Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị một số bệnh ở trẻ em

Bộ Y tế

- -





Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp bộ






Tên đề tài :
Nghiên cứu ứng dụng
phẫu thuật nội soi trong điều trị một
số bệnh ở trẻ em



Chủ nhiệm đề tài : GS. TS. Nguyễn Thanh Liêm
Cơ quan chủ trì đề tài : Bệnh viện Nhi Trung ơng
M số đề tài : 4456 / QĐ - BYT

8155



Năm 2010


Bộ Y tế

- -



Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp bộ



Tên đề tài :
Nghiên cứu ứng dụng
phẫu thuật nội soi trong điều trị một
số bệnh ở trẻ em



Chủ nhiệm đề tài : GS. TS. Nguyễn Thanh Liêm
Đồng chủ nhiệm đề tài : BSCKII. Bùi Đức Hậu
Cơ quan chủ trì đề tài : Bệnh viện Nhi Trung ơng
Cấp quản lý : Bộ Y tế

M số đề tài : 4456 / QĐ - BYT(22-08-2003)
Thời gian thực hiện : Từ tháng 01 năm 2001 đến tháng 12 năm 2006
Tổng kinh phí thực hiện đề tài : 270 triệu đồng
Trong đó : Kinh phí SNKH : 270 triệu đồng
Nguồn khác (nếu có) : Không triệu đồng




Năm 2010
Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp Bộ

1. Tên đề tài : Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị một
số bệnh ở trẻ em.
2. Chủ nhiệm đề tài : GS. TS. Nguyễn Thanh Liêm
3. Cơ quan chủ trì đề tài : Bệnh viện Nhi Trung ơng
4. Cơ quan quản lý đề tài : Bộ Y tế
5. Th ký đề tài : BSCKII. Bùi Đức Hậu
6. Phó Chủ nhiệm đề tài hoặc Ban chủ nhiệm đề tài :
BSCKII. Bùi Đức Hậu
7. Danh sách những ngời thực hiện chính :
- Nguyễn Thị Phơng Anh
- Tô Mạnh Tuân
- Lê Anh Dũng
- Trần Anh Quỳnh
8. Các đề tài nhánh (đề mục) của đề tài (nếu có)
9. Đề tài nhánh 1 (Đề mục 1)
10. Tên đề tài nhánh :
11. Chủ nhiệm đề tài nhánh :
12. Đề tài nhánh 2 (Đề mục 2)

13. Tên đề tài nhánh :
14. Chủ nhiệm đề tài nhánh :
15. Thời gian thực hiện đề tài từ tháng 01/2002 đến tháng 12 /2006







những chữ viết tắt
PĐTBS : Phình đại tràng bẩm sinh (Hirschsprung)
PTV : Phẫu thuật viên
STT : Sau trực tràng
NS : Nội soi
HM : Hậu môn
ĐT : Đại tràng
TT : Trực tràng
PP : Phơng pháp
NC : Nghiên cứu
KQ : Kết quả
HMNT : Hậu môn nhân tạo
PT : Phẫu thuật
Tb : Tế bào
TK : Thần kinh
BN : Bệnh nhân
LS : Lâm sàng
XQ : X-Quang
KT : Kỹ thuật
XHGTC : Xuất huyết giảm tiểu cầu

PaCO
2
: áp lực riêng phần khí carbonic trong máu động mạch
PEtCO
2
: áp lực riêng phần khí carbonic cuối thì thở ra
SpO
2
: Độ bão hoà ô-xy trong máu động mạch
ASA : American society of aneasthesilogist
VA/Q : Thông khí phế nang / lu lợng tới máu
ECG : Điện tim
P(a-E
1
) CO
2
: Sự chênh lệch giữa PaCO
2
và

PEtCO
2

PaO
2
: áp lực riêng phần khí ô-xy trong máu động mạch
f : Tần số thở
Vt : Thể tích khí lu thông
HATMTW : áp lực tĩnh mạch trung tâm
HAĐMTĐ : Huyết áp động mạch tối đa.

HAĐMTT : Huyết áp động mạch tối thiểu
HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình
PTNS : Phẫu thuật nội soi
VRT : Viêm ruột thừa
TGM : Thời gian mổ
TGNV : Thời gian nằm viện
RT : Ruột thừa
VPM : Viêm phúc mạc
VPMRT : Viêm phúc mạc ruột thừa
CS : Cộng sự







