Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của chúng trong viêm phúc mạc ngoại khoa

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\




lê đức thuận









Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn v
mức độ kháng kháng sinh của chúng
trong viêm phúc mạc ngoại khoa




luận văn thạc sĩ y học

H Nội - 2009


Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\




Lê đức thuận







Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn v
mức độ kháng kháng sinh của chúng
trong viêm phúc mạc ngoại khoa


luận văn thạc sĩ y học

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: 60.72.33


Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trịnh Văn Đồng







H Nội - 2009
Lời cảm ơn!
Trong quá trình học tập và nghiên cứu, tôi đã nhận được rất nhiều sự
dạy dỗ, giúp đỡ, đóng góp của các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn GS.
Nguyễn Thụ - Chủ tịch hội GMHS Việt Nam thầy đã hướng dẫn và tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Trịnh Văn Đồng - thầy đã tận
tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, trau dồi chuyên môn và
thực hiện nghiên cứu này.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Hữu Tú – Chủ
nhiệm Bộ môn GMHS, Phó hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội ,TS. Bùi
Ích Kim, Ban chủ nhiệm, các thầy cô trong bộ môn GMHS đã
dạy dỗ, truyền
đạt cho tôi

những kiến thức quí báu, giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Lê Hồng Hinh Bộ môn Vi sinh, PGS.
TS. Phạm Đức Huấn Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Khoa Hà Nội
đã đóng
góp cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:
Các bác sĩ và tập thể nhân viên Khoa GMHS, Khoa phẫu thuật cấp cứu
tiêu hoá, Khoa Vi sinh – Bệnh viện Việt Đức, Ban giám hiệu, Phòng sau đại
học – Trường ĐHY Hà Nội
Ban giám đốc và toàn thể các anh chị em trong khoa Gây mê hồi sức
bệnh viện
Ung Bướu Hà Nội, bệnh viện Saint Paul đã tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi về mọi mặt trong học tập và cuộc sống.
Tôi vô cùng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bố mẹ, vợ và con gái, những
bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, khích lệ, chia sẻ với tôi trong quá trình
học tập và hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 12 năm 2009.
BS. Lê Đức Thuận

Mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Bệnh học viêm phúc mạc 3
1.1.1. Khái niệm 3
1.1.2. Sinh lí bệnh 4
1.1.3. Phân loại viêm phúc mạc 5
1.2. Vi khuẩn trong viêm phúc mạc 6
1.2.1. Vi khuẩn ái khí 8
1.2.2. Vi khuẩn kị khí 12
1.2.3. Vi khuẩn sinh beta-lactamase phổ rộng 13

1.3 Nguyên nhân gây viêm phúc mạc thờng gặp 14
1.3.1. Do viêm ruột thừa vỡ 14
1.3.2. Nhiễm trùng đờng mật 15
1.3.3. Thủng dạ dày 15
1.3.4. Thủng ruột non 15
1.3.5. Thủng đại tràng 16
1.4 Tình hình nghiên cứu về vpm 16
1.4.1. Trong nớc 16
1.4.2. Nớc ngoài 17
1.5. Chẩn đoán lâm sàng 17
1.5.1. Sốt 18
1.5.2. Mạch nhanh 18
1.5.3. Tình trạng bụng 18
1.5.4. Thay đổi số lợng bạch cầu trong máu 18
1.5.5. Siêu âm bụng 18
1.5.6. Suy các tạng trong VPM 19
1.5.7. Các yếu tố nguy cơ xảy ra VPM sau mổ 20

1.6. Nguyên tắc điều trị trong VPM 20
1.7. Sử dụng kháng sinh trong điều trị vpm 21
1.7.1. Chọn kháng sinh 21
1.7.2. Theo dõi trong khi sử dụng kháng sinh 22
1.7.3. Cách thức sử dụng kháng sinh 22
1.7.4. Vi khuẩn và sự đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh 24
1.7.5. Các nhóm kháng sinh thờng dùng trong điều trị VPM 26
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 27
2.1. Đối tợng nghiên cứu 27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 27
2.2 Phơng pháp nghiên cứu 27

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 28
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu 28
2.2.4. Nuôi cấy, định danh vi khuẩn 30
2.2.5. Điều trị VPM bằng kháng sinh theo KSĐ 33
2.2.6. Một số định nghĩa về các tiêu chuẩn trong nghiên cứu 34
2.2.7. Các thời điểm và các thông số đợc thu thập trong nghiên cứu 35
2.2.8. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 35
2.3. Xử lý số liệu 36
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 37
3.1. Kết quả về phân bố bệnh nhân trong nghiên cứu 37
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 37
3.1.2. Liên quan giữa bệnh lý ổ bụng và VPM 38
3.2. Kết quả phân lập VK trong dịch ổ bụng của bệnh nhân vpm 39
3.2.1. Kết quả VK trong mỗi lần cấy dịch ổ bụng 39
3.2.2. Kết quả từng loại VK gây VPM 40

