Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên gây bệnh của tràn dịch màng phổi (TDMP) thanh tơ

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

Trờng đại học y h nội




Bùi hng thịnh





Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, cận lâm sng
v căn nguyên gây bệnh của Trn dịch
mng phổi thanh tơ





luận văn thạc sỹ y học







H nội - 2010

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

Trờng đại học y h nội


Bùi hng thịnh




Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, cận lâm sng
v căn nguyên gây bệnh của Trn dịch
mng phổi thanh tơ



Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số : 60.70.20



luận văn thạc sỹ y học


Ngời hớng dẫn khoa học:
Pgs. Ts. ngô quý châu

H nội - 2010
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã cho phép tôi thực hiện đề tài này
tại Bệnh viện.
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội đã
tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiến hành đề tài.
PGS.TS. Ngô Quý Châu - Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai - Trưởng
khoa Hô Hấp - Trưởng bộ môn Nội tổng hợp - ngườ
i thầy đã giành nhiều công
sức chỉ bảo tận tình, động viên tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
GS. TS Nguyễn Việt Cồ, PGS.TS Trần Hoàng Thành, PGS. TS
Phạm Minh Thông, TS. Hoàng Hồng Thái, TS. Chu Thị Hạnh đã chỉ bảo
tận tình góp cho nhiều ý kiến quý báu giúp cho thành công của luận văn.
TS. Phan Thu Phương đã bổ xung ý kiến, tạo điều kiện và động viên
tôi trong những lúc khó khăn để tôi có thể hoàn thành luận văn này.
Tôi chân thành cảm ơn:
Tập thể TS, ThS, BS và các nhân viên khoa Hô Hấp, Phòng kế hoạch
tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi
đạt được kết quả này.
Các Khoa, Phòng, Ban của Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam đã tạo điều
kiện cho tôi cả về vật chất và tinh thần trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đã hợp tác nhiệt tình.
Cuối cùng tôi xin bày t
ỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ông, bà, cha mẹ, anh chị
em, bạn bè, vợ và con gái tôi đã luôn động viên, khuyến khích tôi trong suốt

quá trình học tập và nghiên cứu luận v¨n này.
Hà Nội, ngày 07 tháng 10 năm 2010
Học viên thực hiện

Bïi H−ng ThÞnh

LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của tôi, do chính tôi thực hiện.
Những kết quả trong nghiên cứu này hoàn toàn trung thực, khách quan và
chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào.

Hà Nội, ngày 07 tháng 10 năm 2010
Học viên thực hiện



Bïi H−ng ThÞnh

Mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Sơ lợc giải phẫu, sinh lý học, sinh lý bệnh và các yếu tố nguy cơ 3
1.1.1. Giải phẫu màng phổi 3
1.1.2. sinh lý học màng phổi 4
1.1.3. Sinh lý bệnh 7
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ 7
1.2. Tình hình về nguyên nhân TDMP thanh tơ 8
1.2.1. Nguyên nhân do ung th 9
1.2.2. Nguyên nhân do lao 10
1.3. Triệu chứng lâm sàng của TDMP thanh tơ 10
1.3.1. Triệu chứng toàn thân 11
1.3.2.Triệu chứng cơ năng 11
1.3.3. Triệu chứng thực thể 11
1.4. Về đặc điểm cận lâm sàng 12
1.4.1. Xét nghiệm vi sinh 12
1.4.2. Tính chất dịch màng phổi 13
1.4.3. Màu sắc dịch màng phổi 13
1.4.4. Xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi 13
1.4.5. Xét nghiệm PCR BK dịch màng phổi 15
1.4.6. Xét nghiệm mô bệnh học (sinh thiết màng phổi) 15
1.4.7. X - quang phổi 17
1.4.8. Siêu âm màng phổi 19

1.4.9. Chụp CLVT trong TDMP thanh tơ 21
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 25
2.1. Đối tợng nghiên cứu 25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 26
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang tiến cứu. 27
2.2.2. Phơng pháp thu thập thông tin 27
2.2.3. Phơng pháp xử lý số liệu. 32
2.2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 32
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 33
3.1. Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 33
3.2. Nguyên nhân 35
3.3. Lâm sàng và cận lâm sàng 37
3.3.1. Lâm sàng 37
3.3.2. Cận lâm sàng 40
Chơng 4: Bàn luận 54
4.1. Đặc điểm chung TDMP thanh tơ 54
4.1.1.Tuổi và giới. 54
4.1.2. Về nghề nghiệp 56
4.2. Bàn về căn nguyên gây bệnh của TDMP thanh tơ 56
4.3. Bàn về lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP thanh tơ 57
4.3.1. Lâm sàng 57
4.3.2. Cận lâm sàng 59
Kết luận 72
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Các chữ viết tắt

