yếu tố nguy cơ loét bàn chân đái tháo đường các chuyên đề

ỦY BAN NHÂN DÂN TP. HCM BỘ Y TẾ
SỞ KH & CN TP.HCM BỆNH VIỆN CHỢ RẪY





CHƯƠNG TRÌNH
Y TẾ VÀ BẢO HỘ LAO ðỘNG


YẾU TỐ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN
ðÁI THÁO ðƯỜNG
(tập hợp chuyên ñề)




CHUÛ NHIEÄM ÑEÀ TAØI
PGS.TS. NGUYỄN THY KHUÊ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2009

CHUYÊN ðỀ 1









CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN

Ở NGƯỜI ðÁI THÁO ðƯỜNG













Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2009

2


Những số liệu của Liên ñoàn ñái tháo ñường thế giới (IDF) cho thấy năm 2003 toàn thế
giới có 194 triệu người từ 20-79 tuổi bị ñái tháo ñường chiếm 5,1% dân số người lớn;
ñến năm 2025 con số này có thể lên ñến 333 triệu [1]. ðây là một bệnh mạn tính có
nhiều biến chứng làm người bệnh tàn phế và tử vong sớm. Tổn phí y tế và xã hội cho
bệnh ñái tháo ñường và những biến chứng mãn tính ngày càng nặng nề. Trong ñó biến
chứng loét bàn chân là lý do ñi khám của 5% người ñái tháo ñường và là nguyên nhân
nhập viện của 20% người ñái tháo ñường tại các nước phát triển. Hơn 80% ñoạn chi ở
người ðTð xảy ra sau một loét bàn chân. 67.000 chi bị mất do ðTð mỗi năm [2]. Tại
Hoa Kỳ chi phí y tế giành cho bàn chân lên ñến 2 tỉ USD, gấp 3 lần chi phí y tế cho
người có bảo hiểm y tế [3]. Vì vậy phát triển công cụ tầm soát và biện pháp ngăn ngừa
loét bàn chân thực sự cần thiết. ðể giải quyết vấn ñề này, cần hiểu rõ cơ chế bệnh sinh
và các yếu tố thúc ñẩy ñến loét bàn chân.

1. ðỊNH NGHĨA LOÉT BÀN CHÂN ðÁI THÁO ðƯỜNG
Loét là sự hoại tử da ñặc trưng bởi mất biểu mô che phủ từ lớp bì ñến mô bên dưới [4].
Ở người ðTð, hoại tử này không tự lành theo thời gian và theo trình tự bình thường.
Loét bàn chân khu trú những tổn thương vùng bàn chân từ mắt cá ñến các ngón chân.

2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA LOÉT BÀN CHÂN
Cơ chế bệnh sinh phức tạp, gồm nhiều yếu tố cùng tác ñộng. Bản chất ña yếu tố của
loét bàn chân ðTð ñược khẳng ñịnh bởi rất nhiều nghiên cứu mô tả [5-9]. Một yếu tố
không thể gây loét, nhưng nếu kết hợp sẽ tạo nên một loạt các biến ñổi dẫn ñến vỡ rách
da và loét. Các yếu tố ñược nhận biết vốn là các biến chứng ñặc hiệu của bệnh ðTð
như bệnh lý thần kinh ngoại biên, bệnh ñộng mạch ngoại biên, tính dễ nhiễm trùng và
chậm lành vết thương [10-14]. Sơ ñồ 1.1 mô tả ñầy ñủ các yếu tố hiện diện trong quá
trình gây ra một loét bàn chân ở người ðTð.

3

Sơ ñồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân do ñái tháo ñường “Nguồn: The Diabetic Foot, 2001”
[19].
Bệnh thần kinh ngoại biên
Hẹp do xơ
vữa ñộng
mạch

Thuyên
tắc
c
h
olesterol

Giảm oxy,
dưỡng
chất

Giảm phản ứng
sung huyết
Giảm
mồ hôi

Mất hoạt tính
giao cảm
Cảm giác

Vận ñộng

Mất cảm
giác

Teo cơ liên
xương
Tăng lưu
lượng máu
Nứt khô da

Tăng tiêu
xương

Gãy trật khớp
Biến dạng
bàn chân

ðiểm tăng áp
lực mới
Loét

Nhiễm trùng

Không lành vết thương


Ngón chân
xanh tím

Hoại thư

ðoạn chi
Biến dạng
ngón.
Mất lớp mỡ
ở ñầu các
xương bàn
Chấn
thương
không ñau:
- Cơ học
- Nhiệt
- Hóa

ðÁI THÁO ðƯỜNG

Bệnh mạch máu ngoại biên

Bệnh thần kinh tự chủ

Hoại tử


4


2.1 Bệnh thần kinh ngoại biên
Bệnh ñặc trưng bởi mất dần các sợi thần kinh ở tất cả các phần chính yếu của hệ thần
kinh ngoại biên, bao gồm thần kinh cảm giác, vận ñộng và thần kinh tự chủ. Hiệp Hội
ðái Tháo ðường và Viện Hàn Lâm Thần Kinh Học Hoa Kỳ năm 1988 ñã thống nhất
ñịnh nghĩa: “Bệnh thần kinh do ñái tháo ñường là thuật ngữ chỉ những rối loạn rõ rệt
trên lâm sàng và dưới lâm sàng xảy ra ở người ðTð mà không có nguyên nhân nào
khác của bệnh thần kinh ngoại biên” [15].
2.1.1 Bệnh thần kinh cảm giác – vận ñộng
Bệnh thần kinh cảm giác – vận ñộng là biểu hiện thường gặp nhất của BLTK do ðTð.
Bệnh khởi phát âm thầm, phát hiện tình cờ vì phần lớn người bệnh không có triệu
chứng. Triệu chứng cơ năng gồm ñau, dị cảm tăng về ñêm, bàn chân “không yên”
(người bệnh phải ñi lại mới cảm thấy dễ chịu, thường xảy ra về ñêm); ñôi khi BN mô tả
“bàn chân lạnh”, “bàn chân chết”. Thăm khám bàn chân phát hiện mất hoặc giảm cảm
giác theo kiểu mang vớ và ñối xứng hai chân, bao gồm các cảm giác:
- Cảm giác ñau và nhiệt (loại cảm giác nông)
- Cảm giác rung (cảm giác sâu), khám lâm sàng bằng dụng cụ rung âm thoa 128 Hz.
- Cảm giác xúc giác và áp lực (cảm giác sâu), khám bằng sợi nylon Semmes-
Weinstein monofilament 10 g (S.W. 5.07).

