Nghiên cứu tình trạng thiếu máu ở thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2007

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội
====== XW ======




Phan Thị Ngọc Bích




Nghiên cứu tình trạng thiếu máu
ở thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ơng năm 2007


Chuyên ngành : Phụ sản
Mã số : 60.72.13


luận văn thạc sỹ y học

Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS. TS. Ngô văn Ti




H Nội - 2008
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

Trờng đại học y h nội
====== XW ======




Phan Thị Ngọc Bích




Nghiên cứu tình trạng thiếu máu
ở thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ơng năm 2007




luận văn thạc sỹ y học






H Nội - 2008
Lời cảm ơn
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, ngoài sự nỗ lực
của bản thân, tôi còn nhận đợc sự hớng dẫn, giúp đỡ tận tình của các thầy
cô, anh, chị, đồng nghiệp, Nhà trờng, các bệnh viện, đơn vị công tác và sự

động viên cần thiết của gia đình.
Trớc hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới PGS. TS. Ngô
Văn Tài, Giảng viên Bộ môn Phụ sản Trờng Đại học Y Hà Nội, ngời đã
hớng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy, cô trong Bộ môn Phụ
sản của Trờng Đại học Y Hà Nội, những ngời đã truyền đạt cho tôi nhiều
kiến thức quý báu trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi cũng xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của Khoa Sau đại học, Th
viện Trờng Đại học Y Hà Nội, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lu trữ hồ
sơ, Th viện của Bệnh viện Phụ sản Trung ơng; các phòng, ban đã tạo mọi
điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập, xử lý số liệu hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các khoa, phòng của Bệnh
viện Phụ sản Thái Bình nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin dành sự tri ân sâu sắc tới bạn bè, đồng nghiệp, ngời
thân trong gia đình đã giúp đỡ, động viên tôi hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2008


Phan Thị Ngọc Bích



Mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan ti liệu 3
1.1. Những thay đổi sinh lý về huyết động ở PNCT 3
1.1.1. Thay đổi về thể tích máu lu hành 3

1.1.2. Thay đổi các thành phần tế bào máu 5
1.2. Thiếu máu ở phụ nữ có thai 6
1.2.1. Định nghĩa thiếu máu 6
1.2.2. Định nghĩa thiếu máu ở phụ nữ có thai 6
1.2.3. Phân loại thiếu máu ở PNCT của WHO 7
1.2.4.Chẩn đoán thiếu máu ở PNCT 7
1.2.5. Nguyên nhân thiếu máu 8
1.3. Tình hình thiếu máu ở PNCT trên Thế giới 12
1.4. Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu 13
1.5. ảnh hởng của thiếu máu tới mẹ và trẻ sơ sinh 16
1.6. Một số công trình nghiên cứu của nớc ngoài 20
1.7. Một số nghiên cứu ở Việt Nam 21
Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 24
2.1. Địa điểm nghiên cứu 24
2.2. Đối tợng nghiên cứu 24
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu 24
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 24
2.3. Phơng pháp nghiên cứu 24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 24
2.3.2. Công thức tính cỡ mẫu 24
2.3.3. Cách chọn mẫu 25
2.3.4. Thu thập thông tin và dữ liệu 26
2.2.5. Các biến số nghiên cứu 26
2.3.4. Một số tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu 28


2.4. Xử lý số liệu 30
2.5. Khía cạnh đạo đức 30
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 31
3.1. Đặc điểm đối tợng nghiên cứu 31

3.2. Tỷ lệ thiếu máu 32
3.3. Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu ở thai phụ 34
3.3.1. Mối liên quan giữa yếu tố tuổi của thai phụ và thiếu máu 34
3.3.2. Mối liên quan giữa yếu tố nghề nghiệp và thiếu máu ở thai phụ 35
3.3.3. Mối liên quan giữa nơi ở và thiếu máu của thai phụ 36
3.3.4. Mối liên quan giữa số lần đẻ của thai phụ và thiếu máu 36
3.3.5. Mối liên quan về khoảng cách giữa hai lần sinh của thai phụ đẻ con
rạ và thiếu máu
37
3.3.6. Mối liên quan giữa số lợng thai trong một lần đẻ của thai phụ và
thiếu máu
38
3.3.7. Mối liên quan giữa thiếu máu của thai phụ và các bệnh tăng huyết
áp đơn thuần, bệnh thận
39
3.3.8. Liên quan giữa thiếu máu và các bệnh tim, bệnh phổi mãn 39
3.3.9. Mối liên quan giữu yếu tố bị tiền sản giật và thiếu máu 40
3.4. Một số ảnh hởng của thiếu máu đối với thai phụ sau đẻ và sơ sinh 41
3.4.1. Mối liên quan giữa thiếu máu ở thai phụ và cách đẻ 41
3.4.2. Mối liên quan giữa thiếu máu trớc đẻ và chảy máu sau đẻ 41
3.4.3. Mối liên quan giữa thiếu máu trớc đẻ và truyền máu sau đẻ 42
3.4.4. Mối liên quan giữa thiếu máu mẹ và đẻ non 43
3.4.5. Mối liên quan giữa thiếu máu mẹ và sơ sinh chậm phát triển trong tử
cung
43
3.4.6. Liên quan giữa thiếu máu ở thai phụ và trọng lợng sơ sinh 44
3.4.7. Mối liên quan giữa thiếu máu mẹ chỉ số Apgar của sơ sinh 46
3.4.8. Mối liên quan giữa thiếu máu mẹ và thai chết lu 48
3.4.9. Mối liên quan giữa thiếu máu mẹ và tử vong sơ sinh 49
Chơng 4: Bn luận 50

