Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị một số bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa thường gặp cho các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc - Phụ lục

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC








PHỤ LỤC

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
MỘT SỐ BỆNH NGOẠI KHOA ĐƯỜNG TIÊU HÓA THƯỜNG GẶP
CHO CÁC TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC


CNĐT: TRỊNH HỒNG SƠN

9660-1


HÀ NỘI : 2012



QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA PHÙ HỢP
CHO CÁC TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC


Nguyên tắc thực hiện quy trình chẩn đoán:
- Sử dụng các phương tiện chẩn đoán phù hợp với điều kiện về nhân
lực, cơ sở vật chất; phù hợp với điều kiện kinh tế và trình độ phát triển y tế
của các địa phương.
- Khi áp dụng các kỹ thuật mới trong chẩn đoán, nhân viên y tế phải
được đào tạo để sử d
ụng phương tiện một cách thành thạo, chính xác, hiệu
quả.

1. CÁC YÊU CẦU, ĐIỀU KIỆN TRONG QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN
1.1. Yêu cầu chẩn đoán
- Chẩn đoán xác định bệnh viêm ruột thừa (VRT).
- Chẩn đoán các thể lâm sàng.
- Chẩn đoán phân biệt các bệnh khác.
- Chẩn đoán được các biến chứng của VRT và dự kiến điều trị phẫu thuật.
1.2. Điều kiện về
nhân lực
- Bác sỹ chuyên khoa ngoại chung, bác sỹ nội tiêu hóa hoặc nội chung.
- Bác sỹ nội soi, siêu âm.

- Bác sĩ hay KTV xét nghiệm máu, sinh hóa, chẩn đoán hình ảnh, giải
phẫu bệnh…
1.3. Điều kiện phương tiện chẩn đoán
1.3.1. Phương tiện phải có
- Máy chụp X quang (XQ), siêu âm bụng.
- Máy làm được các xét nghiệm máu, nước tiểu: huyết học, sinh hóa.
- Máy, dụng cụ xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.


1.3.2. Phương tiện nên có
- Máy chụp cắt lớpvi tính.
2. QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN
Quy trình chẩn đoán bệnh phải tuân thủ 5 bước theo trình tự như sau:
(1) Chẩn đoán lâm sàng ¨ (2) Chẩn đoán xác định bệnh ¨ (3) Chẩn đoán các
thể lâm sàng VRT ¨ (4) Chẩn đoán phân biệt ¨ (5) Chẩn đoán khả năng
điều trị bệnh.
2.1. Chẩn đoán lâm sàng VRT
- Yêu cầu chẩn đoán: dựa vào các triệ
u chứng lâm sàng khai thác được
từ hỏi bệnh, khám thực thể, đưa ra chẩn đoán lâm sàng. Từ đó chỉ định các
xét nghiệm, khám xét cần thiết tiếp theo để có chẩn đoán xác định VRT.
- Các triệu chứng lâm sàng cần khai thác: các dấu hiệu lâm sàng là yếu
tố quan trọng nhất khi các tỉnh còn thiếu các thiết bị chẩn đoán cận lâm sàng.
- Triệu chứng cơ năng:
. Đau bụng: đau bụng tự nhiên là d
ấu hiệu thường gặp, đau thường bắt
đầu vùng quanh rốn hoặc trên rốn, sau đó dần dần khu trú ở hố chậu phải
(HCP). Đau bụng thường khởi phát từ từ, đau âm ỉ, đôi khi khởi phát đột ngột
và đau thành cơn đau nhói.
. Có thể đầy bụng khó tiêu.

. Buồn nôn, nôn.
. Rối loạn đại tiện: táo bón, đôi khi ỉa lỏng.
- Triệu chứng toàn thân:
. Sốt nh
ẹ 37
0
5 đến 38
0
C ít khi sốt cao , một số trường hợp không sốt.
. Vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
- Triệu chứng thực thể: thăm khám bụng tìm 3 dấu hiệu thực thể: đau
khi ấn vào bụng vùng HCP, tăng cảm giác đau ở da bụng và phản ứng thành
bụng.


. Đau HCP: khi ấn HCP bệnh nhân cảm giấc đau chói, lan tỏa ở vùng
HCP, nhiều khi có điểm đau nhất vùng HCP. Các điểm đau cần chú ý: điểm
Macburney (điểm giữa đường nối gai chậu trước trên và rốn), điểm Lanz
(điểm nối 1/3 ngoài và giữa của đường nối liên gai chậu trước trên), điểm
Clado (điểm gặp nhau của 2 đường liên gai và bờ ngoài cơ thẳng to).
. Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc: dấu hiệu Blumberg (đau ngay khi rút
tay nhanh khỏi thành bụng) hoặc dấu hiệu Rowsing: đau HCP khi ấn hố chậu
trái liên tục để rồn hơi sang đại tràng phải.
. Phản ứng thành bụng HCP: có sự căng cơ thành bụng khi ấn sâu vào
HCP, mức độ khác nhau tùy người bệnh và tình trạng nhiễm trùng ổ bụng.
Đây là dấu hiệu thực thể có giá trị để chẩn đoán VRT. Có th
ể co cứng thành
bụng khi ruột thừa viêm đã thủng.
. Ngoài ra cần thăm trực tràng ở nam giới và thăm âm đạo ở nữ giới:
đau túi cùng Douglas bên phải.

- Những trường hợp bệnh nhân tới muộn: các dấu hiệu lâm sàng rất đa
dạng với các triệu chứng của viêm phúc mạc, áp xe, tắc ruột, nhiễm trùng
nhiễm độc nặng thậm trí nhiễm trùng huyết.
2.2. Chẩn đoán xác định VRT
-
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào khám lâm sàng: đau bụng khu trú vùng
hố chậu phải, sốt nhẹ, phản ứng thành bụng hố chậu phải khi khám bụng.
- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng cao >10.000/ml, tỷ lệ đa nhân
trung tính > 75%, tỷ lệ máu lắng tăng cao.
- Chụp X quang bụng không chuẩn bị ít có giá trị chẩn đoán xác định
mà có giá trị trong chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác. Có thể thấ
y quai
ruột giãn ở vùng HCP, mờ HCP hoặc thấy sỏi phân cản quang trong lòng
ruột thừa (chẩn đoán phân biệt với sỏi niệu quản phải).
- Siêu âm: dịch vùng manh tràng, kích thước ruột thừa to (đường kính
> 6mm), có thể thấy sỏi phân trong ruột thừa. Mặt cắt dọc : hình ảnh tăng âm,


