nồng độ homocysteine huyết thanh ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát điều trị tại bệnh viện a tỉnh thái nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC



NGÔ THỊ HIẾU




NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEINE HUYẾT THANH
Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN A TỈNH THÁI NGUYÊN




LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC






THÁI NGUYÊN - NĂM 2014
ii

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

N


.

, tháng 10 năm 2014



Ngô Thị Hiếu
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC



NGÔ THỊ HIẾU



NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEINE HUYẾT THANH
Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN A TỈNH THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC



HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. NGUYỄN TIẾN DŨNG



THÁI NGUYÊN - NĂM 2014
i

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu




.

, tháng 10 năm 2014



Ngô Thị Hiếu
ii

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

LỜI CẢM ƠN

Luận văn này được hoàn thành bằng sự nỗ lực của tôi cùng với sự giúp
đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn thành luận văn thạc sĩ, với
lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được trân trọng cảm ơn tới:
Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội
trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Trƣờng Cao đẳng Y tế Thái Nguyên
đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Ban Giám đốc bệnh viện, phòng KHTH, Khoa Nội tim mạch,
Khoa Sinh hóa bệnh viện A Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng, Phó hiệu trưởng
trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, người thầy đã tận tình hướng
dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu
và hoàn thành luận văn.
Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Trịnh Xuân Tráng, Phó hiệu trưởng
trường Đại học Y Dược Thái Nguyên người đã luôn khích lệ, động
viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Dƣơng Hồng Thái, Phó giám đốc
bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Chủ nhiệm bộ môn Nội
trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, người đã nhiệt tình giúp đỡ và
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn.
Xin trân trọng cảm ơn ThS. Bùi Thị Thu Hƣơng, Giảng viên bộ môn
Sinh hóa trường Đại học Y Dược Thái Nguyên luôn nhiệt tình giúp đỡ,
động viên cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Xin trân trọng cám ơn Ths. Nguyễn Thị Thu Hƣơng, Trưởng bộ môn
Y học cơ sở trường cao đẳng Y tế Thái Nguyên, người đã nhiệt tình
giúp tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong hội đồng chấm luận văn,
những người đã đánh giá công trình nghiên cứu của tôi một cách công

minh. Các ý kiến đóng góp của các Thầy, Cô sẽ là bài học cho tôi trên
con đường nghiên cứu khoa học sau này.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến những ngƣời thân trong gia đình và
bạn bè đã luôn động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập vừa qua.
Thái Nguyên, ngày 26 tháng 10 năm 2014
Ngô Thị Hiếu

iii

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADA
: Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
ADN
: Acid Deoxyribonucleic
ARN
: Acid Ribonucleic
BMI
: Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)
COMMIT
: Community Intervention Trial
CRP
( C – Reactive Protein )
ĐMV
: Động mạch vành
ĐTĐ
: Đái tháo đường
HAĐM

: Huyết áp động mạch
HATT
HATTr
: Huyết áp tâm thu
: Huyết áp tâm trương
HDL - C
: Cholesterol tỷ trọng cao
(High density lipoprotein - cholesterol)
Hcy
:Homocysteine
Met
: Methionine
MAT
: Methionine adenosyl transferase
LDL - C
: Cholesterol tỷ trọng thấp
(Low density lipoprotein- Cholesterol)
NHANES
: Nghiên cứu thăm dò sức khoẻ và dinh dưỡng quốc gia
(National Health and Nutrition Exemination Study )
RAA
: Renin-Angiotensine Aldosterone
RLCH
: Rối loạn chuyển hóa
THA
: Tăng huyết áp
VXĐM
: Vữa xơ động mạch

iv

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

MỤC LỤC

Trang
LỜI CAM ĐOAN
i
LỜI CẢM ƠN
ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
iii
MỤC LỤC
iv
DANH MỤC HÌNH
vi
DANH MỤC BẢNG
vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ix
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN
3
1.1. Tăng huyết áp
3
1.1.1. Định nghĩa
3
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp nguyên phát
3

