Các phương pháp điều trị u tế bào thần kinh đệm hình sao (Astrocytoma)

Bộ giáo dục và đào tạo

Bộ y tế

Trờng đại học y hà nội

chuyên đề III

các phơng pháp điều trị
u tế bào thần kinh đệm hình sao
(astrocytoma)
ủđề tài

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán
hình ảnh và kết quả phẫu thuật u nÃo tế bào hình sao
(astrocytoma) bán cầu đại nÃo

chuyên ngành: phẫu thuật đại cơng
mà số: 3.01.21

Nghiên cứu sinh

: Trần Chiến

Giáo viên hớng dẫn khoa học : Gs. Dơng Chạm Uyên

Hà Nội - 2009


1

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
U não tế bào sao (Astrocytoma) là một loại u thuộc tế bào thần kinh
đệm, đây là loại u hay gặp hàng đầu của u não: U não có 2/3 là u tiên phát,
trong đó hơn 1/2 là u thần kinh đệm. Khoảng 3/4 u thần kinh đệm là u tế bào
sao, và hơn 3/4 các u thần kinh đệm hình sao là u tế bào sao giảm biệt hoá
(anaplastic astrocytoma) và u nguyên bào thần kinh đệm đa hình
(glioblastoma multiforme) [1],[6],[7],[8].
Đây là nhóm u từ lành tính đến ác tính cao, thời gian sống của bệnh
nhân sau điều trị có thể kéo dài hơn 20 năm, nhưng có khi chỉ trong vịng một
năm, tuỳ thuộc tính chất mô bệnh học của u cũng như các phương pháp điều
trị loại bỏ u [15].
Điều trị u não tế bào sao hiện nay bao gồm ba phương pháp chính sau:
phẫu thuật lấy u, xạ trị sau phẫu thuật, điều trị hố chất. Trong đó phẫu thuật
lấy u là phương pháp quan trọng nhất, với mục đích loại bỏ tối đa toàn bộ u.
Điều trị phẫu thuật triệt để u não sẽ kéo dài cuộc sống cho người bệnh và là
mục tiêu phấn đấu của các nhà phẫu thuật viên thần kinh. Song mặc dù có
trang thiết bị hiện đại, kỹ thuật tiên tiến trong mổ u não ở những nước phát
triển, việc lấy bỏ triệt để u não không phải lúc nào cũng làm được. Xạ trị,
cũng như hoá chất là hai phương pháp điều trị phối hợp, nhằm tiêu diệt những
tế bào u còn lại, và hạn chế sự tái phát của u [9],[12],[15],[16].
Sự thành công trong điều trị u não còn phụ thuộc vào các yếu tố khác
như: bản chất mô bệnh học của u, số lượng u đã được loại bỏ trong phẫu
thuật, vị trí của u, độ tuổi của người bệnh( người trẻ có tiên lượng tốt hơn)
[16],[17].
Để cung cấp thông tin về các phương pháp điều trị u sao bào cho luận
án “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh và kết quả điều trị u
tế bào thần kinh đệm hình sao Astrocytoma vùng bán cầu đại não”, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu chuyên đề “Các phương pháp điều trị u tế bào thần kinh
đệm hình sao” với các mục tiêu sau:

2

Chỉ định của phương pháp phẫu thuật đơn thuần và điều trị hỗn trợ
sau phẫu thuật.
Nêu các phương pháp điều trị phẫu thuật u sao bào và các phương
pháp điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật như xạ trị, hoá trị liệu.
2. PHÂN LOẠI U NÃO
Bailey và Cushing (1926) phân loại dựa trên lý thuyết bào thai của
Conheim, đã cho rằng các khối u phát triển từ các tế bào thai ngừng phát triển
trong nhiều giai đoạn, chồng lên nhau trong nhiều thời kỳ của các tế bào não,
đó là cách phân loại theo mô học các khối u của hệ thần kinh[2],[4],[12].
Kernohan và Sayre (1949) đã đề xuất một cách phân loại mới. Từng
loại u có thể được phân chia theo độ ác tính tăng dần (I, II, III, IV) tùy theo
mức độ khơng biệt hóa. Việc phân độ (grading) dựa vào các chỉ tiêu: số lượng
tế bào u gián phân, tỷ lệ phần trăm tế bào u không biệt hóa, biên độ hoại tử,
các mạch tăng sinh và mức độ đa hình. Phân loại của Kernohan trở nên rất
phổ biến vì phản ánh được sự chuyển dạng ác tính của nhiều loại tế bào thần
kinh [3],[5].
Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới (1993), u thần kinh đệm gồm u
tế bào hình sao (astrocytoma), u tế bào ít nhánh (oligodendroglioma), u
nguyên bào mạch (Hémangioblastome) [4]. Phân loại của Daumas Duport ở
bệnh viện Saint Anne và ở Mayoclinic [9],[10], đã đưa ra một phân loại độ
biệt hóa của u tế bào sao thành 4 độ ác tính dựa trên những tiêu chuẩn không
đặc hiệu như: nhân bất thường, nhân chia, tăng sinh mạch máu, hoại tử
[10],[14].
- Độ 1: khơng có các tiêu chuẩn trên
- Độ 2: có 1 tiêu chuẩn
- Độ 3: có 2 tiêu chuẩn
- Độ 4: có 3 hoặc 4 tiêu chuẩn

