nghiên cứu tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ THỊ HƯƠNG THỦY
NGHI£N CøU T×NH TR¹NG THIÕU M¸U
ë BÖNH NH¢N SAU GHÐP THËN
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số: 60.72.20
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học :
PGS.TS. Hà Phan Hải An
HÀ NỘI - 2012
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu, tôi đã nhận được rất nhiều sự
quan tâm giúp đỡ của các thầy cô và bạn bè đồng nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội,
Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Đống Đa, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ
môn Nội trường Đại học Y Hà Nội đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS.TS Hà Phan Hải An,
người thầy đã tận tâm hướng dẫn, giúp đỡ tôi từng bước trưởng thành trên con
đường học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Nội, Trường Đại học Y
Hà Nội đã nhiệt tình hướng dẫn, truyền đạt kiến thức bổ ích cho tôi trong thời
gian học tập và hoàn thành luận văn
Tôi xin cảm ơn sâu sắc tới tập thể bác sỹ, điều dưỡng khoa Thận - Lọc
máu Bệnh viện Việt Đức và Khoa Nội II Bệnh viện Đa khoa Đống Đa đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên
cứu.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình yêu thương và lòng biết ơn sâu sắc
tới gia đình, người thân, bạn bè đã động viên và luôn giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập.

Tác giả
Lê Thị Hương Thủy
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan các số liệu thu thập được trong luận văn là hoàn toàn có
thật và các kết quả nghiên cứu chưa được công bố trong bất kỳ tài liệu y học nào.
Tôi xin chịu trách nhiệm với toàn bộ nội dung có trong luận văn.
Tác giả
Lê Thị Hương Thủy
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACEIs: Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (chất ức chế men
chuyển angiotensin).
ARB: Angiotensin receptor blockers (ức chế thụ thể angiotensin).
BMI: Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể).
BN: Bệnh nhân.
CMV: Cytomegalo virus.
CRP: C - reactive protein (protein C phản ứng).
CsA: Cyclosporin A.
DNA: Deoxyribo nucleic acid.
EBV: Epstein - Barr virus.
EPO: Erythropoietin.
FAV: Fistula arterio venous (cầu nối thông động tĩnh mạch).
GFR: Glomerula Filtation rate (mức lọc cầu thận).
GOT: Glutamic Oxaloacetic Transaminase.
GPT: Glutamic Pyruvate Transaminase.
H: Hight (chiều cao).
Hb: Hemoglobin (huyết sắc tố).
Hct: Hematocrit.
KST: Ký sinh trùng.
MCV: Mean corpuscular volume (thể tích trung bình hồng cầu).
MCHC: Mean corpuscular hemoglobin concentration (nồng độ hemoglobin

trung bình hồng cầu).
MLCT: Mức lọc cầu thận.
MMF: Mycophenolate Mophétil.
MPA: Myfortic.
Pcr: Nồng độ creatinin máu.
PTH: Para thyroid hormon (hormon tuyến cận giáp).
Rh: Rhesus factor (yếu tố Rhesus).
rHuEPO: Recombinant human erythropoetin (erythropoietin tái tổ hợp
người).
RNA: Acid ribonucleic.
SPSS: Statistical Package for Social Sciences (phần mềm thống kê).
TTDD: Tình trạng dinh dưỡng.
USRDS: United States Renal Data System (hệ thống dữ liệu thận Hoa Kỳ).
Vit B
12
: Vitamin B
12
.
W: Weigh (cân nặng).
WHO: World Health Organization (tổ chức y tế thế giới).
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ PHÂN LOẠI THIẾU MÁU 3
1.1.1. Định nghĩa thiếu máu 3
1.1.2. Dịch tễ học 3
Theo báo cáo của GM. Woerlee, tỷ lệ thiếu máu ở Tây Âu và Mỹ là
khoảng 8%, các nước Đông Âu khoảng 20 - 30%, Nam Mỹ khoảng 20 -
30%. Trong khi ở Châu phi và một số nước Châu Á tỷ lệ này là khoảng

