nghiên cứu sự biến đổi nồng độ acid uric máu ở bệnh nhân tăng huyết áp

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp là một bệnh tim mạch rất phổ biến ở Việt Nam cũng như
trên thế giới. Ở các nước đã phát triển, tăng huyết áp là nguyên nhân thường
gặp nhất khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh và dùng thuốc. Ở Việt Nam, trong
những năm qua đã có nhiều đề tài nghiên cứu và điều tra dịch tễ học bệnh tăng
huyết áp cho thấy xu thế của bệnh ngày càng tăng. Như nghiên cứu về điều tra
dịch tễ học của bệnh tăng huyết áp ở 7 vùng sinh thái Việt Nam (1987 - 1992)
của Trần Đỗ Trinh cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp chiếm 11,62% và địa phương có
tỷ lệ người mắc bệnh tăng huyết áp cao nhất là Nghệ An đến Thừa Thiên Huế,
chiếm tỷ lệ 17,8% [ 4]. Nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học bệnh tăng huyết áp
ở Hà Nội của GS,TS Phạm Gia Khải(1999) là 16,09%. Và gần đây nhất là điều
tra về tăng huyết áp động mạch ở cộng đồng Hà Nội (2002) của TS. Tô Văn
Hải là 18,69% [9]. Do vậy, trong những năm qua đã có hàng trăm công trình
nghiên cứu về các vấn đề của tăng huyết áp như : Tìm hiểu và đánh giá các yếu
tố nguy cơ, dự phòng và ngăn chặn sự tiến triển tổn thương các cơ quan mục
đích nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Trong những năm qua người ta đã đặc biệt chú ý đến vai trò của acid uric
máu trong bệnh lý tim mạch nói chung và tăng huyết áp nói riêng. Nhiều công
trình nghiên cứu về lâm sàng cũng như dịch tễ học. Trên thế giới cho thấy tăng
acid uric máu thường hay gặp ở bệnh tăng huyết áp [4] [19] [35]. Tăng acid uric
được xem như là yếu tố dự báo về sự tiến triển của người tăng huyết áp ở người
huyết áp bình thường [26] [28] [35] [42]. Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng
minh tăng acid uric máu ở bệnh nhân tăng huyết áp là một chỉ dẫn sinh học sớm
cho tổn thương thận do tăng huyết áp [35] [53] [57]. Ngoài ra tăng acid uric máu
còn phù hợp với béo phì, đái đường, rối loạn lipid máu, tập hợp của những yếu
tố này tạo thành hội chứng đề kháng insulin và nhiều tác giả cũng cho rằng tăng

2

acid uric máu, có lẽ là một nét đặc trưng của hội chứng đề kháng insulin [32]
[46] [54] [66].
Thêm vào đó acid uric máu còn tham gia vào phản ứng viêm làm cơ sở
cho quá trình xơ vữa động mạch như hoạt hóa và hóa ứng động bạch cầu, kích
hoạt và kích thích trực tiếp đến sự tăng sinh của tế bào cơ trơn mạch máu. Do
vậy acid uric máu cũng được xem là yếu tố thúc đẩy cho quá trình xơ vữa động
mạch là yếu tố nguy cơ cho bệnh tim mạch và có lẽ cũng quan trọng như tăng
huyết áp hay tăng cholesterol máu [40] [48] [51] [62]. Hơn nữa, acid uric máu
còn làm kết hợp và kết dính tiểu cầu, tăng khuynh hướng tạo huyết khối, làm
tăng nguy cơ tử vong do tim mạch [38] [41] [45] [67]. TCYTTG (1989) cũng đã
xếp tăng acid uric máu vào chùm yếu tố nguy cơ cho tai biến mạch máu não [8].
Ở Việt Nam, acid uric máu ít được chú ý đến. Do vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ acid uric máu ở bệnh
nhân tăng huyết áp” với mục tiêu:
1. Tìm hiểu sự biến đổi nồng độ acid uric máu ở bệnh nhân tăng huyết áp.
2. Tìm hiểu mối tương quan giữa nồng độ acid uric máu với các yếu tố
nguy cơ của bệnh tim mạch nói chung và tăng huyết áp nói riêng.






3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. ACID URIC:
Ở người, acid uric là sản phẩm cuối cùng của sự thoái giáng base purin
do thức ăn mang vào. Các chất có nhân purin trong cơ thể (các acid nhân ADN

và ARN do sự phá hủy các tế bào giải phóng ra), và các purin được tổng hợp từ
con đường nội sinh [2][7][16].
1.1.1. Công thức cấu tạo của acid uric:
Acid uric tồn tại dưới 2 dạng đó là enol và ceton [ 16]




Dạng enol Dạng ceton
1.1.2. Chuyển hóa của acid uric:
1.1.2.1. Tính chất lý hóa của acid uric:
Acid uric là một acid yếu, với hệ số phân ly (pKaS) là 5,75 - 10,3.
Những thể ion hóa của acid acid uric máu là urate, chiếm ưu thế trong huyết
tương, dịch ngoài bào, và trong hoạt dịch [56]. Trong huyết tương với độ pH
7,4 thì khoảng 98% lượng acid uric tồn tại dưới dạng muối kiềm : Urate
monosodium.
Với nồng độ Urate monosodium 415mol/l (6,8 mg/dl) ở nhiệt độ 37

C thì
huyết tương được bão hòa. Như vậy, với nồng độ cao hơn, huyết tương sẽ bị quá
bão hòa và có khả năng tạo kết tủa tinh thể urate. Độ pH của nước tiểu ảnh
hưởng nhiều đến sự hòa tan của acid uric. Với pH 5,0, nước tiểu được bão hòa,
khi nồng độ acid uric trong khoảng từ 360-900 mol/l (6-15mg/dl). Với pH 7,0
N
N
O
O
N
N
O

N
N
N
N
OH
HO

OH

4
sự bão hòa ở nồng độ 9480 - 12.000 mol/l (158-200mg/dl). Những thể ion hóa
của acid uric trong nước tiểu bao gồm : mono và dinatri, Kali, amonium và
urate canxi [39].
1.1.2.2. Sự tạo thành acid uric :
Các enzyme nucletidase thủy phân các mononuclotide thành acid
phosphoric và nucleosid. Sau đó các nucleosid tiếp tục bị thủy phân thành các
base và phentore dưới tác dụng của nucleosidase [17].