Mục lục
Trang
Đặt vấn đề 1
Chơng 1. Tổng quan tình hình 3
1. Lịch sử của phẫu thuật nội soi 3
2. Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi trẻ em 5
2.1. Chỉ định 5
2.2. Chống chỉ định 6
3. Gây mê trong PTNS trẻ em 7
3.1. Đặc điểm sinh lý của trẻ em liên quan tới gây mê hồi sức 7
3.2. Gây mê hồi sức trong mổ nội soi có bơm hơi CO
2

vào khoang màng bụng 8
4. Kỹ thuật bơm hơi cho PTNS ở trẻ em 9
4.1. Chuẩn bị bệnh nhân 9
4.2. Kỹ thuật bơm hơi phúc mạc 9
5. trang thiết bị và dụng cụ PTNS 11
5.1. Các thiết bị cho hình ảnh 11
5.2. Các thiết bị và dụng cụ khác 11
6. Các tai biến trong và sau phẫu thuật 13
6.1. Các biến chứng trong phẫu thuật 13
6.2. Các biến chứng sau phẫu thuật 13
Chơng 2. đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 15
2.1 Đối tợng nghiên cứu 15
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 16
Chơng 3. Kết quả nghiên cứu 31
3.1. Kết quả phân loại theo đặc điểm
của nhóm nghiên cứu PTNS 31
3.2. Kết quả sau mổ 42
3.3. Kết quả nghiên cứu gây mê 52
trong phẫu thuật nội soi ổ bụng ở trẻ em
Chơng 4. Bàn luận 64
4.1. Khả năng áp dụng và đánh giá
kết quả bớc đầu phẫu thuật nội soi ở trẻ em 64
4.2. Xây dựng quy trình và đánh giá kết quả
gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi ổ bụng trẻ em 76
Kết luận 89
Tài liệu tham khảo 92
Phụ lục 2
bản tự đánh giá
Về tình hình thực hiện và những đóng góp mới
của đề tài kh&cn cấp bộ

1. Tên đề tài : Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị một số
bệnh ở trẻ em.
2. Mã số đề tài : 4456 / QĐ - BYT(22-08-2003)
3. Chủ nhiệm đề tài : GS. TS. Nguyễn Thanh Liêm
4. Cơ quan chủ trì đề tài : Bệnh viện Nhi Trung ơng
5. Thời gian thực hiện đề tài từ tháng 01/2002 đến tháng 12 /2006
6. Tổng kinh phí thực hiện đề tài : 270 triệu đồng
Trong đó : Kinh phí SNKH : 270 triệu đồng
7. Tình hình thực hiện đề tài so với đề cơng:
7.1/ Về vấn đề hoàn thành khối lợng công việc: rất tốt
7.2/ Về các yêu cầu khoa học và chỉ tiêu cơ bản của các sản phẩm KHCN:
đạt chất lợng cao.
7.3/ Về tiến độ thực hiện đề tài: bị chậm so với thời gian đăng ký của đề tài
8. Về những đóng góp mới của đề tài:
Trên cơ sở so sánh với những thông tin đã đợc công bố trên các ấn phẩm
trong và ngoài nớc đến thời điểm kết thúc đề tài, đề tài có những điểm mới sau
đây:
8.1/ Về giải pháp khoa hoc-công nghệ: Dựa vào sự phát triển mạnh của KH-
CN. Máy móc, trang thiết bị hiện đại. Trinh độ gây mê-hồi sức và trình độ tay
nghề điêu luyện của phẫu thuật viên.
8.2/ Về phơng pháp nghiên cứu: Là phơng pháp nghiên cứu can thiệp và thử
nghiệm lâm sàng. Đựơc thông qua hội đồng y đức.
8.3/ Những đóng góp mới khác:
- Lần đầu tiên áp dụng PTNS ở trẻ em tại Việt Nam.
- Ngoài việc áp dụng thành công PTNS điều trị những bệnh thông thờng ở
TE, lần đầu tiên trên Thế giới chúng tôi đã áp dụng PTNS điều trị bệnh thoát vị cơ
hoành, nặng, phức tạp ở sơ sinh với độ an toàn cao, không có tử vong trong khi
phẫu thuật, cũng là lần đầu tiên trên Thế giới chú tôi áp dụng thành công PTNS
điều trị bệnh thoát vị cơ hoành, nặng, phức tạp ở sơ sinh có cân nậng thấp dới

máy thở cao tần tại buồng bệnh.
- Xây dựng đợc Quy trình gây mê cho PTNS ở trẻ em.
- Kết hợp với một số giáo s, bác sí phẫu thuật viên Quốc tế từ Mỹ, Pháp,
úcBệnh viện đã mở các lớp đào tạo về PTNS cơ bản và PTNS nâng cao cho
nhiều phẫu thuật viên trong nớc và Quốc tế (nh phẫu thuật viên: Italia, Thụp
điển, Philipine, Đài Loan, Lào, Cambodia
- Đào tạo đội ngũ phẫu thuật viên có tay nghề giỏi cho Bệnh viện và hàng chục
phẫu thuật viên có tay nghề thành thạo cho Bệnh viện Nhi các tỉnh phía Bắc.
- Đã có nhiều công trình báo cáo về PTNS ởTE đăng trên các báo trong nớc
cũng nh đăng trên các tạp chi phẫu thuật nhi có uy tín trên Thế giới.

