Nghiên cứu áp dụng bộ câu hỏi St.George''''''''s đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh giãn phế quản tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội


Phạm thị minh thìn


Nghiên cứu áp dụng
bộ câu hỏi st.george's đánh giá chất lợng
cuộc sống của bệnh giãn phế quản tại khoa
hô hấp bệnh viện bạch mai


Chuyên ngành :
Nội khoa
Mã số : 3.01.31

luận văn thạc sĩ y học

Ngời hớng dẫn khoa học:
Pgs.ts. ngô quý châu


H nội - 2009

Lời cảm ơn


Để hoàn thành quá trình học tập và luận văn tốt nghiệp tôi xin đợc bày tỏ

lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn nội tổng hợp trờng
Đại học Y Hà Nội.
- Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp và lãnh đạo khoa hô hấp Bệnh
viện Bạch Mai đã cho phép, tạo điều kiện thuận lợi cũng nh giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và làm luận văn.
- PGS. TS. Ngô Quý Châu, Phó giám đốc, trởng khoa Hô hấp Bệnh Viện
Bạch Mai, trởng bộ môn nội tổng hợp trờng Đại học Y Hà Nội, ngời
thầy đã tận tình dìu dắt, giúp đỡ và hớng dẫn tôi trong suốt quá trình
tiến hành đề tài nghiên cứu.
- Tập thể Giáo s - Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cơng
cũng nh hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, là những ngời thầy đã cho
tôi nhiều ý kiến quý báu và kinh nghiệm để hoàn thành luận văn này.
- Thạc sỹ Lê Thị Trâm, Thạc sỹ Nguyễn Thanh Hồi, Thạc sỹ Vũ Văn
Giáp cùng toàn thể cán bộ nhân viên khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai
đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và làm
luận văn tại khoa.
- Ban giám hiệu trờng Cao đẳng Y tế Điện Biên đã tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi đợc nghiên cứu và học tập tại Hà Nội.
- Cuối cùng tôi xin đợc dành tất cả những tình cảm yêu quý và lòng biết
ơn vô hạn tới gia đình và bạn bè, đồng nghiệp, đã cổ vũ, động viên, tạo
điều kiện giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập.

Hà Nội, ngày 04 tháng 09 năm 2009




Bs. Phạm Thị Minh Thìn

Mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Một số đặc điểm về giãn phế quản 3
1.1.1. Sơ lợc lịch sử 3
1.1.2. Định nghĩa 3
1.1.3. Giải phẫu - chức năng của bộ máy hô hấp 4
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của giãn phế quản 5
1.1.5. Vị trí - tổn thơng giải phẫu bệnh lý 7
1.2. Nguyên nhân và phân loại giãn phế quản 9
1.2.1. Nguyên nhân 9
1.2.2. Phân loại giãn phế quản 11
1.2.3. Chẩn đoán giãn phế quản 12
1.3. Tổng quan về các phơng pháp đánh giá khó thở ở bệnh giãn phế
quản 16

1.4. Tổng quan về chất lợng cuộc sống và chất lợng cuộc sống liên
quan sức khoẻ 16

1.4.1. Thang đo tổng quát 20
1.4.2. Thang đo chuyên biệt 20
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 23
2.1. Đối tợng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 23
2.1.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 23
2.1.4. Số lợng bệnh nhân: 24
2.2. Thiết kế nghiên cứu 24

2.3. nội dung nghiên cứu 24
2.3.1. Thu thập thông tin về GPQ gồm 24
2.3.2. Đo lờng chỉ số CLCS-SK cho bệnh nhân giãn phế quản bằng
thang đo chuyên biệt SGRQ 24
2.4. Phơng pháp nghiên cứu 25


2.4.1. Khai thác các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh GPQ25
2.4.2. Đo lờng CLCS - SK cho bệnh nhân GPQ dựa vào thang đo
SGRQ 26

2.4.3. Cách thu thập số liệu 26
2.5. Phơng pháp xử lý và phân tích số liệu 27
2.6. Các thuật toán sử dụng trong nghiên cứu 27
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 28
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 29
3.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 29
3.1.1. Phân loại đối tợng nghiên cứu theo giới 29
3.1.2. Phân loại đối tợng nghiên cứu theo lứa tuổi 29
3.1.3. Phân loại đối tợng nghiên cứu theo nghề hiện tại của bệnh nhân.30
3.1.4. Lý do khám bệnh 30
3.1.5. Tình trạng hút thuốc lá 31
3.1.6. Triệu chứng lâm sàng 31
3.1.7. Triệu chứng cận lâm sàng 32
3.2. Đo lờng các chỉ số CLCS - SK của nhóm giãn phế quản bằng bộ
câu hỏi ST.GEORGES phiên bản tiếng việt 36
3.2.1. Tần suất xuất hiện triệu chứng ho trong năm qua 36
3.2.2. Tần suất xuất hiện triệu chứng ho khạc đờm trong năm qua 37
3.2.3. Tần suất xuất hiện triệu chứng khó thở trong năm qua. 37
3.2.4. Số lần bệnh nhân bị nguy hiểm hoặc rất khó chịu vì bệnh phổi

trong năm qua 38

3.2.5. Những hoạt động thờng làm cho bệnh nhân bị khó thở theo
thang đo ST.GEORGES 38

3.2.6. Những ảnh hởng của bệnh phổi đến sức khoẻ ngời bệnh trong
năm qua 39

3.2.7. Đo lờng các chỉ số CLCS SK của nhóm bệnh nhân GPQ trớc
và sau điều trị bằng thang điểm St Georges 40