tăng kích thước của ruột thừa viêm, xung quang có dịch, có hình ảnh ngón
tay. Mặt cắt ngang : hình ảnh bia bắn (các vòng tròn đồng tâm). Ngoài ra,
siêu âm có trị chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác: sỏi niệu quản, u nang
buồng trứng hoặc chẩn đoán biến chứng VRT: áp xe, đám quánh ruột thừa.
- Trong những trường hợp khó chẩn đoán, có thể chụp cắt lớp vi tính
hoặc nội soi ổ bụng thăm dò. Nội soi thăm dò vừ
a để chẩn đoán vừa để điều
trị (cắt ruột thừa bằng nội soi).
2.3. Chẩn đoán các thể lâm sàng VRT (các thể không điển hình)
- Theo vị trí của ruột thừa: sau manh tràng, quanh rễ mạc treo, dưới
gan, trong tiểu khung, ở hố chậu trái
- Theo tuổi và giới: trẻ nhũ nhi, trẻ em; người già; phụ nữ có thai

Những trường hợp này chẩn đoán thường để muộn, có khi chỉ
định mổ
do chẩn đoán bệnh lý khác như tắc ruột, viêm phúc mạc
Vì vậy, cần cảnh báo với tất cả các bác sĩ rằng: mọi bệnh nhân đến
khám vì đau bụng trong vòng 24 đến 48 giờ cần phải nghĩ tới VRT để hẹn
bệnh nhân khám lại lâm sàng nhiều lần để so sánh (nếu cần thiết đề nghị làm
các xét nghiệm, siêu âm bụng) trước khi kê đơn điều trị mộ
t bệnh lý nội
khoa thông thường.
2.4. Chẩn đoán phân biệt
- Yêu cầu chẩn đoán: khi đã có chẩn đoán xác định với các bằng chứng rõ
ràng, không cần đặt vấn đề chẩn đoán phân biệt. Trong một số tình huống chẩn
đoán không rõ ràng do triệu chứng không điển hình, không có bằng chứng khẳng
định của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, cần phải chẩn đoán phân biệt với
mộ
t số bệnh khác cũng có các biểu hiện bệnh tương tự.
- Các bệnh tiêu hoá: thủng dạ dày tá tràng, viêm túi mật cấp, viêm túi
thừa Meckel, U manh tràng, viêm túi thừa manh tràng
- Các bệnh tiết niệu: sỏi niệu quản phải, viêm đường tiết niệu


- Bệnh sản phụ khoa: chửa ngoài tử cung vỡ, u nang buồng trứng
xoắn , viêm mủ vòi trứng, vỡ các nang cơ năng (vỡ nang hoàng thể, nang
Degraff), doạ sẩy thai.
- Bệnh nội khoa khác: viêm đoạn cuối hồi tràng hoặc đầu manh tràng,
viêm đoạn cuối hồi tràng, bệnh Crohn, viêm phổi, viêm gan siêu vi trùng, sốt
dịch virus, ngộ độc thức ăn, sốt xuất huyết,
2.5. Chẩn đoán khả năng điều tr
ị
2.5.1. Yêu cầu chẩn đoán: sau khi chẩn đoán rõ VRT cấp và các biến chứng

gây ra cần đánh giá khả năng điều trị.
2.5.2. Các yếu tố cần đánh giá và triệu chứng cận lâm sàng cần khai thác:
- Các yếu tố cần đánh giá: tuổi, có bệnh mãn tính nặng phối hợp như cao
huyết áp, tâm phế mãn, tiểu đường…
- Trong trường hợp cần thiết phải hội chẩn, khám các chuyên khoa liên
quan để
điều trị phối hợp.
- Trong trường hợp khó chẩn đoán nên chụp cắt lớp vi tính (nếu có điều
kiện)
- Đối với bệnh nhân quá già yếu, bệnh mãn tính rất nặng, mà can thiệp
phẫu thuật, gây mê có thể bệnh nhân tử vong cần tư vấn tuyến trên về thái độ xử
trí cụ thể hoặc chuyển tuyến.
2.5.3. Dự kiến các tình huống
- VRT cấp: mổ mở ho
ặc nội soi cắt ruột thừa .
- Viêm phúc mạc ruột thừa: mổ mở hoặc nội soi, lau rửa ổ bụng, đặt dẫn
lưu ổ bụng.
- Áp xe ruột thừa: nguyên tắc điều trị là dùng kháng sinh, khi ổ mủ khu trú
rõ thì trích dẫn lưu ápxe ngoài phúc mạc. Nếu có điều kiện siêu âm thì nên chọc
hút mủ ổ ápxe dưới hướng dẫn của siêu âm. Bệnh nhân khỏi cho ra viện, hẹn 3-6
tháng sau đến cắ
t ruột thừa (đau đến khám lại).


- Đám quánh ruột thừa: không mổ mà cho dùng kháng sinh và theo dõi,
khi khỏi ra viện, hẹn 3 - 6 tháng sau đến mổ để cắt bỏ ruột thừa. Nếu đám quánh
áp xe hoá: trích dẫn lưu theo nguyên tắc trích dẫn lưu áp xe ruột thừa.
2.5.4. Chỉ định cắt ruột thừa mổ mở
VRT cấp không đủ điều kiện mổ nội soi ổ bụng. Áp xe ruột thừa trong
ổ bụng không đủ điều kiện đi

ều trị can thiệp tối thiểu. Viêm phúc mạc ruột
thừa mà ổ bụng quá bẩn, quá chướng hơi không mổ nội soi được. Các bệnh lý
hiếm gặp của ruột thừa. Cắt ruột thừa để tạo hình niệu quản hoặc thủ thuật
thụt đại tràng trong mổ.
2.5.5. Chỉ định cắt ruột thừa nội soi
- Chỉ định: viêm ruột thừa cấp; nghi ngờ VRT hoặc viêm phúc m
ạc do
VRT; nghi ngờ ruột thừa lạc chỗ.
- Chống chỉ định:
. Tuyệt đối:bệnh tim và phổi nặng; các bệnh ác tính trong ổ bụng, viêm
phúc mạc toàn thể mức độ nặng, huyết động bất ổn định.
. Tương đối:bệnh nhân tiền sử có nhiều lần mổ bụng; dính nhiều; bệnh về
máu; đang điều trị hóa chất ho
ặc miễn dịch.