Hà nội, ngày tháng 09 năm 2010
Chủ nhiệm đề tài



GS.TS. Nguyễn Thanh Liêm



1
Đặt vấn đề

Từ những năm đầu của thế kỷ XIX nhiều nhà khoa học trên thế giới đã
nghiên cứu về nội soi, nhiều kỹ thuật nội soi với những dụng còn thô sơ lần
lợt xuất hiện. Song song với sự phát triển của các ngành khoa học kỹ thuật,
phẫu thuật nội soi (PTNS) dần dần phát triển, nhng cũng mất khoảng hai thế
kỷ mới hoàn thiện nh ngày nay. Phẫu thuật nội soi mới chỉ phát triển mạnh
trong vòng hơn 20 năm qua nhng thực sự đã trở thành "một cuộc cách mạng
trong ngnh Ngoi khoa". Tuy nhiên phẫu thuật nội soi mới chủ yếu đợc

nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi để điều trị cho ngời lớn. Phẫu thuật nội soi
ở trẻ em lần đầu tiên đợc mô tả vào những năm 90 nhng còn phát triển
chậm [49,50,59], do các khó khăn v gây mê hồi sức v k thut m. Nhng
nm gn õy đã có nhiều thủ thuật đợc tiến hành bằng phơng pháp mổ nội
soi có bơm khí CO
2
vào khoang màng bụng, khoang màng phổi nh cắt ruột
thừa, chữa thoát vị hoành, còn ống thông động mạch, ẩn tinh hoàn, chữa phình
đại tràng bẩm sinh,v.v [21,22,25,26,29,27,28,31,35,38,41,45,47,48,58,62,65
,66,71,76,78,79,80,82,86, 88,106,107,110,114,118]. Bơm khí CO
2
vào khoang
màng bụng, màng phổi tạo khoảng trống để phẫu thuật, ngợc lại gây tăng áp
lực của ổ bụng, lồng ngực ảnh hởng nhiều tới tuần hoàn do chèn ép các mạch
máu lớn, giảm chức năng hô hấp, có thể gây tắc mạch và u thán do khí [39,
42,125]. Tại Việt Nam mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu về phẫu
thuật nội soi ở ngời lớn nhng còn ớt cụng trỡnh nghiờn cu tr em
c báo cáo.
Liu phu thut ni soi cú th c thc hin an ton tr em hay khụng,
phm v ỏp dng n õu v phỏc gõy mờ nh th no hin vn l nhng
cõu hi cha c gii ỏp y . Đây là lý do để chúng tôi tiến hành đề tài :
2
ôNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị một số bệnh ở trẻ emằ
nhằm hai mục tiêu sau:
1- Nghiên cứu khả năng ứng dụng, sự an toàn và đánh giá kết quả
bớc đầu của PTNS để điều trị một số bệnh thờng gặp ở trẻ em.
2- Xây dựng quy trình và đánh giá kết quả gây mê-hồi sức trong PTNS
ở trẻ em.

3
Chơng 1.
Tổng quan tình hình

1- Lịch sử của phẫu thuật nội soi
1.1. Ngoài nớc
Nội soi đã đợc biết đến cách đây từ vài thế kỷ, khi các thầy thuốc tìm
cách khám phá ra những bí ẩn của khoang bụng mà không tiến hành mở bụng.
Năm 1901 Kelling đã sử dụng dụng cụ soi bàng quang để quan sát những
thành phần trong ổ bụng của một con chó và chứng minh đợc ích lợi của bơm
hơi phúc mạc.