Sơ đồ chuyển hóa nucleotides [56].

Sinh tổng hợp

Acid nucleic
Nucleotids
Nucleosides
Thức ăn

Tái tổng hợp

Bases purin
Urate
Ruột

Nước tiểu


5
Các base purin tiếp tục thoái hóa đến sản phẩm cuối cùng là acid uric [16] [39]
[56].

Sơ đồ thoái hóa base purin

1.1.2.3. Sự thải trừ acid uric :
Để cân bằng, hàng ngày acid uric được thải từ ra ngoài chủ yếu qua
đường thận (450-500mg/24 giờ) và một phần qua phân và các đường khác
(200mg/24 giờ) [2][7]. Sự bài tiết qua đường thận, bình thường chiếm khoảng
2/3 - 3/4 lượng urate được tạo thành mỗi ngày. Sự bài tiết qua đường ruột nhờ
vi khuẩn có men uricolysis. Sự bài tiết acid uric cũng bị ảnh hưởng bởi sự thay
đổi ngày đêm: Trong thời gian ngủ sự bài tiết acid uric qua đường thận bị giảm
và sự bài tiết qua đường ruột tăng lên. Như một chất siêu lọc, acid uric được
phân bố rộng khắp trong dịch ngoại bào, kể cả nước bọt [27].
Xấp xỉ 8-12% lượng urate lọc qua cầu thận được bài tiết theo nước tiểu
dưới dạng acid uric. Sau khi lọc qua cầu thận, 98% lượng urate được tái hấp thu,
khoảng một nửa (50%) lượng urate được tái hấp thu sẽ được bài tiết qua ống lượn
gần, và khoảng 40% của lượng urate bài tiết sẽ được tái hấp thu trở lại [56].
Inosine
Adenosine
Guanine
Adenine
Hypoxanthine
Adenosine
Desaminase
Xanthine
Adenase
Guanase

Xanthine
Oxydase
Ribose
Nucleosid
Phosphorylase
+ H
2
O
Acid uric
- NH
3

+ H
2
O
2

+ H
2
O + O
2

+ H
2
O
2
+ H
2
O + O
2

+ H
2
O
- NH
3


6







Sơ đồ bài tiết acid uric qua đường thận.
1.1.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến nồng độ acid uric máu :
1.1.3.1. Tuổi và giới tính :
Nồng độ acid uric thay đổi theo tuổi và giới tính.
Phần lớn, trẻ em có nồng độ urate huyết thanh 150-240 mol/l (3,0- 4,0
mg/dl), trung bình khoảng 3,6mg/dl. không thay đổi theo giới và thấp hơn ở người
trưởng thành. Sau tuổi dậy thì, nồng độ urate huyết tương gia tăng ở cả hai giới,
nhưng ở nam giới cao hơn [39].
Ở nam giới, trước 20 tuổi nồng độ urate huyết tương biến đổi theo hình
cao nguyên và sau đó thì ổn định.
Ở nữ giới, nồng độ urate huyết tương bắt đầu gia tăng sau tuổi dậy thì,
nhưng vẫn duy trì ở mức thấp cho đến tuổi mãn kinh. Mặc dù nguyên nhân của
sự thay đổi theo giới này không được hiểu một cách rõ ràng, người ta cho rằng
đó là do sự bài tiết urate ở người phụ nữ cao hơn và có lẽ là do ảnh hưởng đến

hormon. Nồng độ trung bình của urate huyết thanh của đàn ông trưởng thành là
415 mol/l (6,8mg/dl) và phụ nữ tiền mãn kinh là 360 mol/l (6,0mg/dl). Sau
khi mãn kinh, nồng độ urate huyết thanh ở phụ nữ tăng nhiều và xấp xỉ hoặc
ngang bằng với đàn ông [2][7][39][56].


100%
0 - 2%
50%
8-12 % bài tiết
Tái hấp thu
Bài tiết
Tái hấp thu
Cầu thận
Ống lượn gần

7
1.1.3.2. Yếu tố cơ thể học :
Nồng độ urate huyết thanh có thể liên quan với trọng lượng và diện tích
cơ thể. Trong nghiên cứu dịch tễ học và cơ thể học (đánh giá trọng lượng cơ
thể, diện tích bề mặt cơ thể hay chỉ số khối) đã cung cấp một trong những chỉ
dẫn quan trọng của tăng acid uric máu đó là béo phì [39][46].
1.1.3.3. Tăng insulin máu và sự đề kháng insulin :
Ở những người khỏe mạnh, sự bài tiết acid uric xấp xỉ 7%, điều này cho
thấy chỉ có một lượng nhỏ acid uric được thoát ra từ sự tái hấp thu ở ống thận.
Trong nghiên cứu của Galvan et al, tỷ lệ này giảm khoảng 26% ở những người
có tăng insulin máu, điều này cho thấy insulin ngăn chặn sự bài tiết hoặc tăng
tái hấp thu acid uric ở ống thận. Những nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng tăng
insulin máu dẫn đến tăng tái hấp thu natri ở thận, và sự gia tăng này kết hợp
một cách mạnh mẽ với sự gia tăng tái hấp thu acid uric ở thận. Vì vậy, đề