3.2.8. Đo lờng các chỉ số CLCS - SK của nhóm bệnh nhân GPQ trớc
và sau điều trị 40

3.3. Mối liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với
CLCS- SK của bệnh nhân GPQ 41



3.3.1. Mối liên quan của các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với điểm St
Georges cho lĩnh vực tần xuất và độ nặng của triệu chứng hô hấp 41

3.3.2. Mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với điểm St
Georges cho lĩnh vực những hoạt động thể chất gây ra khó thở 42

3.3.3. Mối liên quan của các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với
điểm St Georges cho lĩnh vực ảnh hởng tới cuộc sống hàng
ngày của ngời bệnh 43

Chơng 4: Bàn luận 44

4.1. Bàn luận về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
giãn phế quản 44

4.1.1. Giới tính 44
4.1.2. Tuổi 45
4.1.3. Nghề nghiệp 45
4.1.4. Lý do đến khám bệnh 46
4.1.5. Tình trạng hút thuốc lá 46
4.1.6. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trớc và sau điều trị 47
4.1.7. Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao 47
4.1.8. Kết quả thăm dò chức năng hô hấp 48
4.1.9. Kết quả khí máu động mạch 49
4.2. Bàn luận về đo lờng chỉ số CLCS-SK ở bệnh nhân giãn phế quản tại
2 thời điểm trớc và sau điều trị bằng bộ câu hỏi SGRQ 50

4.2.1. Lý do áp dụng bộ câu hỏi SGRQ để đo lờng CLCS-SK ở bệnh
nhân giãn phế quản 50

4.2.3. Những hoạt động thờng làm cho bệnh nhân bị khó thở và những ảnh
hởng mà bệnh phổi đã gây ra cho ngời bệnh trong năm qua 53

4.2.4. Điểm St. GEORGES đánh giá CLCS - SK ở bệnh nhân giãn phế
quản trớc và sau điều trị 54

4.3. Bàn luận về các mối liên quan của lĩnh vực CLCS - SK theo thang đo
SGRQ 55

Kết luận 57
Đề Xuất 59
Tài liệu tham khảo

Phụ lục


Các chữ viết tắt

CLVT : Cắt lớp vi tính.
CLCS : Chất lợng cuộc sống.
CLCS - SK : Chất lợng cuộc sống liên quan sức khoẻ
CRQ : Chronic Respiratory Questionnaire
Thang đo chất lợng cuộc sống - sức khoẻ chuyên biệt
WHO : Tổ chức y tế thế giới
CNHH : Chức năng hô hấp.
FEV
1
: Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên.
FEV
1
/VC : Chỉ số Tiffeneau, là % của FEV1 / dung tích sống.
FVC : Dung tích sống gắng sức.
VC : Dung tích sống.
PQ : Phế quản.
GPQ : Giãn phế quản.
MRC : Medical Research Council.
Hội đồng nghiên cứu Y khoa.
KMĐM : Khí máu động mạch.
PaCO
2
: áp lực riêng phần của carbonic trong máu động mạch.
PaO
2

: áp lực riêng phần của oxy trong máu động mch.
SaO
2
: Bão hoà oxy máu động mch.
SGRQ : St Georges Respiratory Questionnaire
Câu hỏi về hô hấp mang tên St Georges.
RLTKTN : Rối loạn thông khí tắc nghẽn.


Danh mục bảng

Bảng 3.1. Phân loại đối tợng nghiên cứu theo lứa tuổi 29
Bảng 3. 2. Kết quả đo chức năng hô hấp 33
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân GPQ có chỉ số FEV
1
< 70% TSLT, FEV
1
/VC <
70% TSLT trớc và sau điều trị 33
Bảng 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân GPQ có chỉ số FEV
1
< 70% TSLT, FEV
1
/VC <
70% TSLT trớc điều trị 34
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân GPQ có chỉ số FEV
1
< 70% TSLT, FEV
1
/VC <

70% TSLT sau điều trị 34
Bảng 3.6. Khí máu động mạch của nhóm bênh nhân nghiên cứu 34
Bảng 3.7. Khí máu động mạch của nhóm bênh nhân nghiên cứu 35
Bảng: 3.8. Khảo sát tần suất xuất hiện triệu chứng ho theo thời gian đợc
đo bằng bộ câu hỏi St. GEORGES 36

Bảng 3.9. Tần suất xuất hiện triệu chứng khó thở theo thời gian 37
Bảng 3.10. Những hoạt động thờng làm cho bệnh nhân bị khó thở 38
Bảng 3.11. ảnh hởng của bệnh phổi đến sức khoẻ ngời bệnh trong năm qua 39
Bảng 3. 12. Điểm CLCS - SK của nhóm bệnh nhân GPQ trớc và sau điều trị .40
Bảng 3.13. Điểm CLCS - SK của nhóm bệnh nhân GPQ trớc và sau điều trị .40
Bảng 3.14. Liên quan của các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với điểm
St Georges cho lĩnh vực tần xuất và độ nặng của triệu chứng hô
hấp trớc - sau điều trị 41