Năm 1910 các thủ thuật tơng tự đã đợc áp dụng trên ngời bởi
Jacobaeus.
Năm 1921 Roger Korlsch đã sử dụng một cái kim bơm hơi phúc mạc và
Gotz sáng chế ra máy bơm hơi phúc mạc.
Năm 1924 việc bơm hơi bằng carbon dioxide đã đợc Jacobaeus thực
hiện.
Năm 1951 Karl đã chuẩn hoá kỹ thuật nội soi bằng các Trocar và phát
triển chẩn đoán nội soi.
Các nhà phụ khoa nh Semm (Đức), Mahnes và Bruha (Pháp) đã đóng
góp lớn trong việc phát triển máy móc, dụng cụ nội soi ổ bụng, đặc biệt là
sáng chế ra hệ thống điều khiển điện tử cho việc bơm hơi phúc mạc.
Karl Storz ở Tuttlingen (Đức) đã chế tạo ra dụng cụ ánh sáng lạnh đợc
truyền dẫn bởi các sợi thủy tinh, đợc áp dụng vào PTNS tạo ra một bớc
ngoặt trong phẫu thuật nội soi.
Cùng với sự phát triển hoàn thiện về dụng cụ nội soi, quá trình áp dụng
chúng vào phẫu thuật cũng đợc nâng cao liên tục.
4
Năm 1977, De Kok cắt RT không viêm dới sự hỗ trợ của nội soi kết
hợp với mổ mở nhỏ. Năm 1983, Kurt Semm nhà phụ khoa ngời Đức là phẫu
thuật viên đầu tiên thành công trong việc cắt ruột thừa viêm mãn tính hoàn
toàn qua nội soi bằng sử dụng chỉ buộc trớc, thắt gốc ruột thừa rồi cắt và đa
nó ra ngoài. ông là ngời đầu tiên cắt túi mật thành công bằng phẫu thuật nội
soi (năm 1986). Ngoài ra, ông còn có kinh nghiệm trong việc phát hiện lạc nội
mạc tử cung tại chỗ nối của manh tràng và ruột thừa ở phụ nữ trẻ đau bụng
kinh niên. Ông là ngời phát hiện ra hầu hết các kỹ thuật phẫu tích hiện đại và
dụng cụ đốt điện. Năm 1987, Schreiber lần đầu tiên cắt RT viêm cấp qua nội
soi. Cũng năm 1987, Mouret (Pháp) cũng đã thực hiện thành công cắt túi mật
nội soi tại Pháp và đã nhanh chóng ứng dụng PTNS vào lĩnh vực cắt túi mật.
Những năm đầu thập kỷ 90 của thế kỷ trớc, các tác giả Đức, Pháp,
Anh, Mỹ, Canađa đã tiến hành nghiên cứu đánh giá lợi ích của nội soi ổ bụng

so với kỹ thuật kinh điển trong việc cắt ruột thừa. Các báo cáo lúc đầu cha
cho thấy lợi ích rõ rệt của phẫu thuật nội soi ổ bụng vì phẫu thuật kinh điển
vẫn là phẫu thuật đơn giản và hiệu quả nhng với những kinh nghiệm đợc
tích lũy dần trong phẫu thuật nội soi cùng với sự phát triển của thiết bị kỹ
thuật các phẫu thuật viên ngày càng nhận thấy rõ lợi ích của phẫu thuật nội
soi.
Một số nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đã đợc tập hợp
2500 ca đợc thực hiện từ 1991 - 1995 cho thấy rằng phẫu thuật nội soi cũng
cho kết quả tốt nh với phẫu thuật mở [66,71]. Tuy nhiên, PTNS có các u thế
vợt trội đó là quan sát tổn thơng và toàn bộ ổ bụng tốt hơn, ít đau sau mổ,
hồi phục sức khoẻ sớm, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ giảm, tính thẩm mỹ cao.
1.2. Trong nớc
Phẫu thuật nội soi đợc áp dụng lần đầu tiên cắt ruột thừa ở Việt Nam
tháng 9 năm 1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
5
Năm 1993, tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội đã tiến hành nội soi cắt túi mật
và u nang buồng trứng, nang thận, khâu vết thơng gan, lách và cắt ruột thừa
không biến chứng, cho đến tháng 10/1999 đã phẫu thuật nội soi đợc 515
bệnh nhân [21].
Năm 1996, tại Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội đã áp dụng phẫu thuật nội soi
cắt túi mật và cắt ruột thừa viêm. Năm 1998, phẫu thuật nội soi phục hồi thành
bụng trong thoát vị bẹn [22].
Nh vậy phẫu thuật nội soi ở Việt Nam đợc bắt đầu từ năm 1992 tại hai
trung tâm phẫu thuật lớn tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh. Một số công
trình nghiên cứu đã đợc báo cáo tại Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai và Chợ
Rộy. Tuy nhiên, PTNS mới chỉ đợc tiến hành ở ngời lớn [21,25,26,28].
Năm 1997, Bệnh viện Nhi Trung ơng lần đâu tiên áp dụng phẫu thuật nội soi
ở trẻ em tại Việt Nam, bắt đầu là những trờng hợp bị bệnh PĐTBS (bệnh
Hirschsprung), tiếp sau đó là các bệnh nh : còn ống thông động mạch, viêm
túi mật, cắt lách trong một số bệnh máu, u phổi, nang thận và viêm ruột thừa

