giá trị chẩn đoán của rửa phế quản phế nang và chải phế quản trên những tổn thương dạng đám mờ ngoại vi ở phổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


NGUYỄN THẾ ANH



NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CHẢI
PHẾ QUẢN VÀ RỬA PHẾ QUẢN PHẾ NANG QUA
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM TRÊN NHỮNG TỔN
THƯƠNG DẠNG ĐÁM MỜ NGOẠI VI Ở PHỔI




LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC






HÀ NỘI - 2010
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


NGUYỄN THẾ ANH

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CHẢI
PHẾ QUẢN VÀ RỬA PHẾ QUẢN PHẾ NANG QUA
NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM TRÊN NHỮNG TỔN
THƯƠNG DẠNG ĐÁM MỜ NGOẠI VI Ở PHỔI

Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số : 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Hoàng Hồng Thái



HÀ NỘI - 2010
MỤC LỤC


Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3
1.1. CẤU TRÚC NHU MÔ PHỔI
3
1.1.1. Khí quản 3
1.1.2. Các phế quản của phổi phải 3
1.1.3. Các phế quản của phổi trái 4

1.1.4. Cây phế quản 5
1.1.5. Cấu trúc phổi, các thùy phổi và phân thùy phổi 5
1.2. MỘT SỐ TỔN THƯƠNG DẠNG ĐÁM MỜ Ở PHỔI
6
1.2.1. Ung thư phế quản phổi 6
1.2.2. Lao phổi 12
1.2.3. Nấm ph
ổi 12
1.2.4. Viêm phổi 14
1.3. NỘI SOI PHẾ QUẢN TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ PHỔI
15
1.3.1. Lịch sử nghiên cứu và ứng dụng 15
1.3.2. Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua nội soi phế quản 16
1.3.3. Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm phối hợp khác 20
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
22
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
22
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 22
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C
ỨU
22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 22
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu 22
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 23
2.2.4. Phương pháp nội soi phế quản ống mềm, rửa phế quản phế
nang quản và chải phế quản
25
2.2.5. Thu thập số liệu nghiên cứu 28

2.2.6. Xử lý số liệu 30
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu 30
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
32
3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới, nghề nghiệp và địa dư
32
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 32
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 32
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo ngh
ề nghiệp 33
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo địa dư 33
3.2. Hút thuốc lá và bệnh tật
34
3.3. Triệu chứng lâm sàng
36
3.3.1. Lý do vào viện 36
3.3.2. Triệu chứng cơ năng 36
3.3.3. Triệu chứng thực thể 37
3.4. Chẩn đoán lúc vào viện và chẩn đoán của khoa
37
3.5. Thời gian mắc bệnh
38
3.6. Đặc điểm tổn thương trên phim chụp Xquang, CLVT
38
3.6.1. Đặc điểm tổn thương trên phim chụp Xquang 38
3.6.2. Đặc
điểm tổn thương trên phim chụp CLVTLN 40
3.7. Nội soi phế quản, chải phế quản và rửa phế quản phế nang
43
3.7.1. Tổn thương qua nội soi phế quản 43

3.7.2. Các kỹ thuật thực hiện theo vị trí tổn thương qua nội soi phế quản 43
3.7.3. Vị trí tổn thương theo phân thùy qua nội soi phế quản 44
3.7.4. Các hình ảnh tổn thương qua nội soi phế quản 45
3.7.5. Số lần chải phế quản 45
3.8. Kết quả rửa phế quản phế nang và chải phế quản
46
3.8.1. Kết quả tế bào học chải phế quản 46
3.8.2. Kết quả tế bào học, vi sinh học RPQPN 46
3.8.3. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gây bệnh 47
3.8.4. Mối liên quan giữa nguyên nhân và hình ảnh tổn thương qua NSPQ 49
3.8.5. Mối liên quan giữa vị trí tổn thương trên CLVTLN và nguyên nhân 50
3.8.6. Mối liên quan giữa nguyên nhân bệnh và kết quả của từng kỹ thuật 50
3.8.7. Mối liên quan giữa hình ảnh tổn thương qua NSPQ và hiệu quả
chẩn đoán của kỹ thuật
51
3.9. Tai biến của kỹ thuật
52
3.9.1. Tai biến chung của NSPQ, CPQ và RPQPN 52
3.9.2. Liên quan giữa chảy máu và số lần chải phế quản 52
Chương 4. BÀN LUẬN
54
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
54
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 54
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 54
4.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp, địa dư 55
4.1.4. Mối liên quan giữa hút thuốc lá và bệnh tật 55
4.2. Đặc điểm lâm sàng
56
4.2.1. Lý do vào viện 56