3

Như vậy u tế bào hình sao có độ II khơng có dị dạng nhân, u tế bào
hình sao độ III (giảm biệt hóa) có dị dạng nhân và nhân chia, cịn u ngun
bào thần kinh đa hình (glioblastome multiforme) ngồi dị dạng nhân và nhân
chia cịn có các mạch máu tân sinh và các ổ hoại tử.
3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ U NÃO TẾ BÀO SAO.
3.1. Chỉ định điều trị [12],[15]:
- U sao bào độ thấp (độ I và II) : phẫu thuật loại bỏ u, có thể kết hợp xạ
trị sau mổ nêu không lấy được hết u.
- U sao bào giảm biệt hoá (độ III): phẫu thuật loại bỏ u cộng với xạ trị
sau mổ, có thể kết hợp với điều trị hoá chất sau mổ hoặc không.
-

U nguyên bào thần kinh đệm (độ IV) : phẫu thuật loại bỏ u cộng với xạ
trị sau mổ. Hoặc phẫu thuật loại bỏ u cộng với xạ trị sau mổ kết hợp với
hoá chất.

U sao bào độ thấp (độ I và II):
U sao bào độ I là nhóm u có ranh giới rõ, do đó phẫu thuật loại bỏ triệt
để u là phương pháp điều trị hiệu quả nhất. Tuy nhiên với một số u nằm ở sâu
hoặc vùng chức năng, việc phẫu thuật loại bỏ u gặp khó khăn, khi đó điều trị
tia xạ được đặt ra.
U sao bào độ II là nhóm u lành tính, tuy nhiên chúng có nguy cơ tiến
triển ác tính cao, do đó phẫu thuật loại bỏ triệt để u là mục tiêu điều trị chính
với nhóm u này. U sao bào độ II có thể có ranh giới rõ, tuy nhiên các tế bào u
đã có sư xâm lấn ra tổ chức xung quanh, do đó trong phẫu thuật loại bỏ u,
phẫu thuật rộng quanh u thường được áp dụng, có thể kết hợp xạ trị sau phẫu

thuật.


4

U sao bào ác tính (u sao bào giảm biệt hoá và u nguyên bào thần kinh đệm)
+ Phẫu thuật loại bỏ u : mục tiêu lý tưởng là loại bỏ hết tế bào u, tuy
nhiên đây là loại u có tính xâm lấn vào tổ chức não lành, người ta tìm thấy
những tế bào ung thư ở những vùng não phù quanh u, do đó lấy hết tế bào ung
thư là không thể thực hiện được bằng phẫu thật thông thường. Điều trị phối
hợp sau phẫu thuật là không thể thiếu với loại u ác tính này.
Theo Apuzzo: lấy bớt đáng kể khối lượng u, nhưng không nên lấy u
quá mức. Phẫu thuật không thể chữa lành được u mà chỉ nhằm mục đích kéo
dài thời gian sống; Cắt bỏ tồn bộ u chỉ có thể làm khi u nằm trong thùy não,
với tình trạng thần kinh cịn tốt.
+ Đối với bệnh nhân già> 65 tuổi
Sinh thiết + xạ trị sống được 17 tuần
Mổ lấy u + xạ trị sống được 30 tuần
U tái phát
Mổ lại kéo dài thêm 36 tuần đối với bệnh nhân u nguyên bào thần kinh
đệm và với u sao bào giảm biệt hoá là 88 tuần. Khi mổ lại tỉ lệ di chứng cao
(5-18%), nguy cơ nhiễm khuẩn cao gấp 3 lần so với lần đầu.
3.2. Điều trị trước phẫu thuật [3],[4]: Chống phù não quanh u, giảm các
triệu chứng do u gây ra nhằm đảm bảo an toàn trong phẫu thuật.
+ Dùng thuốc chống phù não: Mannitol 20% từ 80-100 ml cứ 6-8 giờ
truyền tĩnh mạch 1 lần, tốc độ 80- 100 giọt/ phút.
+ Synacthène 1mg=1ml (thuộc loại Glucocorticoide) ba ngày trước mổ.
+ Furosemide(Lasix) 20mg 8 giờ/ 1lần. Chú ý cân bằng nước và điện
giải, nhất là ion K.
+ Điều trị nâng cao thể trạng để chuẩn bị mổ.

+ Chống loét do nằm lâu, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu.


5

3.3. Phẫu thuật.
Mục tiêu phẫu thật là mong muốn lấy bỏ được triết để khối u mà không
gây tổn thương hoặc gây tổn thương ít đến tổ chức não lành xung quanh. Mục
tiêu đó đạt được hay khơng cịn tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố như: vị trí u ở
nơng hay sâu, u có giới hạn hay khơng có giới hạn, u phát triển chậm hay u ác
tính phát triển xâm lấn quá nhanh, kỹ thuật lấy u… Ngày nay nhờ chụp cắt
lớp vi tính, hình ảnh cộng hưởng từ người ta biết chắc chắn vị trí u và liên
quan với các tổ chức xung quanh, và nhờ kính vi phẫu, hệ thống phẫu thuật
thần kinh có hình ảnh dẫn đường (neuronavigation) người ta có thể lấy bỏ u
một cách triệt để hơn, ít gây ra các tổn thương tổ chức não lành nhất. Tuy
nhiên không phải loại u nào cũng có thể lấy bỏ được triệt để [15].
Điều trị phẫu thuật lấy bỏ được triệt để tổ chức u não sẽ kéo dài cuộc
sống cho người bệnh và là mục tiêu phấn đấu của các nhà ngoại khoa thần
kinh. Song mặc dù có trang thiết bị hiện đại, kỹ thuật tiên tiến trong mổ u não
ở những nước phát triển, việc lấy bỏ triệt để u não không phải lúc nào cũng
làm được. do vậy phải kết hợp với các phương pháp điều trị khác [12],[15].
Vấn đề gây mê trong mổ.
Việc ngăn ngừa cũng như phát hiện sớm các biến chứng xảy ra trong
lúc phẫu thuất giúp ích rất nhiều cho cuộc mổ, tình trạng thiếu thơng khí hay
tăng thơng khí đều gây ảnh hưởng xấu trên bệnh nhân. Tư thế phẫu thuật của
bệnh nhân trên bàn mổ là yếu tố quan trọng giúp cho cuộc mổ được thuận lợi.
Bác sĩ gây mê sẽ theo dõi những biến chứng có thể xảy ra theo tư thế phẫu
thuật trong khi mổ.
Kỹ thuật mổ theo phương pháp kinh điển.
Gây mê nội khí quản. Về tư thế bệnh nhân, bệnh nhân được đặt ở tư thế

