Nghiên cứu điều trị một số trường hợp bong võng mạc nguyên phát bằng phương pháp không ấn độn ngoài củng mạc

B GIO DC V O TO B Y T

TRNG I HC Y H NI


Nguyễn hữu dũng



Nghiên cứu điều trị một số trờng hợp
bong võng mạc NGUYÊN PHáT bằng phơng
pháp không ấn độn ngoài củng mạc


Chuyờn ngnh : Nhón khoa
Mã Số: 607256

luận văn thạc sỹ y học


Ngời hớng dẫn khoa học
PGS.TS. NH HN





Hà nội - 2009
B GIO DC V O TO B Y T

TRNG I HC Y H NI

Nguyễn hữu dũng



Nghiên cứu điều trị một số trờng hợp
bong võng mạc NGUYÊN PHáT bằng phơng
pháp không ấn độn ngoài củng mạc




luận văn thạc sỹ y học









Hà nội - 2009
Lời cảm ơn

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận đợc rất nhiều sự
giúp đỡ quý báu của các tập thể và cá nhân thân thiết. Nhân dịp này,
tôi xin trân trọng cảm ơn:

Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học và Bộ
môn Mắt trờng Đại học Y Hà Nội.
Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Đáy
mắt, Khoa Phẫu thuật, Khoa chẩn đoán hình ảnh, th viện cùng các
anh, chị và các bạn đồng nghiệp tại các khoa/phòng khác của Bệnh
viện Mắt TW đã cung cấp t liệu và giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập, nghiên cứu.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin đợc bày tỏ lòng biết ơn
chân thành đến:
PGS.TS Đỗ Nh Hơn. Giám đốc Bệnh viện Mắt TW, ngời thầy
mẫu mực, tâm huyết đã chỉ bảo, dạy dỗ và trực tiếp hớng dẫn tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin đợc trân trọng cảm ơn:
PG.TS. Tôn Thị Kim Thanh. Phó chủ tịch hội nhãn khoa Việt
Nam, nguyên giám đốc Bệnh viện mắt TW, nguyên chủ nhiệm bộ
môn Mắt Trờng Đại học Y Hà Nội
PGS.TS Hoàng Thị Phúc, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Mắt trờng
ĐHY Hà Nội.
PGS.TS.Trần Thị Nguyệt Thanh. Nguyên Trởng Khoa
Glôcôm Bệnh viện Mắt TW.
PGS.TS. Nguyễn Thu Yên. Trởng khoa Chấn thơng Bệnh
viện Mắt TW
Và tất cả những ngời thầy - những nhà khoa học đã giúp đỡ
tôi trong quá trình học tập và đóng góp những ý kiến quý báu để cho
tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin đợc chân thành cảm ơn : Tiến sỹ Cung Hồng Sơn.
Trởng khoa Đáy mắt cùng toàn thể anh chị em nhân viên Khoa
Đáy mắt Bệnh viên Mắt TW đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập tại khoa Đáy mắt bệnh Viện mắt TW.
Tôi cũng xin đợc đặc biệt trân trọng cảm ơn: Thạc sỹ Nguyễn

Thị Nhất Châu, phó trởng khoa Đáy mắt Bệnh viện Mắt TW đã trực
tiếp chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi cũng xin đợc cảm ơn:
Thạc sỹ Đặng Trần Đạt, Thạc sỹ Trần Thị Thu Hà. Khoa Đáy
mắt Bệnh viện Mắt TW. Thạc sỹ Thẩm Trơng Khánh Vân. Khoa
Chấn thơng Bệnh viện Mắt TW đã truyền thụ cho tôi nhiều kiến
thức quý báu trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn
này.
Tôi biết ơn và trân trọng những sự động viên giúp đỡ về vật
chất cũng nh tinh thần của Thạc sỹ Nguyễn Hữu Lê, Giám đốc
Trung tâm Mắt Nghệ An, Bác sỹ Hoàng Tiến Dũng Phó giám đốc
Trung tâm Mắt Nghệ An cùng toàn thể ban lãnh đạo và nhân viên
Trung tâm Mắt Nghệ An cùng nhiều bạn bè đồng nghiệp khác đã
giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin dành trọn tình yêu thơng và sự biết ơn sâu
sắc đến bố mẹ tôi và những ngời thân trong gia đình đã động viên,
chia sẻ, giúp tôi yên tâm học tập và nghiên cứu.
Hà nội, tháng 12 năm 2009
Nguyễn Hữu Dũng