1.1.3. Xác định và đánh giá một bệnh nhân tăng huyết áp
7
1.1.4. Các thăm dò cận lâm sàng
8
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp
8
1.1.6. Tổn thương cơ quan đích có thể gặp trong tăng huyết áp
9
1.2. Homocysteine
10
1.2.1. Sự tạo thành và chuyển hóa Homocysteine
12
1.2.2. Tác động gây hại của Homocysteine
15
1.2.3. Những nguyên nhân làm tăng Homocysteine huyết thanh
17
1.3. Mối liên quan giữa Homocysteine và tăng huyết áp
18
1.4. Một số nghiên cứu trong nước và nước ngoài liên quan đến
Homocysteine

20
1.4.1. Nghiên cứu trong nước
20
1.4.2. Nghiên cứu nước ngoài
21
v

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
24
2.1. Đối tượng nghiên cứu
24
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
24
2.3. Phương pháp nghiên cứu
25
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
26
2.5. Phương pháp thu thập số liệu
26
2.6. Vật liệu nghiên cứu
33
2.7. Phương pháp xử lý số liệu
34
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
34
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
35
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
35
3.2. Nồng độ Homocysteine huyết thanh của đối tượng nghiên cứu
40
3.3. Mối liên quan giữa Homocysteine huyết thanh với một số đặc
điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân tăng huyết áp

46
Chƣơng 4. BÀN LUẬN
58

KẾT LUẬN
72
KHUYẾN NGHỊ
73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
74
PHỤ LỤC

vi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ vai trò của hệ RAA 6
Hình 1.2. Biến chứng do THA 9
Hình1.3. Sơ đồ chuyển hóa Homocysteine 14
vii

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

DANH MỤC BẢNG
Trang



Bảng 3.1.
Đặc điểm về nhóm tuổi của bệnh nhân tăng huyết áp
35
Bảng 3.2.
Một số triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân tăng huyết áp

36
Bảng 3.3.
tăng
huyết áp

37
Bảng 3.4.
Chỉ số lipid máu, glucose máu theo mức độ tăng huyết áp
37
Bảng 3.5.
Kết quả xét nghiệm urê, creatinin huyết thanh theo các mức độ
tăng huyết áp

38
Bảng 3.6.
Tỷ lệ thừa cân của bệnh nhân tăng huyết áp
39
Bảng 3.7.
Nồng độ Hcy huyết thanh trung bình theo nhóm tuổi và giới
40
Bảng 3.8.
So sánh giá trị trung bình của Hcy huyết thanh và giá trị
trung bình của huyết áp động mạch ở các mức độ tăng
huyết áp


41
Bảng 3.9.
Nồng độ Hcy ở bệnh nhân tăng huyết áp có các triệu chứng
lâm sàng và không có triệu chứng lâm sàng

41
Bảng 3.10.
Phân bố nồng độ Hcy theo các mức độ tăng huyết áp
42
Bảng 3.11.
Nồng độ trung bình Hcy với thói quen ít vận động thể lực,
uống rượu bia nhiều, có hút thuốc ở bệnh nhân tăng huyết áp

42
Bảng 3.12.
Nồng độ trung bình Hcy ở người thừa cân và không thừa cân
43
Bảng 3.13.
Nồng độ Hcy huyết thanh ở bệnh nhân tăng huyết áp tuân
thủ điều trị

43
Bảng 3.14.
Nồng độ Hcy huyết thanh ở bệnh nhân tăng huyết áp theo
thời gian mắc bệnh

44
Bảng 3.15.
Nồng độ Hcy huyết thanh ở bệnh nhân tăng huyết áp có rối
loạn lipid máu và không rối loạn lipid máu

44
viii

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

Bảng 3.16.
Nồng độ Hcy huyết thanh ở bệnh nhân tăng huyết áp có
tăng glucose máu và không tăng glucose máu

45
Bảng 3.17.
Nồng độ Hcy huyết thanh ở bệnh nhân tăng huyết áp không
có biến chứng thận và có biến chứng thận ………………

45
Bảng 3.18.
Liên quan giữa Hcy huyết thanh và các thói quen vận động,
uống rượu bia, hút thuốc ở bệnh nhân tăng huyết áp

49
Bảng 3.19.
Mối liên quan giữa mức độ Hcy với tình trạng thừa cân và
không thừa cân ở bệnh nhân tăng huyết áp

50
Bảng 3.20.
Mối liên quan giữa Hcy và biến chứng tăng huyết áp

50

ix

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

DANH MỤC BIỂU ĐỒ





Trang

Biểu đồ 3.1.
Phân bố tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp theo giới
35
Biểu đồ 3.2.
Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ tăng huyết áp
36
Biểu đồ 3.3.
Tình trạng một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tăng huyết áp
39
Biểu đồ 3.4.
Nồng độ Hcy huyết thanh trung bình theo nhóm tuổi và giới ….
40
Biểu đồ 3.5.
Tương quan giữa HATT và nồng độ Hcy huyết thanh…
46

