KHẢO SÁT YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NHIỄM CETONETÓM ppt

KHẢO SÁT YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
NHIỄM CETONE

TÓM TẮT
Mục đích: Đánh giá những yếu tố gây nhiễm cetone ở bệnh nhân đái tháo đường.
Phương pháp: Mô tả trên 16 bệnh nhân nhiễm cetone và xác định tỉ lệ của các yếu tố
nguy cơ gây nhiễm cetone nằm điều trị tại bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng
1/2009 đến tháng 7/2009.
Kết quả: Không điều trị: 13/16 chiếm tỉ lệ 81,2%; -Sang chấn nhiễm khuẩn: 10/16
chiếm tỉ lệ 62,5%; -Cạn kiệt tế bào beta tụy: 10/16 chiếm tỉ lệ 62,5%; -Cạn kiệt tế bào
beta tụy đựơc đánh giá bằng C-peptide sáng đói <1ng/ml phù hợp với lâm sàng.
Kết luận: Không tuân thủ điều trị, sang chấn nhiễm khuẩn, cạn kiệt tế bào beta tụy
đều giữ vài trò quan trọng trong việc nhiễm cetone. Cạn kiệt tế bào bêta nên được
đánh giá bằng C-peptide sáng đói <1ng/ml để bệnh nhân có hướng điều trị thích hợp.
Từ khóa: Chức năng tế bào beta, Ngưng insulin, Đái tháo đường nhiễm cetone,
Nhiễm cetone acide.
ABSTRACT
Aim: To evaluate risk factors in subjects with ketosis-prone diabetes.
Methods: Descriptive in 16 subjects with ketosis-prone diabetes, hospitalized at
Nhân Dân Gia Đinh hospital in 1/2009 to 7/2009, and confirm the rate of risfactors.
Results: Untreatement: 13/16 at the rate of 81,2%. Stress such as infection: 10/16 at
the rate of 62,5%. Absent beta cell function: 10/16 at the rate of 62,5%.
Conclusions: Incompliance, Stress such as infection, absent beta cell function plays
an important role in subjects with ketosis-prone diabetes. Absent beta cell function
should be estimated in these patients by fasting C-peptide <1ng/ml to have suitable
treatment for them.
Key words: Beta-cell function, Ketosis-prone diabetes , C-peptide: C-
peptide,Ketoacidosis
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) nhiễm cetone là biến chứng cấp ở bệnh ĐTĐ típ 1 bỏ trị cũng
như ĐTĐ típ1 và típ2 khi có các sang chấn như nhiễm khuẩn vv

(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.)
.Tuy nhiên đôi khi chúng tôi vẫn gặp những trường hợp
ĐTĐ típ2 lúc đầu đáp ứng tôt với điều trị, sau thời gian nhiều năm nhiều tháng, bênh
nhân đáp ứng kém dần với thuốc hạ đường huyết (ĐH) uống vào nhiễm cetone nên
phải chuyển sang điều trị bằng insulin
(Error! Reference source not found.)
, bên cạnh đó có
những bệnh nhân mới chẩn đoán lúc vào nhiễm ceton ngay.
Do đó để có hướng xử tri thích hợp khi bệnh nhân nhập viện cũng như khi ra viện,
chúng tôi tiến hành khảo sát các yếu tố đưa đến tình trạng nhiễn cetone của bệnh
nhân, qua đó có hướng xử trí thích hợp.
Mục tiêu
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát các yếu tố gây nhiễm cetone máu ở bệnh nhân ĐTĐ.
Mục tiêu chuyên biệt
- Đánh giá sự tuân thủ điều trị.
- Đánh giá những sang chấn bệnh nhân mắc phải.
- Đánh giá tình trạng tinh trạng tình trạng tiết insulin của tế bào beta tụy.
TỔNG QUAN
Đái tháo đường nhiễm cetone acide có đặc điểm đường huyết tăng cao hơn 300
mg/dl, pH máu< 7,3 và dự trữ kiềm <15mEq4m /l, tuy nhiên cũng có những trường
hợp nhiêm cetone nhẹ pH >7,3 dự trữ kiềm >15mEq/l.Theo cơ chế bệnh sinh: Chủ
yếu do thiếu insulin tuyệt đối hay tương đối trầm trọng kèm theo các hormnon kháng
insulin, các hormone này tăng khi mang thai hay có các bệnh cấp tính như nhiễm
khuẩn vv
(Error! Reference source not found.)