4.1. Các chỉ số huyết học: Hemoglobin, hồng cầu và Hematocrit 50
4.2. Tỷ lệ thiếu máu 51
4.2.1 Kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác trong nớc 52
4.2.2. Tỷ lệ thiếu máu trên thế giới 53
4.2.3. Mức độ thiếu máu 54
4.3. Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu thai phụ 55
4.3.1. Tuổi của thai phụ 55
4.3.4. Nghề nghiệp của thai phụ 56
4.3.3. Khu vực sinh sống của thai phụ 57
4.3.4. Số lần đẻ của thai phụ 58
4.3.5. Khoảng cách đẻ của thai phụ 59
4.3.6. Số lợng thai trong một lần đẻ 60
4.3.7. Liên quan giữa thiếu máu và các bệnh: tăng huyết áp, bệnh thận,
bệnh tim và bệnh phổi mãn tính
60
4.3.8. Tiền sản giật và thiếu máu 61
4.4. Một số ảnh hởng của thiếu máu tới mẹ khi đẻ và sơ sinh 61
4.4.1. Thiếu máu ở thai phụ và cách đẻ 61
4.4.2. Thiếu máu trớc đẻ và chảy máu, truyền máu sau đẻ 62
4.4.3. Thiếu máu mẹ và tuổi thai 63
4.4.4. Thiếu máu mẹ và sơ sinh chậm phát triển trong tử cung 64
4.4.5. Thiếu máu mẹ và cân nặng của trẻ sơ sinh 65
4.4.6. Thiếu máu mẹ và chỉ số Apgar của sơ sinh 67
4.4.7. Thiếu máu mẹ và thai chết lu 68
4.4.8. Thiếu máu mẹ và tử vong trẻ sơ sinh 68
Kết luận: 70
Kiến nghị: 72
Ti liệu tham khảo

Phụ lục
Danh mục chữ viết tắt




BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ơng
PNCT : Phụ nữ có thai
ĐBPV : Đờng bách phân vị
CPTTTC : Chậm phát triển trong tử cung
HA : Huyết áp
Hb : Huyết sắc tố
Hct : Hematocrit
HC : Hồng cầu
VBMTSS : Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh
Tt : Thể tích
TLTB : Trọng lợng trung bình
WHO : Tổ chức Y tế Thế giới








đặt vấn đề

Trong thời kỳ thai nghén, sự hình thành và phát triển của thai phụ thuộc
rất nhiều vào sức khoẻ của mẹ. Việc nuôi dỡng thai chịu ảnh hởng của sự

cấp máu từ tuần hoàn của ngời mẹ tới bánh rau và thai. Nếu tuần hoàn máu
mẹ đầy đủ sẽ cung cấp đủ chất dinh dỡng cho thai, ngợc lại nếu ngời mẹ bị
thiếu máu trong giai đoạn mang thai sẽ có ảnh hởng xấu tới sự phát triển của thai.
Tình trạng thiếu máu ở phụ nữ mang thai rất phổ biến ở các nớc đang
phát triển. Theo thống kê của WHO, ở các nớc đang phát triển, 56% phụ nữ
có thai bị thiếu máu; ở các nớc phát triển tỷ lệ này 16% [4]. Riêng ở Châu
Phi, tỷ lệ này là 60%, Châu á là 52%, Châu Mỹ La Tinh là 39%, Châu Âu là
17% [70].
Thiếu máu ở thời kỳ mang thai là một trong những nguyên nhân gây
sảy thai, đẻ non, thai chậm phát triển trong tử cung, trẻ đẻ ra nhẹ cân, thiếu
máu. Đối với ngời mẹ, tỷ lệ tử vong khi đẻ ở những ngời mẹ bị thiếu máu sẽ
cao hơn ngời bình thờng [34]. Thiếu máu làm tăng tai biến chảy máu trong
và sau đẻ, nhiễm khuẩn hậu sản, sót rau, choáng trong cuộc đẻ, chậm phục hồi
sức khoẻ sản phụ sau đẻ [4], [13].
Nh vậy, thiếu máu ở phụ nữ có thai, ngoài ý nghĩa y học còn mang ý
nghĩa xã hội rõ rệt. Sự hiểu biết đầy đủ các khía cạnh của vấn đề này nh tỷ lệ
mắc bệnh, bệnh sinh, bệnh cănsẽ đóng góp một phần quan trọng vào sự
nghiệp bảo vệ sức khoẻ bà mẹ, trẻ em nói chung cũng nh trong việc làm
giảm tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai (PNCT) nói riêng.
Đã có nhiều công trình nghiên cứu ở trong và ngoài nớc về thiếu máu
ở PNCT. Thực tế tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu chủ yếu xác định tỷ


2
lệ thiếu máu ở PNCT và một số nguyên nhân, yếu tố dịch tễ liên quan tới thiếu
máu khi mang thai, cha có nhiều công trình nghiên cứu về ảnh hởng của
thiếu máu trong quá trình mang thai tới ngời mẹ và trẻ sơ sinh.
Vì vậy, để làm rõ thêm các yếu tố liên quan tới thiếu máu và ảnh hởng
của thiếu máu với trẻ sơ sinh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên
cứu tình trạng thiếu máu ở thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung

ơng, năm 2007 với ba mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ thiếu máu ở thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ơng, năm 2007.
2. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan tới thiếu máu thai phụ đẻ tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ơng trong thời gian trên
3. Nghiên cứu một số ảnh hởng của thiếu máu đối với bà mẹ khi đẻ
và trẻ sơ sinh.












3
Chơng 1
Tổng quan ti liệu

1.1. Những thay đổi sinh lý về huyết động ở PNCT.
Sự thay đổi về sinh lý của ngời mẹ có thai có ảnh hởng đến tất cả các
cơ quan trong cơ thể. Về phơng diện huyết học, có sự khác biệt lớn giữa
ngời phụ nữ không có thai và ngời phụ nữ có thai cả về thành phần huyết
tơng và tế bào máu đều có những thay đổi căn bản [26].
Các thay đổi về huyết học đợc biểu hiện bằng sự thay đổi thể tích máu lu
hành và sự thay đổi các thành phần tế báo máu diễn ra ở phụ nữ có thai bình thờng.