Biểu đồ 3.6.
Tương quan giữa HATTr và nồng độ Hcy huyết thanh…
47
Biểu đồ 3.7.
Tương quan giữa huyết áp trung bình và nồng độ Hcy huyết
thanh……………………………………………………

48
Biểu đồ 3.8.
Tương quan giữa Hcy và Triglycerid…………………
51
Biểu đồ 3.9.
Tương quan giữa Hcy và Cholesterol toàn phần………
52
Biểu đồ 3.10.
Tương quan giữa Hcy và HDL - C……………………
53
Biểu đồ 3.11.
Tương quan giữa Hcy và LDL – C……………………
54
Biểu đồ 3.12.
Tương quan giữa Hcy và glucose………………………
55
Biểu đồ 3.13.
Tương quan giữa Hcy và urê…………………………
56
Biểu đồ 3.14.
Tương quan giữa Hcy và creatinin……………………
57
1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) ngày nay vẫn đang là vấn đề thời sự, bệnh phổ
biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam, là mối đe dọa rất lớn đối với sức
khoẻ của con người, là nguyên nhân gây tàn phế và tử vong hàng đầu ở người
cao tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp rất cao và có xu hướng tăng rất nhanh
không chỉ ở các nước có nền kinh tế phát triển mà ở cả các nước đang phát
triển [1]. Theo ước tính của các nhà khoa học Mỹ tỷ lệ tăng huyết áp trên thế
giới năm 2000 là 26,4% (tương đương 972 triệu người, riêng các nước đang
phát triển chiếm 639 triệu) và sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 với tổng số
người mắc bệnh tăng huyết áp trên toàn thế giới khoảng 1,56 tỷ người mà 3/4
trong số đó thuộc các nước đang phát triển [60],[62].
Các số liệu điều tra thống kê tăng huyết áp Việt Nam cho thấy tỷ lệ tăng
huyết áp năm 1960 chiếm 1,6% dân số, 1982 là 1,9%, năm 1992 tăng lên
11,79% dân số, 2002 ở Miền Bắc là 16,3%, riêng thành phố Hà Nội có tỷ lệ
23,2%, còn năm 2004 thành phố Hồ Chí Minh là 20,5% [1] và năm 2007 tại
Thừa Thiên - Huế là 22,77% [8].
Tăng huyết áp gây nhiều biến chứng nguy hiểm như: tai biến mạch máu
não, suy tim, suy mạch vành, suy thận phải điều trị lâu dài, cần sử dụng
thuốc và phương tiện kỹ thuật đắt tiền. Các trường hợp mắc bệnh và tử vong
do tăng huyết áp hàng năm chiếm khoảng 35% - 40% dân số [5]. Chính vì thế,
bệnh tăng huyết áp không những ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của
bản thân người mắc bệnh, mà còn là gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Việc phát hiện sớm, điều trị kịp thời tránh các biến chứng của tăng huyết áp là
một vấn đề quan trọng trong công tác chăm sóc sức khỏe cho người bệnh.
Trong những năm gần đây nhiều tác giả trong nước và nước ngoài đã
chú ý đến một yếu tố độc lập làm gia tăng thêm các nguy cơ mắc bệnh tim