Mục lục
Đặt Vấn Đề
Chơng 1: tổng quan
1.1. bệnh lý bong võng mạc.
1.1.1. Khái niệm:
1.1.2. Chẩn đoán bong võng mạc
1.1.2. Xét nghiệm cận lâm sàng.
1.1.3. Phân loại bong võng mạc
1.1.4 Điều trị bong võng mạc

1.2. Điều trị BVM nguyên phát bằng phơng pháp không
ấn độn ngoài củng mạc (độn khí nội nhn)
1.2.1. Lịch sử
1.2.2. Lựa chọn bệnh nhân.
1.2.3. Kỹ thuật mổ
1.2.4. Kết quả phẫu thuật
Chơng 2: đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
2.2. Phơng pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2. Kích thớc mẫu nghiên cứu.
2.2.3. Phơng tiện nghiên cứu
2.2.4. Phơng pháp tiến hành.
2.2.5. Tiến hành phẫu thuật.
2.2.6. Theo dõi hậu phẫu.
2.2.7. Đánh giá kết quả điều trị
2.2.8. Xử lý số liệu.
Chơng 3: kết quả nghiên cứu
3.1. Một số ĐặC ĐIểM lâm sàng TRƯớC ĐIềU TRị

3.1.1. Tuổi, giới, nghề nghiệp và mắt bị bệnh
3.1.2. Các nguyên nhân gây bong võng mạc
3.1.3. Vị trí và số lợng các vết rách võng mạc.
3.1.4. Thời gian bong võng mạc trớc điều trị.
3.1.5. Mức độ bong võng mạc và tình trạng võng mạc vùng hoàng điểm.
3.1.6. Tình trạng thị lực trớc điều trị.
3.1.7. Tình trạng nhn áp trớc điều trị
3.1.8. Điều trị trớc vào viện

3.1.9. Tình trạng TTT tại thời điểm vào viện.
3.1.10. Khí nở sử dụng trong phẫu thuật
3.2. Kết quả điều trị.
3.2.1. Kết quả giải phẫu
3.2.2. Kết quả chức năng
3.2.3. Nhn áp.
3.2.4. Thời gian tiêu hết của bóng khí
3.3. Các biến chứng phẫu thuật
3.3.1. Biến chứng trong phẫu thuật
3.3.2. Biến chứng sau phẫu thuật của phơng pháp không ấn độn ngoài củng
mạc.
3.3.3. Liên quan giữa biến chứng và loại khí sử dụng
3.3.4. BVM tái phát theo thời gian
3.3.5. Tình trạng TTT sau mổ
3.3.6. Phẫu thuật lại do biến chứng
Chơng 4: Bàn luận
4.1 Đặc điểm bệnh nhân trớc điều trị
4.1.1 Tuổi, giới, nghề nghiệp và mắt bị bệnh
4.1.2. Thời gian, mức độ bong và tình trạng hoàng điểm
4.1.3. Nguyên nhân, hình thái và vị trí vết rách võng mạc
4.1.4. Thị lực và nhn áp trớc vào viện
4.1.5. Tình trạng dịch kính và thủy tinh thể trớc vào viện.
4.1.6. Sự lựa chọn khí nở trong điều trị

4.2. Nhận xét Kết quả điều trị
4.2.1. Kết quả giải phẫu
4.2.2. Kết quả về mặt chức năng
4.2.3. Các biến chứng của phẫu thuật
4.3. Nhận xét đặc điểm kỹ thuật
4.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trớc phẫu thuật