4.2.2. Triệ
u chứng lâm sàng 56
4.2.3. Thời gian bị bệnh 57
4.3. Đặc điểm tổn thương trên Xquang, CLVT
57
4.3.1. Vị trí, dạng tổn thương trên phim xquang 57
4.3.2. Vị trí, dạng tổn thương trên phim chụp CLVTLN 58
4.4. Hình ảnh nội soi phế quản
61
4.5. Hiệu quả của RPQPN và chải phế quản
63
4.5.1. Kết quả chải phế quản và rửa phế quản phế nang 63
4.5.2. Mối liên quan giữa nguyên nhân và hình ảnh tổn thương 64
4.5.3. Mối liên quan giữa hình ảnh tổn thương và hiệu quả của từng
kỹ thuật
65
4.5.4. Mối liên quan giữa vị trí tổn thương trên CLVTLN và nguyên nhân 65
4.5.5. Mối liên quan giữa nguyên nhân bệnh và hiệu quả của từng kỹ thuật 66
4.6. Tai biến của kỹ thuật
67
4.6.1. Chảy máu 67
4.6.2. Tràn khí màng phổi 68
4.6.3. Choáng do ngấm thuốc tê 68
KẾT LUẬN
69
KIẾN NGHỊ
71
TÀI LIỆ
U THAM KHẢO

PHỤ LỤC


BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
CHXNM Chọc hút xuyên niêm mạc
CHXTKPQ Chọc hút xuyên thành khí phế quản
CLVTLN Cắt lớp vi tính lồng ngực
CPQ Chải phế quản
HC Hội chứng
NSPQ Nội soi phế quản
RPQPN Rửa phế quản phế nang
STPQ Sinh thiết phế quản
STXTN Sinh thiết xuyên thành ngực
UTBM Ung thư biểu mô
UTBMTBL Ung thư biểu mô tế bào lớn
UTBMTBN Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
UTBMV Ung thư bi
ểu mô vảy
UTPQ Ung thư phế quản
Tiếng Anh

AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome
(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)
HIV Human Immunodeficiency Virus
(Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người )
CT Computer Tomography (Cắt lớp vi tính)
PET Positron Emission Tomography
(Xạ hình mô phỏng ghi hình ảnh cắt lớp positron)
WHO World Health Organization

(Tổ chức y tế thế giới)

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới 32
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo địa dư 33
Biểu đồ 3.3. Tình trạng hút thuốc lá 34
Biểu đồ 3.4. Lý do vào viện 36
Biểu đồ 3.5. Thời gian mắc bệnh trước khi vào viện 38
Biểu đồ 3.6. Kích thước đám mờ trên CLVTLN theo phân thùy 42
Biểu đồ 3.7.Tổn thương qua NSPQ 43
Biểu đồ 3.8. Số lần chải phế quản 45

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Trang
Hình 1. Hình ảnh cây phế quản 5
Hình 2. Nguồn sáng Halogen CV-156 máy NSPQ 23
Hình 3.1. Ống nội soi phế quản ống mềm BF TYPE1 T150 23
Hình 3.2. Ống nội soi phế quản ống mềm BF TYPE1 T150 24
Hình 4. Bàn chải 0,8 K hãng Olympus (Nhật Bản) 24
Hình 5. Thao tác đưa đầu canun ra khỏi ống soi, cách đầu ống 3cm 27
Hình 6. Thao tác đẩy chổi chải ra khỏi canun. 27
Hình 7. Thao tác chải lên bề mặt vị trí nghi ngờ tổn thương 27
Hình 8. Thao tác kéo thụt chổi vào trong lòng của canun 27
Hình 9. Đám mờ thùy dướ
i phổi trái, hạch trung thất trên xquang phổi 58
Hình 10. Đám mờ thùy dưới phổi trái, hạch trung thất, TDMF trái trên CLVT 59
Hình 11. Đám mờ phân thùy 2 bên trái 59
Hình 12. Hình ảnh thâm nhiễm niêm mạc qua NSPQ 61
Hình 13. Hình ảnh chèn ép từ ngoài vào qua NSPQ 61
Hình 14. Hình ảnh dày tù cựa phế quản qua NSPQ 61
Hình 15. Hình ảnh mảng sắc tố đen qua NSPQ 61

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi 32
Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp 33

Bảng 3.3. Mối liên quan giữa hút thuốc và bệnh tật 35
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa thời gian, số lượng hút thuốc lá và bệnh tật 35
Bảng 3.5. Các triệu chứng cơ năng thường gặp 36
Bảng 3.6. Các triệu chứng thực thể khi vào viện 37
Bảng 3.7. Chẩn đoán vào viện và chẩn đoán của khoa 37
Bả
ng 3.8. Vị trí đám mờ trên xquang phổi 39
Bảng 3.9. Số lượng đám mờ trên phim chụp Xquang 39
Bảng 3.10. Số lượng đám mờ trên phim chụp CLVTLN 40
Bảng 3.11.Vị trí đám mờ trên CLVTLN theo thùy phổi 40
Bảng 3.12.Vị trí đám mờ trên CLVTLN theo phân thùy 41
Bảng 3.13.Tình trạng xâm lấn trên CLVTLN 42
Bảng 3.14. Vị trí tổn thương theo thùy phổi và kỹ thuật thực hiện 43
Bảng 3.15.Vị trí tổn thương theo phân thùy qua NSPQ 44
Bảng 3.16. Các hình ảnh tổn thương qua NSPQ 45
Bả
ng 3.17. Kết quả tế bào học bệnh phẩm CPQ 46
Bảng 3.18. Kết quả RPQPN 46
Bảng 3.19. Phân bố bệnh nhân theo bệnh
47
Bảng 3.20. Liên quan giữa hình ảnh tổn thương và nguyên nhân 49
Bảng 3.21. Liên quan giữa vị trí tổn thương trên CLVTLN và nguyên nhân 50
Bảng 3.22. Liên quan giữa nguyên nhân và kết quả của kỹ thuật 50
Bảng 3.23. Hình ảnh tổn thương và hiệu quả của kỹ thuật 51
Bảng 3.24. Tỉ lệ tai biến của kỹ thuật 52
Bảng 3.25. Liên quan giữa tai biến chảy máu và số lần chải phế quản 52


