Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh một số ung thư gan thường gặp.PDF

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ MÔN CHẨN ðOÁN HÌNH ẢNH
CHUYÊN ðỀ CHẨN ðOÁN HÌNH ẢNH:
CÁC KỸ THUẬT CHẨN ðOÁN HÌNH ẢNH
MỘT SỐ UNG THƯ GAN THƯỜNG GẶP

Người thực hiện : Bs.NGUYỄN PHƯỚC BẢO QUÂN
Người hướng dẫn : PGS.TS. NGUYỄN DUY HUỀ
Mã số : 62.72.05.01

Mục lục

I.

ðẶT VẤN ðỀ 1

II.

CÁC KỸ THUẬT CHẨN ðOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ GAN 1

2.1.

Siêu âm 3

2.1.1.

Sơ lược kỹ thuật 3

2.1.2.

Kết quả 4

2.1.2.1.

Hình ảnh siêu âm của ung thư tế bào gan nguyên phát (UTTBGGNP) 4

2.1.2.2.

Hình ảnh siêu âm của ung thư ñường mật thể ngoại vi (UTðM) 8

2.1.2.3.

Hình ảnh siêu âm của ung thư gan thứ phát (UTGTP).10Error! Bookmark
not defined.

2.1.3.

Ưu ñiểm và hạn chế 11

2.2.

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) 13

2.2.1.

Sơ lược kỹ thuật 13

2.2.2.

Kết quả 14

2.2.2.1.

Hình ảnh CLVT của ung thư tế bào gan nguyên phát (UTTBGGNP) 14

2.2.2.2.

Hình ảnh CLVT của ung thư ñường mật thể ngoại vi (UTðM) 15

2.2.2.3.

Hình ảnh CLVT của ung thư UTGTP 16

2.2.3.

Ưu ñiểm và hạn chế 18

2.3.

Chụp Cộng hưởng từ (CHT) 19

2.3.1.

Sơ lược kỹ thuật 19

2.3.2.

Kết quả 20

2.3.2.1.

Hình ảnh CHT của UTTBGGNP 20

2.3.2.2.

Hình ảnh CHT của UTðM 21

2.3.2.3.

Hình ảnh CHT của ung thư UTGTP 22

2.3.3.

Ưu ñiểm và hạn chế 23

2.4.

Chụp mạch máu (CMM) 23

2.4.1.

Sơ lược kỹ thuật 23

2.4.2.

Kết quả 24

2.4.2.1.

Hình ảnh CMM của UTTBGGNP 24

2.4.2.2.

Hình ảnh CMM của UTðM 25

2.4.2.3.

Hình ảnh CMM của ung thư UTGTP 25

2.4.3.

Ưu ñiểm và hạn chế 25

2.5.

Các kỹ thuật ghi hình Y học hạt nhân (YHHN) 25

2.5.1.

Sơ lược kỹ thuật 25

2.5.2.

Kết quả 26

2.5.2.1.

Hình ảnh chụp xạ hình của UTTBGGNP 26

2.5.2.2.

Hình ảnh chụp xạ hình của UTðM 26

2.5.2.3.

Hình ảnh chụp xạ hình của ung thư UTGTP 27

2.5.3.

Ưu ñiểm và hạn chế 27

III.

KẾT LUẬN 28

IV.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 29


1
I. ðẶT VẤN ðỀ
Ngày nay, giá trị của các thông tin mang lại từ các kỹ thuật chẩn ñoán hình
ảnh ñã ñược xác lập không chỉ trong bệnh lý toàn thân nói chung mà còn chuyên
sâu trong các bệnh lý gan mật nói riêng. Các bác sĩ ñiều trị ngày càng thấy rõ ích
lợi mang lại từ các chỉ ñịnh xét nghiệm chẩn ñoán hình ảnh trong công việc ñiều
trị cho bệnh nhân; ñặc biệt là các bác sĩ Ngoại khoa gan mật và bác sĩ Ung thư
ñã không thể ñiều trị tốt cho các bệnh nhân ung thư gan của họ nếu không cầu
viện ñến kết quả của các xét nghiệm chẩn ñoán hình ảnh trước ñiều trị; một khối
u ñược phân ñộ là T1N0M0 sẽ có thái ñộ ñiều trị hoàn toàn khác với một khối u

ñược phân ñộ T2N1M1. Trong một khuynh hướng khác mang ý nghĩa rất lớn,
tác ñộng lên kết quả ñiều trị của các kỹ thuật chẩn ñoán, là các phương tiện chẩn
ñoán hình ảnh (mà hàng ñầu là tầm soát của siêu âm chẩn ñoán) giúp phát hiện
thương tổn ung thư gan còn trong giai ñoạn sớm, khuynh hướng tầm soát này
giúp cải thiện tiên lượng bệnh và khả năng sống còn cho bệnh nhân. Thật vậy,
theo tác giả LIVRAGI
[74]
thì tỷ lệ còn sống 3 năm và 5 năm ở bệnh nhân bị ung
thư biểu mô tế bào gan có kích thước nhỏ hơn 5 cm trên một nền gan xơ có mức
ñộ là CHILD A ñược ñiều trị bằng tiêm cồn vào khối u thì lần lượt là 79 % và
47 %; nhưng hai tỷ lệ này rơi xuống còn 53 % và 30 % khi u lớn hơn 5 cm và
nền gan xơ mức ñộ CHILD A, thậm chí hai tỷ lệ trên còn rơi xuống thấp hơn
nữa là 12% và 0% khi u có kích thước tuy nhỏ hơn 5 cm nhưng nền gan xơ có
mức ñộ là CHILD C.
Từ thập niên 70 của thế kỷ trước, với sự ra ñời của hàng loạt các kỹ thuật ghi
hình theo mặt cắt như Siêu âm hình ảnh ñộng, Cắt lớp vi tính (CLVT), Cộng
hưởng từ (CHT), các kỹ thuật này ñã mở ra hướng khảo sát cơ thể theo mặt cắt,
từ ñó ñem lại thông tin về giải phẫu và cấu trúc của các cơ quan và các bệnh lý
của các cơ quan. Các khảo sát của phương tiện chẩn ñoán ñã không dừng lại ở
mức ñộ cung cấp thông tin về hình thái và cấu trúc mà còn hướng ñến khả năng
cung cấp thông tin về tưới máu và cao cấp hơn nửa là thông tin về chức năng
nhờ vào những cải tiến về mặt kỹ thuật trong các phương tiện này, chẳng hạn
2
như Siêu âm Doppler trong khảo sát huyết ñộng, chụp mạch máu bằng CLVT
trong kỹ thuật CLVT và khảo sát ñộng học sau tiêm chất cản quang, chụp mạch
máu bằng CHT trong kỹ thuật CHT và khảo sát ñộng học sau tiêm chất cản từ.
Gần ñây hơn, thông qua những hiểu biết về chuyển hoá ở mức tế bào của các
loại u gan mà các nhà nghiên cứu ñã ñi vào các ứng dụng khảo sát chuyên sâu
về hoạt tính chức năng ở tầm vi mô, khi mà các biến ñổi chưa thể ñược phát hiện
bằng các kỹ thuật hình ảnh nói trên, nhờ thế ñã góp phần chẩn ñoán sớm ung thư