3. Điều kiện cơ sở vật chất, phương tiện điều trị
- Phòng mổ:
. Phương tiện cần phải có: phương tiện hồi sức, gây mê nội khí quản, tê
tủy sống ; bộ dụng cụ mổ trung phẫu ; kim chỉ khâu : chỉ line, catgut, perlon, các
loại chỉ liền kim như vicryl, prolene,… (với các cỡ từ loại chỉ đóng bụng, khâu
nối ru
ột loại 4.0 , 5.0).
. Phương tiện nên có : máy mổ nội soi ổ bụng, dao lưỡng cực, nếu có dao
siêu âm thì càng tốt.
- Phòng hồi tỉnh: theo dõi bệnh nhân ngay sau mổ.


- Phòng hồi sức tích cực: hồi sức nâng cao thể trạng những bệnh nhân
nặng, hoặc mổ có tai biến, biến chứng.
- Phòng điều trị hậu phẫu: nên có khu vực điều trị riêng cho các bệnh nhân

mổ về bệnh lý tiêu hóa. Đủ các loại dịch truyền thông thường, dịch nuôi dưỡng,
kháng sinh thông dụng.




QUY TRÌNH PHẪU THUẬTVIÊM RUỘT THỪA PHÙ HỢP
CHO CÁC TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC

Nguyên tắc thực hiện quy trình điều trị:
- Sử dụng các phương tiện điều trị phù hợp với điều kiện về nhân lực,
cơ sở vật chất; phù hợp với điều kiện kinh tế và trình độ phát triển y tế của
các địa phương.
- Khi áp dụng các kỹ thuật mới trong điều trị, nhân viên y tế phải được
đào tạ
o, nắm vững chỉ định, nắm vững kỹ thuật nhằm hạn chế tối đa các tai
biến và biến chứng.

1. CÁC YÊU CẦU, ĐIỀU KIỆN TRONG QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ
1.1. Yêu cầu điều trị
- Phải chẩn đoán xác định bệnh viêm ruột thừa (VRT), chẩn đoán các
thể lâm sàng, chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán khả năng điều trị.
- Áp dụng tốt các kỹ thuật cơ bản: cắt ruột thừa mổ mở, cắt ruột thừa
nội soi, mổ viêm phúc mạc ruột thừa…
- Phải có xét nghiệm giải phẫu bệnh lý .
- Có hệ thống theo dõi sau mổ để phát hiện sớm, xử lý những biến chứng
sau phẫu thuật và nghiên cứu khoa học…
1.2. Điều kiện về nhân lực
- Bác sỹ chuyên khoa ngoại chung hoặc ngoại tiêu hóa.
- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê hồi sức, dụng cụ viên.

- Bác sỹ chẩn đoán hình ảnh.
- Bác sĩ hay kỹ thuật viên xét nghiệm máu, sinh hóa, giải phẫu bệnh…

2. QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
2.1. Yêu cầu
- Nắm được cách thức chuẩn bị bệnh nhân trước mổ (hồi sức; thảo luận
với bác sĩ gây mê để lựa chọn phương pháp gây mê, gây tê hợp lý) và chuẩn bị
t
ư thế bệnh nhân.


- Nắm được các thì cơ bản của các phương pháp phẫu thuật VRT, các tai
biến có thể xảy ra trong phẫu thuật và nguyên tắc xử lý.
2.2. Chuẩn bị mổ
- Chuẩn bị phương tiện dụng cụ cần thiết.
- Trao đổi với bác sĩ gây mê hồi sức về bệnh nhân: dự kiến phương pháp
gây tê, gây mê.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh ho
ặc
do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi tác.Nếu dự kiến có gây mê toàn thân thì phải để
có khoảng cách 6 tiếng từ bữa ăn cuối cùng đến lúc mổ.
- Chuẩn bị bệnh nhân: nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
- Kháng sinh dự phòng trước mổ.
- Điều kiện cắt ruột thừa nội soi
. Cán bộ chuyên khoa: phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa được đào
tạo về kĩ thuật m
ổ nội soi và có chứng chỉ.
. Phương tiện: dàn máy nội soi (camera, nguồn sáng lạnh, máy bơm hơi
ổ bụng, monitor và cáp quang), dao điện, máy hút, bình khí CO2, bộ dụng cụ
phẫu thuật nội soi,. bộ dụng cụ mở bụng thường dùng (chuẩn bị khi phải

chuyển mổ mở)
. Người bệnh: chuẩn bị như phẫu thuật thông thường. Các xét nghiệm
cơ bản, xét nghiệm chức năng đ
ông máu.
2.3. Các phương pháp phẫu thuật điều trị VRT
2.3.1. Nguyên tắc phẫu thuật: VRT là một cấp cứu ngoại khoa vì vậy mổ
càng sớm càng tốt, không được bỏ sót tổn thương viêm của ruột thừa, có thể
mổ mở hoặc mổ nội soi.
Nắm vững kỹ thuật các loại phẫu thuật: cắt ruột thừa mổ mở, cắt ruột
thừa nội soi.
2.3.2. C
ắt ruột thừa mổ mở
- Cắt ruột thừa phẫu thuật mổ mở là cắt ruột thừa viêm và mạc treo
ruột thừa qua đường rạch đủ rộng trên thành bụng. Phẫu thuật có thể kèm
theo là lau rửa và làm sạch ổ phúc mạc viêm lấy giả mạc hoặc loại bỏ ổ áp xe
trong ổ bụng do viêm ruột thừa.
- Các thì phẫu thuật:
Thì 1: chuẩn bị tư thế. B
ệnh nhân (nằm ngửa), được đặt thông tiểu và
sát trùng.
Thì 2: mở bụng. Mở bụng theo đường Mc Burney nếu là ruột thừa
viêm không có kèm theo yếu tố bất thường khác; đường trắng bên phải, hoặc