ngửa, nghiêng hay sấp tùy thuộc vị trí ở vùng trán, thái dương, chẩm hay


6

đường giữa. Đầu bệnh nhân được cố định vững trên khung Mayfield
[14],[17].

Hình 1: tư thế bệnh nhân mổ u não vùng trán, (hình từ Atlas of Operative
Microneurosurgery [14])

Hình 2 : tư thế bệnh nhân mổ u não vùng thái dương và đỉnh, (hình từ Atlas of
Operative Microneurosurgery [14])


7

Hình 3 : tư thế bệnh nhân mổ u não thuỳ chẩm, (hình từ Atlas of Operative
Microneurosurgery [14])
Các phương pháp phẫu thuật:
Sinh thiết: mở sọ + lấy mảnh u thử mô bệnh học
Sinh thiết bằng Stereotaxy: Chỉ định của sinh thiết Stereotaxy
U ở vùng bán cầu ưu thế hoặc vùng sâu ảnh hưởng chức năng thần kinh
U nhỏ, ít ảnh hưởng đến dấu hiệu thần kinh
Sinh thiết và giải ép: Mở sọ rộng giải ép và sinh thiết
Lấy 1 phần u: để lại u vùng chức năng, sâu.
Lấy toàn bộ u: thường kết hợp cắt bỏ thùy não (thùy trán, thái dương, chẩm)
Lấy u và đặt Shunt
Các bước phẫu thuật: dựa vào hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính
và phim chụp cộng hưởng từ để định vị u não, từ đó xác lập đường rạch da và

volet sọ phù hợp với vị trí u thần kinh đệm, vừa đảm bảo lấy được u mà
không gây tổn thương nhu mô não lành. Mở màng cứng là bước tiếp theo.
Căn cứ vào hình ảnh cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ để mở vỏ não (Cortex)
vào khối u, tránh các thương tổn mạch máu và não lành gây hậu quả thiếu hụt


8

thần kinh sau mổ. Sau khi bộc lộ khối u rõ ràng, chọn nơi sinh thiết tức thì
trước khi tiến hành phẫu tích lấy u. Kết quả trả lời sau 15-20phút. Đa số kết
quả sinh thiết và kết quả sau mổ thống nhất nhưng trong thực tế thì khơng
phải lúc nào kết quả thử sinh thiết cũng giống kết quả mô bênh học sau mổ.
Nghiên cứu Nguyễn Phúc Cương và Kiều Đình Hùng [4] 2% có kết quả tức
thì là u tế bào hình sao thể lơng nhưng kết quả mô bệnh học sau 7 ngày trả lời
lại là u não ác tính. Các tác giả cũng khuyến cáo rằng kết quả sinh tiết tức thì
là lành tính nhưng dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ
có các dấu hiện ác tính, bắt thuốc cản quang tỷ trọng không đều, phù não,
hoại tử chảy máu trong u thì vẫn điều trị theo hướng ác tính (Nguyễn Phúc
Cương và Nguyễn Sĩ Lánh) sinh thiết tức thì có kết quả chính xác xấp xỉ
90%.
Theo Daniel MaiTrot (2005) thì cần lấy hết khối u với khả năng có thể
dựa trên phân tích phim chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ, lấy triệt để u
cùng tổ chức hoại tử vùng ngấm thuốc cản quang hay phù quanh u.
Albort và Hall, Daniel MaiTrot, Dương Chạm Uyên cho rằng thời gian
sống sau mổ Gliome ác tính kéo dài thêm từ 8-14 tuần phụ thuộc vào điều
kiện có lấy u hoàn toàn hay chỉ lấy được một phần u.
Việc mổ lấy u tồn bộ với khả năng có thể đạt được hai mục đích là
làm giảm áp lực nội sọ và đạt hiệu quả cao khi sử dụng quang động học sau
mổ thì thực tế nếu khối u cịn lại > 1cm thì tia Laser sẽ khơng diệt được
những tế bào u ác tính cịn sót lại. Theo Kiều Đình Hùng(2006), trong 43

bệnh nhân chỉ có 81,4% là lấy u toàn bộ, 18,6% chỉ lấy u một phần do khối u
xâm lấn vào vùng chức năng quan trọng của não hay các động mạch lớn và
các dây thần kinh. Nếu lấy hết u sẽ gây di chứng nặng nề hoặc có nguy cơ tử
vong.
Sau khi lấy u đóng lại vết mổ theo các lớp giải phẫu như phẫu thuật thường
quy:
- Kiểm tra cầm máu ổ mổ.