3.2.3. Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL theo từng loại VK 41
3.2.4. Liên quan của các VK sinh ESBL với việc dùng KS trớc mổ 42
3.2.5. Liên quan của các VK sinh ESBL với các loại VPM 42
3.3. Kết quả độ nhạy và kháng kháng sinh của từng loại VK 43
3.3.1. E. coli 43
3.3.2. Klebsiella 44
3.3.3. Pseudomonas aeruginosa 45
3.3.4. Enterobacter 47
3.3.5. Enterococcus 48
3.3.6. Proteus 49
3.3.7. Citrobacter 51
3.3.8. Acinetobacter 52
3.3.9. Bacteroids 52

3.3.10. Clostridium 53
3.3.11. Aeromonas 53
3.3.12. Các VK sinh men ESBL 54
3.4. Kết quả điều trị 55
Chơng 4: Bàn luận 57
4.1. Một số đặc điểm về bệnh nhân 57
4.2. Kết quả vi khuẩn gây viêm phúc mạc 58
4.2.1. Tỷ lệ các loại VK trong những lần cấy dịch ổ bụng 58
4.2.2. Kết quả từng loại VK gây VPM 58
4.2.3. Vi khuẩn sinh men ESBL 60
4.2.4. So sánh kết quả VK giữa VPM thì 3 và VPM thứ phát 61
4.3. Mức độ kháng kháng sinh của VK 61
4.3.1. Tình hình VK kháng KS 61
4.3.2. Mức độ kháng KS của E coli 63
4.3.3. Mức độ kháng KS của Klebsiella 64

4.3.4. Mức độ kháng KS của P. aeruginosa 65
4.3.5. Mức độ kháng KS của Enterococcus 66
4.3.6. Mức độ kháng KS của các VK kị khí 66
4.4. Sử dụng kháng sinh trong điều trị vpm 67
4.5. Kết quả điều trị vpm 69
Kết luận 71
Tài liệu tham khảo
Phụ lục


Nh÷ng ch÷ viÕt t¾t

BN : BÖnh nh©n.
ESBL : Extended Spectrum Beta Lactamase

(men Beta Lactamase phæ réng)
GCS : Glasgow coma score (b¶ng ®iÓm Glasgow)
Gr (-) : Gram ©m.
Gr (+) : Gram d−¬ng.
HATB : HuyÕt ¸p trung b×nh.
KS : Kh¸ng sinh.
KS§ : Kh¸ng sinh ®å.
NKQ : Néi khÝ qu¶n.
PaO
2
/FiO
2
: Tû lÖ oxy hãa m¸u ®éng m¹ch.
VK : Vi khuÈn.
VPM : Viªm phóc m¹c.

danh mục bảng
Bảng 1.1: Các loại VK gây VPM 7
Bảng 1.2: Bảng điểm SOFA trong đánh giá suy đa tạng. 19
Bảng 3.1: Phân bố tuổi, giới của các BN nghiên cứu 37
Bảng 3.2: Liên quan VPM với các tổn thơng ở ổ bụng và sốc 38
Bảng 3.3: Sự kết hợp VK đợc thấy trong mỗi lần cấy dịch ổ bụng 39
Bảng 3.4: Sự phân bố số lần phân lập đợc các loại VK trong mỗi lần cấy 40
Bảng 3.5: Các VK sinh men ESBL 41
Bảng 3.6: Liên quan của các VK sinh ESBL với việc dùng KS trớc mổ .42
Bảng 3.7: Liên quan của các VK sinh ESBL với các loại VPM 42
Bảng 3.8: Kết quả độ nhạy và kháng KS của E. Coli 43
Bảng 3.9: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Klebsiella 44
Bảng 3.10: Độ nhạy và kháng KS của P. Aeruginosa 45
Bảng 3.11: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Enterobacter 47

Bảng 3.12: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Enterococcus 48
Bảng 3.13: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Proteus 49
Bảng 3.14: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Citrobacter 51
Bảng 3.15: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Acinetobacter 52
Bảng 3.16: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Bacteroids 52
Bảng 3.17: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Clostridium 53
Bảng 3.18: Kết quả độ nhạy và kháng của Aeromonas 53
Bảng 3.19: Độ nhạy và kháng KS của các VK sinh men ESBL 54

Bảng 3.20: Kết quả điều trị VPM 55
Bảng 3.21: Liên quan giữa kết quả điều trị và việc chọn KS ban đầu 56
Bảng 3.22: Liên quan giữa kết quả điều trị và sốc 56
Bảng 4.1 Tỷ lệ kháng KS của một số VK tại BV Bình Dân 62
Bảng 4.2 So sánh kết quả kháng KS của E coli với các tác giả khác 63
Bảng 4.3 So sánh kết quả kháng KS của Klebsiella với các tác giả khác 64


danh mục biểu đồ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 37
Biểu đồ 3.2 : Tỷ lệ VPM với tổn thơng ổ bụng 38
Biểu đồ 3.3 : Tỷ lệ kết hợp VK thấy trong mỗi lần cấy dịch ổ bụng. 39
Biểu đồ 3.4: Sự phân bố số lần phân lập đợc các loại VK sau mỗi lần cấy 41
Biểu đồ 3.5 : Độ nhạy của E. Coli với KS 43
Biểu đồ 3.6 : Độ nhạy của Klebsiella với KS 45
Biểu đồ 3.7 : Độ nhạy của Pseudomonas với KS 46
Biểu đồ 3.8 : Độ nhạy của Enterobacter với KS 47
Biểu đồ 3.9 : Độ nhạy của Enterococcus với KS 48
Biểu đồ 3.10 : Độ nhạy của Proteus với KS 50
Biểu đồ 3.11 : Độ nhạy của VK sinh ESBL với KS 55