Ngoài những yếu tố thường gặp như những sang chấn, người ta còn kể đến những yếu
tố lien quan đến sự tuân thủ điều trị như ngưng insulin cũng như ngưng thuốc

sulfamid hạ đường huyết uống.Và các nguyên nhân nhiễm khuẩn có thể lên đến
50%
(Error! Reference source not found.)
.
Về cạn kiệt tế bào beta tụy
C-peptide
Được khám phá năm 1967 và thực hiện năm 1972.Cho đến nay hầu hết các tác giả
đều dùng C-peptide để đánh giá họat động của tế bào beta tụy
(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source
not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Một số tác giả xử dụng C-peptide đói <1ng/ml được xem cạn kiệt tế bào beta tụy
(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
và C-peptide đói <1ng/ml và sau kích
thích <1,5ng/ml để đánh giá cạn kiệt tế bào beta tụy
(Error! Reference source not found.)

P.Linfoot, CBergstom và E.Ipp trong nghiên cứu về nhiễm cetone acid ở bệnh nhân
ĐTĐ típ 2 đã nghiên cứu trên 46 bệnh nhân ĐTĐ và dùng C-Peptide để đánh giá sự
thiếu hụt insulin và đã đi kết luận biểu lộ rối lọan chức năng tế bào bêta như thiếu
insulin nặng là nguyên nhân chính gây ra nhiễm cetone
(Error! Reference source not found.)
.
Maldonado MR và cộng sự trong nghiên cứu đánh giá yếu tố dự đoán ngưng
insulin ở bệnh ÐTÐ típ2 nhiễm cetone. đã thực hiện trên 160 bênh nhân ĐTĐ theo
dõi chặt chẽ trong thời gian 6 tháng. Đã đưa đế kết luận như sau:Ở ÐTÐ típ 2
nhiễm cetone, những dấu chỉ điểm ngưng insulin tốt nhất là bệnh nhân ÐTÐ mới

chẩn đoán và chức năng tế bào bêta bảo tồn (được đánh giá bằng tỉ số C-Peptide
đối với glucose)
(Error! Reference source not found.)
.
Kathryn C.B.Tan, và cộng sự trong bài đăng "Metabolic and Immunologic Features
of Chinese Patients With Atypical Diabetes Mellitus" đã nghiên cứu 11 bệnh nhân
ĐTĐ không điển hình lúc vào bệnh nhân biểu lộ của nhiễm cetone cần phải điều
trị bằng insulin, nhưng bênh nhân biểu lộ lâm sàng của ÐTÐ típ2. Tác giả dùng C-
Peptide để đánh giá khả năng tiết insulin và bệnh nhân không chẩn đoán nhầm là
ÐTÐ típ1 và không phải dùng insulin vĩnh viễn
(Error! Reference source not found.)
.
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Bệnh nhân ĐTĐ nhiễm cetone điều trị tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định từ tháng
1/2009 đến tháng 7/2009.
Yếu tố quan tâm
Tuổi đời, tuổi bệnh, giới, đường huyết, HbA1c, cetone/máu, RA, yếu tố nhiễm khuẩn,
sự tuân thủ điều tri,yếu tố đánh giá tình trạng họat động tế bào bêta (C-peptide).
Tiêu chuẩn nhận bệnh
Bệnh nhân nhiễm cetone máu thực sư: Có ĐH> 3g/l (16,5mmol/l)có thể cetone
trong máu, và có thực hiện C-peptide sánh đói và 2 giờ sau ăn.
Tiêu chuẩn loai trừ
Nhiễm cetone do đói: Có cetone trong máu nhưng đường huyết < 3g/l (16,5mmol/l)
Phương pháp nghiên cứu
Cắt ngang mô tả (với sự tham gia của tập thể KHOA NỘI TIẾT THẬN).
Phương pháp xử lý số liệu
Bằng phân mềm thống kê SPSS.
KẾT QUẢ
Từ 2/2009 đến 6/2009; chúng tôi sơ kết được 16 trường hợp nhiễm ceton như sau.