BC : Bạch cầu

BN : Bệnh nhân
Clvt : Cắt lớp vi tính
CĐ : Chẩn đoán
HC : Hội chứng
K : Ung th
L% : Tỷ lệ bạch cầu lympho
MBH : Mô bệnh học
NN : Nguyên nhân
N% : Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính
Stmp : Sinh thiết màng phổi
Tbh : Tế bào học
Tdmp : Tràn dịch màng phổi











Danh mục các bảng
Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới 33
Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp 34
Bảng 3.4. Phân bố nguyên nhân TDMP theo tuổi 35
Bảng 3.5. Chẩn đoán xác định về căn nguyên TDMP theo giới 36
Bảng 3.6. Diễn biến bệnh theo nguyên nhân (n =100) 37
Bảng 3.7. Triệu chứng toàn thân (n=100) 37

Bảng 3.8. Triệu chứng cơ năng (n=100) 38
Bảng 3.9.Triệu chứng thực thể (n=100). 39
Bảng 3.10. Kết quả phản ứng Mantoux 40
Bảng 3.12. Tốc độ máu lắng 1 h 42
Bảng 3.13. Tốc độ máu lắng 2h 42
Bảng 3.14. Màu sắc của DMP trong nghiên cứu 43
Bảng 3.15. Kết quả protein dịch màng phổi 44
Bảng 3.16. Kết quả xét nghiệm PCR -BK dịch màng phổi 45
Bảng 3.18. Kết quả tế bào học dịch màng phổi do lao (n =77) 46
Bảng 3.19. Kết quả xét nghiệm TBH dịch màng phổi do ung th 46
Bảng 3.20. Kết quả mô bệnh học qua sinh thiết màng phổi 47
Bảng 3.21. Kết quả siêu âm màng phổi 48
Bảng 3.22. X - quang phổi 48
Bảng 3.23. Vị trí của TDMP trên X - quang phổi 49
Bảng 3.24. Tổn thơng phối hợp trên X - quang phổi 50
Bảng 3.25. Tổn thơng phối hợp trên phim chụp CLVT 51
Bảng 3. 26. Độ dày lớp dịch trên CLVT 52
Bảng 3. 27. Vị trí TDMP trên CLVT 52




Danh mục các hình
Hình 1.1: TDMP bên trái mức độ trung bình 18

Hình 1.2: TDMP bên phải mức độ nhiều 18

Hình 1.3: Tràn dịch màng phổi trên cửa sổ trung thất 23

Hình 1.4: Tràn dịch màng phổi trên cửa sổ nhu mô 23

1
đặt vấn đề

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự tích tụ dịch trong khoang màng
phổi.Tràn dịch màng phổi thanh tơ là dịch tiết có phản ứng Rivalta dơng tính
và lợng protein trên 30g/l [
54].
Chẩn đoán tràn dịch màng phổi không khó nhng chẩn đoán nguyên
nhân gây tràn dịch màng phổi vẫn còn gặp nhiều khó khăn: do lao, do ung th
và một số nguyên nhân khác. Tỷ lệ tràn dịch màng phổi không rõ nguyên
nhân chiếm khoảng 5% - 30% các trờng hợp [
64].
Theo Sahn S.A (1998) nguyên nhân gây TDMP do ung th tại phổi chiếm
36% [
59].
ở Việt Nam theo Hoàng Long Phát TDMP do ung th chiếm 34,8% [
34].
Theo Hà Văn Nh (1989) trong 290 bệnh nhân TDMP có tới 78,6% là do

lao [
31].
Có nhiều phơng pháp xác định nguyên nhân nh: vi sinh học, sinh hóa
DMP, tế bào học DMP, mô bệnh học qua sinh thiết màng phổi [
12], [19],
[
55].
Phơng pháp vi sinh để chẩn đoán nguyên nhân TDMP do lao nh soi
tìm trực khuẩn kháng cồn - kháng toan hay phơng pháp nuôi cấy tìm trực
khuẩn lao. Hiện nay áp dụng phản ứng PCR (Polymerase Chain Reaction) là
phơng pháp chẩn đoán phân tử, trong việc chẩn đoán nguyên nhân do lao với
u điểm là cho kết quả nhanh.
Trong chẩn đoán TDMP do ung th bằng tế bào học( TBH) DMP chỉ đạt
dơng tính 25% - 50% [
45].



2
Phơng pháp mô bệnh học đợc thực hiện chủ yếu bằng kỹ thuật sinh
thiết màng phổi (STMP) với kim Castelain, Abrams, Tru-cut. STMP có hiệu
quả cao trong chẩn đoán TDMP do lao vì tỷ lệ tìm thấy nang lao tới 70% -
75% [50], trờng hợp TDMP khu trú xác định chính xác vị trí, số lợng dịch
trong màng phổi có ý nghĩa tới sự thành công và làm giảm tỷ lệ tai biến.
Việc sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là một kỹ thuật chẩn
đoán tiên tiến cho phép tạo ảnh cấu trúc không gian 3 chiều có nhiều u điểm
cho ta xác định vị trí tính chất của dịch màng phổi. Ngoài ra còn cho phép xác
định tổn thơng phức tạp của phổi hoặc màng phổi đặc biệt tràn dịch số lợng
ít mà X - quang thờng không nhìn thấy đợc.
Triệu chứng lâm sàng thay đổi tuỳ theo căn nguyên gây TDMP thanh

