Nghiên cứu áp lực nội sọ trong hồi sức cấp cứu và đề xuất giải pháp giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng điều trị tại bệnh viện trung ương huế

UBND TNH THA THIấN HU B Y T
S KHOA HC V CễNG NGH BNH VIN TRUNG NG HU



BO CO KHOA HC
KT QU TI KHOA HC CễNG NGH CP TNH


NGHIÊN CứU áP LựC NộI Sọ TRONG HồI SứC CấP CứU
Và Đề XUấT GIảI PHáP GIảM Tỷ Lệ Tử VONG
ở BệNH NHÂN CHấN THƯƠNG Sọ NãO NặNG ĐIềU TRị
TạI BệNH VIệN TRUNG ƯƠNG HUế






C quan ch trỡ ti: BNH VIN TRUNG NG HU
Ch nhim ti: TS. BS. NGUYN VIT QUANG






Hu, 12-2013
UBND TNH THA THIấN HU B Y T
S KHOA HC V CễNG NGH BNH VIN TRUNG NG HU

BO CO KHOA HC
KT QU TI KHOA HC CễNG NGH CP TNH


NGHIÊN CứU áP LựC NộI Sọ TRONG HồI SứC CấP CứU
Và Đề XUấT GIảI PHáP GIảM Tỷ Lệ Tử VONG
ở BệNH NHÂN CHấN THƯƠNG Sọ NãO NặNG ĐIềU TRị
TạI BệNH VIệN TRUNG ƯƠNG HUế




Ch nhim ti C quan ch trỡ ti




TS. BS. NGUYN VIT QUANG





Hu, 12-2013

Lời cảm ơn

Đề tài cấp tỉnh “Nghiên cứu áp lực nội sọ trong hồi sức cấp cứu và đề xuất

giải pháp giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng điều trị tại Bệnh
viện Trung ương Huế” được phê duyệt và tiến hành từ tháng 7 năm 2012 đến tháng
12 năm 2013.
Ban chủ nhiệm đề tài xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến:
- Ủy ban nhân dân Tỉnh Thừa Thiên Huế
- Ban Giám đốc Sở Khoa học và công nghệ Tỉnh Thừa Thiên Huế
- Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Huế
- Phòng quản lý khoa học, Phòng Kế hoach-Tài chính Sở Khoa học Công
nghệ Tỉnh Thừa Thiên Huế.
- Khoa Gây mê Hồi sức A Bệnh viện TW Huế
- Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện TW Huế
- Khoa Hóa Sinh Bệnh viện TW Huế
- Khoa Huyết học Bệnh viên TW Huế
- Khoa Hồi sức Cấp cứu Bệnh viện TW Huế
- Đài truyền hình HTV
Đã tạo mọi điều kiện tốt nhất để chúng tôi thực hiện đề tài
Xin trân trọng cảm ơn các thành viên và cộng tác viên của đề tài đã làm việc
tích cực, đầy tinh thần trách nhiệm với cường độ cao để hoàn thành các hạng
mục của đề tài đúng tiến độ.
Xin cảm ơn các nhà khoa học đã nhận xét và góp ý, ban chủ nhiệm đề tài xin
tiếp thu và sửa chửa để hoàn thiện đề tài hoàn chỉnh hơn.

Huế, ngày 09 tháng 12 năm 2013
Chủ nhiệm đề tài



TS.BS Nguyễn Viết Quang
DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA

1. TS.BS Nguyễn Viết Quang Chủ nhiệm đề tài
2. ThS- BSCK II Phan Thị Hồng Diệp Thư ký đề tài
3. BS. CKI Huỳnh Đức Vĩnh
4. ThS- BS Nguyễn Viết Quang Hiển
5. BSCKI Nguyễn Văn Trí
6. ThS-BSCKII Lê Thị Phương Anh
7. BSCKII Phan Trọng An
8. ThS. BS Nguyễn Hân
9. KS. Trương Xuân Dũng
10. PGS. TS Hoàng Bùi Bảo
11. Ths. Hoàng Khắc Chung


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO 3
1.1.1. Đại cƣơng 3
1.1.2. Phân loại 3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh 4
1.2. MỘT SỐ VẤN ĐỀ CẦN BIẾT VỀ CẤP CỨU
CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO 4
1.2.1. Tổng quát 4
1.2.2. Bệnh học 4
1.2.3. Tổn thƣơng khu trú 7
1.2.4. Tổn thƣơng lan tỏa : 18
1.2.5. Cấp cứu và chăm sóc ngay khi nhập viện 20
1.3. TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ 25
1.3.1. Sinh lý bệnh TALNS và áp lực tƣới máu não 25
1.3.2. Đo và theo dõi áp lực nội sọ (ICP) 26

1.3.3. Kỹ thuật và thiết bị đo áp lực nội sọ bằng monitor Spiegelberg 27
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1. ĐỐI TƢỢNG 29
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 29
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.2.1. Cở mẫu 29
2.2.2. Phƣơng tiện nghiên cứu 30
2.2.3. Phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh 33

