Nghiên cứu tử vong do ung thư Đại - trực tràng ở tám vùng sinh thái nước ta trong hai năm 2005 - 2006

báo cáo tổng kết đề tài nghiên cứu khoa học
Cấp quản lý đề tài: Trờng đại học Y Hà Nội
_______________________________________________________




Tên đề tài
Nghiên cứu tử vong do ung th Đại - trực tràng
ở tám vùng sinh thái nớc ta
trong hai năm 2005 - 2006


Chủ nhiệm đề tài: TS. Lê Trần Ngoan





Hà Nội, tháng 5 năm 2009
2

báo cáo tổng kết đề tài nghiên cứu khoa học
Cấp quản lý đề tài: Trờng đại học Y Hà Nội
_______________________________________________________


Tên đề tài
Nghiên cứu tử vong do ung th đại
trực tràng ở tám vùng sinh thái nớc ta
trong hai năm 2005 - 2006

Chủ nhiệm đề tài: TS. Lê Trần Ngoan
Thời gian thực hiện đề tài: 2008 - 2009





Hà Nội, tháng 5 năm 2009
3


Danh sách các cán bộ thực hiện đề tài

Chủ nhiệm đề tài: TS. Lề Trần Ngoan
Các cán bộ thực hiện: TS. Lê Trần Ngoan
BS. Nguyễn Thị Diệp Anh
BS. Trịnh Thu Huyền
BS. Cao Thị Phơng Thảo
BS Vũ Vân Anh
CN. Nguyễn Thị Lụa
CN. Lại Thị Minh Hằng
4


Các Chữ viết tắt

ASR Age standardized rate: Tỷ lệ chuẩn hoá theo tuổi
A6-YTCS Sổ A6 Y tế cơ sở của trạm y tế x/phờng

CR Crude rate (Ttỷ lệ thô)
IARC International Agency for Research on Cancer
(Tổ chức phòng chống ung th quốc tế)
DNA Deoxyribonucleic acid
THTV Trờng hợp tử vong
WHO World Heath Organization (Tổ chức y tế thế giới)
WP World Population (Dân số thế giới)
UTĐTT Ung th đại trực tràng
ĐT Đại tràng


5


Mục lục
Đặt vấn đề 6
Mục tiêu: 7
Chơng 1: Tổng quan 8
1.1. định nghĩa ung th 8
1.2. ung th đại trực tràng. 8
1.3. Ung th đại trực tràng trên Thế giới và Việt Nam 15
1.4. Ghi nhận tử vong do ung th. 16
1.5. Ghi nhận ung th . 20
1.6. Một số đặc điểm về 8 vùng sinh thái ở nớc ta. 21
Chơng 2: phơng pháp nghiên cứu 27
2.1. địa điểm và thời gian nghiên cứu 27
2.2. Đối tợng nghiên cứu. 27
2.3. Phơng pháp nghiên cứu. 27
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 33
3.1. Số và tỷ lệ % tử vong do ung th đại trực tràng 33

3.2. Tỷ lệ Tử vong do ung th đại trực tràng . 41
Chơng 4: Bàn luận 42
4.1 Tử vong do ung th đại - trực tràng 42
4.2. Tỷ lệ tử vong do ung th đại trực tràng. 47
Chơng 5: Kết luận 50
Khuyến nghị 51
Tài liệu tham khảo 52



6


Đặt vấn đề
Ung th hiện đang là vấn đề sức khoẻ đáng lo ngại bởi hiện nay dù đ có
nhiều tiến bộ trong y học nhng để hiểu rõ về nguyên nhân, cách phòng bệnh và
chữa bệnh ung th vẫn đang là bài toán nan giải. Ung th là nguyên nhân gây tử
vong hàng thứ hai ở các nớc phát triển. Năm 2002, ung th đ cớp đi tính
mạng của hơn 6,7 triệu ngời và có khoảng 10,9 triệu trờng hợp mới mắc đ
đợc phát hiện trên toàn thế giới. Cũng trong năm đó, có khoảng 24,6 triệu ngời
đ sống chung cùng căn bệnh hiểm nghèo này [ 11]
ở Việt Nam, tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do ung th cũng tăng nhanh. Năm
2000, số trờng hợp ung th xuất hiện trong cả nớc ớc tính khoảng 36.024
trờng hợp ở nam giới và 32.786 ở nữ giới. Dự báo đến năm 2010 mỗi năm Việt
Nam có khoảng 200.000 trờng hợp mới mắc và 100.000 trờng hợp chết do ung
th. Nh vậy, hiện nay bệnh ung th đ trở thành nguyên nhân thứ hai gây tử
vong đứng sau bệnh tim mạch và trong tơng lai nó sẽ là nguyên nhân số một đe
doạ sức khoẻ cộng đồng [43].
Ung th đại trực tràng (UTĐTT) là một bệnh thờng gặp trong ung th
đờng tiêu hoá, đ đợc nhiều thầy thuốc trên thế giới cũng nh ở Việt Nam

nghiên cứu. Ngày nay tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh UTĐTT trên toàn thế giới tăng
lên không ngừng. ở những nớc công nghiệp phát triển, khối u ác tính đại- trực
tràng (ĐTT) là một trong các loại ung th phổ biến nhất, nó đứng hàng thứ hai
sau ung th phổi ở nam giới và ung th vú ở nữ giới. Trên thế giới có khoảng hơn
3,5 triệu bệnh nhân mắc bệnh này và hàng năm có thêm khoảng 600.000 trờng
hợp mới đợc phát hiện [11]. ở Việt Nam, một số công trình nghiên cứu về ung
th cho thấy UTĐTT đứng hàng thứ hai trong số các ung th đờng tiêu hoá, sau
ung th dạ dày và ung th gan. Theo Đoàn Hữu Nghị và Phạm Hoàng Anh thì từ
năm 1992, tỷ lệ mắc UTĐTT chuẩn theo tuổi: 10,2/100.000 ở nam, 5,7/100.000
7