9

- Khâu treo màng cứng và đóng kín màng não.
- Đặt lại mảnh xương sọ, có dẫn lưu ngồi màng cứng.
- Đóng da đầu 2 lớp (cân galéa và da đầu).
Kỹ thuật mổ lấy u bằng phương pháp vi phẫu
Hiện nay việc sử dụng kính vi phẫu để mổ lấy u não rất phổ biến tại các
nước. Vi phẫu thuật lấy u đem lại kết quả mổ tốt hơn vì, các cấu trúc thần
kinh và mạch máu được thấy rõ và chính xác, có thể quan sát được rõ những
phần ở sâu, cầm máu dễ hơn và ít gây tổn thương mơ xung quanh. Bóc tách
và bảo tồn các dây thần kinh bị khối u chèn ép. U có thể xâm lấn vào các
động mạch, dưới kính vi phẫu có thể bóc tách mạch máu một cách an tồn
[14].

Hình 4: kính vi phẫu Carl Zeiss NC4, mức phóng đại 10 lần tại bệnh
viện Việt Đức.


10

Kỹ thuật mổ có hình ảnh dẫn đường (neuronavigation)

Dựa trên nguyên lý của định vị không cần khung định vị, hình ảnh của u,
tổ chức não, và các thành phần liên quan xung quanh u được dựng hình 3
chiều bằng chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụp mạch… Đây là phương
pháp mổ hiện đại nhất hiện nay, giúp phẫu thuật viên có thể lựa chọn đường
vào u hạn chế gây tổn thương không cần thiết, xác định ranh giới tổ chức u
với não lành trong mổ lấy u một cách tối đa có thể, nhờ hệ thộng định vị được
gắn sẵn gần phẫu trường. Tại bệnh viện Việt Đức đã được ứng dụng trong
phẫu thuật u não hơn một năm nay, cùng với sử dụng kính vi phẫu đã mang
lại cho bệnh nhân kết quả tốt hơn sau phẫu thuật.

Hình 5: Hình ảnh minh hoạ từ máy định vị dẫn đường trong mổ
tại bệnh viện Việt Đức.
Hồi sức sau mổ: rất quan trọng, nhất là vấn đề hô hấp. Tình trạng thiếu oxy,
dễ dẫn đến phù não. Nếu tình trạng phù não sau mổ xảy ra, sẽ làm tổn thương
thân não, làm tăng áp lực nội sọ, bệnh nhân hôn mê kéo dài, dễ tử vong.


11

- Các chỉ số theo dõi chức năng sống: Nhịp thở, mạch, huyết động, điện
tâm đồ.
- Tình trạng tri giác: Đánh giá bằng thang điểm Glasgow.
- Các dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt khu trú, liệt nửa người.
Kết quả ngay sau mổ:
Hầu hết các bệnh nhân u não thần kinh đệm có kết quả phẫu thuật sau
mổ tốt. Dương Chạm Uyên và Kiều Đình Hùng cho thấy 95,5% sau mổ có kết
quả tốt, 5,7% kết quả trung bình, khơng có kết quả xấu (tử vong), các tác giả
cũng cho rằng hầu hết các bệnh nhân mổ u não thần kinh đệm đều khơng có
biến chứng nặng [3],[9].
- Kết quả ngay sau mổ tốt: Bệnh nhân tỉnh hồn tồn, khơng có dấu hiệu

thiếu hụt thần kinh, thang điểm Glasgow 15 điểm.
- Kết quả trung bình, Glasgow 8- 13 điểm, có dấu hiệu thiếu hụt thần sau
mổ.
- Kết quả xấu: Hôn mê sâu, đời sống thực vật, tử vong.
Để đánh giá tình trạng bệnh nhân và chất lượng cuộc sống sau mổ, các tác
giả trong và ngoài nước sử dụng thang điểm Glasgow và chỉ số thể trạng
Karnofski [9], [11],[30],[31].
Chảy máu sau mổ
Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học công nghệ việc sử dụng dao điện
lưỡng cực, làm tắc mạch trước mổ và kính vi phẫu thì việc chảy máu trong
khi mổ u não đã khơng cịn là vấn đề lo ngại với phẫu thuật viên thần kinh.
Trong nghiên cứu của Kiều Đình Hùng 43 bệnh nhân u thần kinh đệm ác tính
khơng có trường hợp nào chảy máu sau mổ phải can thiệp lại bằng phẫu thuật.


12

Liệt nửa người
Do tính chất xâm lấn của u sao bào đặc biệt là u sao bào ác tính tỷ lệ
bệnh nhân trước mổ u sao bào bị thiếu hụt thần kinh do u xâm lấn vào các
vùng chức năng vận động và nhân xám trung ương là rất cao.
Nghiên cứu của Kiều Đình Hùng có 22/43 (51,2%) bệnh nhân liệt nữa
người trước mổ. Bệnh nhân bị rối loại thị giác 41,9% và rồi loạn tâm thần
27,9%, bị co giật đang động kinh là 27,9%. Tình trạng trên là do bệnh nhân
thiếu hiểu biết về bệnh, cơ sơ y tế không phát hiện được bệnh sớm, đến khi
bệnh nặng mới đến được các chuyên khoa đầu ngành, nên bệnh đã nặng.
Nhiễm khuẩn sau mổ
Việc sử dụng kháng sinh hợp lý và có phương pháp mổ tiên tiến cộng
với phương pháp gây mê hồi sức có nhiều tiến bộ và phịng mổ hiện đại vô
khuẩn đã giải quyết đáng kể tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn sau mổ.