v.v Từ năm 2000, PTNS đã trở thành phẫu thuật thờng quy để điều trị cho
rất nhiều bệnh ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ơng.
2 - Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi
trẻ em [31,38] .
2.1. Chỉ định
2.1.1. Nội soi điều trị:
- Nội soi ổ bụng bao gồm : Phình đại tràng bẩm sinh, các khối u nang
mạc treo, u nang mạc nối, u nang ống mật chủ, bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu
và cờng lách, cờng insulin, luồng trào ngợc dạ dày thực quản, ruột đôi, teo
đờng mật bẩm sinh, tắc tá tràng do teo hoặc màng ngăn, viêm ruột thừa và
viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể, túi thừa Meckel, viêm túi mật, áp xe gan
6
đờng máu, lồng ruột bán cấp [3,5,8,16,21,25,26,28,31,44,45,47,53,58,62,63,
65,66,71,77,82,87,88,91,93,94,103,115,121].
Các bệnh thuộc hệ sinh dục tiết niệu : Tinh hoàn không xuống bìu, giãn
tĩnh mạch thừng tinh, thận niệu quản đôi, u nang buồng trứng, nang thận, u
thận, thận giảm sinh mất chức năng, lấy thận ghép, hẹp phần nối bể thận niệu
quản [4,9,16,21,32,61,64,99].
- Nội soi lồng ngực bao gồm : còn ống động mạch, ra mồ hôi tay, u
tuyến ức, nang phế quản, nang phổi, thoát vị cơ hoành, viêm mủ màng ngoài
tim, teo thực quản [35,38,41,48,79,80,86,106,107,114,117,118].
2.1.2. Nội soi chẩn đoán
Nội soi thể hiện tính u việt trong chẩn đoán đặc biệt trong những
trờng hợp đã dùng những phơng pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại mà cũng
không xác định đợc [61,64,77,90]. Chỉ định trong những trờng hợp :
+ Đau bụng do một số nguyên nhân nhng cha loại trừ đợc viêm ruột
thừa hay viêm phúc mạc [30].
+ Nội soi sinh thiết để chẩn đoán xác định : Sinh thiết gan trong xơ gan
và chuẩn bị cho ghép gan, một số bệnh u bụng và u trong lồng ngực cần có
chẩn đoán tế bào học.

+ Nghi lỡng giới, nghi teo mật.
2.2. Chống chỉ định
Chống chỉ định PTNS khi có những lý do sau [31,71,76] :
+ Thân nhiệt bị tụt dới 35,5 độ.
+ Rối loạn đông máu.
+ Tràn khí màng phổi.
7
+ Sốc giảm thể tích tuần hoàn và các sốc khác không hồi phục.
+ Tăng áp lực nội sọ.
+ Tiền sử đã bị phẫu thuật ở bụng nhiều lần.
+ Các bệnh tim bẩm sinh nặng.
3. Gây mê trong PTNS trẻ em
3.1. Đặc điểm sinh lý của trẻ em liên quan tới gây mê hồi sức :
ở trẻ em do cơ thể cha hoàn thiện nên các chức năng cha phát triển
đầy đủ và rất nhạy cảm với những tác động từ bên ngoài [12].
Hệ thần kinh : Lớp vỏ myelin cha hoàn thiện các tế bào thần kinh ở vỏ
não tha thớt do các sợi trục và đuôi gai còn ngắn. Ngoài ra do hàng rào máu
não cũng cha hoàn thiện nên rất nhạy cảm với các thuốc mê và thuốc giảm
đau dòng họ morphin.
Hệ cơ : Cha phát triển, đặc biệt là thần kinh cơ của trẻ cha hoàn chỉnh
nên có thể coi trẻ nhỏ nh ngời nhợc cơ do đó phải cẩn thận khi dùng thuốc
giãn cơ. Dễ bị sốt cao ác tính khi dùng succinylcholin nhất là khi dùng phối
hợp với thuốc mê họ halogen.
Hệ tuần hoàn : Thể tích tâm thu tơng đối cố định do thất trái còn kém
phát triển và độ giãn nở của cơ tim cha tốt. Vì vậy, lu lợng tim phụ thuộc
vào nhịp tim. Nhịp tim, huyết áp động mạch của trẻ biến đổi theo tuổi. Mặc dù
về cơ bản nhịp tim của trẻ em thờng cao hơn ở ngời lớn, nhng trẻ em có
trơng lực phó giao cảm tăng và có xu hớng làm chậm nhịp tim.
Hệ hô hấp : Xơng sờn của trẻ nằm ngang hơn so với ngời lớn nên
trẻ thở chủ yếu bằng cơ hoành và cơ bụng, do đó tất cả những ảnh hởng lên