ở nữ [16]. Theo Phạm Thụy Liên (1993) thì tỷ lệ mắc ung th đại trực tràng ở
nam là 6,8/100.000 và ở nữ là 4,99/100.000 [12].
Nghiên cứu mô hình bệnh tật và tử vong do ung th có ý nghĩa quan trọng
trong việc đánh giá hoạt động của y tế cũng nh tình hình kinh tế, x hội và môi
trờng của khu vực hay quốc gia. Ghi nhận về tỷ lệ mắc do ung th trong quần
thể đợc bắt đầu từ năm 1998, tuy nhiên ghi nhận về tử vong do ung th thì cha
nhiều và đa số chỉ mới tiến hành nghiên cứu trên quần thể một huyện, một x.
Việc mô tả tử vong do ung th nói chung và mô tả riêng một loại ung th, đặc
biệt là UTĐTT thì số lợng cha đáng kể. Bên cạnh đó, trên các tạp chí và báo
cáo hàng năm đ có nhiều công trình nghiên cứu rất công phu với số lợng lớn
bệnh nhân, với những chẩn đoán và điều trị trong thời gian nằm viện, và đợc
theo dõi liên tục trong nhiều năm liền sau ra viện. Tuy nhiên việc nghiên cứu về
tỷ lệ mắc và tử vong trong cộng đồng thì có rất ít. Góp phần vào công cuộc xây
dựng mô hình sức khoẻ cộng đồng, đặc biệt là phù hợp với từng quần thể nhất
định, chúng tôi tiến hành nghiên cứu.
Mục tiêu:
1. Thống kê số lợng tử vong do ung th đại trực tràng theo nguồn số
liệu theo mẫu sổ A6-YTCS ,
2. Mô tả tỷ lệ tử vong do ung th đại trực tràng theo vùng sinh thái nớc

ta trong hai năm 2005 - 2006.

8

Chơng 1: Tổng quan
1.1. định nghĩa ung th.
Ung th là bệnh lý ác tính của tế bào, bị kích thích bởi các tác nhân sinh
ung th, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theo các cơ
chế kiểm soát về phát riển của cơ thể [22].
Đa số bệnh ung th hình thành các khối u, các khối u ác tính có khả năng
di căn tới các hạch bạch huyết hoặc các tạng ở xa hình thành các khối u mới và
cuối cùng dẫn tới tử vong. Là bệnh có biểu hiện mn tính, có quá trình phát sinh
và phát triển lâu dài qua từng giai đoạn. Cùng với di căn xa và tính chất bệnh hay
tái phát đ làm cho điều trị khó khăn và ảnh hởng xấu tới tiên lợng bệnh [22].
1.2. ung th đại trực tràng.
1.2.1. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của ung th.
1.2.1.1. Nguyên nhân gây ung th đại trực tràng.
Để dự phòng ung th đại-trực tràng hiệu quả, phù hợp tình hình thực tế
của từng quốc gia, từng khu vực trớc tiên phải có đầy đủ kiến thức về nguyên
nhân, yếu tố nguy cơ của bệnh ung th đại - trực tràng, từ đó có chiến lợc và
biện pháp thích hợp làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong trong quần thể của bệnh này.
Có rất nhiều tác nhân, yếu tố gây ung th đại - trực tràng, sau đây là một số
nguyên nhân chính:
Yếu tố dinh dỡng:
Ung th đại - trực tràng liên quan chặt chẽ đến chế độ ăn nhiều thịt, mỡ
động vật. Thực phẩm có nhiều mỡ, thịt động vật làm tăng lợng acid mật, làm
thay đổi và thúc đẩy sự phát triển của các vi sinh vật trong ruột, nhất là những vi
khuẩn yếm khí nh Clostridia. Các vi khuẩn này có thể biến đổi các acid mật
thành các chất chuyển hóa có khả năng tác động tới sự sinh sản của tế bào biểu
mô ruột [27] [37].

9

Những thực phẩm có nhiễm các chất có khả năng gây ung th nh:
Benzopyren, Nitrosamin cũng có khả năng gây ung th. Chế độ ăn ít xơ
(Cellulose) làm giảm khối lợng của phân và kéo dài thời gian phân ở lại trong
lòng ruột, tạo cơ hội cho sự sản xuất các chất gây ung th nội sinh, làm niêm
mạc ruột phải tiếp xúc lâu hơn với các chất gây ung th. Chế độ ăn thiếu các
Vitamin A, B, C, E, thiếu Canxi làm tăng nguy cơ gây ung th, vì các chất này
đợc coi là những chất làm giảm nguy cơ mắc ung th.
Các thơng tổn tiền ung th.
- Bệnh nhân bị viêm đại - trực tràng chảy máu và bệnh Crohn:
Khoảng 20-25% bệnh nhân viêm đại-trực tràng chảy máu có nguy cơ bị
ung th hóa sau thời gian trên 10 năm [25].
- Polyp đại trực tràng:
Bao gồm ba loại: Polyp tuyến, Polyp tăng sản, Polyp loạn sản phôi
(Hamartomatous Polyp) [30] [31] [36]. Polyp tuyến lại đợc chia ra thành ba loại
theo đặc tính mô bệnh học:
Polyp ống tuyến (thờng là Polyp có cuống) vi thể có cấu trúc nhung mao
<25%.
Polyp nhung mao: vi thể có trên 50% cấu trúc nhung mao.
Polyp tuyến ống nhung mao: vi thể có từ 25-50% cấu trúc nhung mao [16]
[21].
Nguy cơ ung th hóa của Polyp này tùy theo kích thớc và loại mô học.
Polyp tăng sản ít ác tính hóa hơn trong khi Polyp nhung mao có nguy cơ ung th
hóa 25-40% [25]. Polyp có kích thớc nhỏ hơn 1cm thì ít có nguy cơ ác tính hóa
nhng khi lớn hơn 2cm thì nguy cơ ung th càng cao [25].
Đa polyp thờng có mối liên hệ với ung th hơn là một polyp đơn độc.
- Ngoài ra ngời ta còn đề cập đến bệnh đa túi thừa và bệnh ung th.
10
Những thực phẩm có nhiễm các chất có khả năng gây ung th nh:

Benzopyren, Nitrosamin cũng có khả năng gây ung th. Chế độ ăn ít xơ
(Cellulose) làm giảm khối lợng của phân và kéo dài thời gian phân ở lại trong
lòng ruột, tạo cơ hội cho sản xuất các chất gây ung th nội sinh, làm niêm mạc
ruột phải tiếp xúc lâu hơn với các chất gây ung th. Chế độ ăn thiếu các vitamin
A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy cơ gây ung th, vì các chất này đợc coi là
những chất làm giảm nguy cơ mắc ung th.
Tuy nhiên cha có bằng cớ rõ ràng, có thể gặp triệu chứng đi cầu máu dai
dẳng và một số triệu chứng khác của bệnh trĩ nhng không kết luận trĩ là nguyên
nhân gây ỉa máu, chỉ có thể là một tổn thơng ung th kèm theo.
Yếu tố di truyền.
Yếu tố di truyền có vai trò trong cơ chế sinh bệnh ung th đại-trực tràng
với gen sinh ung th và các hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa polyp đại trực
tràng gia đình (Familial Adenomatous Polyposis) và hội chứng UTĐTT di truyền
không có polyp (Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer) [30] [37] [39].
Các hội chứng di truyền trong di truyền bao gồm:
Hội chứng UTĐTT di truyền không polyp (hội chứng Lynch) tiền sử gia
đình có nhiều ngời mắc UTĐTT hoặc những ung th biểu mô nh ung th dạ
dày, ruột non, thận, buồng trứng [35]. Bệnh đa Ppolyp đại trực tràng gia đình:
di truyền gen trội nhiễm sắc thể thờng, gồm hàng trăm, hàng nghìn Polyp gặp ở
lứa tuổi trớc 30, tỷ lệ ung th hóa cao [25] [35] [36] [39]. Hội chứng Peutz-
Jeghers: di truyền gen trội nhiễm sắc thể thờng. Bệnh nhân có nhiều Polyp
trong ống tiêu hóa kèm theo những vết sắc tố ở da, niêm mạc miệng [37]. Hội
chứng Gardner: gồm đa polyp kèm theo có u bó sợi (Desmoid tumor) [37].
Gen sinh ung th: Quá trình sinh bệnh ung th liên quan chặt chẽ đến tổn
thơng hai nhóm gen: gen sinh ung th và gen kháng ung th [38] [40]. Hai loại
gen này bình thờng trong tế bào đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát quá
trình sinh sản tế bào, sự biệt hóa tế bào và quá trình chết theo chơng trình của tế
11
bào (Aoptose), giúp cho sự ổn định sinh học của cơ thể. Gen sinh ung th kiểm
soát theo hớng tích cực, m hóa những Protein truyền những tín hiệu phân bào.

Khi các gen này bị tổn thơng nh bị đột biến sẽ truyền các tín hiệu phân bào sai
lạc mà cơ thể không kiểm soát đợc dẫn đến sinh ung th. Trái với các gen sinh
ung th, các gen kháng ung th m hóa cho những Protein kiểm sóa phân bào
theo hớng ức chế, làm chu kỳ phân bào bị dừng ở một pha, thờng là ở pha G1.
Các gen kháng ung th còn có khả năng làm biệt hóa hoặc m hóa tế bào chết
theo chơng trình, các gen kháng ung th bị bất hoạt do đột biến sẽ làm biến đổi
tế bào lành thành tế bào ác tính [41] [42]. Trong ung th đại - trực tràng ngời ta
đ phát hiện đợc nhiều gen bị tổn thơng:
Gen APC: là một loại gen kháng ung th nằm trên nhánh ngắn của nhiễm
sắc thể số (5q21). Gen APC m hóa một loại Protein có chức năng làm kết dính
giữa các tế bào. Đột biến gen APC gặp trong bệnh đa Polyp đại trực tràng gia
đình (trên 70%) [25]. Gen RAS: là một loại tiền gen ung th nằm ở nhiễm sắc
thể 12, m hóa cho một loại protein gắn với GTP để truyền tín hiệu phân bào.
Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 40-70% các u tuyến kích thớc lớn hơn 1cm
và những ung th biểu mô sớm có đột biến gen RAS khi xét nghiệm [25]. Gen
DCC: đây là một loại gen kháng ung th nằm ở nhánh dài của nhiễm sắc thể 18.
Tổn thơng đột biến gen DCC thấy ở 50% các u tuyến và hơn 70% ung th đại -
trực tràng [25] [26]. Gen P53: là gen kháng ung th nằm trên nhánh ngắn của
nhiễm sắc thể số 17. Các nghiên cứu cho thấy hầu hết các ung th đại - trực
tràng giai đoạn di căn có đột biến gen P53. Sự bất hoạt của gen P53 là một yếu tố
tiên lợng xấu [25] [26]. Gen hMSH
2
và hMLH
1
là những gen liên quan đến ung
th đại - trực tràng di truyền không polyp, ở nhóm ngời có nguy cơ cao đợc
xét nghiệm tìm tổn thơng gen hMSH
2
và hMLH
1

sẽ chẩn đoán sớm đợc ung
th [35] [40].
12
Cơ chế sinh ung th đại-trực tràng:
Cơ chế sinh ung th đại-trực tràng ngày nay đ đợc sáng tỏ qua cơ chế
gen sinh ung th. Quá trình sinh bệnh của ung th đại-trực tràng trải qua nhiều
giai đoạn, liên quan đến tổn thơng nhiều gen sinh ung th do tác động của các
yếu tố gây ung th. Những nghiên cứu còn cho thấy gen hMSH
2
và hMLH
1
là
những gen kiểm soát sửa chữa AND, khi bị đột biến đ làm các gen sinh ung th
bị mất bền vững, trở nên dế bị đột biến khi có tác động của các yếu tố gây ung
th [37].
Sơ đồ: Cơ chế sinh ung th đại trực tràng
(Theo Fearon và Vogelstein
[40]








APC

ras




dcc




p53








Yếu tố gây ung th
(Tác nhân
nhiễm trùng)

Biểu mô tuyến
bình thờng

Giảm Metyl
Hóa ADN
Mất bền vững AND

do đột biến hMSH
2
,
hMLH
1
, bất thờng
sửa chữa ADN
Biểu mô tăng sản
U tuyến sớm
U tuyến trung gian
U tuyến muộn
Ung th
Di căn
13
APC (Adenomatuos polyposis coli): Gen kháng ung th.
RAS: Gen sinh ung th (Oncogen).
DCC: Gen kháng ung th
P53: Gen kháng ung th
hMSH
2
, hMLH
1
: Gen kiểm soát sửa chữa ADN
1.2.2.2. Tiến triển của ung th đại - trực tràng.
Ung th đạitrực tràng theo nhiều đờng:
- Đờng trực tiếp; tại chỗ, ung th tiến triển theo mấy hớng sau:
Theo hình vòng cung, dần dần ôm hết chu vi lòng đại tràng. Phải mất độ
một năm để khối u ôm đợc 3/4 chu vi lòng ruột.
Theo chiều dọc: lên trên và xuống dới, xảy ra ở lớp dới niêm mạc, đồng
thời xâm lấn vào mạng bạch mạch nằm trong thành đại tràng, ít khi vợt quá