1.1.1. Thay đổi về thể tích máu lu hành.
Hiện tợng tăng thể tích máu ở cơ thể ngời mẹ mang thai đợc phát
hiện từ năm 1915 nhờ kỹ thuật pha loãng máu. Các kỹ thuật ngày nay đo
lờng trực tiếp thể tích hồng cầu (HC) có độ chính xác cao hơn nhiều và giúp
đa ra các thông tin chính xác về thể tích máu mẹ. Hầu nh tất cả các nghiên
cứu trong những năm gần đây đều tìm thấy có sự tăng đáng kể thể tích máu
mẹ, các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tổng thể tích máu mẹ tăng lên 40%-50%
[26]. Thể tích máu tăng đạt tối đa ở cuối quý 3 của thời kỳ mang thai và giữ
nguyên ở mức đó trong một vài tuần trớc sinh.
Ngời ta tranh cãi rất nhiều về vấn đề liệu thể tích máu còn tiếp tục duy
trì cao hay là giảm đi trong một vài tuần cuối thời kỳ có thai? Tuy vậy, nếu có
sự giảm thể tích huyết tơng ở mức độ nào đó trong những tuần cuối trớc khi
sinh, thì hình nh nó đều đợc thay thế bởi sự tăng lên của thể tích HC [42].
Quá trình tăng thể tích máu bắt đầu ngay từ quý đầu của quá trình mang
thai, nhng lúc đầu chỉ tăng rất ít trong khoảng 20 tuần đầu. Quá trình này


4
diễn ra nhanh hơn ở quý 2 của thai kỳ và tiếp tục tăng cho tới tận vài tuần
trớc sinh và từ đó tổng lợng thể tích máu thờng đợc duy trì ổn định trong
khoảng 6-8 tuần trớc khi sinh [2], [26].
Tăng thể tích máu trớc tiên là do tăng thể tích huyết tơng nhng có cả
sự tăng đáng kể số lợng hồng cầu. Trình tự của quá trình đó nh sau: đầu tiên
là tăng thể tích huyết tơng do tăng cờng hệ tuần hoàn tử cung rau, hiện
tợng này diễn ra rất từ từ cho tới khoảng tuần thứ 12 sau đó tốc độ tăng cao
lên đáng kể từ tuần thứ 23 cho đến tuần thứ 36 [42].
Thể tích hồng cầu trong máu lu hành cũng tăng nhng chậm và ít hơn,
khoảng 300 ml trong thời kỳ mang thai [2], [26]. Khi thể tích máu lu hành
hữu ích đã tăng và dừng ở mức đỉnh cao thì HC tiếp tục tăng ở tốc độ cao hơn
để bổ sung vào tuần hoàn.

Sự tăng thể tích huyết tơng và thể tích HC làm cho thể tích máu lu
hành tăng khoảng 1300 ml, nhng do thể tích huyết tơng tăng sớm hơn và
nhiều hơn còn thể tích HC tăng muộn và ít hơn dẫn đến hiện tợng làm giảm
độ nhớt máu tạo nên tình trạng đợc diễn tả nh là thiếu máu do pha loãng
máu ở thời kỳ có thai. Sự thay đổi này làm cho tỷ lệ huyết sắc tố (Hb) giảm
xuống còn khoảng 1-2g/100ml máu đợc thấy cả ở những phụ nữ có thai bình
thờng có dinh dỡng đầy đủ và đợc bổ sung sắt, acid folic đầy đủ. Vì vậy,
một số tác giả gọi đó là tình trạng thiếu máu sinh lý ở phụ nữ có thai [2], [52].
Sự thay đổi đáng kể trong huyết tơng và thể tích HC đòi hỏi sự tăng
đồng thời trong cơ chế tạo máu. Trong một thời gian tơng đối ngắn, tuỷ
xơng hoạt động phải tăng đợc khoảng 30% khối lợng HC l
u hành và một
mức đáng kể thể tích bạch cầu, tiểu cầu trong tuần hoàn, sau đó duy trì đợc
mức tăng khối lợng các tế bào máu đó cho tới vài tuần trớc khi sinh. Quá
trình tăng nh vậy có kết hợp với sự tăng sản lan toả của hệ thống tạo máu.
Xét nghiệm tuỷ xơng trên những phụ nữ có thai bình thờng cho thấy có sự


5
tăng đồng nhất và lan toả của các nguyên bào tạo hồng cầu trong tuỷ xơng
cũng nh tăng hoạt động của các thành phần tuỷ xơng tạo tế bào máu. Kết
quả quan trọng của những thay đổi đó là đảm bảo cho nồng độ Hb bình
thờng là 12-13 g/dl máu [42].
1.1.2. Thay đổi các thành phần tế bào máu.
Trong quá trình mang thai, sự thay đổi đáng kể về nồng độ và thể tích
toàn phần của HC đóng vai trò quan trọng bậc nhất đối với thiếu máu, tuy
nhiên còn có những thay đổi khác của các thành phần máu cũng đóng vai trò
quan trọng đáng kể. Số lợng bạch cầu thờng là tăng mặc dù mức độ tăng rất
khác nhau, số lợng bạch cầu bình thờng trong thời kỳ có thai từ 10.000-
14.000 tb/mm

3
máu, số lợng bạch cầu thờng tăng rất cao khi sinh và sau khi
sinh. Riêng tiểu cầu là không thấy có thay đổi nào về nồng độ, cấu trúc hay
chức năng ở ngời phụ nữ có thai bình thờng [26].
Bảng 1.1. Sự thay đổi các hằng số sinh lý về huyết học của PNCT so với PN
không có thai [7].
Phụ nữ có thai
Các chỉ số
huyết học
Phụ nữ không
có thai
3 tháng
đầu
3 tháng
giữa
3 tháng
cuối
Sau đẻ
Thể tích (Tt)
máu toàn phần
67 ml/kg

