Nghiên cứu diễn biến lâm sàng và hình thái ổ máu tụ ở bệnh nhân chảy máu não nhu mô trên lều trong 72 giờ đầu

143

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y




ĐINH VINH QUANG




NGHIÊN CỨU DIỄN BIẾN LÂM SÀNG
VÀ HÌNH THÁI Ổ MÁU TỤ Ở BỆNH NHÂN
CHẢY MÁU NÃO NHU MÔ TRÊN LỀU
TRONG 72 GIỜ ĐẦU






LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

144

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y




ĐINH VINH QUANG



NGHIÊN CỨU DIỄN BIẾN LÂM SÀNG
VÀ HÌNH THÁI Ổ MÁU TỤ Ở BỆNH NHÂN
CHẢY MÁU NÃO NHU MÔ TRÊN LỀU
TRONG 72 GIỜ ĐẦU

ần kinh




LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

CÁN BỘ HƢỚNG DẪN LUẬN ÁN:
1. GS.TS. Nguyễn Văn Chƣơng
2. PGS.TS. Bùi Tùng Hiệp

HÀ NỘI - 2015

133
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan:
Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu
trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất cứ công trình
nào khác.

Tác giả luận án





ĐINH VINH QUANG

134
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các từ viết tắt
Danh mục bảng

Danh mục hình
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Đột quỵ não 3
1.1.1. Khái niệm đột quỵ não 3
1.1.2. Phân loại bệnh mạch máu não theo ICD-10/1992 3
1.1.3. Các động mạch não 4
1.1.4. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh trong chảy
máu não 6
1.1.5. Cơ chế tổn thƣơng não sau chảy máu não 15
1.1.6. Tiến triển của khối máu tụ 16
1.1.7. Đặc điểm lâm sàng đột quỵ chảy máu não trên lều 18
1.1.8. Các triệu chứng lâm sàng tuỳ theo vị trí tổn thƣơng, một số vị
trí chảy máu não trên lều do tăng huyết áp thƣờng gặp 19
1.1.9. Các thang điểm lƣợng giá lâm sàng 22
1.1.10. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của chảy máu não và dấu hiệu
“đọng cản quang” ngoài mạch máu (Spot sign) 24
1.1.11. Chẩn đoán xác định đột quỵ não 26
1.2. Lịch sử nghiên cứu về huyết áp và các yếu tố ảnh hƣởng đến
thể tích máu tụ trong chảy máu não 27
1.3.Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận án 28

135
1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới 28
1.3.2. Nghiên cứu trong nƣớc 33
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 35
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu 36
2.2.1. Các biến nghiên cứu 36
2.2.2. Một số thuật ngữ và định nghĩa biến 37
2.2.3. Tiêu chí đánh giá 43
2.2.4. Cỡ mẫu 43
2.2.5. Qui trình tiến hành thu thập số liệu và theo dõi bệnh nhân 44
2.2.6. Điều trị chảy máu não trong 72 giờ đầu 47
2.3. Xử lý và phân tích số liệu thống kê 48
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50
3.1. Đặc điểm chung của mẫu bệnh nhân nghiên cứu 50
3.1.1. Tuổi, giới, thời gian nhập viện 50
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ 52
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân 52
3.2.1. Lâm sàng của bệnh nhân lúc nhập viện 52
3.2.2. Cận lâm sàng của bệnh nhân 56
3.3. Liên quan giữa huyết áp, các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng đến
sự thay đổi thể tích máu tụ trong não của bệnh nhân chảy máu
não trên lều trong 72 giờ đầu sau đột quỵ 67
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 78
4.1. Đặc điểm chung của 183 bệnh nhân bị chảy máu não trên lều
có tăng huyết áp lúc nhập viện và diễn biến lâm sàng của bệnh
nhân chảy máu não trên lều trong 72 giờ đầu sau khởi phát 78
4.1.1. Tuổi 78
4.1.2. Giới 79

136
4.1.3. Thời gian nhập viện sau khởi phát 79
4.1.4. Về tiền sử tăng huyết áp 79
4.1.5. Về tiền sử đái tháo đƣờng 80
4.1.6. Về tiền sử bệnh tim mạch 80

4.1.7. Về tiền sử bệnh gan 81
4.1.8. Về tiền sử hút thuốc lá 81
4.1.9. Về tiền sử uống rƣợu 81
4.1.10. Giờ lúc khởi bệnh 82
4.1.11. Triệu chứng lúc khởi bệnh 82
4.1.12. Huyết áp lúc nhập viện 84
4.1.13. Về cận lâm sàng 85
4.1.14. Diễn biến lâm sàng của bệnh nhân chảy máu não trên lều
trong 72 giờ đầu sau đột quỵ 87
4.2. Sự thay đổi thể tích máu tụ trong não, đặc điểm về hình ảnh
cắt lớp vi tính não không cản quang và có cản quang của bệnh
nhân chảy máu não trên lều trong 72 giờ đầu 88
4.3. Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, dấu hiệu
đọng thuốc cản quang trên hình chụp cắt lớp vi tính não đến sự
thay đổi thể tích máu tụ trong não của bệnh nhân chảy máu não
cấp trên lều trong 72 giờ đầu 92
4.3.1. Phân tích đơn biến của các yếu tố về tăng thể tích máu tụ 92
4.3.2. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hƣởng đến gia tăng thể tích
máu tụ 99
KẾT LUẬN 104
KIẾN NGHỊ 106
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

137
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
BN:
Bệnh nhân
Cholesterol TP:
Cholesterol toàn phần
CHT:
Cộng hƣởng từ
(MRI-Magnetic resonance imaging)
CLVT:
Cắt lớp vi tính
(CT.Scan-Computed Tomography scan)
CMN:
Chảy máu não
ĐTĐ:
Đái tháo đƣờng
HA:
Huyết áp
HATB:
Huyết áp trung bình
HATT:
Huyết áp tâm thu
HATTr:
Huyết áp tâm trƣơng
KTC:
Khoảng tin cậy
(CI- Confidence Interval)
NC:
NV:
Nghiên cứu