Hình 2
.1

Thăm khám cảm giác với sợi
monofilament S.W. 5.07/10g.


5


- Giảm hoặc mất phản xạ gót
- Mất cảm giác bản thể, dấu Romberg (+) là những biểu hiện bệnh tiến triển nặng.
Những thử nghiệm ñịnh lượng cảm giác, ngưỡng rung, ngưỡng nhiệt, ngưỡng ñau là
phương pháp bán khách quan. ðánh giá ñiện sinh lý ño tốc ñộ dẫn truyền của thần kinh
cảm giác vận ñộng, cho kết quả khách quan, nhạy cảm và ñộ tin cậy cao, có giá trị chẩn
ñoán và theo dõi tiến triển của BTKNB. Sinh thiết sợi thần kinh và da chỉ thực hiện ở
người có bệnh thần kinh không ñiển hình.
Dù sử dụng phương pháp chẩn ñoán nào, thăm khám thần kinh bàn chân vẫn rất quan
trọng trong chẩn ñoán. Có nhiều thang ñiểm thăm khám ñược chấp nhận như chỉ số
mất chức năng thần kinh (Neuropathy Disability Score), chỉ số hư hại thần kinh
(Neuropathy Impairment Score) của Dyck và cộng sự [16], chỉ số mất chức năng thần

kinh có sửa ñổi (modified neuropathy disability score, NDS) và chỉ số thăm khám thần
kinh ñái tháo ñường (Diabetic Neuropathy Examination score, DNE) [17].
Tổn thương sợi thần kinh vận ñộng bàn chân thường không nổi bật. Biểu hiện sớm chỉ
là giảm phản xạ gân cơ, giai ñoạn muộn người bệnh teo yếu các cơ nội tại bàn chân
[18] nên không giữ ñược dép và có thể gây biến dạng bàn chân [13],[19]. Hai loại biến
dạng thường gặp là biến dạng gập góc (do yếu liệt cơ nội tại, mất thăng bằng giữa
nhóm cơ gấp liên ñốt gần và cơ duỗi khớp bàn ngón, dần dần làm ngón ngẩng cao, hình
búa, ñầu các xương bàn gồ to, mô mỡ dưới da vùng bàn-ngón dịch chuyển về phía
trước và bàn chân hình vuốt) (hình 2.2) và biến dạng lệch trục do mất chức năng dạng
của cơ liên xương mu chân làm các ngón hướng về trục ngón 2, tạo thành lồi xương ở
khớp bàn-ngón 1 và 5.








6








Loại biến dạng thứ ba do gãy lệch các khớp bàn chân gây biến dạng cấu trúc bàn chân
(hình 1.3), ñược qui kết cho bệnh thần kinh tự chủ (xem mục 2.1.3).

Người có BTKNB mới có những thay ñổi xương khớp ñáng kể trên phim X quang
[20]. Sau nhiều năm bệnh ðTð, bàn chân có thể biến dạng nhưng vẫn ổn ñịnh và chỉ
loét khi mất cảm giác hoặc giảm tưới máu [21]. Biến dạng dự báo tình trạng tăng áp
lực vùng ở bàn chân [22],[23] và kiểu biến dạng gợi ý vị trí loét trong tương lai.

Ngón hình vuốt
Ngón hình búa

Hình 2.3 Biến dạng cấu túc: bàn chân Charcot dạng bệ tên lửa
Hình 2.2 Mô hình cấu trúc giải phẫu loại biến dạng gập góc ngón chân

7


ðối với những biến dạng gập góc, ñầu xương bàn ngón và ñầu ngón là nơi áp lực cao
nhất và dễ loét nhất (hình 2.4).

Hình 2.5
Mô hình biến dạng gập góc ngón. Lớp mỡ ở ñầu xương bàn
bị trượt về phía trước và lên trên khiến ñầu xương bàn gần như tiếp xúc
trực tiếp với mặt ñất, và ñỉnh của ñốt ngón gần dễ chạm vào giày (phần
chứa ngón chân). ðây là những vị trí nguy cơ loét rất cao (mũi tên).
“Nguồn: The Diabetic Foot, 2001”

[13].
Hình 2.4

Biến dạng gập góc: ngón
cái hình búa bị loét tại ñầu ngón là
vị trí loét thường gặp.




8


Bàn chân Charcot có áp lực cao nhất ở giữa lòng bàn chân, ñây là vị trí phát sinh loét
và nguy cơ tái phát rất cao (hình 2.6).



2.1.2 Bất thường sinh cơ học

Bàn chân thường chịu áp lực ñáng kể ở mỗi bước ñi. Hai lực phát sinh khi bàn
chân cử ñộng: lực ñứng dọc và lực cắt. Lực ñứng dọc ñược nghiên cứu nhiều nhất
(hình 2.7). Lực cắt hình thành do ma sát, khó ño ñạc.

Khi có biến chứng thần kinh, lòng bàn chân người ðTð thường chịu áp lực cao hơn
người bình thường [9,23] nhất là ở nửa trước bàn chân và gót chân (hình 2.8).