kháng insulin có thể đại diện cho sự tương quan giữa tăng huyết áp động mạch
với tăng acid uric máu và những rối loạn chuyển hóa trong tình trạng đề kháng
insulin như là : đái tháo đường, béo phì và rối loạn lipid máu [46].
1.1.3.4. Rượu :
Sự tiêu thụ rượu liên quan một cách có ý nghĩa với sự tăng acid uric
máu. Một lý do để giải thích cho sự liên quan này là sự cạnh tranh giữa chuyển
hóa của rượu và sự bài tiết acid uric ở thận. Rượu làm tăng sản xuất acid uric
bởi sự hoạt hóa của adenin nucleotid, ngoài ra nó còn tăng lớp mỡ bụng góp
phần làm tăng insulin máu [46].
1.1.4. Những phƣơng pháp định lƣợng acid uric trong máu [39] :
Những phương pháp này được sử dụng một cách phổ biến để xét nghiệm
acid uric trong máu, tùy thuộc vào hóa chất hoặc enzyme oxy hóa. Trong
phương pháp cũ, một chất tạo màu bị giảm đồng thời với chất oxy hóa để sản
xuất một chromophore mà có thể đo bằng quang phổ kế. Sau đó, uricase được

8
sử dụng làm chất xúc tác phản ứng và nồng độ của acid uric có thể được xác
định trực tiếp bằng quang phổ kế. sau đó uricase được sử dụng làm chất xúc tác
phản ứng và nồng độ của acid uric có thể được xác định trực tiếp bằng quang
phổ kế. Sau đó được sử dụng làm chất xúc tác phản ứng và nồng độ của acid
uric có thể được xác định trực tiếp bằng quang phổ kế hoặc bằng sự đo lường
lượng oxygen bị tiêu dùng hoặc lượng hydrogen peroxit (H
2
O
2
) được tạo ra.
1.1.4.1. Phương pháp so màu :
Phương pháp so màu được sử dụng rộng rãi, nó tùy thuộc vào sự giảm
Natri Vonfamat bởi acid uric. Phương pháp này có những nhược điểm : Acid
uric có khuynh hướng kết tủa với protein huyết tương, có thể xuất hiện màu

đục trong dung dịch màu cuối cùng. Sự tương quan không tuyến tính giữa màu
tạo ra và lượng acid uric vượt quá giới hạn do ảnh hưởng của những chất khử
trong huyết tương bao gồm: Ascorbid acid, Thiols tự do (thioneine, cysteine,
glutathione), Salicylates và dẫn xuất của nó, Caffeine, theophylline,
theobromine và những sản phẩm chuyển hóa của chúng, L - dopa, nồng độ rất
cao của glucose.
* Phương pháp so màu tự động :
Phương pháp so màu tự động xác định acid uric dựa vào sự giảm của
phospho vonfamat hoặc Arsen vonfamat hoặc hỗn hợp kim loại. Máy phân tích tự
động đã làm công việc thẩm tách. Vì vậy đã ngăn chặn được sự kết tủa protein.
Phương pháp này cho kết quả cao hơn thực tế 0,4 - 1,0mg/dl. Khi có sự
hiện diện của L- dopa, Ampicilline, penicilline, methacillin, Resorcinol,
Glutathione và Ascorbid acid thì sẽ cho kết quả cao giả.
1.1.4.2. Phương pháp enzyme :
* Phương pháp quang phổ Uricase :
Acid uric có đặc tính hấp thụ tia cực tím. Với sự hiện diện của uricase,
urate được biến đổi thành allantoin, mà không có sự hấp thụ tia cực tím.

9
* Đo lượng Hydrogen peroxyt (H
2
O
2
) được tạo thành :
Sự biến đổi acid uric thành allantoin, được xúc tác bởi uricase cứ mỗi mol
acid uric được sử dụng sẽ sinh ra 1 mol H
2
O
2
.

Dựa trên nguyên tắc cơ bản đó là sự suy giảm của Hydrogen peroxide
(H
2
O
2
) nhờ vào hoặc là catalase hoặc là peroxidase hợp lại để tạo thành phản
ứng oxy hóa khác và tạo ra một sản phẩm có màu. Vì vậy, Kageyama đã ghép
catalase với phản ứng uricase, methanol bị oxy hóa để tạo thành Formaldehyde
(HCHO) và sau đó so với màu của dihydrolutidine được tạo thành từ sự ngưng
tụ, Formaldehyde với acetylaceton và amonia :
Acid uric + 2H
2
O + O
2
allantoin + CO
2
+ H
2
O
2
.
H
2
O
2
+ CH
3
OH HCHO + 2H
2
O.

HCHO + acetylacetone + NH
3
3,5-diacetyl - 1,4 - dihydro lutidine + 3H
2
O
Một phương pháp mới đo lượng Formaldehyde tạo thành bằng một máy
phân tích ly tâm. Độ nhạy và độ đặc hiệu được báo cáo là hơn hẳn.
1.1.5. Tăng acid uric máu :
Tăng acid uric máu được định nghĩa khi nồng độ acid uric trong máu (
7mg/dl đối với nam giới (420,0 mol/l) và ≥ 6 mg/dl đối với phụ nữ
(360mol/l) [39][43][56].
1.1.6. Những nguyên nhân của tăng acid uric máu [2] [39] [56]:
Theo lý thuyết, tăng acid uric máu có thể là kết quả từ, tăng sản xuất,
giảm bài tiết acid uric hoặc từ sự phối hợp của những bất thường này.
1.1.6.1. Tăng sản xuất urate:
- Thức ăn là một nguồn cung cấp purin ngoại sinh. Những thực phẩm giàu
purin như là : gan "lách" (tuyến ức và tụy), thận, tôm, cua cá, lòng đỏ trứng, nấm
- Nguồn purin nội sinh : là do sự phá hủy các tế bào giải phóng ra các
acid nhân ADN và ARN.

uricase
catalase

10
1.1.6.2. Giảm bài tiết acid uric :
Về mặt lý thuyết, tăng acid uric có thể là kết quả từ giảm lọc cầu thận,
giảm bài tiết ống thận hoặc tăng tái hấp thu ở ống thận.
1.1.6.3. Những cơ chế phối hợp :
Tăng sản xuất acid uric và giảm bài tiết góp phần làm tăng acid uric máu.
Bảng phân loại nguyên nhân tăng acid uric máu [56].