2

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

mạch, đó là Homocysteine Homocysteine (Hcy) là một acid amin có chứa
nhóm sulfur, được tạo thành trong quá trình chuyển hoá methionine và được
đào thải ra ngoài qua nước tiểu. Nguyên nhân có thể do di truyền hay mắc
phải tác động lên qua trình chuyển hoá hoặc đào thải Homocyteine làm tăng
Homocysteine trong máu. Nhiều nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học của các
tác giả nước ngoài đã cho thấy mối liên quan giữa Homocysteine máu và áp
lực máu đặc biệt huyết áp tâm thu. Cơ chế được giải thích là do mối tương
quan giữa Homocysteine máu và áp lực máu bao gồm Homocysteine máu gây
ra hẹp các động mạch nhỏ, rối loạn chức năng thận, gia tăng sự hấp thụ natri
và xơ cứng động mạch [25]. Tăng Homocysteine máu là yếu tố nguy cơ quan
trọng gây bệnh do tổn thương cầu thận làm tăng huyết áp, độc lập với áp lực
máu [21]. Vì vậy sử dụng xét nghiệm Homocysteine huyết tương có thể giúp
ích cho các nhà tim mạch trong việc phát hiện sớm và tiên lượng bệnh tăng
huyết áp.
Homocysteine và xét nghiệm Homocysteine huyết tương là những vấn đề
mới chưa có nhiều nghiên cứu ở Việt Nam đặc biệt là trong bệnh tăng huyết áp.
Nhằm góp phần giải quyết những vấn đề cấp thiết nêu trên và để tìm hiểu sự
thay đổi Homocysteine huyết tương cũng như giá trị của xét nghiệm này trong
theo dõi bệnh tăng huyết áp, chúng tôi thực hiện nghiên cứu " Nồng độ
Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát điều trị tại
bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên" nhằm mục tiêu:
1. Xác định nồng độ Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân tăng huyết
áp nguyên phát điều trị tại bệnh viện A Thái Nguyên.
2. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ Homocysteine huyết tương với một
số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát.
3

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Tăng huyết áp
1.1.1. Định nghĩa
Cho đến nay, Tổ chức Y tế thế giới và hội THA quốc tế (World Health
Organization - International Society of Hypertension WHO - ISH) đã thống
nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu 140 và/ hoặc huyết áp tâm trương
90 mmHg [3].
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh THA nguyên phát
Nguyên nhân sinh bệnh học THA nguyên phát đến nay vẫn còn chưa rõ,
biểu hiện lâm sàng khi có các biến chứng ở não, tim mạch, thận, mắt. Vì THA có
biểu hiện bệnh ở nhiều cơ quan đích nên người ta thường nghĩ tới những chất,
những yếu tố gây ảnh hưởng đến đồng thời nhiều cơ quan cùng lúc [3],[5],[11].
Tăng huyết áp động mạch thường kèm theo những biến đổi về sinh lý
bệnh liên quan đến hệ thần kinh giao cảm, thận, rennine - angiotensine và các
cơ chế huyết động, dịch thể khác (Phạm Khuê -1982).
* Biến đổi về huyết động
Tần số tim tăng, lưu lượng tim tăng dần, thời kỳ đầu có hiện tượng co
mạch để phân bổ lại máu lưu thông từ ngoại vi về tim phổi do đó sức cản
mạch máu cũng tăng dần. Tim có những biểu hiện tăng hoạt động bù trừ và
dẫn đến dày thất trái. Huyết áp và sức cản ngoại biên toàn bộ tăng dần. Lưu
lượng tim và lưu lượng tâm thu càng giảm, cuối cùng đưa đến suy tim.
Trong các biến đổi về huyết động, toàn bộ hệ thống động mạch thường
bị tổn thương sớm. Trước kia người ta nghĩ chỉ có các tiểu động mạch bị biến
đổi co mạch làm gia tăng sức cản ngoại biên. Hiện nay, người ta thấy các
mạch máu lớn cũng có vai trò về huyết động học trong THA. Chức năng ít
4

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

được biết đến của các động mạch lớn là làm giảm đi các xung động và lưu
lượng máu do tim bóp ra cho nên thông số về độ dãn động mạch (compliance
artérielle) biểu thị tốt khả năng của các động mạch. Sự giảm thông số này cho
thấy độ cứng của các động mạch lớn, là diễn biến của THA lên các động
mạch và về lâu dài sẽ làm tăng công tim dẫn đến phì đại thất trái. Đồng thời
việc gia tăng nhịp đập (hyperpulsatilité) động mạch đưa đến sự hư hỏng các cấu
trúc đàn hồi sinh học (bioelastomeres) của vách động mạch.
Tại thận, tăng sức cản mạch thận, giảm lưu lượng máu tại thận chức
năng thận suy giảm tuy trong thời gian đầu tốc độ lọc cầu thận và hoạt động
chung của thận vẫn còn duy trì.
Tại não, lưu lượng vẫn giữ được thăng bằng trong một giới hạn nhất
định ở thời kỳ có THA rõ.
Khi huyết áp tăng, sức cản ngoại biên tăng thể tích huyết tương có xu hướng
giảm cho đến khi thận suy, thể tích dịch trong máu có thể tăng đưa đến phù.
* Biến đổi về thần kinh
Ở thời kỳ đầu ảnh hưởng của hệ giao cảm biểu hiện ở sự tăng tần số tim
và sự tăng lưu lượng tim. Sự hoạt động của hệ thần kinh giao cảm còn biểu
hiện ở lượng Catecholamine trong huyết tương và dịch não tủy như
adrenaline, noradrenaline, tuy vậy nồng độ các chất này cũng rất thay đổi
trong bệnh THA.
Hệ thần kinh tự động giao cảm được điều khiển bới hệ thần kinh trung
ương hành não - tủy sống và cả hai hệ này liên hệ nhau qua trung gian các thụ
cảm áp lực.
Trong THA các thụ cảm áp lực được điều chỉnh đến mức cao nhất và
với ngưỡng nhạy cảm cao nhất.
5