2.3. CHỤP CLVT VÀ CẤN THƢƠNG SỌ NÃO 36
2.3.1. Chỉ định 36
2.3.2. Chống chỉ định 36
2.3.3. Đọc kết quả chup CLĐT 37
2.3.4. Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học và vi sinh 38
2.3.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu thống kê y học 45
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47
3.1. TUỔI, GIỚI, CHỈ SỐ SỐNG CÒN LÚC NHẬP VIỆN 47
3.1.1. Đặc điểm về tuổi 47
3.1.2. Đặc điểm về giới 47
3.1.3. Chỉ số sống còn 48
3.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ THƢƠNG TỔN 49
3.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ GLASGOW LÚC NHẬP VIỆN 49
3.4. KHÍ MÁU VÀ ĐIỆN GIÃI ĐỒ 50
3.4.1. Kết quả khí máu 50
3.4.2. Kết quả điện giãi đồ (Nồng độ Natri, Kali máu) 51
3.5. NỒNG ĐỘ GLUCOSE MÁU 52
3.6. CÔNG THỨC MÁU 53
3.6.1. Công thức máu (Hồng cầu, Bạch cầu, Hb) 53
3.6.2. Chức năng đông máu ( Fibrinogen,Tiểu cầu) 54

3.7. NỒNG ĐỘ IL-6, CORTISOL MÁU, GIÁ TRỊ ÁP LỰC NỘI SỌ 55
3.7.1 . Nồng độ IL-6 55
3.7.2. Nồng độ Cortisol máu 56
3.7.3. Giá trị áp lực nội sọ 57
3.7.4. Thời gian đo áp lực nội sọ 58
3.8. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 59
3.9 . CÁC MỐI TƢƠNG QUAN 59
3.9.1. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với thang điểm Glasgow 59
3.9.2. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với Natri máu 60

3.9.3. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với Kali máu, Calci máu 60
4.9.4. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với Glucose máu. 61
3.9.5. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với IL-6 máu 62
3.9.6. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với Cortisol máu 62
3.9.7. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với Bạch cầu 63
3.9.8. Tƣơng quan hồi quy đa biến 63
399. Đƣờng biểu diễn ROC 64
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 65
4.1.TUỔI, GIỚI 65
4.2. DẤU HIỆU SỐNG CÒN 65
4.2.1. Mạch 65
4.2.2. Huyết áp trung bình 66
4.2.3. Hơi thở 66
4.3. ĐẶC ĐIỂM THƢƠNG TỔN 67
4.4. GIÁ TRỊ GLASGOW 67
4.5. KẾT QUẢ KHÍ MÁU 68
4.6. ĐIỆN GIÃI ĐỒ, GLUCOSSE MÁU 69
4.6.1. Điện giãi đồ 69
4.6.2. Sự biến đổi nồng độ Glucose máu ở bệnh nhân chấn thƣơng sọ não nặng
4.7. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ÁP LỰC NỘI SỌ VỚI CÔNG THỨC MÁU,

CHỨC NĂNG ĐÔNG MÁU 73
4.7.1. Mối liên quan giữa áp lực nội sọ với công thức máu 74
4.7.2. Mối liên quan giữa áp lực nội sọ với chức năng đông máu 74
4.8. INTERLEUKIN 6 VÀ CORTISOL 75
4.9. ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 76
KẾT LUẬN 78
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO



DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Bảng thành phần thuốc thử 42
Bảng 2.2. Hệ số tƣơng quan r 46
Bảng 3.1.Đặc điểm về tuổi bệnh nhân 47
Bảng 3.2.Đặc điểm về giới 47
Bảng 3.3.Chỉ số sống còn theo tuổi và giới 48
Bảng 3.4. Chỉ số sống còn theo thể loại chấn thƣơng sọ não 48
Bảng 3.5. Chỉ số sống còn theo thang điểm Glasgow 49
Bảng 3.6. Đặc điểm về thƣơng tổn 49
Bảng 3.7. Đặc điểm về Glasgow 49
Bảng 3.8. Kết quả khí máu theo tuổi và giới 50
Bảng 3.9.Kết quả khí máu theo thể chấn thƣơng sọ não 50
Bảng 3.10. Kết quả khí máu theo thang điểm Glasgow 50
Bảng 3.11. Kết quả điện giãi đồ (Nồng độ Natri, Kali máu) 51
Bảng 3.12. . Kết quả điện giãi đồ (nồng độ natri, kali máu) CTSN 51
Bảng 3.13. Kết quả điện giãi đồ (nồng độ natri, kali máu)
theo thang điểm Glasgow 51
Bảng 3.14. Số lƣợng bệnh nhân CTSN có rối loạn natri máu 52

Bảng 3.15.Nồng độ Glucose máu theo tuổi và giới 52
Bảng 3.16. Nồng độ glucose máu theo thể loại chấn thƣơng sọ não 52
Bảng 3.17. Nồng độ glucose máu theo thang điểm Glasgow 53
Bảng 3.18.Công thức máu(Hồng cầu, Bạch cầu, Hb) theo tuổi, giới 53
Bảng 3.19. Công thức máu(hồng cầu, bạch cầu, Hb)
theo thể chấn thƣơng sọ não 53
Bảng 3.20. Công thức máu (hồng cầu, bạch cầu, Hb)
theo thang điểm Glasgow 54

