đánh giá hiệu quả cải thiện men gan và chuyển đổi dấu ấn siêu vi hbeag của chế phẩm 'hoàng kỳ - diệp hạ châu' trên bệnh nhân viêm gan siêu vi b mạn tính hoạt động

ỦY BAN NHÂN DÂN TP. HCM ðẠI HỌC Y DƯỢC TP.
HCM
SỞ KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ KHOA Y HỌC CỔ
TRUYỀN

BÁO CÁO NGHIỆM THU


ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
CẢI THIỆN MEN GAN VÀ CHUYỂN ĐỔI
DẤU ẤN SIÊU VI HBeAg CỦA CHẾ PHẨM

“HOÀNG KỲ – DIỆP HẠ CHÂU”
TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM GAN SIÊU VI B
MẠN TÍNH HOẠT ĐỘNG

Chủ nhiệm đề tài : PHAN QUAN CHÍ HIẾU
NGÔ ANH DŨNG



THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
THÁNG 12/2009


I

TÓM TẮT NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
Tình hình chung và mục tiêu nghiên cứu
Những nguy cơ quan trọng của nhiễm HBV mạn tính là xơ gan và ung thư
gan. Hiện nay việc ñiều trị nhiễm HBV mạn chỉ bằng một tác nhân kháng virus

hoặc bằng interferon có vẻ như không ñủ khả năng ñể loại bỏ HBV. Thông
thường nhất là sự kết hợp giữa các nhóm kháng virus hoặc các nhóm ñiều hòa
miễn dịch . Với tinh thần trên, 2 dược liệu Hoàng kỳ và Diệp hạ châu ñã ñược
phối hợp với hy vọng tìm kiếm ñược một bài thuốc Y học cổ truyền có khả năng
cải thiện ñược tình trạng viêm gan mạn tính B thể hoạt ñộng và từ ñó ngăn chặn
diễn tiến ñến xơ gan và/hoặc ung thư gan.
Mục tiêu của ñề tài nhằm:
• ðánh giá hiệu quả của chế phẩm Hoàng kỳ – Diệp hạ châu trên sự chuyển
ñổi huyết thanh HBeAg hoặc làm giảm số lượng HBV-DNA trong huyết
thanh của người nhiễm HBV mạn tính.
• ðánh giá tác dụng cải thiện men gan của chế phẩm Hoàng kỳ – Diệp hạ
châu trên bệnh nhân bị viêm gan B mạn tính hoạt ñộng.
Phương tiện và phương pháp
Thử nghiệm lâm sàng có ñối chứng ngẫu nhiên, mù ñôi (double - blind) trên
2 lô gồm: 44 bệnh nhân uống chế phẩm HK - DHC và 42 bệnh nhân uống chế
phẩm DHC. Thời gian uống thuốc liên tục từ 16 tuần ñến 104 tuần với liều 10ml
x 3/ ngày (tương ñương 60g Diệp hạ châu và 30g Hoàng kỳ/ ngày). Việc nghiên
cứu ñược thực hiện ñúng yêu cầu về y ñức trong thử nghiệm lâm sàng.
Kết quả nghiên cứu ñược ñánh giá thành công khi có CðHT HBeAg
(HBeAg từ + chuyển sang -, xuất hiện antiHBe) hoặc giảm nồng ñộ HBV–DNA
< 250

copies/ml.
Kết quả
- Chế phẩm HK-DHC làm chuyển ñổi huyết thanh HBeAg trên bệnh nhân
viêm gan B mạn có HBeAg (+) và làm giảm nồng ñộ HBV–DNA < 250

copies/ml trên bệnh nhân viêm gan B mạn có HBeAg (-) (tỷ lệ thành công)
ñạt tỷ lệ 27,27% (so với lô sử dụng DHC là 16,67%). Tuy nhiên, sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

- Tuy nhiên, tỷ lệ thành công nói trên sẽ là 36,36% trên những bệnh nhân
VGSVBM có men gan ALT trước khi ñiều trị nhỏ hơn 5 lần trị số giới hạn
trên mức bình thường (ALT < 200 U/L). Tỷ lệ thành công này cao hơn lô sử
dụng chế phẩm DHC có ý nghĩa (36,36% so với 12,12% p<0,05).
- Thời gian trung bình ñể có chuyển ñổi huyết thanh là 14 ± 4,8 tháng
- Ít có tác dụng giảm nồng ñộ HBV-DNA trên những bệnh nhân có HBeAg
âm tính.
- Có tác dụng bình thường hóa men gan với tỷ lệ 31,82% và tác dụng này
không khác biệt so với chế phẩm DHC.
- Có làm giảm men gan ALT (cả trong nhóm thành công và nhóm bỏ dở ñiều
trị).
- Không làm thay ñổi chức năng gan thận khi dùng dài ngày. Những tác dụng
lâm sàng không mong muốn chiếm tỷ lệ thấp (2%-7%) và tập trung chủ yếu
ở hệ tiêu hóa như buồn nôn, chán ăn, khó tiêu

II

SUMMARY OF RESEARCH CONTENT
Background and Aims
Severe risks of chronic Hepatitis B (CHB) are liver cirrhosis and
hepatocarcinoma. Currently, CHB therapy with either antiviral agent or
interferon seems not sufficient to clean HBV. And a combination within antiviral
drugs or immune regulators are preferable.The combination of Phyllantus
urinaria and Astragalus membranaceus (named HK-DHC preparation) are
expected to improve active CHB condition and therefore hinder liver cirrhosis
and liver cancer.
Aims of the study:
• Evaluate the HBeAg seroconversion and HBV-DNA lowering effects of
HK-DHC preparation on CHB patients.
• Evaluate the effects of HK-DHC preparation on liver enzymes of active