Bảng 3.15. Liên quan của các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với điểm St
Georges cho lĩnh vực những hoạt động thể chất gây ra khó thở
trớc - sau điều trị 42

Bảng 3.16. Liên quan của các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với điểm
St Georges cho lĩnh vực ảnh hởng tới CLCS - SK trớc - sau
điều trị. 43



danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1. Phân loại đối tợng nghiên cứu theo giới 29
Biểu đồ 3.2. Nghề hiện tại của bệnh nhân giãn phế quản 30
Biểu đồ 3.4. Tình trạng hút thuốc lá 31

Biểu đồ 3.5. Triệu chứng lâm sàng trớc và sau điều trị 31
Biểu đồ 3. 6. Mức độ lan rộng của giãn phế quản trên phim chụp CLVT 32
Biểu đồ 3.7. Tần suất xuất hiện triệu chứng khạc đờm theo thời gian 37
Biểu đồ 3.8. Số lần bị nguy hiểm đến tính mạng vì bệnh phổi trong năm qua.38




1
đặt vấn đề

Giãn phế quản (Bronchiectasis- GPQ) là tình trạng giãn bất thờng
và không hồi phục của cây phế quản. GPQ có thể khu trú ở một vùng hoặc
lan toả nhiều nơi. Bệnh cảnh lâm sàng của GPQ đợc Laennec mô tả đầu
tiên từ năm 1819 với đặc điểm lâm sàng ho khạc nhiều đờm, ho khạc máu
đỏ tơi [3
], [23].
Ho khạc nhiều đờm mạn tính do tăng tiết dịch phế quản, ứ đọng chất
tiết tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn và chính yếu tố nhiễm khuẩn làm cho
bệnh giãn phế quản ngày càng trầm trọng và gây ra nhiều biến chứng nguy
hiểm khiến bệnh nhân GPQ phải nhập viện điều trị [
22].
Theo Carolin và CS, trong giai đoạn bùng phát của bệnh, chất lợng
cuộc sống của bệnh nhân bị sụt giảm nghiêm trọng, khi bệnh ổn định, chất
lợng cuộc sống của bệnh nhân GPQ tuy có cải thiện hơn nhng vẫn bị ảnh
hởng bởi các triệu chứng ho, khạc đờm nhiều, khó thở mạn tính và hạn
chế hoạt động thể lực [30].
Trên thế giới trong hai thập niên trở lại đây, nhiều tác giả Anh, Pháp
và Hoa Kỳ đã xây dựng một số bộ câu hỏi về hô hấp tơng ứng với thang
điểm đo CLCS - SK của bệnh nhân bị bệnh lý đờng hô hấp. Tuy nhiên, các

thang đo này thờng chỉ đợc sử dụng trong nghiên cứu, cha đợc áp
dụng nhiều trên thực tế lâm sàng [12], [16], [20].
Carolin và CS đã nghiên cứu, áp dụng bộ câu hỏi St. George
,
s
Respiratory Questionannaire (SGRQ) để đánh giá CLCS - SK của bệnh
nhân giãn phế quản thấy có hiệu quả tốt. Sau đó, tác giả Shelley L Chang đã
dịch bộ câu hỏi sang tiếng Trung và áp dụng đối các bệnh nhân GPQ tại Trung
Quốc và thấy rằng bộ câu hỏi vẫn giữ nguyên giá trị lợng giá. Garcia và CS


2
nghiên cứu áp dụng bộ câu hỏi SGRQ phiên bản tiếng Tây Ban Nha đối với
bệnh nhân giãn phế quản giai đoạn ổn định cũng đa ra nhận xét tơng tự [30].
Tại Việt Nam, bộ câu hỏi SGRQ đã đợc dịch sang tiếng Việt và
đợc sự chấp thuận của tác giả. Có một số nghiên cứu dã sử dụng bộ câu
hỏi này để đo lờng CLCS - SK cho những bệnh nhân bị bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính nhng cha có nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề CLCS -
SK ở bệnh nhân giãn phế quản [12], [16]. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu sau:
1. Đo lờng chỉ số CLCS- SK ở bệnh nhân đợt cấp gin phế quản
điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai bằng bộ câu hỏi
St.George
,
s phiên bản tiếng Việt.
2. Nhận xét mối liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng với CLCS- SK trớc và sau điều trị ở bệnh nhân gin
phế quản tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2009.