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Đám mờ (mass): là những tổn thương có kích thước ≥ 3 cm, mật độ có
thể thuần nhất hoặc không, ranh giới có thể rõ ràng hoặc không rõ ràng; đây là
một tổn thương hay gặp trong bệnh lý hô hấp. Nguyên nhân thường gặp là
viêm phổi, lao phổi, ung thư phổi, nấm phổi, xẹp phổi và một số nguyên nhân
khác ít gặp hơn [47].
Đám mờ ngoại vi (theo Ikeda) là không quan sát thấy tổn thương qua
nội soi ph
ế quản.
Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, có nhiều kỹ thuật lấy
bệnh phẩm từ những đám mờ ngoại vi như: chọc hút xuyên niêm mạc, xuyên
thành khí phế quản, sinh thiết xuyên thành phế quản, chải phế quản (CPQ),
rửa phế quản phế nang (RPQPN), sinh thiết xuyên thành ngực (STXTN) dưới
hướng dẫn của cắt lớp vi tính, sinh thiết phổi mở.
Sinh thiế
t xuyên thành phế quản được nhiều tác giả đề cập đến, dễ
thực hiện và có tỉ lệ biến chứng thấp, nhưng mẫu bệnh phẩm nhỏ nên giá trị
chẩn đoán chưa cao. Sinh thiết phổi mở, STXTN cho phép lấy mẫu bệnh
phẩm lớn nhưng đòi hỏi phương tiện kỹ thuật hiện đại, tốn kém và tỉ lệ biến
không ít. Chọc hút xuyên niêm mạc, xuyên thành khí ph
ế quản khó thực hiện
đối với các tổn thương tại đỉnh phổi và phụ thuộc khá nhiều vào kinh nghiệm
của người làm nội soi.
Chải phế quản là thủ thuật lấy bệnh phẩm bề mặt niêm mạc để xét
nghiệm tế bào học, vi khuẩn học ở những bệnh nhân nghi tổn thương ác tính
hay nhiễm khuẩn phế quản phổi, được thực hiện lầ
n đầu tiên bởi Hattori
(1964). Năm 1972, Zavala D.C sử dụng kỹ thuật CPQ qua soi phế quản ống
mềm, từ đó đến nay kỹ thuật này được áp dụng khá rộng rãi.
Trong ung thư phế quản, CPQ đạt hiệu quả chẩn đoán 70 - 90% đối
với các tổn thương trung tâm, 20 - 78% với tổn thương ngoại vi [17], [27].

2
Rửa phế quản phế nang là kỹ thuật cho phép lấy được bệnh phẩm để
tìm nấm, virus, Mycobacteria, vi khuẩn thông thường. Xét nghiệm tế bào
trong một số bệnh: Sacoidose, viêm bạch mạch do ung thư, bệnh phổi kẽ. Đặc
biệt RPQPN đóng vai trò trung tâm trong việc chẩn đoán vi khuẩn học ở
những bệnh nhân HIV [5].
Kỹ thuật này được sử dụng để chẩn đoán một số bệnh lý phổ
i lần đầu
tiên (1979) do Reynonds, Newbal H.H, từ đó đến nay đã được áp dụng khá
rộng rãi. Trong ung thư phổi ngoại vi, chẩn đoán tế bào dương tính đạt 25%,
trong chẩn đoán lao phổi, RPQPN có độ nhạy 38% và độ đặc hiệu 100% [17].
Tại Việt Nam, đã có vài công trình nghiên cứu về hiệu quả của
RPQPN và CPQ trong các nhóm bệnh lý khác nhau của phổi. Tuy nhiên
những nghiên cứu đánh giá hiệu quả khi kết hợp cả hai phương pháp này, trên
từng nhóm nguyên nhân gây đ
ám mờ ngoại vi ở phổi còn hạn chế.
Mặt khác, trong lâm sàng bệnh lý hô hấp, một số trường hợp tổn
thương trên xquang dưới dạng đám mờ rất khó xác định chẩn đoán. Để đạt
chẩn đoán tối ưu khi sinh thiết không lấy được bệnh phẩm (tổn thương đỉnh
phổi) RPQPN, CPQ là rất cần thiết để giải quyết những khó khăn này.
Vì vậy chúng tôi đặ
t vấn đề nghiên cứu "Giá trị chẩn đoán của rửa
phế quản phế nang và chải phế quản trên những tổn thương dạng đám mờ
ngoại vi ở phổi" nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp
đám mờ ngoại vi ở phổi.
2. Đánh giá giá trị chẩn đoán của rửa phế quản ph
ế nang và chải
phế quản trên từng nhóm nguyên nhân gây đám mờ ngoại vi ở phổi.