gan, cũng như góp phần theo dõi ñiều trị các loại ung thư gan nhằm phát hiện tái
phát sớm. Hai kỹ thuật ñược dùng ghi hình chuyển hoá của tế bào là PET và
SPECT ñược ñề cập ngày càng nhiều trong các xét nghiệm về gan mật và nhất là
trong ung thư gan.
Trong khuôn khổ bài viết này, bài viết sẽ lần lượt trình bày các kỹ thuật chẩn
ñoán hình ảnh của một số loại ung thư gan thường gặp (ung thư biểu mô tế bào
gan, ung thư biểu mô ñường mật và các ung thư gan thứ phát) qua các phần sơ
lược kỹ thuật bàn về qui trình (protocol) tiến hành kỹ thuật, kế ñến là phần trình
bày kết quả của từng kỹ thuật và cuối cùng là ñề cập ñến giá trị của mỗi kỹ thuật
thông qua bàn luận ưu và khuyết ñiểm của từng kỹ thuật.










3
II. CÁC KỸ THUẬT CHẨN ðOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ GAN
2.1. Siêu âm
2.1.1. Sơ lược kỹ thuật
Qui trình ghi hình siêu âm 2 chiều
Trước hết là khảo sát bằng kỹ thuật hai chiều thường qui ñể nhận ñược thông
tin về hình thái học của thương tổn (vị trí, số lượng, hình dạng, kích thước, cấu
trúc hồi âm), sự tương quan giải phẫu giữa u và các cấu trúc giải phẫu khác
trong gan mà ñặc biệt là các cấu trúc mạch nhằm ñánh giá sự lan tràn (nếu có)
của u. ðể nhận ñược ñầy ñủ các thông tin này, phải sử dụng nhiều hướng khảo

sát khác nhau trong ñó hướng khảo sát dưới sườn quặc ngược ñược chú ý ñến
nhiều nhất và chọn cửa sổ xuyên âm thích hợp kết hợp các nghiệm pháp bổ sung
như thay ñổi tư thế bệnh nhân nhằm mục ñích tối ưu hoá cuộc khám.
Qui trình ghi hình siêu âm Doppler
Sau khi nhận ñược thông tin hình thái và cấu trúc, bước tiếp theo là khảo sát
với kỹ thuật Doppler ñể có ñược thông tin huyết ñộng học của u thông qua việc
khảo sát các mạch nuôi u và dẫn lưu từ u (sự phân bố hệ thống mạch, hình thái
các mạch, huyết ñộng học trong các mạch ), cũng như huyết ñộng học của các
mạch máu trong gan giúp ñánh giá sự lan tràn của u. Trong qui trình khám siêu
âm Doppler, phần lớn các tác giả khuyến cáo ñến việc ñiều chỉnh các thông số là
tần số Doppler sử dụng, tần số lập lại xung, ñộ lọc thành và gain khuếch ñại
Doppler cho phù hợp . Một ñiều cần lưu ý khi khảo sát Doppler các khối u ñịnh
vị sâu là sự suy giảm năng lượng của tín hiệu Doppler rất nhiều, làm ảnh hưởng
ñến kết quả, vì thế việc chọn lựa hướng khảo sát là rất quan trọng.
Qui trình ghi hình siêu âm chất cản âm (CCA)
Với các máy có phần mềm xử lý chất cản âm thì có thể tiến hành khảo ñộng
học u thông qua việc khảo sát ñộng học chất cản âm bên trong u. ðộng học CCA
bên trong u có thể ñược khảo sát liên tục hay ngắt quãng trong từng khoảng thời
gian một, ñiều này tuỳ thuộc vào thế hệ chất cản âm ñược sử dụng và phần mềm
4
xử lý của máy siêu âm. Cho dù khảo sát theo kỹ thuật nào, thì theo các nghiên
cứu trong y văn là phải ñánh giá hình ảnh nhuộm CCA của u ở các thì ñộng
mạch (15-20 giây sau tiêm CCA), thì tĩnh mạch (45-60 giây sau tiêm CCA) và
muộn (sau tiêm CCA khoảng 2-3 phút).
2.1.2. Kết quả
2.1.2.1. Hình ảnh siêu âm của ung thư tế bào gan nguyên phát
Ung thư biểu mô tế bào gan (UTTBGNP) chiếm tỷ lệ lớn nhất trong tất cả
các loại ung thư gan nguyên phát, chiếm khoảng 80-85%.
UTTBGNP thường thể hiện dưới hai dạng chính: dạng thương tổn khu trú và
dạng thâm nhiễm lan toả; trong ñó dạng thương tổn khu trú chiếm ña số. Một

ñặc ñiểm lưu ý là gần 80 % UTTBGNP hiện diện trên gan xơ hoặc bệnh lý mạn
tính (chẳng hạn như viêm).
Khảo sát trên siêu âm hai chiều
(1) Dạng thương tổn khu trú có thể bắt gặp là nốt có kích thước nhỏ hơn
3cm, hoặc là khối lớn. Về số lượng thương tổn thì có thể là một hoặc nhiều, theo
một nghiên cứu
[3]
cho thấy gần 50% trường hợp là thể một thương tổn, 50% còn
lại là thể nhiều thương tổn (hình 1).
Hình ảnh siêu âm của UTTBGNP tuỳ thuộc vào kích thước và biến ñổi thành
phần bên trong u. Mức ñộ hồi âm (echogenicity) của UTTBGNP có thể là giảm
âm, ñồng âm, hoặc tăng âm so với nền gan; nói chung ñộ hồi âm của những
UTTBGNP nhỏ dưới 3cm thường có xu hướng có giảm âm, theo các nghiên cứu
[55,56,69]
cho thấy tỷ lệ này ñạt ñến 78%; cấu trúc bên trong của những thương tổn
nhỏ thường khá ñồng nhất do ñặc tính thuần nhất về mặt tế bào (hình 1A). Khi
phát triển lớn hơn, thì UTTBGNP trở nên tăng âm và không ñồng nhất do hiện
tượng hoại tử không hoá dịch, xuất huyết bên trong u hoặc biến ñổi mỡ diễn ra
bên trong các u lớn (hình 1C); ñồng thời có thể xuất hiện hình ảnh vòng giảm
âm bao quanh u, vòng giảm âm này thường dày và bề dày không ñồng ñều ở các
vị trí, ñôi khi có thể bắt gặp hình ảnh bóng cản ở một bên u hoặc cả hai bên
nhưng không ñều và không ñối xứng như trong trường hợp bóng cản bên của
5
một nang lành tính. Thường quá trình biến ñổi hoại tử và xuất huyết trong u làm
xuất hiện hiện tượng tăng cường âm nhẹ phía sau u.

