong một số trường hợp nâng lương cá biệt (được bảo lưu
thời gian hoặc chuyển ngạch, nâng ngạch trước thời gian, hoặc bị kỷ luật), mốc tính nâng lương lần
sau có thể khác so với qui định chung. Nếu quyết định lương có ghi mốc tính nâng lương lần sau thì
điền ngày đó vào mục này.
38. Các loại hệ số phụ cấp: hãy điền hệ số loại phụ cấp mà bản thân đang được hưởng vào
đúng ô. Nếu là phụ cấp khác hãy ghi thêm tên loại phụ cấp này.
39. Sổ BHXH: Ghi số sổ và các thông tin liên quan.
40. Ghi chú: Những thông tin khác không nằm trong các mục trên thì ghi vào đây.
41.Diễn biến lương và phụ cấp: Ghi diễn biến lương và diễn biến phụ cấp theo các quyết
định nâng bậc lương, nâng ngạch từ 4/1993 đến nay.
42. Quá trình đào tạo: Chỉ ghi các khoá học được cấp bằng tốt nghiệp. Văn bằng ghi như
được cấp. Năm tốt nghiệp là năm hoàn thành hoá học. Những người TNĐH 3 năm đã học hoàn
chỉnh năm thứ 4 thì khai rõ 2 giai đoạn.
3
PhiÕu kª khai th«ng tin nh©n sù - Th¸ng 12/2011 font unicode
43. Quá trình bồi dưỡng: Chỉ ghi những khóa học bồi dưỡng có chứng chỉ hoặc giấy
chứng nhận. Ghi thời gian bồi dưỡng từ bao giờ đến bao giờ, theo thứ tự thời gian từ lúc tham gia
công tác.
44. Đặc điểm lịch sử của bản thân trước khi tuyển dụng:
45. Quá trình công tác: Khai theo thứ tự thời gian và khi có sự thuyên chuyển đơn vị công
tác (từ trường này sang trường khác vv).
46. Quá trình tham gia tổ chức chính trị- xã hội - Hội nghề nghiệp
47. Khen thưởng: khai các hình thức khen thưởng từ Giáo viên dạy giỏi, Chiến sỹ thi đua
cấp cơ sở (cấp trường) trở lên; các loại Bằng khen; các loại Huân Huy chương kháng chiến, Vì sự
nghiệp vv, ghi như được cấp.
48. Kỷ luật: khai các năm bị kỷ luật, hình thức kỷ luật, nguyên nhân và ngày được xóa kỷ
luật
49. Tham gia lực lượng vũ trang: bao nhiêu lần tham gia lực lượng vũ trang thì khai đầy

đủ bấy nhiêu lần.
50. Nước ngoài đã đến: khai tất cả các nước đã đến theo thứ tự thời gian. Nếu đi quá nhiều
lần một nước và đi quá nhiều nước thì ghi lần đi gần nhất theo đủ số nước đã đến.
51a,b,c,d . Quan hệ gia đình: Ghi theo thứ tự như trong bản kê khai, từ cha mẹ đẻ, đến cha
mẹ của Vợ/Chồng; cha mẹ nuôi; Vợ/Chồng, Con; Anh chị em ruột của bản thân….
52. Thân nhân đang ở nước ngoài: nếu có bố mẹ, bác, chú, cô, dì, cậu, con, anh chị em
ruột đang định cư hợp pháp ở nước ngoài thì khai vào mục này, nếu được phép đi học, đi công
tác hết hạn không về nước cũng khai vào mục này.
53. Quá trình nghiên cứu khoa học: khai các công trình đã thực hiện và được nghiệm thu.
54. Đánh giá cán bộ: Ghi theo xếp loại của CQ quản lý trực tiếp trong 5 năm gần nhất. Ghi
theo hướng dẫn của Bộ Nội vụ (Xuất sắc, Khá, Trung bình, Kém). Phần đánh giá dành cho cơ quan
quản lý cán bộ ghi ý kiến của Thủ trưởng trong những trường hợp đặc biệt.
55. Các khóa đào tạo/bồi dưỡng đang theo học: khai các khóa đào tạo/bồi dưỡng đang
theo học nhưng chưa được cấp bằng/chứng chỉ
56. Quá trình giảng dạy của giáo viên: Khai theo thứ tự thời gian và khi có sự thuyên
chuyển đơn vị công tác (từ trường này sang trường khác vv).
57.Quá trình kiểm tra, thanh tra hoạt động sư phạm của giáo viên: Khai tất cả các cuộc
kiểm tra, thanh tra hoạt động sư phạm đối với bản thân do Nhà trường/Đoàn kiểm tra, thanh tra cấp
trên thực hiện.
Ghi chú: Trong quá trình kê khai nếu có vấn đề gì chưa rõ, liên hệ với đ/c Nguyễn Trọng
Đức điện thoại 0912516477, hoặc địa chỉ E Mail: để được hướng dẫn cụ
thể./.
TỔ CHỨC CÁN BỘ PGD&ĐT
4
PhiÕu kª khai th«ng tin nh©n sù - Th¸ng 12/2011 font unicode
5
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ

( Mẫu 1: Bìa)
Họ và tên khai sinh: nguyÔn thÞ thu
Họ và tên thường gọi: nguyÔn thÞ thu
Đơn vị công tác:
Chức vụ/chức danh: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



Mã số hồ sơ : . . . . . . . . . . . . . . .
Số hiệu công chức: . . . . . . . . . . . .
Bộ Giáo dục & Đào tạo ấn hành, áp dụng trong các Sở Giáo dục & Đào tạo (Mẫu 01/2012)
PhiÕu kª khai th«ng tin nh©n sù - Th¸ng 12/2011 font unicode
Mẫu 2: Nội dung phiếu kê khai.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
_______________________ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
__________________________
PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ
( Dùng trong các cơ sở Giáo dục & Đào tạo)
1) Họ và tên: NGUYỄN TIẾN MINH 2) Bí danh: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3) Giới tính: Nam X Nữ 4a) Ngày sinh: 20/6/1960 .
4b) Nơi sinh: . xã Bùi xá, Đức Thọ, Hà Tĩnh 5) Tình trạng hôn nhân: đã lập gia đình
6a) Số CMND: 183079207 6b) Nơi cấp: Công an Hà Tĩnh
6c) Ngày cấp 01/6/2011 7) Dân tộc: .
Kinh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8) Tôn giáo: . . không. . . . 9) Quốc tịch: Việt Nam . . . . . . . . . . . . .
10) TP xuất thân: Nông dân 11) Diện ưu tiên của gia đình: . . . . . . . . . . . . . . . . .
12) Diện ưu tiên của bản thân : con Thương binh . . . . . . . . . . . . . .
13) Năng khiếu, sở trường: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14) Sức khỏe: khá 14a) Nhóm máu ( có phiếu xét nghiệm mới nhất): . . . 14b) Khuyết tật: . . . .
14c) Bệnh mãn tính: . . . . . . . . . . . . . . . . . 14d) Chiều cao: . 1m69 . . . . . . .

15) Quê quán: xã Bùi xá, Đức Thọ, Hà Tĩnh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16) Hộ khẩu thường trú: .KP 5 Phường Đại Nài, Thành phố Hà Tinh . . . . . . . . . . . . . . . . .
17a) Nơi ở hiện nay: . KP 5 Phường Đại Nài, Thành phố Hà Tinh . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17b) Điện thoại nhà riêng: . .0393885938. 17c) Điện thoại Cơ quan: . 0393855528
17d) Điện thoại di động: 0989188336 . 17e) Email:
18a) Ngày hợp đồng: 1/91980 18b) Ngày tuyển dụng: 1/9/1980
18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc: Tổ chức chính quyền Tỉnh (sở Nội vụ). . . . . . . . . . . . . . .
18d) Công việc được giao: Chuyên viên
19) Ngày bổ nhiệm vào ngạch (hết tập sự): 5/9/1981 20a) Ngày về cơ quan hiện nay:03/11/2003
20b) Thuộc loại cán bộ: Công chức . 20c) Công việc hiện nay: Chuyên viên phụ trách TCCB . .
20d) Đang nghỉ BHXH: . . . . . . . . . . . . . . . . 21) Ngày vào ngành GD: 1/9/1980
22a) Chức vụ chính quyền hiện tại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22b) HS phụ cấp chức vụ : . . . . . . . 22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ hiện tại: . . / . . / . . . .
22d) Lần bổ nhiệm CVCQ hiện tại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22e) Chức vụ chính quyền kiêm nhiệm: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22f) Chức vụ chính quyền cao nhất đã qua: Phó hiệu trưởng trường THCS
23a) Ngày vào Đảng CSVN: 19/5/1989 23b) Ngày chính thức: 19/5/1990
23c) Chức vụ Đảng hiện tại: Chi ủy viên .
24) Là đoàn viên TNCS HCM: Có ; Không ;
25) Chức vụ Đoàn thể hiện nay: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26) Đang theo học khóa đào tạo/bồi dưỡng: Có ; Không x ;
27) Học vấn phổ thông: a) Tốt nghiệp: THPT x THCS ; b) Học hết lớp: Hệ: . . . năm;
28a) Trình độ chuyên môn cao nhất: Đại học
28b) Chuyên ngành đào tạo: Sư phạm toán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28c) Nơi đào tạo: Trường Đại học Vinh . . .
28d) Hình thức ĐT: Tại chức 28e) Năm tốt nghiệp: 1997
29a) Đã qua khóa bồi dưỡng nghiệp vụ SP: Có ; 29b) Tên khóa . . . . . . . . . . . . . . . . .
30) Các Môn đang dạy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
PhiÕu kª khai th«ng tin nh©n sù - Th¸ng 12/2011 font unicode