Hình
2
.
6

Biến dạng cấu trúc: bàn
chân Charcot loét ngay ụ xương lồi ở
giữa bàn chân.
Hình
2
.7
Mô hình lực tương tác với
mặt ñất ở lòng bàn chân trong một
bước ñi. Có 2 lực cơ bản: lực ñứng
dọc (Fy) và lực cắt (Fs). (BW: cân
trọng). “Nguồn: The Diabetic Foot,
2001” [23].
ðường kính 3 cm
Vùng tiếp xúc 7 cm
2

9




Tăng áp lực tỉ lệ với ñộ nặng của BTKNB. Hai nguyên nhân chính gây tăng áp lực
lòng bàn chân là BTKVð và giới hạn cử ñộng khớp [24,25]:
- Tổn thương thần kinh vận ñộng: bất thường phức hợp các cơ bụng chân và bàn
chân khiến bàn chân chạm ñất không theo trình tự bình thường, gót nâng sớm và
mức ñộ gập về mu chân của mắt cá giảm, dẫn ñến tăng áp lực ở nửa trước bàn chân
[26,27].
- Giảm cử ñộng các khớp do dày lớp collagen và tăng kết nối chéo các bó (do sự
glycat hoá) khiến các khớp bên dưới xương sên không giảm ñược chấn ñộng.
- Rối loạn cảm giác bản thể và mất thăng bằng ñi ñứng (do tổn thương chức năng cột
sống sau, mất cảm giác tư thế và mất cân ñối giữa các cơ cẳng-bàn chân) dẫn ñến
(1) tăng áp lực vùng ở lòng bàn chân (2) người bệnh dễ té ngã gây sang chấn bàn
chân [28].
Tại vùng tăng áp lực và chấn thương trường diễn, MacFarlane và cộng sự (1993)
ghi nhận có hiện tượng viêm mô [19,24]. Áp lực này nếu cao hơn áp lực mao mạch
nuôi da, mô sẽ hoại tử. Ngưỡng áp lực gây loét chưa thống nhất [23]. Chai chân là một
trong các biểu hiện lâm sàng của tăng áp lực lòng bàn chân, lúc này chai chân ñóng vai
trò một dị vật, làm tăng thêm áp lực lòng bàn chân [29,30].


Hình
2
.8

ðồ thị áp lực tối ña ño khi
người bệnh ñi chân trần: áp lực cao

nhất tại xương bàn ngón 1. Màu ñỏ
chỉ nơi có áp lực cao, màu xanh là
nơi áp lực thấp hơn.” Nguồn: The
Diabetic Foot, 2001” [23].

10


2.1.3 Bệnh lý thần kinh tự chủ
Bệnh thần kinh tự chủ làm giảm bài tiết mồ hôi và giảm tưới máu bề mặt bàn chân
do ñổi hướng dòng máu mao mạch trong da [13,24]. Bình thường thần kinh giao cảm
phân bố dồi dào ở các thông nối ñộng tĩnh mạch lòng bàn chân, giữ vai trị ñóng các
thông nối ñể dòng máu ñến ñược bề mặt da qua các vi quản dinh dưỡng. Chỉ khi cơ thể
gặp lạnh, thông nối mới mở ñể chuyển hướng dòng máu từ bề mặt da về bên trong cơ
thể. Nếu hệ thần kinh tự chủ tổn thương, phân bố thần kinh giao cảm sẽ giảm, các
thông nối luôn dãn rộng không thích hợp (hình 2.9). Máu lưu thông trực tiếp từ tiểu
ñộng mạch vào tiểu tĩnh mạch không qua mao mạch dinh dưỡng làm giảm TcpO
2
,
giảm nhiệt ñộ da và tăng áp oxy

tĩnh mạch. Trên lâm sàng ghi nhận bàn chân lạnh, khô,
teo, thiểu dưỡng móng.
Da khô, khi cử ñộng, lớp sừng (keratin) dễ bị nứt, nhất là tại nếp gấp khớp ngón
chân cổ chân và cung lòng bàn chân. Tuy nứt chỉ ở thượng bì nhưng ñủ gây viêm nông
ñưa ñến viêm da mạn, rách da dẫn ñến loét hoặc nhiễm trùng [31]. Chỗ nứt khi viêm
rất dễ hình thành chai chân. Mảng chai chân không chun giãn làm mọi chuyển ñộng
ñều tập trung về chỗ nứt, nơi ñây chịu áp lực tì ñè lớn. Bệnh mạch máu ngoại biên và
ñặc tính chậm lành khiến kẽ nứt lan rộng, càng dễ nhiễm trùng.
2.1.4 Chấn thương [19]

Bàn chân thần kinh ít khi tự nhiên loét, trừ khi bề mặt da không còn nguyên vẹn.
Mọi chấn thương da và mô dưới da ñều là tiền ñề cho loét chân: chấn thương cơ học do
áp lực ñi ñứng hoặc mang giày dép chật, vết thương xuyên thấu, chấn thương hoá học
và chấn thương nhiệt.
2.2 Bệnh ñộng mạch ngoại biên
2.2.1 ðặc ñiểm [10,32]
Quá trình huyết khối xơ vữa ảnh hưởng ñến tất cả mạch máu ngoại biên của người
ðTð: ñộng mạch bị xơ vữa sớm, lan tỏa và nặng nề hơn người không ðTð. Chuyển
hóa bất thường trong ðTð làm thay ñổi chức năng và cấu trúc ñộng mạch (thành ñộng
mạch cứng, thể tích dòng máu giảm, mảng xơ vữa phát triển dạng tròn dọc chiều dài
mạch máu). Hiện diện những biến ñổi tiền xơ vữa như viêm mạch máu, sản xuất gốc tự

11





Tiểu

tónh

mạch

Tiểu

động
mạch

Thần kinh
giao cảm
Thông nối
động tónh
mạch
BÌNH THƯỜNG

A. Da bình thường

B. Thông nối động tónh mạch bình thườn
g




Hình 1.6
Vi m
ạch ở long b
àn chân
.
A. Tiểu động mạch dưới da thơng nối
nhau ở đám rối bì và đám rối dưới gai.
B. Thơng nối động, tĩnh mạch bình
thường rất giàu phân bố thần kinh giao
cảm. C. Giảm phân bố thần kinh giao
cảm ở tiểu động mạch và thơng nối
động tĩnh mạch ở người ðTð có bệnh
thần kinh ngoại biên. Máu qua thơng
nối rời xa mao mạch dinh dưỡng. D.