Một mẫu hình ảnh tương ñối ñặc thù cho UTTBGNP lớn là hình ảnh các
nhân có cùng ñộ hồi âm nằm trong một khối lớn, chúng tách biệt nhau bởi
những vách giảm hồi âm hơn, mẫu hình ảnh này gọi là “u trong u” hay “hình
khảm”
[21,22,59]
.
Hình ảnh thể hiện hiệu ứng khối của u lên các cấu trúc giải phẫu xung quanh
mà ñặc biệt là các mạch máu và ñường mật biểu hiện bởi dấu hiệu lệch hướng ñi
của mạch máu, chèn ép làm hẹp và giãn sau hẹp của cấu trúc mạch máu, ñiển




A
B
C
D
Hình 1
:

Hình nốt giảm âm của UTGTBGNP giai ñoạn sớm (hình A) với biểu hiện tăng
sinh mạch trên hình Doppler màu (hình B). Hình khối tăng âm kèm vòng hola giảm âm
bao quanh của UTGTBGNP giai ñoạn muộn (hình C) với biểu hiện tăng sinh mạch trên
hình Doppler màu (hình D).

6
hình có thể gây ra dấu hiệu gập góc của mạch máu kế cận, hoặc như sự biến
dạng của ñường bờ bao gan do hiện diện u bên dưới, theo phần lớn các tác giả
thì UTTBGNP hiếm khi gây chèn ép làm giãn ñường mật và ñây là một trong
những tính chất ñể phân biệt với ung thư biểu mô ñường mật thể ngoại vi.
Dấu hiệu thể hiện sự lan tràn, xâm lấn các mạch máu của u biểu hiện bởi sự
hiện diện cấu trúc hồi âm bên trong lòng mạch và hình ảnh thành mạch bị xoá
mờ ở các mạch máu kế cận khối u, ñặc biệt là dấu hiệu mạch tân sinh ñược phát
hiện trên hình Doppler bên trong các khối thuyên tắc rất gợi ý bản chất xấm lấn
ác tính từ u. UTTBGNP xâm lấn gây thuyên tắc mạch các nhánh TMC và TMG
với tỷ lệ từ 17% ñến 76%, trong khi ñó ung thư gan thứ phát hiếm khi có biểu
hiện xâm lấn thuyên tắc này
[69,70]
.
Hình ảnh biến ñổi của nền gan xung quanh có thể ñược ghi nhận qua khảo sát
siêu âm vì khoảng 80 % UTTBGNP hiện diện trên gan xơ nhất là gan xơ do
viêm gan B,C và gan xơ do rượu; hàng loạt các dấu hiệu sau ñây ñược các tác
giả ñề cấp ñến như dấu hiệu gợi ý bệnh lý gan xơ:
- Biến ñổi hình dạng gan.
- Biến ñổi ñường bờ gan, ñường bờ thay ñổi từ mức ñộ không ñều cho ñến
mức ñộ tạo hình gai (ñầu ñinh).
- Thay ñổi thể tích gan, với các loại xơ gan rượu thì thể tích gan tăng, giai
ñoạn sau cho các loại gan xơ là thể tích nhỏ lại. Trong số các biến ñổi thể tích
thì loại thay ñổi tỷ lệ giữa các thuỳ của gan là ñược ñề cập ñến nhiều, chẳng hạn
theo F.WEILL

[75]
thì tỷ lệ giữa bề ngang thuỳ ñuôi và bề ngang thuỳ phải trên
0,65 thì cho phép chẩn ñoán xơ gan rượu với ñộ tin cậy là 96 %, còn tỷ lệ này
ñạt ñến 0,73 thì ñộ tin cậy là 99 %.
- Biến ñổi về cấu trúc của mô gan, cấu trúc gan trong gan xơ không còn mịn
màng ñồng nhất mà trở nên dạng hạt thô và không ñồng nhất, ñặc biệt khi khám
với ñầu dò tần số cao (trên 7,5 MHz) thì có thể nhận diện ra hình ảnh các nốt
7
trong gan. Do hiện diện xơ nên mức ñộ suy giảm năng lượng sóng âm ở gan xơ
gia tăng rõ rệt thể hiện ở dấu hiệu giảm âm ở vùng gan sâu trên mặt cắt siêu âm.
- Các dấu hiệu thể hiện tăng áp cửa trong gan như giãn khẩu kính TMC, thay
ñổi huyết ñộng học trong TMC, tĩnh mạch rốn tái thông thương. ði kèm với thay
ñổi TMC thì có thể thấy giãn tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng, lách
có kích thước lớn, báng bụng.
Khảo sát kỹ thuật siêu âm Doppler
Phần lớn UTTBGNP có biểu hiện mẫu phân bố mạch máu hình rổ (basket
pattern) và mẫu hình ảnh mạch máu ñi vào trong u kèm phổ dạng ñập của mạch
máu (hình 1B), theo tác giả TANAKA
[,63,64]
thì với các biểu hiện trên cho phép
chẩn ñoán là UTTBGNP với ñộ nhạy khá cao từ 75% ñến 80%, ñộ ñặc hiệu từ
70% ñến 100% .
Bình thường vận tốc của ñộng mạch gan riêng khoảng 30cm/s, TAYLOR và
công sự
[67]
ñã chỉ ra vận tốc của ñộng mạch nuôi UTTBGNP có thể vượt quá
70cm/s (tương ứng PRF = 3KHz ở tần số Doppler mà tác giả sử dụng là
3,5MHz), dấu hiệu này có giá trị chỉ ñiểm rất cao ñối với UTTBGNP.
Kỹ thuật siêu âm Doppler thường bổ sung cho kỹ thuật siêu âm thường qui
trong ñánh giá các thương tổn mạch máu trong gan do u xâm lấn, và nhất là cho

phép ñánh giá tình trạng tăng áp của TMC trong bối cảnh gan xơ.
Khảo sát siêu âm ñộng học với chất cản âm
Trong những thời ñiểm sớm của thì ñộng mạch gan (ðMG) cho thấy hình
ảnh các ñộng mạch tân sinh nuôi u với hình thái bất thường và dạng thức phân
bố như ñược mô tả trong phần siêu âm Doppler, trong những thời ñiểm sau của
thì ðMG cho thấy u nhuộm CCA ñậm hơn nhu mô gan và phần lớn là không
ñồng nhất; trong thì tĩnh mạch cửa (TMC) có hiện tượng rửa sạch CCA làm cho
u trở nên ñồng hồi âm hoặc giảm hồi âm hơn so với mô gan xung quanh ñã
nhuộm CCA, thì muộn thì u giảm âm hơn nhu mô gan xung quanh (hình 2).