1
Đặt vấn đề

Viêm phúc mạc (VPM) là một biến chứng thờng gặp trong bệnh lý
ngoại khoa tiêu hoá [
15], [21]. Đây là một nhiễm khuẩn nặng, đặt ra nhiều
thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng. Việc chẩn đoán sớm tình trạng VPM,
đúng nguyên nhân gây bệnh và xử lý kịp thời, chính xác sẽ mang lại kết quả
khả quan. Các vi khuẩn (VK) thờng gặp trong VPM là VK ái khí, trong đó
phần lớn là trực khuẩn Gram âm (Gr (-)) nh E.coli, Klebsiella, Enterobacter
và Pseudomonas [
28], [54], [59]. Các tụ cầu Gram dơng (Gr (+)) và VK k ị
khí cũng đóng góp một tỷ lệ đáng kể trong bệnh nguyên gây VPM. Những BN
đã dùng kháng sinh (KS) trớc khi đợc chẩn đoán là VPM thì các VK hay
gặp là các VK đa kháng với KS, rất khó điều trị. Các nguyên nhân gây VPM
trong ngoại khoa phần lớn là hậu quả của nhiễm khuẩn do sự xâm nhập của
VK từ đờng tiêu hóa hoặc đờng mật vào ổ bụng.
VPM thứ phát là thể thờng gặp nhất, có thể là VPM toàn thể hoặc khu
trú. VPM thì 3 đợc xem nh là giai đoạn sau của bệnh, khi VPM thứ phát
không đợc đợc điều trị đầy đủ và tích cực, vẫn tồn tại bệnh cảnh lâm sàng
nặng, sốc nhiễm khuẩn. VPM thì 3 hay gặp ở các bệnh nhân có suy giảm miễn
dịch, đái đờng, ung th.
Các mục tiêu của điều trị VPM bao gồm xác định nguyên nhân gây
bệnh, xóa bỏ nguồn nhiễm, xác định các VK gây bệnh và dùng KS tiêu diệt
VK [
1], [63]. Điều trị các tổn thơng ảnh hởng toàn thân trong hồi sức cũng
là vấn đề cần quan tâm trong điều trị VPM. Xử lý các nguyên nhân gây viêm
phúc mạc bằng phẫu thuật nh khâu lỗ thủng đờng tiêu hóa, lau rửa ổ và dẫn

lu ổ bụng. Bên cạnh đó việc hồi sức và sử dụng KS hợp lý đóng vai trò quan
trọng vào kết quả điều trị.

2
Hiện nay với sự ra đời của nhiều KS mới phổ rộng đã giúp cho việc điều
trị toàn thân VPM có nhiều tiến bộ, giảm đáng kể biến chứng và tỷ lệ tử vong.
Tuy nhiên các VK gây VPM ngày càng kháng với nhiều loại KS, kể ra các KS
phổ rộng, thế hệ mới [
36], [46], [50]. Việc sử dụng KS không đúng cách,
không đúng liều lợng sẽ không đem lại hiệu quả điều trị, dễ gây hiện tợng
kháng KS. Vì vậy xác định VK gây VPM trong dịch ổ bụng là một yêu cầu
cấp thiết phải đợc đặt ra, điều này không chỉ giúp cho chẩn đoán mà còn
đóng góp cho kết quả điều trị. Tìm mức độ kháng kháng sinh của các VK gây
ra VPM sẽ giúp cho việc lựa chọn và sử dụng KS hợp lý, diệt đợc đúng VK
gây bệnh, cũng nh góp phần giảm chi phí điều trị.
Tại các bệnh viện nói chung và bệnh viện Việt Đức nói riêng, tỷ lệ bệnh
nhân VPM tơng đối cao, trong đó có rất nhiều bệnh nhân nặng, đòi hỏi quá
trình điều trị lâu dài, phức tạp và tốn kém. Chúng tôi nhận thấy cho đến nay
cũng còn ít những nghiên cứu đề cập về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến
hành đề tài "Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh
của chúng trong viêm phúc mạc ngoại khoa", với 2 mục tiêu:
- Xác định các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn ổ bụng ở bệnh nhân viêm
phúc mạc đợc điều trị phẫu thuật.
- Đánh giá mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm
phúc mạc.