Bảng 3.21. Chức năng đông máu( Fibrinogen,tiểu cầu)
theo tuổi và giới 54
Bảng 3.22. Chức năng đông máu( fibrinogen,tiểu cầu) theo thể loại CTSN 54
Bảng 3.23. Chức năng đông máu( Fibrinogen,tiểu cầu)
theo thang điểm Glasgow 55
Bảng 3.24.Nồng độ IL-6 55
Bảng 3.25. Nồng độ IL-6 theo thể loại CTSN 55
Bảng 3.26. Nồng độ IL-6 theo thể thang điểm Glasgow 56
Bảng 3.27. Nồng độ Cortisol máu theo tuổi, giới 56
Bảng 3.28. Nồng độ cortisol máu theo thể loại CTSN 56
Bảng 3.29. Nồng độ cortisol máu theo thang điểm Glasgow 56
Bảng 3.30. Giá trị áp lực nội sọ theo tuổi, giới đo lần đầu tiên
sau khi nhập viện 57
Bảng 3.31 Giá trị áp lực nội sọ theo thể loại CTSN. 57
Bảng 3.32. Giá trị áp lực nội sọ theo thang điểm Glasgow 57
Bảng 3.33. Gía trị áp lực nội sọ theo số lƣợng bệnh nhân 58
Bảng 3.34. Thời gian đặt thiết bị đo ALNS 58
Bảng 3.35. Gía trị áp lực nội sọ theo thời gian 58
Bảng 3.36. Gía trị áp lực nội sọ ở bệnh nhân sống và tử vong 59
Bảng 3.37. Kết quả điều trị 59
Bảng 3.38. Tƣơng quan hồi quy đa biến giữa giữa áp lực nội so (ICP)

với các biến Glasgow, Na máu, K máu, Ca máu, Glucose, BC và IL-6 63


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với thang điểm Glasgow 59
Biểu đồ 3.2. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với Natri máu 60
Biểu đồ 3.3. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với Kali máu. 60
Biểu đồ 3.4. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với Calci máu. 61
Biểu đồ 3.5. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với Glucose máu. 61
Biểu đồ 3.6. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với Bạch cầu 62
Biểu đồ 3.7. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với IL-6 máu 62
Biểu đồ 3.8. Tƣơng quan giữa áp lực nội sọ với Cortisol máu 63
Biểu đồ 3.9. Đƣờng biểu diễn ROC 65




DANH MỤC CÁC HÌNH


Hình 1.1. Dập và rách vỏ não 8
Hình 1.2. Máu tụ trong não 10
Hình 1.3. Máu tụ dƣới màng cứng 12
Hình 1.4. Máu tụ ngoài màng cứng 14
Hình 1.5. Vỡ lún sọ trán-đính bênh trái 18
Hình 1.6. Tổn thƣơng sợi trục lan tỏa 19
Hình 1.7. Hình ảnh đo áp lực nội sọ 28
Hình 2.1.Máy đo áp lực nội sọ 30

Hình 2.2. Catheter đo áp lực nội sọ 30
Hình 2.3. Hệ thống túi khí Air Pouch 31
Hình 2.4. Võ não vận động 32
Hình 2.5. Các vị trí đo áp lực nội sọ 33
Hình 2.6. Thiết bị chụp cắt lớp vi tính sọ não bằng máy Hispeed Dual 2 34
Hình 2.7. Thiết bị chụp X quang phổi bằng máy Shimadzu 500Ma 38
Hình 2.8. Máy phân tích khí máu, điện giãi đồ Rapid point 39
Hình 2.9.Máy đếm tế bào máu tự động CELL-DYN 3200 41
Hình 2.10. Máy phân tích huyết học tự động Sysmex-800i 41
Hình 2.11.Máy phân tích sinh hóa tự động Cobas Olympus 640 42
Hình 2.12.Hệ thống xét nghiệm miễn dịch tự động Immulite 1000 45






CÁC CHỮ VIẾT TẮT

- CBF : Cerebral Blood Flow
(Lƣu lƣợng máu não)
- CLVT : Cắt lớp vi tính
- CPP : Cerebral Perfusion Pressure
(Áp lực tƣới máu não)
- CT : Computed Tomography
(Chụp cắt lớp vi tính)
- CTSN : Chấn thƣơng sọ não
- DSA : Digital Subtraction Angiography
(Chụp mạch kỹ thuật số xóa nền)
- EEG : Electroencephalogram

(Điện não đồ)
- GCS : Glasgow Coma Score
- ICP : IntraCranialPressure
(Áp lực nội sọ)
- MAP : Mean Arterial Pressure
(Huyết áp trung bình)
- MRI : Magnetic Resonance Imaging
(Chụp cộng hƣởng từ)
- SBP : Systolic Blood Pressure
(Huyết áp tâm thu)
- TALNS : Tăng áp lực nội sọ
- TM : Tĩnh mạch
- WHO : World Health Organization
(Tổ chức Y Tế Thế giới.)
1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương sọ não đã được nghiên cứu từ lâu. Từ thời Hyppocrat (460-
377 trước Công nguyên) đã có những công trính nghiên cứu về chảy máu
hộp sọ. Đến đầu thế kỷ thứ 18, người ta mới hiểu được cơ chế chèn ép do
máu tụ trong chấn thương sọ não. Trong vòng 20 năm trở lại đây ngành ngoại
khoa thần kinh đã có những tiến bộ nhanh chóng, đáng kể nhất là nhờ máy X
quang cắt lớp vi tình vào năm 1972 và nhờ các tiến bộ về kỹ thuật ngoại khoa
nhất là vi phẫu, Gây mê Hồi sức, vấn đề chẩn đoán và điều trị đã có nhiều
bước tiến đáng kể[8],[33],[34].
Chấn thương sọ não (CTSN) là vấn đề thường gặp trong cấp cứu chấn
thương, hàng năm loại tai nạn này đã gây hàng trăm ngàn trường hợp tử vong,
hàng chục ngàn người tàn phế, để lại một gánh nặng cho gia đính và xã hội.
Số lượng bệnh nhân bị CTSN ngày càng tăng , theo số liệu của BV Chợ Rẫy
đã có 18.000 bệnh nhân CTSN nhập viện/năm, số bệnh nhân này đã tăng lên