Nhập viện
TBMMN:
Tai biến mạch máu não
THA:
Tăng huyết áp
aPTT:
activated Partial Thromboplastin Time
(Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá)
AST:
ALT:
Aspartate aminotransferase
Alanine aminotransferase
CTA:
Computed Tomography Angiography

138
(Cắt lớp vi tính mạch máu)
GCS:
Glasgow coma scale
(Thang điểm hôn mê Glasgow)
HDL- Cholesterol:
High-density lipoprotein - Cholesterol
(Cholesterol Lipoprotein tỷ trọng cao)
ICH:
Intracerebral haemorrhage
(Chảy máu trong não)
LDL-Cholesterol:
Low-density lipoprotein - Cholesterol
(Cholesterol Lipoprotein tỷ trọng thấp)
MRA:

Magnetic resonance angiography
(Cộng hƣởng từ mạch máu)
mRS:
Modified Rankin scale
(Thang điểm Rankin hiệu chỉnh)
NIHSS:
National Institutes of Health Stroke Scale
(Thang điểm đột quị NIHSS)
OR:
Odds ratio (Tỷ số chênh)
PT:
Prothrombin time
(Thời gian prothrombin)
V :
Volume (Thể tích)
WHO:
World Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới)



139
DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng
Tên bảng
Trang

1.1. Tóm tắt các yếu tố nguy cơ chung cho các thể đột quỵ não 7
2.1. Phân loại huyết áp theo JNC VII 35
2.2. Thang điểm Glasgow 38
2.3. Thang điểm NIHSS 39
2.4. Thang điểm Rankin 41
3.1. Huyết áp của bệnh nhân khi nhập viện. 53
3.2. Ý thức bệnh nhân lúc nhập viện 53
3.3. Điểm Glasgow trung bình của bệnh nhân lúc nhập viện 53
3.4. Mức độ thiếu sót thần kinh của bệnh nhân khi nhập viện theo các
thang điểm thần kinh. 55
3.5. Kết quả các xét nghiệm huyết học và đông máu của bệnh nhân. 57
3.6. Kết quả các xét nghiệm sinh hoá máu của bệnh nhân. 58
3.7. Thời gian chụp cắt lớp vi tính não lần 1 của bệnh nhân 59
3.8. Khoảng thời gian từ khi bị đột quị đến thời điểm chụp cắt lớp vi tính
não có cản quang. 62
3.9. Thời gian chụp cắt lớp vi tính não lần 2 của bệnh nhân lúc lâm sàng
xấu đi hoặc sau 72 giờ khởi phát đột quỵ. 63
3.10. Thời gian bắt đầu điều trị và thuốc huyết áp dùng cho bệnh nhân 64
3.11. Huyết áp trung bình trong 72 giờ đầu sau chảy máu não. 64
3.12. Huyết áp tâm thu trung bình trong 72 giờ đầu 65
3.13. Huyết áp tâm trƣơng trung bình trong 72 giờ đầu 65
3.14. Ý thức của bệnh nhân khi đánh giá lần 2 65
3.15. Mức độ thiếu sót thần kinh của bệnh nhân khi đánh giá lần 2. 66
3.16. Thể tích máu tụ trong não của bệnh nhân khi chụp CLVT lần 2 66
3.17. Thay đổi lâm sàng của bệnh nhân lúc nhập viện và lần 2 66

140
Bảng
Tên bảng
Trang

3.18. So sánh các trị số huyết áp lúc nhập viện giữa hai nhóm không và có
tăng thể tích máu tụ. 67
3.19. So sánh các yếu tố lâm sàng giữa hai nhóm không và có tăng thể
tích máu tụ về các yếu tố nguy cơ đột quị. 68
3.20. So sánh các yếu tố lâm sàng giữa hai nhóm không và có tăng thể
tích máu tụ về giờ khởi phát và các triệu chứng lâm sàng. 70
3.21. So sánh các đặc điểm cắt lớp vi tính não giữa hai nhóm không và
có tăng thể tích máu tụ. 72
3.22. So sánh các thông số xét nghiệm máu giữa hai nhóm không và có
tăng thể tích máu tụ về huyết học và đông máu của bệnh nhân. 73
3.23. So sánh các thông số xét nghiệm máu giữa hai nhóm không và có
tăng thể tích máu tụ về các chỉ số sinh hoá máu của bệnh nhân 74
3.24. So sánh các đặc điểm lâm sàng về trị số trung bình giữa hai nhóm
không và có tăng thể tích máu tụ . 75
3.25. So sánh các đặc điểm cận lâm sàng về trị số trung bình giữa hai
nhóm không và có tăng thể tích máu tụ . 75
3.26. Kết quả phân tích hồi quy đa biến 77
4.1. Trị số huyết áp lúc nhập viện của các bệnh nhân 84
4.2. Huyết áp trong 72 giờ sau đột quỵ của các bệnh nhân 87
4.3. Tuổi trung bình, Glasgow, NIHSS, mRS lúc nhập viện trung bình
giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có tăng thể tích máu tụ 92
4.4. So sánh các trị số HA trung bình trong 72 giờ đầu giữa hai nhóm
không và có tăng thể tích máu tụ. 95
4.5. Sự khác biệt về trị số trung bình các thông số xét nghiệm máu giữa
hai nhóm BN có và không có tăng thể tích máu tụ. 98
4.6. Tóm tắt các nghiên cứu khác về ảnh hƣởng của huyết áp đến tiên
lƣợng của bệnh nhân chảy máu não. 101