3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CẤU TRÚC KHÍ QUẢN - PHẾ QUẢN
1.1.1. Khí quản
Khí quản dài từ 10 - 12cm, rộng 18 - 20mm, có khoảng 20 vòng sụn.
Chỗ khí quản phân chia ra hai phế quản gốc là vị trí tương ứng với đốt sống
ngực thứ 5 - 6, tạo nên một gờ sắc cạnh gọi là carina.
1.1.2. Các phế quản của phổi phải
Phế quản gốc phải ngắn hơn phế quản gốc trái và gần như thẳng đứng
với khí quản nên dị vật hay rơi vào bên phổi phải.
Phế quản gốc phải chia ra 3 thùy
- Thùy trên:
(1). Phân thùy đỉnh
(2). Phân thùy sau
(3). Phân thùy trước.
- Thùy giữa:
(4). Phân thùy sau ngoài.
(5). Phân thùy trước trong.
- Thùy dưới:
(6). Phân thùy đỉnh.
(7). Đáy trong.
(8). Đáy trước.
(9). Đáy ngoài.
(10). Đáy sau.
1.1.3. Các phế quản của phổi trái

Phế quản gốc trái dài hơn phế quản gốc phải, đi ngang chếch xuống và
ra sau, có quai động mạch chủ
vắt ngang.

4
Phế quản gốc trái chia ra 2 phế quản thùy
- Thùy trên:
(1+2). Phân thùy đỉnh - sau.
(3). Phân thùy trước.
Phân thùy trước 1,2,3 gọi là đỉnh thùy nhộng trên (Culmen).
(4). Phân thùy lưỡi trên.
(5). Phân thùy lưỡi dưới.
- Thùy dưới:
(6). Phân thùy đỉnh.
(8). Đáy trước.
(9). Đáy ngoài.
(10). Đáy sau.
1.1.4. Cây phế quản
Từ khí quản phân chia 2 phế quản gốc, rồi phân chia tiếp tục cho tới khoảng
16 - 20 thế hệ. Từ thế hệ thứ nhất đến thế hệ
thứ 10 là tầng các phế quản có
sụn, cấu tạo sụn thưa dần. Từ thế hệ thứ 14 đến 16 phế quản không có sụn, thế
hệ 16 gọi là tiểu phế quản tận. Sau tiểu phế quản tận còn chia ra 3 thế hệ nữa
là các tiểu phế quản thở. Cuối cùng là các ống phế nang và các túi phế nang.
Có khoảng 30.000 tiểu phế quản tận và 300 triệu phế nang với t
ổng diện tích
phế nang ước tính rộng 80m
2
.

5

Hình 1. Hình ảnh cây phế quản [42]
1.1.5. Cấu trúc phổi, các thùy và phân thùy phổi
Trọng lượng của phổi chiếm 1/100 trọng lượng cơ thể, bình thường
nặng 300 - 370g.
Phổi gồm 2 lá phổi, phổi phải có 3 thùy, phổi trái có 2 thùy. Mỗi thùy
phổi chia ra từ 2 đến 5 phân thùy, như vậy thùy phải có 10 phân thùy, thùy
trái có 9 phân thùy.
Phân thùy đỉnh của thùy dưới (phân thùy 6) còn gọi là Fowler và phế
quản tương ứng là phế quản Nelson. Phân thùy 4 - 5 của thùy trên trái là phân

6
thùy lưỡi (lingular). Đây là vị trí thường gặp của viêm phổi và giãn phế quản
[12].
Màng phổi mỏng và trong suốt, bao phủ quanh phổi là màng phổi lá
tạng, phủ lên khoang lồng ngực là màng phổi lá thành.
1.2. MỘT SỐ TỔN THƯƠNG DẠNG ĐÁM MỜ Ở PHỔI
1.2.1. Ung thư phế quản phổi
1.2.1.1. Vài nét về dịch tễ học ung thư phế quản
Ung thư phổi hay ung thư phế quản (UTPQ) nguyên phát là những khố
i u
ác tính xuất phát từ phế quản, tiểu phế quản tận, phế nang và các tuyến phế quản.
Hơn nửa đầu thế kỷ XX, ung thư phổi còn là một bệnh hiếm gặp do các
phương pháp chuẩn đoán còn thô sơ nên không phát hiện được đầy đủ, chính
xác bệnh. Đa số được chẩn đoán ở giai đoạn muộn hoặc qua mổ tử thi. UTPQ
được mô tả lần đầu tiên vào n
ăm 1850. Năm 1878 UTPQ chỉ chiếm 1% trong
tổng số ung thư khi tiến hành mổ tử thi tại viện Giải phẫu bệnh Dresden ở

Đức, năm 1918 là 10% và con số này năm 1927 đã tăng lên 14% [59].
UTPQ có tỷ lệ mắc cao và là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong do ung
thư ở nhiều nước trên thế giới [45], đặc biệt ở những quốc gia đang phát triển.
Năm 1985 ước tính có 921.000 trường hợp tử vong do UTPQ trên toàn thế
giới, t
ăng 17% so với năm 1980 [55]. Năm 2001, ung thư phổi là nguyên nhân
của hơn một triệu người chết trên toàn thế giới. Tại Mỹ năm 2008, tử vong do
ung thư phổi chiếm tỉ lệ cao nhất trong mười loại ung thư hàng đầu, 31%
(90.810 trường hợp) đối với nam và 26% (71,030 trường hợp) đối với nữ [25], [40].
Tại Việt Nam, UTPQ có bệnh suất cao và có chiều hướng gia tăng. Tại
Hà Nội giai đoạn 1967 - 1971 UTPQ chi
ếm 5,9% tổng số ung thư nói chung,
năm 1993 là 15,8/100.000 dân [3]. Năm 2000 ước tính cả nước có 36.201
nam, 32.786 nữ bị UTPQ, mỗi năm sẽ có thêm 6.905 ca mắc mới [24].

