mô tả đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán của cắt lớp vi tính đối với u quái trung thất

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuật ngữ u quái xuất phát từ tiếng Hy lạp (teratos) có nghĩa là kì quái.
Theo Willis, u quái là những khối u nằm lạc chỗ trong các cơ quan hoặc các
vị trí giải phẫu có chứa các tổ chức thuộc về ba lá thai (lá thai ngoài, lá thai
giữa và lá thai trong). Tiêu chí tổ chức của ba lá thai không phải là tiêu chí bắt
buộc bởi vì sự phân định tổ chức của các lá thai có thể nhầm lẫn [52].
U quái trung thất chiếm 1/3 trong tổng số u quái ở các vị trí trong cơ
thể, tỷ lệ chuyển từ lành tính sang ác tính từ 12-20% [61]. Là một trong
những khối u thường gặp ở trung thất trước [1],[2],[4],[5],[6], [9],[10],[11],
[12], [30].
Khối u lành tính thường không có triệu chứng lâm sàng. Khi khối u lớn
gây đè ép các cơ quan trong trung thất, khối u có thể vỡ đe dọa đến tính mạng
người bệnh, gây khó khăn trong chẩn đoán và điều trị [10], [16], [18], [22],
[25], [26], [52].
Chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
ngực giữ vai trò chủ đạo trong việc định hướng chẩn đoán bản chất u, vị trí u,
mối liên quan của khối u với các cấu trúc quanh u, cũng như biến chứng vỡ
của u [15],[48].
Ở nước ta, hệ thống máy chụp CLVT đã có ở hầu hết các bệnh viện
tỉnh, thành phố. Đây là điều kiện thuận tiện giúp cho công tác chẩn đoán u
trung thất nói chung và u quái trung thất nói riêng. Một số tác giả như Phan
Kế Toại [12] năm 2003 nghiên cứu đặc điểm hình ảnh CLVT các khối u trung
thất thường gặp ở người lớn tại bệnh viện Việt Đức; Tạ Chi Phương năm
2007 [10] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả sau mổ u
quái và u nang bì trung thất. Nghiên cứu riêng u quái trung thất về phương
1
diện chẩn đoán hình ảnh cho đến nay chưa có đề tài nào. Vì vậy chúng tôi tiến
hành đề tài: "Mô tả đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán của cắt lớp vi
tính đối với U quái trung thất" với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của u quái trung thất
2. Đánh giá giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u quái trung thất

2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình nghiên cứu u quái trung thất
1.1.1 Trên thế giới :
Trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh, kể từ khi trường hợp u quái trung
thất đầu tiên trên bệnh nhân nữ 21 tuổi được JA Gordon báo cáo năm 1823
cho đến nay có rất nhiều các nghiên cứu về u quái. Về cơ bản các nghiên cứu
này tập trung theo hai hướng:
- Nghiên cứu hình ảnh u quái ở tất cả các cơ quan trong cơ thể:
+ William F. Parlow (1971) nghiên cứu u quái ở bệnh nhân nhi cho thấy,
các vị trí hay gặp u quái theo thứ tự sau: buồng trứng, khu vực cùng cụt, tinh
hoàn, trung thất, sau phúc mạc, não, cổ. Sự có mặt của các tế bào chưa biệt
hóa trong khối u có liên quan đến sự thoái hóa ác tính [61].
+ Năm 1982 nghiên cứu của Arnoldc và Friedman về đặc điểm u quái
lành tính dạng nang cho thấy CLVT có giá trị hơn hẳn so với XQ và siêu âm
trong chẩn đoán. Sự hiện diện của mỡ, vôi và tổ chức là những tiêu chí có giá
trị chẩn đoán [15].
- Các nghiên cứu hình ảnh u quái trung thất: tập trung vào các khía
cạnh sau:
• Hình ảnh u quái trên phim XQ ngực và CLVT ngực:
Năm 1997, nghiên cứu của Kathleen và H. Moellen cho thấy trên phim
chụp ngực thẳng 92% các khối u gây biến dạng trung thất, khối u phát triển
lấn vào lồng ngực trái hay gặp hơn với tỷ lệ 53%, 82% khối u phát triển lệch
về một phía của lồng ngực. Khối hỗn hợp nhiều tỷ trọng, ranh giới gọn rõ là
những dấu hiệu thường gặp trên CLVT. Tác giả này cũng đưa ra một số dấu
3
hiệu của u quái trên siêu âm và cộng hưởng từ nhưng CLVT là lựa chọn hàng
đầu trong chẩn đoán u quái trung thất [44].
• Các đặc điểm hình ảnh của khối u quái khi vỡ:

- Năm 1997 Kaoru Sasaka nghiên cứu về biến chứng vỡ tự phát của u
quái lành tính trung thất. Tỷ lệ vỡ của u là 36 %, khối u thường vỡ vào phổi,
khí phế quản, màng phổi, màng tim và các mạch máu lớn. Cá biệt khối u có
thể vỡ vào tĩnh mạch chủ trên, động mạch chủ ngực. Những trường hợp này
cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu [33].
- Năm 1998, tác giả Soo-Jung choi đã nghiên cứu và đưa ra những dấu
hiệu hình ảnh trên CLVT của khối u khi vỡ [55].
1.1.2. Tại Việt Nam:
Các nghiên cứu về u trung thất chủ yếu về phương diện phẫu thuật.
Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh u trung thất còn rất khiêm tốn.
Các công trình nghiên cứu trong nước đã chứng tỏ ba loại u trung thất
hay gặp nhất là u quái, u thần kinh và u tuyến ức [2],[4],[5],[9],[10]. Trong đó
u tuyến ức có tỷ lệ ác tính cao hơn các loại u khác [4],[11]. Tĩnh mạch chủ
trên bị xâm lấn là dấu hiệu hay gặp trong các khối u ác tính của trung thất [4],
[8]. Theo Tạ Chi Phương [10] khối u quái trung thất thường có hình tròn
(92,3%), vôi hóa trong u gặp với tỷ lệ 7,6% .
1.2. Giải phẫu bệnh u quái trung thất.
U tế bào mầm là một nhóm u trong đó có u quái. Các khối u tế bào
mầm ác tính thường xuất phát từ tinh hoàn. Những khối u tế bào mầm ngoài
tuyến sinh dục hay phát triển dọc theo đường giữa từ não cho đến vùng trước
xương cùng cụt (tuyến tùng, trung thất, sau phúc mạc, vùng trước xương cùng
cụt và một số vị trí khác). Đường giữa này tương ứng với rãnh niệu dục trong
thời kì bào thai [32].
4
1.2.1 Phân loại u tế bào mầm:
Phân loại tổ chức học u tế bào mầm của tổ chức y tế thế giới [52] :
- U tinh (seminomas) chia thành 3 loại: điển hình; không biệt hóa; xuất
phát từ các tế bào tinh (Spermatocytic)
- U không tinh (nonseminous) gồm 5 loại: u quái (teratoma); ung thư
biểu mô tế bào phôi (embryonal carcinoma); ung thư rau (choriocarcinoma); u