đường trắng giữa kéo dài trên hoặc dưới rốn thường là đối với các trường hợp
viên ruột thừa có biến chứng (áp xe ruột thừa, viêm phúc mạc ruột thừa…).
Thì 3: thăm dò ổ bụng và tìm ruột thừa. Nếu ổ bụng có dịch đục nên
cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Lần theo các quai ruột hồi tràng đến gốc
ruột thừa tại đáy manh tràng. Nhất thiết phải tìm thấy và xác định gốc ru
ột

thừa. Nếu có ổ áp xe trong ổ bụng do ruột thừa thì phải loại bỏ bằng cách hút
rửa làm sạch và gỡ hết tổ chức viêm, nếu ổ áp xe dính nhiều, chặt có thể
không gỡ nhưng phải dẫn lưu. Cố gắng làm sạch tối đa vùng hố chậu phải,
tiểu khung, và ổ bụng bằng cách rửa nước muối đẳng trương, lau hút sạch và
dẫn lưu
đưa ra thành bụng bên phải.
Thì 4: cắt ruột thừa. Bộc lộ ruột thừa rõ ràng từ đầu ruột thừa đến gốc
nơi tận cùng của ba dải cơ dọc đáy manh tràng. Bộc lộ mạc treo ruột thừa
trong đó có động mạch ruột thừa. Cặp cắt mạc treo ruột thừa bằng cách buộc
chỉ hoặc clip hoặc dụng cụ khác. Cặp cắt ruộ
t thừa sát gốc, buộc bằng chỉ
hoặc các vật liệu khác như clip. Nếu gốc ruột thừa viêm mủn nát hoại tử rộng
hoặc ứ mủ phải cắt lọc làm sạch rồi dùng chỉ khâu đóng hai lớp. Trong
trường hợp hoại tử rộng đáy manh tràng mà không thể đóng được kèm theo
tình trạng ổ bụng bẩn, thể trạng bệnh nhân yếu phải đưa manh tràng ra ngoài
ổ b
ụng để làm thì sau.
Thì 5: kiểm tra, đặt dẫn lưu, đóng bụng. Trước khi đóng bụng cần lau
sạch ổ bụng, đặt dẫn lưu. Đóng bụng theo các lớp cân cơ, da hoặc đóng bụng
một lớp toàn thể mũi rời nếu ổ bụng viêm phúc mạc .
- Xử trí một số thể lâm sàng khác của viêm ruột thừa.
. VRT trong tiểu khung: đường mổ giữa dưới rốn.
. áp xe ru
ột thừa: dẫn lưu ngoài phúc mạc, cắt ruột thừa thì 2 sau 3
tháng.
. Viêm phúc mạc ruột thừa: gây mê nội khi quản; đường mở bụng trắng
giữa dưới rốn có thể kéo trên rốn để thuận lợi cho lau rửa ổ bụng, tránh áp xe
tồn dư sau mổ; nên cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ; lau rửa ổ bụng thấm
sạch, xếp lại ruột; đặt dẫn lưu, đóng da 1 lớp toàn thể ho
ặc 1 lớp hở da.

2.3.3. Cắt ruột thừa nội soi
- Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi là phương pháp cắt bỏ ruột thừa qua nội
soi ổ bụng. Phương pháp này được áp dụng rộng rãi và thay thế được phần
lớn các trường hợp mổ mở kinh điển.
- Các thì phẫu thuật:


Thì 1: chuẩn bị tư thế bệnh nhân và hệ thống máy nội soi. Người bệnh
nằm ngửa, tay trái để dọc theo thân người, đầu thấp nghiêng trái. Kíp phẫu
thuật: phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân, phụ 1 đứng bên trái, phụ 2
đứng bên phải phẫu thuật viên; dụng cụ viên đứng bên phải bệnh nhân.
Thì 2: đặt trocar và bơm hơi ổ bụng. Bơm hơi ổ bụng: có hai phương
pháp: bơm hơi bằ
ng kim Veress và bơm hơi theo phương pháp mở.
Vị tríđặt trocar: trocar 10mm đặt sát trên hoặc dưới rốn đường giữa.
Sau khi bơm hơi và dưới sự hướng dẫn của camera đặt tiếp trocar thứ 2.
Trocar 5mm đường giữa trên xương mu. Trocar 10mm hố chậu trái cách
trocar thứ 2 từ 8 đến 10cm. Có thể đặt thêm 1 trocar thứ 4 vùng hố chậu phải
nếu cần thiết.
Lưu ý tam giác an toàn được xác định bởi bàng quang ở phía sau và động
mạch rố
n ở 2 bên.
Thì 3: thăm rò ổ bụng và tìm ruột thừa.
Xác định và đánh giá tình trạng
ruột thừa viêm, dịch vùng hố chậu phải và các tạng lân cận đưa ra quyết
định mổ nội soi hay mở
Thì 4: cắt ruột thừa. Phẫu tích mạc treo ruột thừa, xử trí động mạch
mạc treo
ruột thừa bằng cặp clip hoặc bằng dao lưỡng cực. Cắt mạc treo ruột
thừ

a tới sát gốc ruột thừa. Buộc gốc ruột thừa bằng chỉ với nơ buộc trong cơ
thể hoặc ngoài cơ thể. Trong trường hợp hoại tử gốc ruột thừa nên khâu gốc
ruột thừa bằng mũi khâu chữ X.

Thì 5: kiểm tra, đặt dẫn lưu. Saukhi cắt ruột thừa, c
ho ruột thừa vào túi
lấy bệnh phẩm và đưa ra ngoài ổ bụ
ng qua lỗ trocar 10mm. Kiểm tra đoạn
cuối hồi tràng. Đặt dẫn lưa ổ bụng vùng hố chậu nếu cần thiết.
Thì 6: khâu lại thành bụng.Tại lỗ đặt trocar ở gần rốn nên khâu 2 lớp
cân cơ và da. Các lỗ trocar còn lại chỉ cần khâu da.
- Một số lưu ý khi mổ nội soi cắt ruột thừa: nếu thấy khó khăn trong quá
trình phẫu thuật , ví dụ: chảy máu cầm khó khăn b
ằng nội soi; khâu không
kín gốc ruột thừa do hoại tử manh tràng, ruột mạc nối dính thành khối vùng
ruột thừa viêm khó bộc lộ ruột thừa bằng nội soi; nghi ngờ có tai biến trong
mổ như thủng ruột thì nên chuyển mổ mở để xử lý hoặc mời chuyên gia có
kinh nghiệm hơn.
2.4. Theo dõi và xử lý các biến chứng hậu phẫu
2.4.1. Theo dõi điều trị sau mổ
- Theo dõi chảy máu trong 48 giờ đầu: mạch, huy
ết áp, dẫn lưu ổ bụng
(nếu có).


- Truyền dịch: tính đủ năng lượng, lượng dịch vào cho từng bệnh nhân.
- Kháng sinh: sử dụng kháng sinh dự phòng, sử dụng kháng sinh điều trị
khi có chỉ định.
- Chăm sóc vết mổ: thay băng hàng ngày, sau 7 – 10 ngày cắt chỉ tùy
thuộc diễn biến lâm sàng của bệnh nhân.