Mô tả đặc điểm nhóm nghiên cứu
Nam: 8 chiếm tỉ lệ 50%.
Nữ: 8 chiếm tỉ lệ 50%.
Trung bình Nhỏ
nhất
Lớn
nhất
Tuổi đời 57,88±17,29 năm

28 80
Tuổi
bệnh:
3,31±3,73 năm 0 10
Đường
huyết:
19,2±6,74mmol/l 19,2 41,4
HbA1c: 12,96±3,79 6,4 18.
Ceton: 8,96±5,2 mmol/l 3,5 17
RA: 17,45±9,84mmol/l

0,5 32,8
Mô tả các nhóm nguycơ
Tuân thủ điều trị
Đang điều trị: 3/16. Chiếm tỉ lệ 18,8%.
Không điều trị: 13/16. Chiếm tỉ lệ 81,2%.
Không điều trị: 13 bệnh nhân.
Bỏ trị: 6/13.
Mới phát hiện: 7/13
Các sang chấn mắc phải
Bệnh

nhân
Chiếm tỉ
lệ%
Nhiễm khuẩn: 10/16 62,5
Không nhiễm
khuẩn:
6/16 37,5
Đánh giá tình trạng tiết insuline
Đánh giá tình trạng tiết insulin dựa vào C-peptide:
C_peptide Trung
bình
(ng/ml)
Nhỏ nhấ
t
(ng/ml)
Lớn
nhất
(ng/ml)
C_Peptide
đói:
1,02 ±0,98

0,033 3,140
C_Peptide 2
giờ sau ăn
1,30±1,21

0,034 4,290
Đánh giá tình trạng cạn kiệt tế bào beta dựa vào biểu lộ lâm sang phải dùng
insulin

16 bệnh nhân nghiên cứu khi ra viện có 11 bệnh nhân phải dùng insulin tiếp tục, trong
số này có 3 bệnh nhân phải dùng insulin vì lý do bệnh: 2 suy thận và 1 bị viêm gan.
So sánh C_peptide giữ nhóm dùng thuốc thuốc uống hạ đường huyết và insulin
C-peptide đói:
Thuốc
dùng khi
ra viện
Số bệnh
nhân
C-peptide đói
trung bình
Dùng thuốc
uống
5
T=
1,806±0,655
Insulin
8
T= 0,375±
0,410
C_peptide sang đói ở nhóm thuốc uống cao hơn hẳn nhóm thuôc chích có ý nghĩa thống kê:
P=0,033.
C-peptide 2 giờ sau ăn:
Thuốc
dùng khi
ra viện
Số
bệnh
nhân
C-peptide sau

ăn 2 giờ trung
bình
Nhóm dùng
5
T= 2,140±0,818
thuốc uống
Nhóm dùng
insulin
8
T= 0,510±0,475
C_peptide sau ăn 2 giờ ở nhóm thuốc uống cao hơn hẳn nhóm thuôc chích có ý nghĩa
thống kê: P=0,046.
Đánh giá cạn kiệt tế bào beta dựa vào 2 tiêu chuẩn:C-Peptide đói <1ng/ml và 2
giờ sau ăn <1,5ng/m l:
Thuốc
dùng khi
ra viện
Số
bệnh
nhân
C-
Peptide
đói
<1ng/ml

C-
Peptide 2
gi
ờ sau ăn
<1,5ng/m l:

Nhóm dùng
thuốc uống

5 0/5 3/5
Nhóm dùng
insulin
11 10/11 10/11
Trong nhóm11 bệnh nhân phải dùng insulin khi ra viên: Số bệnh nhân đạt tiêu chuẩn
này 10/16 bệnh nhân chiếm tỉ lệ: 62,5%
01 bệnh nhân không đạt tiêu chuẩn này nhưng phải dùng insulin lý do suy thận. Trong
nhóm 5 bệnh nhân ra viện dùng được thuốc uống:
Cả 5 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn C-peptide sáng đói>1ng/ml nhưng chỉ có 3 bệnh nhân
đạt tiêu chuẩn C-peptide sau ăn >1,5ng/ml.
BÀN LUẬN
Đặc điểm bệnh nhân
Tuổi đời: và tuổi bệnh
Trung bình Nhỏ
nhất
Lớn nhất

Tuổi đời 57,88+-17,29
năm
28 năm 80 năm
Chúng tôi có bệnh nhân nhỏ tuổi nhất 28 tuổi và nhiễm ceton ngay khi phát hiện ĐTĐ
điều này rất phù hợp với ĐTĐ típ 1.Có thể qua cơ chề đáp ứng miễn dịch các tế bào
beta bị hủy diệt và tuyến tụy không khả năng tiết insulin lúc đó bệnh nhân nhiễm
cetone ngay, nhất là khi có yếu tô1 tán trợ làm tăng sự đề kháng insulin như khi có
một nhiễm khuẩn nào đó: ở bệnh nhân này có thai chết lưu, cũng có thể tình trạng
ĐTĐ nặng đã làm thai chết.
Trong khi đó bệnh nhân lớn tuổi nhất có tuổi bệnh 7 năm: Như chúng ta biết ĐTĐ

Típ 2 là sự tiết không đủ insulin và sự đề kháng insulin do đó trong điều trị người
ta thường dùng thuốc kích thích tế bào beta tiết ra insulin cũng như dùng thuốc
làm giảm đề kháng insulin. Sau một thời gian nhiều năm nhiều tháng tế bào beta
cạn kiệt không tiết được insulin lúc này bệnh nhân có thể biểu lộ của ĐTĐ típ 1 sẽ
nhiễm ceton nếu thiếu insulin nhất là khi có sang chấn nhiễm khuẩn v.v…: Ở bệnh
nhân này vừa bỏ trị vừa có sang chấn nhiễm khuẩn.
Đường huyết và HbA1c

Trung bình Nhỏ
nhất
Lớn
nhất
Đường
huyết:
19,2±6,74mmol/l

19,2 41,4
HbA1c: 12,96±3,79 6,4 18.
Đường huyết ở bệnh nhân nhiễm cetone thường phải trên 3g/l tức trên 16,5 mmol/l
điều này giúp lọai bỏ những trường hợp nhiễm ceton do đói tế bào. Ở đây trường hợp
thấp nhất cũng có đường huyết 19,2 mmo/l.
HbA1c thường phản ảnh ĐH 3 tháng trước: Chúng tôi có một trường hợp HbA 1c
thấp 6,4%, 28 tuôi vào trong bệnh cảnh hôn mê nhiễm cetone acid điều cho thấy bệnh
nhân mới bị ĐTĐ đã bị nhiễm cetone ngay. Điều này phù hợp cho ĐTĐ típ 1 vì ĐT Đ
típ 2 thường diễn tiến âm thầm và khi có chẩn đoán HbA 1c thường cao.Do đó gần
đây hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ đựa trên HbA1c khi ≥
6,5% (10) theo chúng tôi chỉ phù hợp cho ĐTĐ típ 2.
Không điều trị: 13/16 Chiếm tỉ lệ 81,2%
Bệnh bỏ trị sẽ nhiễm cetone ngay nếu tế bào beta tụy cạn kiệt nếu không bệnh
nhân thường có sang chấn nào đó như nhiễm khuẩn v.v