35.000 trong năm 1996.
- Tai nạn giao thông là nguyên nhân chình gây CTSN ở lứa tuổi dưới 40,
do hệ thống an toàn giao thông không đáp ứng kịp thời với sự gia tăng ào ạt
số lượng xe gắn máy và xe ô tô.
Các nguyên nhân thường gặp của chấn thương sọ não là:
Tai nạn giao thông, đây là nguyên nhân hàng đầu gây chết người do chấn
thương sọ não[72].
Theo Ủy ban An toàn Giao thông Quốc Gia Việt Nam, mỗi năm có
khoảng 13.000 người chết ví tai nạn giao thông (trung bính mỗi ngày có
khoảng 35 người chết), trong đó đa phần là do chấn thương sọ não. Tai nạn do
xe gắn máy gây ra chiếm đa số, kế đến là xe ô tô.
Bệnh viện Việt Đức thường xuyên tiếp nhận các trường hợp chấn
thương sọ não và riêng khoa Phẫu thuật Thần kinh, mỗi năm có khoảng 700
bệnh nhân tử vong.
Bệnh viên TW Huế mỗi năm có khoảng 2000 bệnh nhân CTSN trong đó
CTSN nặng (Glasgow ≤ 8 điểm) chiếm khoảng 30,0%
Vấn đề chình của điều trị CTSN là nhằm giảm thấp tỉ lệ tử vong và
thương tật[34]. Đây là vấn đề lớn của cộng đồng, đòi hỏi sự liên kết của
nhiều ngành; đối với ngành y tế việc sơ cứu bệnh nhân có ảnh hưởng quan
trọng, cần có ê- kìp cấp cứu tốt tại nơi xảy ra tai nạn, nhằm giảm thiểu nguy
cơ thiếu oxy máu, hạ huyết áp, sau đó là chuyển lên tuyến có chuyên khoa sọ
2
não kịp thời “thời gian vàng”. Theo Narayan RK, 1994 tỉ lệ tử vong CTSN
nặng đã giảm từ 50% trong năm 1970 xuống 36% trong những năm 1980 là
nhờ những biện pháp cấp cứu và điều trị săn sóc đặc biệt có hiệu quả hơn.
Ngày nay bên cạnh những phương tiện chẩn đoán hính ảnh hiện đại như
chụp cắt lớp sọ não để chẩn đoán chình xác, trong quá trính điều trị việc theo
dõi áp lực nội sọ đã mở ra một hướng mới đã giúp các bác sĩ hồi sức cấp cứu
và các bác sĩ ngoại thần kinh có thể điều trị cho bệnh nhân CTSN nặng rất
hiệu quả, tăng tỉ lệ sống giảm tỉ lệ tử vong cũng như tàn phế[34][12].

Xuất phát từ những nội dung trên, chúng tối tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu áp lực nội sọ trong hồi sức cấp cứu và đề xuất giải pháp
giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân chấn thƣơng sọ não nặng điều trị tại Bệnh
viện Trung ƣơng Huế” nhằm 3 mục tiêu:
- Xác định được giá trị của áp lực nội sọ ở các bệnh nhân chấn thương sọ
não nặng
- Xác định được mối liên quan giữa áp lực nội sọ với thang điểm
Glasgow, kết quả khì máu động mạch, glucose, interleukin-6, cortisol máu,
điện giãi đồ và kết quả chụp cắt lớp vi tình sọ não.
- Áp dụng phác đồ điều trị phù hợp và đánh giá kết quả của phác đồ đó
trên bênh nhân chấn thương sọ não nặng.



3
Chƣơng1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO
Là những tổn thương xảy ra sau chấn thương, thường là các loại máu tụ
trong hộp sọ cấp, bán cấp và mãn tình. Ngoài màng cứng, dưới màng cứng và
trong não hoặc phối hợp các loại máu tụ trên cùng một bệnh nhân.
1.1.1. Đại cƣơng
Chấn thương sọ não đã được nghiên cứu từ lâu. Từ thời Hyppocrat (460-
377 trước Công nguyên) đã có những công trính nghiên cứu về chảy máu
hộp sọ. Đến đầu thế kỷ thứ 18, người ta mới hiểu được cơ chế chèn ép do
máu tụ trong chấn thương sọ não. Trong vòng 20 năm trở lại đây ngành ngoại
khoa thần kinh đã có những tiến bộ nhanh chóng, đáng kể nhất là nhờ máy X
quang cắt lớp vi tình vào năm 1972 và nhờ các tiến bộ về kỹ thuật ngoại khoa
nhất là vi phẫu, gây mê hồi sức, vấn đề chẩn đoán và điều trị đã có nhiều bước