4.3.2. Tiến hành phẫu thuật
4.3.3. Theo dõi hậu phẫu.
KếT LUậN
Kiến Nghị
Tài liệu tham khảo

C¸c ch÷ viÕt t¾t


VM Vâng m¹c.
DK DÞch kÝnh.
BVM Bong vâng m¹c.
DK-VM…………………… DÞch kÝnh - vâng m¹c.
XHDK XuÊt huyÕt dÞch kÝnh.
XHDVM XuÊt huyÕt d−íi vâng m¹c.
TTT ……………………… ThÓ thuû tinh.
BBT…………………… Bãng bµn tay.
ST…………………… S¸ng tèi.
TL………………………… ThÞ lùc.
ảnh minh họa







Bệnh nhân Lê Bá Thành N. 14 tuổi Nam. BVM mắt phải do nhiều lỗ thoái hóa
võng mạc (trớc phẫu thuật) và võng mạc áp - sẹo hắc võng mạc
(sau phẫu thuật 1 tháng)

Bệnh nhân Phạm Minh P. 38 tuổi nam. BVM mắt phải do lỗ thoái hóa võng mạc
(trớc phẫu thuật) và võng mạc áp - bóng khí nội nhn (sau phẫu thuật 2 tuần)











Bệnh nhân Đinh Thị C 64 tuổi BVM toàn bộ mắt trái do nhiều do vết rách võng
mạc hình móng ngựa (trớc phẫu thuật) và VM áp - bóng khí nội nhn (sau phẫu
thuật 2 tuần) có xuất huyết dới võng mạc vùng hoàng điểm

Bệnh nhân Nhữ Văn T. 26 tuổi Nam. BVM mắt phải do lỗ thoái hóa võng mạc
(trớc phẫu thuật) và sẹo hắc võng mạc (sau phẫu thuật 3 tháng)












Bệnh nhân Bùi Thi B 63 tuổi- Nữ. Mắt phải võng mạc áp - bóng khí nội nhn (sau
mổ 2 tuần) và sẹo hắc võng mạc (sau mổ 3 tháng)









Bệnh nhân Trơng Thị H 51 tuổi Nữ. Mắt phải BVM toàn bộ có vết rách võng
mạc hình móng ngựa và hình ảnh sẹo hắc võng mạc (sau mổ 3 tháng)

Bệnh nhân Nguyễn Tiến H 41 tuổi Nam. BVM mắt phải , võng mạc áp - bóng khí
nội nhn (sau mổ 2 tuần) và hình ảnh vết đốt laser võng mạc dự phòng mắt kia.









Bệnh nhân Nguyễn Trọng P 63 tuổi Nam. Mắt phải BVM 2 góc phần t trên đ lan
đến hoàng điểm có vết rách võng mạc phía trên trong.

BÖnh nh©n Bïi H÷u S 65 tuæi – Nam. M¾t ph¶i BVM 2 gãc phÇn t− trªn, vÕt r¸ch
vâng m¹c h×nh mãng ngùa phÝa trªn ngoµi. Vâng m¹c ¸p - bãng khÝ néi nhn
(sau mæ 2 tuÇn)










BÖnh nh©n §inh Thi Kim N. 64 tuæi – N÷. M¾t ph¶i BVM toµn bé, vÕt r¸ch vâng
m¹c h×nh mòi gi¸o phÝa trªn ngoµi.