7
Tại khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 1969 - 1972 có 89
trường hợp UTPQ, giai đoạn 1974 - 1978 có 186 trường hợp, giai đoạn 1981 -
1985 có 285 trường hợp, giai đoạn 1996 - 1997 UTPQ chiếm 7,5% các bệnh
phổi vào điều trị nội trú. Thuốc lá được chứng minh là một trong nhiều yếu tố
nguy cơ gây UTPQ, tỷ lệ UTPQ gia tăng với thời gian hút thuốc, số điếu hút
trong ngày [11].
1.2.1.2. Đặc điểm lâm sàng ung thư ph
ổi
Bệnh thường gặp ở nam giới, có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào kéo dài
[22] [26]. Các biểu hiện thường gặp bao gồm: ho kéo dài, có thể ho ra máu,
đau ngực, khó thở, gầy sút cân, hội chứng cận u, hội chứng nhiễm trùng phổi
cấp, hội chứng lan rộng và di căn.
Ho là triệu chứng phổ biến nhất ở những bệnh nhân UTPQ, chiếm tỷ lệ
45- 75%. Theo Bùi Xuân Tám (1999), ho gặp 80 - 87% [19], Ngô Quý Châu

(2002) 68,32% [4]. Ho máu gặp khoảng 25 - 27% các trường h
ợp, ho máu ít
lẫn với đờm, ho máu dai dẳng [10], [36].
Khoảng 70% các trường hợp UTPQ biểu hiện các triệu chứng phản ánh
tình trạng lan rộng hoặc di căn trong hoặc ngoài lồng ngực [45], [52]. Chủ
yếu như: tràn dịch màng phổi, màng tim, chèn ép tĩnh mạch chủ trên, chèn ép
đám rối thần kinh cánh tay (Hội chứng Pancoast-Tobias), chèn ép thần kinh
giao cảm cổ (Hội chứng Claule-Berna-Horner), chèn ép thực quản, khàn tiếng
Các cơ quan di căn hay gặp là: gan, não, xương, tuyến thượng thậ
n, da
[11],[45].
Hội chứng (HC) cận ung thư: gồm tập hợp những dấu hiệu và triệu
chứng xuất hiện ở những bệnh nhân ung thư, không phải là hậu quả trực tiếp
tại chỗ của khối u hoặc di căn và không đặc hiệu cho ung UTPQ. Người ta cho
rằng khối u tiết ra một số chất có bản chất peptid mang hoạt tính hormone [45].
Một số hội chứng cận ung thư:

8
+ HC thần kinh - cơ.
+ HC Pierre-Marie.
+ Nội tiết: HC Cushing, vú to nam giới, tăng huyết áp, cường giáp, phì
đại đầu chi.
+ Biểu hiện da: dày sừng ngón tay, rậm lông, xạm da, bệnh Bazex,
bệnh gai đen.
+ Chuyển hóa: tăng Canxi máu, tăng Amylase máu, giảm Natri máu
trong HC Schwartz-Bartter.
+ HC huyết học cận ung thư: tăng bạch cầu hạt, tăng tiểu cầu, tăng bạch
cầu ái toan, huyết khối tĩnh mạch lan rộng và tái phát.
+ HC cận ung thư thị giác, thong manh.
+ HC dạng th

ấp cận ung thư.
+ HC Lambert-Eaton: yếu cơ gốc chi, đôi khi teo cơ và mất phản xạ,
tăng trương lực cơ thoáng qua, khô miệng, khô da và liệt dương.
1.2.1.3. Xquang phổi chuẩn trong chẩn đoán ung thư
Cùng với lâm sàng, chụp Xquang phổi chuẩn có vai trò quan trọng
trong chẩn đoán cũng như phân biệt tính chất ác tính hay lành tính của một
tổn thương. Theo đó các triệu chứng như: vị trí, hình thể, bờ, đặc điể
m vôi
hóa, hang hóa, thời gian nhân đôi, tiến triển của tổn thương trong 2 năm có
vai trò lớn nhất [10].
1.2.1.4. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán ung thư phổi
Qua hình ảnh chụp CT có thể xác định được vị trí, mật độ, cấu trúc, sự
phát triển, xâm lấn, mức độ lan tràn của tế bào ung thư vào hạch trung thất, di
căn xa và góp phần xếp loại giai đoạn bệnh (TNM) với độ nhạy 70 - 90%
độ
đặc hiệu 60 - 90% [1],[50],[61].