2cm cách rìa u.
Theo chiều nan hoa bánh xe: đi dần từ lớp niêm mạc ra thanh mạc thành
đại tràng, rồi tiếp tục xâm lấn tới các tạng lân cận: Gan, bờ cong lớn dạ dày, tá
tràng, ruột non, tuỵ, lách, bàng quang, âm đạo, thận, niệu quản và thành bụng.
Ung th trực tràng có thể xâm lấn tới thành âm đạo, bàng quang, tiền liệt tuyến
hoặc xơng cùng và có thể phát triển dọc theo cơ nâng.
- Đờng máu:
U xâm lấn các tĩnh mạch đại tràng rồi theo đờng tĩnh mạch cửa đổ về
gan, tại đây sinh ra các nhân ung th di căn. u cũng đi theo các tĩnh mạch đốt
sống về phổi và các nơi khác. Ung th trực tràng lan tràn qua ng ba của các tĩnh
mạch hạ vị, di căn tới buồng trứng.
- Đờng bạch mạch:
Là hình thái lan tràn thờng gặp nhất, đi dọc theo các bạch mạch nằm
ngoài thành đại tràng, ung th đại - trực tràng phát triển theo chiều ngợc hớng
tâm, theo các bạch mạch tới thành bên của chậu hông, các hạch của lỗ bịt có thể
bị xâm lấn. Mức độ xâm lấn liên quan đến độ biệt hoá của ung th.
14
- Đờng màng bụng (phúc mạc):
Khi xâm lấn tới thanh mạc thì các tế bào ung th có thể rơi vào khoang
màng bụng và văng ra khắp nơi theo nhịp di động của khoang bụng. Hiện tợng
đó giống nh reo hạt. Các tế bào ung th cắm vào phúc mạc, phát triển thành
các u to nhỏ, rải rác khắp nơi trông nh những hạt kê (di căn phúc mạc). Túi
cùng trực tràng-bàng quang hoặc trực tràng-tử cung thờng bị xâm lấn bởi các u
di căn theo kiểu này. Ngón tay khám qua thành âm đạo hoặc thành trực tràng
thấy lổn nhổn.
- Di căn theo lòng đại tràng:
Các tế bào ung th rụng khỏi bề mặt khối u có thể di chuyển lẫn theo dòng
phân. Hiếm khi các tế bào này tự dừng lại và cắm vào niêm mạc lành ở cách xa
khối u để tạo ra một u mới.
Các Adenocarcinoma của đại tràng và trực tràng có thời gian nhân đôi

(thời gian cần cho khối u tăng gấp đôi khối lợng) trung bình là 130 ngày, nghĩa
là ít nhất trong 5 năm, thờng là 10-15 năm khối u phát triển thầm lặng trớc khi
nó đạt tới khối lợng cần thiết để ta sờ thấy hoặc có biểu hiện triệu chứng. Trong
giai đoạn không có biểu hiện triệu chứng thì chẩn đoán dựa vào các xét nghiệm
thờng quy: tìm máu trong phân, thăm hậu môn trực tràng, soi đại tràng .
Khi ung th đại - trực tràng đ có triệu chứng thì biểu hiện phụ thuộc vào
vị trí giải phẫu của tổn thơng, vào mức độ xâm lấn, có hay không có biến chứng
(thủng, tắc, chảy máu). Thờng gặp là đau bụng (60-80%), sau đó là những chảy
máu tiêu hoá thấp (60-66%), thay đổi thói quen đại tiện (52%), thiếu máu, sờ
thấy khối u, rối loạn chuyển hoá phân: táo bón hoặc ỉa lỏng xen kẽ, phân có thể
nhầy mũi; bán tắc ruột, tắc ruột: Nặng bụng, chớng bụng, buồn nôn, nôn.
Một đặc điểm nổi bật của ung th đại trực tràng là sự tiến triển chậm
chạp so với các loại ung th khác, triệu chứng lâm sàng của bệnh lại nghèo nàn,
phần lớn bệnh nhân đến viện trong tình trạng u bụng, thiếu máu, gầy yếu, hoặc
đ có di căn hay biến chứng. Việc phát hiện sớm ở giai đoạn ung th còn tại chỗ
15
và đợc cắt bỏ kịp thời có trờng hợp có thể sống trên 10 năm đến 20 năm, nếu
phát hiện sớm và mổ, tỷ lệ sống còn đến 5 năm là 90-95%, còn nếu phát hiện
muộn thì tỷ lệ đó khoảng 40%. Chính vì vậy việc lập kế hoạch phòng chống,
đánh giá hiệu quả của các can thiệp cũng nh mức độ nguy hiểm của căn bệnh
để có biện pháp phòng tránh hợp lý là hết sức cần thiết.
1.3. Ung th đại trực tràng trên Thế giới và Việt Nam.
1.3.1. Trên thế giới.
Ung th đạitrực tràng là bệnh hay gặp trên thế giới, ngày nay tỷ lệ mắc
ung th đạitrực tràng trên toàn thế giới tăng lên không ngừng. ở những nớc
công nghiệp phát triển, ung th đạitrực tràng đứng hàng thứ hai trong số các
bệnh ung th ở cả hai giới, chỉ sau ung th phổi ở nam giới và ung th vú ở nữ
giới. Tuy nhiên, có sự phân bố rất khác nhau giữa các châu lục và các quốc gia.
Nơi có tỷ lệ mắc cao là Hoa Kỳ, Canada và Tây âu. Tỷ lệ trung gian vừa phải
thấy ở miền Nam và miền Đông châu âu. Và tỷ lệ thấp thấy ở trong nhân dân