3
Chơng 1
Tổng quan

1.1. Bệnh học viêm phúc mạc
1.1.1. Khái niệm [1], [52]
Phúc mạc là lớp thanh mạc lớn nhất cơ thể, diện tích khoảng 1,7 m
2

(tơng đơng diện tích da), bao phủ bề mặt ngoài của các tạng trong ổ bụng
(phúc mạc tạng) và mặt trong của thành bụng (phúc mạc thành). Phúc mạc
thành bao phủ mặt trong của khoang bụng, tạo ra một khoang kín: phía sau là
khoang sau phúc mạc, phía dới là vùng tiểu khung, phía trên là cơ hoành,
phía trớc và hai bên là thành bụng. Nếp phúc mạc treo các tạng vào thành
bụng gọi là mạc treo (mạc treo đại tràng hay ruột non). Khoang phúc mạc
đợc chia làm 2 tầng bởi mạc treo đại tràng ngang: tầng trên và dới đại tràng
ngang.
Phúc mạc bao gồm một lớp tế bào trung biểu mô dẹt bao phủ mô liên kết.
Mô liên kết chứa một hệ thống giàu các mạch máu, mạch bạch huyết, các đầu
dây thần kinh và các tế bào miễn dịch đặc biệt là các tế bào lympho và đại
thực bào.
Bình thờng số lợng dịch trong khoang phúc mạc ít hơn 50 ml, lợng
dịch này giúp cho các tạng trong ổ bụng di chuyển dễ dàng. Chỉ một số lợng
nhỏ dịch đợc dịch chuyển thông qua bề mặt phúc mạc trong điều kiện ổn
định. Dịch phúc mạc là dịch siêu lọc, với thành phần điện giải, các chất hòa
tan tơng tự nh dịch kẽ và lợng protein dới 30 g/l, chủ yếu là albumin.
Thêm vào đó, dịch phúc mạc còn chứa một số lợng nhỏ các tế bào trung mô
và nhiều tế bào miễn dịch mà chủ yếu là tế bào đơn nhân.

4
VPM là một phản ứng viêm cấp tính của lá phúc mạc với tác nhân VK
hay hóa học. VPM thờng gây nên bởi một nguồn nhiễm khuẩn vào trong môi
trờng phúc mạc vô khuẩn qua lỗ thủng của đờng tiêu hóa hoặc cũng có thể
do chất kích thích hóa học nh dịch dạ dày, tụy. Khi có tác nhân xâm nhập,

phúc mạc sẽ phản ứng dới 3 dạng:
- Phản ứng của các đại thực bào tiêu diệt tác nhân tại chỗ.
- Hệ tĩnh mạch cửa chuyển tác nhân tới các tế bào Kuffer ở gan.
- Hệ bạch mạch.
1.1.2. Sinh lí bệnh [
52]
VPM làm giảm hoạt động tiêu sợi huyết và gây ứ đọng fibrin trong ổ
bụng. Việc sản sinh dịch rỉ viêm có fibrin đợc coi là một phần quan trọng
trong cơ chế tự bảo vệ của cơ thể. VK sẽ bị cách ly trong mạng lới fibrin và
làm chậm quá trình lan tỏa của VK trong ổ bụng nhng cũng tạo điều kiện
cho hình thành ổ abscess hay VPM kh trú. Sự hình thành ổ abscess đợc xem
nh là một phản ứng tự bảo vệ của cơ thể chống lại sự lan tràn của VK, tuy
nhiên quá trình này có thể dẫn đến nhiễm khuẩn dai dẳng, đe dọa tính mạng.
Vai trò của cytokines trong đáp ứng miễn dịch của cơ thể, trong sự
phát triển của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, suy đa tạng đang đợc
nghiên cứu trong những năm vừa qua. Nồng độ cao của một số cytokines
nh TNF-alpha (yếu tố hoại tử u alpha), interleukin 6 có liên quan với tiên
lợng xấu của VPM.
VPM gây ra những tác động tới các cơ quan:
- Hệ tuần hoàn: giảm khối lợng tuần hoàn do mất dịch, ứ trệ dịch trong
lòng ruột do liệt ruột, kết hợp với giãn mạch do độc tố VK.
- Hô hấp: do bụng chớng nên cơ hoành bị đẩy lên cao, hạn chế thở sâu,
giảm thông khí. Tổn thơng màng trong và phù phổi do độc tố VK cũng gây
suy hô hấp.

5
- Thận: trong những ngày đầu do giảm khối lợng tuần hoàn và độc tố
của VK suy thận cơ năng sẽ xuất hiện với biểu hiện đái ít, ure máu cao. Giai
đoạn sau tổn thơng thực thể thận sẽ xuất hiện.
- Tổn thơng gan: do giảm khối lợng tuần hoàn, thiếu oxy máu, tan máu

do độc tố VK làm suy tế bào gan, tăng các men gan trong máu, hạ đờng máu,
rối loạn đông máu.
- Các biểu hiện khác: rối loạn thần kinh, chảy máu đờng tiêu hóa
1.1.3. Phân loại viêm phúc mạc [
38], [41], [52], [59]
VPM thờng đợc phân chia thành: VPM nhiễm khuẩn, VPM vô khuẩn
hoá học. Nguyên nhân thờng gặp nhất của VPM nhiễm khuẩn là do viêm
ruột thừa, thủng ống tiêu hóa do bất cứ nguyên nhân gì mà đợc phát hiện
muộn, hoại tử túi mật và tắc ruột hoại tử. VPM hoá học do thoát men tụy, dịch
vị hoặc mật sau chấn thơng. Tùy theo thời gian và nguyên nhân gây VPM mà
ngời ta chia VPM nhiễm khuẩn ra thành 3 loại sau:
1.1.3.1. Viêm phúc mạc nguyên phát (Primary Peritonitis)
Là nhiễm khuẩn của khoang phúc mạc không liên quan trực tiếp đến
những bất thờng ở trong ổ bụng, mà do sự thẩm lậu của VK từ máu, đờng
tiêu hóa và hạch vào ổ bụng.
VPM nguyên phát thờng gặp ở những ngời có dịch cổ chớng ở ổ
bụng. Dịch cổ chớng này là môi trờng tốt cho VK phát triển.
Tỷ lệ VPM nguyên phát khoảng 1-2%, thờng gặp ở trẻ nhỏ, ngời xơ
gan, lao.
1.1.3.2. Viêm phúc mạc thứ phát (Secondary peritonitis)
Là hậu quả của nhiễm khuẩn do sự xâm nhập của VK từ đờng tiêu hóa
hoặc đờng mật vào ổ bụng.