141
DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình
Tên hình
Trang



1.1. Vị trí chảy máu não do tăng huyết áp thƣờng gặp 19
1.2. Dấu hiệu đọng cản quang trên hình cắt lớp vi tính não có cản quang cho
thấy sự hiện diện của thuốc cản quang ngoài thành mạch 26
2.1. Máy chụp cắt lớp vi tính Siemens SOMATOM chụp cho các bệnh
nhân trong nghiên cứu. 45
3.1. Vị trí ổ máu tụ trên phim cắt lớp vi tính não 60
3.2. Dấu hiệu đọng cản quang trên phim cắt lớp vi tính não có cản quang 62
4.1. Thể tích máu tụ trên phim lần đầu khi nhập viện và lần thứ hai của
bệnh nhân. 90
4.2. Bờ ổ máu tụ không đều là yếu tố tiên đoán khả năng tăng thể tích máu
tụ cao hơn so với những ổ máu tụ có bờ đều. 96
4.3. Dấu hiệu đọng thuốc cản quang (Spot sign) trên CTA là một yếu tố
tiên đoán khả năng tăng thể tích máu tụ. 97


142
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ
Tên biểu đồ

Trang



1.1. Số lƣợng bệnh nhân chảy máu thêm khi so sánh phim cắt lớp vi tính
não chụp lần 1 và lần 2. 17
3.1. Phân bố theo nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 50
3.2. Phân bố tỉ lệ nam và nữ 50
3.3. Thời điểm nhập viện của các bệnh nhân 51
3.4. Giờ khởi phát bị đột quỵ của các bệnh nhân. 51
3.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đột quỵ chảy máu não 52
3.6. Các triệu chứng khi bệnh nhân bị đột quỵ chảy máu não 52
3.7. Tình trạng liệt dây VII trung ƣơng của bệnh nhân. 54
3.8. Tỷ lệ liệt nửa ngƣời bên phải và bên trái của bệnh nhân. 54
3.9. Mức độ liệt tay và chân của bệnh nhân. 55
3.10. Thiếu sót thần kinh của bệnh nhân khi nhập viện đƣợc đánh giá bằng
ba thang điểm 56
3.11. Phân bố thời gian chụp cắt lớp vi tính não lần 1. 59
3.12. Thể tích ổ máu tụ trên phim cắt lớp vi tính não lần 1 59
3.13. Vị trí ổ máu tụ trên phim cắt lớp vi tính não. 60
3.14. Bờ ổ máu tụ trên phim cắt lớp vi tính não lần 1. 61
3.15. Tỷ lệ có dấu hiệu đọng cản quang trên phim cắt lớp vi não có bơm
cản quang 61
3.16. Thời gian từ khi đột quỵ đến khi chụp phim mạch máu não cản quang 62
3.17. Thể tích máu tụ trên phim cắt lớp vi tính não lần 2 khi so với lần 1. 63


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Mặc dù đột quỵ là bệnh lý cổ điển trong thần kinh học, nhƣng vẫn là
vấn đề thời sự trên thế giới vì đây là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ
ba sau bệnh lý tim mạch và ung thƣ, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu
trong các bệnh thần kinh. Ngoài ra, bệnh lý này thƣờng để lại di chứng kéo
dài và tàn phế. Chảy máu não là một dạng đột quỵ não thƣờng gặp trong thực
hành, chiếm từ 15% đến 20% trong các bệnh nhân đột quỵ não, và bệnh lý
này có thể gây tử vong hoặc tàn phế nặng nề hơn nhồi máu não [27]. Hằng
năm có trên 20.000 ngƣời Mỹ chết vì chảy máu não. Tần suất của chảy máu
não từ 10 tới 20 ngƣời trong 100.000 dân và gia tăng theo tuổi [78].
Yếu tố nguy cơ chảy máu trong não gồm tăng huyết áp, dùng thuốc
kháng đông, bệnh mạch máu não dạng bột (cerebral amyloid angiopathy), dị
dạng mạch máu não, rối lọan về máu, nghiện rƣợu, nhiễm trùng, viêm mạch.
Trong đó, chảy máu não do tăng huyết áp hoặc bệnh mạch máu não dạng bột
chiếm 78–88% các bệnh nhân chảy máu não [17].
Khi bị chảy máu não, một số yếu tố có vai trò làm thay đổi tình trạng lâm
sàng của bệnh nhân. Sự gia tăng thể tích máu tụ trong não sau chảy máu não là
nguyên nhân chính làm diễn biến của bệnh xấu đi [16],[39],[77],[79],[85], và là
một yếu tố tiên đoán độc lập với tỷ lệ tử vong và tiên lƣợng chức năng [48]. Xác
định các yếu tố làm tăng thể tích máu tụ trong não sau chảy máu não là điều
quan trọng trong điều trị và tiên lƣợng bệnh. Quan điểm về điều trị tăng huyết áp
ở bệnh nhân chảy máu não trong giai đọan cấp vẫn còn chƣa đƣợc thống nhất.
Mối liên quan giữa tăng huyết áp và tăng thể tích máu tụ sau chảy máu não trong
giai đọan cấp chƣa đƣợc xác định rõ ràng. Trong giai đoạn cấp của chảy máu
não, tình trạng tăng huyết áp nếu không đƣợc kiểm soát hiệu quả và thích hợp có
thể làm tăng nguy cơ tiếp tục chảy máu hoặc chảy máu tái phát, làm gia tăng