túi noãn hoàng (yolk sac tumor); u hỗn hợp
Phân loại của Mullen and Richardson 1986 [45]:
Các khối u tế bào mầm được chia thành ba nhóm lớn: u tế bào mầm
lành tính; u tinh; u tế bào mầm không phải u tinh
U tế bào mầm lành tính còn được gọi là u quái (teratoma), u nang bì
(desmoids cyst), u nang biểu bì (epidesmoid cyst).Thuật ngữ u nang bì và u
nang biểu bì thường được sử dụng trên lâm sàng khi muốn nhấn mạnh bản
chất nang của khối u.
1.2.2. Cơ chế hình thành u:
Có ba giả thuyết về sự hình thành u quái trung thất [52]:
Schlumberger (1946) cho rằng u quái hình thành từ các tế bào nằm sát
khe mang (brachial clefts) thứ 3 và thứ 4. Do tổ chức này liền kề với tuyến
ức nên u quái hình thành từ tuyến ức.
Mullen and Richardson (1986) giả thiết là u được hình thành do các tế
bào phôi nguyên thùy lạc chỗ khi di chuyển từ rãnh niệu dục đến cơ quan sinh
dục trong quá trình phát triển.
Hession and Simpson (1996) cũng như Lastly, Wychulis và cộng sự
(1971) đưa ra giả thiết: tổ chức u phát triển từ những tế bào đa chức năng,
có khả năng chứa đựng tổ chức của ba lá thai, có khả năng phát triển ở bất
kì đâu.
5
1.2.3. Giải phẫu bệnh:
Khối u dạng nang, dạng đặc hay hỗn hợp. Kích thước 4,5 đến 10 cm,
vỏ khối u dày trung bình từ 5 mm đến 20 mm
Tổ chức học gồm tổ chức của ba lá thai. Lá thai ngoài có da và tóc, lá
thai giữa gồm xương mỡ và cơ, lá thai trong có biểu mô đường hô hấp và biểu
mô ống tiêu hóa [52].
U quái được chia thành ba loại: u quái trưởng thành; u quái chưa trưởng
thành; u quái ác tính. U quái trưởng thành thì tổ chức u là tổ chức biệt hóa rõ.
U không trưởng thành tổ chức u kém biệt hóa. Ở người trưởng thành khối u

không biệt hóa có xu hướng xâm lấn ác tính hóa.
1.3. Giải phẫu định khu hình ảnh trung thất :
Trung thất là một khoang của lồng ngực, nằm giữa hai phổi. Giới hạn
trên là nền cổ, phía dưới là cơ hoành, hai bên là màng phổi trung thất, phía
trước là mặt sau xương ức, phía sau là cột sống ngực.
Trung thất chứa đựng các thành phần cơ bản như: tim; khí phế quản
gốc; thực quản; động mạch chủ và các mạch máu lớn xuất phát từ động mạch
chủ; động mạch tĩnh mạch phổi; tĩnh mạch chủ và hệ thống tĩnh mạch
Azygos; thần kinh X và các nhánh của thần kinh X; thần kinh hoành; tổ chức
trung mô (mỡ, màng tim )
1.3.1. Hình ảnh trung thất trên phim chụp ngực thẳng [3] :
Trên phim chụp ngực tư thế thẳng, bờ trung thất không bằng phẳng mà uốn
lượn. Bờ trung thất được hình thành do hai loại cấu trúc có đậm độ khác nhau tiếp
xúc với nhau. Đậm độ khí (nhu mô phổi) và đậm độ dịch (các mạch máu và tim).
- Bờ phải trung thất từ trên xuống dưới gồm các cấu trúc sau: thân tĩnh
mạch tay đầu; tĩnh mạch chủ trên; nhĩ phải; tĩnh mạch chủ dưới
- Bờ trái trung thất từ trên xuống dưới bao gồm: động mạch dưới đòn trái;
quai động mạch chủ; thân động mạch phổi; tâm thất trái.
6
Hình 1.1. Trung thất trên phim chụp ngực
1 Thân tĩnh Mạch Tay đầu; 2 Tĩnh mạch chủ trên; 3 Nhĩ phải; 4 Tĩnh mạch chủ dưới; 5 Rốn phổi; 6 Tổ chức
mỡ. Bờ trái trung thất: 7 Động mạch dưới đòn trái; 8 Quai động mạch chủ; 9 thân động mạch phổi; 10 Tâm
thất trái; 11 Rốn phổi trái; 12 Tổ chức mỡ
1.3.2. Phân chia các khoang trung thất:
Phân loại của Felson[3],[42]:
- Trung thất trước giới hạn phía trước là mặt sau xương ức, phía sau bởi
mặt trước của khí quản và bờ sau của tim.
- Trung thất giữa nằm ngay sau trung thất trước cho tới một mặt phẳng
lùi vào quá mặt trước cột sống lưng 1 cm.
- Trung thất sau liên tiếp sau trung thất giữa cho đến rãnh cạnh cột sống