Bệnh nhân Pham Thị K. 53 tuổi. Hình ảnh còn thanh dịch dới võng mạc vùng
hoàng điểm trên OCT sau phẫu thuật 3 tháng

Bệnh nhân Nguyễn Đỗ K. 51 tuổi - Nam. Hình ảnh phù hoàng điểm trên OCT sau
phẫu thuật 3 tháng


1
Đặt Vấn Đề
Trong các bệnh lý nhn khoa thì bong võng mạc là một bệnh nặng và
điều trị khó khăn, đây là một trong những nguyên nhân gây mù loà và giảm
thị lực trầm trọng. Tuy nhiên nếu đợc phát hiện và điều trị kịp thời thì khả
năng chữa khỏi bệnh và phục hồi thị lực là rất khả quan. Có nhiều nguyên
nhân gây bong võng mạc, trong đó nguyên nhân do vết rách võng mạc tạo
điều kiện cho dịch kính hoá lỏng thoát qua vết rách đó và tích tụ ở khoang
dới võng mạc làm cho lớp võng mạc cảm thụ tách khỏi lớp biểu mô sắc tố
dẫn đến bong võng mạc là nguyên nhân chủ yếu [14], [19], [21], [59].
Mục đích của điều trị bong võng mạc nguyên phát hay bong võng mạc
có vết rách theo J. Gonin (1930) [46] là phát hiện, hàn gắn các vết rách võng
mạc, làm cho võng mạc áp trở lại và hạn chế đến mức thấp nhất các biến
chứng do phẫu thuật gây ra [6]. Trong điều trị bong võng mạc thì các yếu tố
nh phản ứng viêm dính hắc võng mạc, giữ cho võng mạc áp vào hắc mạc
đóng vai trò rất quan trọng. Các yếu tố này đợc tạo ra bằng các kỹ thuật nh
điện đông, lạnh đông, quang đông, ấn độn, giải phóng sự co kéo dịch kính-
võng mạc. Tuỳ thuộc vào mức độ bong võng mạc, hình thái vết rách võng
mạc, tình trạng dịch kính-võng mạc mà ngời ta lựa chọn các phơng pháp
phẫu thuật khác nhau nh chọc tháo dịch dới võng mạc, độn khí nội nhn,
đai/độn củng mạc, cắt dịch kính kết hợp với các kỹ thuật hàn gắn vết rách
võng mạc [1], [4], [5], [6], [7], [8], [20], [51], [56].

Phơng pháp ấn độn ngoài củng mạc đơn thuần hoặc kết hợp độn khi nội
nhn đ đợc sử dụng từ lâu để điều trị bong võng mạc [46]. Năm 1985 các
tác giả Dominguez (Tây Ban Nha), Hilton và Gizzard (Mỹ) kết hợp các thuật
hàn gắn vết rách võng mạc điều trị bong võng mạc đ giới thiệu một phơng
pháp hiện tại đợc sử dụng phổ biến trên thế giới để điều trị bong võng mạc có
rách là Pneumatic Retinopexy (PR) [20], [32], [43]. Phơng pháp này bao

2
gồm xử lý vết rách võng mạc (retinopexy) bằng lạnh đông/quang đông, không
ấn độn ngoài củng mạc mà chỉ độn một bóng khí (pneumatic) vào buồng dịch
kính. Sau mổ bệnh nhân đợc hớng dẫn giữ đầu ở t thế sao cho bóng khí nổi
lên chèn ép vào vùng võng mạc có vết rách tạo thuận lợi cho tái hấp thu dịch
dới võng mạc và hình thành nên sự dính kết hắc võng mạc chắc chắn xung
quanh vết rách làm cho võng mạc áp trở lại [20], [32], [64]. Phơng pháp này
có u điểm là dễ sử dụng, thời gian mổ tơng đối nhanh, chi phí thấp, bệnh
nhân không phải nằm viện lâu, thậm chí có thể nằm điều trị ngoại trú. Tuy
nhiên để đảm bảo sự thành công ở mức cao nhất của phơng pháp này thì
khâu lựa chọn bệnh nhân và sự phối hợp của bệnh nhân trong quá trình điều trị
là rất quan trọng [20], [32], [43]. Đ có nhiều tác giả trên thế giới sử dụng
phơng pháp này để điều trị BVM có rách. Tuy nhiên tỷ lệ thành công về mặt
giải phẫu theo các tác giả là không giống nhau, có những tác giả thì tỷ lệ
thành công là rất cao ngay từ lần mổ đầu tiên (80- 95%) [32], [38], [39], [50],
[56], [60], [63], [65], nhng cũng có tác giả thông báo tỷ lệ thành công là
không cao (54%) [12], (51%) [70].
ở Việt Nam, một số phẫu thuật viên cũng đ và đang sử dụng phơng
pháp không ấn độn ngoài củng mạc để điều trị một số hình thái bong võng
mạc nguyên phát. Tuy nhiên cho đến thời điểm hiện nay vẫn cha có đánh giá
cụ thể nào về hiệu quả của phơng pháp này, do vậy chúng tôi tiến hành
Nghiên cứu điều trị một số trờng hợp bong võng mạc nguyên phát bằng
phơng pháp không ấn độn ngoài củng mạc với 2 mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả phẫu thuật một số trờng hợp bong võng mạc
nguyên phát bằng phơng pháp không ấn độn ngoài củng mạc.
2. Nhận xét một số đặc điểm kỹ thuật của phơng pháp không ấn độn
ngoài củng mạc.