TĂNG SẢN XUẤT ACID URIC
Nguyên phát vô căn
Thiếu hụt HGPT
Tăng tổng hợp PRPP
Tan máu
Bệnh tăng sinh Lympho
Bệnh tăng sinh tủy
Chứng tăng hồng cầu
Bệnh vảy nến
Bệnh paget
Bệnh Glucogenosis
III,V,VII
Dập cơ
Hoạt động thể lực
Rượu
Béo phì
Thức ăn giàu purin.
GIẢM THẢI ACID URIC
Nguyên phát vô căn
Suy thận
Thận đa nang
Đái tháo nhạt
Tăng huyết áp
Nhiễm toan :
* Acid lactic
* Ceton trong ĐTĐ
Nhiễm ceton do đói
Ngộ độc Barili
Sarcoidosis
Cường cận giáp

Suy giáp
Nhiễm độc thai nghén
Hội chứng Bartter
Hội chứng Down
Dùng thuốc Salicilate >
2g/ngày
Lợi tiểu
Rượu
Levodopa
Ethambutol
Pyrazinamid
Acid Nicotinic
Cyclosporine
CƠ CHẾ PHỐI HỢP
Thiếu hụt
Glucose-6-Phosphotase
Thiếu hụt Fructose -1-
Phosphate aldolase
Rượu
Sốc

- HGPT: Hypoxanthin - Guanin - Phosphoribosyl - Transferase.
- PRPP: Phosphoribosylpyrophosphat.


11
1.2. TĂNG HUYẾT ÁP :
1.2.1. Lịch sử [13] :
Năm 1711 R.S. Hales là người đầu tiên dùng một cột nước trong có hòn
bi nối với ĐM để đo HAĐM.

Sau 170 năm Jeam Poisenille là một sinh viên y khoa, tự tạo dụng cụ
bằng cột thủy ngân để đo HA và đặt tên là Hemodynamomete.
Năm 1836, Bright mô tả một bệnh : có ĐM đập nẩy căng, phì đại thất
trái, protein niệu ở bệnh nhân gọi là bệnh Bright.
Năm 1856 Ludwig Traube là người đầu tiên mô tả THA có vữa xơ ĐM.
Năm 1867 Sanderson theo dõi HA ban đêm để chẩn đoán THA.
Năm 1874 Mahomed chẩn đoán được THA trước giai đoạn có protein niệu.
Năm 1895-1911 A Clifford, Frank đưa ra khái niệm : THA hệ thống
ĐM, THA ác tính.
Năm 1836 Riva Rocci giới thiệu phương pháp đo HA và giao động ĐM
ở bệnh nhân tắc ĐM cánh tay.
Năm 1898 S. Tigersteat và Beroman xác định được vai trò của Renin ở
thận đóng vai trò chủ yếu trong THA. Catecholamin ở tủy thượng thận gây
THA ác tính.
Năm 1905 Nikolai Korotkoff, người đầu tiên đưa ra phương pháp đo HA
bằng bao da : quấn 2/3 vòng và 2/3 kích thước cánh tay, đo HA bằng phương
pháp nghe ở ĐM mặt trước khuỷu tay (tiếng đập đầu tiên là HA tâm thu, tiếng
đập cuối cùng hoặc tiếng chuyển âm từ đanh mạnh sang nhẹ yếu là mức HA tâm
trương), phương pháp đo HA không chảy máu này được dùng cho đến ngày nay.
Năm 1934 Golblatt thắt ĐM thận chó gây THA giống hẹp ĐM thận.
Năm 1935 Page và B.Menendez chứng minh được vai trò của renin là
một men xúc tác, chuyển ?2-Globulin ở gan thành angiotensin chiếm một vai

12
trò chủ yếu trong bệnh sinh THA và phân chia THA ra làm 2 nhóm : THA vô
căn (bệnh THA) và THA thứ phát.
Năm 1980 Oxford đã dùng Holter để theo dõi HA liên tục trong 24 giờ.
1.2.2. Định nghĩa THA :
Theo JNC VI, 1997 được gọi là THA khi chỉ số HA tâm thu ≥
140mmgHg và hay là HA tâm trương ≥ 90mmgHg, HA phải đo ít nhất ở 2

thời điểm khác nhau và ở mỗi thời điểm phải được đo 3 lần, mỗi lần cách nhau
3-5 phút (sau đó lấy trị số trung bình của các lần đo), trước khi đo phải được
nghỉ ngơi 15-30 phút [13][20].
1.2.3. Phân loại THA :
1.2.3.1. Phân loại theo mức độ THA [4 [13][19][20] :
Hiện nay đa số tác giả đều dựa vào bảng phân loại mức độ THA của
WHO 1996 và của JNC VI, 1997.
Bảng phân loại mức độ THA của WHO 1996, dựa theo báo cáo
của WHO/ISH 1993
Phân loại huyết áp
Huyết áp tâm thu
(mm Hg)

Huyết áp tâm trương
(mm Hg)
Bình thường
< 140
và
< 90
THA nhẹ
Nhóm phụ : THA giới hạn
140-180
140-160
hoặc
hoặc
90 105
90-95
THA vừa và nặng
 180
hoặc

 105
THA tâm thu đơn độc
Nhóm phụ : THA tâm thu
đơn độc giới hạn
 140

140-160
và

và
< 90

< 90

Bảng phân loại mức độ THA của JHC VI 1997

13
Phân loại HA ở ngƣời bằng và ngƣời lớn hơn 18 tuổi
Hạng
Tâm thu (mmHg)
Tâm trương (mmHg)
Tối ưu
Bình thường
Bình thường cao
Tăng huyết áp
Độ 1(nhẹ)
Độ 2 (trung bình)
Độ 3 Nặng)
THA tâm thu đơn độc
< 120

< 130
130 - 139

140 - 159
160 - 179
 180
 140
< 80
< 85
85 - 89

90 - 99
100 - 109
 110
< 90
Khi HA tâm thu và tâm trương không cùng độ, chọn phân độ cao nhất.