và cung sau xương sườn.
Hình 1.2 1 Trung thất trước; 2 Trung thất giữa; 3 Trung thất sau
7
Phân loại của Fraser, Muller, Colman và Paré:
- Các tác giả này phân chia tương tự như Felson điểm khác cơ bản là
giới hạn phía sau trung thất sau ở trước cột sống ngực. Nói cách khác là khu
vực cạnh cột sống không được xếp vào khoang trung thất [42]
Các phân loại khác: trên cơ sở phân chia các khoang trung thất của Felson
nhiều cách phân chia khác được hình thành tùy theo mục đích và cách tiếp
cận chẩn đoán bất thường trung thất [42], [24].
- Khi đánh giá các bất thường trung thất có liên quan đến cổ, trung thất
được chia thành ba khoang: trung thất trước; trung thất giữa và trung
thất sau với các mốc giải phẫu như hình (1.3). Trong phân loại này khí
quản, thực quản nằm trong trung thất sau. Tim thuộc về trung thất giữa.
- Một phân loại khác được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng cũng như trong
chẩn đoán hình ảnh. Có thể tóm tắt phân loại này bằng hình (1.4) dưới đây:
Hình 1.3. A trung thất trước; M trung
thất giữa; P trung thất sau
Hình 1.4. Trung thất trước nằm trước
tim và khí quản; Trung thất sau nằm sau
tim và khí quản; Trung thất giữa ở giữa
hai trung thất trước và trung thất sau
Như vậy có thể thấy có nhiều mốc giải phẫu được sử dụng để phân chia
các khoang trung thất, ranh giới giữa các khoang trung thất có tính tương đối.
Mặt khác bệnh lí trung thất đôi khi không chỉ khu trú trong một khoang trung
thất mà có thể xâm lấn đồng thời nhiều khoang trung thất tại thời điểm bệnh
được phát hiện.
8
1.3.3. Hình ảnh trung thất trên phim cắt lớp vi tính lồng ngực:
Giải phẫu trung thất trên phim CLVT được nghiên cứu theo các lát cắt từ

trên xuống dưới [23],[47].
1.3.3.1. Khu vực trung thất nằm phía trên quai động mạch chủ (hình 1.5):
Vùng này trung thất hẹp theo chiều trước sau. Khí quản nằm ở trung
tâm, ngay sát phía sau là thực quản. Tuỳ theo lớp cắt, thực quản có thể hơi
lệch sang phải hoặc sang trái.Thực quản thường xẹp, có tỷ trọng tổ chức trong
lòng có ít dịch hoặc khí (hình 1.5 A).
Trên mức quai động mạch chủ gồm các động mạch lớn xuất phát từ
động mạch chủ (động mạch vô danh, động mạch cảnh chung trái, động mạch
dưới đòn trái) và tĩnh mạch tay đầu. Tại nền cổ tĩnh mạch tay đầu nằm ngay
sau đầu trong xương đòn, chếch trước ngoài so với các động mạch. Các động
mạch nằm sau tĩnh mạch sát phía trước bên khí quản, kích thước động mạch
bao giờ cũng nhỏ hơn so với tĩnh mạch (hình 1.5 B và C).
Trên các lớp cắt liên tiếp từ trên xuống tĩnh mạch tay đầu trái chạy
ngang qua trung thất từ trái sang phải, trước các động mạch (hình 1.5 D và E).
Do hướng đi của các tĩnh mạch tay đầu phải và trái khác nhau so với mặt cắt
nên hình dạng các tĩnh mạch này khác nhau trên ảnh CLVT. Hình ảnh tĩnh
mạch tay đầu trái vắt ngang trung thất là một mốc giải phẫu quan trọng. Phía
trước tĩnh mạch này là khoang trước các mạch máu (prevascular space) thuộc
trung thất trước, sau tĩnh mạch này là trung thất giữa. Khi có khối ở vùng này
nên tiêm thuốc cản quang tay trái để xác định tĩnh mạch tay đầu trái.
Động mạch vô danh nằm sát phía trước khí quản gần đường giữa hoặc
hơi lệch sang phải (hình 1.5 C và E).
Động mạch cảnh chung trái nằm bên trái, phía sau ngoài động mạch vô danh,
kích thước động mạch này nhỏ nhất so với ba nhánh động mạch tại khu vực này.
Động mạch dưới đòn trái là nhánh cuối cùng phía sau bên khí quản.
Đôi khi thuỳ phải hoặc trái của tuyến giáp có thể lấn xuống vùng này nằm sát
hai phía của khí quản, nếu thấy hình ảnh này không được chẩn đoán tuyến giáp to.
9
Hình 1.5. Trung thất trên quai động mạch chủ
Ảnh A&B Lát cắt đỉnh phổi: 1 động mạch dưới đòn trái; 2 động mạch cảnh chung trái; 3 tĩnh mạch tay đầu

trái; 4 động mạch cảnh chung phải; 5 xương đòn; 6 khí quản; 7 thực quản đầu; 8 động mạch dưới đòn phải;
9 động mạch đốt sống; 10 tĩnh mạch tay đầu phải; 11 tĩnh mạch dưới đòn phải; 12 tĩnh mạch cảnh trong
trái; 13 động mạch cảnh chung; 14 tĩnh mạch cảnh trong phải
Ảnh C&D lát cắt dưới ảnh B 5 mm: 1 tĩnh mạch tay đầu trái; 2 động mạch cảnh chung trái;3 động mạch
dưới đòn trái; 4 tĩnh mạch tay đầu phải; 5 động mạch vô danh; 6 khí quản; 7 thực quản; 8 xương ức; 9
xương đòn.
Ảnh E lát cắt dưới ảnh D 2,5 mm: 1 khí quản; 2 tĩnh mạch tay đầu trái; 3 động mạch và tĩnh mạch vú trong;
4 động mạch vô danh; 5 động mạch cảnh chung trái; 6 động mạch dưới đòn trái; 7 tĩnh mạch vú trong phải;
8 tĩnh mạch tay đầu phải; 9 khoang trước khí quản.
10
1.3.3.2. Trung thất vùng quai, dưới quai động mạch chủ và cửa sổ chủ- phổi:
Vùng này bao gồm động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên, động mạch
phổi và nhiều nhóm hạch quan trọng.
Quai động mạch chủ nằm trước khí quản chạy chếch từ phải sang trái
từ trước ra sau, hình dạng quai nhỏ dần theo chiều trước sau. Phần cuối của
quai tận hết phía trước cột sống (hình 1.6 A và B).
Trên các lớp cắt ngang quai động mạch chủ sẽ quan sát được tĩnh mạch
chủ trên. Tĩnh mạch này hình elliptic nằm trước phải khí quản (hình 1.6 A và B).
Thực quản nằm sát sau khí quản vị trí không cố định nhưng thường hơi
lệch trái.
Khoang trước khí quản (pretracheal space): giới hạn phía trước bên
trái là quai động mạch chủ, phía trước phải là tĩnh mạch chủ trên hoặc tĩnh
mạch tay đầu phải, bên phải là màng phổi trung thất, phía sau là khí quản.
Khoang trước khí quản chứa mỡ và hạch. Hạch khu vực này liên quan tới các
nhóm hạch khác của trung thất ( hình 1.6A).
Khoang trước các mạch máu (prevascular space): là một vùng hình
tam giác nằm trước động mạch chủ và tĩnh mạch chủ trên, đỉnh của tam giác
này tham gia tạo thành đường trung thất trước (đường này đôi khi có thể thấy
trên phim chụp ngực thẳng). Khoang này thuộc trung thất trước chứa mỡ,
hạch và tuyến ức. Trên các lớp cắt phía trên, khoang trước các mạch máu nằm