6
Các nguyên nhân thờng gặp:
- Do thủng bệnh lí trong phúc mạc: thủng dạ dày, ruột, hoại tử thành
ruột, túi mật, viêm ruột thừa vỡ.
- Thủng ruột do nội soi, X quang can thiệp.
- Sau chấn thơng bụng gây thủng ruột.

- Sau mổ: bục miệng nối ruột non, đại tràng, bục chỗ khâu, mỏm cụt,
mỏm tá tràng.
VPM thứ phát là thể thờng gặp nhất, có thể là VPM toàn thể hoặc khu trú.
1.1.3.3. Viêm phúc mạc thì 3 (Tertiary peritonitis)
VPM thì 3 đợc xem nh là giai đoạn sau của bệnh, khi VPM thứ phát
không đợc đợc điều trị đầy đủ và tích cực, vẫn tồn tại bệnh cảnh lâm sàng
nặng, sốc nhiễm khuẩn. VPM thì 3 hay gặp ở các bệnh nhân có suy giảm miễn
dịch, đái đờng, ung th.
1.2. Vi khuẩn trong viêm phúc mạc [25], [28], [42], [52]:
Khoảng 10-30% bệnh nhân xơ gan có dịch acit tiến triển gây VPM
nguyên phát. Tỷ lệ này tăng lên khi nồng độ protein trong dịch acit dới 1g/dl.
Hơn 90% BN bị VPM nguyên phát gây nên bởi một loại VK. VK hay gặp nhất
là trực khuẩn Gr (-) nh E. coli 40%, Klebsiella pneumoniae 7%, Proteus,
Pseudomonas, những trực khuẩn Gr (-) khác 20% và cầu khuẩn Gr (+) nh
Streptococcus pneumoniae 15%, Streptococcus 15%, Staphylococcus 3%. VK
kị khí đợc tìm thấy ít hơn 5% các trờng hợp và nhiễm đa VK ít hơn 10%.
Trong khi VPM nguyên phát thờng là do nhiễm một loại VK thì VK
học của VPM thứ phát lại phức tạp hơn. VK gây VPM thứ phát xuất phát từ
đờng tiêu hóa nên thờng là nhiễm nhiều loại VK. Các VK thờng gặp là các
VK ái khí nh trực khuẩn Gr (-) nh E. coli, Enterobacter, Klebsiella, cầu
khuẩn Gr (+) nh Enterococcus, Streptococcus. VK kị khí nh Bacteroids,
Clostridium. Số lợng và các loại VK tăng lên khi nguyên nhân gây VPM
càng gần về cuối đờng tiêu hóa. VPM do thủng đại tràng có mật độ VK cao
nhất và tỷ lệ VK kị khí cũng cao hơn [59], [62].


7
Bảng 1.1: Các loại VK gây VPM [
47], [52]
Vi khuẩn

Loại VPM
Loại VK Chủng
Gr (-)
E. coli (40%)
K. pneumoniae (7%)
Pseudomonas (5%)
Proteus (5%)
Gr (+)
Streptococcus (15%)
Staphylococcus (3%)

Nguyên phát
Anaerobic ( <5%)
Gr (-)
E coli
Enterobacter
Klebsiella
Proteus
Gr (+)
Streptococcus
Enterococcus
Thứ phát
Kị khí
Bacteroides fragilis
Clostridium
Gr (-)
Enterobacter
Pseudomonas
Enterococcus
Gr (+)

Staphylococcus
Thì 3
Nấm
Candida

Vị trí và nguồn gốc ban đầu của ổ nhiễm khuẩn sẽ quyết định loại VK
hay gặp trong VPM. Trong khi VPM do thủng đờng tiêu hóa trên thờng do
VK Gr (+) thì thủng đại tràng thờng gây VPM do cả VK kị khí và ái khí
[
40], [42].