40 - 65%. Cũng trong báo cáo này, có đưa ra tỷ lệ thiếu máu ở một số
nước như: Mỹ - 5,7%; Anh - 15,2%; Malaysia - 38,3% [23]. Ở Việt
Nam, tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ không có thai là 45%, ở phụ nữ có thai là
52,7%; trẻ em dưới 2 tuổi lên tới 60% và trẻ em trong độ tuổi từ 2 - 5
tuổi tỷ lệ này là 29,8% (NIN/UNICEF/IMPE/CDC/PAMM, 1995).
Chính vì vậy, nhiều tác giả cho rằng có mối liên quan giữa tỷ lệ thiếu
máu trong dân số với điều kiện kinh tế - xã hội, bệnh dịch, chế độ ăn
không cân bằng và tình trạng suy dinh dưỡng [51][50] 3
1.1.3. Phân loại thiếu máu 4
1.2. NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU 4
1.2.1. Thiếu máu do thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu 5
1.2.2. Thiếu máu do tan máu 6
1.2.3. Thiếu máu do chảy máu 7
1.2.4. Thiếu máu do rối loạn cơ quan tạo máu 8
1.2.5. Các nguyên nhân gây thiếu máu thường gặp ở bệnh thận mạn tính8
1.3. HẬU QUẢ CỦA THIẾU MÁU 18
CHƯƠNG 2 20
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 20
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 21
2.2.2. Các bước tiến hành 21
Giai đoạn 1: 21
- Bước 1: xét nghiệm công thức máu cho tất cả các bệnh nhân 3 lần, mỗi
lần cách nhau 1 tháng để sàng lọc ra nhóm bệnh nhân có thiếu máu 21
- Bước 2: chọn ngẫu nhiên 30 bệnh nhân trong nhóm không thiếu máu
làm nhóm chứng 21
- Bước 3: Tiến hành nghiên cứu sâu trên 2 nhóm bệnh nhân đã được

chọn. 21
Giai đoạn 2: 21
2.2.3. Xử lý số liệu và đánh giá kết quả 27
2.2.4. Khía cạnh đạo đức của đề tài 27
2.2 5. Kỹ thuật khống chế sai số 28
CHƯƠNG 3 28
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 30
3.1.2. Đặc điểm địa dư và nghề nghiệp 35
3.2. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU
35
CHƯƠNG 4 46
BÀN LUẬN 46
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 46
4.1.1. Đặc điểm dân số học 46
4.1.2. Tần suất thiếu máu 48
Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận trong nghiên cứu của chúng
tôi là 18,0%. Tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân sau ghép thận không
được chú ý đến một cách đầy đủ; một phần do thận ghép không thể hoạt
động tối ưu so với người khỏe mạnh và ngay cả với người chỉ có một
thận. Sau ghép tạng người ta tập trung chú ý vào việc điều trị chống thải
ghép và tình trạng chức năng thận mà ít để ý đến tình trạng thiếu máu.
Tần suất thiếu máu trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với một số
nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, sau ghép thận có tình trạng thiếu
máu từ 20 - 40%. Theo Saito (Nhật Bản), tình trạng thiếu máu có thể gặp
ở 20,0% bệnh nhân sau ghép thận [52]. Một nghiên cứu đa trung tâm
được thực hiện ở 16 nước Châu Âu kết luận rằng có 38,6% sau ghép thận
bị thiếu máu [57]. Ở Anh, nghiên cứu cho thấy sau ghép thận 12 tháng
có 53,0% bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu. Một nghiên cứu khác tại ba

trung tâm ghép thận ở Sudan cho thấy có 39,5% bệnh nhân còn tồn tại
tình trạng thiếu máu sau ghép [14] 48
Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các bệnh nhân bị
bệnh thận mạn tính. Thiếu máu dẫn đến phì đại thất trái và suy tim sung
huyết, góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân sau ghép thận.
Đồng thời thiếu máu còn là yếu tố nguy cơ làm thúc đẩy nhanh sự tiến
triển của tình trạng thải ghép ở bệnh nhân. Trong nghiên cứu của
Darshika Chhabra trên 1023 bệnh nhân sau ghép thận trong thời gian 4
năm đã kết luận có sự liên quan giữa tình trạng thiếu máu đến tỷ lệ tử
vong và thải ghép so với nhóm bệnh nhân không có thiếu máu [19].
Molnar nghiên cứu trên hai nhóm bệnh nhân có và không có thiếu máu ở
938 bệnh nhân ghép thận thấy rằng: ở nhóm bệnh nhân có thiếu máu tỷ
lệ tử vong và thải ghép đều cao hơn so với nhóm bệnh nhân không có
thiếu máu; tỷ lệ tử vong tương ứng giữa hai nhóm là 18,0% so với 10,0%
và tỷ lệ thất bại ghép tương ứng là 17,0% so với 6,0% [38]. Thiếu máu
làm tăng tỷ lệ tử vong ở cả quần thể bình thường cũng như quần thể bệnh
nhân ghép thận. Chính vì vậy, phát hiện sớm và điều trị tối ưu tình trạng
thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận góp phần cải thiện chất lượng cuộc
sống cũng như giảm tỷ lệ tử vong cho các bệnh nhân sau ghép 49
4.1.3. Đặc điểm huyết học của thiếu máu 49
4.1.4. Tình trạng thiếu máu theo thời gian ghép thận 50
4.2. Các yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu sau ghép thận 51
KẾT LUẬN 55
KIẾN NGHỊ 57
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
30
Bảng 3.1. Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi 30
Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo giới tính 31