trước các động mạch xuất phát từ động mạch chủ và tĩnh mạch tay đầu trái
(Hình 1.6 A, B, C, D).
Ở những người trẻ có thể thấy tuyến ức ở khoang trước các mạch máu,
tuyến ức có hai thuỳ phải và trái, thuỳ trái to hơn. Khi tuổi tăng lên tuyến ức
sẽ được thay thế dần bởi tổ chức mỡ (thường trên 30 tuổi).
Các lớp cắt dưới quai động mạch chủ sẽ thấy động mạch chủ ngực phần lên
có kích thước to hơn so với động mạch chủ ngực phần xuống (hình 1.6 C, D).
Khí quản phân chia thành phế quản gốc phải và phế quản gốc trái.
Vùng chạc ba khí phế quản thường thấy được trên các lớp cắt ngang ngay
dưới quai động mạch chủ (hình 1.6 B, C, D).
11
Bên phải quai tĩnh mạch azygos chạy từ sau ra trước tiếp nối với thành
sau tĩnh mạch chủ trên sau khi vượt qua phế quản gốc phải. Quai tĩnh mạch
này thường thấy trên một hoặc hai lớp cắt liên tiếp, nó tham gia tạo thành bờ
phải của khoang trước khí quản.
Bên trái phần cuối của quai động mạch chủ và phần đầu thân chung
động mạch phổi tạo thành cửa sổ chủ - phổi (hình 1.6 B). Cửa sổ chủ-phổi
được giới hạn phía trong bởi khí quản, phía ngoài là màng phổi trung thất,
phía trên là phần thấp của quai động mạch chủ, phía dưới là thân chung động
mạch phổi hoặc động mạch phổi trái Khu vực này chứa mỡ, hạch, nhánh thần
kinh quặt ngược trái và dây chằng động mạch (di tích ống động mạch). Một
số bệnh nhân không quan sát thấy cửa sổ chủ - phổi do thân chung động mạch
phổi nằm sát dưới quai động mạch chủ, khi đó nhận định hạch khu vực cửa sổ
chủ - phổi đòi hỏi các lát cắt mỏng. Hạch tại khu vực này kết nối với hạch
phía trước khí quản. Phân biệt hạch ở trong hay ở ngoài dây chằng động mạch
đôi khi rất khó.
Ngay sát dưới vùng cửa sổ chủ phổi phía sau động mạch chủ ngực phần
lên là ngách màng tim trên (superior pericardial recess), ngách này thường
chứa ít dịch rất dễ nhầm với hạch.
Hình 1.6. Trung thất vùng quai, dưới quai động mạch chủ và cửa sổ chủ - phổi:

Ảnh A&B: 1 khoang trước các mạch máu; 2 động mạch chủ ngực phần lên; 3 cửa sổ chủ phổi; 4 động mạch
chủ ngực phần xuống; 5 tĩnh mạch chủ trên; 6 quai tĩnh mạch azygoes; 7 chạc ba khí phế quản; 8 động
mạch và tĩnh mạch vú trong; 9 tuyến ức trong khoang trước các mạch máu; 10 quai động mạch chủ; 11
khoang trước khí quản; 12 khí quản
12
Ảnh C&D dưới ảnh B 2,5 mm: 1 động mạch chủ ngực phần lên; 2 động mạch chủ ngực phần xuống; 3 thực
quản; 4 khoang trước các mạch máu; 5 động mạch phổi trái; 6 thân chung động mạch phổi; 7 tĩnh mạch
azygoes; 8 tĩnh mạch chủ trên; 9 nghách azygoes-thực quản; 10 khoang trước chạc ba khí phế quản; 11 tĩnh
mạch hemiazygoes
Ảnh E cắt dưới ảnh D 3,75 mm: 1 động mạch chủ ngực phần lên; 2 động mạch phổi phải; 3 thực quản; 4 phế
quản gốc phải; 5 động mạch phổi trái; 6 tĩnh mạch phổi trên trái; 7 thân chung động mạch phổi; 8 khoang
trước mạch máu; 9 tĩnh mạch chủ trên; 10 phế quản trung gian; 11 tĩnh mạch azygoes
1.3.3.3. Trung thất dưới chạc ba khí phế quản và ngách Azygos thực quản:
Vùng trung thất dưới chạc ba khí phế quản được giới hạn hai bên là phế
quản gốc phải và phế quản gốc trái, phía trên là chạc ba khí phế quản, phía
dưới là tâm nhĩ trái. Ngay sau chỗ phân chia khí quản thành phế quản gốc phải
và trái, phần trong phổi phải tiếp giáp với phía sau trung thất giữa, tĩnh mạch
azygos và thực quản. Phần trung thất này gọi là ngách azygos - thực quản
(Hình 1.6 D, E). Vùng này rất quan trọng vì liền kề là vùng hạch dưới chạc ba,
mặt khác nó liên quan với thực quản và nhánh phế quản lớn. Ngách azygos -
thực quản có chiều cong lõm hướng ra ngoài khi ngách này lồi ra phải cân nhắc
khả năng có khối u hoặc hạch.
Thực quản đoạn này nằm ngay sau chạc ba khí phế quản, phân biệt
thực quản và hạch dưới chạc ba sẽ rất khó nếu thực quản không chứa khí hoặc
chất cản quang.
13
Cũng tại vùng này động mạch phổi chia hai nhánh phải và trái, nhánh
trái cao hơn nhánh phải nên xuất hiện sớm gần như đồng thời với thân chung
động mạch phổi, nhánh phải xuất hiện sau trên các lát cắt từ trên xuống (hình
1.6 C, D, E). Động mạch phổi phải xuất phát vuông góc với thân chung động