3.4. Xạ trị (Radiotherapy)
Điều trị tia xạ là phương pháp tiêu diệt các tế bào u bằng các bức xạ ion
hoá và tia X mang năng lượng cao để phá vỡ các tế bào ung thư, nguyên tắc là
đảm bảo liều tiêu diệt u nhưng không gây tổn thương mô não lành và các cơ
quan lân cận. Do hộp sọ có thể tích nhỏ nên xạ trị u não bằng chùm tia photon
có năng lượng thấp 1,2 méga volt của máy cobalt 60 hoặc 5,6 méga volt của
máy gia tốc thẳng. Mức năng lượng của bức xạ ion hoá để chữa ung thư là
méga volt cao hơn nhiều mức kilo volt của tia X để chẩn đoán bệng (tia X
dùng để chụp bên trong cơ thể con người).
Điều trị xạ trị gồm: xạ trị toàn bộ não, xạ trị liều cao từng vùng (xạ trị
tồn bộ não khơng cịn dùng vì di chứng trên mơ não làng).
Các khối u thần kinh đệm ác tính có tính xâm lấn vào não, ranh giới
khơng rõ ràng, nên phẫu thuật khơng thể cắt bỏ hồn tồn khối u. Mặc dù đối


13

với một số loại ung thư ở cấc cơ quan khác như: gan, dạ dày, phổi, vú… có
thể cắt bỏ một phần tổ chức lành, nhưng cắt bỏ tổ chức não lành, thường
khơng thực hiện được vì có thể dẫn tới thiếu hụt các chức năng thần kinh. Do
đặc điểm của u não là chỉ xâm lấn tại chỗ mà không di căn xa, nên các
phương pháp điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật có thể hạn chế được sự phát triển
của tế bào u tại chỗ cịn sót lại, kéo dài được thời gian sống cho người bệnh.
Tia xạ và hoá chất được áp dụng để tiêu diệt các tế bào ung thư cịn sót
lại[14],[15].
Chỉ định xạ trị:
- U thần kinh đệm ác tính cao: U nguyên bào thần kinh đệm, u sao bào
giảm biệt hóa, u thần kinh đệm ít nhánh giảm biệt hóa (độ III), u tế bào ống
nội tủy (độ III).
- U thần kinh đệm ác tính thấp: U tế bào hình sao (độ II). u thần kinh

đệm ít nhánh (độ II), u tế bào ống nội tủy (độ II).
- U tế bào hình sao thể lơng khơng có khả năng phẫu thuật hoặc phẫu
thuật khơng lấy hết u.
Thời gian xạ trị: bắt đầu từ ngày thứ 10 sau phẫu thuật hoặc sinh thiết u
thần kinh đệm. Các bệnh nhân sau mổ phải đảm bảo các điều kiện sau:
- Thể trạng cơ thể Karnofski từ 60 điểm trở lên.
- Bệnh nhân tỉnh, khơng kích động, khơng động kinh,
- Tri giác bệnh nhân được đánh giá bằng thang điểm Glasgow: 13-14 điểm.
Chưa xạ trị ngay trong những trường hợp bệnh nhân hơn mê, có dấu hiệu
tăng áp lực sọ (xạ trị gây phù não), thể trạng bệnh nhân yếu, hoặc các u tế bào
hình sao thể lơng (độ I) đã được phẫu thuật hết u.


14

Thang điểm Karnofski (KPS: Karnofski Performance Status 1949),
đánh giá về mặt lâm sàng trước sau mổ:
Thang điểm
Karnofski

Thể trạng sau mổ

100

Bình thường, khơng có dấu hiệu bệnh lý

90

Triệu chứng kín đáo, mọi sinh hoạt bình thường

80

Xuất hiện một số triệu chứng nhưng vẫn cố gắng
làm việc được

70

Không làm được việc nhưng còn khả năng tự sinh
hoạt bản thân

60

Tự lo cho bản thân trong một số nhu cầu tối thiểu

50

Cần giúp đỡ trong sinh hoạt

40

Tàn phế

30

Tàn phế nghiêm trọng

20

Bệnh nặng, cần hồi sức tích cực

10

Hấp hối

Mục đích điều trị tia xạ sau phẫu thuật: là dùng tia xạ để diệt nốt phần
u cịn lại mà phẫu thuật khơng loại bỏ được và ngăn chặn khơng cho phần u
cịn lại tái phát.


15

Tia xạ có thể sử dụng nhiều loại như tia X, tia gamma, nhưng loại chiếu
xạ năng lượng thấp được sử dụng nhiều nhất. Liều điều trị thông thường một
đợt là 1,8-2 Gy và tổng liều 52-64 Gy. Nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy
điều trị tia xạ đối với hệ thần kinh trung ương gây ra nhiều biến chứng cho
bệnh nhân, các biến chứng này gồm mất myelin của sợi thần kinh và hoại tử
chất trắng gây ra các rối loạn chức năng thần kinh. Một số loại u não nhạy cảm
với tia xạ như u tế bào mầm (Germinoma), u thuỳ nhộng (Medulloblastoma)
nên khi sử dụng tia xạ điều trị phối hợp sẽ có kết quả khả quan, nhưng với u
thần kinh đệm ít nhạy cảm với tia xạ đặc biệt là u nguyên bào thần kinh đệm
(Glioblastoma). Nếu dùng liều chiếu xạ bình thường với u thần kinh đệm
cũng chỉ kéo dài vài tháng. Có thể tăng thêm thời gian sống bằng cách tăng
liều chiếu xạ. Tuy nhiên nếu tăng liều chiếu sẽ làm thiếu hụt chức năng thần
kinh trầm trọng hơn, đặc biệt là khi chiếu gần các vùng chức năng quan trọng
của não như vùng vận động, vùng cảm giác, vùng tiếng nói…
Xạ trị bằng máy gia tốc
Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học kĩ thuật, đặc biệt là cơng nghệ vi
sóng, các loại máy gia tốc ra đời với những nguồn phát sóng siêu cao tần.
Trong xạ trị, sự ra dời của máy gia tốc là một bước ngoặt mới trong điều trị
ung thư. Với máy gia tốc, người sử dụng có thể thay đổi liều xạ trị cho phù