châu Phi, châu á và một phần Mỹ La Tinh (Phần Lan, Nhật Bản, Chi Lê) [11].
ở Mỹ hàng năm có khoảng 151.000 ngời mắc bệnh và 61.000 bệnh nhân
tử vong vì ung th đạitrực tràng [3].
ở Pháp, mỗi năm có 29.000 ngời bị ung th đại-trực tràng, chiếm vị trí
thứ nhất trong các bệnh ung th. Và số ngời chết vì ung th đại-trực tràng là
15.000 ngời [22].
ở Nhật, tần số mắc ung th đại-trực tràng tăng một cách đáng kể từ chiến
tranh thế giới thứ II và số bệnh nhân tăng lên hàng năm, chứng tỏ tỷ lệ mắc bệnh
ngày càng tăng [29].
Ngay trong cùng một nớc tỷ lệ mắc bệnh cũng khác nhau. Nh ở Mỹ,
vùng Đông Bắc mắc bệnh nhiều hơn ở các vùng khác. Ngời ta thấy nguy cơ bị
ung th tăng lên nhanh chóng ở cộng đồng ngời di c từ nơi có nguy cơ thấp
đến nơi có nguy cơ cao (những ngời gốc Nhật di c đến Mỹ và tỷ lệ mắc ung
16
th đại-trực tràng ở những ngời này không khác biệt nhiều so với những ngời
Mỹ là một minh chứng). Những điều này chứng tỏ môi trờng sống đóng vai trò
quan trọng trong việc phát sinh ung th đạitrực tràng.
1.3.2. Tại Việt Nam.
Phạm Hoàng Anh và cộng sự ghi nhận ung th ở Hà Nội trong hai năm
1991-1992 đ gặp 3.691 trờng hợp trong đó ung th đại trực tràng có 241
trờng hợp chiếm tỷ lệ 6,53%, tỷ lệ mắc chuẩn tuổi ở nam là 10,2/100.000 dân, ở
nữ là 5,7/100.000 dân và đều đứng ở vị trí thứ năm so với các loại ung th khác
[1].
Trong các nghiên cứu khác, Đỗ Tuyết Mai và cộng sự nhận thấy ung th
đại-trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung th dạ dày, phổi, vú và vòm họng [14].
Lê Phong Tuyết đ gặp 14 trờng hợp ung th đại-trực tràng chiếm tỷ lệ 16,8%
[20]. Hoàng Thanh Bình gặp 42 trờng hợp ung th đại-trực tràng từ 1994-1999
tại viện 175 [3]. Hà Thị Mơ đ soi trực tràng 1.230 trờng hợp, phát hiện 26
trờng hợp ung th đại-trực tràng chiếm tỷ lệ 3% trong cấu trúc bệnh ở hậu môn
- trực tràng [15].

1.4. Ghi nhận tử vong do ung th.
1.4.1. Lịch sử ghi nhận ung th tại Việt Nam.
Năm 1987, với sự hỗ trợ và chỉ đạo của trung tâm nghiên cứu về ung th
thế giới CIRC (Centre international de recherche du cancer) chúng ta bắt đầu ghi
nhận ung th ở Hà Nội theo đúng phơng pháp quốc tế. Năm 1988-1999, ghi
nhận đợc 1.974 ca (1.103 nam; 881 nữ) ung th tại Hà Nội. Kết quả: tỷ lệ mắc
thô là 86,7/100.000 ở nam và 61,5/100.000 ở nữ. Tỷ lệ mắc do ung th chuẩn
hoá ở nam là 106,3/100.000 và ở nữ là 63,7/100.000 [12]. Tỷ lệ mắc do UTĐTT:
tỷ lệ mắc thô là 7,3/100.000 và tỷ lệ mắc chuẩn tuổi là 11,4/100.000 [12].
Năm 1990, sự ghi nhận ung th tại thành phố Hồ Chí Minh đợc thành
lập, trụ sở đặt tại Trung tâm Ung bớu. Cách ghi nhận là ghi nhận chủ động
(nhân viên trong nhóm ghi nhận ung th chủ dộng đến các bệnh viện để khai
17
thác dữ liệu), kết hợp ghi nhận thụ động (các trung tâm, bệnh viện khác hoàn
thành chi tiết mẫu phiếu ghi nhận ung th do trung tâm ung bớu gửi sang).
Trong hai năm 1995-1996, Trung tâm đ thực hiện ghi nhận ung th quần thể tại
26 trung tâm, bệnh viện tại địa bàn thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh phía Nam
với 15.826 ca ung th mới mắc. So sánh với giai đoạn 1991-1992 thấy nữ giới
(60,2%) vẫn chiếm một tỷ lệ cao hơn hẳn nam giới (39,8%) ở các tỉnh phía Nam
(không kể thành phố Hồ Chí Minh).
Năm 2001-2004, qua ghi nhận ung th tại năm vùng địa lý: Hà Nội, Hải
Phòng, Thái Nguyên, Huế, Cần Thơ đ ghi nhận đợc 32.944 ca ung th. Tỷ lệ
mắc ung th tăng dần theo tuổi nhng bắt đầu từ độ tuổi 40- 44 ở cả hai giới và
nam cao hơn nữ. Từ độ tuổi >75, tỷ lệ mắc ung th ghi nhận đợc ở nữ giới
giảm.
Nh vậy, từ năm 1988-1999 nớc ta có số liệu tử vong do ung th ghi
nhận trong quần thể. Phơng pháp ghi nhận ung th trong quần thể ngày một tốt
hơn, phản ánh tỷ lệ mắc ung th trong cộng đồng chính xác hơn. Đây là thành
tựu đánh giá sự ghi nhận ung th của dịch tễ học ung th Việt Nam. Tuy nhiên
để phản ánh mức độ thiệt hại của ung th chúng ta cần phải ghi nhận cả tỷ lệ tử