CHB patients.
Materials and Methods
A controlled, randomized, double-blind clinical trial was conducted on 2
groups: study group with 44 active CHB patients used HK - DHC preparation
and 42 active CHB patients in the control group treated with DHC preparation
(Phyllantus urinaria). The medicines were given continously within 16 to 104
weeks with the dose of 10ml x 3/ day (equivalent to 60 g of Phyllantus urinaria
and 30g of Astragalus membranaceus/ day). The study had followed strictly
ethics standards of GCP). HBeAg (+) converted to (-), antiHBe (+) and HBV–
DNA < 250

copies/ml after therapy were considered as good results.
Results
- Success rate (HBeAg (+) converted to (-) and HBV–DNA<250

copies/ml
after therapy) of HK-DHC preparation is 27,27% (compared to 16,67% with
DHC preparation), but no statistical significance (p>0,05).
- Success rate (HBeAg (+) converted to (-) and HBV–DNA<250

copies/ml
after therapy) of HK-DHC preparation is 36,36% on active CHB patients
with ALT less than 5-fold higher than normal value (ALT < 200 U/L). This
rate of HK-DHC preparation is significantly higher than DHC preparation
(36,36% compared to 12,12% of control group, p<0,05).
- Mean time for seroconversion of HK-DHC is 14 ± 4,8 month.
- HK-DHC preparation had no HBV-DNA lowering effects in the patients
with HBeAg negative CHB.
- Liver enzymes normalisation rate of HK-DHC preparation is 31,82%
(compared to control group 23,81%) but no statistical significance.

- HK-DHC preparation had lowered ALT (success as well as drop-out group).
- No liver and kidney function disturbances found after long time using HK-
DHC preparation. Low rate (2%-7%) of unexpected effects that are mainly
seen at digestive system as nausea, anorexia, dyspepsia

III

MỤC LỤC


Tóm tắt nội dung nghiên cứu (tiếng Việt và tiếng Anh) Trang I
Mục lục III
Danh mục các chữ viết tắt X
Danh mục các bảng - XII
Danh mục các biểu ñồ XV
Danh mục các hình XVI
Bảng quyết toán kinh phí năm 2006
Bảng quyết toán kinh phí năm 2008
PHẦN MỞ ðẦU: 1
1. Tên ñề tài 1
2. Mục tiêu 1
3. Nội dung 1
3.1. Nội dung thực hiện giai ñoạn I 1
3.2. Sản phẩm của giai ñoạn I 1
3.3. Nội dung thực hiện giai ñoạn II 1
3.4. Sản phẩm giai ñoạn II 1
4. Sản phẩm của ñề tài 2
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3
1.1. ðịnh nghiã viêm gan siêu vi B mạn 3
1.2. Sơ lược về bệnh viêm gan siêu vi B mạn 3

1.2.1. Lịch sử về bệnh viêm gan siêu vi B 3
1.2.2. Virus viêm gan B 4
1.2.3. Quá trình sao chép của virus + 5
1.3. Diễn tiến của nhiễm virus viêm gan B mạn 6
1.3.1. Giai ñoạn dung nạp miễn dịch 7
1.3.2.Giai ñoạn thải trừ miễn dịch 7

IV

1.3.3. Giai ñoạn mang siêu vi bất hoạt 7
1.3.4. Giai ñoạn tái hoạt hóa 7
1.4. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm trong viêm gan siêu vi B mạn. 8
1.5.Tiêu chuẩn chẩn ñoán viêm gan siêu vi B mạn 8
1.5.1. Người mang HbsAg bất hoạt (Inactive HbsAg carrier) 8
1.5.2. Viêm gan B mạn tính- chronic hepatitis B (còn gọi nhiễm HBV
mạn tính hoạt ñộng) 8
1.6. ðiều trị viêm gan B mạn 9
1.6.1. Những tiêu chuẩn sử dụng trong ñánh giá kết quả ñiều trị 9
1.6.2. Những thuốc dùng trong ñiều trị viêm gan B mạn. 9
1.6.2.1. ðiều trị VGBMT bằng Interferon (IFN) 9
1.6.2.2. ðiều trị VGBMT bằng Lamivudine(LAM) 10
1.6.2.3. ðiều trị VGBMT bằng Entecavir 10
1.6.2.4. ðiều trị VGBMT với Adefovir dipivoxil 10
1.6.2.5. ðiều trị VGBMT với Telbivudine 11
1.6.2.6. ðiều trị VGBMT với Tenofovir 11
1.6.2.7. ðiều trị VGBMT với Clevudine 11
1.6.2.8. ðiều trị VGBMT với Interleukin (IL12) 11
1.6.2.9. ðiều trị VGBMT với các yếu tố thể dịch tuyến hung 12
1.6.2.10. Các phương pháp vắc xin hiện nay 12
1.6.2.11. Siro Hebevera 13