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

* Biến đổi về dịch thể
Hệ Renin-Angiotensine- Aldosteron (RAA): Hiện nay đã được chứng
minh có vai trò quan trọng do ngoài tác dụng ngoại vi còn có tác dụng trung
uơng ở não gây THA qua các thụ thể angiotensine II (UNGER-1981, M.
PINT, 1982). Có tác giả chia THA nguyên phát dựa vào nồng độ renine cao,
thấp trong huyết tương, có sự tỷ lệ nghịch giữa nồng độ renine-angiotensine II
trong huyết tương và tuổi.
Renin có vai trò như một enzym biến angiotensinogene (có 14 acid
amin) thành angiotensine I (có 10 acid amin). Dưới tác dụng của enzym
chuyển, angiotensine I được biến đổi thành angiotensine II (có 8 acid amin),
chính angiotensine II tác động lên cơ trơn thành mạch gây co mạch, tăng
huyết áp, nó cũng tác động lên vỏ thượng thận làm tiết aldosterone gây giữ
nước và muối.
Sự phóng thích renin được điều khiển qua ba yếu tố:
- Áp lực tưới máu thận
- Lượng Na
+
đến từ ống lượn xa và hệ thần kinh giao cảm. Sự thăm dò
hệ R.A.A, dựa vào sự định lượng renin trực tiếp huyết tương hay gián tiếp
phản ứng miễn dịch và angiotensine II, nhưng tốt nhất là qua tác dụng của các
ức chế men chuyển.
- Vasopressin (ADH): có vai trò khá rõ ràng trong cơ chế sinh bệnh
tăng huyết áp có tác dụng trung ương giảm huyết áp (qua trung gian sự tăng
tính nhạy cảm thần kinh trung ương đối với phản xạ áp từ xoang động mạch
cảnh và quai động mạch chủ) tác dụng ngoại vi co mạch (trực tiếp và qua hoạt
hóa các sợi Adrenergic) (J.F. Liard, 1982. B.Bohns,1982).
- Chất Prostaglandin: tác dụng trung ương làm tăng huyết áp, tác dụng
ngoại vi làm giảm huyết áp (F.H. UNGER, 1981; MA Petty, 1982).

6

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

Ngoài ra, còn có vai trò của hệ Kalli-Krein Kinin (K.K.K) trong bệnh
tăng huyết áp và một số hệ có vai trò chưa rõ như: hệ Angiotensine trong não
và các encephaline, hệ cường dopamine biến đổi hoạt động thụ cảm áp lực.
Một cơ chế điều hòa liên quan đến các thụ thể Imidazolique ở trung ương và
ngoại biên đã được ghi nhận từ những năm 80 với sự xuất hiện thuốc huyết áp
tác dụng lên thụ cảm Imidazole gây dãn mạch.