3
Chơng 1
tổng quan
1.1. bệnh lý bong võng mạc.
1.1.1. Khái niệm:
Bong võng mạc (BVM) là tình trạng mà trong đó lớp thần kinh cảm thụ
võng mạc bị tách khỏi lớp biểu mô sắc tố do sự tích luỹ dịch trong khoang
dới võng mạc [3], [55].
1.1.2. Chẩn đoán bong võng mạc [3], [9], [10], [19], [55].
1.1.2.1. Triệu chứng cơ năng.
Dấu hiệu bong dịch kính sau: bao gồm hiện tợng chớp sáng trong mắt
nhẹ nhàng thoáng qua khi thay đổi vị trí và hiện tợng ruồi bay do phối hợp
xuất huyết dịch kính.
Dấu hiệu rách võng mạc: cảm giác đom đóm mắt lặp đi lặp lại ở một
vùng rõ rệt, gặp trong 1/2 trờng hợp BVM. Dấu hiệu này có thể đợc phát
hiện sớm nếu các môi trờng trong mắt còn trong suốt. Rách võng mạc cũng
có thể hoàn toàn không có triệu chứng.
Dấu hiệu xuất huyết dịch kính: bệnh nhân thấy có những mảng bong
hoặc nh ma bồ hóng hay mảng màu đỏ nhạt gây cản trở vùng nhìn.
Dấu hiệu BVM: khuyết thị trờng và giảm thị lực đột ngột.
- Khuyết thị trờng tơng ứng với vùng bong võng mạc. Biểu hiện trên
lâm sàng là một tấm màn đen di động che lấp một phần thị trờng đối diện với
vùng BVM. Khi BVM phía trên làm mất vùng nhìn phía dới, bệnh nhân
thờng đến khá sớm. Ngợc lại, khi BVM phía dới, tổn thơng thị trờng ít
đợc để ý vì vậy bệnh nhân thờng đến khám muộn nên sự hồi phục thị lực sẽ

kém hơn.