tơ, tuy nhiên bệnh nhân thờng có các biểu hiện: ho, đau tức ngực, khó thở,
hội chứng 3 giảm (rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm)
Do vậy chẩn đoán nguyên nhân TDMP thanh tơ còn gặp nhiều khó
khăn, để góp phần làm rõ thêm lâm sàng - cận lâm sàng và căn nguyên gây
bệnh chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên gây
bệnh của TDMP thanh tơ với 2 mục tiêu sau:
1- Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tràn dịch màng
phổi thanh tơ.
2- Nhận xét nguyên nhân gây bệnh của tràn dịch màng phổi thanh tơ.








3
Chơng 1

Tổng quan

1.1. Sơ lợc giải phẫu, sinh lý học, sinh lý bệnh và các yếu tố nguy cơ
1.1.1. Giải phẫu màng phổi
1.1.1.1. Màng phổi gồm 2 lá: lá thành và lá tạng
- Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi. ở rốn phổi, lá
tạng quặt lại, liên tiếp với lá thành theo hình một cái vợt mà cán ở dới (cấu
tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác). Lá tạng lách vào các khe
liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau. Lá tạng dính chặt ở phía trong vào mặt

phổi. Mặt ngoài thì nhẵn bóng và áp vào lá thành. Giữa lá tạng và lá thành
màng phổi có một ít dịch thanh mạc làm cho sự cọ xát giữa hai lá đợc dễ
dàng lúc thở. Khi hít vào hay thở ra, phổi có thể to ra hoặc bé lại.
- Lá thành bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực và liên tiếp với lá
tạng ở rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi tới cơ hoành.
Lá thành quây lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặt
cũng nh phổi.
Lá thành đợc chia nh sau:
+ Mặt sờn lá thành sờn dán sát vào mặt trong lồng ngực, lách giữa lá
thành và thành ngực.
+ Mặt hoành dính chặt vào mặt bên cơ hoành.
+ Mặt trung thất tạo nên thành bên trung thất. ở xung quanh rốn phổi
và kéo dài xuống dới lá thành quặt ra liên tiếp với lá tạng.
+ Đỉnh màng phổi là phần lá thành màng phổi tơng ứng với đỉnh phổi.
+ Túi cùng phế mạc lá thành màng phổi khi đi từ mặt này đến mặt kia
thì quặt gấp lại và tạo nên các túi cùng phế mạc [
18].




4
1.1.1.2. Về tổ chức học
Màng phổi có cấu trúc nh sau: [
38], [47].
- Lớp trung mô (mesothelium) là những tế bào hình dài liên kết chặt chẽ
với nhau.
- Lớp liên kết dới trung mô ở lá thành có những khoang trong có tác
dụng lu thông với hệ thống bạch mạch với lớp dới trung mô.
- Lớp xơ chun nông.

- Lớp liên kết dới màng phổi có nhiều mạch máu và bạch mạch.
- Lớp xơ chun sâu tiếp giáp với nhu mô phổi ở lá tạng và tiếp giáp với
thành ngực ở lá thành.
1.1.1.3. Hệ thống mạch máu và thần kinh của màng phổi
- Màng phổi thành đợc nuôi bởi các nhánh động mạch tách ra từ các
động mạch gian sờn, động mạch vú trong và động mạch hoành. Các nhánh
này thuộc đại tuần hoàn.
- Máu trở về tim theo tĩnh mạch gian sờn, mạng lới bạch mạch của
màng phổi thành đổ về các hạch bạch huyết của trung thất dới qua hạch
trung gian là chuỗi hạch vú trong.
- Màng phổi thành có nhiều sợi thần kinh cảm giác tách từ các dây thần
kinh gian sờn.
- Màng phổi tạng đợc nuôi bởi các mao mạch của động mạch phổi,
thuộc hệ thống tiểu tuần hoàn.
Máu về tim bằng đờng tĩnh mạch phổi, bạch mạch của màng phổi tạng
đổ về các hạch vùng rốn phổi, qua các hạch trung gian là hạch liên sờn.
Màng phổi tạng không có sợi thần kinh cảm giác.