- Cho ăn lại: thời gian cho ăn lại sớm, thường sau 1 ngày, lúc đầu cho ăn
cháo, sữa, sau đó cho ăn cơm.
- Tập vận động sớ
m.
- Có thể cho bệnh nhân ra viện sau 3 – 5 ngày. Mổ nội soi có thể ra viện
sớm hơn nếu không có biến chứng.
2.4.2. Theo dõi và xử lý các tai biến, biến chứng trong và sau mổ
- Tai biến của bơm hơi ổ bụng: kích thích nhịp tim, tràn khí các khoang:
trước màng bụng, dưới da, khoang màng phổi, tắc mạch phổi do hơi. Trong
các tình huống nêu trên, cần phối hợp với bác sĩ gây mê, hồi sức để xử lý kịp
thời.
- Tai biến do chọc trocar:
. Tổn thương các tạng trong ổ bụng: chuyển mổ mở.
. Tổn thương các mạch máu trong ổ bụng: chuyển mổ mở.
. Chảy máu thành bụng: khâu cầm máu.
. Nhiễm khuẩn các lỗ đặt trocar: cắt chỉ, thay băng hàng ngày.
- Tai biến sau mổ:
. Tụ máu trong ổ bụng, thành bụng.
. Áp xe thành bụng, trong ổ bụng: dẫn lưu ápxe.
. Thoát vị qua lỗ troca: khâu phục hồi.
. Tắc ruột sau mổ: mổ lại n
ếu điều trị nội không hiệu quả.
. Rò manh tràng, viêm mỏm ruột thừa còn lại tùy trường hợp cụ thể điều
trị nội hay can thiệp cấp cứu hoặc phiên, hoặc chuyển tuyến trên.
. Áp xe tồn dư trong ổ phúc mạc (do lau ổ bụng không sạch, do biến
chứng tại gốc ruột thừa, do rò manh tràng ): điều trị kháng sinh, chọc hút
dẫn lưu, tách vết mổ dẫn l
ưu hoặc mổ để loại bỏ nguyên nhân.


QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN THỦNG DẠ DÀYPHÙ HỢP
CHO CÁC TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC

Nguyên tắc thực hiện quy trình chẩn đoán:
- Sử dụng các phương tiện chẩn đoán phù hợp với điều kiện về nhân
lực, cơ sở vật chất; phù hợp với điều kiện kinh tế và trình độ phát triển y tế
của các địa phương.
- Khi áp dụng các kỹ thuật mới trong chẩn đoán, nhân viên y tế phải
được đào tạo để sử dụ
ng phương tiện một cách thành thạo, chính xác, hiệu
quả.

1. CÁC YÊU CẦU, ĐIỀU KIỆN TRONG QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN
1.1. Yêu cầu chẩn đoán
- Chẩn đoán bệnh sớm.
- Chẩn đoán xác định bệnh thủng dạ dày.
- Chẩn đoán được các biến chứng và khả năng điều trị.
1.2. Điều kiện về nhân lực
- Bác sỹ chuyên khoa ngoại chung, bác sỹ nội tiêu hóa hoặc nộ
i chung.
- Bác sỹ nội soi, chẩn đoán hình ảnh.
- Bác sỹ hay kỹ thuật viên xét nghiệm huyết học, sinh hóa, giải phẫu
bện
1.3. Điều kiện phương tiện chẩn đoán
1.3.1. Phương tiện phải có
- Máy chụp Xquang.
- Máy siêu âm ổ bụng để làm bilan trước mổ, theo dõi sau mổ khi cần

thiết.
- Máy để làm các xét nghiệm máu, nước tiểu: huyết học, sinh hóa


- B dng c, vt t xột nghim gii phu bnh lý.
1.3.2. Phng tin nờn cú
- Mỏy ni soi tiờu húa.
- Mỏy chp ct lp, cng hng t.
- Mỏy lm c cỏc xột nghim cỏc cht ch im khi u, húa mụ min
dch.

2. QUY TRèNH CHN ON
Quy trỡnh chn oỏn thng d dy cn tuõn th cỏc bc theo trỡnh t:
(1) Chn oỏn lõm sng ă (2) Chn oỏn xỏc nh thng d
dy ă (3) Chn
oỏn phõn bit ă (4) Chn oỏn kh nng iu tr bnh v tiờn lng bnh.
Thụng tin cỏ nhõn ca ngi bnh cn phi c ghi chộp y , c
bit thụng tin liờn lc kim tra bnh nhõn v sau.
2.1. Chn oỏn lõm sng
Gồm hỏi bệnh và khám bụng, nghe tim phổi.
2.1.1. Hỏi bệnh: tiền sử nội khoa (cao huyết áp, đái đờng, viêm loét dạ dày,
tiền sử dùng thuốc chống viêm non-steroid, sang chấn tinh thần, tiền sử tiếp
xúc ), tiền sử ngoại khoa, tiền sử gia đình.
2.1.2. Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: thời gian xuất hiện; tính chất đau (đột ngột, hay từ từ); vị
trí (thợng vị, hạ sờn phải, hạ sờn trái ); mức độ đau (dữ dội ); tính chất
lan (đau tại chỗ, lan lên vai, ngực, xuyên ra sau lng, lan khắp bụng ).
- Nôn khi có hẹp môn vị (nôn thức ăn ngày hôm trớc).
- Bí trung đại tiện: khi bệnh nhân đến muộn.

2.1.3. Triệu chứng toàn thân: mạch; huyết áp; tình trạng sốc; hội chứng
nhiễm trùng (sốt, môi khô, lỡi bẩn).
2.1.4. Triệu chứng thực thể
- Cơ thành bụng nổi rõ. Bụng không di động theo nhịp thở.