4
- Giảm thị lực đột ngột chỉ xảy ra khi BVM lan tới hoàng điểm hoặc kèm
theo xuất huyết dịch kính. Trớc đó bệnh nhân có thể nhìn thấy hình bị biến
dạng vì có ngấm dịch hoàng điểm, nhìn hình bị thu nhỏ hoặc loạn sắc.
- Thị lực giảm trầm trọng khi vùng võng mạc bong lan tới hoàng điểm.
1.1.2.2. Dấu hiệu thực thể.
Nhn áp hạ, mắt mềm.
Soi ánh đồng tử: có màu xám tơng ứng với vùng võng mạc bong.
Quan sát buồng dịch kính có thể thấy dịch kính vẩn đục, tăng sinh co
kéo hay xuất huyết một phần hoặc toàn bộ buồng dịch kính.
Soi đáy mắt khi gin đồng tử tối đa thấy võng mạc bong có màu xám
hoặc hồng nhạt. Võng mạc có thể mềm mại hoặc xơ cứng tuỳ thuộc vào thời
gian BVM ngắn hay dài. Soi đáy mắt với kính Goldmann 3 mặt gơng có thể
thấy đợc các tổn thơng võng mạc chu biên nh thoái hóa, vết rách, lỗ, đứt
chân võng mạc
Hình ảnh hoàng điểm còn bình thờng hay phù có màu đỏ nhạt bao
quanh là những nếp hoặc hốc của phù dạng nang hoặc đôi khi là một hốc to ở
trung tâm sẽ có màu vàng nhạt hay tối sẫm
1.1.2. Xét nghiệm cận lâm sàng.
Siêu âm: có thể cho thấy hình ảnh của võng mạc bong cao hay thấp, bong
toàn bộ hay một phần. Ngoài ra siêu âm còn giúp chẩn đoán xác định BVM khi
các môi trờng trong suốt bị đục nhiều không thể quan sát đợc, giúp chẩn đoán
phân biệt BVM với tách lớp võng mạc, xác định tình trạng dịch kính, hắc mạc.
Thị trờng: mất một phần hay toàn bộ thị trờng phụ thuộc vào diện
tích võng mạc bị bong. Có thể thấy ám điểm trung tâm.
Điện võng mạc: thờng giảm sút hoặc tiêu huỷ tuỳ thuộc vào mức độ
bong và thời gian bong.

5

Hình 1.1: Hình ảnh BVM trên siêu âm
1.1.3. Phân loại bong võng mạc [3], [6], [55].
1.1.3.1. Phân loại
Có nhiều cách phân loại BVM. Zavalia A (1968) và Bonnet M (1989) đ
chia BVM thành 2 loại:
Bong võng mạc nguyên phát.
BVM nguyên phát, hay còn gọi là BVM có vết rách. Thuật ngữ
Rhegmatogenous bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp Rhegma có nghĩa là sự
không liên tục hay sự đứt qung. BVM nguyên phát thờng xuất hiện khi có
một hay nhiều vết rách hay lỗ rách võng mạc làm cho dịch kính lỏng thoát
qua vết rách đó, tích tụ lại ở khoang dới võng mạc gây sự tách giữa lớp biểu
mô sắc tố và lớp tế bào cảm thụ. Đây là loại BVM thờng gặp nhất.

6

Hình 1.2: BVM có vết rách
BVM thứ phát.
Sự tích luỹ chất lỏng ở khoang dới võng mạc không do những vết rách
của biểu mô thần kinh mà thứ phát do một quá trình bệnh lý của võng mạc,
dịch kính hay màng bồ đào. Có 2 loại BVM thứ phát:
- BVM do co kéo (tractional retinal detachment)
Do các tổ chức tân tạo dính bất thờng lên mặt trong biểu mô thần kinh
của võng mạc co kéo gây nên BVM.
- BVM xuất tiết (Exudative retinal detachment) hay BVM nội khoa do sự
rối loạn hàng rào máu - võng mạc hay hắc - võng mạc.
1.1.3.2. Các hình thái của rách võng mạc.
- Rách võng mạc đơn thuần: là những lỗ hình tròn hoặc bầu dục hoặc
nửa hình tròn màu đỏ ở đáy, nổi bật trên nền xám của bờ vết rách. Chúng

thờng là hậu quả của sự gin mỏng của võng mạc do thoái hóa võng mạc,
không có dây chằng co kéo ở vị trí này. Nó đa đến BVM khi mà dịch kính
trên đó không giữ đợc vai trò nén nữa.