Áp lực oxy qua da (TcpO
2
) ở lòng bàn
chân thấp trên người có biến chứng
thần kinh nặng dù mạch mu chân và áp
lực máu ngón chân bình thường.
“
Nguốn: The Diabetic Foot, 2001”

[89].





Động

mạch

Thông nối
động tónh
mạch
Thần kinh
giao cảm
D. TcpO2 thấp ở người có bệnh thần kinh
giai đoạn 2 (cột trái) và giai đoạn 3 (cột phải)

Lòng bàn chân có thông nối động tónh mạch

Tiểu tónh

mạch

Tiểu động
mạch
T
ó
nh

mạch

Động
mạch
Tónh

mạch

Phù

C. Thông nối ở người có BTKNB do ĐTĐ


12


do, hư hại thành phần tế bào của mạch máu (dày màng ñáy), thay ñổi tế bào máu (rối
loạn chức năng tiểu cầu) và các yếu tố ñông máu [33]. Tổn thương mạch máu lớn tiến
triển không song ñôi với các mạch máu nhỏ [3]. Vị trí hẹp thường tại chỗ chia ba của
ñộng mạch khoeo và các nhánh xa.
2.2.2 Chẩn ñoán
Hơn 50% không triệu chứng hoặc triệu chứng không ñiển hình, 30% ñau cách hồi, gần

20% ở mức ñộ nặng [34]. Chẩn ñoán dựa vào triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực
thể. Triệu chứng thực thể bao gồm:
- Da lạnh, khô, sáng bóng, mất lông. Khi nâng cao chân, da trở nên nhợt nhạt và ñỏ
lại sau khi thòng chân. Có hiện tượng chậm ñổ ñầy mao mạch khi thòng chân: bình
thường thời gian này là 10-15 giây, thiếu máu vừa 15-25 giây, nặng 25-40 giây.
- Móng thiểu dưỡng, chậm mọc dài hoặc nhiễm nấm.
- Loét ñầu chi, kẽ ngón. Khi cắt lọc loét, máu chảy rất ít.
- Không sờ thấy mạch mu chân hoặc mạch chày sau.
Các phương tiện hỗ trợ chẩn ñoán không xâm lấn [32,35,36]:
Doppler / Duplex ñộng mạch chi dưới:
Siêu âm mạch máu là một chẩn ñoán ñịnh tính, ghi nhận mất dạng sóng 3 pha thông
thường khi có tắc hẹp lòng mạch (hình 2.10). Doppler màu cho hình ảnh trực tiếp cấu
trúc mạch máu và khu vực có dòng máu xoáy, nơi rối loạn dòng chảy nhưng không
hoàn toàn tương ứng với vị trí giải phẫu trên phim chụp ñộng mạch. Y văn và những
nghiên cứu ứng dụng ghi nhận Duplex ñộng mạch có ñộ nhạy hơn 82%, ñộ chuyên biệt
lên ñến 92%, giá trị chẩn ñoán dương là 80% - 100% và giá trị chẩn ñoán âm là 93%
trong việc phát hiện hẹp lòng mạch có ảnh hưởng ñến huyết ñộng [36].




13



Chỉ số ABI (tỉ số “áp lực ñộng mạch mắt cá : áp lực ñộng mạch cánh tay”)
tương quan chặt chẽ với dấu hiệu của chụp ñộng mạch. ðộ nhạy 95% và ñộ
chuyên 99% trong việc phát hiện ñộng mạch tắc hẹp [37]. Bình thường AAI là
0,91-1,3; hẹp nhẹ (một nhánh mạch): 0,7-0,9, hẹp trung bình: 0,4-0,69; hẹp
nặng: < 0,4 (hẹp nhiều nhánh). Tuy nhiên khi có vôi hóa thành mạch, AAI

không ñánh giá ñược mức ñộ tắc nghẽn; khi ñó cần ño áp lực ñộng mạch từng
phần.
Phân tích thể tích mạch: kết quả của phân tích thể tích mạch không bị ảnh
hưởng bởi tình trạng vôi hóa mạch máu, nhưng trên người béo phì hoặc phù, kết
quả có thể sai.
A
B

ph


Hình 2.10 Hình chụp khảo sát Doppler
ñộng mạch chân. A. Phổ ñộng mạch dạng 3
pha lòng phổ ñẹp và tốc ñộ bình thường
trên người không tắc hẹp ñộng mạch. B và
C. Nhiều ñoạn ñộng mạch phổ chỉ còn ñơn
pha, lòng phổ xấu trên người hẹp ñộng
mạch chày trước và chày sau (ñầu mũi tên).
C

14


- Áp lực ñộng mạch từng phần (áp lực ñộng mạch ngón chân, mắt cá, cẳng chân,
ñùi) giúp ñịnh vị tổn thương. Áp lực ñộng mạch ngón chân < 40 mmHg hoặc hình
dạng sóng thấp < 4 mm chứng tỏ có thiếu máu tại chỗ. Thử nghiệm gắng sức có thể
tiến hành như sau: ño áp lực ñộng mạch mắt cá trước và sau gắng sức, nếu áp lực
giảm > 20 mmHg hoặc xuất hiện ñau cách hồi thử nghiệm ñược xem là dương tính.
- Chụp ñộng mạch cản quang kỹ thuật số xóa nền là tiêu chuẩn vàng, tái hiện
hình

ảnh ñộng mạch, thuận lợi cho phẫu thuật tái thông mạch máu.
- Chụp cộng hưởng từ mạch máu chân cho kết quả tương ñương chụp ñộng mạch
qui ước.
Trong số các phương pháp chẩn ñoán BMMNB, thăm khám lâm sàng vẫn có giá trị
quyết ñịnh.