hợp với tính chất và độ nông sâu của từng khối u khác nhau.
Tổng liều: u ác thấp 55 Gy; u ác tính cao 60 Gy
Trường chiếu:

Toàn bộ não
Vùng u và một phần não xung quanh u
Tồn bộ não và sau đó khu trú vào vùng u

3.5. Xạ phẫu (radiosurgery)
Gamma knife: Leksell (1960), đã thiết kế 1 máy xạ trị gọi là lưỡi dao
gamma. Với hệ thống phát tia từ nguồn phóng xạ Cobalt 60 có hình qủa cầu


16

có 201 lỗ cho phép phát tia vào đầu bệnh nhân dưới dạng những tia nhỏ và
hội tụ vào tổn thương trong não.
Chọn lựa bệnh nhân làm gamma knife
U còn lại sau mổ hoặc xạ trị
U tái phát
Có 1 u, đường kính ≤ 3 cm
Giới hạn với bệnh nhân ≥ 18 tuổi và điểm Karnofski ≥ 60
Dao gamma được chỉ định trong u não, trong các bệnh lý khác về não
như: các khối u nguyên phát di căn vào não; u màng não, u thần kinh, u tuyến
yên, u sọ, các u lành ở nền sọ, u vùng tuyến tùng và tuyến yên, u dây VIII, các
dị dạng động tĩnh mạch.
Ưu điểm nổi bật của phẫu thuật bằng dao gamma là: Tiêu diệt được
triệt để khối u hoặc tổ chức bệnh lý trong sọ mà không cần mở hộp sọ, không
gây chảy máu, không làm ảnh hưởng đến tổ chức não lành xung quanh, người
bệnh không phải chịu một cuộc mổ não kéo dài, giảm thiểu các biến chứng

nặng gây ra như khi phẫu thuật mở hộp sọ. Chẳng hạn: Theo Frank Kryspel Chủ tịch Hội xạ phẫu Mỹ thì trong 1796 người dùng dao mổ gamma điều trị
bệnh lý tổn thương mạch máu não (Arteriovenous Malformations) thì có 71%
- 81% tổn thương bị phá hủy. Theo Steiner, nếu thể tích khối u 0,1cm3 thì số
tổn thương bị phá hủy là 100%, nếu khối u 1- 4cm3 thì khối u bị phá hủy là 85
% trên tổng số người bệnh điều trị. Qua các con số này, có thể thấy phẫu thuật
bằng dao gamma có hiệu quả khá cao.
Những hạn chế của dao mổ gamma: Không phải u não nào cũng phẫu
thuật được bằng dao gamma. Tổng kết cho thấy phẫu thuật bằng dao gamma


17

chỉ hiệu quả ở những u có đường kính dưới 3cm. Như vậy cần phát hiện bệnh
và điều trị sớm mới có kết quả tốt.
Trong phẫu thuật bằng dao gamma, trường chiếu của tia gamma hẹp
nên không thể dùng phẫu thuật cho các khối u ngoài não. Ngày nay với những
u ngồi não có các phương pháp xạ trị mới như máy xạ trị ngoài bằng Cobalt
60, máy xạ trị gia tốc. Những máy này có liều cao, trường chiếu rộng, có thể
hiệu chỉnh liều theo ý muốn.
Để dùng được dao gamma cần phải có sự chẩn đốn và vận hành thiết
bị đúng. Do đó địi hỏi phải có các máy chẩn đốn CT, MRI, PET, khơng có
các máy này thì khơng thể có ảnh đưa vào lập trình. Phải có các chuyên gia
giỏi như các thầy thuốc chuyên khoa về xạ trị, ung bướu, thần kinh, chẩn đốn
hình ảnh. Phải có đội ngũ vận hành máy tốt bao gồm các thầy thuốc, kỹ sư, kỹ
thuật viên giỏi.
Cần coi dao mổ gamma như một trong những cách xạ trị, phải được chỉ
định đúng, không lạm dụng [12].
Cyber Knife : Hệ thống robot xạ phẫu thuật
Cyber Knife được gọi là cuộc cách mạng trong lĩnh vực xạ trị phẫu
thuật. Hệ thống này được phát minh ra từ 1987, đến năm 1990 được Hiệp hội

thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ cho phép điều trị trên người ở những khối u
trong sọ, vùng cổ và phần trên của tủy sống. Từ 2001 được phép điều trị các
khối u ở các vị trí khác trên cơ thể. Từ đó đến nay, hệ thống Cyber Knife
được hồn thiện một cách nhanh chóng, tích hợp nhiều công nghệ mới và hiện
đại nhất.
Là hệ thống duy nhất có sự kết hợp một nguồn LINAC nhỏ gắn trên một
cánh tay robot rất linh hoạt. Với việc sử dụng cơng nghệ dẫn đường hình ảnh