3
Chơng 1
Tổng quan



1.1. Một số đặc điểm về gin phế quản
1.1.1. Sơ lợc lịch sử
Giãn phế quản (Bronchiectasis) có nguồn gốc từ chữ ghép Hy Lạp
là: Bronchios nghĩa là ống khí quản và Ektasis nghĩa là giãn ra. Giãn
phế quản đợc Caynol nói tới từ năm 1808, nhng một thập kỷ sau đó
(1819) mới đợc Laennec mô tả khá rõ về đặc điểm lâm sàng của bệnh
này [2], [22].
Trớc đây chẩn đoán giãn phế quản dựa vào chụp phế quản có cản
quang (lipiodol), kỹ thuật này đợc Forestier L.S. thực hiện từ năm 1922.
Hiện nay phơng pháp đợc a dùng nhất là chụp cắt lớp vi tính vì là
kỹ thuật không xâm nhập, không gây khó chịu cho ngời bệnh. Kỹ thuật

chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao với lớp mỏng 1 mm giúp cho chẩn
đoán khá chính xác giãn phế quản và đã thay thế hoàn toàn cho kỹ thuật
chụp phế quản có cản quang trớc đây. Ngoài ra, chụp cắt lớp vi tính độ
phân giải cao còn cho biết thêm cả tổn thơng ở phế nang kèm theo và
các tổn thơng ở tổ chức kẽ cũng nh tổn thơng ở mạch máu phổi [2],
[9], [28].
Hiện nay giãn phế quản chiếm 6% của các bệnh
phổi, nam bị nhiều hơn nữ [2].
1.1.2. Định nghĩa
Giãn phế quản là tăng khẩu kính của phế quản
liên tục, vĩnh viễn không hồi phục của một hoặc
nhiều phế quản có đờng kính trên 2mm do sự


4
phá huỷ lớp cơ chun, lớp sụn của thành phế quản. Định nghĩa này loại trừ
những trờng hợp giãn phế quản giả (có hồi phục) [2].
1.1.3. Giải phẫu - chức năng của bộ máy hô hấp
Đờng dẫn khí gồm: mũi hoặc miệng, hầu (họng), thanh quản, khí
quản, phế quản, tiểu phế quản tận và các phế nang. Đờng dẫn khí có chức
năng dẫn khí từ ngoài vào đến các phế nang và từ phế nang ra ngoài.
Đờng hô hấp trên:
- Mũi: là cơ quan đầu tiên của hệ
hô hấp, có nhiệm vụ dẫn không
khí, sởi ấm, làm ẩm và lọc
sạch luồng không khí đi qua
mũi. Mũi còn là cơ quan khứu
giác để ngửi.
- Hầu (họng): là ngã ba nối mũi,
miệng với thực quản và thanh

quản, đợc chia làm hai nhánh, nhánh đi phía sau là thực quản,
nhánh đi phía trớc dẫn đến thanh quản để xuống khí quản. Vì hầu
là ngã ba của đờng tiêu hoá và đờng hô hấp nên trong một số
trờng hợp bị rối loạn phản xạ nuốt hoặc rối loạn đóng mở thanh
quản đều có thể gây sặc thức ăn vào đờng dẫn khí. Trong thực tế,
nhiều trờng hợp bị sặc hoặc rơi các dị vật to vào thanh, khí quản
mà không đợc cấp cứu kịp thời đã xảy ra các rối loạn hô hấp,
thậm chí còn có thể gây nguy hiểm đến tính mạng.
- Thanh quản: đợc cấu tạo bởi hai dây thanh âm có chức năng
đóng, mở để cho luồng không khí xuống khí quản hoặc đi ra ngoài.
Khi hai dây thanh âm mở ra, không khí đi ra ngoài làm rung hai
dây thanh âm tạo nên phát âm và tạo ra tiếng nói, tiếng cời hoặc
tiếng khóc. Nh vậy ngoài chức năng dẫn khí, hai dây thanh âm


5
còn có chức năng phát âm. Khi nuốt, hai dây thanh âm đóng lại để
thức ăn không đi vào đờng dẫn khí. Trẻ sơ sinh khi mới đẻ ra
động tác hô hấp đầu tiên đợc biểu hiện bằng tiếng khóc đầu tiên
là do động tác thở ra làm rung hai dây thanh âm [15], [22], [48],
[49], [50].
Đờng hô hấp dới:
- Khí quản.
- Phế quản và các tiểu phế quản.
Nhờ hệ thống lông chuyển của đờng dẫn khí mà các dịch tiết phế
quản, bụi bị đẩy ra ngoài.
Nhu mô phổi:
- Phế nang, tuần hoàn phổi, màng phế nang mao mạch.
- Khoảng kẽ.
- Surfactant là một lớp phospholipid phủ trong lòng phế nang do các

tế bào phế nang type II sản xuất, có chức năng làm giảm sức căng
bề mặt của phế nang (chống xẹp phổi ở các phế nang nhỏ, chống
quá căng gây chấn thơng áp lực ở các phế nang lớn).
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của giãn phế quản
GPQ có thể bẩm sinh do yếu tố di truyền nhng cũng có thể do mắc
phải. Ba cơ chế quan trọng nhất là: nhiễm khuẩn, tắc phế quản và xơ hoá
quanh phế quản. Các nghiên cứu thực nghiệm GPQ cho thấy: tắc nghẽn và
nhiễm trùng sau chỗ tắc nghẽn là 2 yếu tố có trớc cho sự hình thành GPQ.
Thành PQ bị tổn thơng do ảnh hởng trực tiếp của vi khuẩn và do viêm
mãn tính, 2 quá trình này tạo thành vòng xoắn bệnh lý đa đến tổn thơng
hệ thống thanh lọc nhầy của nhung mao, dẫn đến tổn thơng thành PQ
không hồi phục, gây suy yếu và hậu quả cuối cùng là GPQ [22], [37].