Nhóm nghiên cứu 31
Giới 31
Không thiếu máu 31
Có thiếu máu 31
Tổng 31
p 31
n 31
% 31
n 31
% 31
n 31
% 31
Nam 31
134 31
88,2 31
18 31
11,8 31
152 31
100 31
0.001 31
Nữ 31
52 31
69,3 31
23 31
30,7 31
75 31
100 31
Tổng 31
186 31
82,0 31

41 31
18,0 31
227 31
100 31
Tỷ lệ thiếu máu ở nữ giới cao hơn ở nam giới với sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê với p=0,001 31
Bảng 3.3 : Đặc điểm tế bào máu ngoại vi trong nhóm nghiên cứu 31
Bảng 3.4. Phân loại bệnh nhân thiếu máu theo đặc điểm huyết học 33
Thể tích trung bình hồng cầu (f/l) 33
Số bệnh nhân 33
Tỷ lệ % 33
8 33
19,5 33
26 33
63,4 33
7 33
17,1 33
41 33
100 33
Bảng 3.5: Thiếu máu và tình trạng dinh dưỡng 34
Protein - albumin (g/l) 34
Số bệnh nhân 34
Tỷ lệ % 34
Protein 34
0 34
0,0 34
41 34
100 34
Tổng 34
41 34

100 34
Albumin 34
12 34
29,3 34
23 34
56,1 34
6 34
14,6 34
Tổng 34
41 34
100 34
Bảng 3.6: Tình trạng thiếu máu và chỉ số khối cơ thể (BMI) 34
BMI 34
Số bệnh nhân 34
Tỷ lệ % 34
5 34
12,2 34
32 34
78,2 34
4 34
9,7 34
41 34
100 34
Bảng 3.7 : Đặc điểm một số chỉ số sinh hóa huyết thanh 34
Bảng 3.8. Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi 35
Bảng 3.9 : Đặc điểm tế bào máu ngoại vi trong nhóm chứng 37
Bảng 3.10. Giá trị trung bình của các chỉ số huyết học 37
Bảng 3.11. Giá trị trung bình của các chỉ số sinh hóa 38
Bảng 3.12. Tình trạng thiếu máu và albumin huyết thanh 39
Tỷ lệ bệnh nhân có Albumin huyết thanh < 40g/l ở nhóm thiếu máu

cao hơn so với nhóm chứng, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa
thống kê với p = 0,29 39
Bảng 3.13. Tình trạng thiếu máu và sắt huyết thanh 39
Tỷ lệ phân bố các mức sắt huyết thanh ở hai nhóm bệnh nhân là tương
đương 39
Bảng 3.14. Tình trạng thiếu máu và ferritin 40
Bảng 3.15. Tình trạng thiếu máu và transferrin 40
Bảng 3.16. Nồng độ acid folic và tình trạng thiếu máu 40
Bảng 3.17. Nồng độ vitamin B12 và tình trạng thiếu máu 42
Bảng 3.18. Tình trạng viêm ( CRP ) và thiếu máu sau ghép thận 42
Bảng 3.19. Mức lọc cầu thận ( GFR - ml /phút ) và tình trạng thiếu máu
42
Bảng 3.20. Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan (B,C) trong nhóm nghiên cứu 43
Bảng 3.21: Tỷ lệ thiếu máu ở các nhóm bệnh nhân điều trị các nhóm
thuốc ức chế miễn dịch khác nhau 43
Bảng 3.22: Tình trạng thiếu máu và nồng độ thuốc ức chế miễn dịch 44
Bảng 3.23: Tỷ lệ thiếu máu trong số bệnh nhân 45
điều trị các nhóm thuốc huyết áp 45
Tỷ lệ tăng huyết áp cũng như việc sử dụng các thuốc hạ áp ở hai nhóm
bệnh nhân là tương đương 46
Bảng 3.24: Bệnh lý dạ dày - tá tràng phát hiện qua nội soi 46
và tình trạng thiếu máu 46
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân loại bệnh nhân theo giới tính 29
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu trong quần thể ghép thận 29
Biểu đồ 3.3. Phân loại bệnh nhân trong nhóm thiếu máu 30
Biểu đồ 3.4. Phân loại mức độ thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép
thận(n=41) 32
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu trên lâm sàng 32
Biểu đồ 3.6: Phân bố thiếu máu theo thời gian sau ghép thận 33