1.2.3.2. Phân loại THA theo nguyên nhân [3], [6], [66].
* THA tiên phát: hay bệnh THA, hay còn gọi là THA vô căn, chiếm 95%
bệnh nhân THA.
* THA thứ phát hay THA triệu chứng là THA xác định được nguyên
nhân gây ra.
Bảng phân loại của G. H. William 1987 [13] [34]
Bảng phân loại theo nguyên nhân tăng huyết áp động mạch.
* Tăng huyết áp hiệu số: (còn có khái niệm tăng huyết áp đơn độc tâm
thu hoặc tâm trương)
- Giảm đàn hồi của động mạch chủ: xơ cứng động mạch.
- Tăng thể tích tống máu.
+ Hở van ĐM chủ.
+ Nhiễm độc Thyroxin.

+ Hội chứng tim tăng động.
+ Sốt

14
+ Thông động mạch - tĩnh mạch.
+ Còn ống động mạch.
* Tăng huyết áp tâm thu và tâm trương (tăng sức cản mạch ngoại biên).
- Thận
+ Viêm thận - bể thận mãn tính.
+ Viêm cầu thận cấp, mãn tính.
+ Thận đa nang.
+ Hẹp mạch máu thận hoặc nhồi máu thận.
+ Các bệnh thận khác (xơ thận và tiểu động mạch thận bệnh thận
do đái tháo đường )
+ Các khối u tiết renin.
- Nội tiết:
+ Uống thuốc tránh thai.
+ Cường chức năng tuyến thượng thận.
Bệnh và hội chứng Cushing.
Cường Aldosteron tiên phát.
Hội chứng tuyến thượng thận bẩm sinh hay di truyền: thiếu hụt
men 17  và 11 hydroxylase.
+ U tủy thượng thậûn.
+ Phù niêm do nhược năng tuyến giáp.
+ Bệnh to đầu chi.
- Bệnh thần kinh
+ Do tâm lý.
+ Hội chứng tăng áp lực nội sọ (cấp tính)
+ Rối loạn tâm thần có tính gia đình.
+ Đa u tủy.

15
+ Viêm đa dây thần kinh (rối loạn chuyển hóa porphifrin, nhiễm
độc chì, rượu).
+ Hội chứng gian não.
+ Hội chưng tủy sống: cắt ngang tủy sống cấp tính.
- Nguyên nhân khác:
+ Hẹp eo động mạch chủ.
+ Tăng thể tích nội mạch.
+ Viêm nút quanh động mạch.
+ tăng máu.
+ Do thuốc: Glucocorticoid, cyclosporin, cam thảo, giảm đau,
kháng viêm nonsteroid, chất giống giao cảm, chất Corticoide mạch
(amphetamin), Ergthropoietin.
+ Chuyển hóa:
Đái tháo đường
Béo phì
- Chưa rõ nguyên nhân
+ THA cô căn.
+ Nhiễm độc thai nghén.
+ Porphyrin niệu cấp tính từng đợt.
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh của THA [1] [13].
Trong những năm gần đây hầu như mọi cố gắng của các nhà sinh lý và
lâm sàng tim mạch đã tìm hiểu, nghiên cứu và giải thích cơ chế bệnh sinh của
THA. Một số vấn đề đã được khẳng định, song đáng tiếc vẫn còn nhiều vấn đề
chưa được sáng tỏ.
1.2.4.1. Tăng hoạt động thần kinh giao cảm.
Khi tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm sẽ gây ra tăng hoạt động của
tim, tim ở trạng thái tăng động, tăng cung lượng tim và nhịp tim đập nhanh.

16
Khi đã có 2 yếu tố tăng hoạt động thần kinh giao cảm và tăng cung lượng tim sẽ
gây ra phản ứng co thắt toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận,
làm tăng sức cản ngoại vi, để lại hậu quả cuối cùng là THA ổn định.
Tăng hoạt động thần kinh giao cảm Tăng cung lượng tim

Tăng HA hệ thống ĐM Tăng sức cản hệ thống ĐM
ngoại vi do co mạch (co thắt ĐM)
1.2.4.2. Vai trò của hệ RAA: (Renin - Angiotensin - Aldosteron)
Renin - Angiotensin - Aldosteron Renin: là một men, được các tế bào tổ
chức cận cầu thận và một số tổ chức khác tiết ra khi có các yếu tố kích thích.
Như là: nồng độ muối trong huyết tương, và kích thích thụ thể - adrenergic.
Dưới tác dụng của renin, angiotensinogen 
2
Globulin được tổng hợp từ
gan) chuyển thành angiotensin I. Khi lên đến phổi, nhờ hệ men chuyển ở phổi
Angiotensin I sẽ chuyển thành angiotensin II, có hoạt tính sinh học:
- Kích thích vỏ thượng thận tăng tiết Aldosteron làm tăng giữ muối và
nước. Aldosteron ức chế bài tiết renin.
- Có hoạt tính co mạch mạnh gấp 100 - 200 lần so với Noradrenalin và
Adrenalin.
Angiotensin II lưu hành trong hệ thống tuần hoàn, và có tác dụng rộng
khắp toàn bộ hệ thống ĐM gây tăng thể tích dịch lưu hành, là cơ sở của THA
hệ thống ĐM.

17


















Vai trò của RAA trong quá trình gây THA.