(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.)
. Chúng tôi có 6/13 bệnh bỏ trị và 7/13 bệnh nhân
chưa được điều trị do mới phát hiện. Do đó khi bỏ trị nhiễm ceton vẫn cần tìm yếu
tố nhiễm khuẩn để điều trị và phối hợp với kiểm sóat đường huyết bằng insulin,
khi nhiễm khuẩn giải quyết xong, đường huyết kiểm sóat được, sạch cetone, lúc
này cũng cần đánh giá chức năng tế bào beta tụy qua C-peptide: Nếu còn họat
động tốt có thể trở lại thuốc viên, điều này phù hợp Katharyn và cộng sự tránh
phải dùng insulin vĩnh viễn
(Error! Reference source not found.)
nhưng nếu cạn kiệt nên tiếp
tục dùng insulin vì dùng thuốc uống hạ đường huyết,cetone có thể bị nhiễm lại.
Sang chấn mắc phải. 10/16 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 62,5%
Nhiễm ceton thường xảy ra ở ĐT Đ típ 1 và típ 2 có sang chấn, do đó yếu tố sang
chấn như nhiễm khuẩn cần tìm kiếm để điều trị theo các y văn yếu tố này có thể lên
đến 50%, chúng tôi tìm thấy 62,5% trong nhóm nghiên cứu.Trường hợp nặng cần
điều trị kháng sinh ngay nhất là ĐT Đ típ 2 tuổi bệnh ngắn trước đó không biểu lộ cạn
kiệt tế bào beta tụy.
Đánh giá tình trạng tiết insulin thông qua C_peptide
C_peptide Trung
bình
Nhỏ
nhất
Lớn
nhất
C-Peptide
đói:ng/ml
1,02
±0,98
0,033 3,140

C-Peptide 2 gi
ờ
sau ăn ng/ml
1,30±1,21

0,034 4,290
Bệnh nhận có C-peptide sáng đói nhỏ nhất 0,033ng/ml và C-peptide sau ăn 2 giờ
lớn nhất 0,034 là bệnh nhân nữ có tuổi đời 73 năm và tuổi bệnh 10 năm: Bệnh
nhân này phải dùng insulin liên tục, ngưng insulin bệnh nhân nhiễm cetone ngay.
Do đó khi với C-peptide sang đói thấp và C-peptide không tăng sau ăn 2 giờ: Đây là
dấu cạn kiệt tế bào beta tụy.
Sau khi kiêm sóat yếu tố nhiễm khuẩn và cetone trừ lý do bệnh lý khác phải dùng
insulin như suy thận viêm gan; Chúng tôi có 2 nhóm bệnh nhân khi ra viện một nhóm
kiểm sóat đường huyết được bằng thuốc viên hạ đường huyết và nhóm kiểm sóat
được đường huyết bằng insulin: C-peptide cả sang đói và sau ăn ở nhóm dùng thuốc
viên cao hơn hẳn nhóm phải dùng insulin có ý nghĩa thống kê lần luợt là P=0,033 và
P=0,046. Điều này cho thấy C-peptid là thử nghiệm tốt để đánh giá cạn kiệt tế bào
beta tụy, kết quả C-peptide có được phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng.
Đánh giá cạn kiệt tế bào beta dựa vào 2 tiêu chuẩn:C-Peptide đói và 2 giờ sau ăn
Cho đến nay tại Việt Nam chúng tôi chưa thấy công trình nghiên cứu nào về điểm cắt
cho C-peptide sang đói và sau ăn ở bệnh nhân có tế bào beta tụy cạn kiệt.Thử nghiệm
C-peptide chúng tôi xử dụng được thực hiện tại Trung Tâm Chẩn Đoán Y Khoa, tuy
nhiên kết quả ở đây bình thường khi <3ng/ml: Đây là trị số cho người bình thường,
lớn hơn khi có sự tăng tiết quá mức thường được dùng cho chẩn đoán insulinome.Do
đó để đánh giá sự cạn kiệt của tế bào beta tụy: C-peptide sang đói chúng tôi dựa vào
số liệu C-peptide sáng đói theo tác giả Koskimen P
(Error! Reference source not found.)
. Landin-
Olsson M
(Error! Reference source not found.)