vong do ung th trong cộng đồng.
1.4.2. Các phơng pháp điều tra, giám sát tử vong.
Vấn đề nghiên cứu tử vong có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá tình
hình bệnh tật, tuổi thọ của một dân tộc, khu vực. Với thông tin, số liệu hệ thống,
có thể dự đoán đợc xu thế tuổi thọ tăng hay giảm ở mức độ nào và chiến lợc
đầu t của x hội có thể mang lại hiệu quả hơn. Thông qua việc đánh giá tình
hình tử vong cũng nh xu thế và nhịp độ tăng của kì vọng sống, có thể đánh giá
hiệu quả của việc đầu t, can thiệp của các chơng trình x hội, phát triển kinh tế
cũng nh của y tế.
Lịch sử nghiên cứu tử vong có thể có từ cuối thế kỷ 19 trên cơ sở giám sát
việc đăng ký hộ khẩu. Kết quả cho thấy tình hình tử vong liên quan nhiều đến
18
địa d, chính sách, chủ trơng phát triển kinh tế x hội, đặc biệt là hệ thống
chăm sóc sức khoẻ trẻ em, vấn đề sức khoẻ cộng đồng và bảo hiểm y tế.
Để có số liệu cũng nh thông tin về bệnh tật nói chung, tử vong nói riêng,
các phơng pháp khác nhau đợc áp dụng và hoàn thiện dần theo sự phát triển.
Để có số liệu về tỷ suất tử vong ngời ta có thể dựa vào nhiều nguồn hay nhiều
phơng pháp khác nhau. Mỗi nguồn và mỗi phơng pháp đều có những u và
nhợc điểm riêng.
1.4.2.1. Hệ thống báo cáo định kỳ.
Trong báo cáo định kỳ, các cán bộ y tế hoặc không phải cán bộ y tế thu
thập các thông tin về số trờng hợp tử vong trong một địa bàn hồi cứu. Các thông
tin về tử vong hoặc nguyên nhân tử vong đợc viết trực tiếp, cũng có thể qua lời
kể của gia đình ngay sau khi ngời nhà mất, đôi khi là từ họ hàng, bạn bè, cán bộ
y tế kể lại.
u điểm:
Đây là nguồn thông tin rất quan trọng, các số liệu về tử vong trong các
niên giám thống kê y tế hàng năm tổng kết từ báo cáo của trạm y tế x. Một số
x để có nguồn thông tin đầy đủ, ngời ta phải đối chiếu giữa sổ hộ khẩu và sổ tử
vong. Trờng hợp các x có y tế thôn bản hoạt động đều, nguồn thông tin về tử

vong đầy đủ hơn. Hệ thống sổ sách ghi chép tử vong của trạm y tế cho các thông
tin chủ yếu dựa vào niên giám thống kê hàng năm, vì vậy số liệu thờng có sẵn ở
tất cả các x, dễ dàng tiếp cận với nguồn thông tin này. Từ đây có thể có đợc
thông tin về tử số theo tuổi, giới và một số nguyên nhân tử vong khá đơn giản và
thờng không kiểm soát đợc độ chính xác về bệnh hoặc tai nạn dẫn đến tử
vong. Khi kết hợp với số liệu về dân số trong x có thể xác định đợc:
Tỷ suất tử vong thô.
Tỷ suất tử vong theo giới và nhóm tuổi.
Nhợc điểm:
19
Tuỳ từng x và năng lực của cán bộ y tế cũng nh hoạt động của y tế thôn
bản mà số liệu có thể đợc ghi chép đầy đủ hoặc không đầy đủ, chính xác hoặc
không chính xác.
1.4.2.2. Hệ thống theo dõi giám sát theo điểm Sentinel.
Để khống chế các nhợc điểm khi không đủ năng lực kiểm soát chất
lợng báo cáo định kỳ cho tất cả các x, ngời ta chọn ra một số làm điểm
(Sentinel). ở đây các trờng hợp tử vong đợc ghi chép đầy đủ, chi tiết và chính
xác hơn do cán bộ y tế đợc đào tạo, đợc giám sát. Ngoài các thông tin ghi vào
sổ tử vong (A6) còn có các thông tin khác liên quan đến tử vong nh tình trạng
tiêm chủng và dinh dỡng (đối với trẻ em), tình trạng sử dụng các chăm sóc sản
khoa (đối với phụ nữ).
Chọn điểm Sentinel cần theo các nguyên tắc chọn mẫu đồng thời cũng cần
có điều kiện về năng lực cán bộ, đội ngũ y tế thôn bản sẵn sàng tham gia, có cán
bộ đủ năng lực chuyên môn để xác định nguyên nhân tử vong không có các cản
trở lớn. ở nớc ta biện pháp này cha đợc chú ý và áp dụng trong thực tế, cho
dù các điều kiện rất thuận lợi vì nhiều x có bác sĩ và đội ngũ y tế thôn bản trong
toàn x.
Theo dõi điểm Sentinel có điều đáng chú là: cùng một thời điểm theo dõi,
các phơng pháp, kỹ thuật thu thập thông tin đợc thống nhất, chuẩn hoá và
kiểm soát chặt chẽ. Vì vậy, so sánh giữa các thời gian nhiều năm cho thấy xu

hớng biến động khá chắc chắn. Mặt khác có thể cho phép so sánh giữa các địa
phơng khác nhau theo các thời điểm, địa lý dân c, kinh tế x hội. Đây cũng là
phơng pháp ít tốn kém và nhiều u điểm hơn so với hệ thống báo cáo y tế x
hiện nay.
1.4.2.3. Điều tra tử vong chung và tử vong có trọng tâm đặc trng.
Đây là điều tra chọn mẫu, thờng đợc sử dụng trong giám sát bệnh tật và
tử vong. Kết quả điều tra đa ra các nhận định sơ bộ về số hiện mắc, tỷ suất mới
mắc, mới tử vong.
20
Điều tra chọn mẫu về tử vong thờng phải kết hợp cùng với nghiên cứu
các trờng hợp tử vong hoặc nhóm tử vong để phân tích tử vong đầy đủ hơn về
cơ cấu các nguyên nhân tử vong.
1.4.2.4. Nghiên cứu các trờng hợp tử vong hoặc nhóm tử vong.
Nghiên cứu trờng hợp tử vong để tìm hiểu nguyên nhân dẫn đến tử vong.
Một số trờng hợp, nếu nhiều ngời tử vong vì một chứng bệnh giống nhau cũng
có thể áp dụng biện pháp này.
Mục tiêu của phơng pháp này là:
- Xác định lại các chẩn đoán và nguyên nhân tử vong (gồm nguyên nhân chính, nguyên nhân
hàng đầu-chủ yếu và các nguyên nhân phối hợp).
- Xác định xem có phải đây là một vụ dịch bùng phát không.
- Xác định biện pháp khống chế bệnh tật có hiệu quả.
- Xác định nguyên nhân xảy ra dịch bùng phát cũng nh các biện pháp là cần thiết để ngăn chặn
tái phát dịch này.
Trong nghiên cứu này, ngời ta phải có thiết kế nghiên cứu khoa học,
trong đó các mối quan hệ nhân-quả đợc chú ý và ngời ta thờng áp dụng kỹ
thuật Hồi cứu nguyên nhân tử vong.
1.4.2.5. Điều tra dân số.
Tuỳ theo điều kiện của mỗi nớc có định kỳ thời gian tổ chức điều tra dân
số khác nhau. Nhng do tốn kém nên thờng phải từ trên 10 năm mới tiến hành
một lần và chỉ cho số liệu về số trờng hợp tử vong chứ không xác định đợc