18

hiện đại được điều khiển tự động bằng máy tính hệ thống Cyber Knife có thể
theo dấu, phát hiện và tự động định vị tổn thương khi bệnh nhân cử động trong
q trình điều trị .Với sự chính xác cao, hệ thống Cyber Knife không cần những
khung định vị đầu và cơ thể, điều này làm tăng tính linh hoạt và tiện lợi của hệ
thống.
Không giống các hệ thống xạ phẫu thuật trước kia chỉ có thể điều trị các
mục tiêu trong sọ thì Cyber Knife có khả năng điều trị các tổn thương cả trong
và ngồi sọ khi có chỉ định như ung thư cột sống, phổi, thận, tuyến tiền liệt,
gan, tụy và các cơ quan khác, Cyber Knife được chỉ định cho những trường hợp
khối u phức tạp và không thể phẫu thuật được.
Những ưu điểm của hệ thống Cyber Knife:
- Có thể điều trị khối u ở bất kì đâu trên cơ thể, nơi mà có chỉ định xạ trị.
- Theo dấu liên tục, phát hiện và tự động điều chỉnh khi mục tiêu di động
trong quá trình điều trị.
- Phát tia với tốc độ chính xác nhỏ hơn 1 mm, hạn chế tối đa sự tổn hại mô
lành xung quanh.
- Sử dụng ngay các mốc xương tự nhiên của cơ thể làm điểm mốc định vị
đối với các mục tiêu trong sọ nên không cần các khung định vị ngoài như
các hệ thống xạ trị phẫu thuật khác.

- Có thể điều trị các khối u phức tạp nằm ở cácvị trí khơng thể nào phẫu
thuật được.
- Có thể điều trị với một liệu trình đơn hoặc phân đoạn.
- Có thể điều trị các khối u lớn ,khơng hạn chế kích thước.
- Bệnh nhân có thể thư giãn và thoải mái hồn tồn trong q trình điều trị.
Quang động học (Photodynamic Therapy)
Xạ trị bằng phương pháp quang động học (chiếu tia Laser vào vùng sau
mổ lấy u)


19

Quang động học là phương pháp điều trị tại chỗ, điều trị phối hợp hai
loại tác nhân là thuốc nhạy quang và ánh sáng nhìn thấy, để tiêu diệt tế bào
ung thư, là phương pháp nhiễm độc tế bào dưới tác động của ánh sáng
[4].Dùng các chất phóng xạ như Iode 125 hoặc Iridium 192 cắm vào vùng u.
Chỉ định[4]: U sao bào ác tính cao, tái phát.
Tồn trạng bệnh nhân cịn khá.
U < 6cm, khơng đẩy lệch đường giữa.
Ưu điểm của phương pháp quang động học:
Có thể tiến hành nhiều lần mà khơng gây hiện tượng kháng thuốc.
Có thể phối hợp với các phương pháp khác để điều trị ung thư.
Khơng gây hại cho cơ thể, có thể có vài tác dụng phụ của thuốc nhạy
quang và ánh sáng khơng gây độc cho cơ thể.
Khơng hoặc ít tổn thương tổ chức lành xung quanh vùng điều trị.
Nhược điểm của phương pháp quang động học:
Nhạy quang toàn cơ thể, đặc biệt là võng mạc và da.
Đôi khi buồn nôn, sốt, có vị kim loại trong miệng
3.6. Hóa trị
Là phương pháp điều trị bổ xung sau điều trị phẫu thuật. người ta

khuyên chỉ nên dùng hoá chất trong những trường hợp u ác tính phát triển
nhanh như Astrocytoma độ III và Glioblastoma.
Dùng tăng cường hiệu quả của phẫu thuật và xạ trị hay trong trường
hợp u tái phát.
Thuốc
BCNU (Carmuotine) thuộc họ hoá chất Nitrosourea.


20

PCV( Procarbazine + CCNU + Vincristine).
Tamoxifene hiện đang sử dụng thử nghiệm ( trước đây dùng điều
trị ung thư vú). Dùng liều cao để điều trị hỗ trợ các trường hợp u thần
kinh đệm tái phát.
Gần đây Temozolomide (termodol, Temobela) được sử dụng ở
các nước phương tây và Trung Quốc, bước đầu có kết quả tốt.
So với xạ trị thì hố trị cịn ít kết quả hơn.
3.7. Phương pháp can thiệp sinh học
Với sự phát triện của ngành sinh học phân tử. Dựa vào cơ chế sinh học
ung thư trong các u não, các nhà khoa học đã tiến hành các thử nghiệm can
thiệp vào các hoạt động của gen ung thư. Gen đè nén để tham gia vào quá
trình sinh sản các tế bào u. Liệu pháp này tỏ ra hứa hẹn trong việc lầm thay
đổi bệnh cảnh và tiên lượng các u thần kinh đệm, tiếc rằng phương pháp này
đang trong giai đoạn nghiên cứu.
Cơ chế can thiệp sinh học tóm tắt như sau:
- Cản trở đường dẫn truyền tín hiệu kích thích sự phân bào: chất
ức chế thụ thể protein, tyrosine, kinase.
- Phục hồi sự kiểm soát chu trình tế bào: Dùng vecto vi rút
(Herpes Simplex) chuyền vào bộ não gen của tế bào u có chức
năng đè nén P16, P53, Rb hoặc gen có khả năng ức chế gen ung

thư, hay tự tiêu diệt trên tế bào u. ức chế protein của gen ung thư
VEGF cản trở sinh mạch nuôi u.
4. Kết luận
Điều trị u sao bào não hiện nay có nhiều phương pháp được áp dụng,
với mục đích chính là loại bỏ hết tổ chức u, kéo dài thời gian sống, cũng như
chất lượng cuộc sống sau điều trị cho người bệnh. Chỉ định phẫu thuật là chủ