1.2.4.3. Giảm chất điều hòa HA.
Prostaglandin E2 và KaliKrenin ở thận có chức năng sinh lý điều hòa
HA. Khi các chất này thiếu hoặc bị ức chế sẽ gây THA.
1.2.4.4. Thay đổi chức năng của thụ cảm áp lực.
Thụ cảm áp lực ở xoang động mạch cảnh thông qua vòng phản xạ thần
kinh điều hòa HA. Khi thay đổi chức năng của thụ cảm áp lực xoang ĐM cảnh,
vòng phản xạ luôn được duy trì gây THA.
Angiotensinogen


2
Globulin do gan sản xuất
Hệ thống tiểu cầu thận
(vaf một số tỏ chức khác)
Angiotensin I

Tăng tái hấp thu
nước và muối
Các chất trung gian
Angiotensin III

Kích thích vỏ thượng
thận tăng sản xuất
Aldosteron 
Angiotensin II

RENIN
Angiotensinase

Co ÂM
(thông qua ReAT
1
)

Converting Enzyme
( Ở tuần hoàn phổi)

Tăng sức cản ĐM
ngoại vi Tăng HA

“Tăng thể tích”
tăng HA
Ức chế ngược

18
1.2.4.5. Quá trình tự vữa xơ.
Quá trình tự vữa xơ, giảm đàn hồi của thành ĐM lớn gây THA, gặp ở
người già. Có đặc tính HA tâm thu cao trong khi đó HA tâm trương vẫn ở mức
bình thường. Được gọi là “ bệnh THA do đàn hồi”.
Ngoài ra còn nhiều yếu tố khác tham gia vào quá trình bệnh sinh của THA.
1.2.4.6. Các yếu tố khác.
Yếu tố gen, những yếu tố làm tăng cung lượng tim, những chất do lớp
nội mạc tiết ra, tăng insulin máu và kháng insulin, béo phì, biến đổi mang tế
bào. Những yếu tố phối hợp với tăng huyết áp: tăng acid uric máu, rối loạn
thành phần máu, Hormon sinh dục.
Rối loạn chức năng tế bào nội mạc
Yếu tố gây giãn mạch
Yếu tố gây co mạch
Bradykinin
NO (Nitơ oxyt)
EDRF: Endothelium Derived
Relaxing Factor
EDHF: Endothelium Derived
Hyperpolaricing Factor
PGI
2
: Prostaglandin I
2

PGE

2
: Prostaglandin E
2

EDCF: Endothelium Derived
contrating Factor
PGH
2
: Prostaglandin H
2
Thromboxan A
2

Endothelin.

1.3. MỐI TƢƠNG QUAN GIỮA THA VÀ TĂNG ACID URIC MÁU.
Trong những năm gần đây người ta chú ý đến vai trò của acid uric máu trong
các bệnh lý tim mạch, các bệnh về chuyển hóa và đặc biệt là bệnh tăng huyết áp.
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng tăng acid uric máu thường hay gặp ở
những bệnh nhân tăng HA, nó phản ánh sự suy giảm dòng máu đến thận [4], [19],
[20], [35] và xơ cứng thận sớm trong THA. [35]. Ở những bệnh nhân THA, sự bài

19
tiết acid uric qua thận giảm một cách có ý nghĩa so với những người có HA bình
thường, và do vậy sẽ gây nên tăng acid uric máu ở bệnh nhân THA [41] [63] [64].
Bệnh thận THA là một biến chứng quan trọng quan trọng của THA. Sự
rối loạn chức năng thận góp phần làm tiến triển THAĐM và tổn thương mạch
máu thứ phát ở cầu thận và tiểu ĐM, điều này giải thích cho sự phát triển của
xơ cứng thận tiến triển. Phần lớn sự thay đổi thông thường của chức năng thận
được biết từ giai đoạn sớm của bệnh THA, đó là sự co mạch thận. Sự co mạch

thận này có thể được phụ thêm bởi sự hiện diện của tăng acid uric máu [57].
Do vậy, trong nhiều năm qua người ta đã cố gắng để tìm kiếm một chỉ dẫn có
ích của tổn thương thận ở những giai đoạn sớm. Những chỉ dẫn sinh học chính
của tổn thương thận đã được xem xét lại, và đặc biệt chú ý đến tăng acid uric
máu, microalbumin niệu và sự bài tiết 
2
- microglobulin và N - acetyl -  -
Glucosaminidase niệu. Mỗi một trong số chúng biểu hiện sự biến đổi ở mức lọc
cầu thận, tổn thương nội mạc mạch máu hoặc bất thường của chức năng ống
thận. Không có chỉ dẫn nào trong số chúng giải thích cụ thể là xơ cứng mạch
thận, nhưng chúng hướng dẫn cho chúng ta về những biến đổi ở những cấu trúc
và chức năng xảy ra trong giai đoạn đầu tiên của bệnh thận THA [53], [57].
Người ta đưa ra giả thiết rằng sự kháng insulin và hoặc tăng insulin máu
chịu trách nhiệm trong việc gây THAĐM ở một số bệnh nhân. Sự kháng insulin
hay gặp ở những bệnh nhân đái tháo đường typ 2 hoặc béo phì. Hai bệnh này
gặp nhiều trong những bệnh nhân THA hơn những người HA bình thường. Tuy
nhiên, nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng tăng insulin máu và kháng insulin
có ca ở những bệnh nhân THA gầy và không bị đái tháo đường, cho nên, liên
quan này chỉ là ngẫu nhiên [34] [42]. Trong một nghiên cứu đánh giá vai trò
của insulin trong cơ chế của tăng acid uric máu ở những bệnh nhân quá trọng
lượng và THA. Kết quả thu được từ nghiên cứu này cho thấy ở bệnh nhân THA
nồng độ acid uric huyết thanh tương quan nghịch với sự bài tiết natri và sự bài tiết