8
Đặc điểm của bệnh nhân có thể cho ta một vài gợi ý về VK gây bệnh.
Nếu bệnh nhân đợc nhập viện trớc đó và dùng KS thì những VK kháng KS
nh Pseudomonas, VK sinh men betalactamase phổ rộng (ESBL) hoặc nấm sẽ
trở thành nguyên nhân gây bệnh quan trọng. VPM do nhiễm khuẩn từ cộng
đồng thờng đa VK và liên quan cả VK ái khí và kị khí.
1.2.1. Vi khuẩn ái khí
1.2.1.1. Trực khuẩn gram âm [
4]
* E. coli
E. coli là trực khuẩn Gr (-), kích thớc trung bình 2 đến 3 m x 0,5 m.
Trong những điều kiện không thích hợp (ví dụ trong môi trờng có KS), VK
có thể rất dài nh sợi chỉ. Rất ít chủng E. coli có vỏ, nhng hầu hết có lông và
có khả năng di động.
Cấu trúc kháng nguyên: có khoảng 160 yếu tố kháng nguyên O, 100 yếu
tố kháng nguyên K và 50 yếu tố kháng nguyên H.
Trong đờng tiêu hoá E. coli chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các VK hiếu
khí (khoảng 80%). Tuy nhiên, E. coli là một VK gây bệnh quan trọng, nó
đứng đầu trong các VK gây VPM, viêm đờng tiết niệu, viêm đờng mật và

nhiễm khuẩn huyết. E. coli có thể gây nhiều bệnh khác nh viêm phổi, viêm
màng não, nhiễm khuẩn vết thơng.
Phơng pháp chẩn đoán chủ yếu là nuôi cấy phân lập. Bệnh phẩm đợc
cấy trên môi trờng có chất ức chế chọn lọc nh Endo, Mac Conkey. Sau khi
đã phân lập đợc VK thì xác định tính chất sinh vật hoá học và định loại bằng
kháng huyết thanh mẫu.
* Klebsiella
Klebsiella là trực khuẩn Gr (-), hiếu kị khí tuỳ tiện. Đại diện điển hình

9
của giống Klebsiella là loại K. Pneumoniae. K. Pneumoniae không có lông
nên không có khả năng di động, có vỏ, thờng đứng thành đôi.
Dựa vào kháng nguyên O, K. pneumoniae đợc chia thành 5 nhóm,
dựa vào kháng nguyên K vi khuẩn này đợc chia thành 80 typ huyết thanh
khác nhau.
ở một số ngời bình thờng, có thể gặp K. pneumoniae trong phân hoặc
đờng hô hấp trên. Bệnh quan trọng nhất do K. pneumoniae gây ra là viêm
phổi, thờng gặp ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ tử vong rất cao nếu không đợc điều trị
sớm. Ngoài ra còn có khả năng gây VPM, viêm đờng mật, viêm màng não,
viêm tai giữa và viêm xoang.
* Enterobacter
Enterobacter là các trực khuẩn Gr (-) thờng có lông và có khả năng di
động, hiếu kị khí tuỳ tiện.
Trong số các loài thuộc giống Enterobacter đã biết, 2 loại E. cloacea và
E. aerogenes đợc biết đến nhiều nhất, trong đó E. cloacae đợc chọn là đại
biểu điển hình của giống này.
Enterobacter có thể mọc dễ dàng ở các môi trờng nuôi cấy thông
thờng. Sau khi phân lập đợc VK thì xác định tính chất sinh vật hoá học.
*Proteus
Proteus là các trực khuẩn Gram (-) có lông ở xung quanh thân và có khả

năng di động. Hiếu khí nhng có thể phát triển ở điều kiện kị khí. Không lên
men lactose, có khả năng lên men một số loại đờng có sinh hơi.
Proteus gồm 2 loại chính: P. vulgaris và P. mirabilis.
ở ngời bình thờng có thể phân lập đợc Proteus trong phân, đôi khi
còn gặp ở hốc tự nhiên nh ở ống tai ngoài. Chúng là VK gây bệnh cơ hội.
Chúng có thể gây viêm đờng tiết niệu, viêm tai giữa, nhiễm khuẩn huyết
viêm mủ vết thơng.

10
* Citrobacter
Đại diện điển hình của giống này là C. freundii.
C. freundii là VK bình thờng ở đờng tiêu hoá của ngời và động vật.
Ngời ta có thể phân lập đợc VK này trong nớc và thức ăn bị nhiễm bẩn. ở
ngời C. freundii thờng phân lập đợc ở trong phân, hiếm hơn ở trong nớc
tiểu, mủ.
Citrobacter không gây bệnh đờng ruột, hiếm gặp gây nhiễm trùng tiết
niệu, nhiễm trùng máu.
* Pseudomonas aeruginosa
P. aeruginosa là một trong những nguyên nhân gây ra các nhiễm trùng
cơ hội rất khó điều trị vì chúng kháng lại nhiều KS.
P. aeruginosa là trực khuẩn Gram (-) thẳng hoặc hơi cong nhng không
xoắn, hai đầu tròn. Kích thớc từ 0,5 - 1,0 m x 1,5 - 5,0m. Có một lông duy
nhất ở một cực. Các pili của P. aeruginosa dài khoảng 6 mm, là nơi tiếp nhận
nhiều loại phage và giúp cho vi khuẩn gắn vào bề mặt của tế bào vật chủ.
P. aeruginosa là VK hiếu khí, trên môi trờng lỏng chúng hình thành
váng. Tuy nhiên có một số chúng có thể mọc trong môi trờng kị khí.
P. aeruginosa là loại VK gây bệnh có điều kiện. Khi cơ thể bị suy giảm
miễn dịch (tự nhiên hoặc mắc phải), bị mắc các bệnh ác tính hoặc mạn tính,
dùng lâu dài corticoid, kháng sinh hoặc các chất chống ung th thì dễ mắc
bệnh nhiễm trùng nội sinh hoặc ngoại sinh do P. aeruginosa.