8








(2) Biểu hiện dạng thâm nhiễm lan toả, ñây là dạng tương ñối ít gặp của
UTTBGNP, thường dấu hiệu siêu âm không ñặc hiệu biểu hiện bởi cấu trúc mô
gan bệnh lý không ñồng nhất, ranh giới khó xác ñịnh, dạng hình ảnh này cũng
có thể thấy ở UTTBGNP, UTGTP thể thâm nhiễm hoặc trên bệnh lý nhu mô gan
lan toả mạn tính (viêm gan mạn, xơ gan).
2.1.2.2. Hình ảnh siêu âm của ung thư ñường mật thể ngoại vi (UTðM)
Ung thư ñường mật có nguồn gốc từ tế bào biểu mô ñường mật và chiếm
hàng thứ hai trong bản xếp loại các ung thư gan nguyên phát. Ung thư ñường
mật ñược phân chia thành 3 thể: thể ngoại vi, thể rốn gan (u Klatskin) và thể
ngoài gan. Phần này chỉ ñể cập ñến biểu hiện siêu âm của thể ngoại vi, trong thể
này thì u xuất phát từ các ống mật gian phân thuỳ hoặc xa hơn nữa.

Khảo sát bằng kỹ thuật siêu âm hai chiều
UTðM ngoại vi thường ñược phát hiện muộn do triệu chứng lâm sàng
không ñiển hình, nên khi phát hiện thì u có kích thước lớn. ðặc ñiểm hình ảnh là
thương tổn dạng khối ñặc, ñịnh vị ở ngoại vi của nhu mô gan, thường là một
khối ñơn ñộc, có thể hiện diện nhiều nốt vệ tinh, giới hạn không ñều và ít rõ,
thường ñường bờ dạng nhiều múi; ñịnh vị ở thuỳ P có xu hướng trội; mức ñộ hồi
âm thay ñổi theo kích thước của u, thường kích thước nhỏ hơn 3cm thì u là giảm
âm, trên 5cm thì ñồng âm hoặc tăng âm so với nhu mô gan xung quanh (loại

Hình 2
:
Hình khối
UTTBGNP khảo sát với CCA,
A- trước tiêm CCA, B- trong
thì ñộng mạch cho thấy nhiều
cấu trúc mạch; C- thì ñộng
mạch muộn cho thấy u nhuộm
CCA mạnh; D- Thì tm cửa
cho thấy hiện tượng

rửa sạch
CCA
9
tăng âm chiếm phần lớn trường hợp), cấu trúc bên trong thường ñồng nhất, có
thể bắt gặp vôi hoá nốt bên trong u. UTðM ngoại vi khác biệt với UTTBGNP là
u không có tính chất xâm lấn gây thuyên tắc mạch máu kế cận, khoảng 30%
UTðM có biểu hiện giãn ñường mật quanh khối u (ở thượng lưu của u) trong
khi ñó dấu hiệu này chỉ thấy ở 2% UTTBGNP
[39,55]
.

Khảo sát bằng kỹ thuật siêu âm Doppler
UTðM là loại u nghèo mạch nên trên hình siêu âm Doppler, tín hiệu Doppler
thể hiện mạch là ít và phân bố chủ yếu ở rìa của u .
Khảo sát siêu âm với chất tương phản













Với các UTðM thuộc loại nghèo mạch nên trên hình siêu âm với CCA cho
thấy UTðM sẽ nhuộm CCA chỉ ở ngoại vi còn trung tâm thì rất kém trong thì
ñộng mạch, trong các thì muộn hơn sau tiêm CCA thì có phần lớn u nhuộm
CCA ở cả ngoại vi lẫn trung tâm u (hình 3)





Hình 3
:
Ung thư ñường mật thể ngoại vi, A- khối ñồng âm ñến tăng âm so với mô gan
trước khi tiêm chất cản âm; B- sau tiêm CCA thì ñộng mạch cho thấy khối ngấm CCA ở

ngoại vi; C và D là thì cửa và muộn cho thấy khối nhuộm CCA kém hơn mô gan.

10
2.1.2.3. Hình ảnh siêu âm của ung thư gan thứ phát (UTGTP).
Theo mô giải phẫu bệnh, ung thư gan thứ phát có thể là một hoặc vài nốt
hoặc nhiều không ñếm ñược, thông thường là nhiều khối, kích thước lớn nhỏ
không ñồng ñều, các nốt này thường màu trắng và giới hạn rõ, ñôi khi có thể có
hiện tượng hoại tử, xuất huyết, hay vôi hoá xảy ra bên trong một số loại u, xung
quanh u thường có hiện tượng sung huyết tĩnh mạch.
Khảo sát siêu âm hai chiều: UTGTP có số lượng u thường nhiều, mức ñộ
hồi âm của UTGTP có nhiều dạng khác nhau, có thể là các nốt tăng âm, có thể là
các nốt giảm âm, các nốt với trung tâm rỗng âm do dịch hoá (hình 4), các nốt có
dạng cúc áo (trung tâm nốt thì tăng âm, ngoại vi nốt thì giảm âm), các nốt tăng
âm với trung tâm vôi hoá rải rác (hay gặp với loại ung thư nguyên phát tiết
nhầy) ngoài ra, siêu âm cũng cho thấy UTGTP cũng có dạng thâm nhiễm lan
toả khó phân biệt ñâu là vùng bệnh lý và ñâu là mô gan lành.







Khảo sát Siêu âm Doppler
Phần lớn các UTGTP thuộc loại nghèo mạch hơn nhu mô gan xung quanh;
theo TANAKA
[64]
thì UTGTP thuộc loại này có phân bố mạch máu dạng uốn
khúc quanh u. Cũng có tỷ lệ nhỏ UTGTP có phân bố mạch máu hình rổ và mạch
máu trong u gặp ở các loại UTGTP giàu mạch (các u loại này có nguồn gốc từ

ung thư tuỵ nội tiết, ung thư thận, ung thư tuyến giáp, ung thư dạng liên bào),
vận tốc các mạch máu nuôi u không vượt quá 3Khz như mạch nuôi


A
B
Hình 4:
Ung thư gan thứ phát; A- hai khối UTGTP từ K ñại tràng với hình ảnh
hoại tử trung tâm; B- Khối UTGTP từ K vú cho thấy nghèo mạch trên hình Doppler.

11
UTTBGNP
[42,64,65]
. Các UTGTP cũng không gây ra hiện tượng shunt ñộng
mạch-tĩnh mạch, và hiếm khi gây thuyên tắc các cấu trúc mạch máu trong gan.
Khảo sát ñộng học với siêu âm có chất cản âm (CCA)
Loại UTGTP nghèo mạch chiếm tỷ lệ ña số và biểu hiện nhuộm CCA dạng
hình vòng liên tục và trong giai ñoạn cực ñiểm của thì ðMG cho thấy u vẫn
nhuộm CCA kém hơn mô gan . Loại u giàu mạch thường chiếm tỷ lệ ít hơn, ở
thì ðMG sớm có thể thấy nhuộm CCA ở mạch máu lớn quanh u, hiếm khi thấy
nhuộm CCA ở mạch lớn trong u, sau ñó tiếp tục nhuộm CCA ñồng nhất hoặc
không ñồng nhất nhưng ñậm hơn nhu mô gan (tăng âm hơn nhu mô gan trong
thì ðMG). Thì TMC cho thấy xảy ra hiện “rửa sạch” CCA làm cho u trở nên
giảm âm so với mức tăng âm của mô gan sau khi nhuộm CCA tối ña khiến cho
tương phản giữa u và mô gan trong thời ñiểm này trở nên rõ rệt. Ở thì muộn, u
có biểu hiện giảm hồi âm hơn mô gan (hình 5,6).