+34%V

Tt huyết tơng
43 ml/kg

+40%V
Tt HC
24 ml/kg

+24%V
Số lợng HC
(triệu/mm
3
)
4,5 0,2 4

3,7


5
Số lợng bạch
cầu
6.800/mm
3


10.000/m
m
3
15.000/mm
3
Hb
14 g/dl

11,6g/dl
Hematocrit 40% 36% 34% 33% 39%

6
1.2. Thiếu máu ở phụ nữ có thai
1.2.1. Định nghĩa thiếu máu
Thiếu máu là sự giảm số lợng HC hoặc giảm nồng độ Hb ở máu ngoại
vi dẫn đến máu thiếu oxy để cung cấp cho các mô tế bào trong cơ thể. Thiếu
máu khi có 2 trong 3 xét nghiệm sau đây giảm dới mức bình thờng[23]:
- Hematocrit (Hct)
- Nồng độ Hb
- Số lợng HC.
Theo Daniel E.S.1972:
Thiếu máu là tình trạng giảm tỉ lệ Hb chứa trong một đơn vị thể tích
(Tt) máu lu hành dới mức cho phép đã đợc xác định, mà trong đó Tt huyết
tơng không thay đổi [42].
1.2.2. Định nghĩa thiếu máu ở phụ nữ có thai
Định nghĩa chính xác thiếu máu ở PNCT rất phức tạp bởi một số yếu tố
nh giá trị bình thờng của Hb rất khác nhau giữa nam và nữ, giữa phụ nữ có
thai và không có thai. Các yếu tố về mức sống, tuổi, tình trạng sinh lý, việc
dùng thuốc, hoạt động của bệnh nhân trớc khi xét nghiệm đều ảnh hởng
đáng kể đến kết quả xét nghiệm.
ở PNCT có thể có thiếu máu sinh lý do sự tăng không đồng đều giữa Tt
huyết tơng và khối lợng HC làm cho Hb giảm 1-2g/dl chủ yếu ở 3 tháng
giữa thai kỳ. Tình trạng này không gây bệnh lý nhng có thể làm nặng thêm
tình trạng thiếu máu sẵn có của bệnh nhân [42].
Có nhiều định nghĩa khác nhau của nhiều tác giả về thiếu máu ở PNCT:
- Theo Brideau thiếu máu khi Hb<10g/dl, HC<3,5triệu/mm
3
, Hct <30%
- Theo J.Bernard [38] thiếu máu khi Hb <10,5g/dl, HC<3,5
triệu/mm

3
, Hct <30%.


7
Trung tâm giám sát bệnh tật ở Mỹ đa ra định nghĩa thiếu máu ở PNCT khi
Hb<10,5g/dl ở 3 tháng giữa thai kỳ, Hb<11g/dl ở 3 tháng đầu và 3 tháng cuối thai kỳ.
Hiện nay trên Thế giới ngời ta thừa nhận định nghĩa về thiếu máu ở
PNCT của WHO khi Hb của PNCT<11g/dl [20], [30], [49].
1.2.3. Phân loại thiếu máu ở PNCT của WHO [29].
- Thiếu máu nhẹ: Hb: >90 g/l và <110 g/l
- Thiếu máu trung bình: Hb: 70 90 g/l
- Thiếu máu nặng: Hb: < 70 g/l
1.2.4. Chẩn đoán thiếu máu ở PNCT [4], [23].
1.2.4.1. Thiếu máu nặng
- Thiếu máu cấp tính:
Khối lợng tuần hoàn giảm cấp tính dẫn đến giảm oxy máu, ảnh hởng
đến các mô tế bào trong cơ thể .
* Biểu hiện lâm sàng nh sau :
+ Da xanh, niêm mạc nhợt
+ Lòng bàn tay trắng bệch
+ Tim: nhịp tim nhanh, có thể có tiếng thổi tâm thu thiếu máu.
+ Huyết áp động mạch giảm:
Nếu mất từ trên 1 lít máu thì huyết áp động mạch giảm dới mức bình thờng
Nếu mất từ trên 1,5 lít sẽ xảy ra trụy tim mạch, huyết áp động mạch
không đo đợc.
+ Hô hấp: khó thở, nhịp thở nhanh.
+ Thần kinh: đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, thoáng ngất hoặc ngất
+ Cơ và khớp: mỏi các cơ đi lại khó khăn
- Thiếu máu mãn tính:

8
+ Da xanh xảy ra từ từ.
+ Niêm mạc môi, mắt, dới lỡi nhợt nhạt, lỡi trơn hay nứt nẻ.
+ Móng tay khô mất bóng, có khía dọc và dễ gãy, có thể có móng tay khum.
+ Tim: nhịp tim nhanh, có thể có tiếng thổi tâm thu thiếu máu. Nếu
thiếu máu lâu ngày và nặng sẽ dẫn đến suy tim.
+ Hô hấp: khó thở khi gắng sức, nhịp thở nhanh
+ Thần kinh: nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, ù tai, thoáng ngất và ngất,
thờng có buồn bã liên miên do thiếu oxy não.
+ Cơ xơng khớp: mệt mỏi khi đi lại làm việc.
+ Rối loạn tiêu hoá: ăn kém, ỉa lỏng hoặc táo bón, gầy, sút cân.
1.2.4.2. Thiếu máu nhẹ và trung bình:
Dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn, chủ yếu dựa vào xét nghiệm.
* Cận lâm sàng:
Xét nghiệm huyết học để định lợng Hb, đếm số lợng HC,
Hematocrit [23].
Trên PNCT bị thiếu máu sẽ có biểu hiện: Hb < 11g/dl, có thể thấy HC <
3,5 triệu/mm
3
, Hematocrit <33% [4].
1.2.5. Nguyên nhân thiếu máu.
Về mặt dịch tễ học, thiếu máu ở PNCT là do thiếu sắt và acid folic. Đó
là thể thiếu vi chất dinh dỡng phổ biến nhất trên thế giới hiện nay [42], [44].
1.2.5.1. Thiếu máu do thiếu sắt
Sắt trong thức ăn vào ống tiêu hoá nhờ acid clohydric và vitamin C hấp
thu qua niêm mạc ruột vào huyết tơng. Tại đây sắt đợc vận chuyển nhờ chất
transferrin (một loại protein) tới nơi dự trữ ở tổ chức dới dạng ferritin,
hemosiderin (gan lách) hoặc hem của men (xytocrom, myoglobin-