9
Theo một số tác giả, đặc điểm tổn thương UTPQ trên hình ảnh CT ngực
là: hình ảnh phế quản hơi, canxi hóa, hình ảnh hang, tổn thương trung tất, tổn
thương thành ngực.
1.2.1.5. PET/CT trong chẩn đoán ung thư phổi
PET (Positron Emission Tomography) là xạ hình mô phỏng ghi hình
ảnh cắt lớp positron, cung cấp thông tin về chức năng trong cơ thể.
CT (Computed Tomography) là chụp cắt lớp vi tính cung cấp hình ảnh
về giải phẫu và cấu trúc của cơ th
ể. PET/CT là sự kết hợp của 2 phương pháp
trên cho ta một hình ảnh lý tưởng để chẩn đoán sớm, toàn diện các tổn thương
bệnh lý.
PET khẳng định tính chất ác tính và và phát hiện các di căn kèm theo

còn chụp CLVTLN có thể xác định được các tổn thương nguyên phát của
phổi; kết hợp cả PET và CT có thể xác định đầy đủ sự lan rộng của bệnh.
Tóm lại, chụp CLVT cho sẽ cho ta hình ảnh giải phẫu củ
a tổn thương, còn
PET sẽ cho ta chức năng chuyển hóa của tổn thương nên PET/CT kết hợp
cho ta chẩn đoán toàn diện hơn chụp CLVT đơn thuần.
Trong PET người ta sử dụng chất đồng vị phóng xạ 18F - FDG ( Fluoro
Dexoxy Glucose). Nếu là u ác tính sẽ làm tăng chuyển hóa tế bào, 18F - FDG
sẽ được tiếp nhận bởi tế bào ác tính và phosphozyl hóa thành FDG-6-PO
4
sẽ
mắc cạm ở tế bào u, đó là dấu ấn của chuyển hóa tế bào. Sự tồn tại của dấu ấn
này trong khối u tạo nên hình ảnh xạ hình; mặc dù PET không xác định được
chính xác kích thước hoặc sự xâm nhập của khối u vào cấu trúc lân cận nhưng
PET có lợi là là xác định được giai đoạn của hạch di căn trung thất cũng như
tình trạng di căn xa, ngoài ra còn giúp xác định ung thư
phổi tái phát và đáp
ứng điều trị.
Tiêu chuẩn đối với xạ hình mô phỏng PET dựa trên giá trị tiếp nhận
chất đồng vị phóng xạ đã được chuẩn hóa SUV (Standardized Uptake Value).

10
Một số tác giả coi SUV từ 2,5 trở lên là ác tính. Có thể sử dụng cách đánh giá
bằng mắt thường: coi xạ hình mô phỏng PET là dương tính nếu hoạt tính
trong khối u lớn hơn vùng trung thất.
Theo Maron và CS (2002): hình ảnh PET của 192 ung thư phổi không
tế bào nhỏ mô bệnh là T
1
( kích thước khối u < 3cm) thì thấy 95% tăng PDG
ở hình PET.

Trong một công trình lồng ghép 514 bệnh nhân làm PET và 2226 bệnh
nhân được chụp CLVT cho thấy độ nhạy của PET là 79% và độ đặc hiệu là
91% so với chụp CLVT chỉ có độ nhạy 60% và độ đặc hiệu 70% trong chẩn
đoán ung thư. Quan trọng hơn PET đã xác định được đúng giai đoạn N (N
1
N
2
N
3
) ở mức 96% các trường hợp. Tuy nhiên phân loại N
1
hoặc N
2
phần nào khó
khăn khi chỉ dùng PET một mình. Thông tin của CLVT cũng cần thiết để định
khu chính xác di căn hạch bạch huyết ở bệnh nhân khi trung thất bị đẩy hoặc
do xẹp phổi co kéo.
Bình thường FDG có thể tích lũy ở một số vị trí bao gồm: não, tim,
thận, bàng quang; điều này làm hạn chế việc đánh giá khối u ở những vị trí
nói trên đặc biệt là não; FDG cũng tích lũy ở tổ ch
ức tuyến ức cũng như tuyến
giáp.
PET có thể hạn chế tác dụng ở các bệnh nhân đái tháo đường vì việc
tăng đường máu dẫn đến tăng tích lũy FDG ở cơ và làm giảm đi sự tiếp nhận
và tích lũy trong các tế bào ác tính. Bởi vậy bệnh nhân chụp PET/CT cần
khống chế đường máu ở mức bình thường.
Tuy nhiên trong chẩn đoán ung thư phổi, nội soi phế qu
ản và các
phương pháp lấy bệnh phẩm khác nhau cho phép lấy được bệnh phẩm làm xét
nghiệm mô bệnh học, tế bào học có tế bào ung thư mới là tiêu chuẩn vàng để chẩn

đoán.