6













Vi khuẩn tồn tại lâu ở
xoan

g
,
p
hế
q
uản
Vi khuẩn từ môi trờng
bên n
g
oài
Độc tố vi khuẩn ức chế
hoạt động của lông
chuyển, tổn thơng
niêm m
ạ
c
p
hế
q
uản
Sự tác động bên ngoài
làm tăng khả năng dễ
mắc bệnh di truyền của
n
g
ời b
ệ
nh
Rối loạn cơ chế
thanh lọc của

p
hổi -
p
hế
q
uản
Vi khuẩn tiếp
t
ụ
c
p
hát triển
Tổn thơng phế
q
uản -
p
hổi
Viêm mạn tính
Giãn phế quản
Vòng xoắn bệnh lý giữa nhiễm khuẩn mạn tính và bệnh gin phế quản
* Đờng vào: Những tác nhân gây viêm phổi có thể theo những đờng
vào sau đây [2].
- Hít phải vi khuẩn ở môi trờng bên ngoài, trong không khí.
- Hít phải vi khuẩn từ các ổ nhiễm khuẩn của đờng hô hấp trên.
- Vi khuẩn theo đờng máu từ những ổ nhiễm khuẩn xa.
- Nhiễm khuẩn do đờng tiếp cận của phổi.
* Cơ chế chống đỡ của phổi
Khi có vật lạ vào phổi, nắp thanh quản đóng lại theo phản xạ. Từ
thanh quản đến tiểu phế quản tận cùng cũng có lớp niêm mạc bao phủ bởi
các tế bào hình trụ có lông chuyển, những tế bào hình đài tiết ra chất nhầy

7
kết dính và đẩy các vật lạ lên phế quản lớn, từ đó phản xạ ho tống các vật
lạ ra ngoài. Vai trò globulin miễn dịch là cơ sở bảo vệ đờng hô hấp. IgA
có nồng độ cao ở đờng hô hấp trên có tác dụng chống lại virus. IgA có
nồng độ thấp hơn ở đờng hô hấp dới có tác dụng làm ngng kết vi
khuẩn, trung hoà độc tố vi khuẩn, làm giảm sự bám dính của vi khuẩn vào
niêm mạc. IgG có tác dụng làm ngng kết vi khuẩn, làm tăng bổ thể, tăng
đại thực bào, trung hoà độc tố vi khuẩn, virus, làm dung giải vi khuẩn
gram âm. Trong phế nang có nhiều đại thực bào ăn vi khuẩn.
Bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào cũng có những khả
năng nh trên. Những ngời nghiện thuốc lá, thiếu oxy, thiếu máu, rối
loạn về tân cầu bẩm sinh, chức năng thực bào tại phế nang bị suy giảm,
giảm khả năng miễn dịch của cơ thể là cơ sở tạo điều kiện cho vi khuẩn
gây bệnh [2].
1.1.5. Vị trí - tổn thơng giải phẫu bệnh lý
Khí quản chia thành 2 nhánh: Phế quản gốc phải, phế quản gốc trái,
sau đó tiếp tục phân chia nhỏ dần. Sự phân chia phế quản từ 8 đến 23 lần
tuỳ theo từng vùng của phổi. Trung bình có 16 hệ phế quản (hình 1.1).
Thành phế quản đợc nâng đỡ bởi các vòng sụn ở phía trớc và 2 bên cùng
với một giải cơ trơn nằm ngang ở phía sau tạo nên hình móng ngựa. Trong
lòng phế quản đợc phủ bởi lớp niêm mạc có tế bào lông chuyển [22].
Vị trí hay gặp của GPQ là phế quản thế hệ 3 đến thế hệ 8.


8

Hình 1.1. Sự phân chia cây phế quản và vị trí hay gặp gin phế quản
(phế quản thế hệ 3 - 8)

Vi thể:
Lớp liên bào phế quản có xen lẫn những đám tế bào loạn sản kiểu tế
bào Malpighi, niêm mạc phế quản bị loét, viêm nhiễm quanh tuyến phế
quản - vách phế quản bị dầy lên hoặc rất mỏng, phía trong chứa những
nang họp bởi các tân cầu xung quanh có các sợi cơ, sợi chun bị thoái hoá.
Whitewell gọi là giãn phế quản nang, đôi khi nang này đứng một mình
không có sợi cơ, sợi chun và tuyến giống nh giãn phế nang hơi.
Trờng hợp giãn phế quản do viêm phế quản: phế quản bị tắc do chất
tiết và phù nề, tuyến phế quản, lớp sụn bị tổn thơng gây lỗ rò giữa phế
quản này với phế quản khác. Nhu mô phổi bị xẹp hoặc phế nang bị
giãn, trong nhu mô phổi có những hang chứa đầy mủ, lòng phế quản
chứa nhiều chất tiết và mủ.