31) Các lớp đang dạy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32a) Trình độ LLCT: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32b) Trình độ QLNN: chuyên viên
32c) Trình độ QLGD: Sơ cấp . 33) TĐ Tin học: Bằng A . . . . . . .
34a) Ngoại ngữ thành thạo nhất: . . . . . . . . . . . . . .34b) Ngoại ngữ khác: . . . . . . . . .
35a) Chức danh: GS PGS ; 35b) Năm công nhận: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
36) Danh hiệu được phong/tặng cao nhất: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37a) Ngạch công chức: 01003 . . 37b) Loại công chức: . . . . . . . . . . . .
37c) Bậc lương: 9 37d) Hệ số lương: 4.98 37e) Hưởng 85%: Có ;
37g) Chênh lệch bảo lưu HSL: . . . . . . . . . 37h) Hưởng từ ngày: 01/12/2011 . . . . . .
37i) Mốc tính nâng lương lần sau: 01/12/2011 38a) % Phụ cấp thâm niên vượt khung: 7%
38b) %PC Kiêm nhiệm: . . . . . 38c) HSPC trách nhiệm: 0.3 . . 38d) HSPC Khu vực: . . . .
38e) %PC thu hút: . . . . . . . 38g) %PC ưu đãi: . . . . . . 38h) %PC đặc thù: . . . . .
38i) %PC đặc.biệt: . . . . . . . 38k) HSPC lưu động: . . . . . . 38l) HSPC độc hại: . . . . .
38m) %PC khác thâm niên nghề … 38n) HSPC khác . . . 39a) Số sổ BHXH: 3096005418 .
39b) Ngày bắt đầu đóng BHXH: 1/9/1980 39c) Số tháng đã đóng: . . .
40) Ghi chú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41) Diễn biến lương và phụ cấp
Từ tháng/ năm
đến tháng /
Mã ngạ
ch
công chức
Lương được xếp Hệ số phụ cấp
Bậc Hệ số Chê
nh
lệch
bảo
lưu
HS

L
85%
Vượt
khun
g
Kiêm
nhiệ
m
Khu
vực
Đặc
biệt
Thu
hút
Lưu
độn
g
Độc
hại
Đặc
thù
Ư
u
đãi
Tr¸ch
nhiÖm
K
h
á
c

4 2.42
5 2.7
6 2.98
7 3.26
8 3.54
8 4.65
9 4.98
9 4.98
9 4.98 5%
9 4.98 6%
9 4.98 7%
9 4.98 8%
42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp)
Nhập học Năm tốt
nghiệp
Số văn
bằng,
chứng chỉ
Ngày cấp bằng Chuyên ngành
đào tạo
Nơi đào tạo (trường,
nước)
Hình
thức ĐT
Nhập học
43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận)
Thời gian
từ đên…
Nơi bồi dưỡng
(trường, nước)

Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồi dưỡng Chứng nhận,
chứng chỉ được
cấp
7
PhiÕu kª khai th«ng tin nh©n sù - Th¸ng 12/2011 font unicode
44) Đặc điểm lịch sử của bản thân trước khi tuyển dụng
Từ tháng, năm đến
tháng, năm
Đã học và tốt nghiệp những trường nào, ở đâu hoặc làm những công việc gì (kể cả hợp động lao
động) trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những thành tích nổi bật trong học tập,
lao động) ? Trường hợp bị bắt, bị tù (thời gian nào, ở đâu, ai biết) ?
45) Quá trình công tác
Từ đến… Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua?
46) Quá trình tham gia tổ chức chính trị - xã hội- hội nghề nghiệp
Từ đến Chức vụ/ chức danh; Tên tổ chức, tên hội; Nơi đặt trụ sở
47) Khen thưởng
Năm khen Hình thức khen thưởng Số QĐ Cơ quan khen thưởng
48) Kỷ luật
Năm bị KL Hình thức
kỷ luật
Cơ quan ra quyết định kỷ
luật
Nguyên nhân bị kỷ luật Ngày được xóa kỷ
luật
8
PhiÕu kª khai th«ng tin nh©n sù - Th¸ng 12/2011 font unicode
49) Tham gia lực lượng vũ trang
TT Ngày nhập ngũ Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT
50) Nước ngoài đã đến
Từ đến Tên nước đến Mục đích đi nước ngoài

51a) Quan hệ gia đình( Chỉ khai về bản thân vợ hoặc chồng và các con)
Quan hệ Họ và tên Năm
sinh
Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)
51b) Quan hệ gia đình thân tộc của bản thân (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em )
Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)
51c) Quan hệ gia đình thân tộc của vợ/chồng (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuô , anh chị em
ruột của vợ/chồng)
Quan hệ Họ và tên Năm
sinh
Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)
9
PhiÕu kª khai th«ng tin nh©n sù - Th¸ng 12/2011 font unicode
52) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em
ruột)
Họ và tên Quan hệ Năm
sinh
Nghề nghiệp Nước định cư Quốc tịch Năm Đ. cư
53) Quá trình nghiên cứu khoa học
Tõ
đến
Cấp quản lý Cơ quan chủ trì Chức danh
tham gia
Tên đề tài, dự
án,SKKN
Ngày
nghiệm.
thu
Xếp
loại

Nơi
quản lý
kết quả
54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất)
Năm Xếp loại Các nhiệm vụ được giao Nhận xét của cơ quan quản lý cán bộ
ĐĐ CM SK Chung
55) Các khóa đào tạo/bồi dưỡng đang theo học ( chưa được cấp bằng tốt nghiệp hoặc chứng chỉ)
Từ
đến
Trình độ
đào tạo/Bồi
dưỡng
Hình thức
ĐT/BD
Ngành đào tạo/Nội dung bồi
dưỡng
Nơi đào tạo/bồi dưỡng (trường,
nước)
56) Quá trình giảng dạy của giáo viên ( khai 5 năm gần đây nhất)
Năm
học
Lớp
dạy
Kết quả giảng dạy
10
PhiÕu kª khai th«ng tin nh©n sù - Th¸ng 12/2011 font unicode
57) Quá trình kiểm tra, thanh tra hoạt động sư phạm của giáo viên
Năm
học
Nội dung kiểm

tra, thanh tra
Kết quả kiểm tra, thanh
tra
Xếp loại sau khi
kiểm tra, thanh tra
Kiến nghị, đề nghị
58) Lời cam đoan: Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật,
nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Hà Tĩnh, ngày tháng năm 2011
NGƯỜI KHAI
(ký và ghi rõ họ tên)




XÁC NHẬN CỦA TỔ TRƯỞNG CHUYÊN MÔN
XÁC NHẬN CỦA HIỆU TRƯỞNG
Lưu ý: Phiếu kê khai gốc chỉ lập 01 lần, sau khi trình Lãnh đạo ký, tiến hành phô 3 bản ( 1
lưu ở TCCB, 1 lưu ở trường, 1 bản cá nhân lưu)
11
PhiÕu kª khai th«ng tin nh©n sù - Th¸ng 12/2011 font unicode
Mẫu 3: Phiếu kê khai bổ sung 31/12 hàng năm
BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
_______________________ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
__________________________
PHIẾU BỔ SUNG THÔNG TIN NHÂN SỰ
Ngành Giáo dục & Đào tạo