9
hemoglobin). Đây là hỗn hợp sắt luôn thay đổi. Tại tuỷ xơng, sắt kết hợp
với protoporphyrin thành hem để hình thành hemoglobin.
Nhu cầu sắt cho cơ thể phụ thuộc vào tuổi, giới và những tiêu hao hàng
ngày, tiêu hao bất thờng nh kinh nguyệt, có thai, cho con bú. Bình thờng,
mỗi ngày cơ thể nữ giới cần 2,5 mg sắt [1].
Bình thờng hàm lợng sắt trong huyết thanh là: 11- 2
mol/lít hoặc:
140 54 g/100ml máu [23]. Thiếu máu thiếu sắt khi hàm lợng sắt trong
huyết thanh giảm dới ngỡng trên.
Thiếu máu thiếu sắt chiếm đại đa số các trờng hợp thiếu máu trong
quá trình mang thai. Theo Đào Văn Chinh, thiếu máu do thiếu sắt chiếm 80%
các trờng hợp thiếu máu khi có thai, 10%-20% các PNCT có chế độ ăn đầy
đủ bị thiếu máu do thiếu sắt, tỷ lệ này tăng cao hơn nhiều ở những ngời đẻ
nhiều, đẻ dày và cho con bú kéo dài [2].
Nghiên cứu trên 33 phụ nữ có thai bình thờng ở 3 tháng cuối thai kỳ
đến khám thai tại khoa sản bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội năm 1994, Hà
Huy Khôi và các cộng sự cho thấy: dự trữ sắt bình thờng ở thai phụ không
thiếu máu, dự trữ sắt giảm ở thai phụ bị thiếu máu, khi lợng Hb: 6-8g/l dự
trữ sắt cạn kiệt, từ đó nhận định rằng thiếu sắt là nguyên nhân quan trọng dẫn
tới thiếu máu ở các đối tợng nghiên cứu [9].
Năm 1972, Daniel S. nghiên cứu trên các phụ nữ có thai ở Mỹ, xác định
60% PNCT bị thiếu máu là do thiếu sắt [42].
Năm 1994, nghiên cứu ở Karachi - Pakistan cho thấy 63,5% PNCT bị
thiếu máu do thiếu sắt [54].
Fareh O.I và cộng sự nghiên cứu tại các tiểu Vơng quốc Arab thống
nhất cho thấy, tỷ lệ thiếu máu do thiếu sắt chiếm 91% trong quần thể PNCT bị
thiếu máu, bệnh thalassemie chiếm 8%, thiếu folate chiếm 1% [48].

10
Sukrat B. và Sirichotiyakul S. nghiên cứu năm 2006 trên 648 phụ nữ có
thai ở bệnh viện Maharaj Nakorn Chiang Mai, Thái Lan, kết quả cho thấy: tỷ
lệ thiếu máu là 20,1%; phân chia thiếu máu trong từng thai kỳ là 17,3%,
23,8% và 50,0% tơng ứng với quý 1, 2 và 3. PNCT bị bệnh Thalassemia và các
bệnh khác là 56 trong tổng số 102 PNCT bị thiếu máu (54,9%). Trong 58 thai phụ
bị thiếu máu, có 25 trờng hợp thiếu máu thiếu sắt. Các nguyên nhân khác gây thiếu
máu là nhiễm ký sinh trùng (8,7%), thiếu máu do các bệnh mãn tính (2,7%), 37
trờng hợp (33%) không xác định đợc nguyên nhân thiếu máu [65].
Trong số các khoáng chất của cơ thể, sắt là một nguyên tố quan trọng.
Cơ thể ngời trởng thành có khoảng 3-4 g sắt. Phần lớn lợng sắt có trong
Hb, còn lại dự trữ ở gan, lách, thận, tuỷ xơng. [4].
Thiếu sắt đợc định nghĩa là khi thiếu dự trữ sắt, xảy ra khi lợng sắt
hấp thu thấp hơn lợng sắt tiêu thụ [42].
Khi không có thai, ngời phụ nữ mất trong khi có kinh khoảng 25 mg
sắt, mất qua da khoảng 15mg, tổng lợng sắt bị mất là 40mg/tháng. Nh vậy,
hấp thu qua thức ăn phải đủ 40mg/tháng [11].
Nếu sắt đợc hấp thu không đủ để đáp ứng nhu cầu của cơ thể do lợng sắt
trong khẩu phần ăn giảm, do có thai nhu cầu sắt tăng lên hay do mất máu sẽ sảy ra
tình trạng thiếu sắt kéo dài gây thiếu máu. Tổng lợng sắt cần cho thời kỳ có thai
trung bình là 1000mg, trong đó 300-500mg để tăng tổng hợp Hemoglobin, 250-
300mg giúp thai phát triển, 30-100mg cần cho máu thai và bánh rau [4].
Chảy máu khi xổ rau bình thờng khoảng 300ml cũng gây mất 150mg
sắt. Nh vậy, khi có thai cần khoảng 700mg sắt và cơ thể phải hấp thu đợc
2,5mg/ngày. Nhu cầu sắt tăng theo tuổi thai, 3 tháng đầu cần 1mg/ngày, 3
tháng cuối cần 06 mg/ngày [2].