2
thể tích máu tụ. Nếu xác định đƣợc rõ các yếu tố làm tăng thể tích máu tụ
trong não, xác định rõ ràng huyết áp cao làm tăng thể tích máu tụ sau chảy
máu não trong giai đọan cấp, chúng ta sẽ kiểm soát huyết áp cũng nhƣ các

yếu tố làm tăng thể tích máu tụ trong não một cách tốt nhất. Trong thực tế,
việc điều trị các bệnh nhân chảy máu não vẫn chƣa có kết quả khả quan, vì
một số bệnh nhân tƣởng nhƣ đƣợc cứu sống và tiên lƣợng tốt, nhƣng sau đó
lâm sàng lại xấu đi và tử vong. Hiện tại không có phƣơng pháp điều trị nội
khoa nào chứng minh có hiệu quả ở những bệnh nhân này. Tuy nhiên, trái với
việc thiếu các phƣơng pháp điều trị có hiệu quả, vẫn có những mô hình tiên
lƣợng tử vong và hồi phục chức năng cho chảy mu no. Những mô hình này
bao gồm những tiêu chuẩn liên quan đến tình trạng thần kinh, những thông số
lâm sàng và cận lâm sàng khác, và đặc điểm hình ảnh học. Vì những lý do
trên, việc nghiên cứu các yếu tố tiên lƣợng có vai trò rất quan trọng trong
chảy máu não. Nhằm xác định các yếu tố làm tăng thể tích máu tụ sau chảy
máu não trong giai đọan cấp, giúp điều trị và chăm sóc tốt hơn cho bệnh nhân
bị chảy máu não trong những giờ đầu, có những cơ sở để tiên lƣợng sớm các
bệnh nhân chảy máu não, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1- Khảo sát diễn biến lâm sàng của bệnh nhân chảy máu não trên lều
trong 72 giờ đầu sau khởi phát.
2- Nhận xét sự thay đổi thể tích ổ máu tụ trong não, hình ảnh cắt lớp vi
tính não không cản quang và có cản quang của bệnh nhân chảy máu não trên
lều trong 72 giờ đầu.
3- Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với
sự thay đổi thể tích ổ máu tụ của bệnh nhân chảy máu não cấp trên lều trong
72 giờ đầu.

3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. Đột quỵ não
1.1.1. Khái niệm đột quỵ não

Đột quỵ não (stroke) là dạng phổ biến của bệnh mạch máu não. Đột quỵ
não là một hội chứng lâm sàng, thƣờng khởi phát một cách đột ngột, có tổn
thƣơng thần kinh khu trú hơn là lan tỏa, các triệu chứng tồn tại hơn 24 giờ
hoặc bệnh nhân tử vong trong vòng 24 giờ và nguyên nhân là do mạch máu,
không do chấn thƣơng [18]. Sự thay đổi bệnh lý của mạch máu gây ra do tắc
nghẽn hoặc do vỡ thành mạch máu.
Hậu quả của những bất thƣờng này gây tổn thƣơng trong não có hai
dạng: thiếu máu não, và chảy máu não. Chảy máu não chiếm 15% đến 20%
các trƣờng hợp đột quỵ, với tần suất mắc từ 7-17/100.000 dân và tăng theo
tuổi. Trên thế giới, tần suất mới mắc của chảy máu não khác nhau ở các chủng
tộc, cao ở ngƣời Châu Á và ngƣời Châu Phi [30]. Chảy máu não có tỷ lệ tử vong
cao trong tháng đầu tiên (từ 28 đến 52%) [96], phần lớn bệnh nhân chảy máu
não tử vong trong 3 ngày đầu do khối máu tụ gây hiệu ứng choán chỗ và gây
thoát vị não [30].
1.1.2. Phân loại bệnh mạch máu não theo ICD-10/1992
Theo phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10/1992. Đột quỵ não đƣợc xếp ở
phần I bệnh tim mạch và phần G bệnh thần kinh, và đƣợc phân loại nhƣ sau [67]:
I60- Chảy máu dƣới màng nhện.
I61- Chảy máu trong não.
I62- Chảy máu trong sọ khác không do chấn thƣơng.
I63- Nhồi máu não.
I64- Đột quỵ không xác định rõ chảy máu.
I65- Tắc và hẹp động mạch ở đọan trƣớc não không gây nhồi máu não.

4
I66- Tắc và hẹp động mạch của não không gây nhồi máu não.
I67- Các bệnh mạch máu khác.
I68- Các rối lọan tuần hòan não do các bệnh lý đƣợc xếp loại ở phần
khác.
I69- Di chứng bệnh mạch máu não.

1.1.3. Các động mạch não
Não đƣợc nuôi dƣỡng bởi hai hệ thống động mạch: hệ động mạch cảnh
trong và động mạch đốt sống - thân nền.
1.1.3.1. Hệ động mạch cảnh trong
Động mạch cảnh trong: xuất phát từ động mạch cảnh chung, đi vào hộp
sọ qua ống cảnh, vào xoang hang, ra khỏi xoang hang, động mạch cảnh trong
chia các nhánh tận, quan trọng nhất là các nhánh động mạch não giữa, động
mạch não trƣớc, động mạch mạch mạc trƣớc và động mạch thông sau.
Động mạch não giữa: Các nhánh sâu từ chỗ xuất phát của mạch
chính vào tƣới máu cho bao trong, thể vân, và phía trƣớc đồi thị. Một trong
các nhánh này to hơn các nhánh khác đƣợc gọi là động mạch Charcot hoặc
động mạch ƣa chảy máu vì hay bị vỡ do huyết áp cao hoặc do xơ vữa động
mạch gây chảy máu não lớn. Các nhánh nông ở vỏ não tƣới máu cho phần
bên của diện hố mắt thuộc thùy trán, thùy trƣớc trung tâm thấp, phần giữa
cuốn trán lên, thùy đỉnh. Có 2-3 nhánh thái dƣơng tƣới máu cho diện bên
của thùy thái dƣơng.
Động mạch não trƣớc: xuất phát từ động mạch cảnh trong, đi ra phía
trƣớc. Ở sâu, động mạch não trƣớc có một nhánh là động mạch Heubner tƣới
máu cho phần trƣớc của bao trong, phần đầu của nhân đuôi và nhân bèo sẩm.
Động mạch Heubner còn tƣới máu cho chất trắng dƣới diện Broca bên bán
cầu ƣu thế. Ở nông, động mạch não trƣớc tƣới máu cho mặt trong vỏ não của
thùy trán và đỉnh, thùy cạnh trung tâm.
Động mạch mạch mạc trƣớc: Bắt nguồn từ động mạch cảnh trong phía