Nhiều nghiên cứu cắt dọc ghi nhận ña số người bị BMMNB tuy ổn ñịnh trong thời gian
dài nhưng quá trình xơ vữa ñộng mạch vẫn tiếp diễn. 27% BN tiếp tục các triệu chứng
trong 5 năm, 4% bị mất chân và trong những trường hợp nặng có ñến 30% bị ñoạn chi,
20% tử vong trong vòng 6 tháng [32]. Cơ chế bệnh sinh và thể lâm sàng có thể gặp như
sau:
Hoại thư ngón chân [19]
ðôi khi là một hoại thư khô ở ñầu chi hoặc tự nhiên rụng, hoặc bị nhiễm trùng sau
ñó. Tình trạng xơ vữa và vi huyết khối tạo lập sau nhiễm trùng biến mạch máu nhỏ ở
ngón chân thành mạch máu tận dẫn ñến hoại thư. Huyết khối cholesterol vỡ ra từ mảng
xơ vữa bị loét ở các mạch máu lớn cũng có thể gây hội chứng ngón chân xanh kinh
ñiển. Hội chứng này rất ñặc trưng: bàn chân hay ngón chân ñột ngột tím ñau, chấm
xuất huyết, mao mạch dưới da dạng lưới; ranh giới giữa vùng tưới máu bình thường và
vùng thiếu máu khá rõ.
Tắc nghẽn ñộng mạch cấp tính
Bệnh mạch máu ngoại biên có thể gây ra thuyên tắc, huyết khối cấp. Bàn chân ñột
ngột tái nhợt như sáp, dị cảm, mất mạch dưới chỗ tắc. Nếu mạch máu nhỏ trong cơ
hoặc da bị huyết khối, mạch vẫ còn nẩy ở phần chi xa; nếu tắc ñộng mạc ñùi, người

15


bệnh ñau, tê bì, lạnh chân xuất hiện nhanh, nếu nặng sẽ gây cứng cơ mất phản xạ gân
cơ hoặc yếu liệt.

Viêm xương tủy do thiểu dưỡng mạch máu [38]
Khởi phát có thể rất âm thầm tại chỗ trầy rách da. Không thấy viêm mô tế bào hoặc
rất nhẹ vì nhiễm trùng ñã xâm lấn xương bên dưới. Thăm dò ổ loét bằng que có cảm
giác ñụng xương cho phép chẩn ñoán viêm xương tủy với giá trị tiên ñoán dương tính
lên ñến 90% [31]. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ ghi nhận viêm xương tủy sớm hơn
lâm sàng và X quang.
2.3 Nhiễm trùng
ðây là yếu tố thứ ba trong sinh bệnh học của loét bàn chân. Loét thần kinh, vùng da
viêm trầy sướt, móng viêm … là ngõ xâm nhập của vi khuẩn. Nhiễm trùng bàn chân
ñặc biệt rất hay xảy ra trên người ðTð, chiếm 40-80% sang thương loét bàn chân.
Viêm mô tế bào ở bàn chân người ðTð gấp 9 lần người không ðTð. Viêm xương tủy
ở bàn chân nhiều hơn nơi khác rõ rệt [38]. Những rối loạn sinh lý và chuyển hóa làm
bàn chân dễ nhiễm trùng:
- BTKNB làm mất phản ứng tăng lưu lượng máu ñến nơi tổn thương và giảm khả
năng dãn mạch của vi tuần hoàn.
- BMMNB giảm tải kháng sinh và oxy ñến nơi viêm nhiễm. Oxy cần cho hoạt tính
diệt khuẩn của mô: oxygen ngoài tế bào bị khử thành superoxid có hoạt tính diệt
khuẩn mạnh, cần cho hoạt ñộng của bạch cầu hạt. Bạch cầu sử dụng oxy ñể thực
bào và tiêu diệt nội bào. Khả năng này giảm khi oxy môi trường quá thấp.
- Vi huyết khối tạo lập tại các tiểu ñộng mạch khi bàn chân nhiễm trùng làm bàn
chân càng thêm thiếu máu.
- Rối loạn miễn dịch: giảm chức năng của bạch cầu ña nhân trung tính và ñơn nhân,
mất ñáp ứng miễn dịch tế bào [19,31]. Mức ñộ rối loạn liên quan chặt chẽ với tình
trạng kiểm soát ñường huyết.
- Tỉ lệ mang khuẩn Staphylococcus aureus ở da và cửa mũi trước của người ðTð
cao hơn người không ðTð. Trên cơ ñịa giảm ñề kháng, da rất nhạy cảm với loại vi
khuẩn ñộc lực này [19].