11
Với chế độ ăn uống đầy đủ, mỗi ngày cũng chỉ cấp cho cơ thể khoảng
1,5 mg sắt, số thiếu hụt phải lấy ở nơi dự trữ, vì vậy nếu ngời mẹ ngay từ đầu
chỉ có dự trữ sắt ít hoặc không có sẽ xảy ra tình trạng thiếu sắt nghiêm trọng.
Qua nghiên cứu, ngời ta thấy 30% phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ không có dự trữ
sắt. Dự trữ sắt thiếu ở 50% PNCT lần đầu [42].
Thiếu máu thiếu sắt thờng gặp ở thai phụ trẻ tuổi và lớn tuổi, đẻ nhiều
lần một số bệnh mãn tính: bị sốt rét gây tan máu, trĩ, ung th dạ dày, ung th
trực tràng , u xơ tử cung gây chảy máu mất máu rỉ rả, giun móc không những
hút máu mà còn gây viêm tá tràng làm cho không hấp thu đợc sắt, tá tràng là
nơi hấp thu nhiều sắt nhất, các bệnh có rối loạn tiêu hoá nh viêm
ruột, viêm dạ dầy thì khả năng hấp thu sắt kém Thiếu máu thiếu sắt hình
ảnh hồng cầu sẽ thay đổi HC nhỏ không đều, nhợc sắc [4], [23].
1.2.5.2. Thiếu máu do thiếu acid folic
Các dẫn xuất của acid folic tham gia vào cơ chế chuyển hoá một số acid
amin cần thiết cho sự tổng hợp protein của cơ thể. Thiếu acid folic, quá trình
phân chia tế bào bị giảm sút vì acid folic tham gia tổng hợp bazơ purin và
pyrimidin của acid nucleic [11].
Acid folic không đợc dự trữ trong cơ thể. Trong khi có thai, cơ thể
phát triển mạnh, phân bào mạnh đòi hỏi nhiều acid folic. Nếu không thoả mãn
đợc, thiếu acid folic sẽ là nguyên nhân thiếu máu ở ngời mẹ.
Nghiên cứu của Daniel tại Mỹ cho thấy, PNCT cần ít nhất 500mg acid folic
mỗi ngày, Willoughby và Jewell thấy rằng 350mg acid folic mỗi ngày sẽ đảm bảo
duy trì nồng độ acid folic trong huyết tơng ở mức độ bình thờng của PNCT [42].
Nguyên nhân chính của thiếu máu hồng cầu to ở PNCT là do nhu cầu
acid folic tăng lên một cách đáng kể. Tình trạng thiếu acid folic trong khẩu
phần ăn không phải là nguyên nhân chủ yếu gây ra thiếu máu HC to, ngoài ra


12

còn có các nguyên nhân khác nh nôn nghén kéo dài, viêm dạ dày ruột kéo
dài, kém hấp thu, chế độ ăn kiêng[42].
ở Châu Âu, tỷ lệ bệnh là khoảng 2% ở PNCT. ở những nớc kinh tế
đang phát triển, tỷ lệ mắc có cao hơn, thờng phối hợp nhiều nguyên nhân:
thiếu chất, kém hấp thu do các bệnh đờng ruột [2].
1.2.5.3. Các nguyên nhân hiếm gặp khác
- Thiếu máu ác tính do thiếu vitamin B12:
Bệnh hiếm gặp, hiếm xảy ra trong thời kỳ có thai. Nguyên nhân có thể
do rối loạn tiêu hóa, do cắt đoạn dạ dày gây mất yếu tố nội do vùng đáy dạ
dày tiết ra nên không hấp thu đợc vitamin B12 là yếu tố ngoại [61].
- Thiếu máu do suy tuỷ xơng:
Một vài trờng hợp gặp suy tuỷ xơng không rõ nguyên nhân ở PNCT, cơ chế
bệnh sinh cha rõ. Suy tuỷ có thể hết đi khi đẻ và tái phát ở lần có thai sau [2].
- Thiếu máu do mất máu cấp: gây nên do sảy thai, thai ngoài tử cung,
rau bong non, rau tiền đạo, thai trứng [43].
1.3. Tình hình thiếu máu ở PNCT trên Thế giới
Theo thống kê của WHO, hàng năm có khoảng 1/2 PNCT trên Thế giới
bị thiếu máu, đặc biệt ở những nớc đang phát triển tỷ lệ thiếu máu chiếm 56%.
Tỷ lệ PNCT bị thiếu máu cao nhất ở Châu Phi, sau đó là Châu á và Châu Mỹ
La Tinh. Tại các quốc gia phát triển, tỷ lệ PNCT bị thiếu máu khoảng 16%.


13
Bảng 1.2. Tình hình thiếu máu ở PNCT trên thế giới [70]
Tên nớc Tỷ lệ thiếu máu(%)
Các nớc châu á
Nhật 14,8
Thái Lan 22,3
Malaisia 38,3
Campuchia 66,4

Nepal 74,6
Các nớc châu Phi
Algeria 42,8
Angola 51,7
Mozambique 52,4
Nigeria 66,7
Các nớc châu Mỹ
Argentina 25,4
Chilê 28,3
Canada 11,5
Brasil 29,1
Các nớc châu Âu
Đức 12,3
Bỉ 12,9
Italy 15,5
Thuỵ Sỹ 9,7

1.4. Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu
* Các yếu tố: nơi ở, nghề nghiệp, tuổi, môi trờng sống, số lần đẻ,
khoảng cách giữa các lần đẻ của thai phụ.
Nghiên cứu trong 2 năm 1987 và 1988, ở vùng nông thôn và thành phố
Hà Nội của Từ Giấy và Hà Huy Khôi cho thấy tỷ lệ thiếu máu của PNCT ở nội


14
thành là 37,1%, ở nông thôn là 59%. Tỷ lệ thiếu máu tăng dần theo tuổi thai ở
cả hai nhóm [9].
Trong nghiên cứu của Đào Văn Chinh (1980) cho thấy tỷ lệ thiếu máu
tăng cao ở ngời đẻ dày, đẻ nhiều, cho con bú kéo dài [2].
Tại trung tâm y tế Jima - Ethiopia năm 1993 nghiên cứu 279 phụ nữ lần