1.1.2. sinh lý học màng phổi
- ở trạng thái sinh lý bình thờng khoang màng phổi có áp suất âm
khoảng - 4mmHg thay đổi theo nhịp thở, cuối thì hít vào bình thờng ngực nở



5
thêm nên phổi nở theo thêm, sợi đàn hồi mô phổi bị căng thêm tạo sức co đàn
hồi mạnh hơn nên áp suất khoang màng phổi âm thêm khoảng - 7mmHg. Khi
hít vào hết sức, áp suất màng phổi có thể xuống tới - 30mmHg. Khi thở ra hết
sức, áp suất vẫn còn hơi âm chừng - 1mmHg hoặc (xấp xỉ bằng áp suất khí
quyển) [

7].
- Bình thờng trong khoang màng phổi có một lớp dịch lỏng khoảng 5 -
10ml để hai lá trợt lên nhau dễ dàng. Sự tạo ra và tái hấp thu dịch tuân theo
định luật Starling [
28].
Năm 1896 Starling phát biểu định luật vận chuyển của dịch trong cơ thể.
Năm 1963, Landis và Papenheimer biến đổi định luật trên trong
nghiên cứu DMP.
áp lực vận chuyển dịch =k [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)]
Trong đó:
K là hệ số lọc tính bằng ml/giây/cm
2
/cmH
2
0 .
HPc là áp lực thuỷ tĩnh trung bình trong mao mạch tính bằng cmH
2
0 .
HPif là áp lực thuỷ tĩnh trung bình quanh mao mạch tính bằng cmH
2
0.
(ở đây là áp lực trung bình trong khoang màng phổi)
COPc là áp lực thẩm thấu keo của huyết tơng tính bằng cmH
2
0.
COPif là áp lực thẩm thấu keo quanh mao mạch tính bằng cmH
2
0 .
(ở đây là áp lực thẩm thấu keo của DMP)
Nếu theo công thức trên không tính đến hệ số lọc k thì công thức trên sẽ là:

áp lực vận chuyển dịch = [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)
+ ở màng phổi thành
HPc = 30 cm H
2
0
Hpif = - 5 cm H
2
0
COPc = 32 cm H
2
0
COPif = 6 cm H
2
0
áp lực vận chuyển dịch = [30 - (-5)] - (32 - 6)



6
= 9 cm H
2
0
Nh vậy nếu không kể đến tác dụng của trọng lực, áp lực vận chuyển
dịch của màng phổi thành là 9 cm H2O. Do vậy dịch mao mạch màng phổi
thành có khuynh hớng đợc đẩy vào khoang màng phổi.
+ ở màng phổi tạng
áp lực vận chuyển dịch = [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)]
HPc = 11 cmH
2
0

HPif = - 5 cmH
2
0
COPc = 32 cmH
2
0
COPif =6 cmH
2
0

áp lực vận chuyển dịch = [11 - (-5)] - (32 - 6)
= - 10 cmH
2
0
Nếu không kể tác dụng của trọng lực, áp lực vận chuyển dịch của mao
mạch màng phổi tạng sẽ là -10 cmH
2
0. Do vậy mao mạch màng phổi tạng có
khuynh hớng kéo dịch từ khoang màng phổi vào mao mạch màng phổi tạng.
Trong điều kiện sinh lý dịch thấm ra từ đầu mút mao mạch màng phổi
thành đợc vào khoang màng phổi và hấp thu một phần ở mao mạch màng
phổi tạng. Còn phần lớn đợc hấp thu qua bạch mạch ở lá thành [
28],[52]
Bình thờng dịch màng phổi chỉ có khoảng 5-10ml, có khoảng 1000-
5000 tế bào/mm[
52], trong đó:
Bạch cầu đơn nhân: 30 - 70%.
Lymphoxit: 2-30%.
Bạch cầu hạt : 10%.
Tế bào biểu mô màng phổi: 3-70%.

Glucose trong DMP gần nh glucose huyết tơng.
LDH dới 50% LDH của huyết tơng.
pH của DMP lớn hơn pH của huyết tơng.
Protein: 1- 2g/l.



7
1.1.3. Sinh lý bệnh
Sự tích đọng dịch màng phổi do:
Tăng tính thấm của mao mạch do tác dụng của chất trung gian hóa
học gây viêm nh: lao, ung th, nhiễm khuẩn
Giảm áp lực keo trong huyết tơng, giảm albumin máu: hội chứng
thận h, xơ gan
Tăng áp lực thủy tĩnh của mạch máu: suy tim, tăng áp lực tĩnh mạch
phổi.
Nghẽn tắc dẫn lu bạch mạch ở vùng trung thất do u hoặc tổ chức xơ
(trong điều trị tia xạ).
Dịch cổ trớng đi vào màng phổi thông qua lỗ Ranvier và các mạch
bạch huyết vòm hoành.
DMP tích lũy ở phần thấp của khoang màng phổi do trọng lực và do sự
nở của phổi, bờ trên của dịch là đờng cong, mà bề lõm quay lên trên
(Damoiseau), là do kết quả tổng hợp của các lực trong lồng ngực, trọng lực và
sức nở của phổi tạo nên.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ
1.1.4.1. Thuốc lá
- Thuốc lá, thuốc lào gọi chung là thuốc lá.
- Ngay từ những năm 1950 vai trò gây bệnh của thuốc lá đã đợc khẳng
định bằng các nghiên cứu dịch tễ học ung th phổi, lao phổi. Do đó các bệnh
trên có mối liên quan với môi trờng, chế độ ăn uống, hút thuốc lá, điều kiện

lao động, ô nhiễm môi trờng
- Trong khói thuốc lá có chứa 4000 hoá chất chủ yếu là hợp chất thơm có
vòng đóng nh benzopyrennes, nitrosamins, arsenic, niken, chrome tuỳ theo
tuổi bắt đầu hút và lợng hút thuốc tính bằng đơn vị bao/năm. Theo một số tác