20
acid uric tương quan chặt chẽ với sự bài tiết natri. Hơn nữa, có một sự tương quan
nghịch giữa nồng độ insulin máu và sự bài tiết natri bệnh nhân THA. Từ những
kết quả này, người ta đã kết luận rằng : Ở bệnh nhân THA sự suy giảm bài tiết
acid uric thận có liên quan đến bài tiết Natri niệu, và giảm khả năng bài tiết Natri
có thể đóng một vai trò quan trọng cho tăng acid uric máu ở bệnh nhân THA.
Ngoài ra, vai trò của tăng insulin máu làm giảm natri niệu có thể góp phần không

nhỏ trong cơ chế thận của tăng acid uric máu ở bệnh nhân THA [46][60].
Gần đây, từ một sự phân tích đa biến thu được từ nghiên cứu NHANES
III đã chứng minh giả thiết acid uric là một yếu tố nguy cơ độc lập cho bệnh
THA, và cũng đã nhất trí với quan điểm trước đây cho rằng acid uric là một chỉ
dẫn đơn giản cho những yếu tố nguy cơ mạch vành như là : béo phì, tăng lipid
máu và đái tháo đường. Thận tham gia vào việc xử lý acid uric có thể cung cấp
một manh mối sinh học tại sao THA liên kết chặt chẽ với acid uric huyết thanh.
Nồng độ acid uric huyết thanh cao có thể làm tăng tái hấp thu natri ở ống thận,
và nó được xem như là có vai trò của tăng insulin máu gián tiếp tác động vào.
Người ta nhận thấy rằng insulin tác động một cách trực tiếp lên THA, tái hấp
thu natri thận, giảm bài tiết acid uric niệu dẫn đến một giả thiết : Tăng acid
uric máu có thể tượng trưng cho đỉnh cao của một hội chứng đa chuyển hóa mà
trong đó insulin gián tiếp gây nên sự bất thường huyết động ở thận dẫn đến tổn
thương thận THA. Từ những kết quả thu được ở nghiên cứu này, người ta đã
đưa ra kết luận : Tăng acid uric máu trong THA có thể là một chỉ dẫn sớm của
bệnh tim - thận THA, và nó thường kết hợp với hội chứng đa chuyển hóa [35].
Trong một nghiên cứu về sự tương quan giữa acid uric huyết thanh và
một vài nét lâm sàng đặc biệt của bệnh THA như là : Sự trầm trọng và thời gian
kéo dài của THA ĐM, tổn thương mạch máu, những biến đổi võng mạc và dày
thành thất trái. Kết quả cho thấy : HA ĐM tâm trương và những biến đổi ở
võng mạc chiếm tỷ lệ cao hơn ở những bệnh nhân THA có tăng acid uric máu

21
so vi bnh nhõn THA cú acid uric mỏu bỡnh thng. Mi tng quan rừ rng
ó c tỡm thy gia acid uric huyt thanh v HA tõm trng v c HA M
trung bỡnh. Hn na, nhng bnh nhõn THA vi tng acid uric mỏu c
chng minh cú t l phỡ i tht trỏi cao hn nhng bnh nhõn THA vi acid
uric mỏu bỡnh thng. T nhng kt qu ny ngi ta ó a ra kt lun rng :
Tng acid uric huyt thanh bnh nhõn THA phi c coi l mt "du hiu"
sm ca mt khuynh hng tin trin nhanh v s bin i mch mỏu [65].

S tỏc ng qua li gia THA v acid uric mỏu [35].
Bờn cnh gut, tng acid uric mỏu cũn liờn quan vi nhiu iu kin khỏc bao
gm : tng tiờu th alcohol, bộo phỡ, ỏi thỏo ng, THA, bnh tim thiu mỏu cc
b. Gn õy, ngi ta ó chỳ ý n mi quan h quan trng ca tng acid uric mỏu
TC NG QUA LI GIA THA V ACID URIC MU

Tng hot thn kinh giao cm Tng Insulin mỏu



Tahy i s gi Natri thn

- THA M
- Gim dũng mỏu ti thn

- Gim bi tit acid uric






Tng oxy húa purines
Tng loi oxy phn ng
Hot húa th th AT
1



Th th AT
1
: Th th angiotensin II
Tng acid uric huyt thanh
Tọứn thổồng maỷch maùu trong THA

22
chính là thành phần của hội chứng đề kháng insulin. Có lẽ tăng nồng độ acid uric
huyết thanh là một biểu hiện của tình trạng đề kháng insulin [38] [46].
Nhiều nghiên cứu dịch tễ cho thấy acid uric huyết thanh liên quan với
HA và acid uric huyết thanh cũng là một yếu tố dự báo sự tiến triển của THA ở
những người trưởng thành. Một vài nghiên cứu lâm sàng đã khám phá ra rằng
sự đề kháng insulin và hoặc tăng insulin máu đã kết hợp với THA và nồng độ
cao của acid uric huyết thanh, triglycerid máu, yếu tố ức chế hoạt hóa
plasminogen-1 và với nồng độ HDL-Cholesterol thấp, Cholesterol huyết thanh
toàn phần [26][28].

Tăng acid uric máu là yếu tố tiên đoán cho sự phát triển của cả THA và
bệnh ĐM vành. Nó tăng ở những bệnh nhân THA và khi ở bệnh nhân THA một
sự gia tăng nồng độ acid uric sẽ làm tăng tỷ lệ bệnh tim mạch và tỷ lệ chết do
bệnh tim mạch. Do vậy, phải đánh giá nồng độ acid uric huyết thanh ở những
bệnh nhân có nguy cơ bệnh ĐM vành bởi vì nó mang đến những thông tin về
tiên lượng [41].
Gần đây, những nghiên cứu về sinh bệnh học, dịch tễ học của tăng acid
uric máu cho thấy nó thường kết hợp với béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid
và là một yếu tố nguy cơ cho bệnh tim mạch và có lẽ cũng quan trọng như tăng
cholesterol máu hoặc THA [40]. Tập hợp các yếu tố này tạo thành hội chứng đề
kháng insulin. Trong nghiên cứu này cho thấy sự tương quan có ý nghĩa giữa
nồng độ acid uric huyết thanh và mức độ đề kháng insulin. Kết quả này cũng
phù hợp với những nghiên cứu trước đây, chứng minh quan điểm cho rằng :
Tăng acid uric huyết thanh là một nét đặc trưng của hội chứng đề kháng insulin
[32][54][66]. Hơn nữa, acid uric tham gia vào phản viêm như hoạt hóa và hóa
ứng động bạch cầu, kích hoạt và kích thích trực tiếp đến sự tăng sinh tế bào cơ
trơn mạch máu. Do vậy, acid uric cũng được xem như là yếu tố thúc đẩy quá
trình xơ vữa ĐM [40][48][51][62].