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Quá trình điều hòa sự tạo hồng cầu và chu kỳ sống của 9
hồng cầu (Color atlas of physiology 5th) 9
Hình 1.2 : Vai trò của hormon tuyến cận giáp 14
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiếu máu là sự giảm hemoglobin lưu hành dưới mức bình thường so
với người cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống. Thiếu
máu có thể gặp trong nhiều tình huống khác nhau như mất máu cấp hoặc mạn
tính, thiếu máu do tan máu, do rối loạn chức năng tạo hồng cầu… Trong quá
trình kích thích tủy xương sinh hồng cầu có vai trò rất quan trọng của hormon
erythropoietin, thận là cơ quan sản xuất ra erythropoietin chủ yếu, chiếm
khoảng 80 - 90%, phần còn lại do gan sản xuất. Chính vì vậy, các bệnh lý gây
tổn thương chức năng thận đều có thể dẫn đến rối loạn quá trình sinh hồng
cầu của cơ thể. Tình trạng thiếu máu kéo dài có thể dẫn đến nhiều ảnh hưởng
xấu tới sức khỏe của bệnh nhân như: mệt mỏi, mất ngủ, suy giảm trí nhớ và
khả năng lao động, rối loạn tiêu hóa, đau mỏi khớp; rối loạn kinh nguyệt ở nữ
giới, liệt dương hoặc giảm khả năng tình dục ở nam giới; khó thở, tăng huyết
áp, suy tim toàn bộ và làm tăng nguy cơ tử vong.
Thiếu máu là một trong những biểu hiện thường xuyên và không hồi
phục của bệnh thận mạn tính. Tình trạng thiếu máu làm tăng nguy cơ tử
vong ở các bệnh nhân có các bệnh lý mạn tính kèm theo. Trong dân số nói
chung, thiếu máu mạn tính là một trong những nguyên nhân dẫn đến phì
đại tâm thất trái và được công nhận là yếu tố nguy cơ cao ở các bệnh nhân
tử vong do nguyên nhân tim mạch [10][21].
Theo nghiên cứu của tác giả Hessel F. Groenveld trên bệnh nhân suy
tim mạn tính tỷ lệ tử vong sau 06 tháng ở nhóm bệnh nhân có thiếu máu là
46,8% so với chỉ là 29,5% ở nhóm bệnh nhân có suy tim nhưng không thiếu
máu [25]. Hiện nay, với liệu pháp điều trị bằng bổ sung erythropoietin ngoại
sinh, người ta đã cải thiện được đáng kể mức độ thiếu máu ở các bệnh nhân bị
1

bệnh thận mạn tính. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của tác giả Anil K. Agarwal
thì thiếu máu thường xuất hiện khi mức lọc cầu thận giảm dưới
40ml/phút/1,73m
2
và có khoảng 75% số bệnh nhân bắt đầu lọc máu với nồng
độ hemoglobin từ 11g/dl trở xuống [12].
Khi điều trị cho bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối bằng
các phương pháp thay thế thận, người ta kỳ vọng rằng tình trạng thiếu máu
của bệnh nhân sẽ được cải thiện sau khi ghép thận, khi thận ghép hoạt động
tốt. Tuy nhiên, các quan sát trên thực tế cho thấy vẫn có một tỷ lệ nhất định
bệnh nhân còn tồn tại tình trạng thiếu máu sau ghép thận mặc dù chức năng
thận ghép vẫn trong giới hạn bình thường.
Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu đánh giá vai trò của các yếu tố
nguy cơ gây thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận như: thiếu hụt
erythropoietin do thận suy, thiếu hụt vitamin B
12
và acid folic, thiếu sắt, mất
máu, viêm mạn tính…Trong khi đó chưa có công trình nghiên cứu trong nước
nào đánh giá một cách hệ thống về vấn đề này.
Để góp phần tìm hiểu các nguyên nhân, từ đó đề xuất những giải
pháp phù hợp cho việc điều trị thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận,
chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân
sau ghép thận’’, nhằm 2 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ và đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu ở bệnh
nhân sau ghép thận.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ PHÂN LOẠI THIẾU MÁU