8
giả nhận thấy có 86% ung th phổi ở nam và 46% ung th phổi ở nữ do thuốc
lá [
2], [3], [4].
- Hút thuốc lá đợc coi là yếu tố nguy cơ chính gây nên ung th phổi. ở
ngời hút thuốc lá nguy cơ ung th phổi cao gấp 10 lần ngời không hút thuốc
lá. Nguy cơ bị ung th phổi tăng cao không chỉ ở ngời hút thuốc lá mà cả
những ngời hút thuốc lá thụ động.
1.1.4.2 Amiăng và các yếu tố nguy cơ khác
* Amiăng:
Khi tiếp xúc với bụi này thì nguy cơ mắc ung th phổi cao gấp 10 lần
nếu kèm hút thuốc lá nữa thì nguy cơ gấp 100 lần. Amiăng đợc tìm thấy
trong rất nhiều các sản phẩm công nghiệp nh các vật cách điện, mái nhà (tấm
lợp fibrôximăng), trần nhà và rất nhiều các vật dụng khác.
* Các yếu tố nguy cơ khác.
- Vai trò lạnh trong TDMP do lao là ngẫu nhiên, phần đông các viêm
màng phổi thanh tơ xảy ra vào cuối mùa đông và mùa xuân, nh mọi bệnh lao
yếu tố thuận lợi do sự quá yếu, lo âu tinh thần, dinh dỡng kém
- ô nhiễm môi trờng, không khí, do tiếp xúc với phóng xạ, tiếp xúc trực tiếp
với những ngời mắc lao mạn tính mà không có biện pháp phòng hộ cá nhân.
- Chấn thơng lồng ngực.
1.2. Tình hình về nguyên nhân TDMP thanh tơ
Tràn dịch màng phổi là một hội chứng thờng gặp. Tìm hiểu về nguyên

nhân của TDMP đến nay vẫn còn đợc nhiều nhà khoa học quan tâm. Tỷ lệ
TDMP không rõ nguyên nhân vẫn còn cao từ 5 30% [
49]. Trong TDMP
thanh tơ chủ yếu là do lao, ung th, có thể do virut, vi khuẩn
theo các tác giả Việt Nam thì TDMP vàng chanh có tỷ lệ từ 66,2% [
31]
đến 97% [
30].



9
Nh vậy, tuy tỷ lệ có khác nhau tuỳ tác giả nhng TDMP dịch vàng
chanh vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất trong mọi TDMP.
1.2.1. Nguyên nhân do ung th
Theo Light R.W và CS (1991) thì nguyên nhân hàng đầu trong TDMP
là do ung th chiếm từ 23 39% [
56].
Theo Phạm Văn Vĩnh (1995) trong TDMP do ung th có 65% là ung th
phế quản phổi di căn, ung th ngoài phổi di căn chiếm 23,2%, u trung biểu mô
ác tính 9,3%, u limpho không Hodgkin 2,5% [
47].
Theo Hoàng Long Phát (1981) tỷ lệ TDMP do ung th chiếm 34,8% [
33].
Con đờng di căn của ung th đến màng phổi theo hai cách:
- Viêm bạch mạch ung th dới màng phổi có đặc điểm lan tràn các
mạch bạch huyết dới màng phổi, trong khi lớp trung biểu mô màng phổi
không bị xâm nhập. Viêm bạch mạch dới màng phổi là biểu hiện lan tràn
ung th vú, ống tiêu hoá, tuyến giáp.
Lâm sàng thấy TDMP nhiều, tái phát nhanh, trên phim Xquang phổi

thẳng thấy hình ảnh lới cả 2 bên trờng phổi biểu hiện sự lan tràn bạch huyết
ở nhu mô phổi.
- Di căn ung th vào màng phổi gây tổn thơng trực tiếp biểu hiện sự
tăng sản của tế bào ung th thay thế lớp trung biểu mô màng phổi.
Lâm sàng thờng biểu hiện dịch máu và hay gặp tế bào ung th trong
dịch màng phổi.
Ung th màng phổi nguyên phát (u trung biểu mô ác tính) có đặc điểm là
kém biệt hoá về mô bệnh học, dịch màng phổi rất nhiều và tái phát nhanh,
màu sắc có thể vàng chanh hay là dịch máu.