9
Tuần hoàn phổi bị rối loạn, động mạch phế quản phình ra có nhiều
chỗ nối với động mạch phổi, hoặc nối với tĩnh mạch phế quản tạo nên
Shunt trái - phải hoặc trái - trái. Do áp lực cao của hệ thống đại tuần hoàn
(động mạch phế quản) làm vỡ những chỗ nối - là cơ chế ho ra máu trong
bệnh giãn phế quản [2].
1.2. Nguyên nhân v phân loại gin phế quản
1.2.1. Nguyên nhân
* Nhiễm khuẩn đợc coi là căn
nguyên quan trọng gây giãn phế quản
(GPQ) đặc biệt là bệnh nhiễm khuẩn phổi
- phế quản tái diễn, kể cả viêm xoang ở
trẻ em. Hiện tợng nhiễm khuẩn nhiều
lần ở trẻ em có thể gây hậu quả giãn phế
quản khi trởng thành.
Căn nguyên gây nhiễm khuẩn thờng gặp: Klebsiella Pneumonia,

các vi rút hợp bào [23].
* Lao phổi: Tổn thơng lao để lại xơ, sẹo ở phổi gây co kéo làm thay
đổi giải phẫu của phế quản. Giãn phế quản hay gặp ở phân thuỳ I và II.
* Giãn phế quản do tắc nghẽn cơ học: Do dị vật, u trong lòng
phế quản hay do hạch to chèn ép từ bên ngoài phế quản (Vị trí hay gặp
ở thuỳ giữa), nếu nguyên nhân này không đợc giải quyết sẽ xảy ra
hiện tợng viêm nhiễm dới chỗ bít tắc.
* Giãn phế quản sau khi hít phải hơi độc, hơi độc làm tổn thơng
thành phế quản, sau đó bị nhiễm khuẩn dần dần làm giãn phế quản. Các
khí độc đã đợc chứng minh nh: amoniac.
* Giãn phế quản bẩm sinh: ít gặp hơn, có một số hội chứng đợc
nêu trong y văn:


10
- Hội chứng Kartagener: giãn phế quản thuỳ giữa và thuỳ dới kèm
theo viêm xoang và đảo ngợc phủ tạng (tim bên phải gan bên trái).
Có sự bất thờng về cấu trúc của các lông chuyển tế bào niêm mạc
phế quản. Bệnh di truyền kiểu lặn trên nhiễm sắc thể.
- Hội chứng Mounier - Kuhn: giãn phế quản kèm giãn khí quản
(đờng kính khí quản gấp hai lần bình thờng), viêm xoang sàng.
- Hội chứng Williams - Campbell: giãn phế quản từ phế quản cấp 3
đến cấp 8, do giảm hoặc không có vòng sụn ở thành phế quản. Từ
nhỏ trẻ đã có tiếng thở rít. Soi phế quản thấy phế quản phồng lên ở
thì hít vào và xẹp xuống ở thì thở ra.
- Hội chứng Young: rối loạn vận động lông chuyển, giãn phế quản
kèm theo viêm xoang và vô sinh.
Đặc điểm của giãn phế quản bẩm sinh là tổn thơng lan toả, rối
loạn thông khí tắc nghẽn, dễ tử vong do nhiễm khuẩn nặng và tái diễn
nhiều lần.

* Giãn phế quản xảy ra ở bệnh nhân bị xơ hoá kén: là căn nguyên
hay gặp ở các nớc Âu, Mỹ (có khi tới 50% các trờng hợp giãn phế quản
ở một số nớc này).
* Không rõ nguyên nhân: bên cạnh những trờng hợp xác định
đợc căn nguyên, có khoảng 40-60% không xác định đợc căn nguyên
giãn phế quản. Ngời ta cho rằng loại giãn phế quản này có thể do rối
loạn thanh lọc phổi - phế quản nhng dễ bị bỏ qua, thờng gặp ở ngời
lớn vị trí giãn phế quản thờng là ở thuỳ dới.
Nhiều nghiên cứu cho thấy 80% bệnh nhân giãn phế quản không
liên quan đến hút thuốc lá (khác với bệnh phổi tắc nghẽn và ung th
phổi) [2], [22], [28].


11
1.2.2. Phân loại giãn phế quản
Dựa vào lâm sàng và tổn thơng giải phẫu bệnh lý
* Dựa vào triệu chứng lâm sàng:
- Giãn phế quản thể ớt: ho, khạc đờm mủ, số lợng nhiều, thờng
gặp giãn phế quản thuỳ dới.
- Giãn phế quản thể khô: bệnh nhân không khạc đờm mà chỉ ho ra
máu nhiều lần và kéo dài thờng gặp giãn phế quản thuỳ trên.
* Dựa theo giải phẫu bệnh lý
- Giãn phế quản lan toả: tổn thơng phế quản hơn một thuỳ phổi,
thờng do bẩm sinh, cũng có thể do mắc phải nhng ít gặp hơn.
- Giãn phế quản cục bộ: tổn thơng chỉ ở phế quản của một thuỳ
phổi, nguyên nhân thờng do nhiễm trùng: ho gà, sởi, viêm phổi,
lao phổi hoặc do chèn ép từ ngoài vào phế quản.
* Dựa vào căn nguyên:
- Giãn phế quản do viêm nhiễm: thành phế quản bị phá huỷ nhiều.
- Giãn phế quản do xơ hoá nhu mô phổi co kéo.

- Giãn phế quản bẩm sinh
- Giãn phế quản vô căn.
* Dựa vào hình ảnh chụp x.quang
- Giãn phế quản hình trụ.
- Giãn phế quản hình túi
- Giãn phế quản hình chuỗi hạt [10,18, 21].