1.1.1. Định nghĩa thiếu máu
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO): “ Thiếu máu được
xác định khi mức độ huyết sắc tố lưu hành của một người nào đó thấp hơn
mức độ này ở một người khoẻ mạnh cùng giới, cùng tuổi, cùng một môi
trường sống ”.
Theo WHO (1972), người bị thiếu máu là người có nồng độ
Hemoglobin máu giảm:
- Nam giới: < 130g/l.
- Nữ giới: < 120 g/l.
- Trẻ sơ sinh: < 140g/l.
1.1.2. Dịch tễ học
Theo báo cáo của GM. Woerlee, tỷ lệ thiếu máu ở Tây Âu và Mỹ là
khoảng 8%, các nước Đông Âu khoảng 20 - 30%, Nam Mỹ khoảng 20 - 30%.
Trong khi ở Châu phi và một số nước Châu Á tỷ lệ này là khoảng 40 - 65%.
Cũng trong báo cáo này, có đưa ra tỷ lệ thiếu máu ở một số nước như: Mỹ -
5,7%; Anh - 15,2%; Malaysia - 38,3% [23]. Ở Việt Nam, tỷ lệ thiếu máu ở
phụ nữ không có thai là 45%, ở phụ nữ có thai là 52,7%; trẻ em dưới 2 tuổi
lên tới 60% và trẻ em trong độ tuổi từ 2 - 5 tuổi tỷ lệ này là 29,8%
(NIN/UNICEF/IMPE/CDC/PAMM, 1995). Chính vì vậy, nhiều tác giả cho
rằng có mối liên quan giữa tỷ lệ thiếu máu trong dân số với điều kiện kinh tế -
xã hội, bệnh dịch, chế độ ăn không cân bằng và tình trạng suy dinh dưỡng
[51][50].
3
1.1.3. Phân loại thiếu máu
1.1.3.1. Phân loại thiếu máu theo nguyên nhân
- Thiếu máu do mất máu.
- Thiếu máu do sản xuất không đủ hồng cầu.
- Thiếu máu do tăng phá huỷ hồng cầu.
1.1.3.2. Phân loại thiếu máu theo đặc điểm huyết học
- Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ.

- Thiếu máu đẳng sắc.
- Thiếu máu hồng cầu to.
1.1.3.3. Phân loại thiếu máu theo di truyền
- Thiếu máu bẩm sinh.
- Thiếu máu mắc phải.
1.1.3.4. Phân loại thiếu máu theo tốc độ thiếu máu
- Thiếu máu cấp.
- Thiếu máu mạn tính.
1.1.3.5. Phân loại thiếu máu theo mức độ thiếu máu
- Thiếu máu nhẹ.
- Thiếu máu vừa.
- Thiếu máu nặng.
1.2. NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU
Thiếu máu là khi các tế bào hồng cầu bình thường được sản xuất ít hơn,
bị mất quá nhiều hoặc bị tiêu hủy nhanh hơn tốc độ thay thế của các hồng cầu
mới. Một số loại thiếu máu thường gặp và nguyên nhân của chúng bao gồm:
4
1.2.1. Thiếu máu do thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu
- Thiếu máu do thiếu protid: Thường do cung cấp không đủ (đói, thiếu
ăn, nhất là ở cơ thể trẻ đang lớn, phụ nữ mang thai…) hoặc do bệnh lý gây
thiếu protid như kém hấp thu do các bệnh lý dạ dày, ruột; rối loạn tổng hợp
protid trong các bệnh về gan và rối loạn chuyển hóa; tăng cường thoái biến
protid, mất protid trong sốt, nhiễm khuẩn, bỏng…
Đặc điểm: Thiếu máu nhược sắc, số lượng hồng cầu và huyết sắc tố
giảm phụ thuộc vào mức độ thiếu máu và thiếu protid, da niêm mạc nhợt nhạt, teo
cơ, phù nề. Protid máu toàn phần giảm, Albumin giảm, gamma globulin tăng.
- Thiếu máu do thiếu sắt: Sắt là nguyên liệu để tổng hợp huyết cầu tố
cần thiết cho sự trưởng thành của hồng cầu. Sắt từ thức ăn ở dạng Fe
3+
tới dạ