5
trên động mạch thông sau. Ở sâu, nhánh này tƣới máu cho hạnh nhân, thùy
hải mã, phần đuôi của nhân đuôi, phần giữa của bèo nhạt, phần bụng bên của
đồi thị, phần bên của thể gối và đám rối mạch mạc của sừng thái dƣơng não
thất bên.
Động mạch thông sau: Xuất phát ngay chỗ động mạch cảnh trong đi ra

khỏi xoang hang, nó đƣợc coi nhƣ phần gốc của động mạch não sau. Động
mạch thông sau thƣờng hay có các túi phình động mạch ở chỗ nối với động
mạch cảnh trong.
1.1.3.2. Hệ động mạch đốt sống - thân nền
Hệ động mạch đốt sống - thân nền cung cấp máu cho thân não, tiểu não,
mặt dƣới thuỳ thái dƣơng và thuỳ chẩm.
Động mạch cột sống: Xuất phát từ đoạn đầu của động mạch dƣới đòn đi
lên trong các lỗ của mỏm ngang của 6 đốt sống cổ. Khi lên trên, động mạch
này chui vào lỗ chẩm đến bờ thấp của cầu não nhập với động mạch cột sống
bên kia tạo thành động mạch thân nền.
Động mạch thân nền đi lên đến bờ trên của cầu não thì chia đôi thành
hai động mạch não sau. Động mạch não sau có vai trò quan trọng và nối với
hệ cảnh qua động mạch thông sau. Động mạch não sau đi vòng quanh cuống
não đến lều tiểu não, mặt trên tiểu não và tách ra các nhánh đi lên trên tƣới
máu cho thùy thái dƣơng và thùy chẩm. Các động mạch xuyên của nó tƣới
máu cho các vùng quan trọng của não. Một số tƣới máu cho phần trƣớc của
đồi thị, thành bên của não thất ba và cầu nhạt. Các nhánh khác tƣới máu cho
phần bên của thể gối, phần cuối của đồi thị, màng mạch của não thất ba và
não thất bên, một số nhánh khác tƣới máu cho vòm (fornix), cuống não, phần
sau đồi thị, tuyến tùng, củ não sinh tƣ, và phần giữa thể gối. Các nhánh nông
tƣới máu cho bề mặt của mặt dƣới thùy thái dƣơng, thùy hải mã, phần giữa bề
mặt thùy chẩm và cực chẩm.
Thuỳ chẩm và mặt dƣới thuỳ thái dƣơng đƣợc tƣới máu bởi động mạch
não sau, về giải phẫu chức năng, động mạch não sau có cấu trúc động mạch tận.

6
1.1.3.3. Những hệ thống nối thông của tuần hoàn não
Theo Lazorther và Gemege các hệ thống này nằm ở ba mức:
- Mức thứ nhất nối thông giữa các động mạch não trƣớc với nhau:
Động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài và động mạch đốt sống.

- Mức thứ hai là đa giác Willis: giữ vai trò chủ yếu trong việc lƣu thông
giữa các động mạch não của 2 bán cầu và nối hệ động mạch cảnh với hệ động
mạch đốt sống - thân nền.
- Mức thứ ba ở trên vỏ não với sự nối thông giữa các nhánh nông của
các động mạch não.
1.1.4. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh trong chảy máu não
1.1.4.1. Nguyên nhân
-Tăng huyết áp: là nguyên nhân gây chảy máu não nhiều nhất (60-75%)
-Bệnh mạch máu não dạng bột là nguyên nhân quan trọng ở bệnh nhân
lớn tuổi (Cerebral amyloid angiopathy)[116]
-Vỡ túi phình động mạch hoặc túi phình động-tĩnh mạch.
- Bệnh Moyamoya [108].
-Chảy máu trong ổ nhồi máu não.
- Chảy máu trong u.
-Chảy máu não do viêm động mạch hoặc tĩnh mạch não.
-Nghiện amphetamine hoặc cocain.
-Chảy máu não trong viêm não chất trắng (Hemorrhagic Leukoencephalitis).
- Rối loạn đông máu.
-Chảy máu não tiên phát chƣa rõ nguyên nhân.
1.1.4.2. Các yếu tố nguy cơ đột quỵ chảy máu não
Đối với đột quỵ, mỗi quốc gia đều có những yếu tố nguy cơ khác nhau
tùy thuộc vào hoàn cảnh kinh tế, tập quán… WHO 1989 đã thống kê một số y
ếu tố nguy cơ chính của tất cả các thể đột quỵ não nhƣ sau [119]:

7
Bảng 1.1. Tóm tắt các yếu tố nguy cơ chung cho các thể đột quỵ não

Các yếu tố nguy cơ
Châu
Mỹ

Châu
Âu
Nam
Mỹ
Nhật,
Châu
Đại
Dƣơng
Trung
quốc
Đông
nam
Á
Ấn
Độ
Châu Phi
gần
Sahara
1
Tăng huyết áp
ĐM
+
+
+
+
+
0
+
+
2

Tâm thu
+
+
+
+
+
0
+
+
3
Tâm trƣơng
+
+
+
+
+
0
+
+
4
Đái tháo đƣờng
+
+
0
-
-
0
0
+

5
Các bệnh tim
+
+
+
0
+
+
0
0
6
TMNCB thoáng
qua
+
+
+
0
+
0
0
0
7
Béo phì
+/-
+/-
0
-
-
0
-

+
8
Tăng dính tiểu cầu
+/-
+
0
0
0
0
0
0
9
Rƣợu
+/-
+
0
0
+
0
0
0
10
Hút thuốc lá
+/-
+/-
0
+/-
+/-
0
-