21

yếu với tất cả các loại u sao bào từ lành tính đến ác tính. Tuy nhiên với những
u xâm lấn, ác tính có chỉ định điều trị phối hợp sau phẫu thuật.
Phẫu thuật loại bỏ u vẫn là phương pháp điều tri được đặt ra hàng đầu
đối với u sao bào thần kinh đệm. Các phương pháp điều trị phối hợp khác như
xạ trị, hoá chất đã và đang được ứng dụng tại Việt Nam, tuy nhiên giá thành
còn cao, các liệu trình điều trị cịn phức tạp, nên chưa áp dụng phổ biến cho
tất cả người bệnh.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1.

Trần Chiến, Dương Chạm Uyên (2007). Nghiên cứu đặc điểm u não
thể Astrocytoma bán cầu đại não trên phim cộng hưởng từ. Hội nghị
nghiên cứu sinh trường Đại học Y Hà Nội.

2.

Nguyễn Quốc Dũng (1995). Nghiên cứu chẩn đoán và phân loại các

khối u trong hộp sọ bằng chụp cắt lớp vi tính (CTScanner), luận án
phó tiến sĩ khoa học y dược.

3.

Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Hữu Thợi, Bùi Cơng Tồn, Bùi Diệu,
Nguyễn Xn Cử, Lê Chính Đại, Tô Anh Dũng, Võ Văn Xuân
(2003). “Thực hành xạ trị bệnh ung thư”. Nhà xuất bản Y học- Hà
Nội, trang 11-269.

4.

Danịel Maitrot, Dương Đại Hà (2005). “Hoá trị liệu u tế bào thần
kinh đệm ác tính”. Hội nghị PTTK toàn quốc lần thứ 5, Hà Nội.
Hội nghị Laser và điều trị từ trường trong y học toàn quốc lần thứ 3,
Hà Nội.

5.

Nguyễn Quang Hiển, Trương Văn Việt (2002). U sao bào, chuyên
đề ngoại thần kinh, nhà xuất bản Y học: trang 279-290.

6.

Kiều Đình Hùng (2006). Nghiên cứu ứng dụng quang động học
trong điều trị Gliome não ác tính. Luận án tiến sĩ y học. Đ H Y Hà Nội.

7.

Nguyễn Phong, Trương Văn Việt (2002). U não đặc điểm dịch tễ

học, chuyên đề ngoại thần kinh, nhà xuất bản Y học: trang 238-245.

8.

Dương Chạm Uyên, Dương Đại Hà, Lê Văn Trị (2003).

Đặc

điểm dịch tễ học và phân loại mô bệnh học u não. Hội nghị Ngoại
thần kinh Việt- Úc lần thứ tư: trang 86- 87.


Tiếng Anh
9.

Anne G. Osborn(1994). Diagnostic imaging brain: 529-577.

10. Anne G. Osborn, Susan I. Blaser, Karen L. Salzman, Gregory L.
Katzman…(2007). Diagnostic imaging brain: I6,16- I6,41.
11. Burger P.C, Vogel, Green S. B, et al(1985). Glioblastoma
Multiforme and Anaplastic Astrocytoma, Pathologic Criteria and
Prognostic implications, Cancer; 56: 1106-11.
12. Daumas Duport C, Scheithauer B, O Fallon J, et al. (1988).
Grading of astrocytomas: a simple and reproduction method cancer
1989, 62:2152 - 2165.
13. Collins PV (2004). Brain tumours: Classification and genes. J Neurol
Neurosurg Psychiatry; 75:2-11.
14. Crowley R.W, Nader Pouratian ( 2006). Gamma knife surgery for
Glioblastoma multiforme. Neurosurg Focus 20(4): E17.
15. David N, Louis, Hiroko O, et al(2007). World Health Organization

Classification of Tumours. International Agency for Research on
Cancer. Lyon 2007: 31-33.
16. John M.T, Harry R.V.L, Jeffrey T.K. Atlas of Operative
Microneurosurgery brain tumors. Vol 2.
17. Mitchel S, Berger, et al (2007). Anaplastic Astrocytoma. Textbook
of Neuro-Oncology. Elsevier saunders: 122-135.
18. Roger S, Michele R, Gemma G, Elena M, Charles V(2007).
Anaplastic

Astrocytoma

in

adults.

Critical

review

in

oncology/Hematology; 63: 72-80.
19. Theofilos G, Machinis, Kostas N Fountas (2005). History of
acoustic neurinoma surgery. Neurosurg Focus 18(4): E9.


MỤC LỤC

1. ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................... 1
2. PHÂN LOẠI U NÃO.................................................................................... 2

3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ U NÃO TẾ BÀO SAO. ........................ 3
3.1. Chỉ định điều trị ..................................................................................... 3
3.2. Điều trị trước phẫu thuật ....................................................................... 4
3.3. Phẫu thuật................................................................................................ 5
3.4. Xạ trị ..................................................................................................... 12
3.5. Xạ phẫu………………………………………………………………15
3.6. Hóa trị.................................................................................................... 19
3.7. Phương pháp can thiệp sinh học ........................................................... 20
4. Kết luận ....................................................................................................... 20
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................... 22