cơ hoành và ổ bụng đều gây ảnh hởng đến chức năng hô hấp. Do nhu cầu
ôxy cao nên trẻ em có thông khí phút cao hơn và thể tích khí cặn chức năng
8
thấp hơn so với trọng lợng cơ thể, tỷ lệ thông khí phút/khí cặn chức năng cao
làm cho việc khởi mê bằng các thuốc mê hô hấp nhanh.
Thăng bằng kiềm toan : ở trẻ em có tốc độ chuyển hoá cao và thờng
có xu hớng toan chuyển hoá do hấp thu bicarbonat yếu, nhỡng bài tiết
bicarbonat thấp.
Sự điều nhiệt : Khả năng điều nhiệt của trẻ em kém do vùng
hypothalamus cha phát triển, trẻ dới 6 tháng tuổi dễ bị hạ thân nhiệt và trẻ
trên 6 tháng lại ngợc lại dễ bị sốt cao co giật, tím tái.
Vì vậy trong gây mê hồi sức cần theo dõi chặt chẽ các diễn biến của trẻ
để điều chỉnh kịp thời.
3.2. Gây mê hồi sức trong mổ nội soi có bơm hơi CO
2
vào khoang màng
bụng
Sự thay đổi sinh lý có thể xảy ra do kết quả bơm hơi phúc mạc và do t
thế phẫu thuật.
Bơm hơi phúc mạc gây tăng áp lực trong ổ bụng ảnh hởng đến chức
năng hô hấp, tuần hoàn, thận và chuyển hoá [50].
ở trẻ em CO
2
đợc hấp thu nhanh hơn ngời lớn do khoảng cách giữa
mao mạch và phúc mạc ngắn hơn, diện tích phúc mạc rộng hơn so với diện
tích cơ thể [50].
3.2.1. ảnh hởng hô hấp
Làm giảm thể tích phổi kể cả dung tích cặn chức năng ( FRC) do áp lực
ổ bụng tăng đẩy cơ hoành lên cao [36,37,42,50,77] vì vậy :
+ Làm tăng thông khí/tới máu.

+ Giảm độ giãn nở (compliance) của phổi.
+ Tăng áp lực đỉnh và sức cản hệ thống hô hấp.
9
Nguy cơ chấn thơng khí (đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh phổi) có thể
gây tắc mạch do khí [43,105].
3.2.2. ảnh hởng tuần hoàn :
- Cản trở tuần hoàn trở về do tĩnh mạch chủ dới bị đè ép bởi áp lực
bơm hơi vào ổ phúc mạc.
- Lu lợng tim giảm.
- Huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm và nhịp tim có thể
tăng [117,122,123].
- ở trẻ em, tuổi từ sơ sinh có cân nặng từ 2500 gram trở lên khi áp lực
trong ổ bụng đạt 12 mmHg sẽ làm giảm chỉ số tim và trở lại bình thờng khi
áp lực trong ổ bụng giảm còn 6 mmHg. Vì vậy thờng bơm hơi với áp lực từ
8-10 mmHg [10].
4. Kỹ thuật bơm hơi cho PTNS ở trẻ em
4.1. Chuẩn bị bệnh nhân [47]
- T thế bệnh nhân tuỳ theo từng loại phẫu thuật.
- Đặt sụng bàng quang, sonde dạ dày.
- Phẫu thuật viên đứng đối diện với cơ quan cần phẫu thuật và đối diện
với màn hình, theo thứ tự cùng trên một đờng thẳng : Phẫu thuật viên cơ
quan cần phẫu thuật màn hình, ngời phụ dụng cụ đứng cạnh bên trái phẫu
thuật viên và ngời cầm camera đứng bên phải và hơi ra sau phẫu thuật viên.
Màn hình đặt trớc phẫu thuật viên. Nếu có màn hình thứ hai thì đặt ở phía
sau phẫu thuật viên.
4.2. Kỹ thuật bơm hơi phúc mạc [31,47,58,71] :
áp lực ổ bụng đủ lớn giúp cho việc quan sát các tạng trong đó đợc dễ
dàng, nhng đối với trẻ nhỏ là cả một vấn đề. ở trẻ lớn sức chịu đựng áp lực
có thể tới 15 mmHg. Tạo ra áp lực này tơng ứng với việc bơm vào ổ bụng từ
10