1.6.2.12. Oxymatrine 13
1.6.2.13. Những dược thảo có tác dụng ñiều biến miễn dịch 14
1.6.2.14. Glycyrrhizin 14
1.6.2.15. Biphenyl Dimethyl Dicarboxylate (BDD, Nissel, Omitan, Biphendate) 14
1.6.2.16. Silymarin 15
1.7. Bệnh viêm gan siêu vi B mạn theo quan ñiểm YHCT Phương ñông 15
1.7.1. Nhận ñịnh của YHCT Phương ñông về các chứng trạng có trong bệnh
viêm gan siêu vi B. 15

V

1.7.2. Nhận ñịnh chung về tác dụng dược lý của những bài thuốc và dược liệu
YHCT dùng trong trị liệu các chứng trạng của viêm gan siêu vi B mạn. 17
1.7.3. Những dược liệu và bài thuốc YHCT phương ñông thường dùng trong trị
liệu các chứng trạng của viêm gan siêu vi B mạn. 19
1.8. Dược liệu trong bài thuốc nghiên cứu 19
1.8.1. Diệp hạ châu Phyllanthus urinaria Euphorbiaceae 20
1.8.2. Hoàng kỳ Astragalus membranaceus Fabaceae 22
1.9. Những nghiên cứu về ñộc tính, dược lý thực nghiệm, lâm sàng giai ñoạn 1
của chế phẩm HK-DHC 24
CHƯƠNG II: NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 25
2.1. Quy trình sản xuất cao ống và kiểm nghiệm chất lượng 25
2.1.1 Quy trình sản xuất 25
2.1.1.1. Công thức của chế phẩm 25
2.1.2. Tiêu chuẩn hoá nguyên liệu 25
2.1.2.1.Nguyên liệu nghiên cứu 25
2.1.2.2. Hoá chất 25
2.1.2.3 Trang thiết bị 26
2.1.2.4. Tiêu chuẩn hóa nguyên liệu 26
2.1.3. ðịnh tính thành phần hóa học 26

2.1.3.1 Hoàng kỳ 26
2.1.3.2 Diệp hạ Châu 27
2.1.4 Bào chế 28
2.1.5. Yêu cầu chất lượng 28
2.1.6. Phương pháp kiểm nghiệm 29
2.1.6.1. Tính chất 29
2.1.6.2. ðộ trong và ñồng nhất 29
2.1.6.3. Tỷ trọng 29
2.1.6.4. Cắn sau khi bay hơi 29
2.1.6.5. Sai số thể tích 30

VI

2.1.6.6. ðịnh tính 30
2.1.6.7. ðộ nhiễm khuẩn 31
2.2. Thử nghiệm tác dụng lâm sàng 31
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31
2.2.2.Tiêu chuẩn chọn bệnh 32
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ 33
2.2.4. Cách tiến hành 33
2.3. Phương tiện 34
2.3.1. Chế phẩm nghiên cứu 34
2.3.1.1. Thuốc nước Hoàng kỳ- Diệp hạ châu 34
2.3.1.2. Thuốc nước Diệp hạ châu 34
2.4. Kỹ thuật xét nghiệm 36
2.4.1. ðịnh lượng HBV-DNA 36
2.4.2. Chẩn ñoán huyết thanh HBsAg, Anti HCV, HBeAg và HBeAb 36
2.4.3. ðịnh lượng Aminotransferase huyết thanh 36
2.4.4. ðịnh lượng BUN, creatinine, protein toàn phần và albumine huyết tương 36
2.4.5. Cách tiến hành 37

2.4.6. Các chỉ tiêu theo dõi 37
2.4.6.1. Các Transaminase (AST,ALT,GGT)/máu 37

2.4.6.2. Các dấu ấn siêu vi (HBeAg và anti HBe hoặc HBV-DNA ñịnh lượng) : -37
2.4.6.3. Các chỉ số sinh hoá BUN, creatinine, protein toàn phần và albumine huyết
tương 38
2.4.6.4. Các tác dụng phụ (không mong muốn) 38
2.5. Tiêu chuẩn kết thúc nghiên cứu 38
2.6. Cách ñánh giá 38
2.7. Cơ sở pháp lý của nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng 39
2.7.1. Vấn ñề y ñức trong nghiên cứu Y sinh học 39
2.7.2. Cơ sở pháp lý của nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tại BV. Bệnh
nhiệt ñới 39

VII

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN 40
3.1. Kết quả kiểm nghiệm 40
3.2. Thử nghiệm lâm sàng 40
3.2.1. ðặc ñiểm của bệnh nhân VGBMT 40
3.2.1.1. ðặc ñiểm về giới ở 2 lô nghiên cứu 40
3.2.2. ðặc ñiểm về tuổi ở 2 lô nghiên cứu 41
3.2.2.1. Tuổi trung bình của 2 lô nghiên cứu 41
3.2.2.2. Số bệnh nhân ở các nhóm tuổi của 2 lô nghiên cứu 41
3.2.3. ðặc ñiểm của men gan ALT trước khi nghiên cứu ở 2 lô 42
3.2.4. Số bệnh nhân có HBeAg(-) trước khi nghiên cứu ở 2 lô 43
3.2.5. Diễn tiến số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu theo thời gian 44
3.2.6. Diễn tiến cụ thể về số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu theo thời gian 45
3.2.7. Kết quả về số lượng bệnh nhân tham gia toàn bộ nghiên cứu và số
bệnh nhân bỏ dở ñiều trị 45