0
11
Tăng Cholesterol
+/-
+/-
0
-
-
0
-
+
12
Tăng Triglycerid
+/-
+/-
0
-
0
0
-
0
13
Tăng LDL
+/-
0
0
-
+/-
0
0

0
14
Tăng acid uric
máu
+/-
+
-
+
-
-
-
-
15
Nhiễm khuẩn
0
0
0
0
0
0
+
0
16
Yếu tố di truyền
+/-
+
0
0
+
+/-

+
0
17
Đau nửa đầu
0
+
0
0
0
0
0
0
18
Nhiễm lạnh
0
+/-
0
+/-
0
0
0
0
19
Thuốc tránh thai
+
+
0
0
0
0

0
0
20
Hoàn cảnh kinh tế
0
+/-
0
+
+
0
0
0
21
Tăng Hematocrit
+/-
0
0
+/-
0
0
0
0
22
Giảm Hematocrit
0
0
0
+/-
0
0

0
0
23
Protein niệu
+
0
0
+
0
0
0
0
24
Ăn nhiều muối
0
0
0
+
+
0
0
0

Ghi chú: + là có; +/- là có thể; - là không; 0 là không đủ dữ liệu

*Nguồn: theo Ngô Thị Kim Trinh, Vũ Anh Nhị (2002)[22]

8
Theo các nhà thần kinh Mỹ, yếu tố nguy cơ của đột quỵ não đƣợc chia
thành hai loại (Trích theo Raph L. Sacco (2005) [97]):

- Loại I: Là các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đƣợc.
- Loại II: Là các yếu tố nguy cơ không thay đổi đƣợc.
Theo Nguyễn Văn Chƣơng và cộng sự [2], khi nghiên cứu 150 bệnh
nhân đột quỵ não thấy có 72,67% bệnh nhân đƣợc xác định là có yếu tố nguy
cơ trong tiền sử, bệnh nhân có từ hai yếu tố nguy cơ trở lên chiếm tỉ lệ
23,87%.
Những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đƣợc
-Tăng huyết áp: Theo Vestergard K. (1993) [115], tăng huyết áp có mối
liên hệ và tính dịch tễ học và căn nguyên với tất cả các thể của đột quỵ não.
Huyết áp tâm thu đóng vai trò quan trọng hơn. Theo Jaana M., khi huyết áp tâm
thu ≥160mg/Hg khả năng bị đột quỵ não tăng từ 2,5 đến 4 lần [69].
Tăng huyết áp đƣợc xem là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh
sinh của đột quỵ não [36],[112],[115]. Trong 61 nghiên cứu gần đây với
khoảng 1 triệu bệnh nhân đƣợc khảo sát, tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ độc
lập, ổn định và ảnh hƣởng rõ rệt tới đột quỵ não ở tất cả các độ tuổi. Khi
huyết áp tâm thu tăng 20mmHg và huyết áp tâm trƣơng tăng 10mmHg, khả
năng bị đột quỵ não tăng 2 lần, và 3/4 số bệnh nhân bị đột quỵ lần đầu có
huyết áp ≥160/95mmHg [114].
Khi nghiên cứu đột quỵ não theo tuổi và giới tính, tỉ lệ mới mắc tăng
cao hơn ở những bệnh nhân có tăng huyết áp. Đối với tuổi trên 65, đột quỵ là
biến chứng chính của tăng huyết áp.
Với kết quả nghiên cứu trên, ngƣời ta đều thống nhất rằng điều trị tăng
huyết áp là ƣu tiên hàng đầu cho việc giảm tỉ lệ mắc đột quỵ não. Từ 1970
đến 1980 có 48.000 bệnh nhân tham gia chƣơng trình thử nghiệm và lợi ích
của việc kiểm soát huyết áp đã đƣợc chứng minh [120].

9
Aronow nghiên cứu về điều trị dự phòng cao huyết áp ở ngƣời già bình
thƣờng và ngƣời có tiền sử đột quỵ não, cho thấy để phòng ngừa đột quỵ não
tái phát, cần phải kiểm soát huyết áp chặt chẽ và số đo huyết áp lý tƣởng nên

duy trì ở mức 140/90mmHg hoặc thấp hơn đối với bệnh nhân đã bị đột quỵ
não [29].
Với tỷ lệ tử vong từ 40 đến 50% trong chảy máu não, xác định các yếu
tố nguy cơ thay đổi đƣợc có thể giúp làm giảm tỷ lệ đột quỵ. Tăng huyết áp
vẫn tiếp tục là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi lớn nhất cho chảy máu não
[36],[112]. Trên thực tế, tỷ lệ chảy máu não đã giảm cùng với những cải tiến
trong kiểm soát tăng huyết áp, điều trị tăng huyết áp tâm thu đơn độc ở ngƣời
lớn tuổi giảm nguy cơ chảy máu não 50% [105]. Tuy nhiên nguy cơ tƣơng đối
bị chảy máu não ở những ngƣời tăng huyết áp vẫn gấp 3,9-13,3 lần so với
những ngƣời có huyết áp bình thƣờng [40].
Juvela và cộng sự [71] đã báo cáo rằng uống rƣợu trung bình và nặng,
tăng huyết áp và điều trị thuốc chống đông là những yếu tố nguy cơ độc lập
đối với chảy máu não.
- Điều trị thuốc chống đông máu là một yếu tố nguy cơ của chảy máu
não, đặc biệt là ở những bệnh nhân cao tuổi [57]. Điều trị chống đông làm
tăng nguy cơ chảy máu trong não từ 7 đến 10 lần [61].
- Trong một phân tích gộp gần đây của các thử nghiệm dùng aspirin
liên quan đến 55.462 ngƣời tham gia, aspirin có liên quan với tăng nguy cơ
tuyệt đối nhẹ trong đột quỵ chảy máu [63].
- Cholesterol máu và đột quỵ não: Jaana M. [69] cho thấy mối liên hệ
nghịch đảo giữa cholesterol toàn phần với chảy máu não: khi cholesterol TP <
4,14 mmol/l, có liên quan tới tăng chảy máu não, nguy cơ của nhồi máu não
tăng khi nồng độ cholesterol TP ≥ 7,0 mmol/l, nguy cơ bị nhồi máu não và
chảy máu dƣới nhện giảm đi khi nồng độ HDL-cholesterol ≥ 0,85mmol/l. Sự
giảm cholesterol máu có liên quan đến tăng tỷ lệ của chảy máu não, cơ chế