16

- Giải phẫu học bàn chân: nhiễm trùng lan rộng từ khoang này sang khoang khác
hoặc trực tiếp do thủng vách ngăn hoặc từ ñiểm hội tụ của xương gót. Ngoài ra các
khoang ở gan bàn chân ñược xương và cân cứng nối kết nên khi nhiễm trùng dễ
phù nề, chèn ép khoang gia tăng thiếu máu và hoại tử.
2.4 ðặc tính chậm lành loét [39]
Ở người ðTð, chức năng bạch cầu kém hiệu quả làm giảm ñáp ứng viêm, giảm
yếu tố tăng trưởng, giảm sinh nguyên bào sợi, giảm collagen và tăng cytokin, tăng hoạt
tính protease [40],[41]. Mặt khác những chuyển hóa như tăng sinh nguyên bào sợi, tạo
lập biểu mô và hoạt tính diệt khuẩn của mô ñều cần oxy. ðể nguyên bào sợi bài tiết
collagen, áp lực oxy tại mô phải ≥ 20-30 mmHg [42]. Khi bị loét, nội ñộc tố phóng
thích từ tế bào chết ngăn cản nguyên bào sợi và các tế bào tham gia vào tiến trình sừng
hoá không ñến ñược vết thương. ðại thực bào khi thực bào vi khuẩn ñã tạo ra những
gốc oxygen ñộc tính, tiết men ly giải protein của mô xung quanh. Ngoài ra những yếu
tố khác như tăng ñường huyết, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng (Robson ghi nhận >10
5
vi
khuẩn/g mô sẽ khó lành loét [42]), suy giảm miễn dịch cũng làm chậm lành vết thương.
Bảng 2.1 Những yếu tố cản trở lành loét trên người ðTð
1. Mạch máu
Xơ vữa ñộng mạch
Tăng ñộ nhớt máu
4. Cơ học:
Phù nề
Mang vác nặng
2. Thần kinh
Bàn chân mất cảm giác
Biến dạng bàn chân
5. Dinh dưỡng
Albumin máu thấp

Thiếu yếu tố vi lượng
3. Nhiễm trùng
Không lấy hết mô chết
Cung cấp máu kém
Vi huyết khối
Tăng ñường huyết
Giảm chức năng bạch cầu ña nhân
Nhiễm ña khuẩn
Viêm xương tủy
6. Ức chế miễn dịch:
ghép thận, tụy

7. Dị vật

17


3. YẾU TỐ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN
Các yếu tố nguy cơ ñược biết gồm: bệnh thần kinh ngoại biên, bệnh mạch máu, giới
hạn cử ñộng khớp, biến dạng bàn chân, tăng áp lực bàn chân, vi chấn thương, tiền sử
loét hay ñoạn chi, giảm thị lực [43-45]. Tất cả những bất thường này và những yếu tố
ñược cho là căn nguyên ñược trình bày trong hình 3.1.

Khi có bệnh thần kinh ngoại biên, chấn thương không ñược nhận biết là yếu tố tiên
khởi dẫn ñến loét bàn chân [9,10,45-46]. Chấn thương xảy ra trên bàn chân có bệnh
thần kinh cảm giác là yếu tố quan trọng gây loét. Chấn thương có thể là vết thương
xuyến thấu, bào mòn… hay chỉ là một kích xúc (stress) nhỏ lặp ñi lặp lại như việc ñi
ñứng hàng ngày. Chấn thương ñề cập sau cùng này rất thường gặp. Trong 669 người
bệnh loét bàn chân, 21% là do cọ sát vào giày dép mang, 11% do chấn thương (té ngã),
4% viêm mô tế bào từ nấm móng, 4% tự làm chấn thương bàn chân (cắt móng chân,
rứt miếng da thừa, chích bóng nước, ngâm hơ bàn chân…) [47].
Các yếu tố chung
Không kiểm soát ñường
huyết
Thời gian bệnh ðTð
Bệnh ñộng mạch ngoại
biên
Mù
Giảm thị lực
Bệnh thận mạn
Tu
ổi gi
à

Các yếu tố tại chỗ
Bệnh thần kinh ngoại biên
Biến dạng
Chấn thương và ñi giày
không thích hợp
Chai chân
Tiền sử loét hoặc ñoạn chi
Áp lực bàn chân tăng
Hạn chế cử ñộng khớp

Hình 3.1 Các yếu tố nguy cơ loét bàn chân

18


Có khoảng 45-60% loét do duy nhất căn nguyên thần kinh và ñến 45% do thần kinh-
mạch máu [7]. Bệnh thần kinh cảm giác là thành tố thường gặp nhất trong chuỗi căn
nguyên dẫn ñến loét bàn chân. Như ñã trình bày trong cơ chế bệnh sinh, những thể
khác của bệnh thần kinh ngoại biên cũng ñóng vai trò trong loét bàn chân. Bệnh thần
kinh vận ñộng làm teo cơ mặt trước cẳng chân và ñùi hoặc tiêu hao các cơ nội tại bàn
chân, lâu ngày dẫn ñến bàn chân rớt, bàn chân gập dạng equinus (hình 3.2), ngón hình
búa và gồ ñầu xương bàn ngón [9,42,48]. Những biến dạng như trên làm giảm cử ñộng
mắt cá dẫn ñến tăng áp lực ½ trước lòng bàn chân, ñược chỉ rõ như một nguyên nhân
gây loét tái phát và cả loét kháng trị [49-51].