3.3. Hiệu quả chuyển ñổi huyết thanh HBeAg hoặc giảm nồng ñộ
HBV-DNA <250 copies của 2 lô chế phẩm. 46
3.3.1. So sánh tỷ lệ chuyển ñổi huyết thanh HBeAg hoặc giảm nồng ñộ
HBV- DNA< 250 copies (tỷ lệ thành công) của 2 lô chế phẩm 46
3.3.2. So sánh tỷ lệ chuyển ñổi huyết thanh HBeAg và giảm nồng ñộ HBV- DNA
< 250 copies (tỷ lệ thành công) của 2 lô chế phẩm trên bệnh nhân có ALT<200U/L
trước ñiều trị. 47
3.3.3. So sánh tỷ lệ chuyển ñổi huyết thanh HBeAg của 2 lô chế phẩm trên bệnh
nhân VGBM có HBeAg(+) với men gan ALT<200U/L trước khi ñiều trị 48
3.3.4. Tỷ lệ ñáp ứng ổn ñịnh của 2 lô chế phẩm trên bệnh nhân viêm gan B mạn sau
khi ngưng thuốc. 49
3.4. Hiệu quả cải thiện men gan ALT của 2 lô chế phẩm trên bệnh nhân VGBMT.50
3.4.1. Nhóm chế phẩm HK-DHC 50
3.4.1.1. ðặc ñiểm về tuổi, thời gian ñiều trị, tình hình cải thiện men gan ALT
ở lô HK-DHC. 50

VIII

3.4.1.2. Tình trạng cải thiện men gan ALT của nhóm bỏ dở ñiều trị theo thời gian
ở lô HK-DHC 51
3.4.1.3. Mối tương quan giữa ñộ tuổi, thời gian ñiều trị và nồng ñộ men gan
ALT trước ñiều trị với nồng ñộ men gan ALT khi kết thúc trong các nhóm của
lô HK-DHC. 52
3.4.2. Nhóm chế phẩm DHC 53
3.4.2.1. ðặc ñiểm về tuổi, thời gian ñiều trị, tình hình cải thiện men gan ALT
ở lô DHC. 53
3.4.2.2. Tình trạng cải thiện men gan ALT của nhóm bỏ dở ñiều trị theo
thời gian ở lô DHC 53
3.4.2.3. Mối tương quan giữa ñộ tuổi, thời gian ñiều trị và nồng ñộ men gan ALT
trước ñiều trị với nồng ñộ men gan ALT khi kết thúc trong các nhóm của lô DHC

54
3.4.3. Hiệu quả bình thường hóa men gan của hai chế phẩm 55
3.5. Khảo sát tác dụng phụ của hai chế phẩm trên bệnh nhân VGBM 56
3.6. Khảo sát chức năng gan, thận sau khi ñiều trị của hai chế phẩm 56
3.7. Thảo luận 57
3.7.1. ðặc ñiểm của 86 bệnh nhân VGB mạn tham gia trong nghiên cứu 57
3.7.1.1. ðặc ñiểm phân bố về giới tính giữa hai lô nghiên cứu 57
3.7.1.2. ðặc ñiểm về tuổi giữa hai lô nghiên cứu 58
3.7.1.3. Sự ñồng nhất về men gan ALT giữa hai lô nghiên cứu 58
3.7.1.4. Sự ñồng nhất về tình trạng HBeAg(-) giữa 2 lô nghiên cứu 59
3.7.1.5.Tình hình bỏ dở ñiều trị của bệnh nhân trong hai lô nghiên cứu 59
3.7.2. Hiệu quả chuyển ñổi huyết thanh HBeAg hoặc giảm nồng ñộ HBV-DNA của
2 lô nghiên cứu. 60
3.7.3. Hiệu quả cải thiện men gan ALT của 2 chế phẩm trên bệnh nhân viêm gan
siêu vi B mạn tính hoạt ñộng. 61
3.7.3.1. Mối tương quan giữa ñộ tuổi, thời gian ñiều trị và nồng ñộ men gan ALT
trước ñiều trị với nồng ñộ men gan ALT khi kết thúc trong 2 lô nghiên cứu 61

IX

3.7.3.2.

Hiệu quả cải thiện men gan ALT của 2 chế phẩm trên bệnh nhân VGBMT
62
3.7.3.3. Khảo sát về tác dụng phụ và những ảnh hưởng trên chức năng gan, thận của
hai chế phẩm trên bệnh nhân VGBM 63
CHƯƠNG IV: KẾT LUẬN VÀ ðỀ NGHỊ 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO 66-72
PHỤ LỤC

X

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt Thuật ngữ nước ngoài Thuật ngữ tiếng Việt
a.a Axit amin

AFP Alpha foetal protein

ALT Alanine aminotransferase

AST Aspartate aminotransferase

BN Bệnh nhân
CðHT Chuyển ñổi huyết thanh
DHC Diệp hạ châu
DNA Deoxyribonucleic acid
GHTMBT Giới hạn trên của mức
bình thường
HBV Hepatitis B virus

HCC Hepatocellular carcinoma

HIV Human immunodeficency virus

HK-DHC Hoàng kỳ - Diệp hạ châu
IFN Interferon

LAM Lamivudine

PEG-IFN Polyethylene glycols Interferon



XI

TAG Thymine-Adenine-Guanine
TGG Thymine-Guanine-Guanine
TBTGðTB Tế bào T gây ñộc tế bào
Th.1 T helper 1

Th.2 T helper 2

VGBMT Viêm gan B mạn tính













XII

DANH MUÏC CAÙC BAÛNG
Trang

Bảng 1.1
Sự tiến triển tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính
7
Bảng 2.1
Mẫu nguyên liệu
25
Bảng 3.1
Trình bày ñặc ñiểm giới tính giữa hai lô nghiên cứu
39
Bảng 3.2
Tuổi trung bình giữa 2 lô nghiên cứu.
40
Bảng 3.3
So sánh sự phân bố bệnh nhân ở các nhóm tuổi giữa 2 lô
nghiên cứu.