mạch phổi, sau đó chạy ngang qua trung thất từ trái sang phải phía trước chạc
ba hoặc phế quản gốc trái.
Tĩnh mạch azygos ở bên phải trung thất chạy song song với thực quản,
phía ngoài tĩnh mạch này tiếp giáp với màng phổi. Tĩnh mạch hemiazygos ở
bên trái chạy song song và ở phía sau động mạch chủ ngực phần xuống (hình
1.7 C, D).
1.3.3.4. Trung thất cạnh tim :
Khu vực trung thất này chứa đựng tim, màng tim, động mạch chủ ngực
phần xuống, thực quản, hệ thống tĩnh mạch azygos, ống ngực, thần kinh X,
thần kinh hoành, hạch, dây chằng dưới phổi, vùng cạnh cột sống và một phần
cơ hoành (hình 1.7).
Động mạch chủ ngực phần xuống và thực quản không thay đổi so với
các lát cắt phía trên.
Hệ thống tĩnh mạch azygos thường quan sát thấy ở vùng này. Tĩnh
mạch azygos có kích thước lớn, dễ quan sát hơn tĩnh mạch hemiazygos.
Ống ngực đi qua cơ hoành cùng với động mạch chủ chạy dọc phía
trước phải cột sống nó vượt sang trái ở ngang mức đốt sống ngực 6 và đốt
sống ngực 7, sau đó nằm dọc theo thành ngoài phía trái của thực quản và tận
hết ở vùng gần chỗ nối tĩnh mạch cảnh trong trái và tĩnh mạch dưới đòn. Kích
thước ống ngực chỉ vài mm nên khó quan sát thấy trên chụp cắt lớp vi tính.
Khi ống ngực dãn nó có tỷ trọng thấp. Màng tim thường quan sát thấy phía
trước bên trái của tim, độ dày dưới 3mm. Trung thất cạnh tim có hai khoang
quan trọng là góc tâm hoành và khoang cạnh cột sống
14
Góc tâm hoành là một vùng trung thất giới hạn phía sau trong là tim và
màng tim, phía ngoài là màng phổi trung thất, phía trước là thành ngực
Trung thất cạnh cột sống giới hạn phía trong là thân đốt sống, phía
trước ngoài có màng phổi trung thất, phía sau gồm một phần cung sau
thân đốt sống và xương sườn.
Hình 1.7. Trung thất cạnh tim

Ảnh A&B: 1 Tâm nhĩ trái; 2 động mạch chủ ngực; 3 thực quản; 4 tĩnh mạch phổi dưới trái; 5 tĩnh mạch phổi
trên trái; 6 đường ra thất phải; 7 tiểu nhĩ phải; 8 tĩnh mạch chủ trên; 9 tĩnh mạch phổi trên phải; 10 động
mạch thùy dưới phổi phải; 11 động mạch phân thùy sáu; 12 động mạch thùy dưới trái; 13 tiểu nhĩ trái; 14
thân chung động mạch phổi; 15 tĩnh mạch phổi trên phải; 16 động mạch thùy giữa phải
Ảnh C&D dưới ảnh B 2,5 mm: 1 tâm nhĩ trái; 2 tâm thất trái; 3 tâm thất phải; 4 tâm nhĩ phải; 5 vách liên
thất; 6 tĩnh mạch phổi dưới trái; 7 tĩnh mạch phổi dưới phải; 8 thực quản; 9 tĩnh mạch hemiazygoes; 10
động mạch tĩnh mạch vú trong.
15
1.3.4. Phân vùng trung thất trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực:
Phân khu trung thất: trước, giữa, sau thường ít được sử dụng trong CLVT
[47]. Thông tin về trung thất do CLVT mang lại nhiều và chính xác trong chẩn
đoán khối bất thường thuộc trung thất. Ví dụ ta có thể biết khối đó là phình
mạch, u thực quản… Trường hợp không xác định được chính xác bản chất khối,
khi đó phải dựa vào phân vùng trung thất để chẩn đoán phân biệt.
Trên phim chụp CLVT trung thất được chia thành sáu vùng [42],[47]:
Trung thất trước các mạch máu; trung thất góc tâm hoành; trung thất trước khí
quản; trung thất cửa sổ chủ-phổi; trung thất dưới chạc ba khí phế quản và
ngách azygos-thực quản; trung thất cạnh cột sống. Tùy theo khối bất thường
trung thất quan sát thấy ở khu vực nào thì chẩn đoán phân biệt cần phải đặt ra
tương ứng.
Các khối ở khoang trước mạch máu:
- Các khối u của tuyến ức
- Các khối u tế bào mầm
- Khối của tuyến giáp, cận giáp
- Hạch di căn; Hạch lymphoma
- Kén phế quản, thực quản
- Bất thường mạch máu
- U nang bạch huyết.
Các khối ở góc tâm hoành:
- Các khối hạch di căn và hạch lymphoma

- Nang màng tim màng phổi
- Các khối u tuyến ức
- U tế bào mầm
- Thoát vị (Morgagni hernia)
Các khối ở khoang trước khí quản:
- Hạch di căn, hạch trong bệnh sarcoidosis, lymphoma, hạch nhiễm khuẩn.
- Nang khí quản, thực quản
16
- U khí quản; u trung mô
- Các khối tuyến giáp
- Bất thường mạch máu;
- U nang bạch huyết
Khu vực cửa sổ chủ- phổi:
- Các khối hạch: hạch ung thư phổi, hạch di căn, hạch trong bệnh
sarcoidosis, hạch nhiễm khuẩn, lymphoma
- U trung mô
- Bất thường mạch máu
- Nang nguồn gốc phế quản
Khu vực dưới chạc ba khí-phế quản và ngách thực quản-azygos:
- Các khối hạch trong ung thư phổi, hạch sarcoidosis, hạch lymphoma,
hạch di căn, hạch nhiễm khuẩn
- Nang nguồn gốc phế quản
- Dãn tĩnh mạch azygos
- Các khối u thực quản
- Khối thoát vị
Khu vực cạnh cột sống:
- Các khối u thần kinh
- Nang phế quản, thực quản
- Thoát vị màng nội tủy
- Tổ chức tạo máu ngoài tủy