( Chỉ kê khai mục cần bổ sung thông tin đã thay đổi hoặc còn thiếu trong Cơ sở dữ liệu mỗi năm
2 lần vào thời điểm 1/6 và 31/12 hàng năm )

Họ và tên :
Đơn vị công tác:
Các mục trong phiếu điều tra thông tin cần bổ sung thêm :
10) Địa chỉ thường trú:
14) GĐ thuộc diện ưu tiên: 15a) Ngày HĐ, tuyển dụng:
16a) Ngày về cơ quan hiện nay: 16b) Thuộc loại cán bộ:
16c) Công việc hiện nay:
16d) Đang nghỉ BHXH: 17) Ngày vào ngành GD:
18a) Chức vụ hiện tại: 18b) HS phụ cấp chức vụ:
18c) Ngày bổ nhiệm: 19) CVCQ cao nhất đã qua:
20a) Ngày vào Đảng CSVN: 20b) Ngày chính thức:
20c) Chức vụ Đảng hiện tại:
21) Đoàn viên TNCS HCM: Có ; Không ; 22) Chức vụ Đoàn thể hiện tại:
23) Đang theo học: 24) Bản thân thuộc diện UT:
26a) TĐ chuyên môn cao nhất: 26b) Ngành ĐT: Sư phạm ; KHKT
26c) Chuyên ngành (môn):
26d) Nơi đào tạo: 26e) Hình thức ĐT:
26g) Năm tốt nghiệp: 27) TĐ lý luận chính trị:
28) TĐ quản lý NN: 29) TĐ quản lý GD:
30) TĐ Tin học: 31) NN thành thạo nhất:
32)TĐ ngoại ngữ khác: 33a) Học hàm cao nhất:
33b)Năm phong học hàm: 34) Danh Hiệu được phong CN:
35a) Ngạch công chức: 35b) Bậc lương: 35c) Hệ số lương:
35d) Hưởng từ ngày: 35e) Mốc tính nâng lương lần sau:
Các thay đổi khác về lương và phụ cấp:
42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp)
Nhập
học
Năm

tốt
nghiệp
Số hiệu Ngày
cấp
bằng
Chuyên ngành đào
tạo
Nơi đào tạo (trường,
nước)
Hình
thức
ĐT
Nhập
học
43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận)
Thời gian
từ đên…
Nơi bồi dưỡng
(trường, nước)
Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồi
dưỡng
Chứng nhận, chứng
chỉ được cấp
45) Quá trình công tác
12
PhiÕu kª khai th«ng tin nh©n sù - Th¸ng 12/2011 font unicode
Từ
đến…
Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua?
47) Khen thưởng

Năm khen Hình thức khen thưởng cơ quan khen thưởng
48) Kỷ luật
Năm bị
KL
Hình thức
kỷ luật
Cơ quan ra quyết định kỷ luật Nguyên nhân bị kỷ luật Ngày được xóa
kỷ luật
51a) Quan hệ gia đình: Khai theo sự thay đổi về
+ Bản thân vợ hoặc chồng và các con
+ Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ruột
+ Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuô , anh chị em ruột của vợ/chồng
Quan hệ Họ và tên Năm
sinh
Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)
52) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột)
Họ và tên Quan hệ Năm
sinh
Nghề nghiệp Nước định cư Quốc tịch Năm
Đ. cư
49) Tham gia lực lượng vũ trang
T
T
Ngày nhập
ngũ
Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT
54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất)
Năm Xếp loại
ĐĐ CM SK Chung
Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật, nếu sai trái tôi xin

chịu trách nhiệm trước pháp luật.
. . . . . . , ngày tháng năm 200. .
NGƯỜI KHAI
(ký và ghi rõ họ tên)
13
PhiÕu kª khai th«ng tin nh©n sù - Th¸ng 12/2011 font unicode
Lưu ý: Nếu cán bộ, công chức có biến động thông tin những nội dung mẫu 3 yêu cầu bổ sung phiếu
này, nếu mục nào không có thay đổi khì cắt bỏ mục đó. Nếu không có thay đổi thì không phải kê
khai phiếu bổ sung và cá nhân phải chịu trách nhiệm./

14