nguyên nhân tử vong.
1.5. Ghi nhận ung th .
Dịch tễ học:
Để phòng bệnh có bốn bớc cần giải quyết:
+ Mô tả số lợng, tỷ lệ mắc, tử vong.
+ Mô tả nguyên nhân và nguy cơ.
21
+ Mô tả kết quả phòng bệnh thử nghiệm.
+ Mô tả hoạt động phòng bệnh hữu hiệu toàn quốc.
ý nghĩa thống kê:
Ung th là bệnh có tỷ lệ tử vong cao ở mức toàn cầu, việc điều trị tốn kém
và ít hiệu quả nên việc dự phòng ung th mang ý nghĩa quan trọng. Thông qua
mô tả ung th - dịch tễ học để từ đó có những chỉ điểm cho việc nghiên cứu. Ghi
nhận ung th để biết sự phân bố ung th theo vùng để từ đó lập kế hoạch phòng
bệnh cho nơi nào có tỷ lệ mắc và tử vong cao. ở nớc ta, tỷ lệ mới mắc do ung
th chỉ có đợc qua ghi nhận quần thể ung th. Tuy nhiên trong số những ngời
mắc ung th có bao nhiêu ngời tử vong lại không biết. Mặt khác số ngời chết
do ung th trong niên giám thống kê hàng năm trong số những ca tử vong tại
bệnh viện thì không đủ và bỏ sót một số lợng lớn những ngời tử vong do ung
th do chết ở gia đình nên không phản ánh đợc mức độ nghiêm trọng của ung
th. Tử vong trong ung th quần thể là chỉ số đánh giá chính xác, đây cũng là
mục tiêu đạt đợc của nghiên cứu này.
1.6. Một số đặc điểm về 8 vùng sinh thái ở nớc ta.
1.6.1. Đồng bằng Sông Hồng.
1.6.1.1. Đặc điểm địa lý, khí hậu.
Vùng Đồng bằng sông Hồng có hình dáng điển hình của một vùng châu
thổ, với đáy là đờng bờ biển kéo dài 130 km từ trung tâm mỏ than và cảng của
thành phố Hạ Long ở phía bắc, đến điểm cực Nam của tỉnh Ninh Bình ở phía
Nam. Đỉnh của tam giác này thay đổi theo thời gian cùng với sự mở rộng của nó
và hiện tợng nớc biển lên xuống. Khu trung tâm của vùng Đồng bằng sông

Hồng rất bằng phẳng, phần lớn nằm ở độ cao từ 0,4 đến 12m so với mực nớc
biển.
22
Khí hậu ở đây là nhiệt đới và cận nhiệt đới. Gió mùa của vùng Đông á có
vai trò chủ đạo đối với vùng. Nhiệt độ không khí trung bình năm khoảng 22,5-
23,5
0
C và lợng ma trung bình năm 1.400- 2.000 mm.
Vùng này gồm các tỉnh Hà Nội, Hải Phòng, Vĩnh Phúc, Hà Tây, Bắc
Ninh, Hải Dơng, Hng Yên, Hà Nam, Nam Định, Thái Bình, Ninh Bình. Dân
số của vùng năm 2006 là 18.131.355 ngời.
1.6.1.2. Đặc điểm ngành nghề, kinh tế.
Đây là vùng đất màu mỡ nhiều điều kiện để phát triển nông nghiệp. Đồng
thời, công nghiệp cũng rất phát triển nh ở Hải Phòng, Hà Tây, Nam Định.
1.6.1.2. Đặc điểm văn hoá, y tế.
Là vùng có thủ đô Hà Nội- cái nôi văn hóa của cả nớc, cùng với các tỉnh
khác trong vùng nh : Hà Tây, Vĩnh Phúc, Hải Dơng đều là những nơi có
trình độ văn hóa cao, rất chú trọng cho việc chăm sóc y tế và chất lợng cuộc
sống của ngời dân. Nhìn chung mức sống của ngời dân khá đồng đều ở các
tỉnh, nhu cầu chăm sóc sức khỏe rất lớn do có nhiều bệnh viện đầu nghành và
việc đi lại cũng dễ dàng nên việc khám chữa bệnh gặp nhiều thuận tiện.
1.6.2. Vùng Đông Bắc.
1.6.2.1. Đặc điểm địa lý, khí hậu.
Vùng Đông Bắc đợc giới hạn về phía Bắc và Đông bởi đờng biên giới
Việt- Trung. Phía Đông Nam trông ra vịnh Bắc Bộ. Phía Nam tiếp giáp với vùng
Đồng Bằng sông Hồng. Đây là vùng núi và trung du với nhiều khối núi và dy
núi đá vôi hoặc núi đất. Phía Đông thấp hơn có nhiều dy núi hình vòng cung
quay lng về phía Đông lần lợt từ Đông sang Tây. Núi mọc cả trên biển tạo
thành cảnh quan Vịnh Hạ Long nổi tiếng. Vùng Đông Bắc có nhiều sông chảy
qua, trong đó có các sông lớn thuộc hệ thống sông Hồng và hệ thống sông Thái