Biến dạng bàn chân do bất thường bẩm sinh, bệnh thần kinh, bất thường cơ sinh

học, hoặc những can thiệp phẫu thuật trước ñó ñều có thể dẫn ñến tăng áp lực vùng ở
bàn chân và tăng khả năng loét. Mặc dù hầu hết các biến dạng tăng áp lực và loét ñều ở
lòng bàn chân nhưng loét mặt mu chân hay mặt trong bàn chân có thể gặp do bàn chân
cọ xát vào giày dép mang. Một nghiên cứu cộng ñồng tiền cứu ghi nhận tăng áp lực
lòng bàn chân liên hệ với loét do thần kinh và ñoạn chi có ý nghĩa thống kê [52].
Nghiên cứu còn chỉ ra khuynh hướng tăng áp lực bàn chân khi gia tăng số biến dạng.
Hình 3.2. Bàn chân biến dạng gập (biến dạng eqinus)

19


Bệnh thần kinh tự chủ thường làm khô da với những rãnh nứt da. Cắt bỏ thần kinh
tự chủ tự thân, hiện diện thông nối ñộng tĩnh mạch, bất thường chức năng ñiều hòa
nhiệt ñộ vi mạch sẽ làm giảm tưới máu mô và ñáp ứng vi mạch ñối với chấn thương.
Những thay ñổi này ñược cho là căn nguyên loét [13,53].
Hạn chế cử ñộng khớp là một nguy cơ loét mạnh [54]. Quá trình glycosyl hóa collagen
khiến bao khớp và dây chằng xơ cứng [14,55]. Hậu quả là giảm ñộng các khớp mắt cá,
dưới xương sên, ñầu xương bàn ngón 1, dẫn ñến tăng áp lòng bàn chân tăng nguy cơ
loét ở người có bệnh lý thần kinh.
Bệnh ñộng mạch ngoại biên hiếm khi trực tiếp gây loét. Nhưng một khi có loét,
chính thiểu dưỡng mạch máu làm kéo dài thời gian lành loét, tăng nguy cơ nhiễm trùng
hoặc khó kiểm soát nhiễm trùng (do thiếu oxy mô và không thể tải kháng sinh ñến vị
trí ổ nhiễm). Nhiều nghiên cứu khẳng ñịnh BMMNB là YTNC loét bàn chân
[8,46,56,57].
Những yếu tố khác bao gồm bệnh thận [19], kiểm soát ñường huyết kém
[5,58,59,60] thời gian bệnh ðTð [11,57], giảm thị lực [9,12,60] và tuổi già [11,5,57].
Tiền sử loét bàn chân gia tăng nguy cơ loét tái phát gấp 57 lần [30,61]. Mô tạo lập sau
khi loét không còn là mô nguyên vẹn như ban ñầu vì mức kết dính, ñộ bền chắc của mô
ñã thay ñổi. Do vậy mô sẹo dễ bị lực cắt xé rách khi ñi lại. ðoạn chi làm gia tăng nguy
cơ loét tái diễn trên những người ñã tháo ngón do thay ñổi áp lực và hình dạng bàn

chân, lẫn tư thế cơ thể [61]. ðã từng loét hay ñoạn chi chỉ ra người bệnh tiềm tàng
nhiều biến chứng, ñặt bàn chân ñối diện với nguy cơ loét cao hơn.
Ngoài ra với tỉ lệ bị nhiễm nấm móng, nấm ngón cao ở người ðTð ñã phá vỡ bề mặt
da dễ dàng nhiễm trùng nơi loét sau ñó. Tuy nhiên một nghiên cứu ñoàn hệ trên 1285
quân nhân ðTð típ 2 ghi nhận nấm móng gia tăng nguy cơ nhưng nấm da (tina pedis)
lại có vẻ là yếu tố bảo vệ (p=0,035) và hút thuốc lá không tăng thêm khả năng loét bàn
chân [60].



20


Các yếu tố nguy cơ liên hệ với ñái tháo ñường
Năm Tác giả Kết quả chính của nghiên cứu
1995 McNeely M.J.
[62]
Nghiên cứu bệnh chứng (46 BN loét và 322 BN chứng)
Mất phản xạ gót, không nhận biết monofilament và
TcpO
2
< 30 mmHg là YTNC. Cảm giác rung âm thoa,
chỉ số AAI thấp không phải là yếu tố liên quan ñến loét.
1996 Murray H.J.
[30]

Chai chân tiên ñoán loét lòng bàn chân.
1998 Abbott C.A. [6] Tiền cứu ngẫu nhiên có kiểm chứng ña quốc gia.
Ngưỡng rung, chỉ số chức năng thần kinh Michigan
cao, sức cơ và phản xạ là yếu tố tiên ñoán loét mới.

1998 Lavery L.A.
[49]
Nghiên cứu tiêu chí lâm sàng ñể sàng lọc nguy cơ loét.
Biến dạng bàn chân là YTNC, chỉ số AAI không là
YTNC
1998 Fryberg [9] BTKNB (ngưỡng rung ≥ 25V và cảm giác
monofilament tăng nguy cơ loét gấp 4,4 lần) và áp lực
bàn chân tăng là yếu tố liên hệ với loét bàn chân một
cách ñộc lập.
1998 Armstrong D.G.
[63]
ðánh giá ñộ nhạy và ñộ chuyên của 3 thử nghiệm cảm
giác ñể sàng lọc nguy cơ loét.
Ngưỡng rung > 25V, mất cảm giác monofilament ở ≥ 4
vị trí, và chỉ số thần kinh với 4 câu hỏi trả lời, có ñộ
nhạy cao trong nhận diện bàn chân loét. ðộ ñặc hiệu
tăng nếu kết hợp cả ba.



21


1999 Boyko E.J. [8] Nghiên cứu ñoàn hệ.
Không cảm nhận sợi monofilament, biến dạng Charcot,
AAI < 0,8, trung bình của ñộ chênh áp tư thế > 13
mmHg, dùng insulin, thể trọng tăng, thị lực kém là
YTNC. Thay ñổi nhịp tim theo hô hấp và BLVM không
phải là YTNC.
2000 Phạm Hậu [64] Nghiên cứu ñoàn hệ, xác ñịnh những kỹ thuật sàng lọc

bàn chân có nguy cơ.
Kết hợp chỉ số NDS với áp lực bàn chân tăng ñộ ñặc
hiệu trong tiên ñoán loét.