tiến đáng kể[16],[21].
1.1.2. Phân loại
- Tổn thương nguyên phát
Là những tổn thương xảy ra trong lúc chấn thương, vì dụ như chấn động
não, nứt sọ, giập não.
- Tổn thương thứ phát
Là những tổn thương xảy ra sau chấn thương, thường là các loại máu tụ
trong hộp sọ cấp, bán cấp và mãn tình. Ngoài màng cứng, dưới màng cứng và
trong não hoặc phối hợp các loại máu tụ trên cùng một bệnh nhân.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế gây ra tổn thương sọ và não bao gồm các yếu tố cơ học, yếu tố
động lực học của dịch não tủy, các yếu tố huyết quản, các yếu tố mạch máu,
yếu tố thần kinh nội tiết đều có liên quan tới cơ chế gây tổn thương sọ và não.
Trong chấn thương sọ não cấp tình, toàn bộ não bị rung chuyển và kìch thìch,
song ý nghĩa xác định trong bệnh sinh của chấn thương sọ não cấp tình là có
tổn thương tới cấu trúc của thân não hay không[55],[80].
Sự dịch chuyển của não trong hộp sọ theo đường thẳng và xoay chiều
gây nên tổn thương của não do não trượt lên các tầng của hộp sọ.
Những thay đổi tức thời hính dạng của hộp sọ tại chỗ hoặc toàn bộ do
chấn thương dẫn đến vỡ xương sọ. Sự co mạch trong chấn thương sọ não dẫn
4
tới thiếu máu não, hậu quả là hoại tử mô não và mạch máu gây chảy máu não
thứ phát.
1.2. MỘT SỐ VẤN ĐỀ CẦN BIẾT VỀ CẤP CỨU CHẤN THƢƠNG SỌ
NÃO
1.2.1. Tổng quát
Chấn thương sọ não là một nguy cơ đe doạ đến sinh mạng người
bệnh[17]. Bệnh viện Chợ Rẫy mỗi năm nhận vào khoa cấp cứu khoảng
22.000 trường hợp chấn thương sọ não. Việt Nam được Tổ Chức Y Tế Thế
Giới (WHO) coi như là một quốc gia đứng đầu thế giới về tai nạn giao thông

vào năm 2007.
Nguyên nhân chình gây chấn thương sọ não là tai nạn giao thông, rồi đến
té ngã, tai nạn lao động, hay do thể thao. Số cấp cứu chấn thương sọ não tại
bệnh viện Chợ Rẫy là 70-80% do tai nạn giao thông. Tử vong do tai nạn giao
thông chiếm 60%, trong số này một nửa chết trước khi vào viện.
Để ngăn ngừa tai nạn giao thông gây ra do chấn thương sọ não, nhiều
quốc gia trên thế giới đưa ra các biện pháp như kiểm soát nồng độ cồn trong
máu, mang đai thắt lưng khi ngồi xe hơi, đội mũ bảo hiểm khi điều khiển xe
gắn máy. Ở Việt Nam đang cố gắng áp dụng các biện pháp phòng ngừa trên
nhưng hiệu quả vẫn chưa cao. Điều quan trọng là ý thức chấp hành luật lệ
giao thông và thực thi luật pháp ở nước ta còn nhiều hạn chế. Ví vậy, việc kéo
giảm tai nạn giao thông hiện nay còn gặp nhiều khó khăn.
1.2.2. Bệnh học
Biến chứng chấn thương sọ não được chia thành hai loại: tổn thương não
khu trú và lan tỏa hoặc tổn thương xuất hiện cùng lúc cả hai loại. Tổn thương
ở não được xếp thành hai loại: nguyên phát và thứ phát như tổn thương sợi
trục lan toả, máu tụ, phù não, thiếu máu não hoặc nhiễm trùng[8].
Trong chấn thương sọ não, cần phải được khám toàn diện khi người
bệnh đến phòng cấp cứu, đặc biệt nếu bệnh nhân có một đa chấn thương cần
phải phát hiện sớm để có biện pháp can thiệp kịp thời như xuất huyết nội do
tổn thương các tạng đặc trong ổ bụng, tràn máu màng phổi, vỡ xương chậu,
gãy xương đùi … Khi khám thần kinh cần phải theo những trính tự sau : Tri
giác, dấu thần kinh khu trú, dấu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ và nhịp
thở), ngoài ra, đau đầu là một dấu hiệu rất quan trọng, có khi người bệnh chỉ
có một dấu hiệu đau đầu được biểu hiện do một thương tổn bên trong hộp sọ.
Đặc biệt với một máu tụ ngoài màng cứng đơn thuần có kèm theo nứt sọ, tri
giác hoàn toàn bính thường, chỉ có một dấu hiệu đau đầu. Điều nầy rất thường
5
gặp trong thực hành lâm sàng, nhưng thông thường khi có máu tụ hoặc dập
phù não trong sọ thường làm cho tri giác giảm. Đánh giá tri giác dựa theo

thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale)[90].
THANG ĐIỂM GLASGOW
Mở mắt (E)
Tự nhiên
Khi gọi
Khi kìch thìch đau
Không đáp ứng
Đáp ứng ngôn ngữ (V)
Trả lời đúng tên, địa chỉ
Trả lời nhầm lẫn
Chỉ nói những tiếng vô nghĩa
Nói không thành tiếng rõ ràng
Hoàn toàn im lặng
Đáp ứng vận động (M)
Thi hành được các lệnh về vận động
Kìch thìch đau: phản ứng chình xác
Kìch thìch đau: phản ứng không
chình xác
Kìch thìch đau: gồng cứng mất vỏ
Kìch thìch đau: gồng cứng mất não
Kìch thìch đau: không đáp ứng