40
Bảng 3.4
Nồng ñộ trung bình men gan ALT trước khi nghiên cứu ở
2 lô .
41
Bảng 3.5
So sánh tỷ lệ bệnh nhân có nồng ñộ men gan ALT trước
ñiều trị >200U/L
41
Bảng 3.6

Số bệnh nhân có HBeAg (-) trước nghiên cứu ở 2 lô.
42
Bảng 3.7
Mô tả số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu theo thời
gian giữa 2 lô.

43
Bảng 3.8


Tỷ lệ bệnh nhân tham gia toàn bộ nghiên cứu và tỷ lệ bệnh
nhân bỏ dở ñiều trị trong 2 lô.

45
Bảng 3.9
Tỷ lệ bệnh nhân chuyển ñổi huyết thanh HBeAg hoặc giảm
nồng ñộ HBV-DNA<250 copies của 2 lô chế phẩm.

45
Bảng 3.10

So sánh tỷ lệ chuyển ñổi huyết thanh HBeAg và giảm nồng
ñộ HBV-DNA<250 copies (tỷ lệ thành công) của 2 lô chế
46
XIII

phẩm trên bệnh nhân có ALT<200U/L trước điều trị.

Bảng 3.11

So sánh tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh HBeAg giữa 2 lơ chế
phẩm trên bệnh nhân viêm gan B mạn có HBeAg (+) với
men gan ALT<200U/L trước khi điều trị
47
Bảng 3.12

So sánh tỷ lệ đáp ứng ổn đònh giữa 2 lô chế phẩm trên
bệnh nhân viêm gan B mạn sau khi ngưng thuốc 6
tháng(SR6)
48
Bảng 3.13

So sánh tỷ lệ đáp ứng ổn định giữa 2 lơ thuốc nước trên
bệnh nhân viêm gan B mạn sau khi ngưng thuốc 12
tháng(SR12).
49
Bảng 3.14

ðặc điểm lơ HK- DHC

49
Bảng 3.15

So sánh tình trạng men gan của nhóm bỏ dở điều trị trong
năm đầu của lơ HK-DHC (có 14 BN bỏ dở trong năm thứ
nhất)
50
Bảng 3.16

So sánh tình trạng men gan của nhóm bỏ dở điều trị trong
năm thứ hai của lơ HK-DHC (có 18 BN bỏ dở trong năm
thứ hai)
50
Bảng 3.17

ðặc điểm lơ DHC
52
Bảng 3.18

So sánh tình trạng men gan của nhóm bỏ dở điều trị trong
năm đầu của lơ DHC. (có 18 BN bỏ dở trong năm thứ
nhất)
52
Bảng 3.19

Bảng so sánh tình trạng men gan của nhóm bỏ dở điều trị
trong năm thứ hai ở lơ DHC. (Có 17 BN bỏ dở trong năm
thứ hai)
53
XIV

Bảng 3.20

So sánh tỷ lệ bình thường hóa men gan ALT giữa 2 lô.
54
Bảng 3.21

So sánh tác dụng phụ giữa 2 lô

55
Bảng 3.22

So sánh các chỉ số sinh hoá của chức năng gan, thận sau khi
ñiều trị giữa 2 lô .
55



XV

DANH MUẽC CAC BIEU ẹO
Trang

Biu ủ 3. 1

Mụ t ủc ủim gii tớnh 2 lụ nghiờn cu.
40

Biu ủ 3. 2

Phõn b cỏc nhúm tui gia hai lụ nghiờn cu.
41

Biu ủ 3. 3

Mụ t s bnh nhõn cú nng ủ men gan ALT trc
ủiu tr > 200U/L 2 lụ nghiờn cu.

42

Biu ủ 3. 4

Phõn b s bnh nhõn cú HBeAg (-) trc khi nghiờn
cu gia 2 lụ.
42

Biu ủ 3. 5

Mụ t s lng bnh nhõn tham gia nghiờn cu theo
thi gian gia 2 lụ

43


Biu ủ 3. 6

S bnh nhõn chuyn ủi huyt thanh HBeAg v gim
nng ủ HBV-DNA<250 copies ca 2 lụ ch phm.

46


Biu ủ 3. 7

So sỏnh t l CHT-HBeAg v gim nng ủ HBV-
DNA<250 copies ca 2 lụ ch phm trờn bnh nhõn cú
ALT<200U/L trc ủiu tr.

47

Biu ủ 3. 8

So sỏnh t l bỡnh thng húa men gan ALT gia 2 lụ.

54

Biu ủ 3.9

So sỏnh cỏc ch s sinh hoỏ cu chc nng gan, thn sau
khi ủiu tr gia 2 lụ
62




XVI

DANH MUÏC CAÙC HÌNH AÛNH
Trang

Hình 1.1

Cấu trúc của vi rút viêm gan B
(Nguồn www.tulan.edu/-dm sander/wwww/335/trans 3.html)
4
Hình 1.2

Quá trình sao chép của vi rút.