7

Hình 1.3. BVM có rách do thoái hóa VM
- Rách võng mạc liên quan đến dịch kính:
+ Vết rách có nắp: thờng có hình liềm, hình móng ngựa hay ngọn
giáo mà đỉnh hớng về cực sau. Nắp đầu mảnh rách bị co kéo về phía dịch
kính lộ rõ đáy vết rách có màu đỏ của hắc mạc. Có những sợi dịch kính hoặc
dây chằng luôn dính chặt với nắp này. Có khi nắp này hoàn toàn bong ra trong
trờng hợp vết rách gần giống nh một lỗ tròn mà đằng trớc nó phất phơ nắp
võng mạc bị bật ra và trên nó luôn dính với dây chằng dịch kính nhng đỡ co
kéo hơn.
+ Đứt chân võng mạc: đó là những vết nứt rất chu biên, xảy ra bởi sự
co kéo của nền dịch kính ở giới hạn trớc hoặc sau. Sự đứt cổ điển xảy ra ở
Ora serata bờ sau của vòng cung răng ca phù hợp với bờ trớc của võng mạc.
Đôi khi sự đứt nằm lùi ra sau Ora serata với bờ trớc còn một mảnh nhỏ võng
mạc Sự phát triển của đứt chân có thể có giới hạn ở một vùng tại Ora serata
hoặc rộng ra 1/2 chu vi. Khi nó đứt rộng thì xảy đảo lộn võng mạc - một nửa
võng mạc bị kéo xuống có thể che lấp đĩa thị.

8

Hình 1.4. BVM có vết rách võng mạc hình móng ngựa
+ Lỗ hoàng điểm thờng gặp trên những mắt cận thị. Tuy nhiên, lỗ hoàng
điểm có thể gặp sau chấn thơng đụng dập do hoại tử võng mạc.
1.1.4 Điều trị bong võng mạc.
1.1.4.1. Nguyên tắc điều trị [6], [46].

Từ những năm 1930, Gonin J đ đa ra 3 nguyên tắc phẫu thuật BVM:
Khám đầy đủ, tìm tất cả các vết rách, lỗ rách võng mạc.
Hàn tất cả các vết rách và lỗ rách võng mạc (là nguyên nhân gây BVM).
Làm cho võng mạc áp lại đúng giải phẫu tạo điều kiện cho phản ứng
viêm dính hình thành.
Dựa vào nguyên 3 tắc trên ngời ta đ đa ra nhiều phơng pháp để
điều trị BVM.
1.1.4.2. Các kỹ thuật thực hiện các nguyên tắc trên [3], [6], [ 8], [ 46]
.
Kỹ thuật gây sẹo dính hắc võng mạc hàn vết rách võng mạc.
- Điện đông:
Điện đông tạo nên sự bỏng lớp ngoài của võng mạc. Điện đông gây

9
đông các mạch máu và huỷ diệt collagen. Trong trờng hợp này ngoài sự hoại
tử do thiếu máu, có sự tổn thơng từ củng mạc, màng Bruch và võng mạc , tạo
nên một sẹo xơ củng mạc - màng bồ đào - võng mạc.
Imre (1930), Szily và Helmut Machemer (1934) dùng dòng điện 1 chiều
để tạo sẹo hắc võng mạc quanh vết rách.
Dellaporta (1951) sử dụng

điện đông để hàn vết rách võng mạc qua pars
plana kết hợp với độn củng mạc hoặc cắt củng mạc.
* Kỹ thuật này hiện nay không đợc sử dụng nữa do xảy ra nhiều biến chứng.
- Lạnh đông (Cryotherapy)
Là tạo nên sự đông lạnh ở củng mạc đạt tới lớp ngoài cùng của võng
mạc. Khác với kỹ thuật điện đông bởi ít tổn thơng mạch máu nên ít có hoại
tử do thiếu máu và không làm tổn thơng collagen cũng nh những sợi tạo
keo, nh vậy ít có tổn thơng củng mạc và màng Bruch. Mặc dù vậy lạnh
đông làm phá vỡ hành rào máu võng mạc ngoài do vậy các tế bào biểu mô sắc