* Aeromonas
Aeromonas đợc xếp vào họ Aeromonadaceae là một họ vi khuẩn mới
Nớc là nguồn chứa chủ yếu của Aeromonas. VK này có trong nớc
uống, nớc ngọt, nớc mặn và nớc thải. Có thể có trong đất ẩm, rau xanh,
sữa tơi, thịt và hải sản.

11
Giống Aeromonas gồm có rất nhiều loài, mỗi loài có tính chất sinh hoá
học khác nhau. Trong đa số trờng hợp có thể dùng những kỹ thuật và môi
trờng chẩn đoán Enterobacteriaceae để phát hiện Aeromonas.
Tuy những môi trờng này không phải là phù hợp nhất. Hiện nay có thể
dùng bộ kít chẩn đoán API 20 NE chẩn đoán đợc dễ dàng.
Cơ chế gây bệnh của Aeromonas bao gồm các chất tiết ngoại bào, đó là
hemolysin gây tiêu huyết, độc tố gây độc tế bào (cytotoxin) và độc tố ruột
(enterotoxin).
1.2.1.2. Cầu khuẩn Gram dơng [
2]
*Enterococcus
Enterococcus là những cầu khuẩn Gr (+) xếp thành đôi hoặc thành chuỗi,
thờng thấy chúng xếp thành chuỗi trong canh thang nuôi cấy, hiếu khí kị khí
tuỳ tiện. Có mặt kháng nguyên nhóm D, có thể tan trong máu. Phát triển và có
màu đen trên thạch esculin, phát triển trong canh thang có 6,5 % NaCl.
Enterococcus là một thành viên của vi khuẩn chí bình thờng ở ruột, có
đợc coi nh ít gây bệnh so với giống Streptococcus. Tuy nhiên vì
Enterococcus thờng đề kháng cao với KS nên việc điều trị những nhiễm
trùng do chúng gây ra đôi khi rất khó khăn. Enterococcus, đặc biệt là E.
faecalis, thờng phân lập đợc riêng rẽ hoặc phối hợp cùng các vi khuẩn khác
trong các nhiễm trùng sau: viêm tai, viêm xoang, VPM, vết thơng mủ của
phẫu thuật bụng, nhiễm khuẩn máu có điểm khởi đầu từ nhiễm khuẩn tiết
niệu, sản khoa, đờng mật, răng miệng. Những nhiễm khuẩn tiết niệu cũng là

cửa vào gây viêm màng trong tim nhất là của ngời già. E. facalis cũng là một
nguyên nhân không thờng xuyên gây nhiễm độc thức ăn do có mặt một độc
tố hoạt động giống enterotoxin của Staphylococcus aureus. Thờng gặp những
nhiễm khuẩn bệnh viện do Enterococcus đề kháng với nhiều loại KS.
Cơ chế gây bệnh của Enterococus là do các enzym và độc tố.

12
1.2.2. Vi khuẩn kị khí
* Bacteroides
Bacteroides thuộc họ Bacteroidaceae. Họ này gồm các trực khuẩn Gram
(-) kị khí không có nha bào. Bacteroides thuộc vi khuẩn chí đờng ruột ngời
bình thờng, bao gồm các VK lên men đờng ở mức độ khác nhau và không
lên men đờng. Phân loại các loại dựa trên các tính chất sinh vật hoá học, đặc
biệt khả năng lên men đờng của chúng. Những VK giống này thờng có mặt
trong các mủ abscess.
Đặc biệt trong giống Bacteroides có nhóm B. fragilis hay gặp nhất. B.
fragilis là trực khuẩn Gram (-) đa hình thái từ cầu trực khuẩn đến trực khuẩn
đứng thành đám, thành đôi, thành chuỗi, kích thớc 0,6 - 1,0 x 1,5 - 0,8m.
Đôi khi chúng bắt màu fuchsin không đều. Sau khi nuôi cấy phân lập, có thể
chẩn đoán xác định bằng kít RAPID 32 A.
Những VK kị khí chiếm khoảng 10% những nhiễm khuẩn do VK nói
chung. B. fragilis có thể gây nhiễm khuẩn tiêu hoá, sinh dục, nhất là sau phẫu
thuật abscess khung chậu, abscess đại tràng, có thể là căn nguyên của nhiễm
khuẩn huyết thứ phát sau một can thiệp ngoại khoa hoặc nhiễm khuẩn sản
khoa. Những nhiễm khuẩn máu này có thể là nguyên phát ở những cơ địa
nhạy cảm: đái tháo đờng, ung th.
* Clostridium
Clostridium gồm hơn 90 loài. Đây là trực khuẩn Gram (+) có nha bào.
Vì Clostridium dễ nuôi cấy và có thời gian phân chia tế bào rất nhanh (6-
12 phút/lần) nên các bệnh phẩm nghĩ đến có Clostridium nên cấy lên môi

trờng thạch máu để dễ quan sát tính chất tan huyết (một tính chất quan trọng
để chẩn đoán phân biệt khuẩn lạc trên đĩa nuôi cấy) và quan sát ngay sau nuôi
cấy qua đêm. C. perfringens có thể sản sinh ra nhiều loại độc tố, trong đó ,
, và là các độc tố chính.
Ngoài ra, một số ít trờng hợp có thể do nấm gây ra VPM.