11
1.2.1.6. Các týp mô bệnh học thường gặp của ung thư phế quản theo phân
loại của WHO-1999
+ Ung thư biểu mô vảy (UTBMV): các tế bào u có kích thước lớn, tế
bào hình tròn hay hình đa diện, bào tương rộng ưa toan hay ưa kiềm nhẹ, nhân
to nhỏ không đều, màng nhân dày, chất nhiễm sắc thô, hạt nhân to và rõ, có
thể thấy hình ảnh nhân quái và nhân chia không điển hình. Các tế bào u cho
thấy sự sừng hóa và hoặc các cầu nối gian bào, xếp thành đám, mảng ki
ểu lát
tầng, xâm nhập sâu và phá hủy nhu mô phổi.
+ Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (UTBMTBN): các tế bào u nhỏ (bằng
3-4 lần kích thước lympho bào), bào tương ít, nhân tế bào lớn, chất nhiễm sắc
mịn, không thấy hạt nhân nhưng có nhiều nhân chia.
+ Ung thư biểu mô tuyến (UTBMT): các tế bào gợi lại hình ảnh cấu
trúc tuyến, tế bào hình khối vuông, trụ hay dạng trụ, nhân tế bào có xu hướng
lệch về đáy, chất nhi
ễm sắc mịn, ít nhân chia và có sản sinh chất nhầy, các tế
bào u có thể tạo thành các mẫu nhú, chùm nang, tiểu phế quản phế nang, xâm
nhập và phá hủy nhu mô phổi.
+ Ung thư biểu mô tế bào lớn (UTBMTBL): các tế bào có nhân to,
hạt nhân nổi rõ và một lượng bào tương vừa phải, không có biểu hiện chế tiết
nhầy và cầu nối gian bào, tập trung thành đám, đôi khi xuất hiện hoại tử trung
tâm. Người ta thường chẩn đ
oán ung thư UTBMTBL như là một chẩn đoán
loại trừ sau khi bác bỏ sự hiện diện của một thành phần UTBMTBV,
UTBMT, UTBMTBN.
+ Ung thư biểu mô tuyến-vảy: đặc điểm mô bệnh học nổi bật là một
UTBMTB không nhỏ, có sự hiện diện của cả biểu mô vảy và biểu mô tuyến,

mỗi loại gồm ít nhất 10% khối u.
+ Ung thư biểu mô không xếp loại: m
ột số UTBM của phổi vẫn còn
chưa xếp loại được, chúng thuộc về loại UTBM tế bào không nhỏ hoặc là ở

12
đó các bệnh phẩm sinh thiết nhỏ hoặc tế bào học làm cho không thể định týp
mô học dứt khoát được [28].
Theo Minna J.D (2007) có bốn týp tế bào chính hay gặp là: UTBMV:
29%, UTBMTBN: 18%, UTBMT: 32%, UTBMTBL: 9%, bốn týp này chiếm
88% tổng số các u nguyên phát ở phổi [45].
1.2.2. Lao phổi
Lao là một bệnh nhiễm trùng, truyền nhiễm có tính chất xã hội. Bệnh
thường gây tổn thương ở phổi [10]. Theo thông báo của tổ chức y tế thế giới,
năm 2006 có 9,2 triệu trường hợp lao m
ới mắc và trên 3 triệu người chết vi
bệnh lao. Việt Nam là nước đứng thứ 12/23 nước có số lượng bệnh nhân lao
cao trên toàn cầu. Trong khu vực Tây Thái Bình Dương, Việt Nam là nước
đướng thứ 3 sau Trung Quốc và Philipines.
Chẩn đoán lao phổi không khó nếu bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng
điển hình như: mệt, sút cân, ra mồ hôi ban đêm, ho khan hoặc ho khạc đờm
kéo dài, ho máu; xquang phổi có nốt, thâm nhiễm, hang, xơ, vôi, phản ứng
Mantoux dương tính trong hầu hết các trườ
ng hợp, soi đờm trực tiếp có trực
khuẩn kháng cồn toan.
Tuy nhiên, lao phổi nhiều khi khó xác định được do dấu hiệu lâm sàng
không điển hình, hình ảnh xquang không đặc hiệu như: hội chứng thùy giữa,
tổn thương kê, không tìm thấy trực khuẩn kháng cồn toan trong đờm, phản
ứng Mantoux âm tính. Soi phế quản có tổn thương nội phế quản. Trong
trường hợp này, sinh thiết phế quản chải phế quản và các phương pháp lấ

y
bệnh phẩm khác được chỉ định nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán [5].
Theo Lê Hoàn (2006) nghiên cứu trên 184 bệnh nhân có tổn thương
đám mờ ở phổi thì u lao chiếm 14,2%, Nguyễn Diệu Hồng (2008) là 17,64%,
Mostafa M.G (2000) u lao gặp 5,7% [8], [9], [47].


13
1.2.3. Nấm phổi
Nấm phổi là bệnh nhiễm ký sinh trùng nấm cơ hội ở phổi. Đa số nấm
chỉ gây bệnh khi cơ thể có một số điều kiện thuận lợi như dùng kháng sinh
nhiều, dùng corticoid kéo dài, hoặc cơ thể bị suy giảm miễn dịch trong
HIV/AIDS hay dùng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài sau ghép cơ quan,
hóa chất điều trị ung thư [20].
Một số lo
ại nấm gây bệnh hay gặp là: Candida Albicans, Aspergillus,
Histoplasma, Cocidicoides, Blastomyces. Ở Việt Nam thường hay gặp hai
loại nấm là Candida Albicans và Aspergillus [20].
1.2.3.1. Bệnh nấm phổi do Candida Albicans (C. Albicans)
Có nhiều loại nấm Candida nhưng C. Albicans là loại hay gặp nhất. Có
khoảng 15 - 30% người lành mang C. Albicans trong miệng họng và khoảng
15% trong phế quản.
Một số tổn thương trong trong bệnh nấm phổi C. Albicans
- Tổn thương khu trú ở phế quản
+ Hay gặp ở trẻ nhỏ
+ Bệnh nhân có thể
ho máu, đau ngực, khạc đờm quánh xám, đôi khi có
biểu hiện hen phế quản do C. Albicans đóng vai trò dị nguyên.
+ Soi phế quản: có những mảng trắng hoặc rải rác có các hạt màu vàng
trên niêm mạc phế quản bị viêm đỏ, có thể thấy nhiều giả mạc.