10
của mối quan hệ này là không rõ ràng, nhƣng một số nhà nghiên cứu cho rằng
sự tƣơng tác của huyết áp tâm trƣơng cao và mức cholesterol thấp làm suy
yếu các tế bào nội mô của động mạch nội sọ [68]. Ngoài ra, có một số bằng

chứng cho thấy mức cholesterol trong huyết tƣơng cao có thể làm giảm nguy
cơ chảy máu não [112].
- Nhiễm virus viêm gan C cũng có thể là một yếu tố nguy cơ của chảy
máu não: là kết quả của rối loạn đông máu không triệu chứng hoặ
giảm cholesterol máu [75].
- Bệnh tiểu đƣờng: Trƣớc đây theo tổ chức y tế thế giới năm 1989 tại các
nƣớc Bắc Mỹ và Châu Âu có bằng chứng cho thấy chắc chắn đái tháo đƣờng là
yếu tố nguy cơ của đột quỵ nhồi máu não, nhƣng đái tháo đƣờng là yếu tố nguy
cơ của chảy máu não còn phải xem xét thêm [119]. Đái tháo đƣờng thƣờng gắn
liền với chảy máu trong não hơn với chảy máu dƣới nhện [72].
Thomas Jeerakathil đã thống kê có 2 nghiên cứu tại Scotland chứng
minh rằng đái tháo đƣờng làm tăng tỉ lệ mắc đột quỵ não gấp 2 lần ở nam và 3
lần ở nữ [111]. Một nghiên cứu khác ở Phần Lan năm 1996 trên ngƣời có độ
tuổi từ 30-60 cũng cho thấy đái tháo đƣờng type 2 làm tăng tỉ lệ mắc đột quỵ
não gấp 3 lần ở nam và 4,5 lần ở nữ. Thomas Jeerakathil nhấn mạnh việc
kiểm soát bệnh đái tháo đƣờng là biện pháp làm giảm nguy cơ mắc đột quỵ
não [111]. Thomas Jeerakathil cũng cho thấy đái tháo đƣờng làm tăng tỉ lệ
hiện mắc đột quỵ não với 642/100.000 dân ở nhóm có bệnh, và 313/100.000
dân ở nhóm không bị đái tháo đƣờng [111].
Sahla - Eddin Megherbi (2003) chứng minh trên bệnh nhân đái tháo
đƣờng, triệu chứng liệt và nói khó nặng nề hơn khi bị đột quỵ não, tỉ lệ nhồi
máu não lỗ khuyết cao hơn, mức độ tàn phế nặng nề hơn nhƣng chƣa thấy sự
khác nhau về tỉ lệ tử vong sau 3 tháng [101].
- Bệnh tim: Với hầu hết các vùng địa lý, bệnh lý tim mạch (nhƣ bệnh
tim do thấp, bệnh mạch vành có nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim…) là yếu tố

11
nguy cơ chắc chắn của đột quỵ não [119]. Dầy thất trái đƣợc coi là yếu tố
nguy cơ của tất cả các thể đột quỵ não. Tại Nhật Bản và Châu Đại Dƣơng, các
tác gỉa đã chứng minh rằng, bệnh lý tim mạch là yếu tố nguy cơ của chảy máu

não. Sau khi xem xét các nghiên cứu, tổ chức y tế thế giới năm 1989 kết luận:
bệnh lý tim mạch là yếu tố nguy cơ quan trọng của đột quỵ nhồi máu não, vai
trò của nó đối với chảy máu não cần đƣợc xem xét thêm.
- Uống rƣợu: Tổ chức y tế thế giới năm 1989 cho rằng uống rƣợu là yếu tố
nguy cơ của đột quỵ nhồi máu não, và có lẽ là yếu tố nguy cơ của chảy máu não.
Tại vùng nông thôn của Trung Quốc, mối liên hệ giữa tình trạng nghiện rƣợu với
đột quỵ não thể hiện rất rõ, nhƣng tại thành thị thì không. Từ những chứng cứ trên,
ngƣời ta đề nghị coi rƣợu là yếu tố nguy cơ của đột quỵ não [119].
Trong các nghiên cứu về rƣợu liên quan đến đột quỵ não, Wartow (2001)
[117] đã thống kê và cho thấy: uống nhiều rƣợu có thể gây tăng huyết áp, tổn
thƣơng thành động mạch, tăng kết dính tiểu cầu, thoái hóa cơ tim và gây rung
nhĩ, những yếu tố nguy cơ này thúc đẩy bệnh lý đột quỵ não. Theo Satoyo
Ikehara (2008) tại Nhật Bản cho thấy những ngƣời uống rƣợu ≥46g ethanol
một ngày, khả năng bị đột quỵ não, tỉ lệ tử vong do đột quỵ não đều tăng cao,
còn những ngƣời uống ít hơn số lƣợng trên, các tỉ lệ này đều giảm [102].
- Hút thuốc lá: Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ chảy máu dƣới nhện,
nhƣng lại ít liên quan mạnh mẽ với chảy máu trong não [112].
- Béo phì: Các nghiên cứu của Châu Âu và Bắc Mỹ kết luận béo phì là
yếu tố nguy cơ của đột quỵ não còn đang bỏ ngõ [119].
Béo phì là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch và do đó, nó là yếu tố
nguy cơ thứ phát của đột quỵ não. Mối liên hệ giữa béo phì và đột quỵ não
thƣờng là bị pha trộn với các yếu tố nguy cơ khác nhƣ tăng huyết áp, tiểu
đƣờng, tăng cholesterol máu, ít vận động thể lực, hút thuốc lá, các bệnh lý kết
hợp; bản thân béo phì đƣợc coi là một yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ não
còn có ý kiến chƣa thống nhất [119].