2.1.3. Ưu ñiểm và hạn chế
Kỹ thuật siêu âm khi kết hợp với xét nghiệm lượng giá AFP ñược thừa nhận
như phương tiện sàng lọc UTTBGNP bởi kỹ thuật này luôn có sẵn ngay cả ở các



Hình 5
:
Ung thư gan thứ phát loại nghèo mạch; A- hình trước tiêm chất CCA; B- Sau
tiêm CCA thì ñộng mạch cho thấy rất ít mạch nuôi trong u; C- thì tmc cho thấy U kém
nhuộm CCA hơn nhu mô gan .
A

B

C




Hình 6
: Ung thư gan thư phát loại giàu mạch;
A- hình trước tiêm chất CCA; B-
Sau tiêm CCA thì ñộng mạch cho thấy u nhuộm CCA mạnh dạng hình viền; C- thì tmc

cho thấy U kém nhuộm CCA hơn nhu mô gan với hiện tượng thải CCA.

A B C

12
tuyến y tế cơ sở, vô hại, không xâm nhập và giá của mỗi lần khám lại rẻ. Với kỹ
thuật siêu âm, ngoài việc phát hiện các thương tổn u và ñặc trưng loại u thì siêu
âm còn cho phép ñánh giá tình trạng nền nhu mô gan xung quanh ñể giúp hướng
ñến bệnh nguyên của u gan như gan xơ hay bệnh lý viêm mạn. Tuy nhiên, kỹ
thuật siêu âm cũng có một số nhược ñiểm:
+ Là kỹ thuật phụ thuộc vào kỹ năng và kinh nghiệm của người làm.
+ ðối với một số u gan ñồng âm với nhu mô gan xung quanh thì dễ dàng bỏ
sót trên siêu âm.
+ Khả năng phát hiện của siêu âm hai chiều ñối với thương tổn dưới 1cm rất
thấp, ñộ ñặc hiệu của siêu âm trong ñặc trưng thương tổn không cao lắm.
+ Với một số trường hợp nền nhu mô gan bị tác ñộng bởi các bệnh lý mạn tính
lan toả (gan xơ tiến triển, viêm gan mạn) thì làm cho việc khảo sát truy tìm
thương tổn khu trú trở nên khó khăn hơn.
+ Những thương tổn khu trú ở gần vùng vòm hoành (HPT VII,VIII) dễ bị bỏ
sót.
Nói chung, ñộ nhạy của kỹ thuật siêu âm trong phát hiện thương tổn
UTTBGNP có kích thước lớn thì vào khoảng 63%-94%
[25,40,53,60]
; tuy nhiên ñộ
nhạy này sẽ giảm ñi rõ rệt với các thương tổn nhỏ (<2cm), lúc này thì ñộ nhạy
chỉ còn khoảng 49-58,9%; riêng nếu xét ñến ñộ nhạy cho việc phát hiện số
lượng thương tổn trên một gan thì ñộ nhạy còn xuống thấp hơn nữa và theo
TAKAYASHI thì vào khoảng 42%!
[62]
.

Còn theo BENNETT G.L.
[16]
thì ñộ nhạy phát hiện UTTBGNP có kích thước
trên 3 cm, từ 2 ñến 3 cm, từ 1 ñến 2 cm lần lượt là 75 %, 20 % và 13,6 % !
Gần ñây, ngày càng nhiều nghiên cứu ở Châu Âu và Châu Á cho thấy các kỹ
thuật siêu âm có tiêm chất cản âm cho phép gia tăng khả năng phát hiện và ñặc
trưng các thương tổn khu trú trong gan, do ñó ngày càng ñược ứng dụng một
cách rộng rãi trên lâm sàng, chẳng hạn theo một nghiên cứu cho thấy siêu âm

13
sau tiêm chất cản âm làm tăng ñộ nhạy phát hiện các thương tổn ngay cả nhỏ
hơn < 1cm và ñộ nhạy có thể ñạt ñến 90%
[24,42]
.
2.2. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
2.2.1. Sơ lược kỹ thuật
Hiện nay, một qui trình (protocol) chụp cắt lớp vi tính thông dụng ñược sử
dụng ñể khảo sát u gan là qui trình chụp nhiều thì (2 thì, 3 thì, thậm chí 4 thì)
sau tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch. Việc xây dựng ñược qui trình này là
nhờ vào những tiến bộ gần ñây trong công nghệ chế tạo các máy chụp cắt lớp vi
tính, ñó là kiểu chụp xoắn vòng mà ở ñó bóng quay và phát tia liên tục ñồng bộ
với bàn dịch chuyển liên tục (không như kỹ thuật chụp quay và phát tia từng
vòng một cùng bàn dịch chuyển từng nấc một vào thời kỳ ñầu của kỹ thuật chụp
CLVT), kèm theo ñó là thời gian quét một vòng cơ thể ñược rút ngắn dần (ñến
nay là có thể ñạt ñến dưới 0,5 giây), ñồng thời số lớp cắt có thể ñạt ñược trong
một lần quay bóng là nhiều hơn 1 (ñến nay có thể ñạt ñược 320 lớp cắt) với thiết
kế ña dãy ñầu thu. Nhờ vào sự rút ngắn thời gian quét này mà người ta chụp
ñược toàn bộ gan trong một lần nhịn thở ñể tránh ảnh giả do chuyển ñộng của hô
hấp, ñồng thời có thể chụp nhiều lần toàn bộ gan chỉ sau một lần tiêm thuốc cản
quang mà không phải sợ thuốc cản quang ñào thải ñi mất.