12

Hình trụ Hình túi Hình chuỗi hạt
1.2.3. Chẩn đoán giãn phế quản
1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng
* Triệu chứng toàn thân
Không đặc hiệu, ngời bệnh mệt mỏi, thể trạng gầy và có thể có da
xanh, ngón tay dùi trống, móng tay khum. Khi bị bội nhiễm thì có hội
chứng nhiễm trùng.
* Triệu chứng cơ năng
Dù giãn phế quản tiên phát hay thứ phát đều có thể gặp các triệu
chứng cơ năng sau đây:
- Khạc đờm: Là dấu hiệu rất khêu gợi. Khạc đờm nhiều từ 500-
1000 ml/24h, đờm có đầy mủ, có khi hôi thối do vi khuẩn yếm
khí, hoặc khạc đờm ít 100ml/24h, có thể đờm bị tắc không ra
đợc. Khi để lắng, đờm có 3 lớp: lớp trên là bọt, lớp giữa là
nhầy, lớp dới là mủ. Bệnh nhân trong những đợt cấp thờng
có sốt cao và khạc đờm nhiều [2], [3].
- Ho ra máu: Thờng là ho ra máu thể trung bình, tái phát
nhiều lần, kéo dài trong nhiều năm, có khi không khạc đờm

13
mà chỉ khạc ra máu (giãn phế quản thể khô), hay gặp ở thuỳ
trên của phổi.
Cơ chế ho máu:
+ Do áp lực động mạch phế quản cao làm vỡ chỗ nối mao
mạch phế quản - phổi gây ra ho ra máu.
+ Cũng có khi ho máu do loét niêm mạc phế quản. Cần cấy
đờm tìm vi khuẩn đặc biệt phải tìm AFB nhiều lần để loại
trừ lao.
- Khó thở: khó thở xuất hiện thờng là biểu hiện của suy hô
hấp, có thể có tím môi và đầu chi.
- Đau ngực: Dấu hiệu sớm của nhiễm khuẩn phổi ở vùng giãn phế
quản. Ngoài ra, tăng áp lực động mạch phổi cũng là nguyên
nhân quan trọng làm bệnh nhân đau ngực.
* Triệu chứng thực thể
- Khám phổi có thể không thấy gì hoặc nghe thấy ran ẩm, ran nổ
khu trú ở vùng có giãn phế quản, thờng là 2 đáy phổi.
- Giãn phế quản có thể kèm theo một vài bệnh sau: Viêm xoang,
viêm khớp dạng thấp, viêm đại tràng mạn tính, vô sinh.
1.2.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
* X quang phổi chuẩn thẳng và nghiêng
7% bệnh nhân giãn phế quản có xquang phổi bình thờng. Các
hình ảnh Xquang thờng gặp là:
- Thành phế quản tạo thành các đờng song song (đờng ray).
- Hình ảnh ruột bánh mỳ xen lẫn giữa hình ảnh GPQ và vùng
nhu mô phổi xung quanh bị viêm, mủ trong lòng phế quản.


14
- Thể tích của thuỳ phổi có giãn phế quản nhỏ lại.

- Có thể thấy hình ảnh viêm phổi tái diễn nhiều lần tại vùng giãn
phế quản.
- Hội chứng hang ít gặp.
- Hình ảnh giống ngón tay đi găng [2], [21], [22], [28].
* Chụp cắt lớp vi tính (Độ phân giải
cao lớp mỏng 1mm). Đây là kỹ thuật
hiện đại có thể phát hiện chính xác
giãn phế quản trên phim CLVT [2],
[3], [35], [38], [52].
Các dấu hiệu:
- Đờng kính trong của phế
quản lớn hơn động mạch
đi kèm
- Các phế quản không nhỏ dần trên đoạn dài 2 cm có chia
nhánh phế quản.
- Thấy phế quản ở cách màng phổi thành ngực dới 1 cm.
- Thấy phế quản đi sát vào trung thất.
* Thăm dò chức năng hô hấp
Một số trờng hợp chức năng phổi không có gì biến đổi. Một số
trờng hợp có thể biểu hiện rối loạn thông khí kiểu tắc nghẽn: Chỉ số
Tifeneau giảm, thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên (FEV
1
) giảm, VC
(dung tích sống) và TLC (dung tích toàn phổi) bình thờng, hoặc có rối
loạn thông khí hỗn hợp (TLC và Tiffneau đều giảm). Khi có biểu hiện suy