đầu đến khám thai, ngời ta thấy tỷ lệ thiếu máu chung là 48% trong đó: nông thôn
chiếm 56,8%, thành phố 43,2%. Tỷ lệ thiếu máu tăng theo số lần mang thai và
khoảng cách giữa các lần mang thai càng dày thỉ tỷ lệ thiếu máu càng cao [43].
Trong nghiên cứu của Guerra E.M , Barretto O.C , Vaz A.J , Silveira M.
B(1990) cho thấy nhóm PNCT có thu nhập < 25 đôla/tháng có tỷ lệ thiếu máu
cao hơn. Phụ nữ mang thai trên 3 lần thì tỷ lệ thiếu máu cao hơn những thai
phụ mang thai dới 3 lần [50].
Nghiên cứu của Ogbeide O. ; Wagbatsoma V. 1994 cho thấy tỷ lệ thiếu
máu ở PNCT ở độ tuổi 30 - 39 cao hơn so với các nhóm khác [61].
Van den Broek N.R và cộng sự nghiên cứu tại Malawi năm 2000 cho
thấy tỷ lệ thiếu máu ở PNCT sinh sống tại khu vực nông thôn là 72%, trong đó
thiếu máu nặng chiếm 4%; tỷ lệ PNCT ở khu vực thành thị bị thiếu máu là
57%, trong đó thiếu máu nặng chiếm 4% [68].
Năm 2005, Belachew T. ; Legesse Y. nghiên cứu trên 168 PNCT tới
khám tại bệnh viện Trờng Đại học Jima - Tây Nam Ethiopia, kết quả cho
thấy: tỷ lệ thiếu máu là 38,2%, nồng độ Hb trung bình là 11,3mg/dl. ở những
thai phụ có tiền sử kinh nguyệt nhiều hơn bình thờng, tỷ lệ thiếu máu cao gấp
4 lần thai phụ có lợng kinh nguyệt bình thờng. Những thai phụ có tiền sử
nhiễm giun móc, tỷ lệ thiếu máu cao gấp 2 lần những thai phụ không có tiền
sử nhiễm giun móc; những thai phụ không đi giày, dép trong sinh hoạt và lao
động, tỷ lệ thiếu máu cao gấp 3 lần. Những thai phụ có khoảng cách về thời


15
gian so với lần sinh trớc dới 24 tháng tỷ lệ thiếu máu cao gấp 3 lần so với
những thai phụ có khoảng cách sinh trên 24 tháng [36].
Nghiên cứu từ năm 1998-2003 trên 327 phụ nữ có thai trong độ tuổi từ
20-30, không hút thuốc lá, thể lực tốt, có thời gian sinh sống trên 5 năm ở
vùng Nis và Niska Banja (Serbia và Montenegro), Aleksandra Stankovic,
Dragana Nikic và Maja Nikolic ở Khoa Y Trờng Đại học Nic (Serbia và

Montenegro) đánh giá tơng quan giữa chỉ số chất lợng không khí (Air
Quality Index) và mức độ thiếu máu ở 327 phụ nữ có thai nói trên và thấy
rằng tần suất bị thiếu máu ở phụ nữ có thai có tiếp xúc với không khí bị ô
nhiễm cao hơn có ý nghĩa thống kê (
2
= 11.18, p<0.05) so với tần suất thiếu
máu ở PNCT tiếp xúc với không khí không bị ô nhiễm [34].
* Một số bệnh mãn tính của mẹ liên quan đến thiếu máu.
- Mẹ bị bệnh thận, tăng HA mãn tính
Trong viêm thận mãn: thiếu protein tạo HC, thiếu hormon
erythropoietin của tổ chức cạnh cầu thận, ngoài ra còn do hậu quả của những
chất độc không đợc đào thải ứ lại trong máu ức chế tuỷ xơng sinh hồng cầu.
Trong tăng HA mãn tính: mạch máu bị thiểu dỡng, xơ hoá kể cả động
mạch thận gây thiếu máu thận ức chế sản sinh hormon erythropoietin dẫn đến
ức chế tuỷ xơng sinh hồng cầu [1].
Theo nghiên cứu của Ramin S.M và cộng sự, bệnh thận mãn tính là một
bệnh ít gặp đối với thai nghén, tần suất bệnh dao động trong khoảng từ 0,03%
- 0,12% trong quần thể PNCT. Các biến chứng trong quá trình mang thai liên
quan đến bệnh thận mãn tính bao gồm tiền sản giật, giảm chức năng thận, đẻ
non, thiếu máu, tăng HA mạn tính và mổ lấy thai. Tỷ lệ sơ sinh sống trong
nhóm PNCT bị bệnh thận mạn tính trong khoảng từ 64% - 98%, phụ thuộc


16
vào mức độ suy thận và bệnh tăng HA đi kèm [62]. Mẹ mắc một số bệnh mãn
tính khác nh: bệnh tim, bệnh phổi mãn tính Mẹ bị nhiễm độc: chì, tia X
* Một số yếu tố từ phía thai và phần phụ của thai
- Đa thai:
Khi có thai nhu cầu dinh dỡng của thai phụ tăng để nuôi dỡng thai.
Trong chửa đa thai không những một thai mà nhiều thai cùng phát triển, vì thế