Qui trình chụp cắt lớp vi tính gan: một qui trình cơ bản cho khảo sát u gan
là:
+ Chụp thì ñộng mạch: quét toàn bộ gan sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh
mạch một khoảng thời gian là 15 ñến 20 giây. Có tác giả phân chia thì này thành
thì ñộng mạch sớm và thì ñộng mạch muộn.
+ Chụp thì tĩnh mạch cửa: quét toàn bộ gan sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh
mạch một khoảng thời gian là 45 ñến 60 giây.
+ Chụp thì muộn: quét toàn bộ gan sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch
một khoảng thời gian là 120 giây, thì muộn này còn ñược gọi là thì nhu mô, ở

14
ñây lúc này ñã xảy ra hiện tượng cân bằng nồng ñộ thuốc cản quang giữa
khoang ngoại mạch (ngoại bào) và khoang nội mạch.
Vài qui trình chụp ñặc biệt thì ở một số cơ sở cũng thực hiện các loại sau:
+ Kỹ thuật chụp CLVT tiêm thuốc vào ñộng mạch gan
+ Kỹ thuật chụp CLVT khảo sát hệ cửa khi tiêm thuốc vào ñộng mạch mạc
treo tràng trên.
+ Kỹ thuật chụp CLVT tiêm thuốc Lipiodol vào ñộng mạch gan
2.2.2. Kết quả
2.2.2.1. Hình ảnh CLVT của ung thư tế bào gan nguyên phát
(UTTBGGNP)
Kết quả từ các nghiên cứu
[17,18,28,32,36,41,51,55]
cho thấy thương tổn UTTBGNP
thể hiện dưới các dạng sau: dạng nốt ñơn ñộc, dạng nhiều nốt, dạng khối bành
trướng kèm nốt vệ tinh xung quanh và dạng thâm nhiễm lan toả.

- Hình ảnh của phần lớn UTTBGNP qua các thì :




Hình 8
:
Hình cắt lớp vi tính khối UTTBGNP; A- Hình trước tiêm thuốc cho thấy khối
ñồng tỷ trọng; B- Thì ñộng mạch cho thấy khối ngấm thuốc cản quang mạnh và không
ñồng nhất; C và D – thì tm cửa và muộn cho thấy khối rửa thuốc cản quang nhanh.
A
B
C
D

15
+ Ở thì ñộng mạch: phần lớn các thương tổn UTTBGNP thuộc loại tăng sinh
mạch nên trong thì ñộng mạch cho thấy gia tăng ñậm ñộ của mô u so với nền
nhu mô gan xung quanh –sự gia tăng này không ñồng nhất, trong một số trường
hợp còn có thể thấy hình ảnh của cấu trúc mạch máu và những hồ máu trong tổ
chức u chứa ñậm ñặc thuốc (hình 8), ngoài ra có tỷ lệ nhỏ u kém mạch thể hiện
giảm tỷ trọng trên CLVT ngay trong thì ñộng mạch.
+ Ở thì tĩnh mạch thì các UTTBGNP thể hiện ngấm thuốc kém hơn so với nhu

mô gan xung quanh vì thế mà trở nên giảm hoặc ñồng tỷ trọng với nhu mô gan.
+ Ở thì muộn các UTTBGNP càng giảm tỷ trọng hơn, mô xơ ngấm thuốc.
- Một số dấu hiệu khác cũng ñược mô tả với như :
+ Dấu hiệu bao giả (pseudocapsule) ñược tìm thấy trong khoảng 24% trường
hợp ở các công trình của các tác giả Nhật, khác biệt với kết quả này, kết quả của
các tác giả Âu-Mỹ thì tỷ lệ này vào khoảng 12%
[42,56,75]
.
+ Biểu hiện thông ñộng -tĩnh mạch gặp trong 63% trường hợp ở nhóm bệnh
nhân của tác giả Nhật, ngược lại ở nhóm bệnh nhân châu Âu và Mỹ thì chỉ tìm
thấy khoảng 4%.
+ Một số các biểu hiện khác cũng ñược ñề cập ñến nhiều là: xâm lấn gây
thuyên tắc mạch (tĩnh mạch cửa là nhiều nhất kế ñó là tĩnh mạch gan và tĩnh
mạch chủ dưới), biểu hiện hình ảnh khảm (mosaic pattern) của thương tổn
UTTBGNP cũng ñược ñề cập ñến như dấu hiệu ñặc thù của UTTBGNP.
- Bên cạnh việc khảo sát u, CLVT cho thấy những biểu hiện biến ñổi hình thái
của gan cho phép gợi ý bệnh lý xơ gan thường thấy trong các UTTBGNP như :
phì ñại thuỳ ñuôi, teo thuỳ P, teo HPT IV, ñường bờ không ñều.
2.2.2.2. Hình ảnh CLVT của ung thư ñường mật thể ngoại vi (UTðM)
Phần lớn các báo cáo cho thấy trước tiêm thuốc cản quang thì UTðM nguyên
phát thể hiện là một khối dạng ñặc giảm tỷ trọng ít nhiều ñồng nhất với ñường
bờ tương ñối ñều, thể nhiều khối cũng có nhưng có tỷ lệ rất ít, trong 1/4 trường
hợp cho thấy có vôi hoá nốt nhỏ bên trong u.

16
Sau tiêm thuốc ở thì ñộng mạch cho thấy ngấm thuốc hình viền mỏng tăng tỷ
trọng và không ñều ñặn quanh khối u, trung tâm khối vẫn còn giảm tỷ trọng. Ở
thì TM cửa, u có thể ngấm thuốc với dạng viền xung quanh rõ hơn. Ở thì muộn,
theo LACORMIS và cộng sự
[55,70,73]

thì 74% u có biểu hiện trung tâm ngấm
thuốc muộn và trở nên tăng quang hơn mô gan (hình 9). Có thể thấy hình ảnh
giãn ñường mật thượng lưu của u trong số ít trường hợp.










2.2.2.3. Hình ảnh CLVT của ung thư UTGTP
Trước tiêm thuốc thì UTGTP thể hiện là những nốt giảm tỷ trọng giới hạn rõ,
tuỳ theo nguồn gốc nguyên phát mà trong các ổ giảm tỷ trọng này có thể thấy
hình ảnh vôi hoá, dịch hoá, ñồng nhất hay không ñồng nhất. Sau khi tiêm thuốc
thì, theo tác giả CLAUSSEN, có thể thấy các mẫu hình ảnh như sau:
(1) Không có biểu hiện ngấm thuốc trong thì ñộng mạch hoặc ngấm không
ñáng kể (hình 10).
(2) Xuất hiện ngấm thuốc dạng viền tăng tỷ trọng ở thì ñộng mạch và kéo
dài cho ñến thì tĩnh mạch cửa.
(3) Ngấm thuốc mạnh và sớm sau tiêm trở nên tăng tỷ trọng hơn so với nhu
mô gan xung quanh (hình 11).




Hình 9:
Hình Ung thư ñường mật thể ngoại vi; E- Hình trước tiêm cản quang là khối

giảm tỷ trọng; F- thì ñộng mạch cho thấy u ngấm thuốc dạng viền, phần trung tâm u vẫn
giảm tỷ trọng; G- thì tm cửa thì u vẫn tiếp tục ngấm dần cho ñến thì muộn (H).

17
(4) Thương tổn ngấm thuốc rất muộn, thậm chí ñến phút thứ 10 sau tiêm và
trở nên ñồng tỷ trọng với mô gan xung quanh.




