15
hô hấp nhất là giai đoạn nặng thấy PaO
2

giảm và PaCO
2
tăng trong máu
[2], [3], [5], [6], [7].
- Soi phế quản
Để quan sát tình trạng lòng phế quản, niêm mạc phế quản, lỗ các
phế quản thuỳ, phân thuỳ, có thể thấy niêm mạc phế quản bị viêm, xuất
tiết, phế quản bị gấp khúc, bị chít hẹp, giúp xác định vị trí chảy máu, và
hút dịch phế quản tìm vi khuẩn [2], [21].
* Các xét nghiệm khác
- Các xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn, nấm, làm kháng sinh đồ,
cần tìm trực khuẩn kháng cồn, kháng toan (AFB) nhiều lần
(ít nhất 3 lần liên tiếp) để loại trừ lao [3].
- Khám tai mũi họng: chụp phim xoang để phát hiện hội
chứng xoang - phế quản.
- Làm điện tâm đồ sớm để phát hiện sớm tâm phế mạn.
1.2.3.3. Chẩn đoán bệnh gin phế quản
* Cần hớng tới chẩn đoán giãn phế quản khi có các triệu chứng sau:
- Tiền sử: Ho và khạc đờm kéo dài, ho ra máu tái phát, kéo
dài nhiều năm.
- Khám phổi có thể không thấy gì hoặc nghe thấy ran ẩm,
ran nổ khu trú ở vùng có giãn phế quản, thờng là 2 đáy
phổi [2].
- Chụp Xq phổi thẳng gợi ý hình ảnh GPQ.
- Chụp cắt lớp vi tính.


16
* Chẩn đoán xác định bệnh giãn phế quản
Dựa vào chụp CLVT ngực lớp mỏng độ phân giải cao hoặc chụp

phế quản cản quang (trớc kia).
1.3. Tổng quan về các phơng pháp đánh giá khó thở ở
bệnh gin phế quản
Khó thở là cảm giác chủ quan của ngời bệnh do nhu cầu oxy của
cơ thể không đợc đáp ứng đầy đủ. Khó thở là triệu chứng thờng gặp
trong các đợt tiến triển cấp hoặc diễn biến mạn tính mà bệnh nhân bị giãn
phế quản có thể cảm thấy.
Khó thở là triệu chứng có thể gặp ở bệnh nhân giãn phế quản. Có
rất nhiều cách để đánh giá khó thở: Thang đo đợc sử dụng để đo lờng
mức độ khó thở trong các hoạt động hàng ngày của Hội đồng nghiên cứu
Y khoa Medical Research Council (MRC) [36], Oxygen Cost Diagram
(OCD) [40]. Các thang đo đợc sử dụng để đo lờng khó thở cấp khi thực
hiện nghiệm pháp gắng sức của Bog [31]. Trong nghiên cứu này chúng tôi
chọn thang đo St Georges (SGRQ) vì ngoài tính phổ biến, thang đo này
rất đơn giản, dễ tính điểm và mô tả đợc chi tiết các mức độ khó thở theo
thời gian.
1.4. Tổng quan về chất lợng cuộc sống v chất lợng
cuộc sống liên quan sức khoẻ
Năm 1948 tổ chức y tế Thế giới (WHO) lần đầu tiên đã đa ra định
nghĩa về sức khoẻ: Sức khoẻ là sự sảng khoái hoàn toàn về thể chất, tinh
thần và xã hội, chứ không phải chỉ là không có bệnh hay tật. Trong thực
tế nhiều ngời có tật nguyền nhng lại sống rất hạnh phúc trong khi có
những ngời khoẻ mạnh lại trở thành tác nhân gây nguy hại cho xã hội.
Do vậy sức khoẻ là một yếu tố rất quan trọng của CLCS. Ngày nay, trong


17
đời sống xã hội, chất lợng cuộc sống cũng bắt đầu đợc quan tâm. Điều
này đợc thể hiện trong nghị quyết VIII của Đại hội Đảng Việt Nam:
Chất lợng cuộc sống đợc xem nh là mục đích phấn đấu của mọi hoạt

động kinh tế xã hội [8].
Khái niệm Chất lợng cuộc sống đã ra đời khá lâu, nhng vẫn
cha có sự thống nhất trong định nghĩa. Hiện tại, có nhiều định nghĩa
khác nhau về chất lợng cuộc sống:
Định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới cho rằng: Chất lợng cuộc
sống là sự nhận thức của một cá nhân về tình trạng hiện tại của ngời đó,
theo những chuẩn mực về văn hoá và sự thẩm định giá trị của xã hội mà
ngời đó đang sống. Những nhận thức này gắn liền với mục tiêu, kỳ vọng
và những mối quan tâm, lo lắng của ngời đó [64], [67], [68].
Theo Trung tâm nâng cao sức khoẻ của Canada [61]: Chất lợng
cuộc sống đợc xem nh mức độ bằng lòng của một ngời về những khả
năng quan trọng của ngời đó.
Theo Từ điển văn hoá gia đình [8]: Chất lợng cuộc sống đợc xem
là mức sống.
Theo Nagpal [66] : Chất lợng cuộc sống đợc xem nh một phức
hợp đo lờng thể chất, tinh thần và xã hội. Đó là nhận thức tốt nhất của mỗi
cá nhân và sự thoả mãn, sự tự hài lòng trong những lĩnh vực nh sức khoẻ,
hôn nhân, gia đình, nghề nghiệp, tài chính, cơ hội học tập, sự quan trọng của
bản thân, nhận thức về nguồn gốc và độ tin cậy của ngời đó với những
ngời khác.
Còn theo Oleson M [32], [54]: Chất lợng cuộc sống là mức độ hài
lòng, thoả mãn của con ng
ời trong những lĩnh vực mà họ cho là quan trọng
nhất trong cuộc sống. Đây là một khái niệm rộng và bị ảnh hởng bởi nhiều
yếu tố nh: Tình trạng kinh tế, chỗ ở, việc làm, tôn giáo, chính sách trợ cấp