và cộng sự đã xử dụng C-peptide sáng đói tế bào
beta tụy bảo tồn khi ≥ 1ng/ml và cạn kiệt khi <1ng/ml,theo tác giả đây là điểm cắt
được chấp nhận rộng rãi
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.Tương tự
tác giả Guillermo E. Umpierez cũng chọn điểm cắt C-peptide đói cho tếbào beta bảo
tồn là >1ng/ml và C-peptide sau kích thích glucagon>1,5ng/ml
(Error! Reference source not
found.)
.
Chúng tôi chưa có điều kiện chích glucagon, và chưa thực hiện tốt bữa ăn chuẩn để
đánh giá chính xác C-Peptide sau ăn, cũng chưa thực hiện đầy đủ 16 bệnh nhân có tỉ
số giữa C-peptide và đường huyết do đó dựa trên C-peptide sáng đói làm tiêu chuẩn
để đánh giá cạn kiệt tế bào beta tụy: Chúng tôi thấy 10 bệnh nhân ra viện có C-
peptide <1ng/ml đều phải dùng insulin, 01 bệnh nhân có C-peptide >1ng/ml không
đạt tiểu chuẩn cạn kiệt tế bào beta phải dùng insulin lý do có suy thận.
Trong nhóm 5 bệnh nhân có thể dùng thuốc viên khi ra viện, 5 bệnh nhân này đều có
C-peptide sáng đói >1ng/ml, nhưng C-peptide sau ăn hai bệnh nhân này không đạt
chuẩn >1,5ng/ml: Điều này có thể khi thử nghiệm C-peptide 2 giờ sau ăn chúng tôi
chưa có được bữa ăn chuẩn và cũng có thể C-peptide sau kích thích các tác tác giả
khác thường dùng glucagon chích: Hiện nay chúng tôi chưa có.
Do đó khi bệnh nhân có C-peptide <1ng/ml cần chú ý bệnh nhân có nhiều khả năng
cạn kiệt tế bào beta tụy. Tuy nhiên cần theo dõi và thử lại sau 6 tháng vì nhiều bệnh
nhân có khả năng hồi phục tế bào bê ta tụy nhất là ở bệnh nhân ĐT Đ mới phát
hiện
(Error! Reference source not found.)
.
KẾT LUẬN
Qua nhận xét sơ khởi 16 bệnh nhân ĐTĐ có nhiễm cetone chúng tôi có một số nhận
xét sau:

- Ba yếu tố tham gia vào nhiễm ceton máu ở bệnh nhân ĐTĐ được ghi nhân như sau:
Về tuân thủ điều trị: Không điều 13/16 bệnh nhân.chiếm tỉ lệ 81,2%
Sang chấn như nhiễm khuẩn được ghi nhận: 10/16 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 62,5%
Cạn kiệt tế bào beta tụy 10/16 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 62,5%
- Trong số 13 bệnh nhân không điều trị có 7/13 bệnh nhân mới phát hiện chưa được
điều trị chiếm tỉ lệ 53,85%, do đó cần chú ý tầm sóat bệnh ĐTĐ tránh để vào nhiễm
cetone nặng.
- Cạn kiệt tế bào bêta dựa trên C-peptide sáng đói<1ng/ml phù hợp ở bệnh nhân
chúng tôi phải dùng insulin, cũng như bệnh nhân có thể điếu trị bằng thuốc viện kiểm
sóat được đường huyết đều có C-peptide đói >1mg/ml.
Đây chỉ là nhận xét sơ khởi trên 16 bệnh nhân, để nhận xét có giá trị cần cỡ mẫu lớn
hơn số liệu nhiều hơn, và cần làm thêm tỉ số C-peptide /glucose nhất là sau ăn để
đánh giá chính xác hơn sự cạn kiệt tế bào beta tụy.