- Co cứng thành bụng (cứng nh gỗ, co cứng toàn bộ bụng, co cứng
vừa, co cứng nửa bụng phải).
- Phản ứng thành bụng (toàn bộ hay khu trú) hoặc cảm ứng phúc mạc.
- Một số triệu chứng khác: bụng chớng, gõ mất vùng đục trớc gan,
điểm sờn lng trái ấn đau.
- Thăm trực tràng đánh giá tình trạng cơ thắt hậu môn, túi cùng
Douglas (phồng đau), tính chất phân.
2.2. Chẩn đoán xác định bệnh
Chẩn đoán thủng dạ dày chủ yếu dựa vào lâm sàng với 2 dấu hiệu: đau
bụng trên rốn dữ dội đột ngột ; khám bụng cứng nh gỗ, ấn đau khắp bụng.
Tuy nhiên có thể dựa vào một số thăm khám cận lâm sàng để làm rõ chẩn
đoán.
2.2.1. Chụp Xquang bụng không chuẩn bị ở t thế đứng
- Có liềm hơi dới hoành một hoặc hai bên. Nếu toàn trạng bệnh nhân
yếu hoặc chụp thẳng đứng không thấy thì chụp ở t thế nằm ngửa hoặc
nghiêng trái: hình liềm hơi nằm giữa gan và thành bụng hay thành ngực. Nếu
không thấy liềm hơi không loại trừ đợc thủng dạ dày.
- Dấu hiệu phối hợp: mức nớc hơi, ổ bụng mờ, dày thành quai ruột.
2.2.2. Siêu âm bụng
- Dịch ổ bụng.
- Có thể phát hiện khí trong ổ bụng.
- Xác định tổn thơng tạng phối hợp (gan, túi mật, thận, tử cung).
2.2.3. Chụp cắt lớp vi tính
- Đợc chỉ định khi chụp bụng không chuẩn bị không thấy hình ảnh

liềm hơi hoặc trờng hợp khó chẩn đoán.
- Hình ảnh khí tự do ổ bụng nằm ở bình diện trớc gan, dới thành
bụng. Nếu không thấy hình ảnh khí tự do ổ bụng không loại trừ đợc thủng dạ
dày.


2.2.4. Xét nghiệm máu
- Công thức máu: bạch cầu tăng, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính.
2.3. Chn oỏn phõn bit
2.3.1. Yờu cu chn oỏn: khi ó cú chn oỏn xỏc nh vi cỏc bng chng
rừ rng, khụng cn t vn chn oỏn phõn bit. Trong mt s tỡnh hung
chn oỏn khụng rừ rng do triu chng khụng in hỡnh, khụng cú bng
chng khng nh ca cỏc phng phỏp chn oỏn hỡnh nh, cn phi chn
oỏn phõn bit bnh vi m
t s bnh khỏc di õy.
2.3.2. Viờm ty cp: trờn lõm sng nhiu khi rt khú phõn bit. Xột nghim
thy Amylaza trong mỏu nc tiu tng. Siờu õm, chp ct lp bng thy ty
to, dch quanh ty, b ty khụng u. ụi khi thy si ng mt, si chớt
oddi.
2.3.3. Viờm phỳc mc rut tha: khụng cú tin s loột d dy tỏ trng. Cn
au khi phỏt au khụng d i (khi phỏt au thng v
, sau khu trỳ h
chu phi, sau ú lan khp bng), khỏm bng cú cm ng phỳc mc, h chu
phi n au hn, phn ng mnh hn. Chp bng khụng chun b thng
khụng thy lim hi. Siờu õm v chp ct lp cú th thy kớch thc rut tha
to
2.3.4. Viờm phỳc mc mt : tin s au, st, vng da tng t. Cn au
qu
n gan di sn phi, cú th vng da, st, s thy gan tỳi mt to, rung gan
au. Siờu õm chp ct lp phỏt hin si tỳi mt hoc si ng mt.

2.3.5. Thng cỏc ni tng khỏc : thng rut do lao (hi tin s cú th lao c
hoc ang iu tr lao, th trng yu ) hoc bnh Crohn. Nhiu trng hp
khi m bng mi chn
oỏn c v trớ tn thng.
2.3.6. ph n cn phõn bit vi : cha ngoi t cung v ; u nang bung
trng xon; viờm m vũi trng
2.3.7. Bnh ni khoa khỏc: nhi mỏu c tim; viờm phi thựy ỏy Nhng
trng hp ny rt ỏng lu ý vỡ chn oỏn sai, m nhm bnh nhõn cú th t


vong. Hơn nữa nếu có thủng dạ dày, chẩn đoán muộn gây viêm phúc mạc
cũng ảnh hưởng tới tính mạng người bệnh.
Cơn đau nhồi máu cơ tim hay viêm phổi thùy đáy nhiều khi có triệu
chứng giống thủng dạ dày: cơn đau đột ngột, dữ dội Vì vậy cần thăm khám
lâm sàng tỷ mỉ, nghe tim, phổi và làm các xét nghiệm cần thiết: điện tâm đồ,
chụp phổ
i
2.4. Chẩn đoán khả năng điều trị
2.4.1. Yêu cầu chẩn đoán: sau khi chẩn đoán xác định thủng dạ dày, cần
phải chỉ định phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt. Tuy nhiên cần biết rõ
bệnh ở giai đoạn nào thủng sớm hay muộn (<6h, >6h).
2.4.2. Trường hợp đến sớm: thời gian đau trong vòng 6 giờ, hốt hoảng, đau
thường độ
t ngột dữ đội như dao đâm, nằm co quắp do đau, không sốt, khám
bụng co cứng như gỗ. Siêu âm không có dịch hoặc ít dịch trong ổ bụng.
2.4.3. Trường hợp đến muộn: trong bệnh cảnh của viêm phúc mạc. Bệnh
nhân thường đỡ đau hơn, toàn trạng mệt mỏi, môi khô, lưỡi bần, hơi thở hôi,
sốt. có thể buồn nôn, nôn. Khám bụng : chướng ấn đau khắp bụng.
2.4.4. D
ự kiến phương pháp phẫu thuật: dựa vào đánh giá các yếu tố: bệnh

nhân đến viện sớm hay muộn nêu trên, tuổi, thể trạng, có bệnh mãn tính nặng
phối hợp như cao huyết áp, tâm phế mãn, tiểu đường…Trong trường hợp cần
thiết phải hội chẩn, khám các chuyên khoa liên quan để điều trị phối hợp. Dự
kiến các phương pháp phẫu thuật:
- Phẫu thuật mổ mở
khâu lỗ thủng đơn thuần + sinh thiết bờ lỗ thủng.
- Phẫu thuật mổ mở cắt đoạn dạ dày.
- Phẫu thuật tạm thời (Newman).
- Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng đơn thuần + sinh thiết.
- Đối với bệnh nhân quá già yếu, bệnh mãn tính rất nặng, mà can thiệp
phẫu thuật, gây mê có thể bệnh nhân tử vong cần tư vấn tuyến trên về thái độ
x
ử trí cụ thể, hoặc chuyển tuyến.