4
3
2
1

5
4
3

2
1

6
5
4

3
2
1

E (Eye),V(Verbal), M(Motor)= E+V+M: thang điểm tốt nhất = 15; xấu nhất = 3
Trong chấn thương sọ não, cần phải đánh giá đầy đủ các tiêu chuẩn trong
đó tri giác có một vai trò quan trọng. Nhiều tác giả dựa vào thang điểm
Glasgow phân chia chấn thương sọ não thành ba nhóm chình để dễ dàng theo
dõi[16],[90].
- Nhóm nhẹ : Glasgow (GCS) từ 13- 15 điểm
- Nhóm trung bính : GCS từ 9-12 điểm
- Nhóm nặng : GCS từ 3-8 điểm
Tuy tri giác có một vai trò quan trong nhưng không thể dựa vào tri giác
thuần túy để tiên lượng tính trạng bệnh nhân. Muốn đánh giá tiên lượng bệnh
nhân phải thực hiện đầy đủ các tiêu chuẩn như dấu thần kinh khu trú, dấu hiệu
sinh tồn, các phản xạ nuốt, sặc, điện não đồ ( EEG ), mạch não đồ ( DSA )
6
hoặc Doppler mạch máu não, trong đó tri giác cũng góp một phần nhỏ cho
tiên lượng bệnh nhân. Chình ví thế, đánh giá chết não (brain death) là một
đánh giá tổng hợp của nhiều tiêu chuẩn trong đó có trì giác[36].
Phân chia tri giác thành ba nhóm cũng giúp cho các nhà lâm sàng thực
hiện kế hoạch theo dõi và chăm sóc có hiệu quả hơn. Dựa vào nhóm nặng của
thang điểm Glasgow, đa số các trường hợp nặng được khuyến cáo nên được

đặt nội khì quản để dễ dàng trong công tác chăm sóc và theo dõi tốt hơn.
Trong thực hành lâm sàng hàng ngày đôi khi tri giác không phải là một
vai trò quyết định trong chấn thương sọ não. Cũng có khi thể tìch khối máu tụ
tăng lên nhưng tính trạng tri giác không giảm, điều nầy có lẽ do thể tìch khối
máu tụ tăng chậm làm cho não thìch nghi dần nhưng màng não kìch thìch
mạnh hơn nên đau đầu nhiều hơn; thậm chì có những trường hợp thể tìch khối
máu tụ có tăng trên CT Scan mà tri giác vẫn cải thiện hơn. Ví vậy, không nên
dựa vào tri giác một cách đơn độc để đánh giá tất cả các tổn thương do chấn
thương sọ não gây ra[16].
Nguyên nhân chấn thương sọ não kìn[43]:
- Tai nạn giao thông
- Tai nạn lao động
- Tai nạn sinh hoạt
- Tai nạn do thảm họa
- Tai nạn xã hội
Tổn thương đầu được chia làm hai khu vực[16],[43].
- Khu vực ngoài hộp sọ bao gồm:
+ Rách da đầu
+ Tụ máu dưới da đầu, thường > 16 tuổi
+ Tụ máu dưới lớp Galea: < 16 tuổi
+ Tụ máu dưới màng xương: Chấn thương do sinh đẻ
- Khu vực từ hộp sọ vào trong bao gồm:
+ Nứt xương sọ
+ Vỡ lún sọ
+ Vỡ nền sọ
+ Máu tụ ngồi màng cứng
+ Máu tụ dưới màng cứng
+ Máu tụ trong não
+ Dập não: Khu trú hoặc lan tỏa
* Khu trú: Nhẹ hơn

7
* Lan tỏa: Nặng hơn
+ Xuất huyết trong não thất:
* Lượng ìt: Hấp thu nhanh, hồi phục nhanh
* Lượng nhiều: Hấp thu chậm, hồi phục chậm
+ Xuất huyết thân não:
* Nhỏ: Hồi phục nhanh
* Lớn: Hồi phục chậm, nhiều di chứng
+ Tổn thương sợi trục lan tỏa: Thường nặng, có thể tử vong
1.2.3. Tổn thƣơng khu trú
1.2.3.1. Dập và rách vỏ não
Dập và rách vỏ não thường xảy ra tại nơi va chạm trực tiếp vào đầu hoặc
ở phìa đối diện (contre-coup). Vị trì thường gặp nhất là thùy trán và thùy thái
dương. Dập vỏ não có thể xảy ra nhiều nơi hoặc cả hai bên. Đối với các dập
não nhỏ tri giác ìt bị ảnh hưởng, ngoại trừ những trường hợp có máu tụ tại
vùng dập não tạo ra khối choáng chỗ làm cho tri giác bị suy sụp. Dập não nếu
chỉ khu trú ở một vùng não nhỏ thường ìt ảnh hưởng đến tri giác, nếu dập não
lan rộng làm di lệch đường giữa và phù não nhiều, hôn mê có thể xảy ra ngay
sau tai nạn và đôi khi gây thoát vị não. Trong trường hợp này nếu can thiệp
kịp thời thí hy vọng sống vẫn còn nhiều khó khăn và di chứng rất nặng nề nếu
khả năng cứu sống có thể vượt qua được[17]. Đây là một loại thường tổn
thường gặp do biến chứng của chấn thương sọ não, các biến chứng dập não
xảy ra không phải chỉ ở một vùng não mà có thể gặp ở nhiều vùng khác nhau
như hai thùy trán, hai thuỳ thái dương, đôi khi xuất hiện cùng lúc cả thuỳ trán
và thùy thái dương hoặc dập não có thể xuất hiện chậm hơn ngay trên vùng
não bính thường đã được chụp CT Scan trước đó.
Dập não vùng trán đôi khi xuất hiện một bên hoặc cả hai bên sau chấn
thương sọ não. Dập não vùng nầy có thể do chấn thương trực tiếp hoặc chấn
thương gián tiếp, tuy nhiên, nếu chấn thương gián tiếp ( contre-coup ) thường
dập não lớn và phù não lan rộng làm ảnh hưởng đến trì giác, bệnh nhân