- Nang giả tụy
- Các bất thường của cột sống
- Khối thoát vị
- U thực quản
17
- Các khối u trung mô
- Hạch, hay gặp nhất là hạch lymphoma và hạch di căn
- Dãn tĩnh mạch azygos
- U nang bạch huyết
- Khối u tuyến ức hoặc u tế bào mầm
1.4. Tỷ lệ mắc u quái trung thất:
Khoảng 90% u tế bào mầm ác tính xuất phát từ tinh hoàn. Khoảng 5-10%
xuất phát ngoài tuyến sinh dục. Trung thất là vị trí thường gặp nhất của u tế
bào mầm ngoài tuyến sinh dục [30]. U tế bào mầm chiếm tỷ lệ 15% các khối
u trung thất trước. Ở người trưởng thành 85% u tế bào mầm là u quái lành
tính, tỷ lệ lành tính ở trẻ nhỏ là 25% [45].
1.5. Chẩn đoán u quái trung thất
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng :
Khối u thường không gây ra các triệu chứng lâm sàng, nên bệnh nhân
được phát hiện tình cờ. Tỷ lệ bệnh nhân không có dấu hiệu lâm sàng thay đổi
theo các tác giả khác nhau. 62% [37] Le Roux 1960, trong khi tỷ lệ này là
36%[39] Le Wis 1983.
Các dấu hiệu lâm sàng chỉ xuất hiện khi khối u to đè ép các cấu trúc
của trung thất, khối u bị bội nhiễm, khối u vỡ hoặc khi khối u chuyển sang ác
tính hóa [16],[18],[26],[30].
Triệu chứng thường gặp là: cơn ho kịch phát; khó thở khi gắng sức;
khó thở kiểu hen từng đợt; đau ngực; ho khạc đặc biệt ho ra máu, lông tóc.
Các triệu chứng trên xuất hiện từng đợt, tiến triển có xu hướng nặng dần.
Khám thực thể có thể thấy tĩnh mạch cổ nổi, thở rít, lồng ngực vồng lên biến
dạng, các hội chứng trung thất hay gặp là hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ

18
trên [40],[41]. Khi khối u vỡ vào màng phổi gây hội chứng tràn dịch màng
phổi [16],[30]; Nếu vỡ vào màng tim gây tràn dịch màng tim và nặng hơn nữa
là hội chứng ép tim cấp [39],[40]; có thể gặp hội chứng vú to ở nam giới [22],
[25]; ngón tay dùi trống. Khi bội nhiễm bệnh nhân có sốt kèm theo hội chứng
nhiễm trùng.
Ở trẻ nhỏ theo báo cáo của Billmire and Grosfeld [18] triệu chứng
thường thấy: khò khè thở rít, hội chứng tĩnh mạch chủ trên, suy hô hấp cấp
trên trẻ sơ sinh[45]. Khối u đè ép tim, phổi gây ra tình trạng giảm sản hoặc
phát triển bất thường của các cơ quan này.
1.5.2. Xét nghiệm:
Các chất chỉ điểm u là những xét nghiệm cần thiết, cần làm có hệ thống
trên những bệnh nhân có u trung thất trước.
Alpha fetoprotein (AFP) và B-human chorionic gonadotrophin (Beta-
HCG), lactatedehydrogenase (LDH) là những chất chỉ điểm u được khuyến
cáo làm cho tất cả bệnh nhân có u trung thất trước [52].
Xét nghiệm này không chỉ có giá trị chẩn đoán khả năng ác tính của u
tế bào mầm mà còn có giá trị theo dõi tái phát sau điều trị.
Nghiên cứu của Matsubara và cộng sự (2001) chỉ ra rằng hàm lượng
CA-199 và CA-125 tăng cao khi u quái vỡ và nồng độ hai chất chỉ điểm u này
trở lại bình thường sau phẫu thuật [41].
Một số chất chỉ điểm u khác như: Catecholamines, adrenocorticotropic
hormone, 5-hydroxyindoleacetic acid, thyroxine…các chất này tăng cao khi
có hội chứng cận u, không có khả năng định hướng chẩn đoán ác tính, vì vậy
không cần thiết phải làm hàng loạt trên bệnh nhân u trung thất [ 32],[52].
19
1.5.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:
1.5.3.1. X quang ngực:
Hầu hết các khối u lành tính của trung thất trước đều không có dấu hiệu lâm
sàng, người bệnh chụp Xquang ngực vì các lí do khác không có liên quan đến u.

Chụp ngực được thực hiện ở hai tư thế thẳng và nghiêng. Tư thể thẳng
nhằm mục đích tìm các dấu hiệu xác nhận tổn thương thấy trên phim thuộc về
trung thất. Phim chụp nghiêng nhằm định khu tổn thương. Việc định khu tổn
thương là cơ sở để thu hẹp chẩn đoán phân biệt.
Khối u có ranh giới gọn rõ, có thể nhiều thùy múi. Khối u thường phát
triển lệch về một phía hoặc phát triển đồng thời lấn vào trường phổi hai bên. U
thường thấy ở trung thất trước, sau xương ức, tuy nhiên có thể gặp ở bất kì vị
trí nào [53]. Vôi hóa trong u gặp với tỷ lệ 26% [14],[50],[53]. Vôi hóa có thể
gặp trong các khối u ác tính của trung thất trước với tỷ lệ 1%. Cá biệt khối u
được phát hiện khi rất to chiếm gần như toàn bộ một nửa lồng ngực. Xương ức
có thể bị khuyết khi khối u quá to, đôi khi quan sát thấy hạch rốn phổi. Nhu mô
phổi có thể xẹp hoặc đông đặc, màng phổi có dịch [14], [27], [34].
Khi thấy khối trung thất trước, có ranh giới gọn rõ, vôi hóa bên trong,
bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng. Đó là những tiêu chí có giá trị định
hướng đối với chẩn đoán [14].
Hình ảnh thấy được trên phim chụp Xquang ngực là không đặc hiệu, chẩn
đoán phân biệt phải được đặt ra nhiều khả năng tùy theo vị trí của khối u.
Chụp Xquang ngực là một kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, giá rẻ, liều
chiếu xạ thấp cho người bệnh. Đặc biệt phim chụp dễ đọc đối với mọi đối
tượng [14]. Nên Xquang ngực là một phương pháp thăm khám cơ bản, ban
đầu không thể thiếu được trong bệnh lí lồng ngực nói chung và bệnh lí trung
thất nói riêng. Bước thăm khám tiếp theo là chụp CLVT lồng ngực.
20
1.5.3.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực:
Kỹ thuật thăm khám [47]:
Chụp xoắn ốc trong một lần nhịn thở, các lát cắt được thực hiện từ trên
xương đòn xuống hết hai góc sườn hoành. Các khối trung thất có liên quan
đến bụng thì cắt đến hết tổn thương.
Chụp thì không tiêm thuốc cản quang trước sau đó chụp có tiêm thuốc.
Độ dày lát cắt 8 mm đủ để nhận định tổn thương của trung thất. Khi cần