10
1.2.2. Nguyên nhân do lao
- TDMP do lao đã đợc Laennec mô tả từ lâu. Năm 1907 Kelsh Wailard
lần đầu tiên tìm thấy BK trong dịch màng phổi.
- Cơ chế bệnh sinh của tràn dịch màng phổi do lao theo Turiaf J và CS
(1975) có hai giả thuyết:
+ Giả thuyết thứ nhất cho rằng TDMP do lao là hậu quả trực khuẩn lao đi
vào khoang màng phổi, giả thuyết này dựa vào cấy dịch màng phổi tìm thấy
trực khuẩn lao trong 30% trờng hợp và khi STMP tìm thấy tỷ lệ nang lao tới
70% các trờng hợp. Do vậy ngời ta cho rằng TDMP do lao là lao ngoài phổi
và do trực khuẩn lao đi tới bằng đờng máu hoặc đờng bạch huyết.
+ Giả thuyết thứ hai cho rằng sự hiện diện của nang lao ở màng phổi gây
ra các phản ứng miễn dịch tạo ra prostaglandin, seretonin, interleukin và các
chất hoá học trung gian khác gây TDMP.
- ở các nớc đang phát triển và chậm phát triển thì tỷ lệ TDMP do lao
thờng cao đứng hàng thứ nhất trong các nguyên nhân gây TDMP.

- Theo Hà Văn Nh (1989) trong 290 bệnh nhân TDMP có tới 78,6% là
do lao [
31].
- Đặng Thị Hơng, Hoàng Thị Thái, Nguyễn Đình Kim (1991) nhận xét
qua 336 bệnh nhân thấy TDMP do lao chiếm tỷ lệ cao nhất [
19].
1.3. Triệu chứng lâm sàng của TDMP thanh tơ
Quá trình tiến triển của bệnh nhân thờng âm thầm đến khi có biểu hiện
TDMP thì thờng là đã muộn.
Bệnh nhân đến khám vì các triệu chứng ho, st đau ngực, khó thở cũng
có khi tình cờ chụp X quang thấy mờ một góc của một ổ màng phổi hoặc một
đám mờ bất thờng ở một bên phổi.



11
Hầu hết các tác giả thấy rằng triệu chứng lâm sàng TDMP đều chia thành
ba nhóm triệu chứng chính: triệu chứng cơ năng, triệu chứng toàn thân và triệu
chứng thực thể [
15], [41], [42], [48].
1.3.1. Triệu chứng toàn thân
- Hầu hết bệnh nhân đều cảm thấy mệt mỏi, biếng ăn, mất ngủ, gầy sút
cân, có sốt và thờng sốt về chiều, có thể gai rét.
- Một số hiện tợng thấy móng tay khum hoặc ngón tay dùi trống, hạch
ở hố thợng đòn.
- Đặng Hùng Minh (2002) trong số bệnh nhân thấy mệt mỏi gày sút cân
gặp 10 bệnh nhân [
27].
- Theo Trần Quang Phục và cộng sự (2001) thì triệu chứng mệt mỏi, gày
sút gặp ở 43 bệnh nhân (87,8%) [

35].
1.3.2.Triệu chứng cơ năng
Đau ngực, ho khan, ho có đờm hoặc ho có máu và khó thở tuỳ thuộc
vào lợng dịch, đa số bệnh nhân thấy đau nhói đau ngày một tăng, đôi khi đau
âm ỉ ở dới vú hoặc đáy phổi bên có tràn dịch kèm theo ho và khó thở. Đau
ngực tăng cũng làm tăng khó thở.
Bệnh nhân có cảm giác khó thở tăng lên khi nằm nghiêng về bên phổi
lành, trờng hợp tràn dịch nhiều bệnh nhân khó thở nên không thể nằm đợc
phải ngồi dậy để thở.
1.3.3. Triệu chứng thực thể
Là những triệu chứng giúp cho chẩn đoán bệnh.
Nhìn lồng ngực bên tràn dịch phồng lên, khoang liên sờn giãn rộng ra
và di động kém khi thở so với phổi lành.
Sờ lồng ngực bên tràn dịch thấy rung thanh giảm hoặc mất hẳn.



12
Gõ thấy đục rõ rệt, nếu gõ dọc theo các khoang liên sờn từ trên xuống
dới có thể thấy danh giới bên của vùng đục là một đờng cong parabon có
điểm thấp nhất ở sát cột sống, và điểm cao nhất ở vùng nách và đi vòng xuống
thấp ở phía trớc ngực đờng đó có tên là đờng cong Damoiseau.
Nếu tràn dịch nhiều thì thấy đờng cong này biến thành đờng thẳng
ngang ngoài ra có thể thấy các tạng nh gan, tim bị đẩy. Tràn dịch màng phổi
trái làm mất khoảng Traube.
Nghe rì rào phế nang giảm nhiều hoặc mất hẳn ở vùng đục.
Có thể nghe tiếng cọ màng phổi lúc đầu và giai đoạn rút nhiều nớc.
Nếu tràn dịch ít và có đông đặc phổi có thể nghe thấy tiếng thổi màng
phổi và một số tiếng ral nổ hoặc ral bọt.
1.4. Về đặc điểm cận lâm sàng