thường đi vào hôn mê nhanh chóng hoặc mê ngay sau chấn thương. Nếu dập
não lan đến vùng trụ trước bao trong có làm yếu hoặc liệt vận động chân và
tay, đôi khi gây tụt não dưới liềm, nguy cơ dẫn đến tử vong[25].
CT Scan có vai trò quan trọng để chẩn đoán dập não, đối với dập não do
chấn thương khi chụp CT Scan không cần bơm thuốc cản quang cũng đủ cung
cấp những thông tin cần thiết để đánh giá thương tổn dập não và phù não.

8














Dập não xuất huyết vùng thùy trán 2 bên ( bên phải > bên trái)

Dập não trán thái dƣơng bên phải và trán bên trái
Hình 1.1. Dập và rách vỏ não
1.2.3.2. Máu tụ trong sọ
Chảy máu trong sọ có thể xảy ra bên ngoài hoăc bên trong màng cứng.
Máu tụ bên trong màng cứng thường xuất hiện hỗn hợp cả hai dưới màng
cứng và trong não. Tùy theo mức độ tổn thương có thể ở dưới màng cứng với
luợng máụ ìt, còn bên trong não lượng máu tụ nhiều hoặc ngược lại.Tổn
thương não là nguyên nhân trực tiếp hoặc gián tiếp dẫn đến tụt não thùy thái
dương hoặc tụt hạnh nhân tiểu não[8],[32].
9
Tần suất máu tụ chiếm tỉ lệ khác nhau như sau :
- Máu tụ ngoài màng cứng : 27%
- Dưới màng cứng :
- Dưới màng cứng đơn thuần : 26%
- Trong não có hoặc không kèm dưới màng cứng : 38%
- Ngoài màng cứng kết hợp dưới màng cứng : 8%
1.2.3.3. Máu tụ trong não
Máu tụ trong não đôi khi có kèm theo máu tụ dưới màng cứng và tổn
thương dập nát thùy não. Khu vực bị tổn thương thường gặp nhất là thùy trán
và thùy thái dương có liên quan đến chảy máu vào trong nhu mô não.
Thùy não dập nát là một thuật ngữ mô tả máu tụ trong não phối hợp với
mô năo hoại tử rồi vỡ vào khoang dưới màng cứng để tạo thành một lớp máu
tụ dưới màng cứng[16],[21],[35].
Các triệu chứng lâm sàng tuỳ thuộc vào khối máu tụ trong thuỳ não, nói
chung máu tụ trong não phần lớn không có khoảng tỉnh và thường mê ngay

sau chấn thương. CT Scan phải được thực hiện ngay khi nhập viện để tầm
soát tất cả những thương tổn bên trong hộp sọ. Đa số các trường hợp máu tụ
trong não xảy ra ngay sau chấn thương đầu, đôi khi cũng có thể hính thành
khối máu tụ chậm từ vài giờ đến 3 tuần sau chấn thương. Máu tụ trong não
xuất hiện thường nhất là trong tuần lễ đầu. Thông thường, máu tụ trong não
thường xảy ra trong 72 giờ đầu sau chấn thương sọ não. Với 25% CT Scan
đầu tiên là bính thường và trên 50% có xuất huyết trong não ngay từ CT Scan
đầu tiên và CT Scan cần phải được chụp lại vào ngày thứ hai, thứ ba hoặc
sớm hơn nhưng điều nầy cũng phải tuỳ thuộc vào lâm sàng, nếu tính trạng tri
giác không cải thiện CT Scan phải được khuyến cáo chụp lại để tầm soát
những thương tổn khác hoăc thương tổn cũ đã phát triển thêm, đôi khi phù
não gia tăng đơn thuần. Nói chung, phẫu thuật giảm áp thường được khuyến
cáo trong loại thương tổn nầy.