(Nguồn www.gsbs.utmb.edu/micronbook/ch047.htm)

5




MỞ ðẦU
1. ðề tài: ðÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CẢI THIỆN MEN GAN VÀ CHUYỂN
ðỔI DẤU ẤN SIÊU VI HBeAg CỦA CHẾ PHẨM “HOÀNG KỲ – DIỆP HẠ
CHÂU” TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HOẠT
ðỘNG.
Chủ nhiệm ñề tài : Phan Quan Chí Hiếu - Ngô Anh Dũng
Cơ quan chủ trì: Sở Khoa học Công nghệ Thành phố Hồ Chí Minh.
Thời gian thực hiện ñề tài: Tháng 12/2006 ñến tháng 10/2009
Tổng kinh phí ñược duyệt: 320.000.000ñ

Kinh phí ñược cấp :
- Theo thông báo số 211/TBKHCN ngày 22/11/ 2006 số tiền 170.000.000ñ
- Theo thông báo số 099/TBKHCN ngày 11/07/2008 số tiền 114.000.000ñ
2. Mục tiêu :
- ðánh giá ñược hiệu quả của chế phẩm Hoàng kỳ- Diệp hạ Châu trên sự
chuyển ñổi dấu ấn siêu vi của viêm gan siêu vi B mạn tính hoạt ñộng (HBeAg
(+) chuyển sang (-) và xuất hiện antiHBe).
- ðánh giá ñược tác dụng cải thiện men gan của chế phẩm Hoàng kỳ – Diệp hạ
châu trên bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn tính hoạt ñộng.
3. Nội dung:
3.1. Nội dung thực hiện giai ñoạn I:
Tiến hành sản xuất cao ống dạng uống ”Hoàng kỳ- Diệp hạ Châu” và kiểm
nghiệm chất lượng chế phẩm ”Hoàng kỳ - Diệp hạ Châu”.

3.2. Sản phẩm của giai ñoạn I :
ðạt chất lượng theo tiêu chuẩn cơ sở. Tại Viện kiểm nghiệm thuốc Tp. HCM.
3.3. Nội dung thực hiện giai ñoạn II:
Thử nghiệm tác dụng lâm sàng.
3.4. Sản phẩm của giai ñoạn II:

2

ðảm bảo tính an toàn, có tác dụng cải thiện men gan, có tác dụng ức chế khả
năng sao chép của HBV.
4. Sản phẩm của ñề tài :
- Báo cáo tổng kết
- Cao ống uống Hoàng kỳ- Diệp hạ châu
- Báo cáo thử nghiệm lâm sàng tại bệnh viện Bệnh Nhiệt ñới
- 02 Bài báo khoa học ñăng trên tạp chí Thời sự Y học Tp.HCM và tạp chí
Y học Tp. HCM.

3

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1 ðỊNH NGHĨA VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
Viêm gan siêu vi B mạn là một tình trạng viêm và hoại tử tế bào gan kéo dài
trên 6 tháng, ñược xem là giai ñoạn trung gian giữa viêm gan siêu vi cấp và xơ gan
hoặc ung thư gan.
1.2. SƠ LƯỢC VỀ BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
1.2.1. Lịch sử về bệnh viêm gan siêu vi B[3]
Năm 1947, Mac Callum ñề nghị gọi bệnh viêm gan nhiễm từ huyết thanh là
viêm gan B, thuật ngữ này ñược Uỷ ban của Tổ chức Y tế thế giới về viêm gan
virus chấp nhận.
Năm 1963, Blumberg, trong một nghiên cứu các protein huyết thanh ña hình
(polymorphic), ñã phát hiện một protein lạ trong máu của một thổ dân Úc châu.
Năm 1965, protein này ñược gọi là kháng nguyên Australia (hiện nay ñược gọi là
kháng nguyên bề mặt hoặc HBsAg).
Năm 1968, các nhà nghiên cứu khác, nhất là Prince, Okochi và Murakami, ñã
xác ñịnh kháng nguyên Australia chỉ ñược tìm thấy trong huyết thanh người nhiễm
virus viêm gan B, từ ñó virus viêm gan B mới ñược nhận biết và ñược xác lập ñặc
ñiểm vào năm 1976 nhờ phát hiện này.
Năm 1970, qua kính hiển vi ñiện tử, một hạt tương tự virus ñược phát hiện
tình cờ trong huyết thanh của bệnh nhân viêm gan B mà trên bề mặt của nó có

kháng nguyên Australia và những hạt này (có tên là hạt Dane) ñược cho là virus
viêm gan B.
Năm 1973, Kaplan phát hiện DNA polymerase nội sinh bên trong vỏ ngoài
virus của hạt Dane và chính DNA polymerase này giúp Robinson phát hiện và xác
ñịnh ñặc ñiểm bộ gien HBV.
Năm 1983, Mullis KB, tìm ra phương pháp phản ứng chuỗi polymerase (PCR)
nhân dòng in vitro tạo ra một số lượng lớn copies của một chuỗi DNA nhất ñịnh
giúp chẩn ñoán sự nhiễm HBV cũng như ñánh giá hiệu quả ñiều trị bằng phương
pháp ñịnh lượng HBV-DNA.