23

CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU :
- Nhóm bệnh : Gồm 105 bệnh nhân, được chẩn đoán THA ở Khoa Nội
bệnh viện Trung ương Huế
* Tiêu chuẩn chẩn đoán THA dựa vào JNC VI, 1997 [13][20] : Khi HA
tâm thu ≥ 140mmHg và hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg. HA phải được đo ít
nhất ở 2 thời điểm, và ở mỗi thời điểm phải được đo ít nhất 3 lần, mỗi lần cách
nhau 3-5 phút.

- Nhóm chứng : Gồm 30 bệnh nhân không THA và không mắc các bệnh
gây tăng acid uric máu.
- Không chọn các đối tượng sau đây vào mẫu nghiên cứu.
* THA trong bệnh đái tháo đường.
* THA trong các bệnh lý thận.
* Hội chứng Cushing.
* Hẹp ĐM chủ.
* U tủy thượng thận.
* Tăng aldosteron nguyên phát.
* Có dùng thuốc lợi tiểu, đặc biệt là nhóm Thiazide, pyrazinamide,
ethambutol, Aspirin.
* Bệnh gut, Leucémi, bệnh nhiễm khuẩn.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU :
Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được khám lâm sàng và làm các xét
nghiệm, nhằm mục đích :
- Xác định đúng là có THA bền bỉ, mạn tính.

24
- Đánh giá tổn thương của THA trên các cơ quan đích : tim, não, thận,
mạch máu, võng mạc
- Đánh giá các yếu tố nguy cơ khác của bệnh THA , cũng như đánh giá
tiên lượng bệnh.
- Tìm hiểu bệnh nguyên của THA.
- Phát hiện các bệnh lý phối hợp.
2.2.1. Khám lâm sàng :
2.2.1.1. Hỏi bệnh [4][14][19][20][34] :
- Tiền sử gia đình và bản thân về THA (thời gian, mức độ), về các bệnh
tim mạch, cụ thể như : bệnh ĐM vành, bệnh mạch não, bệnh ĐM ngoại biên và
các bệnh khác như gut.
- Tiền sử gia đình có người chết sớm do bệnh tim mạch.

- Tiền sử gia đình và bản thân về rối loạn lipid máu, bệnh đái tháo
đường.
- Thói quen hút thuốc lá ( số điếu/ngày, thời gian bao lâu) ăn uống (ăn
mặn, ăn nhiều mỡ động vật, uống rượu, cà phê), hoạt động thể lực .
- Các thuốc đang dùng : cam thảo, thuốc ngừa thai, thuốc giảm đau
kháng viêm nonsteroid, thuốc nhỏ mũi chống ngạt mũi
- Tiền sử về bệnh thận: Viêm đường tiết niệu nhiều lần gợi ý một viêm
thận. bể thận mạn.
- Tiểu đêm và uống nhiều gợi ý bệnh thận hoặc bệnh nội tiết.
- Bệnh sử tăng cân (Hội chứng cushing), giảm cân ( u tủy thượng thận)
- Có những đợt vã mồ hôi, nhức đầu, lo lắng, hồi hộp (u tủy thượng
thận).
- Có những đợt yếu cơ và tetanie (tăng tiết aldosteron).



25
2.2.1.2. Triệu chứng của THA :
- Những triệu chứng chức năng : đau đầu thường gặp khu trú ở vùng
chẩm, xảy ra buổi sáng lúc bệnh nhân thức dậy. Có thể có những triệu chứng
khác, hồi hộp, chảy máu cam, ù tai, hoa mắt, chóng mặt, mệt mỏi.
- Đo HA ≥ 140/90mmHg (theo JNC VI, 1997).
* Phương pháp đo huyết áp động mạch [1][14][21].
+ Dụng cụ :
Huyết áp kế hiệu ALRK2, được chuẩn hóa thường xuyên (mỗi 6 tháng),
sản xuất : Nhật Bản.
Băng quấn : Một túi hơn quấn quanh chiếm 2/3 chiều dài và chu vi cánh tay
(túi hơi quá nhỏ có thể dẫn đến sự tăng quá mức HA tâm trương, và ngược lại),
chọn loại băng quấn có khổ rộng 15cm cho người béo, 12cm cho người lớn.
+ Chuẩn bị bệnh nhân :

Không uống cà phê, rượu 1 giờ trước khi đo.
Không hút thuốc 15 phút trước khi đo.
Phòng ấm, yên lặng.
Không sử dụng thuốc cường giao cảm (phenylephrine để chữa xuất tiết niêm
mạc mũi hoặc thuốc nhỏ mũi để giãn đồng tử)
Nếu vừa hoạt động mạnh, xúc cảm mạnh phải nghỉ ngơi từ 15-30 phút.
+ Vị trí, tư thế và khoảng cách đo.
Nghỉ ngơi trong tư thế đo 5-10 phút.
Tư thế đo : nằm ngửa, hoặc ngồi có tựa lưng để thẳng tay đặt trên mặt
bàn, tiếp đến là tư thế đứng.
Ở tư thế nằm : đo lặp lại 2 lần liên tiếp, mỗi lần cách nhau 2-5 phút.
Ở tư thế đứng : đo ngay sau khi thay đổi tư thế từ nằm sang đứng, rồi đo
lại sau 1 phút và 3 phút.
Cánh tay trần, bàn tay mở.