Bình.
23
Địa hình cao, ở phía Bắc lại có nhiều dy núi dài chạy song song, nên vào
mùa Đông, vùng này có gió Bắc thổi mạnh nên rất lạnh. Các vùng núi nh Lào
Cai, Hà Giang, có lúc nhiệt độ xuống đến 0
0
C và có ma tuyết thậm chí là tuyết.
1.6.2.2. Đặc điểm ngành nghề, kinh tế.
Kinh tế của vùng khá khó khăn, công nghiệp kém phát triển. Các tỉnh
vùng này bao gồm: Hà Giang, Cao Bằng, Lào Cai, Bắc Cạn, Lạng Sơn, Tuyên
Quang, Yên Bái, Thái Nguyên, Phú Thọ, Bắc Giang, Quảng Ninh. Dân số của
vùng năm 2006 là 8.690.319 ngời.
1.6.2.3. Đặc điểm văn hoá, y tế.
Vùng này có Phú Thọ, Bắc Giang đều là những nơi có nền kinh tế phát
triển, tuy nhiên cũng có nhiều nơi có địa hình hiểm trở nh : Cao Bằng, Lào
Cai nên việc khám chữa bệnh và ngời dân đợc phục vụ các dịch vụ chăm sóc
y tế cũng bị hạn chế. Việc phổ cập văn hóa cũng gặp khó khăn.
1.6.3. Vùng Tây Bắc.
1.6.3.1. Đặc điểm địa lý, khí hậu.
Vùng Tây Bắc có địa hình hiểm trở nhiều khối núi và dy núi cao chạy
theo hớng Tây Bắc- Đông Nam, cao nhất là núi Hoàng Liên Sơn 1.500m. Hai
con sông lớn chảy qua vùng này là sông Đà và sông Thao. Đây cũng là cùng có
nguy cơ động đất cao nhất cả nớc.
1.6.3.2. Đặc điểm ngành nghề, kinh tế.
Kinh tế khá khó khăn, chủ yếu là nông nghiệp nhng diện tích canh tác rất
ít, bị chia cắt bởi các dy núi, cơ sở phát triển công nghiệp rất thiếu thốn. Vùng
này bao gồm: Lai Châu, Sơn La, Hòa Bình . Dân số của vùng năm 2006 là
2.159.756 ngời.
1.6.3.3. Đặc điểm văn hoá, y tế.
Vùng có văn hóa phát triển ở mức trung bình, cũng gặp khó khăn trong

việc chăm sóc y tế.
24
1.6.4. Bắc Trung Bộ
1.6.4.1. Đặc điểm địa lý, khí hậu.
Giới hạn từ nam dy núi Tam Điệp tới Bắc đèo Hải Vân, có nhiều tuyến
đờng giao thông chạy qua nối liền nớc bạn Lào và Biển Đông. Vùng này có
đờng bờ biển khá dài nhng hành lang lại rất hẹp. Địa hình phức tạp, thời tiết
khá khắc nghiệt.
1.6.4.2. Đặc điểm ngành nghề, kinh tế.
Đây là vùng có cơ cấu kinh tế đa dạng phong phú, phối hợp nông lâm và
ng nghiệp. Công nghiệp cũng đang dần phát triển. Bao gồm 6 tỉnh: Thanh Hóa,
Nghệ An, Hà Tĩnh, Quảng Bình, Quảng Trị, Thừa Thiên Huế. Dân số của vùng
năm 2006 là 10.068.618 ngời.
1.6.4.3. Đặc điểm văn hoá, y tế.
Vùng này là nơi có nền văn hóa và phong tục tập quán rất đa dạng, văn
hóa ẩm thực cũng đặc sắc, đồng thời cũng là nơi chịu nhiều khó khăn về khí hậu
và ít đợc thiên nhiên u đi nhất. Tuy nhiên chất lợng sống của ngời dân
cũng đang dần đợc cải thiện. Dịch vụ y tế ngày càng đợc nâng cao.
1.6.5. Duyên Hải Nam Trung Bộ.
1.6.5.1. Đặc điểm địa lý, khí hậu.
Là vùng có đờng bờ biển dài và rộng với nhiều bi biển đẹp, trở thành
những khu du lịch nổi tiếng. Khí hậu nhiệt đới ôn hòa tuy nhiên hàng năm vẫn
có những trận bo làm phá hủy đời sống và sản xuất của ngời dân.
1.6.5.2. Đặc điểm ngành nghề, kinh tế.
Công nghiệp vùng này tơng đối phát triển, tuy nhiên không phải là
nghành kinh tế chủ đạo. Bao gồm các tỉnh: Đà Nẵng, Quảng Nam, Quảng Ngi,
Bình Định, Phú Yên, Khánh Hòa. Dân số của vùng năm 2006 là 6.711.984
ngời.
25
1.6.5.3. Đặc điểm văn hoá, y tế.

Là nơi có nhiều vùng biển, khí hậu ôn hòa, thói quen lao động thể lực gắn
với nghề đi biển, du lịch cũng phát triển nên đời sống ngời dân khá. Dịch vụ
chăm sóc và phát triển y tế đang đợc cải thiện.
1.6.6. Tây Nguyên.
1.6.6.1. Đặc điểm địa lý, khí hậu.
Đây là vùng địa lý đặc biệt của nớc ta với những vùng cao nguyên rộng
lớn nh cao nguyên Lâm Đồng, cao nguyên Lâm Viên. Vùng này có khí hậu mát
mẻ, là điều kiện để phát triển du lịch sinh thái.
1.6.6.2. Đặc điểm ngành nghề, kinh tế.
Đây cũng là vùng cây công nghiệp trọng điểm của nớc ta với những khu
vờn cà phê, hạt tiêu trở thành thế mạnh xuất khẩu của Việt Nam. Vùng này bao
gồm: Kon Tum, Gia Lai, Đăk Lắk, Đắk Nông, Lâm Đồng. Dân số của vùng năm
2006 là 3.656.432 ngời.
1.6.6.3. Đặc điểm văn hoá, y tế.
Đây là vùng có nhiều cao nguyên nên việc đẩy mạnh văn hóa và các dịch
vụ chăm sóc y tế còn gặp nhiều hạn chế. Khó khăn trong cả việc đi lại và cũng
một phần do các phong tục tập quán lâu đời của ngời dân.
1.6.7. Đông Nam Bộ.
1.6.7.1. Đặc điểm địa lý, khí hậu.
Vùng này có các con sông lớn chảy qua nh sông Đồng Nai, Sài Gòn, Thị
Vải. Bi biển ở vùng này cũng thu hút rất nhiều khách du lịch trong và ngoài
nớc. Vùng này bao gồm các tỉnh: Thành phố Hồ Chí Minh, Ninh Thuận, Bình
Phớc, Tây Ninh, Bình Dơng, Đồng Nai, Bình Thuận, Bà Rịa Vũng Tàu. Dân số
của vùng năm 2006 là 13.408.042 ngời.