dày bị HCl khử thành Fe
2+
sau đó hấp thu qua ruột vào máu kết hợp với beta
globulin ở dạng transferrin và được đưa về dự trữ ở gan dưới dạng ferritin. Có
thể thiếu sắt do các nguyên nhân sau:
+ Mất máu, chảy máu ra ngoài cơ thể.
+ Cung cấp thiếu và/hoặc nhu cầu cao.
+ Rối loạn hấp thu sắt: Bệnh dạ dày, cắt đoạn dạ dày hay ruột.
+ Rối loạn chuyển hóa sắt: Thiểu năng tuyến giáp, bệnh lý về gan.
Đặc điểm: Thiếu máu có tính chất nhược sắc, số lượng hồng cầu, huyết
cầu tố ngoại vi giảm, chỉ số nhiễm sắc tố giảm; có nhiều hồng cầu nhỏ và
hồng cầu hình nhẫn. Trong tủy xương tỷ lệ nguyên hồng cầu kiềm tăng, tỷ lệ
nguyên hồng cầu đa sắc và toan giảm. Sắt huyết thanh giảm. Thiếu máu có tái
sinh nhưng tốc độ và tình trạng tái sinh phụ thuộc vào sự cung cấp nguyên
liệu và trạng thái của bệnh nhân.
- Thiếu máu do thiếu vitamin B
12
và acid folic: Vitamin B
12
là
coenzym methylcobalamin cùng với acid folic tham gia vào quá trình vận
5
chuyển nhóm methyl hình thành nhân purin và pyrimidin, chuyển hóa
propionate thành succinyl CoA cho quá trình tổng hợp porphyrin. Acid folic
giữ vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa serin và glycin (chất cho
nhóm methyl). Thiếu Vitamin B
12
hoặc acid folic sẽ làm giảm DNA - tế bào
không phân chia và không trưởng thành được. Các nguyên hồng cầu trong tủy
xương không những không tăng sinh nhanh chóng mà còn có kích thước lớn

hơn bình thường, gọi là các nguyên bào khổng lồ. Các hồng cầu trưởng thành
có hình bầu dục không đều đặn và màng hồng cầu mỏng hơn bình thường nên
có đời sống ngắn chỉ bằng 1/3 - 1/2 đời sống tế bào bình thường.
1.2.2. Thiếu máu do tan máu
1.2.2.1. Tan máu do yếu tố hồng cầu
 Rối loạn cấu tạo màng hồng cầu
- Bệnh hồng cầu hình cầu di truyền: nguyên nhân là do khuyết thiếu
chất spectrin ở khung tế bào hồng cầu và hậu quả là các hồng cầu dễ bị bắt
giữ khi đi qua vùng tủy và lách, đời sống ngắn do mất năng lượng nhanh vì
hình dạng thay đổi.
- Bệnh hồng cầu hình bầu dục: Hiếm gặp.
 Do rối loạn Hb bẩm sinh
- Bệnh Thalassemia: là bệnh do rối loạn gen điều hoà sự tổng hợp
protein của Hb, nguyên nhân là trong chuỗi polypeptid thiếu HbA (alpha
2
,
beta
2
) bị chuyển thành HbF (alpha
2
, gama
2
).
- Bệnh do rối loạn cấu trúc Hb: do bất thường của gen cấu trúc một acid
amin bị thay thế bởi một acid amin khác trong một dãy polypeptid sẽ tạo nên
một loại Hb bất thường.
 Rối loạn enzym của hồng cầu
6
- Nguyên nhân là do thiếu hụt enzym glucose -6-phosphatase
dehydrogenase và enzym pyruvatkinase.

1.2.2.2. Tan máu do nguyên nhân bên ngoài hồng cầu
 Do miễn dịch
- Tan máu tự nhiên:
+ Tan máu tự miễn kháng thể ấm: Tự kháng thể ấm thường là IgG hoạt
động tối ưu, là loại hay gặp nhất gây tan máu khi có hoặc ngay cả khi không
có cố định bổ thể và thường đặc hiệu với kháng nguyên Rh.
+ Tan máu tự miễn kháng thể lạnh: Tự kháng thể thường là IgM đôi khi
là IgG.
- Tan máu do truyền nhầm nhóm máu: Do kháng thể kết hợp đặc
hiệu với kháng nguyên trên màng hồng cầu người cho gây hoạt hóa bổ thể
và tan hồng cầu.
Do yếu tố Rh: Người mẹ Rh (-), con Rh (+), hồng cầu của con sẽ vào
máu mẹ trong lúc đẻ kích thích cơ thể mẹ tạo kháng thể, lần sinh thứ hai
kháng thể mẹ vào tuần hoàn của con kết hợp với kháng nguyên Rh (+) gây tan
máu con.
 Do các yếu tố không miễn dịch
- Chất hóa học, thuốc, thảo mộc
- Do ký sinh trùng sốt rét, vi khuẩn, virus
- Do yếu tố vật lý: Bỏng, truyền dung dịch nhược trương
1.2.3. Thiếu máu do chảy máu
- Cấp tính: Sau chấn thương, chảy máu đường tiêu hóa cấp …
- Mạn tính: Giun móc, trĩ , viêm loét dạ dày mạn tính …
7
1.2.4. Thiếu máu do rối loạn cơ quan tạo máu
- Nguyên nhân:
+ Do nhiễm khuẩn nặng, độc tố của vi sinh vật tác động mạnh lên tủy
xương, thường chỉ ức chế tạm thời.
+ Do nhiễm độc các hóa chất như kim loại, chất độc trong bệnh lý của
gan, thận, nhiễm xạ.
+ Suy nhược tủy xương, loạn sản tủy hay tủy xương bị ức chế, chèn ép