Nói chung, có thể phân UTGTP thành hai loại: loại giàu mạch hơn nhu mô
gan thì ngấm thuốc mạnh trong thì ñộng mạch, sau ñó có thể trở nên ñồng tỷ
trọng hoặc giảm tỷ trọng trong thì TMC và thì muộn; loại còn lại chiếm ña số

Hình 10
:
Ung thư gan thứ phát loại
nghèo mạch; hình A- u giảm tỷ trọng
tự nhiên; hình B- u kém ngấm thuốc
chỉ tăng quang nhẹ dạng viền; hình
C- u kém ngấm thuốc cản quang thì
tm cửa.
A
B
C



Hình 1
1
:
Ung thư gan thứ phát loại
giàu mạch; hình A-nhiều nốt giảm tỷ
trọng tự nhiên; hình B- u ngấm thuốc
mạnh và tăng quang dạng viền; hình
C- u kém ngấm thuốc cản quang nên
ñồng tỷ trọng ở thì tm cửa.


18
hơn là nghèo mạch hơn mô gan thì có biểu hiện ngấm thuốc dạng viền mức ñộ
kém hơn mô gan hoặc không ngấm ở cả thì ñộng mạch lẫn tĩnh mạch; ñặc biệt

trong thì TMC thì u hiện diện rõ nhất vì lúc này sự tương phản giữa u và nhu mô
gan là lớn nhất.
2.2.3. Ưu ñiểm và hạn chế
Nói chung, CLVT tỏ ra ưu việt hơn siêu âm trong chẩn ñoán u gan, theo phần
lớn báo cáo cho thấy CLVT có ñộ nhạy 67–96% và ñộ ñặc hiệu vào khoảng
81 ñến 98,9 %
[42,55,70,74]
. ðộ nhạy và ñộ ñặc hiệu này tùy thuộc vào kỹ thuật sử
dụng như số thì ñánh giá (2 thì, 3 thì, 4 thì), bề dày lát cắt sử dụng.
Theo KAWATA S.
[34]
thì ñộ nhạy phát hiện UTTBGNP có các cở kích thước
trên 2 cm và từ 1 ñến 2 cm lần lượt là 90 – 96 % và 70 – 77 %.
Theo KOPP A.F.
[38]
thì ñộ nhạy phát hiện u gan khi sử dụng các nhát cắt có
bề dày theo thứ tự 2-4 mm, 6 mm, 8 mm, 10 cm lần lượt là 96 %, 84 %, 75 %,
và 70 % .
Xét về qui trình chụp nhiều thì sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch thì phần
lớn các tác giả chỉ ra rằng càng nhiều thì khảo sát thì càng tăng ñộ nhạy và ñộ
ñặc hiệu, tuy nhiên bên cạnh ñó cần xét ñến liều tia chụp tác ñộng ñến bệnh
nhân. Chẳng hạn theo KAMEL
[33]
thì ñộ nhạy phát hiện thương tổn gan với qui
trình kỹ thuật sử dụng CLVT hai thì (ñộng mạch và tĩnh mạch cửa) thì có ñộ
nhạy và ñộ ñặc hiệu lần lượt là 69 -70 % và 86-90 %. Còn với tác giả LIM J.H.
sử dụng kỹ thuật khảo sát qua 3 thì ngấm thuốc thì cho ñộ nhạy và ñộ ñặc hiệu
lần lượt là 89 và 99 % .
Xét về giá trị của từng thì chụp riêng biệt cho thấy: nhờ vào việc nắm bắt
ñược bản chất ñộng học của các thương tổn UTTBGNP (ña số là tăng sinh mạch

và chỉ nhận nguồn máu nuôi từ ñộng mạch gan) nên kết quả khảo sát ñược trong
thì ñộng mạch ñã tỏ rõ tính ưu việt, hầu hết các nghiên cứu cho thấy thì ñộng
mạch cho phép phát hiện nhiều hơn 15%-30% số lượng u so với kết quả trong
thì tĩnh mạch cửa, ngược lại kết quả trong thì muộn cho phép phát hiện nhiều
hơn khoảng 10% số lượng thương tổn so với thì tĩnh mạch cửa
[48,53]
.

19
Xét về khả năng ñặc trưng thương tổn thuộc loại gì thì kỹ thuật chụp CLVT
vòng xoắn 3 thì ngấm thuốc cho thấy sự vượt trội trong khả năng ñặc trưng ñược
loại thương tổn. Quả vậy, VAN LEEUVAN
[41]
ñã phân thành 11 mẫu hình ảnh
của thương tổn khu trú trong gan qua kỹ thuật chụp CLVTVX với khảo sát 3 thì
ngấm thuốc (25, 60 giây và 8 ñến 10 phút sau một lần tiêm lượng lớn thuốc cản
quang). Các tác giả ñã chỉ ra 2 mẫu hình ảnh là luôn luôn ñặc thù cho thương tổn
ác tính trong ñó mẫu hình ảnh ñặc hiệu cho chẩn ñoán thương tổn u thứ phát là ổ
có vòng tăng tỷ trọng viền quanh u và xuất hiện trong thì ñộng mạch, sau ñó
trong thì tĩnh mạch và thì muộn các ổ này trở nên giảm ñậm ñộ hơn rất nhiều
trên nền gan xung quanh; và họ cũng chỉ ra 6 trong 11 mẫu là ñặc thù cho
thương tổn lành tính, trong ñó mẫu hình ảnh ñể chẩn ñoán u mạch máu
(hemangioma) là ổ ngấm thuốc dạng nốt rất ñậm ngang bằng cấu trúc mạch, sau
ñó hiện tượng ngấm thuốc này lan dần vào trung tâm. Với kết quả này, ñộ nhạy
cho ñặc trưng thương tổn của kỹ thuật chụp CLVTVX 3 thì là 92%.
2.3. Chụp Cộng hưởng từ (CHT)
2.3.1. Sơ lược kỹ thuật-Qui trình chụp CHT gan
Nhờ những cải tiến về phần cứng lẫn phần mềm mà gần ñây người ta ñã có
những chuỗi xung phù hợp cho khảo sát gan, giảm thiểu ñược các ảnh giả do
chuyển ñộng hô hấp, ñó là các chuỗi xung nhanh như fast spin echo ( như chuỗi

FLASH của Siemens hay spoiled Gradien-Echo của GE) các chuỗi xung này cho
phép khảo sát toàn bộ gan trong một lần nhịn thở.
Sau ñây là qui trình ñề xuất cho khảo sát thương tổn khu trú trong gan với
máy có từ trường cao.
1. Trước tiêm thuốc cản từ
a. Chuỗi xung T1 spoiled Gradien-Echo, tiến hành cùng nhịn thở, khảo
sát theo mặt phẳng vành với các thông số: TR =120-150ms, TE = góc
bật tối thiểu 90
o
.