1 - 3 lít CO
2
. áp lực tối đa cho trẻ nhỏ không thể xác định đợc một cách chắc
chắn, nhng những báo cáo gần đây đã chỉ ra rằng áp lực giới hạn tối đa
thờng đợc đặt ở mức tơng đơng với độ tuổi của chúng. Trẻ dới 6 tuổi thì
mức chịu đựng của chúng từ 6 - 10 mmHg, thờng với áp lực 1/10 huyết áp
tối đa động mạch. Nếu áp lực thấp hơn không đủ để quan sát rõ ràng trờng
phẫu thuật.
Có hai kỹ thuật bơm hơi phúc mạc. Kỹ thuật kín qua kim Veress hay kỹ
thuật mở qua Can-nuyn Hasson. Nhiều ngời thích kỹ thuật mở hơn vì họ
muốn tránh nguy cơ tổn thơng các tạng bên trong ổ bụng hay trong khoang
phế mạc khi chọc kim Veress để bơm hơi.
4.2.1. Kỹ thuật kín
Dùng kim Veress chọc ngay dới rốn sau đó gắn kim với hệ thống bơm
khí CO
2
và điều chỉnh đến áp lực ấn định (ở trẻ em thờng là 8 mmHg).
4.2 2 Kỹ thuật mở
Rạch da sát dới hoặc tại rốn dài 1-1,5 cm, dùng kéo bóc tách cân cơ,
mở phúc mạc. Đặt Trocar 10 mm vào lỗ vừa mở. Khâu 2 mũi cân cơ để khí
không xì qua chân Trocar và cố định Trocar.
Rốn là vị trí tốt nhất để đặt Trocar vì đây là vị trí có tính thẩm mỹ.
Trocar ở rốn là đờng vào của Camera, sau khi thăm khám toàn bộ ổ
bụng để loại trừ các bệnh lý khác và xác định chẩn đoán, tiến hành các bớc
tiếp theo.
Dới sự hớng dẫn của Camera trong ổ bụng, sau khi đã bơm hơi phúc
mạc tip tc t cỏc troca khỏc theo yờu cu phu thut.
Nên lu ý trẻ nhỏ có thành bụng mỏng và dung tích ổ bụng nhỏ hơn ngời
lớn.
Trong phẫu thuật nội soi, các tác giả khuyến cáo có thể dùng tới 5 Trocar

đặt ở năm vị trí khác nhau, tùy theo phẫu thuật mà đặt bao nhiêu Trocar, thông
11
thờng sử dụng 3 Trocar . Đối trẻ em thờng dùng trocar nhỏ hơn, loại 3-
5mm.
+ Trocar 10 mm (có thể dùng Camera 5 mm), là kênh chiếu sáng và
Camera.
+ 2 Trocar 5 mm đặt ở 2 bên Camera, cùng với Camera tạo thành một
tam giác cân (Camera ở chính giữa nhìn thẳng vào cơ quan đích), là kênh làm
việc chính.
Có thể đặt thêm Trocar thứ t, cỡ 3 mm hay 5 mm để hỗ trợ tuỳ theo
phẫu thuật.
5. trang thiết bị và dụng cụ PTNS
Trang thiết bị và dụng cụ PTNS bao gồm :
5.1. Các thiết bị cho hình ảnh
- Nguồn sáng xenon 300
- Màn hình ti vi và đầu video màu
- Dây dẫn quang đảm bảo chiếu sáng khoang phẫu thuật.
- Camera màu : Thu hình ảnh về hộp xử lý hình ảnh và đa hình ảnh ra
màn hình. Có thể dùng các loại ống kính nội soi là loại ống cứng có đờng
kính 3 mm, 5mm,10mm với các góc nhìn 0
0
, 15
o
, 30
o
(Hopkin II, 26006 AA)
- Hộp xử lý hình ảnh (Tricam SL II 202230 20).
5.2. Các thiết bị và dụng cụ khác
- Máy bơm khí CO
2

tự động
- Bộ phận sởi ấm khí CO
2
và bình khí CO
2

- Hệ thống dao điện và dây đốt có thể nối với dụng cụ mổ nội soi để vừa
bóc tách hoặc cắt đốt, cầm máu.
12
- Các trocar loại 3-5-10mm, dùng đặt vào khoang phẫu thuật để đa
dụng cụ phẫu thuật vào thao tác (một trocar cho ống soi, hai trocar cho dụng
cụ phẫu thuật).
- Kẹp mang kim để khâu các cỡ nh trocar.
- Panh nội soi các cỡ loại không chấn thơng (grasping forceps, atraumatic).
- Kéo nội soi các cỡ
- Que đẩy chỉ khi khâu loại 5 mm
- Móc nội soi các cỡ dùng phẫu tích.
- Kim chỉ khâu phẫu thuật các loại là PDS, Vicryl
- Một số dụng cụ khác tuỳ từng phẫu thuật.


ảnh 1. Trang thiết bị cho phẫu thuật nội soi.



13

ảnh 2. Dụng cụ phẫu thuật nội soi.

6. Các tai biến trong và sau phẫu thuật

[31,47,58,71]
6.1. Các biến chứng trong phẫu thuật
- Chảy máu :
+ Từ thành bụng do Trocar làm tổn thơng các mạch máu thành bụng.
+ Từ mạch máu nơi có bệnh lý phải điều trị.
+ Do chọc phải các mạch máu lớn.
- Tổn thơng ở thành bụng và gây bỏng các tạng trong ổ bụng đặc biệt là ruột
do nhiệt.
- Tồn thơng các tạng xung quanh khi phẫu tích.
- Thủng ruột khi chọc Trocar.
- Tắc mạch do khí CO
2
.
- Tràn khí màng phổi.
- Trụy tim mạch do ảnh hởng của bơm hơi phúc mạc.
6.2. Các biến chứng sau phẫu thuật
- Thoát vị qua lỗ chọc Trocar.
14
- Tô m¸u thµnh bông.
- NhiÔm khuÈn hoÆc ¸p xe vÕt mæ.
- Rß vÕt mæ.
- ¸p xe tói cïng Douglas.
- T¾c ruét do dÝnh sau mæ.