Hình 1.1. Sơ đồ vai trò của hệ RAA
7

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

1.1.3 . Xác định và đánh giá một bệnh nhân tăng huyết áp
* Xác định là THA
Nếu khi đo ngay lần đầu HA > 160/100 mmHg thì có thể xác định là bị
THA, nếu không thì nên thăm khám lại để khẳng định (Bảng 1.1).
Bảng 1.1. Thái độ đối với bệnh nhân THA khi đo lần đầu (theo JNC VI)

HA tối đa
HA tối thiểu
Thái độ
< 130
< 85
Kiểm tra lại trong 2 năm

130-139
85-89
Kiểm tra lại trong 1 năm
140-159
90-99
Khẳng định lại trong vòng 2 tháng
160-179
100-109
Đánh giá và điều trị trong vòng 1 tháng
180
110
Lập tức đánh giá và điều trị ngay hoặc trong
vòng 1 tuần tuỳ tình hình lâm sàng

* Đánh giá một bệnh nhân THA
- Việc thăm khám một bệnh nhân THA nhằm vào 3 mục đích sau:
+ Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có).
+ Đánh giá các biến chứng (tổn thương cơ quan đích).
+ Đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các rối loạn khác để
có thái độ điều trị đúng mức và tiên lượng bệnh.
- Khai thác bệnh sử:
+ Khai thác về tiền sử bị THA, thời gian bị nếu có, mức độ THA
+ Tiền sử các bệnh tim mạch, các triệu chứng bệnh tim mạch, suy tim, tai
biến mạch não, bệnh mạch ngoại vi, bệnh thận, tiểu đường, rối loạn mỡ máu
+ Các thói quen, lối sống (béo phì, hút thuốc lá, uống rượu, chế độ ăn
nhiều muối ), trình độ giáo dục, điều kiện sống
8

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

+ Tiền sử gia đình về THA và các bệnh tim mạch
+ Các thuốc chữa THA đã dùng và mức độ đáp ứng
- Thăm khám thực thể
+ Đo huyết áp. Trong một số trường hợp nghi ngờ cần đo huyết áp các
tư thế và đo huyết áp tứ chi.
+ Thăm khám toàn trạng chung, chú ý chiều cao cân nặng.
+ Thăm khám đáy mắt.
+ Thăm khám hệ tim mạch, chú ý các tiếng thổi ở tim, nhịp tim, các
dấu hiệu suy tim, tiếng thổi ở các mạch máu lớn
+ Thăm khám bụng chú ý tiếng thổi ở động mạch chủ hay động mạch
thận, thận to hay không, các khối bất thường ở bụng [3],[5].
1.1.4. Các thăm dò cận lâm sàng
- Các thăm dò thường quy trong THA là:
+ Phân tích nước tiểu.
+ Công thức máu.
+ Sinh hoá máu (điện giải đồ, glucose khi đói, cholesterol toàn phần và
HDL - cholesterol).
+ Điện tâm đồ 12 chuyển đạo.
- Các thăm dò hỗ trợ. Trong một số trường hợp nếu cần thì có thể thăm dò thêm:
+ Creatinin máu, acid uric, LDL- C, Triglycerid trong máu.
+ Nồng độ renin, catecholamin máu trong một số trường hợp hãn hữu để
tìm nguyên nhân.
+ Protein niệu 24 giờ.
+ Siêu âm tim để đánh giá khối lượng cơ thất trái và chức năng thất trái
hoặc có kèm theo bệnh hay các biến chứng tim mạch khác [5].
9

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

1.1.5. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA

- Hút thuốc lá.
- Rối loạn lipid máu.
- Đái tháo đường.
- Tuổi > 60.
- Giới (nam hoặc nữ đã mãn kinh).
- Tiền sử gia đình có người thân bị bệnh ĐMV: nữ < 65 tuổi hoặc nam <
55 tuổi [3], [5], [15].
1.1.6. Tổn thương cơ quan đích có thể gặp trong
tăng huyết áp
- Tim: Suy tim và bệnh mạch vành là hai
biến chứng chính, là nguyên nhân tử vong cao
nhất đối với THA: dày thất trái gây suy tim toàn
bộ, suy mạch vành gây nhồi máu cơ tim, phù phổi
cấp [3]. THA thường xuyên sẽ làm cho thất trái
to ra, về lâu dài, thất trái bị giãn; khi sức co bóp
của tim bị giảm nhiều thì sẽ bị suy tim, lúc đầu
suy tim trái rồi suy tim phải và trở thành suy tim
toàn bộ.
Về lâm sàng, lúc đầu người bệnh mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, về sau
với gắng sức vừa cũng khó thở và đến mức độ cuối của bệnh thì khó thở cả khi
đi ngủ. Ngoài ra người bệnh còn có da xanh, phù, tím tái…
Về cận lâm sàng có các biểu hiện sớm trên điện tâm đồ như: thiếu máu cơ
tim, block nhánh phải hoàn toàn, block nhánh phải không hoàn toàn, tăng gánh
thất trái, ngoại tâm thu thất, dày thất trái…
- Não: Tai biến mạch máu não thường gặp như: nhũn não, xuất huyết não
có thể tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề. Có thể chỉ gặp tai biến mạch máu não
thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú không quá 24 giờ hoặc bệnh não
do THA với lú lẫn, hôn mê kèm co giật, nôn mửa, nhức đầu dữ dội [19].
Hình 1.2. Biến chứng do THA
10