tố dễ dàng khuếch tán vào trong buồng dịch kính gây nên tăng sinh dịch kính
võng mạc.
Guist (1931) hàn gắn vết rách võng mạc bằng cách áp que tẩm Kali
Carbonat ngoài củng mạc tơng ứng vết rách sau khi đ chọc củng mạc tháo dịch
dới võng mạc.
Deutschmann (1933) sử dụng lạnh đông rắn carbon dioxide, Bietti
(1934) sử dụng lạnh đông bằng hợp chất acetone để hàn gắn vết rách võng
mạc. Lincoff và cộng sự (1963) điều trị vết rách võng mạc bằng lạnh đông ở
nhiệt độ -20 đến - 40 độ C, ông thấy rằng lạnh đông không làm tổn thơng
củng mạc nh nhiệt đông. Joule Thomson cải tiến kỹ thuật lạnh đông bằng
carbon khí nitruos oxide hoặc nitruos dioxide thay thế carbon rắn, kỹ thuật
này nhanh chóng phổ biến trên thế giới bởi tính hiệu quả, dễ sử dụng và tiện
lợi của nó.



10
- Quang đông (Photocoagulation)
Dùng tia leser tạo nhiệt tác động trực tiếp vào vùng xung quanh vết rách
võng mạc tạo ra một viêm dính hắc võng mạc vô khuẩn làm cho vùng võng
mạc xung quanh vết rách dính chắc vào biểu mô sắc tố. Tuy nhiên để làm
đợc quang đông đòi hỏi võng mạc phải áp sát vào hắc mạc phía dới, do vậy
kỹ thuật này thờng đợc sử dụng để điều trị bổ sung hoặc điều trị dự phòng
và thờng đợc thực hiện 2 - 3 ngày sau phẫu thuật.
Maggiore (1927) thử nghiệm quang đông đầu tiên trên võng mạc bệnh
nhân bằng cách hội tụ ánh sáng mặt trời trong vòng 10 phút trên võng mạc
mắt bị khối u ác tính.

Meyer-Schwickerath (1949) đ điều trị quang đông vết
rách VM bằng đèn hồ quang carbon và ông đợc biết tới nh là cha đẻ của kỹ

thuật này; kỹ thuật này đợc phát minh khi tác giả quan sát thấy một vết sẹo
võng mạc trên một bệnh nhân mới xem nhật thực. Năm 1958 Meyer-
Schwickerath cùng Littmann phát minh ra máy quang đông xenon và kỹ thuật
này đợc ứng dụng trong nhn khoa 15 năm sau đó. Maiman (1960), Zaret
(1961) dùng tia laser hồng ngọc thử nghiệm trên mống mắt và võng mạc
động vật. Campbell và cộng sự (1963) sử dụng laser hồng ngọc kết hợp quang
đông xenon trên võng mạc ngời. Laser Argon đợc LEsperance (1969) sau
đó là Little (1970) ứng dụng để điều trị vết rách võng mạc và kỹ thuật này
nhanh chóng thay thế kỹ thuật quang đông hồ quang và quang đông xenon.
Các kỹ thuật làm cho võng mạc áp lại.
- ấn độn ngoài củng mạc: Ngoài các liệu pháp gây dính, cần thiết phải
làm cho võng mạc tiếp xúc vào biểu mô sắc tố bằng cách tạo một chỗ tựa
vững chắc ngoài củng mạc đẩy hắc mạc và biểu mô sắc tố vào biểu mô thần
kinh bong.
Jess (1937) độn củng mạc tạm thời bằng gạc bông vô khuẩn dới bao
Tenon. Custodis (1949) dùng chất liệu polyviol độn ngoài củng mạc sau khi
đ làm nhiệt đông vùng ngoài củng mạc tơng ứng vết rách võng mạc nhng
không chọc tháo dịch dới

võng mạc. Schepens (1956) dùng đèn soi đáy mắt