1.4.1. Xét nghiệm vi sinh
Ngày nay do tỷ lệ dùng kháng sinh rộng rãi nên việc lấy DMP cấy tìm vi
khuẩn cho kết quả dơng tính rất thấp.
Nuôi cấy tìm BK trong DMP trên môi trờng Lowenstein phải đợi kết
quả từ 4 đến 8 tuần nhng hiệu quả chẩn đoán không cao do độ nhậy thấp.
Nguyễn Đình Kim nuôi cấy DMP của 356 bệnh nhân TDMP do lao chỉ
đạt tỷ lệ dơng tính là 3,5% [
22].
Việc xác định thấy BK trong DMP có giá trị lớn trong chẩn đoán TDMP
do lao nhng tỷ lệ tìm thấy BK còn thấp và thời gian chẩn đoán lâu nên không
phục vụ kịp thời cho công tác điều trị bệnh.
Tìm AFB trong đờm ở bệnh nhân TDMP là một tiêu chuẩn để chẩn đoán
nguyên nhân TDMP do lao. Theo các tác giả thì tỷ lệ tìm thấy AFB trong đờm là



13
rất thấp, Trần Văn Sáu (1996) trong một nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ dơng tính
của AFB trong đờm bằng phơng pháp nhuộm soi trực tiếp là 3,16% [
38].
1.4.2. Tính chất dịch màng phổi
Dịch màng phổi thanh tơ là dịch tiết có phản ứng Rivalta dơng tính và
lợng protein trên 30g/l.
Theo Light (1998) dịch tiết có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau đây [
54].
- Tỷ lệ protein dịch màng phổi / protein máu lớn hơn 0,5.
- Nồng độ LDH dịch màng phổi cao hơn 2/3 nồng độ LDH máu bình
thờng.
- Tỷ lệ LDH dịch màng phổi và máu lớn hơn 0,6.
Hiện nay không phải bất cứ dịch tiết nào cũng đều có phản ứng Rivalta

dơng tính và lợng protêin >30%.
Theo Hoàng Long Phát (1978) cho thấy 2/5 số trờng hợp không có sự
song song giữa phản ứng Rivalta dơng tính với lợng protêin trên 30g/l [
34].
1.4.3. Màu sắc dịch màng phổi
Dịch vàng chanh ngay từ đầu, có thể dịch máu sau đó chuyển sang dịch
vàng chanh.
Theo Nguyễn Ngọc Hùng (1995) dịch đỏ máu là 65,3%, dịch đục 34,7%,
không thấy có dịch vàng chanh [
13].
Màu sắc dịch vàng chanh chiếm tỷ lệ cao nhất.
1.4.4. Xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi
Là phơng pháp cổ điển và thờng quy. Đây là kỹ thuật cho chẩn đoán
nhanh, có tính chất quyết định và định hớng cho lâm sàng nghĩ tới căn
nguyên TDMP.



14
1.4.4.1. TDMP do lao
Tìm thấy BK và tế bào Langhans hay tế bào bán liên trong DMP là rất
khó và hiếm gặp vì vậy mà phơng pháp TBH có giá trị định hớng tới nguyên
nhân do lao.
Nguyễn Ngọc Hùng và Nguyễn Vợng (1995) nghiên cứu tế bào trong
DMP của 284 bệnh nhân TDMP do lao thấy [
13]:
Lympho bào, thành phần thoái hoá hoại tử, sợi tơ huyết, hồng cầu gặp
trong 100% các trờng hợp; tế bào bán liên không điển hình là 48%; các
thành phần tế bào sợi là 40%; lympho bào chuyển dạng 38%; tế bào trung
biểu mô màng phổi 28%; tơng bào 19%; bạch cầu đa nhân (xét trờng hợp

nếu có mặt trong tất cả các vi trờng) thì chiếm 15%; tế bào bán liên điển hình
12%; tế bào Langhans không điển hình 9%; tế bào Langhans điển hình gặp ít
nhất là 3,5% [
12;13].
Theo Bùi Xuân Tám (1999) khi tỷ lệ lympho bào trên 70% trong dịch
màng phổi có giá trị định hớng nguyên nhân do lao [
31,39].
1.4.4.2.TDMP do ung th
Tìm đợc tế bào ung th trong DMP thực sự có ý nghĩa quan trọng để
chẩn đoán nguyên nhân nhng tỷ lệ này rất nhỏ.
Theo Steven A.S (1998) chỉ khoảng 25% [
62].
Nguyễn Ngọc Hùng (1996) nghiên cứu 512 bệnh nhân TDMP phát hiện
đợc 78 bệnh nhân TDMP do ung th bằng phơng pháp tế bào học DMP
[
12].
Nguyễn Duy Linh (1994) nghiên cứu 1055 mẫu dịch màng phổi (1989-
1991) phát hiện tỷ lệ dơng tính tế bào ung th là 15% số bệnh nhân [
25].