2001 Peter E.J. [65] ðánh giá tỉ lệ loét bàn chân sau 3 năm.
Tỉ lệ loét tăng dần theo phân ñộ nguy cơ: ñộ 1 5,1%, ñộ
2 14,3%, ñộ 3 18,8% và ñộ 4 55,8%. Thời gian bệnh
dài, kiểm soát ñường huyết kém, BTKNB, BMMNB là
yếu tố liên quan.
2002 Caselli A. [66] Cả hai áp lực nửa trước và nửa sau bàn chân ñều tăng ở
bàn chân thần kinh. Tỉ số “áp lực nửa trước : áp lực nửa
sau bàn chân” tăng chỉ ở những BN nặng (bất thường cả
phân bố áp lực) giúp tiên ñoán loét bàn chân do thần
kinh.
2002 Abbott C.A.
[46]
Xác ñịnh YTNC loét mới ở người ðTð cộng ñồng.
Biến dạng bàn chân và chỉ số biến dạng có giá trị dự
ñoán loét.



22


Các yếu tố nguy cơ liên quan ñến thực hành chăm sóc bàn chân
Năm Tác giả Kết quả chính của nghiên cứu
1993 Litzelman
D.K [67]
ðánh giá hiệu quả của can thiệp giáo dục chăm sóc.

Nhóm thực hành chăm sóc chân tốt có ít vấn ñề bàn chân
trầm trọng hơn
1998 El Shazly M.
[68]
Nghiên cứu phỏng vấn 1398 BN. Nam giới, tuổi > 50
(so với < 50), ñiều trị insulin là YTNC. Không ñược giáo
dục hướng dẫn nguy cơ loét tăng gấp 3 lần, không ñi
khám chân nguy cơ loét tăng 1,5 lần.
1999 Viswanathan
V. [69]
Chỉ số kiến thức chăm sóc chân thấp, kiến thức về sức
khỏe chung kém và tuổi già là những YTNC của loét
chân. Người có chỉ số kiến thức chăm sóc chân thấp
thuộc nhóm có trình ñộ học vấn thấp.
2000 Valk G.D.
[70]
ðánh giá hệ thống các nghiên cứu.
Giáo dục mang lại ñổi thay tích cực về kiến thức và thái
ñộ chăm sóc bàn chân, giảm tỉ lệ loét và ñoạn chi.
2005 Abbas Z.G.
[71]
ðánh giá hệ thống các nghiên cứu ở châu Phi từ 1960-
2003 (dịch tễ học).
Người không chăm sóc bản thân và chăm sóc chân,
không ñến khám ñể ñược tư vấn và hướng dẫn là những
ñối tượng nguy cơ cao.

Có ít báo cáo về ñi chân trần liên quan ñến loét bàn chân. Kết quả thu ñược còn chưa
thống nhất [71]. Số liệu từ các nước ñang phát triển (là nơi người dân còn thói quen ñi
chân trần) dù ít ỏi vẫn cho thấy tỉ lệ lưu hành loét bàn chân hiện tại còn rất cao. ðiều

này ñược qui cho lý do ñi chân trần và khả năng khó tiếp cận với dịch vụ chăm sóc bàn
chân [1].

23


4. KẾT LUẬN
Loét, nhiễm trùng, hoại tử bàn chân và ñoạn chi là những biến chứng thường gặp ở
người ñái tháo ñường. Dù tần xuất các vấn ñề bàn chân khác nhau giữa các quốc gia
nhưng không dân số ðTð nào miễn dịch với biến chứng này. Cơ chế bệnh sinh phức
tạp gồm một chuỗi nhiều yếu tố tham gia trong quá trình gây loét bàn chân và ñoạn chi.
ðể có thể giảm ñáng kể xuất mắc mới, cần dự phòng và ñiều trị tích cực những yếu tố
nguy cơ.

24


TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1].
International Diabetes Federation and International Working Group on The
Diabetic Foot (2005), “Scope of the problem”, Diabeties and Foot Care,
ISBN No:2-930229-40-3, 22-48.
[2].
Skyler J.S. (2001), “Diabetes: old assumptions and new realities”, The Diabetic
Foot,
6th Edit.,
Mosby, Missouri USA, pp.03-12.
[3].
Reiber G.E. (2001), “Epidemiology of foot ulcers and amputations in the diabetic
foot”, The Diabetic Foot,
6th Edit.,
Mosby, Missouri USA, pp.13-32.
[4].
David H.A., Richard L.S. (1995), “Infection of the skin and soft tissues”. Surgical
Infectious Diseases, 3
rd

Edit., Appleton & Lange, pp.625-681.
[5].
Reiber G.E., Boyko E.G. Smith D.G. (1995), “Low extremity foot ulcers and
amputations in diabetes”, Diabetes in America, 2
th Edit., NIH Publication
No.95-1468
, pp.409-407.
[6].
Abbott C.A., Vileikyte L., Williamson S., et al. (1998), “Multicenter study of the
incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot
ulceration”, Diabetes Care 21, pp.1071-1075.
[7].
Reiber G.E., Vileikyte L, et al. (1999), “Causal pathways for incident lower-
extremity ulcers in patients with diabetes from two settings”, Diabetes Care
(22), pp.157-162.
[8].
Boyko E.J., Ahroni J.H., et al. (1999), “A prospective study of risk factors for
diabetic foot ulcer. The Seattle Diabetic Study”, Diabetes Care 22, pp.1036-
1042.
[9].
Frykberg, Lavery L.A., Pham H., et al. (1998), “Role of neuropathy and high foot
pressures in diabetic foot ulceration”, Diabetes Care 21, pp.1714-1719.
[10].

Alvin C. P. (2001), “Diabetes Mellitus”, Harrison’s Principles of Internal
Medicine, 15th Edit., New York Mac Graw Hill Companies, Inc.,Vol 2 (21),
pp.25-26.