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

- Thận:
+ Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh.
+ Xơ thận gây suy thận dần dần.
+ Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây THA ác tính.
+ Mức độ cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ renine
và angiotensine II trong máu tăng gây cường aldosterone thứ phát [3],[11].
- Mạch máu: THA là yếu tố gây xơ vữa động mạch [11], phồng động
mạch chủ.
- Mắt: Soi đáy mắt có thể thấy tổn thương đáy mắt. Theo Keith-
Wagener Barker có 4 mức độ tổn thương đáy mắt [60], [62]:
+ Mức độ I: Tiểu động mạch cứng và bóng
+ Mức độ II: Tiểu động mạch hẹp có dấu hiệu bắt chéo tĩnh mạch (dấu
hiệu Salus Gunn)
+ Mức độ III: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc nhưng chưa có phù gai thị
+ Mức độ IV: Phù lan toả gai thị
1.2. Homocysteine
Homocysteine là một acid amin có chứa nhóm sulfur, được tạo thành
trong quá trình chuyển hóa methionine (một acid amin cần thiết của cơ thể)
thành Cysteine trong chu trình methyl. Trong huyết tương Homocysteine toàn
phần (Hcy) tồn tại dưới các dạng [25],[51]:
Homocysteine tự do: chiếm khoảng 1%.



HOOC ─ CH ─ CH
2
─ CH

2
─ SH
│

NH
2
11

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

Homocysteine kết hợp:
Homocysteine-Homocysteine: chiếm 5 - 10%.








Homocysteine-Cysteine: chiếm 5-10%.






Homocysteine-Albumin: chiếm 70%.

Homocysteine được chuyển hóa chủ yếu ở thận, chỉ khoảng 1% được
lọc qua cầu thận ra nước tiểu [21], [25].
Giá trị trung bình của Hcy trong huyết tương người khoẻ mạnh là
10 mol/L (5 - 15 mol/L). Nồng độ Hcy trong huyết tương biến đổi theo tuổi,
giới. Trẻ em ở cả hai giới có Hcy thấp như nhau (khoảng 5 mol/L). Đến tuổi
│
HOOC ─ CH ─ CH
2
─ CH
2
─ S
│
HOOC ─ CH ─ CH
2
─ CH
2
─ S
│

NH
2
NH
2
│
HOOC ─ CH ─ CH
2
─ CH
2
─ S

│
HOOC ─ CH

─ CH
2
─ S
│

NH
2
NH
2
HOOC ─ CH ─ CH
2
─ CH
2
─ S ─ Albumin
│

NH
2
12

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

dậy thì, Hcy tăng cao rõ rệt và ở nam tăng cao hơn ở nữ. Đến mức độ 40 - 42
tuổi, Hcy ở hai giới chênh nhau khoảng 2 mol/L (giá trị trung bình ở nam là
11 mol/L và ở nữ là 9µmol/L). Trong suốt cuộc đời, Hcy tăng trung bình
khoảng 3 - 5 mol/L. Ở phụ nữ, trong thời kỳ mang thai nồng độ Hcy giảm
xuống còn một nửa và trở lại bình thường trong vòng 2 - 4 ngày sau khi sinh

[13],[57]. Ở người già, do giảm chuyển hóa, giảm bài tiết, chế dộ dinh dưỡng
thiếu hụt folate, vitamin B12, B6, chức năng thận bị suy giảm cũng như các
thay đổi sinh lý liên quan tới tuổi sẽ dẫn tới làm tăng cao Hcy. Ở phụ nữ sau
mãn kinh, sự giảm oestrogen cũng góp phần tăng cao Hcy trong máu
[21],[68].
1.2.1. Sự tạo thành và chuyển hóa homocysteine (Hcy)
1.2.1.1. Sự tạo thành homocysteine [25],[40].
Hcy được tạo thành từ methionine (Met) bằng cách loại bỏ nhóm methyl
của methionine. Quá trình đó xảy ra như sau:
Hoạt hóa nhóm methyl của Met để tạo S-adenosylmethionine (SAM) dưới
tác dụng của ATP và methionine adenosyl transferase (MAT):