15
Khi nghiên cứu về TDMP Lê Đình Roanh (1991) đã nhận thấy có sự tác
động qua lại giữa lympho bào và tế bào ung th thông qua hiện tơng tạo hoa
hồng giữa lympho T với tế bào ung th trong invivo [
38].
1.4.5. Xét nghiệm PCR BK dịch màng phổi
Xét nghiệm PCR- BK đợc tìm ra năm 1986 là kỹ thuật nhân một trình tự
DNA đích đặc hiệu của vi khuẩn cần xác định trong một chuỗi chu kỳ tổng

hợp lặp lại gồm 3 giai đoạn phản ứng là biến tính, lai ghép và tổng hợp với sự
trợ giúp của men DNA - Polymerase chịu nhiệt, các đoạn mồi oligonucleotid
đặc hiệu và các deoxy - nucleotid triphosphat (dNTP).
Xét nghiệm PCR - BK áp dụng để nhận dạng DNA đặc hiệu của
Mycobacteria Tuberculosis cho độ nhậy và độ đặc hiệu khá cao, có thể xác
định đợc DNA của M.Tuberculosis chỉ với nồng độ 10
-12
g/ml, đồng thời cho
phép trả lời kết quả chỉ trong thời gian 2 ngày. Đây là phơng pháp hỗ trợ cho
việc chẩn đoán, đặc biệt đối với các thể lao ít vi khuẩn khó phát hiện bằng
phơng pháp thông thờng nh lao ngoài phổi.
Hoàng Thị Phợng (1999) nghiên cứu 30 bệnh nhân TDMP do lao thấy
xét nghiệm PCR - BK có độ nhạy là 73,3% và độ đặc hiệu là 100% [
36].
1.4.6. Xét nghiệm mô bệnh học (sinh thiết màng phổi)
Đây là phơng pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đòi hỏi có kim sinh
thiết (Castelain hoặc Abrams) nếu lấy đúng vào vùng tổn thơng thì chẩn
đoán nguyên nhân gây bệnh rất cao đôi khi có thể gây nhiều tai biến nh chảy
máu, tràn khí màng phổi trong khi xét nghiệm tế bào học DMP có thể tiến
hành nhiều lần mà rất ít tai biến.
1.4. 6. 1. STMP kín (STMP mù)
- Phơng pháp này dùng loại kim sinh thiết (Castelain) chọc qua thành
ngực vào khoang màng phổi để lấy bệnh phẩm dới hớng dẫn của siêu âm.



16
Mảnh bệnh phẩm tuy nhỏ nhng thờng để chẩn đoán mô bệnh học chính xác,
thủ thuật đơn giản. Vì hiện nay nhiều nhà chuyên môn hay sử dụng STMP kín
hơn STMP mở do ít tai biến hơn và dễ thực hiện hơn.

Các loại kim STMP
+ Kim Vim - Silvermann (sáng chế năm 1950). Thờng đợc sử dụng
STMP trong các trờng hợp dầy dính MP, hiện nay ít sử dụng vì gây nhiều
biến chứng và lấy đợc bệnh phẩm nhỏ.
+ Kim Cope và Abrams (1958). Ngày nay hai loại kim này vẫn đợc sử
dụng, đặc biệt kim Abrams đợc các nhà khoa học Mỹ a sử dụng. Nhợc
điểm của kim là đờng kính to (4mm) dễ gây tổn thơng, mảnh bệnh phẩm
đôi khi dập nát do đầu tù của kim và một lần sinh thiết chỉ lấy đợc 1 mảnh.
+ Kim Castelain (1964) đợc các nhà khoa học đánh giá cao vì u điểm
là đờng kính nhỏ (3mm) có khả năng lấy đợc nhiều bệnh phẩm từ một vị trí
chọc qua thành ngực, kim này đợc sử dụng nhiều ở Pháp.
+ Kim Tru- cut ra đời vào thập kỷ 70.
Các loại kim trên đều có u nhợc điểm riêng nhng đến bây giờ các
nhà chuyên môn a dùng kim Castelain và Abrams hơn cả.
STMP đợc chẩn đoán do lao đạt 57% - 90% trung bình 75%, còn với
STMP đợc chẩn đoán do ung th đạt từ 39 - 80% trung bình là 58%.
Nguyễn Xuân Triều (1994) sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain cải
tiến cho kết quả chẩn đoán nguyên nhân do lao đạt với độ nhạy 90% và độ đặc
hiệu 100%. Chẩn đoán nguyên nhân do ung th đạt với độ nhạy 86% và độ đặc
hiệu 100% [
45].
Trên thế giới đã có những báo cáo về STMP kín dới hớng dẫn của
siêu âm để định hớng vị trí nghi ngờ tổn thơng nhằm mục đích nâng cao
hiệu quả chẩn đoán của STMP và tránh đợc tai biến chảy máu.