15
Chơng 2.
đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
2.1.1. Phẫu thuật nội soi
Bao gồm các bệnh nhân đợc phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Nhi trung

ơng từ tháng 1/2001 đến tháng 12/2006, bởi cùng một kíp phẫu thuật, bao
gồm các nhóm bệnh và bệnh thờng gặp sau :
- Các bệnh đờng tiêu hoá : Phình đại tràng bẩm sinh, các khối u nang
mạc treo, u nang mạc nối, u nang ống mật chủ, bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu,
cờng insulin, luồng trào ngợc dạ dầy thực quản, ruột đôi, teo đờng mật
bẩm sinh, tắc tá tràng do màng ngăn, viêm ruột thừa và viêm phúc mạc ruột
thừa toàn thể, chảy máu tiêu hoá do túi thừa Meckel, viêm túi mật do sỏi, áp
xe gan đờng máu, lồng ruột bán cấp.
- Các bệnh sinh dục tiết niệu : Tinh hoàn không xuống bìu, giãn tĩnh
mạch thừng tinh, thận phụ mất chức năng trong thận niệu quản đôi, u nang
buồng trứng, nang thận, thận giảm sinh mất chức năng, u thận, lấy thận ghép,
hẹp phần nối bể thận niệu quản.
- Các bệnh lồng ngực : Còn ống động mạch,
ra mồ hôi tay, u tuyến ức,
nang phế quản, thoát vị cơ hoành, viêm mủ màng ngoài tim, teo thực quản.
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Tất cả bệnh nhân gồm cả nam và nữ, tuổi từ sơ sinh đến 15 tuổi, tuy
nhiên khác nhau tuỳ từng loại bệnh.
- Chẩn đoán bệnh dựa vào : Lâm sàng, cận lâm sàng và những phơng
tiện thăm dò chẩn đoán đặc biệt cho từng loại bệnh.
16
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh khác không thuộc các nhóm bệnh hoặc các bệnh đã nêu
trên.
- Không đợc mổ bởi cùng kíp phẫu thuật.
2.1.2. Gây mê nội soi
Nghiên cứu tiến hành tại Bệnh viện Nhi trung ơng, từ tháng 7 đến
tháng 9/2003.
2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bao gồm cả nam và nữ, tuổi từ 6 tháng đến 5 tuổi.

- Có chỉ định PTNS ổ bụng
- Theo ASA I II
- Không có đặt nội khí quản khó
- Các xét nghiệm cơ bản trong giới hạn bình thờng
- Thời gian mổ từ > 40 phút
2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Có bệnh tim bẩm sinh kèm theo
- Có tiền sử sốt cao ác tính
- Có mổ cũ các tạng trong ổ bụng.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Phơng pháp nghiên cứu của PTNS
Là phơng pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu.



17
2.2.1.1. Nghiên cứu bệnh nhân trớc mổ :
Tất cả bệnh nhân đợc nghiên cứu định hớng theo một mẫu bệnh án
đợc chuẩn bị sẵn cho từng loại bệnh. Các thông tin nghiên cứu bao gồm :
- Tuổi, giới
- Triệu chứng lâm sàng
- Các xét nghiệm cận lâm sàng phục vụ chẩn đoán trớc mổ và phục vụ
phẫu thuật.
2.2.1.2. Nghiên cứu trong mổ
- T thế bệnh nhân
- Vị trí và số lợng trocar
- áp lực bơm CO
2

- Tổn thơng trong mổ

- Tai biến trong mổ
- Cách mổ
- Thời gian mổ
2.2.1.3. Nghiên cứu sau mổ :
- Kết quả sớm của các bệnh : Viêm ruột thừa, phình đại tràng bẩm sinh,
ẩn tinh hoàn, thoát vị hoành, ra mồ hôi tay, viêm mủ màng ngoài tim, còn ống
thông động mạch, thận niệu quản đôi, u nang buồng trứng, u nang mạc treo
ruột.
+ Thời gian nằm viện
+ Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ
+ Biến chứng sau mổ
- Kết quả sau khi ra viện bằng cách gọi bệnh nhân về kiểm tra đánh giá
kết quả cho các bệnh sau : Viêm ruột thừa, phình đại tràng bẩm sinh, ẩn tinh
hoàn, thoát vị hoành.