- Tổn thương khu trú ở phổi
+ Thể bán cấp hoặc mạn tính giống lao phổi.
+ Thể cấp tính giống viêm phổi
+ Hình ảnh Xquang phổi: bóng mờ phế
nang có hệ thống ở thùy hoặc
phân thùy phổi giống hình ảnh viêm phổi thùy hoặc ở cả hai bệnh phổi không
có hệ thống dạng tròn hoặc nốt kiểu phế quản phế viêm, cũng có khi gặp hình
ảnh hạt kê lan tỏa. Chụp cắt lớp vi tính có thể thấy hình ảnh nốt hoặc kính mờ.

14
1.2.3.2. Bệnh nấm phổi do Aspergillus
Bình thường có thể tìm thấy Aspergillus trong đờm, là loại nấm hoại
sinh ở miệng hoặc đường hô hấp trên. Chỉ có một vài loại gây bệnh cho người
như A.Fumigatus, A.Flavus, A.Nidulans, trong đó hay gặp nhất là
A.Fumigatus [20].
Một số thể bệnh trên lâm sàng:
- Thể phế quản.
- Bệnh Aspergillus xâm nhập.
- Bệnh Aspergillus bán xâm nhập.
- Thể Aspergillus khu trú ở phổi.
- U nấm Aspergillus trong hang lao phổi.
- Bệnh nấm Aspergillus màng phổi.
Dấu hiệ
u điển hình của u nấm trên xquang là hình ảnh một lục lạc,
bóng tròn mờ cách biệt với thành trên của một hang bằng một liềm khí. Khi
thay đổi tư thế thấy hình ảnh u nấm di chuyển xuống phần thấp của hang.
Theo Vũ Đỗ và cộng sự (2009) nghiên cứu hình ảnh Xquang trên 22
bệnh nhân chẩn đoán là u nấm Aspergillus thấy hình lục lạc 81,8%, u đặc
13,7%, u đặc có ổ khí bên trong 4,5%, xơ hóa xung quanh u nấm và dày màng
phổi là 11 bệnh nhân [6].

1.2.4. Viêm phổi
Viêm phổi là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi bao gồm viêm
phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ
của phổi. Gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm,
nhưng không phải trực khuẩn lao.
Hàng năm, tại Mỹ có 2 triệu tới 3 triệu trường hợp viêm phổi, trong đó
khoảng 20% các bệnh nhân phải nhập viện; tỉ l
ệ tử vong với bệnh nhân ngoại
trú từ 1-5%, với bệnh nhân nằm điều trị nội trú từ 15-30%.

15

Trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai
từ 1996-2000 có 345 (9,57%) bệnh nhân viêm phổi (đứng thứ 4)
.
Chẩn đoán xác định dựa vào khởi phát đột ngột, hội chứng nhiễm trùng
rõ, xquang phổi chuẩn có hội chứng lấp đầy phế nang, có thể có hình ảnh tràn
dịch màng phổi hoặc hình rãnh liên thuỳ dày.
Chẩn đoán căn nguyên vi sinh:
Cần tiến hành cấy và làm kháng sinh đồ với các bệnh phẩm: đờm, dịch phế
quản (soi phế quản ống mềm - CPQ bằng catheter có nút bảo vệ, rửa phế quản
phế nang); chọc xuyên thành khí quản, chọc xuyên thành ngực vùng viêm,
dịch màng phổi, máu. Bệnh phẩm cần được chuyển đến phòng xét nghiệm vi
sinh trong vòng 1 giờ.
Các phương pháp gián tiếp: miễn dịch huỳnh quang, test ngưng kết bổ thể,
huyết thanh học đặc hiệu với các vi khuẩn (Legionelle Pneumoniae,
Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae) hoặc virus
Phát hiện kháng nguyên hoà tan của vi khuẩn qua nước tiểu PCR (phản ứng
khuếch đại chuỗi) với từng loại vi khuẩn riêng biệt.
1.3. NỘI SOI PHẾ QUẢN TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ PHỔI

1.3.1. Lịch sử nghiên cứu và ứng dụng
Nội soi phế quản ống cứng
Những bước sơ khai của soi phế quản trên thế giới bắt đầu từ năm 1828
do Green. H thực hiện.
Năm 1895 Joseph O.D dùng ống kim loại để lấy dị vật ở bệnh nhân bị
bạch hầu.
Năm 1897 Gustave Kilian (Đức) dùng ống soi phế
quản để gắp một
mảnh xương lợn ở phế quản gốc phải của một công nhân xây dựng.