10

Máu tụ trong não vùng thái dƣơng đỉnh bên trái

















Máu tụ trong não vùng thái dƣơng bên trái
Hình 1.2. Máu tụ trong não
11
1.2.3.4. Máu tụ dƣới màng cứng
Trong đa số bệnh nhân khi bị va chạm trực tiếp vào đầu có thể làm rách
tĩnh mạch bắt cầu (bridging veins) đổ vào xoang tĩnh mạch ngay trên bề mặt
vỏ não tạo ra máu tụ dưới màng cứng, không có tổn thương dập vỏ não hoặc
rách vỏ não kèm theo. Trong trường hợp nầy đôi khi có khoảng tỉnh giống
như máu tụ ngòai màng cứng. Để chẩn đoán chình xác cần phải chụp CT
Scan. Đa số các trường hợp máu tụ dưới màng cứng thường đi kèm dập não

hoặc rách vỏ não gây phù não khu trú hoặc lan rộng và mê ngay sau chấn
thương[27].
Máu tụ dưới màng cứng được xếp thành ba thời kỳ: Cấp, bán cấp và mãn
tình. Nếu dựa vào thời gian nhiều tác giả đã thống nhất phân loại : Trước 72
giờ là cấp tình, từ giờ thứ 72 đến tuần lễ thứ ba là bán cấp và sau 3 tuần lễ
được xếp loại mãn tình. Bảng phân loại máu tụ dưới màng cứng theo thời gian
nhằm đánh giá tiên lượng của bệnh nhân. Đối với máu tụ dưới màng cứng bán
cấp và mãn tình có tỉ lệ sống cao và tiên lượng tốt hơn. Máu tụ dưới màng
cứng cấp tình tỉ lệ tử vong từ 30 đến 90%, do máu tụ dưới màng cứng thường
kèm theo dập và phù não có ảnh hưởng nhiều đến thân não và thường dễ dẫn
đến tụt não[16],[55].
12


Hình 1.3. Máu tụ dƣới màng cứng

1.2.3.5. Máu tụ ngoài màng cứng
Vỡ xương sọ thường gây ra máu tụ ngoài màng cứng do xé rách nhánh
nhỏ của động mạch màng não giữa. Vị trì của máu tụ thường xảy ra vùng thái
dương, thái dương-đỉnh hoặc vùng trán. Đôi khi máu tụ ngoài màng cứng có
thể do tổn thương xoang tĩnh mạch dọc trên và xoang ngang. Khối máu tụ
ngoài màng cứng được tạo thành một khối máu tụ hính thấu kình trên CT
Scan với đậm độ cao trong đa số các trường hợp. Một nguồn chảy máu khác
từ các mạch máu trong xương xốp nằm giữa hai bản xương sọ do đường nứt
sau chấn thương cũng có thể gây máu tụ ngoài màng cứng[35]. Đối với máu
tụ ngoài màng cứng mà nguồn chảy máu từ xương xốp, đa số tạo thành một
khối lượng máu tụ ở mức độ từ 30 đến 60ml, trong những trường hợp nầy mô
não bị chèn ép chậm theo thời gian, do đó khoảng tỉnh có thể kéo dài. Đối với
những trường hợp nguồn chảy máu từ nhánh động mạch màng não giữa hoặc
13

từ xoang tĩnh mạch thường khối máu tụ lớn nhanh, não không kịp thời gian
để bù trừ, do đó, khoảng tỉnh rất ngắn, đôi khi không kịp thời gian để can
thiệp phẫu thuật. Loại máu tụ nầy xảy ra ở người lớn nhiều hơn ở trẻ em do :
- Thứ nhất, ở người lớn màng cứng dình chăt vào bản trong xương sọ,
nên màng cứng thường không bị trượt khi xương sọ bị nứt, do đó dễ làm rách
nhánh nhỏ của động mạch màng não giữa[68].
- Thứ hai, màng cứng ở trẻ em chưa dình chặt vào bản trong xương sọ,
cho nên khi xương sọ bị nứt màng cứng có thể tách ra và trượt dễ dàng nên ìt
khi bị xé rách các nhánh của động mạch màng não giữa.
Như vậy, máu tụ ngoài màng cứng ở trẻ em và người già ìt hơn ở lứa
tuổi còn trẻ và trung niên. Ở trên lều, máu tụ ngoài màng cứng ìt hơn so với
máu tụ dưới màng cứng, ngược lại, dưới lều máu tụ ngoài màng cứng thí gặp
nhiều hơn máu tụ dưới màng cứng. Máu tụ ngoài màng cứng hố sau nguồn
chảy máu phân lớn từ các tĩnh mạch, ví ở hố sau tĩnh mạch màng cứng nhiều
hơn là động mạch màng cứng. Ở hố sau có ba động mạch màng não quan
trọng, động mạch màng não sau và trước, nhánh của động mạch cột sống xuất
phát tại lỗ chẩm, nhánh màng não của động mạch chẩm. Máu tụ ngài màng
cứng hố sau xảy ra ìt hơn trên lều là nhờ vào thành dày của xương chẩm và
mô mềm dày vùng cổ nên lực va chạm cũng bị giảm nhẹ, vã lại, khi động
mạch bị tổn thương thường phải có một lực va chạm mạnh, cho nên, đa số
máu tụ ngoài màng cứng hố sau thường do tổn thương tĩnh mạch[27].
Đối với máu tụ ngoài màng cứng hố sau cần phải được can thiệp phẫu
thuật kịp thời do tắt nghẽn lưu thông dịch não tuỷ làm tăng áp lực trong sọ
sớm dễ dẫn đến thoát vị hạnh nhân tiểu não. Đau đầu vùng chẩm và dưới
chẩm là dấu hiệu thường gặp của máu tụ hố sau. Đau đầu càng lúc càng tăng,
đau khó chịu và các thuốc giảm đau hầu như không hiệu quả. Nếu dùng ngón
tay gõ nhẹ vào dưới chẩm gây đau dữ dội. Nếu máu tụ hố sau xảy ra ở trẻ em,
thường kìch thìch đau đầu quá mạnh làm cho các em không thể chịu nổi và
phải la hét dữ dội[43].