trong một số bệnh ác tính: Bệnh bạch cầu, ung thư, xơ hóa tủy xương.
+ Do nội tiết: Cường lách gây thiếu máu kèm theo giảm tiểu cầu, thiếu
erythropoietin trong viêm thận mạn, thiểu năng tuyến giáp, tuyến sinh dục, tuyến yên.
- Đặc điểm:
+ Thiếu máu nhược sắc, chất lượng hồng cầu giảm.
+ Chức năng tủy xương bị ức chế nên giảm sản xuất ba dòng tế bào làm
suy nhược tủy.
1.2.5. Các nguyên nhân gây thiếu máu thường gặp ở bệnh thận mạn tính
1.2.5.1. Đối với bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận
- Thiếu hụt erythropoietin (EPO) nội sinh: erythropoietin là một
glucoprotein. Ở người lớn 90% EPO được các tế bào nội mạc mạch máu bao
quanh ống thận bài tiết, còn trong thời kỳ bào thai EPO được sản xuất tại gan.
Thận là cơ quan chủ đạo điều hòa sản xuất EPO theo một cơ chế đáp ứng
nghịch (feed-back) với lượng oxy cung cấp cho nhu mô thận. Khi áp suất
riêng phần oxy ở tổ chức trong nhu mô thận giảm, thận sẽ tăng sản xuất EPO,
EPO đến gắn và biệt hóa các tế bào tiền thân dòng hồng cầu. Khi đã đủ oxy
cho tổ chức thì thận lại đáp ứng nghịch giảm sản xuất EPO [4].
8
Erythropoietin tác động biệt hóa tế bào tiền thân dòng hồng cầu, nếu thiếu
EPO thì hồng cầu không thể tiếp tục biệt hóa và không trở thành hồng cầu
trưởng thành [4]. Người ta thấy EPO làm tăng hemoglobin, tăng đưa hồng cầu
lưới ra máu ngoại vi. Ở bệnh nhân suy thận mạn, do tổn thương nhu mô thận
mạn tính nên thận không còn sản xuất đủ erythropoietin do đó không biệt hóa
được các tế bào tiền thân dòng hồng cầu thành hồng cầu chín và trưởng thành ra
máu ngoại vi.
Vì vậy thiếu máu là hậu quả tất yếu của suy thận mạn. Thận càng suy
thì thiếu máu càng nặng và thiếu máu càng nặng thì góp phần làm thận càng
suy [17][41].
Hình 1.1: Quá trình điều hòa sự tạo hồng cầu và chu kỳ sống của
hồng cầu (Color atlas of physiology 5

th
)
9
Thiếu oxy
Tủy xương
Hạch bạch huyết
Gan
Lách

Xoang
Hồng cầu trưởng
thành
Đời sống:
120 ngày
Máu
phá
hủy
Lách
Hồng
cầu già
Động
mạch lách
Thận
Tủy xương
Hồng cầu
Huyết tán
Huyết tán
- Thiếu máu do hội chứng ruột kém hấp thu - đường tiêu hóa bị tổn
thương do ure máu cao. Có một số rối loạn đường ruột ảnh hưởng đến sự hấp
thu các chất trong ruột non như bệnh Crohn, Celiac…làm tăng nguy cơ bị