4

HBV là một virus DNA nhỏ với các ñặc ñiểm về siêu cấu trúc, phân tử, kháng
nguyên và sinh học ñộc ñáo. Các ñặc ñiểm phân tử ñộc ñáo của chúng là do cấu trúc
DNA, do cơ chế sao chép của chúng và do có men phiên mã ngược. Các ñặc ñiểm
sinh học ñáng chú ý là tính hướng cơ quan (tropism) nổi bật ñối với tế bào gan và
có khuynh hướng gây nhiễm virus tồn tại (tình trạng người mang mạn tính).
Ngày nay, dù ñã có vắc xin hiệu quả chống lại viêm gan B, HBV cũng vẫn gây
ra khoảng 1,2 triệu cái chết hàng năm trên toàn thế giới và ñến cuối năm 2000 trên
thế giới ñược tính là có khoảng 400 triệu người mang HBV mạn tính.
1.2.2. Virus viêm gan B
Virus viêm gan B là một DNA virus ñược xếp vào họ virus DNA hướng gan
(Hepadna viridae) type I, với 3200 cặp bazơ sắp xếp thành 2 chuỗi xoắn vào nhau,
gồm chuỗi dài nằm ngoài mang cực (-) dùng ñể mã hóa các thông tin di truyền và
chuỗi ngắn nằm trong mang cực (+) có kích thước khoảng 50% chiều dài của bộ
gien DNA của virus viêm gan B chịu trách nhiệm mã hóa 4 bộ sản phẩm virus từ 4
bộ gien nằm chồng lên nhau.

Hình 1.1. Cấu trúc của virus viêm gan B
(Nguồn www.tulan.edu/-dm sander/wwww/335/trans 3.html)

5

1.2.3. Quá trình sao chép của virus +

Hình 1.2. Quá trình sao chép của virus.
(Nguồn www.gsbs.utmb.edu/micronbook/ch047.htm)
Bao gồm nhiều giai ñoạn:
• Giai ñoạn tạo ra một DNA vòng xoắn cuộn mà sự hiện diện của nó sẽ
giữ vai trò quan trọng trong việc duy trì tình trạng mạn tính của nhiễm
HBV.
• Giai ñoạn tổng hợp sợi RNA tiền bộ gien chứa ñựng toàn bộ thông tin
di truyền của virus ñể làm khuôn mẫu ñể tổng hợp nên sợi DNA(-)
của bộ gien virus sau này. Các RNA khác có chiều dài 2Kb; 2,1Kb;
0,5Kb sẽ tổng hợp nên các protein còn lại của virus như protein của
HBsAg và protein X.
V
irus
viêm gan B hòan chỉnh
Sự nhập bào
Nảy chồi
Cởi vỏ bọc
HỆ VÕNG NỘI MÔ
Sửa chữa

Phiên mã
DNA ñồng hóa trị
Vị trí tác
ñộng của
các thuốc

kháng siêu
vi
Sự hòa nhập
DNA ñồng hóa trị
vào bộ gien của
tế bào gan
Tổng hợp chuỗi
DNA(+) bởi men AND-
polymerase

Tổng hợp chuỗi
DNA(-) bởi men
sao chép ngược
Phiên mã
Dây chuyền sản xuất các
protein vỏ bọc, các men
polymerase

6

• Giai ñoạn tổng hợp sợi DNA chuỗi dài có cực tính âm từ RNA còn
ñược gọi là quá trình sao chép ngược.
• Giai ñoạn tổng hợp sợi DNA có cực tính dương. Quá trình sao chép
ñược tiếp tục nhờ sự khép vòng giữa chuỗi dài và chuỗi ngắn. Khi
phần lõi ñược bao bọc bởi capside, hoạt ñộng của men DNA
polymerase sẽ gián ñoạn cho nên sự tổng hợp của sợi DNA(+) thường
không hoàn toàn. Do ñó, chuỗi trong thường ngắn hơn chuỗi ngoài.
Trong quá trình sao chép, một trong hai hiện tượng ñột biến có thể xảy
ra:
• Một là ñột biến ở pre C mà thông thường nhất là sự thay thế một bazơ

từ G thành A ở codon (bộ ba mã hóa) thứ nhì ñến codon cuối ở vùng
pre C trong nucleotid 1896. Chính sự thay thế này ñã ñưa ñến sự thay
thế codon TGG (là Tryptophan) bởi một codon TAG kết thúc quá
trình sao chép khiến cho sản phẩm HBeAg không ñược tạo ra. Ngoài
ra còn có sự ñột biến ở vùng khởi phát gien lõi (basal core promoter)
làm thay ñổi các nucleotides từ A thành T ở vị trí 1762 (T1762) và từ
G thành A ở vị trí 1764 (A1764) do sự ñiều hòa ngược của các mRNA
[3] cũng ngăn chặn sự sao chép vùng mã của HBeAg. Trong thực tiễn
lâm sàng, những bệnh nhân nhiễm HBV với HBeAg(-) thường có
khuynh hướng diễn tiến ñến xơ gan hoặc ít ñáp ứng với liệu pháp
kháng virus.
• Hai là ñột biến ở vùng S, xảy ra ở vị trí 145 ñưa ñến sự thay glycine
bằng arginine. Sự thay ñổi ở vùng gien tạo ra kháng nguyên HBsAg
khiến cho nó không bị trung hòa bởi anti-HBs. Sự ñột biến này sẽ làm
phức tạp cho chiến lược tiêm chủng cũng như phương pháp chẩn ñoán
huyết thanh học.
1.3. DIỄN TIẾN CỦA NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B MẠN:
Trừ viêm gan B mạn do nhiễm HBV ở tuổi trưởng thành không diễn tiến thành
các giai ñoạn rõ ràng. Thông thường nhiễm HBV ở thời kỳ chu sinh thường trải qua
4 giai ñoạn sau:

7

1.3.1. Giai ñoạn dung nạp miễn dịch
Thường xảy ra trước 20 tuổi, diễn tiến bệnh có thể nhẹ hoặc không nhận biết
ñược trên lâm sàng, lúc này men gan bình thường, số lượng siêu vi (HBV-DNA)
trong huyết thanh tăng cao (>10
8
copies/ml), HBeAg(+), sinh thiết gan không thấy
bất thường [15],[16].

1.3.2. Giai ñoạn thải trừ miễn dịch
Thường xảy ra giữa tuổi 20 và 40, trong giai ñoạn này bệnh diễn tiến thành
nhiều ñợt bùng phát nhưng ña số không có biểu hiện lâm sàng. Trong lúc bùng phát,
sẽ có hình ảnh tổn thương gan trên mẫu sinh thiết cùng với men gan cao bất thường.
Số lượng siêu vi (HBV-DNA) trong huyết thanh tăng khoảng 10
5
ñến 10
8
copies/ml
và sau ñó có thể chuyển ñổi huyết thanh HBeAg. Tần suất chuyển huyết thanh hàng
năm khoảng 10% trong ñó nữ giới cao hơn nam giới [26].
1.3.3. Giai ñoạn mang siêu vi bất hoạt
Từ tuổi 40 trở ñi, lúc này anti-HBe xuất hiện, số lượng siêu vi (HBV-DNA)
trong huyết thanh chỉ còn dưới 10
4
copies/ml.
1.3.4. Giai ñoạn tái hoạt hóa
Cũng ở tuổi 40 trở ñi, hiện tượng tái hoạt hóa có thể xảy ra do hồi chuyển
huyết thanh từ anti-HBe thành HBeAg hoặc xuất hiện các ñột biến thường ñược gọi
là viêm gan B mạn tính có HBeAg (-).
Bảng 1.1: Sự tiến triển tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính
Giai ñoạn Tuổi Diễn tiến
bệnh
Lâm
sàng
ALT HBeAg HBV-
DNA
Dung nạp
miễn dịch
<20 Nhẹ +/- Bình

thường
(+)
>10
5
copies/ml
Thải trừ
miễn dịch
20-40 Bùng phát

+/-

(+)  (-)
  
Mang
virus bất
hoạt
>40 Không 0 Bình
thường
(-)
<10
4

copies/ml
Tái hoạt
hóa
>40 Bùng phát

+/-

(-)

>10
4

copies/ml

8

1.4. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM TRONG VIÊM GAN
SIÊU VI B MẠN
Hầu hết bệnh nhân có diễn tiến bệnh âm thầm. Dấu hiệu lâm sàng thường gặp
nhất là mệt mỏi, chán ăn và vàng da. Một số biểu hiện của bệnh tự miễn cũng xuất
hiện như ñau cơ-khớp, phát ban ñỏ ngoài da, viêm vi cầu thận do phức hợp miễn
dịch ða số các thầy thuốc cho rằng viêm gan mạn tính là giai ñoạn trung gian giữa
viêm gan cấp lúc ban ñầu với xơ gan, ung thư gan ở giai ñoạn cuối. Các xét nghiệm
sinh hóa, miễn dịch không thể phân biệt ñược tình trạng nhẹ với nặng. Thông
thường men gan (AST, ALT) gia tăng trong khoảng từ 100 ñến 1000U/L, với tỷ số
AST/ALT nhỏ hơn 1, còn tình trạng albumine huyết tương giảm và thời gian
Prothrombin kéo dài chỉ xảy ra trong các thể nặng hoặc ở giai ñoạn cuối.
Một ñặc thù của viêm gan B mạn tính là men gan ALT tăng gấp 5 lần giới hạn
trên của mức ñộ bình thường sẽ báo trước sự hồi phục của bệnh (thải trừ HBV-
DNA cùng với antiHBe xuất hiện) trong vòng 18 tháng với tỷ lệ 60%.[3]
1.5. TIÊU CHUẨN CHẨN ðOÁN VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
1.5.1. Người mang HBsAg bất hoạt (Inactive HBsAg carrier) [1]:
- HBsAg (+) kéo dài trên 6 tháng
- HBeAg (-) và anti–HBe (+).
- HBV-DNA huyết thanh < 10
4
copies/ml(<2000IU/ml).
- Men gan ALT và AST luôn luôn bình thường.
- Không có các dấu hiệu viêm trên sinh thiết gan.

1.5.2. Viêm gan B mạn tính - chronic hepatitis B (còn gọi nhiễm HBV mạn
tính hoạt ñộng)[1]:
- HBsAg (+) kéo dài trên 6 tháng
- HBV-DNA huyết thanh >10
5
copies/ml (>20.000 IU/ml) hoặc từ 10
4
-10
5
copies/ml ở những người viêm gan B mạn có HBeAg(-)
- ALT và AST tăng cao thường xuyên hoặc từng ñợt.
- Sinh thiết gan có dấu hiệu viêm - họai tử với mức ñộ từ trung bình ñến
nặng.