20
b. Chuỗi xung T1 spoiled Gradien-Echo, tiến hành cùng nhịn thở, khảo
sát theo mặt phẳng ngang với các thông số: TR =100-250ms, TE =
4,2ms và góc bật tối thiểu 90
o.

c. Chuỗi xung T2 nhịn thở, khảo sát theo mặt phẳng ngang với các thông
số: TR = không xác ñịnh, TE = 180 và góc bật tối thiểu 90
o
kèm xoá
mỡ (như FLAST).
2. Sau tiêm chất tương phản loại ngoài bào thường qui.
• Chất tương phản ñược sử dụng là Gadolinium Chelate, liều tiêm vào
khoảng 0,1 mmol/kg
• Chuỗi xung T1 spoiled Gradien-Echo, tiến hành cùng nhịn thở, khảo
sát theo mặt phẳng vành với các thông số: TR =120-150ms, TE góc bật
nhỏ hơn 90
o
kèm xoá mỡ.

• Khảo sát ở các thì ñộng mạch (ngay sau khi tiêm chất tương phản), thì
tĩnh mạch cửa (sau tiêm 30 giây) và thì muộn (sau ñó 2 phút).
+ Gần ñây với sự ra ñời của các loại chất tương phản có cơ chế ñặc thù riêng
như: (1) chất tương phản thu nhận bởi ñại thực bào, Superparamagnetic iron
oxid, giúp phân biệt loại mô không chứa liên võng nội mô và loại mô có chứa
liên võng nội mô, (2) chất tương phản ñược chuyển hoá nhờ tế bào gan và bài
tiết qua ñường mật, như Gd(EOB)-DTPA hay Mangnese-DPDP, giúp phân biệt
loại u có chứa tế bào gan và loại u không chứa tế bào gan
[ 36,40,42]
.
2.3.2. Kết quả
2.3.2.1. Hình ảnh CHT của UTTBGGNP
- Trên hình T1 ña số các UTTBGNP có biểu hiện giảm tín hiệu, tuy nhiên cũng
có thể hiện diện dưới các dạng: 1/giảm tín hiệu trong 40-50% trường hợp,
2/ñồng tín hiệu trong 20-25% ca và 3/tăng tín hiệu trong 25-30% trường hợp, sự
hiện diện các thành phần như mỡ, hoại tử, xuất huyết làm cho xuất hiện hình ảnh
tăng tín hiệu bên trong các khối u. Với các UTTBGNP có vỏ bọc thì hình ảnh
các vỏ này là vòng giảm tín hiệu trên T1
[36]
.

21






- Hình T2 của thương tổn UTTBGNP cho thấy gần 80-90% trường hợp là tăng
tín hiệu (hình 14); với các UTTBGNP có vỏ bọc thì hình ảnh các vỏ này là vòng

hai lớp (lớp ngoài tăng tín hiệu, lớp trong giảm tín hiệu).
- Khảo sát ñộng học trên nhiều thì ở chuỗi xung T1 sau tiêm thuốc cận từ cho
thấy u thuộc loại tăng mạch với biểu hiệu ngấm thuốc mạnh nên tăng tín hiệu
mạnh và sớm kèm hình ảnh mạch nuôi u; ở các thì sau cho thấy u thải thuốc
sớm. Ngoài ra, trên hình T1 sau tiêm thuốc cũng cho phép khảo sát sự xâm lấn
vào các cấu trúc mạch máu của các UTTBGNP.
2.3.2.2. Hình ảnh CHT của UTðM






Hình ảnh của UTðM thể ngoại vi thường không ñặc hiệu, thể hiện dưới dạng
ñồng hay giảm tín hiệu trên hình T1; trên hình T2 biểu hiện tăng tín hiệu, ñôi khi
ở trung tâm u hiện diện vùng giảm tín hiệu do hiện tượng xơ chai (hình 15). Sau
tiêm thuốc tương phản ñể khảo sát ñộng học thì hiện diện vòng tăng tín hiệu
mức ñộ nhẹ ñến vừa phải ở ngoại vi u, trung tâm u có biểu hiện ngấm thuốc


Hình 1
4
: Hình
c
ộng h
ư
ởng từ của UTTBGNP
; A- Hình T2 trước tiêm Gado, hiện
diện vùng hoại tử trung tâm; B- Thì ñộng mạch sau tiêm Gado cho thấy u tăng tín
hiệu mạnh và hiện diện mạch tân sinh; C- thì tm cửa: u trở nên ñồng tín hiệu.

A
B
C



Hình 15 : Hình c
ộng h
ư
ởng từ ung th
ư ñư
ờng mật thể ngoại vi
; A- hình T1 cho
thấy giảm tín hiệu; B- hình T2 cho thấy u giảm tín hiệu do mô xơ nhiều; C- Hình T1 sau
tiêm ch
ất cản từ cho thấy u kém tăng mạch.

A
B
C

22
trong các thì muộn hơn và kiểu ngấm chất tương phản không ñồng nhất. Có một
sự khác biệt trong bắt thuốc tương phản giữa các týp mô học của UTðM, với
týp tuỷ và týp tế bào thì tăng tín hiệu mạnh ở ngoại vi trong thì sớm hơn là týp
xơ chai, còn týp xơ chai thì bắt thuốc tương phản nhiều ở thì muộn hơn hai týp
kia
[25]
.
2.3.2.3. Hình ảnh CHT của ung thư UTGTP

- Trên hình T1, do ña số các UTGTP có mật ñộ tế bào cao và giàu thành phần
nước nên các phần lớn UTGTP biểu hiện giảm tín hiệu, có thể dưới dạng khác
như hình bia với trung tâm giảm tín hiệu ñược bao quanh bởi vòng tăng tín hiệu
hơn. ðôi khi cũng có thể thấy bắt gặp hình tăng tín hiệu của UTGTP trên hình
T1 trong một vài trường hợp ñặc hiệu như u thứ phát từ u melanin, xuất huyết
trong u diễn tiến ñến giai ñoạn tạo Methemoglobin
[40,55]
.
- Hình T2 của các nhân UTGNP có thể dưới các dạng: tăng tín hiệu ở các mức
khác nhau với các hình dạng ñặc biệt như hình bia ( trung tâm tăng tín hiệu và
vòng bên ngoài giảm tín hiệu) hoặc mẫu hình ảnh một vòng halo giảm tín hiệu
bao quanh một ổ tăng tín hiệu hơn do hiện tượng xơ hoá .






- Hình T1 có tiêm thuốc cận từ cho thấy hình ảnh của UTGTP ñược phân
thành 2 loại tuỳ thuộc vào ñặc tính giàu mạch hay nghèo mạch của u: 1/ các u
nghèo mạch biểu hiện giảm tín hiệu kèm hiện diện một vòng tăng tín hiệu viền
quanh u (hình 16) 2/ các u giàu mạch thì thể hiện bắt chất cận từ mạnh và sớm
ngay sau tiêm và trở nên tăng tín hiệu hơn so với nền gan xung quanh; sau ñó



Hình 16: Hình CHT của UTGTP nghèo mạch
;
A- Hình T1 không tiêm Gado;- Hình
T1 có tiêm Gado cho thấy u có tăng tín hiệu nhưng ít; Hình C- Sau tiêm chất siêu cận

từ cho thấy nhu mô gan giảm tín hiệu mạnh làm nổi bật u (mũi tên).