SAM là chất cung cấp nhóm methyl sinh học quan trọng cho nhiều quá
trình methyl hóa như methyl hóa phospholipid, protein, catecholamin. Sản
phẩm của các quá trình methyl hóa đó là S-adenosylhomocysteine (SAH):

SAH bị thủy phân tạo thành Hcy. Đây là một phản ứng thuận nghịch:

ATP + Met → S ─ Adenosyl methionine
MAT
SAH + H
2
O Adenosin + Hcy
SAM + RH → SAH + R ─ CH
3
13

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

1.2.1.2. Sự chuyển hoá Hcy
Hcy được chuyển hóa qua hai con đường chính: vận chuyển nhóm sulfur
và methyl hóa. Bình thường, khoảng 50% Hcy được chuyển hóa theo con
đường chuyển đổi nhóm sulfur với serin tạo cystathionine, sau đó
cystathionine sẽ bị tách thành cysteine và -ketobutyrate. 50% còn lại đi vào
chu trình methyl hóa để tái tạo lại Met.
Sự tái tạo lại methionine từ homocysteine:
Trong phần lớn các mô, Hcy được gắn lại nhóm methyl tạo thành Met
nhờ enzym Methionine synthetase (MS) có cofactor là vitamin B12. Ở một vài
mô, đặc biệt là gan, quá trình được thực hiện bởi enzym betain homocysteine
methyltransferase (BHMT). Như vậy, quá trình chuyển hóa methyl-Hcy hay
vòng methyl hóa này phụ thuộc chủ yếu vào enzym MS.
Sự biến đổi homocysteine thành cystein:
Hcy kết hợp với serin dưới tác dụng xúc tác của enzym cystathionine
-synthetase (CBS) tạo thành cystathionine; sau đó cystathionine chuyển hóa
thành cysteine và -ketobutyrate. Cả hai phản ứng này đều phụ thuộc vào
vitamin B6 [13],[25],[47].
1.2.1.3. Điều hoà chuyển hoá Hcy
Bình thường có khoảng 50% Hcy chuyển hoá theo con đường chuyển
nhóm sulfur tạo cysteine và 50% được tái metyl hoá trở thành methionine.
Chất điều hòa của cả hai con đường chuyển hóa Hcy là SAM. Khi cân
bằng methionine âm, nồng độ SAM thấp, Hcy sẽ chuyển hóa trực tiếp theo
con đường tái methyl hóa để tạo methionine dưới tác dụng của enzym MS có
cofactor là vitamin B12. Cơ chất của phản ứng này là Methyltetrahydrofolate
(methyl THF) được tạo thành dưới tác dụng xúc tác của Methyltetrahydrofolate
reductase (MTHFR). Enzym này có ảnh hưởng gián tiếp, mạnh mẽ lên quá trình
tái gắn methyl của Hcy. Khi nồng độ SAM cao, Hcy sẽ được chuyển hóa trực tiếp
14

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu

theo con đường tạo cystathionine và cysteine bởi hai phản ứng phụ thuộc
VitaminB6. Những nghiên cứu trên chuột cho thấy SAM vừa là chất ức chế
MTHFR vừa là chất kích thích CBS [65].





















Hình 1.3. Sơ đồ chuyển hóa Homocysteine [17]

Chuyển hoá Met

S - Adenosylmethionine

Methionine
Tetrahydrofolat

Tái tạo lại Met

Betaine
Dimethylglycine
BHMT

5,10 - Methylene
Tetrahydrofolate
S¬ ®å chuyÓn ho¸ cña Hcy
Protein Thức ăn
MTHFR + Folate
Methyl - B12
MS
5 - Methyl-
tetrahydrofolate
S - Adenosylhomocysteine
Serine
Homocysteine
Cysteine
CBS + B6
Cystathionase
Glutathione
α- Ketobutyrate + NH
4

Cystathionine
Hcy - Thiolactone

CBS:
Cystathionine -synthetase
MS:
Methionine synthetase
MTHFR:
5,10-Methylene tetrahydrofolatat reductase
BHMT:
betain homocysteine methyltransferase