12
Những yếu tố nguy cơ không thể thay đổi đƣợc
- Tuổi
- Giới

- Chủng tộc
- Vùng địa lý
- Yếu tố di truyền, gia đình: Theo Staton J. (2005) nghiên cứu về gen
protein Z, là một loại Glycoprotein phụ thuộc vào vitamin K trong huyết
tƣơng, có tác dụng ức chế sự hoạt hóa của yếu tố X trong quá trình đông máu
[107]. Trên lý thuyết tăng nồng độ protein Z trong huyết tƣơng dẫn đến hậu
quả tăng sự ức chế quá trình đông máu, dễ dẫn tới chảy máu, và ngƣợc lại,
giảm nồng độ protein Z trong huyết tƣơng dẫn đến hậu quả giảm sự ức chế
quá trình đông máu, dễ dẫn tới huyết khối. Về vấn đề này còn nhiều ý kiến
ngƣợc nhau. Để có kết quả rõ ràng về gen trong đột quỵ não cần có nhiều
công trình nghiên cứu trong tƣơng lai.
- Mùa và khí hậu: Khi nhiễm lạnh đột ngột, mạch máu bị co lại dẫn đến
huyết áp tăng cao đột ngột, dễ gây nên chảy máu ở những ngƣời có tiền sử
tăng huyết áp và vữa xơ động mạch. Theo Đào Ngọc Phong (1994), khi nhiệt
độ càng thấp nguy cơ đột quỵ càng cao và áp suất không khí tăng cao càng dễ
bị đột quỵ não [19].
Theo Phạm Khuê, những trƣờng hợp tử vong do đột quỵ não thƣờng
xảy ra vào tháng 1, tỉ lệ tử vong tăng cao ở những ngƣời >60 tuổi [13].
Vi Quốc Hoàng nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái
Nguyên thấy rằng đột quỵ não do nhiễm lạnh chiếm tỉ lệ 16,49%. Nguyễn
Văn Đăng nghiên cứu tại Hà Nội thấy tỉ lệ này là 12,5% [5]. Tác gỉa Hoàng
Khánh nghiên cứu tỉ lệ đột quỵ não ở Huế cũng nhận xét rằng: Đột quỵ não
có xu hƣớng tăng lên vào những tháng của mùa lạnh và những tháng chuyển
mùa [12].

13
Tại Phần Lan nghiên cứu của Dimitrije Jakovljevic cho thấy tỉ lệ xuất
hiện đột quỵ não ở mùa đông cao hơn mùa hè 11% [49]. Tại Isarel, một
nghiên cứu cho thấy đột quỵ não xuất hiện trong những ngày nắng nóng cao
gấp hai lần trong những ngày lạnh. Điều này gợi ý rằng thời tiết dù nóng hay

lạnh đều tăng nguy cơ mắc đột quỵ não.
1.1.4.3. Cơ chế bệnh sinh trong chảy máu não
Chảy máu não nguyên phát chiếm 78-88% các trƣờng hợp chảy máu
não, do vỡ các mạch máu nhỏ bị tổn thƣơng trong quá trình tăng huyết áp
hoặc bệnh lý mạch máu dạng bột. Chảy máu não thứ phát ít gặp hơn, xảy ra
do biến chứng của các tổn thƣơng bất thƣờng của mạch máu, u não, các bệnh
lý về đông máu, do thuốc kháng đông…[96]. Hiện nay, theo đa số các tác giả
[42], có hai thuyết chính để giải thích cơ chế bệnh sinh của chảy máu não:
-Thuyết vỡ túi phình vi thể của Charcot và Bouchard: Những túi phình
động mạch não có thể bẩm sinh hoặc đƣợc hình thành do tổn thƣơng thành
động mạch. Do tình trạng tăng huyết áp kéo dài làm tổn thƣơng chủ yếu các
động mạch nhỏ có đƣờng kính dƣới 250 micromet, tạo thành các túi động
mạch, các túi động mạch này hay gặp ở các động mạch xiên (động mạch đậu -
vân) xuất phát từ động mạch não giữa, chúng là những động mạch tận, chịu
áp lực cao và đáy túi phồng là nơi yếu nhất dễ bị vỡ.
Tại các động mạch này có sự thoái biến hyalin và fibrin, làm giảm tính
đàn hồi của thành mạch. Khi có tăng huyết áp, các động mạch này có những
nơi phình ra tạo các vi phình mạch có kích thƣớc dƣới 2mm, gọi là vi phình
mạch của Charcot và Bouchard. Có những túi phình động mạch não đƣợc
hình thành do tổn thƣơng thành động mạch. Túi phình có thể to dần lên do tác
động của áp lực dòng máu và sự thoái biến của thành túi phình, nên khi có
gắng sức hoặc cơn tăng huyết áp kịch phát, các vi phình mạch này có thể vỡ
ra gây chảy máu não [18]. Thuyết này vẫn chƣa đƣợc thống nhất vì có nhiều
nghiên cứu cho thấy có những trƣờng hợp chảy máu não do tăng huyết áp xảy
ra mà không có vi phình mạch.