hiện tợng thiếu máu rất hay gặp [25].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiều Oanh (2006), tỷ lệ thiếu máu trong
chửa song thai chiếm 56,1%, cao gấp 1,76 lần so với 43,3% ở nhóm chửa đơn
thai (OR =1,76, CI : 1,38- 2.03) [24]
- Rau tiền đạo:
Rau tiền đạo là rau bám một phần hoặc hoàn toàn ở đoạn dới và cổ tử
cung, làm cản trở đờng ra của thai khi chuyển dạ đẻ. Rau tiền đạo là một
trong những bệnh lý về vị trí rau bám, gây chảy máu trong 3 tháng cuối của
thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ.
Đoạn dới tử cung đợc thành lập trong 3 tháng cuối bởi eo tử cung từ
0,5 cm giãn dần tới lúc chuyển dạ là 10 cm, trong khi đó bánh rau không giãn
ra đợc gây co kéo làm đứt các mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy
máu. Trong 3 tháng cuối có những cơn co Hick (cơn co sinh lý để hình thành
đoạn dới) cũng có thể gây bong rau một phần làm chảy máu do đó dẫn đến
tình trạng thiếu máu [16].
1.5. ảnh hởng của thiếu máu tới mẹ và trẻ sơ sinh.
Thiếu máu trong thời kỳ mang thai làm tăng nguy cơ cho mẹ nh: tăng
tỷ lệ chảy máu trong và sau đẻ, choáng trong cuộc đẻ, nhiễm khuẩn hậu sản,
chậm phục hồi sức khoẻ, ít sữa Đối với sơ sinh: tăng tỉ lệ đẻ non, thai chết
lu[52]. Theo một số tác giả nh Fullerton, Watson, Williams, Ibadan


17
(1962) ở Châu Phi có tới 1/3 tai biến khi đẻ là hậu quả, biến chứng của thiếu
máu khi có thai [21].
Nghiên cứu của Lewellgh Tones ở Kulalampur Malaysia từ 1953-
1962 cho thấy tỷ lệ chết mẹ trong số PNCT bị thiếu máu nặng là 15,5 so với
3,5 PNCT không bị thiếu máu [30].
Nghiên cứu trên 2.000 PNCT bị thiếu máu ở Karachi - Pakistan từ
1957-1960 đã cho thấy sự khác nhau rõ rệt về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết của

bà mẹ, giữa những ngời đã đợc điều trị thiếu máu khi mang thai và những
ngời không khám thai bao giờ [70].
Tại Nigeria, nghiên cứu của Bernard và Mohamed cho thấy nguy cơ
tơng đối gây tử vong ở bà mẹ mang thai là 1,35 với trờng hợp thiếu máu
mức độ vừa và 3,51 với thiếu máu mức độ nặng. Kết quả này cho thấy mối
liên quan rất rõ giữa tỷ lệ tử vong của PNCT với thiếu máu mức độ nặng
nhng không liên quan với thiếu máu mức độ vừa và nhẹ [38].
Lone F.W nghiên cứu năm 2004 tại Karachi - Pakistan cho thấy, tỷ lệ
đẻ non và thai nhẹ cân ở nhóm PNCT thiếu máu cao gấp 4 và 1,9 lần so với
nhóm PNCT không thiếu máu. S sinh t nhng b m thiu máu có nguy c
ch s Apga thp cao gấp 1,8 lần, nguy c thai cht lu cao gp 3,7 lần so với
s sinh t nhng b m không b thiu máu [59].
Theo nghiên cứu của Marchant T. và cộng sự năm 2004 tại Tanzania,
nguy cơ tử vong sơ sinh ở nhóm PNCT bị thiếu máu nặng (Hb<8g/l) cao gấp
3,1 lần so với nhóm sản phụ có Hb >8g/l (CI:1.1-9.1, P = 0.04) [60].
Năm 2005, Levy A. và cộng sự nghiên cứu trên 153.396 ca đẻ tại Israel,
trong đó có 13.204 ca (8,6%) bị thiếu máu. Phơng pháp phân tích đa biến đã
cho thấy tơng quan giữa thiếu máu mẹ và một số yếu tố sau: rau bong non,
rau tiền đạo, đẻ chỉ huy, mổ lấy thai, ngôi ngợc. Tỷ lệ đẻ non và thai nhẹ cân


18
ở nhóm thiếu máu cao hơn nhóm không bị thiếu máu (10.7% so với 9.0%, p <
0.001 và 10.5% so với 9.4%, p <0.001). Tỷ lệ mổ lấy thai ở PNCT bị thiếu
máu so với không thiếu máu là 20.4% so với 10.3%; p < 0.001 [57].
Kt qu nghiên cứu của El Guindi W. tại Pháp cho thấy, ở nhóm PNCT
b thiu máu, thiếu hụt st l nguyên nhân chính (92,7%), thiu máu m có
liên quan chặt chẽ với đẻ non (29.2% so vi 9.2%) v trng lng thai (2933g
so vi 3159g) [46].
ở Việt Nam, Huỳnh Thúc Qụy và cộng sự nghiên cứu tình hình tử vong

sản phụ trong 5 năm (1977-1981) tại trờng Đại học Y Huế thấy: trong số 19
trờng hợp tử vong trong thai sản có 3 trờng hợp bị thiếu máu làm cho
nguyên nhân tử vong do thiếu máu và chảy máu là nguyên nhân hàng đầu
(chiếm 36,6%) của tử vong mẹ.
Thiếu máu trong thời kỳ có thai không những làm tăng nguy cơ cho mẹ
mà còn ảnh hởng tới sự phát triển của thai, làm cho thai nhi chậm phát triển
trong tử cung, đẻ ra thấp cân, thiếu máu [71].
Theo Cù Minh Hiền, những thai phụ có nồng độ Hb máu 100g/l có
nguy cơ đẻ con nhẹ cân và thai chậm phát triển trong tử cung cao hơn so với
mẹ có nồng độ Hb trong máu >100g/l (OR=32,63; CI :7,4 -201,53) [10].
Một nghiên cứu cộng đồng ở Atlanta (Mỹ) trên 173.031 sản phụ sinh
trẻ sống từ tuổi thai 26-42 tuần, ở những thai phụ có lợng Hb thấp <95g/l ở
tuần thứ 12 của thai kỳ thì chỉ liên quan đến nguy cơ đẻ non không liên quan
đến nguy cơ sinh trẻ chậm phát triển trong tử cung.
Nghiên cứu của Lindsay H.A cho thấy mối liên quan giữa thiếu máu và
thời gian mang thai và trọng lợng trẻ khi sinh, tác giả cho rằng nồng độ huyết
sắc tố thấp sẽ gây ra tình trạng thiếu ôxy mãn tính, tình trạng này làm tăng các