thiếu máu.
- Vai trò của nhiễm độc tủy xương do sự ức chế của nồng độ ure cao.
- Giảm đời sống hồng cầu trong tình trạng nhiễm toan chuyển hóa,
nhiễm độc tế bào do hội chứng ure máu cao gây nên: Đời sống hồng cầu ở
bệnh nhân suy thận mạn thường giảm từ 120 ngày xuống còn 70 - 80 ngày.
Một số nghiên cứu cho thấy đời sống hồng cầu trở về bình thường sau khi
bệnh nhân suy thận mạn được lọc máu tích cực. Như vậy môi trường chuyển
hóa ở bệnh nhân có ure cao là yếu tố không thuận lợi đối với đời sống của
hồng cầu [12][17].
- Thiếu máu do thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu (sắt, acid folic, vitamin
B
12
, vitamin B
6
, các yếu tố vi lượng…): Để tạo thành hồng cầu, trong cơ thể
có hai quá trình song song là sự tạo thành tế bào hồng cầu và sự tổng hợp
hemoglobin. Đây là những quá trình rất phức tạp, đòi hỏi nhiều nguyên liệu
như protein, cholin, thymidin, acid nicotinic, thiamin, pyridoxin, acid folic,
vitamin B
12
, Fe
++
, nhiều enzym và chất xúc tác cho quá trình tổng hợp này.
Vitamin B
12
và acid folic rất cần cho quá trình tổng hợp
thymidintriphosphat, một trong những thành phần quan trọng của DNA.
Thiếu vitamin B
12
và acid folic sẽ làm giảm DNA, tế bào sẽ không phân chia

và không trưởng thành được. Lúc này các nguyên hồng cầu trong tuỷ xương
có kích thước lớn hơn bình thường, được gọi là nguyên bào khổng lồ. Tế bào
to ra là vì lượng DNA không đủ nhưng lượng RNA lại tăng dần lên hơn
bình thường, tế bào tăng tổng hợp hemoglobin hơn và các bào quan cũng
nhiều hơn. Các hồng cầu trưởng thành sẽ có hình bầu dục không đều,
10
màng mỏng hơn và đời sống sẽ ngắn hơn (chỉ bằng 1/3 - 1/2 thời gian
của hồng cầu bình thường).
Vitamin B
12
qua đường tiêu hoá kết hợp với yếu tố nội (tế bào viền
tuyến dạ dày bài tiết). Phức hợp này gắn vào receptor màng tế bào niêm
mạc hồi tràng và vitamin B
12
được hấp thu theo cơ chế ẩm bào. Vitamin
B
12
vào máu, dự trữ ở gan. Nhu cầu vitamin B
12
là 1 - 3 mg/24h. Trong
khi đó sự dự trữ vitamin B
12
của gan có thể gấp 1000 lần nhu cầu của cơ
thể trong một ngày.
Thành phần thứ hai không kém phần quan trọng là sắt. Sắt được hấp
thu theo đường tiêu hoá vào máu. Trong máu, sắt được kết hợp với một
globulin là apotransferrin để tạo thành transferrin vận chuyển trong huyết
tương (vì sắt liên kết với globulin rất lỏng lẻo). Sắt được vận chuyển tới các
mô đặc biệt: tổ chức liên võng - nội mô và gan. Tại đây, sắt được giải phóng
ra và được tế bào hấp thu. Trong bào tương, sắt kết hợp với một protein là

apoferritin để tạo thành ferritin là dạng sắt dự trữ. Một lượng nhỏ sắt được dự
trữ ở dạng hemosiderin trong tế bào. Đặc tính duy nhất của transferrin là nó
gắn rất mạnh với receptor màng tế bào nguyên hồng cầu. Trong tế bào,
transferrin giải phóng sắt vào ty lạp thể. Tại đây diễn ra quá trình tổng hợp
hem. Mỗi ngày một người trưởng thành cần 1mg sắt. Phụ nữ cần sắt nhiều
gấp đôi so với nam giới vì bị mất qua kinh nguyệt. Sắt bị thải hàng ngày qua
phân và mồ hôi. Sắt được hấp thu ở ruột nhờ apoferritin do gan sản xuất, bài
tiết theo mật vào tá tràng. Apoferritin gắn với sắt tự do hoặc với sắt của
hemoglobin, myoglobin để tạo thành transferrin. Transferrin gắn vào receptor
tế bào niêm mạc ruột, rồi vào máu. Sắt được hấp thu rất chậm và rất ít, mặc
dù sắt được ăn vào theo thức ăn là khá nhiều. Khi apoferritin trong cơ thể bão
hoà sắt thì transferrin không giải phóng sắt cho các mô và cũng không nhận
sắt từ ruột, hấp thu sắt bị ngừng lại.
11