2.5. Chỉ định các phương pháp phẫu thuật điều trị thủng dạ dày bệnh lý
2.5.1. Chỉ định mổ mở khâu lỗ thủng dạ dày
- Chỉ định:
. Lỗ thủng lành tính, bờ mềm mại, không gây hẹp.
- Chống chỉ định:
. Lỗ thủng do ung thư, hoại tử, bờ ổ loét tổ chức mủn nát.
. Lỗ thủng do ổ loét xơ chai làm hẹp đường xuố
ng tá tràng.
2.5.2. Chỉ định mổ mở cắt dạ dày bán phần cấp cứu
- Chỉ định:
. Lổ thủng dễ mủn, khó khâu, khâu dễ bục (ổ loét mạn tính).
. Ổ loét thủng lần thứ 2, đã có nhiều lần chảy máu hoặc hẹp môn vị.
. Tổn thương ung thư biến chứng thủng.
- Điều kiện:
. Tình trạng sức khoẻ toàn thân tốt.

. Bệnh nhân đến sớ
m trước 12 giờ, chưa có viêm phúc mạc.
. Trang thiết bị, phẫu thuật viên có kinh nghiệm, gây mê hồi sức tốt.
Tuỳ theo yêu cầu tổn thương mà cắt 2/3 hoặc 3/4 dạ dày hay 4/5 dạ dày
(có thể kèm theo lấy bỏ mạc nối lớn, nạo vét hạch ở bệnh nhân ung thư nếu
đủ điều kiện về kỹ thuật, gây mê hồi sức ).
2.5.3. Chỉ định phẫu thuật Newmann
- Lỗ thủng quá to, tổ
chức xung quanh xơ cứng, khâu dễ mủn, dễ bục.
- Viêm phúc mạc, toàn trạng bệnh nhân yếu, chưa thể cắt dạ dày.
2.5.4. Chỉ định phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày
- Chỉ định:
. Đến viện sớm trước 24 giờ.
. Triệu chứng lâm sàng thủng dạ dày rõ.
. Không phải thủng do ung thư dạ dày.
. Thủng dạ dày đơn thuần không kèm theo biến chứng hẹp môn vị,


chảy máu.
- Chống chỉ định:
. Đến muộn sau 24 giờ.
. Sốc nhiễm trùng nhiễm độc.
. Tình trạng toàn thân nặng do các bệnh lý khác kèm theo.
. Phẫu thuật viên ít có kinh nghiệm mổ nội soi.
. Nằm trong chống chỉ định chung của mổ nội soi.



QUY TRÌNH PHẪU THUẬTTHỦNG DẠ DÀYPHÙ HỢP
CHO CÁC TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC

Nguyên tắc thực hiện quy trình điều trị:
- Sử dụng các phương tiện điều trị phù hợp với điều kiện về nhân lực,
cơ sở vật chất; phù hợp với điều kiện kinh tế và trình độ phát triển y tế của
các địa phương.
- Khi áp dụng các kỹ thuật mới trong điều trị, nhân viên y tế phải được
đào tạo, n
ắm vững chỉ định, nắm vững kỹ thuật nhằm hạn chế tối đa các tai
biến và biến chứng.

1. CÁC YÊU CẦU, ĐIỀU KIỆN TRONG QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ
1.1. Yêu cầu điều trị phẫu thuật
- Phải xác định rõ tổn thương trong mổ (tổn thương loét đơn thuần hay
ung thư) để có phương pháp phẫu thuật phù hợp.
- Áp dụng tốt các kỹ thuậ
t cơ bản: khâu lỗ thủng dạ dày mổ mở và mổ
nội soi, cắt 2/3 dạ dày, phẫu thuật Newmann.
- Theo dõi tốt sau mổ để phát hiện sớm các biến chứng và xử lý kịp
thời.
1.2. Điều kiện về nhân lực
- Bác sỹ chuyên khoa ngoại chung hoặc ngoại tiêu hóa.
- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê hồi sức, dụng cụ viên.
- Bác sĩ hay kỹ thuật viên xét nghiệm máu, sinh hóa, chẩn đoán hình
ảnh, gi
ải phẫu bệnh…
1.3. Điều kiện cơ sở vật chất, phương tiện điều trị
1.3.1. Phòng mổ
- Phương tiện hồi sức, gây mê nội khí quản.



- Dàn mổ nội soi ổ bụng.
- Bộ dụng cụ mổ đại phẫu.
- Kim chỉ khâu : các loại chỉ liền kim như Vicryl, PDS, prolene,…(với
các cỡ từ loại chỉ đóng bụng số 1, số 0 đến các loại 4/0, 5/0).
1.3.2. Phòng hồi tỉnh : theo dõi ngay sau mổ.
1.3.3. Phòng hồi sức tích cực: hồi sức nâng cao thể trạng những bệnh nhân
nặng, hoặc mổ có tai biến, biến chứng.
1.3.4. Phòng điề
u trị:
- Phòng điều trị có đầy đủ các dụng cụ trong cấp cứu thông thường.
- Đủ các loại dịch truyền thông thường, dịch nuôi dưỡng, kháng sinh
thông dụng.
- Nếu có phòng khám chuyên khoa thì càng tốt để các bác sỹ chuyên
khoa khám, điều trị và theo dõi bệnh nhân lâu dài.

2. QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
2.1. Yêu cầu
- Nắm được cách thức chuẩn bị bệnh nhân trước mổ (hồi sức; thảo luậ
n
với bác sĩ gây mê để lựa chọn phương pháp gây mê, gây tê hợp lý) và chuẩn
bị tư thế bệnh nhân.
- Nắm được các thì cơ bản của phẫu thuật, các tai biến có thể xảy ra
trong phẫu thuật và nguyên tắc xử lý.
2.2. Chuẩn bị trước mổ
2.2.1. Hồi sức trước mổ
- Đặt sonde dạ dày hút liên tục với áp lực thấp.
- Kháng sinh trước mổ.
- Nâng cao thể trạng (truyền máu nế
u cần thiết), bồi phụ nước, điện giải.
2.2.2. Lựa chọn phương pháp gây mê, gây tê và chuẩn bị tư thế bệnh nhân

- Đối với bệnh nhân mổ mở:


.Vô cảm: nội khí quản, Mát thanh quản, mê tĩnh mạch, tê ngoài màng
cứng.
.Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, 2 chân không dạng.
- Đối với bệnh nhân mổ nội soi:
. Vô cảm: gây mê toàn thân, đặt nội khí quản, giãn cơ.
.Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, đầu cao, chân dạng, được cố định chắc
vào bàn mổ.
. Vị trí kíp mổ:phẫu thuật viên đứng giữa 2 chân người bệnh, người
ph
ụ 1 và 2 đứng 2 phía phẫu thuật viên.
2.3. Các phương pháp phẫu thuật
2.3.1. Phẫu thuật mổ mở khâu lỗ thủng dạ dày
Thì 1: đường mổ trắng giữa trên rốn, trắng giữa trên và dưới rốn.
Thì 2: đánh giá tổn thương trong mổ.
- Dịch ổ bụng: mô tả tính chất, đặc điểm của dịch.
. Loại dịch: dịch tiêu hóa trong, lẫn thức ăn; dịch tiêu hóa bẩn, đục…
. Mùi: chua, hôi.
. Vị trí: khắp ổ bụng, quanh lỗ thủng, dưới gan, Douglas…
. Số lượng dịch ít hay nhiều .
. Nếu có điều kiện phải cấy dịch ổ bụng làm kháng sinh đồ.
- Giả mạc: quanh lỗ thủng, dưới gan, rãnh đại tràng phải, khắp ổ
bụng…
- Tổn thương thủng dạ dày
. Vị trí: bờ cong nhỏ dạ dày, mặt sau dạ dày, môn vị, hang vị…
. Kích thước lỗ thủng.
. Tình tr
ạng lỗ thủng: loét non, loét xơ chai, bờ mềm mại

. Xâm lấn tạng lân cận
- Xác định tình trạng môn vị: hẹp môn vị.


- Phát hiện các tổn thương phối hợp: gan, túi mật, đường mật ngoài
gan, tụy, ruột non, ruột thừa, túi thừa Meckel, đại tràng, tử cung, phần phụ…
Thì 3: xử lý tổn thương.
- Lỗ thủng nhỏ: khâu mũi chữ X (hoặc chữ U hoặc khâu theo trục của
dạ dày), có thể phủ mạc nối lớn hay không (miếng vá Graham hay miếng vá
bọc Fibrinogen hoặc Thrombin).
- Ổ loét xơ trai: khoét bỏ, khâu mũi rời theo chiề
u ngang, tránh hẹp.
- Ổ loét ở bờ cong nhỏ: nếu có điều kiện phải làm sinh thiết tức thì
trong mổ, nếu là ung thư xét chỉ định cắt đoạn dạ dày cấp cứu.
- Thủ thuật kèm theo:
. Khoét ổ loét hoặc tạo hình môn vị khi có hẹp môn vị.
. Nối vị tràng (trước hay qua mạc treo đại tràng ngang).
. Cắt dây X (toàn bộ, chọn lọc, siêu chọn lọc). Khi thực hiện kỹ thuật
này phả
i kèm theo kỹ thuật nối vị tràng hoặc tạo hình môn vị. Kỹ thuật này
hiện nay ít sử dụng do có thuốc điều trị loét hiệu quả.
Thì 4: lau rửa sạch ổ bụng, đặt dẫn lưu ổ bụng nếu cần.
Thì 5:đóng bụng theo lớp giải phẫu, hoặc 1 lớp da hở nếu viêm phúc
mạc.
2.3.2. Phẫu thuật mổ mở cắt dạ dày bán phần cấ
p cứu
Thì 1: đường mổ trắng giữa trên rốn, hoặc trắng giữa trên và dưới rốn.
Thì 2: đánh giá tổn thương trong mổ tương tự như trên.
Thì 3: xử lý tổn thương.
- Xác định mốc cắt dạ dày:

. Dưới môn vị 2 – 3cm.
. Bờ cong nhỏ: chỗ động mạch vị trái gặp bờ cong nhỏ.
. Bờ cong lớn: chỗ gặp nhau động mạch vị mạc nố
i phải và trái.
- Đóng mỏm tá tràng kín, trong trường hợp khó đóng mỏm nên đặt dẫn
lưu mỏm tá tràng và đặt hệ thống dẫn lưu cạnh mỏm tá tràng.


. Lập lại lưu thông theo kiểu Billroth I (Péan), hoặc Billroth II (Polya,
Finsterer), tùy theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Miệng nối trước hoặc
qua mạc treo đại tràng ngang.
Thì 4: lau rửa sạch ổ bụng, đặt dẫn lưu ổ bụng.
Thì 5: đóng bụng theo các lớp giải phẫu.
2.3.3. Phẫu thuật Newmann
Thì 1: đường mổ trắng giữa trên rốn hoặc trắng giữa trên và dưới rốn.
Thì 2: đánh giá tổn th
ương trong mổ tương tự như trên.
Thì 3: xử lý tổn thương. Đặt 1 ống thông cao su (Petze, Foley,
Malecot, plastic) qua chỗ thủng vào lòng dạ dày, tá tràng. Khâu kín chân
sonde kèm quấn mạc nối xung quanh và đính vào thành bụng (hạ sườn phải
hoặc hạ sườn trái).
Thì 4: lau rửa sạch ổ bụng. Đặt dẫn lưu ổ bụng là bắt buộc.
Thì 5: đóng bụng theo lớp giải phẫu hoặc 1 lớp da hở nếu viêm phúc
mạc.
2.3.4. Ph
ẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày
Thì 1: Đặt Trocar. Vị trí của đặt 4 Trocar:
- Trocar Camera: 10mm đặt sát trên rốn (hoặc chỗ nối 1/3 giữa và 1/3
dưới đường trắng giữa trên rốn).
- Trocar 10mm đặt sát mũi ức bên trái dây chằng tròn.

- Trocar 10mm đặt vùng dưới bờ sườn phải trên đường nách trước.
- Trocar 5mm đặt vùng dưới bờ sườn trái trên đường giữa đòn.
- Bơm CO2 vào ổ bụng: sử dụng phương pháp bơm hơi m
ở. Áp lực tối
đa cho phép 10 – 14mmHg.
Thì 2: đánh giá tổn thương trong mổ tương tự như trên.
Thì 3: xử lý tổn thương. Tương tự như khâu lỗ thủng mổ mở. Một số
phương pháp khác làm kín lỗ thủng ít dùng: kẹp clip vào lỗ thủng, kéo dây