13
1.2.3. Vi khuẩn sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL) [
6], [12]
1.2.3.1. Lịch sử
Men beta-lactamase phổ rộng - extended spectrum beta-lactamase -
(ESBL) đợc tìm thấy lần đầu tiên năm 1983 tại Đức, thờng gặp trong các
chủng VK đờng ruột đặc biệt là Klebsiella, E. coli. Khi các chủng VK sinh
ESBL thì đồng nghĩa với việc chúng kháng lại rất nhiều KS, đặc biệt là nhóm
cephaslosporin. Đây là gánh nặng thực sự trong điều trị nhiễm khuẩn do trực
khuẩn Gram (-). Những VK sinh ESBL có thể mắc do lây truyền từ ngời này
sang ngời khác, hoặc do đột biến chọn lọc qua việc dùng KS. Vì vậy việc
phòng chống, giảm thiểu những vấn đề do những VK đó gây nên chính là việc
chống nhiễm khuẩn tốt tại các trung tâm chăm sóc đặc biệt và sử dụng KS hợp
lý cho những bệnh nhân phải điều trị dài ngày.
1 2.3.2. Men beta-lactamase phổ rộng
Men beta-lactamase phổ rộng (ESBL) có nguồn gốc từ sự đột biến của
các beta-lactamase nguyên thủy nh: TEM, SHV, CTX-M (TEM, SHV là tên
viết tắt của các beta-lactamase đợc tìm thấy đầu tiên. Ví dụ: TEM là tên cô
gái ngời Hy lạp mà ngời ta phân lập đợc chủng E. coli đầu tiên có beta-
lactamase). Đây là men trung gian cho plasmid. Men này đợc tìm thấy lần
đầu tiên năm 1983 tại Đức, thờng gặp trong các chủng VK đờng ruột đặc
biệt là Klebsiella, E. coli. Bản chất hoạt lực của ESBL chính là khả năng thủy
phân các cephalosporin trừ cephamycin, các penicillin trừ temocyllin, thủy
phân aztreonam và monobactam. Nhóm carbapenem nh imipenem,

meropenem, ertapenem đều bền vững với ESBL. Với các biến thể TEM khác
nhau thì chúng có hoạt lực khác nhau với các cephalosporin, TEM-3 và đa số
SHV đều có hoạt lực mạnh chống lại cefotaxime và ceftazidime. Trong khi đó
với các biến thể khác (khác biệt về trình tự acid amin bị thay thế) nh TEM-10
và TEM-26 ít có hoạt lực chống lại cefotaxime và ceftriaxone.

14
Trái lại, đa số men CTM-M có hoạt lực mạnh chống lại cefotaxim và
ceftriaxone. Ngời ta cho rằng một số chủng VK có ESBL nhng vẫn nhạy
cảm với một số kháng sinh cephalosporin trên kết quả kháng sinh đồ. Tuy
nhiên, trong lâm sàng nếu chúng ta dùng các cephalosporin đó điều trị cho
bệnh nhân thì vẫn thất bại.
Plasmid mang gen ESBL tơng đối lớn khoảng 80Kb hoặc hơn, điều đặc
biệt là trên plasmid đó thờng có một số các gen kháng KS khác, tạo nên hiện
tợng đồng kháng rất nguy hiểm. Đồng kháng thờng gặp trong các chủng có
ESBL là kháng aminoglycosid, fluoquinolon, tetracyclin, chloramphenicol và
sulfamethoxazol-trimethoprim.
Có nhiều lớp ESBL với các biến thế khác nhau nhng hay gặp nhất là các
lớp sau:
- SHV (A): các đột biến penicillinase, ở Klebsiella pneumoniae thì xuất
phát từ NST, chúng có trên 50 biến thể.
- CTX-M: có 40 biến thể trong 5 phân lớp, các phân lớp đều xuất phát từ
NST rồi chuyển động nhờ các trình tự chèn.
- VEB, PER, OXA-15 là những lớp ít gặp hơn và có rất ít biến thể < 3
biến thể
- TME (A): là các đột biến TEM penicillinase có nguồn gốc không rõ,
chúng có trên 100 biến thể.
1.3 Nguyên nhân gây viêm phúc mạc thờng gặp
1.3.1. Do viêm ruột thừa vỡ
Theo nghiên cứu của Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức [

17], [18] trong 3
năm (1972-1974) với 3390 trờng hợp mổ cấp cứu có 1486 trờng hợp viêm
ruột thừa, chiếm tỉ lệ 44%, trong đó có 109 trờng hợp VPM và tỉ lệ chết do
ruột thừa vỡ là 0,6%, riêng của VPM là 7%.