nghiên cứu: các tổn thương nhỏ; tổn thương không nằm vuông góc với mặt
phẳng cắt; tổn thương khu vực cửa sổ chủ phổi; đánh giá rốn phổi; trung thất ít
mỡ, phải giảm độ dày lát cắt. Độ dày lát cắt và tốc độ dịch chuyển của bàn thay
đổi tùy theo khả năng nhịn thở của bệnh nhân, vị trí, kích thước tổn thương.
Thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch loại không ion hóa áp lực thẩm thấu thấp,
hàm lượng iode 350 – 370mg/ml. Liều dung 1ml – 1,5ml / kg cân nặng. Tốc độ
tiêm 2ml/giây. Chụp sau 20 giây kể từ khi bắt đầu tiêm cản quang.
Trường thăm khám thay đổi theo độ lớn của cơ thể và kích thước khu
vực cần đánh giá.
Thay đổi độ rộng của cửa sổ để có thể quan sát được phổi, mô mềm,
xương, mỡ.
Hình ảnh u quái trung thất trên CLVT
U quái thường thấy ở khu vực trước các mạch máu thuộc trung thất
trước, khoảng 20% khối u có thấy bất kỳ vị trí nào trong trung thất [28],[47].
Hình ảnh điển hình u quái của trung thất là hình ảnh khối không đồng
nhất, hỗn hợp nhiều tỷ trọng, mỡ, dịch, tổ chức và vôi [28],[33],[47],[61].
Hình ảnh này cho phép phân biệt với thymoma và lymphoma. Vôi hóa trong
u gặp từ 20% đến 80%. Mỡ trong u quan sát được trên 50%, đặc biệt mức
dịch - mỡ có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán u quái [28],[61].
21
U quái trưởng thành hay gặp dưới dạng một nang lớn do nhiều nang
nhỏ hợp lại (u nang bì), mặc dù có nhiều loại tỷ trọng trong nang nhưng thành
phần nang dịch là chủ yếu. Các vách, vỏ của nang ngấm thuốc cản quang sau
tiêm [15],[33],[44],[55].
Khối u ác tính thường là khối đặc, có bờ không đều, ranh giới không rõ,
xâm lấn đè ép các cấu trúc lân cận, tỷ trọng mỡ trong u ít gặp [14],[48].
Khi u quái vỡ có thể thấy nhu mô phổi liền kề xẹp, đông đặc. Màng
phổi màng tim có thể có dịch và xuất hiện tỷ trọng mỡ tại các khu vực này
[33],[44],[55].
Chẩn đoán u quái khi thấy khối đa tỷ trọng ở khoang trước các mạch

máu hoặc góc tâm hoành.
Chẩn đoán phân biệt:
Đối với khối ở khoang trước các mạch máu cần phân biệt với thymoma
và tuyến giáp to trong lồng ngực, khối hạch. Tuyến giáp có tỷ trọng tăng tự
nhiên so với cơ thành ngực ở các lát cắt không tiêm thuốc cản quang do tổ
chức tuyến có iode, sau tiêm bắt thuốc mạnh, tổ chức tuyến bao quanh khí
quản , đẩy khí quản và liên tục từ cổ xuống ngực. Khối hạch có hình đa cung,
nhiều nơi và thường là khối đặc, hạch trong bệnh cảnh lymphoma thường là
các khối hạch lớn bao quanh các mạch máu. Thymoma là khối đặc ngấm
thuốc đồng nhất, ở vị trí của tuyến ức phát triển lệch về một phía của trung
thất. Nang tuyến ức bẩm sinh thường là một nang duy nhất thành mỏng tỷ
trọng dịch đồng nhất, nang mắc phải gồm nhiều nang hợp lại gặp ở bn trẻ
nhiễm HIV
Đối với khối ở góc tâm hoành bên cạnh việc phân biệt với thymoma,
khối hạch (dựa vào các đặc điểm kể trên), cần phân biệt với nang màng phổi
màng tim, khối thoát vị. Nang màng tim có tỷ trọng dịch đồng nhất hình dấu
phẩy, liên tục với màng tim. Khối thoát vị có cấu trúc ống tiêu hóa, mỡ của
22
mạc treo có mạch máu và khối thoát vị phát triển từ ổ bụng lên lồng ngực qua
cơ hoành.
Chẩn đoán biến chứng vỡ u: Khi u vỡ, nhu mô phổi liền kề xẹp hoặc
đông đặc, có dịch trong màng phổi màng tim, đặc biệt là tỷ trọng mỡ xuất
hiện trong nhu mô phổi hoặc khoang màng phổi màng tim, có khí trong u
Chẩn đoán phân biệt u quái lành tính và ác tính: Các dấu hiệu gợi ý u
ác tính bao gồm u có nhiều thành phần đặc, vỏ u dày, bờ u không đều, tổ chức
mỡ quanh u hoặc cấu trúc liền kề u bị xâm lấn, thâm nhiễm, có di căn phổi
hoặc di căn ngoài phổi, xâm lấn thành ngực.
Ưu nhược điểm của kỹ thuật CLVT:
Cắt lớp vi tính là thăm khám rất tốt đối với các khối u trung thất. Kỹ
thuật này cho phép xác định chính xác vị trí tổn thương, phân biệt với các tổn

thương của phổi nằm sát trung thất, đánh giá sự liên quan, xâm lấn của khối u
với các cấu trúc liền kề, cũng như di căn của u trong lồng ngực [17], [43],
[54], [58]. Mặt khác CLVT giúp cho việc phân định chính xác các loại tỷ
trọng khác nhau bên trong khối u [14],[21],[48].
Độ nhậy của CLVT đối với chẩn đoán khối u trung thất trước tuy cao
nhưng độ đặc hiệu trong chẩn đoán phân biệt giữa u lành tính và ác tính là
thấp [14],[21],[56].
1.5.3.3. Cộng hưởng từ (CHT):
Cộng hưởng từ áp dụng trong thăm khám trung thất khi bất thường
trung thất nghĩ nhiều đến bất thường mạch máu; thăm khám các khối u trung
thất sau hoặc khối u thần kinh; phân biệt tổ chức xơ hay khối u tái phát sau
điều trị; người bệnh dị ứng thuốc cản quang không chụp được CLVT. Sau
cùng thăm khám CHT được sử dụng khi cần các thông tin hình ảnh mà CLVT
hạn chế [29],[36]’[59],[60].
23
Trong u tế bào mầm trung thất, CHT cung cấp các thông tin về vị trí,
bản chất và mức độ xâm lấn của khối u.
Tín hiệu của khối u quái thường không đồng nhất, phụ thuộc vào cấu
trúc u. Khối u có mỡ sẽ gây tăng tín hiệu trên T1, nếu khối u dạng kén sẽ có
tín hiệu thấp trên T1 và tăng tín hiệu trên T2. Các khối u ác tính thường là u
đặc, giới hạn không rõ, đè ép xâm lấn các cấu trúc xung quanh, ít thấy tín hiệu
mỡ trong u, khối u có vỏ dày ngấm thuốc đối quang mạnh [21],[44],[46],[47].
Những thông tin về hình ảnh phản ánh quá trình phát triển của tổ chức
u xuyên qua lớp vỏ u, thâm nhiễm tổ chức mỡ quanh u, cũng như các cấu trúc
liền kề u. Đây là những ưu điểm hình ảnh CHT hơn hẳn so với cắt lớp vi tính.
Với nhiều hướng cắt, người bệnh không phải chịu nhiễm xạ nên cộng hưởng
từ còn được sử dụng để theo dõi u sau điều trị [14],[46].
1.5.3.4. Siêu âm:
Các kỹ thuật siêu âm để đánh giá u trung thất bao gồm: siêu âm qua
thành ngực; siêu âm thực quản; siêu âm qua nội soi đường dẫn khí.

Siêu âm qua thành ngực thường được sử dụng nhất đối với các khối u
trung thất. Kỹ thuật này cho phép phân biệt khối u đặc với khối u nang hay u
dạng nang. Trong một số trường hợp có thể sử dụng kỹ thuật này để dẫn
đường cho sinh thiết [31],[57].
Có ba hình thái U quái trên siêu âm [57]:
- Khối hỗn hợp âm có hoặc không kèm theo tăng âm sau khối. Giải
phẫu bệnh của khối loại này có chứa bã đậu, tuyến bã, chất nhày, tóc,
vôi , xương, sụn và răng. Đây là loại thường gặp nhất.
- Khối tăng âm đồng nhất tương ứng về tổ chức học là tuyến bã, tóc, vôi
- Khối nang: bên trong nang có các nốt tròn, tăng âm, kích thước
không đồng đều, dịch chuyển theo tư thế bệnh nhân. Các nốt trong
nang có bản chất mô học là tuyến bã.
Siêu âm qua thành ngực là một kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện, giá
thành không cao, không xâm nhập. Hạn chế của kỹ thật là phụ thuộc vào
24
người làm, không đánh giá hết mức độ xâm lấn của khối u, một số khối u có
kích thước nhỏ, nằm ở các vị trí bị xương thành ngực che khuất sẽ không có
cửa sổ thăm khám.
1.5.3.5. Ghi hình nhấp nháy- xạ hình:
Là phương pháp ghi hình ảnh sự phân bố phóng xạ bên trong các cơ
quan bộ phận thông qua việc đo hoạt độ phóng xạ của chúng từ bên ngoài cơ
thể. Kỹ thuật này được tiến hành qua hai bước: đầu tiên các dược chất phóng
xạ được đưa vào cơ thể và phải tập trung ở những cơ quan đích (cơ quan cần
nghiên cứu), tiếp theo sự phân bố không gian của dược chất phóng xạ được
ghi lại bằng hình ảnh.
Đối với bệnh lý u trung thất, với mục đích chẩn đoán phân biệt, thì tùy
theo bệnh cần phân biệt người ta sử dụng các dược chất phóng xạ khác nhau
để đưa vào cơ thể. Ví dụ để phân biệt với khối hạch trong bệnh sarcoidosis thì
dược chất phóng xạ được sử dụng là gallium 67-avid, với các khối u carcinoid
người ta sử dụng idium - 111 octreotide.

Về cơ bản kỹ thuật này chưa được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán u
quái trung thất[19],[20].
Gần đây kỹ thuật chụp cắt lớp bằng bức xạ positron (Positron Emission
Tomography – PET) kết hợp với chụp cắt lớp vi tính (PET/CT) với dược chất
phóng xạ FDG (18F-DeoxyGlucose) bắt đầu sử dụng để đánh giá giai đoạn
của u tế bào mầm trung thất[35],[46],[49], [51].
1.5.4. Các phương pháp khác:
1.5.4.1. Sinh thiết:
Sinh thiết các khối u của trung thất trước được thực hiện dưới hướng
dẫn của CLVT hoặc siêu âm. Đối với khối trung thất trước thì đường tiếp cận
khối u là các đường sát xương ức, cạnh xương ức hoặc chọc qua xương ức.
Cá biệt có thể chọc qua phổi và màng phổi để vào khối u. Hai biến chứng hay
gặp là chảy máu do tổn thương bó mạch vú trong và tràn khí màng phổi [32],
[48],[52].
25