Phẫu thuật ghép giác mạc điều trị viêm loét giác mạc nặng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI




CHUYÊN ðỀ TIẾN SỸ Y HỌC





PHẪU THUẬT GHÉP GIÁC MẠC
ðIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC NẶNG








Hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Hoàng Thị Minh Châu
NCS: Phạm Ngọc ðông, NCS 23, CN Nhãn khoa

Hà Nội - 2007

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI



CHUYÊN ðỀ



PHẪU THUẬT GHÉP GIÁC MẠC
ðIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC NẶNG




Thuộc ñề tài luận án Tiến sỹ Y học:
“Nghiên cứu ñiều trị viêm loét giác mạc nặng bằng phẫu thuật
ghép giác mạc”

Hướng dẫn khoa học: PGS. TS Hoàng Thị Minh Châu
PGS. TS Phạm Thị Khánh Vân
NCS: Phạm Ngọc ðông, NCS 23, CN Nhãn khoa




2

MỤC LỤC

1. Mở ñầu 3
2. ðại cương về ghép giác mạc 4
2.1. Phân loại ghép giác mạc 4
2.1.1. Theo nguồn gốc mảnh ghép 4
2.1.2. Theo mục ñích ghép 5
2.1.3. Phân loại theo kỹ thuật ghép 7
2.2. Kết quả ghép giác mạc 9
3. Ghép giác mạc ñiều trị VLGM nhiễm trùng nặng 10
3.1. Chỉ ñịnh: 12
3.2. Kỹ thuật ghép 13
3.3. ðiều trị sau ghép giác mạc 16
3.4. Kết quả ghép giác mạc ñiều trị 18
3.5. Biến chứng của phẫu thuật ghép giác mạc ñiều trị 20
3.5.1. Biến chứng trong mổ 21
3.5.2. Biến chứng sau mổ 24

4. Kết luận 33
3

PHẪU THUẬT GHÉP GIÁC MẠC
ðIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC NẶNG

1. Mở ñầu
Ghép giác mạc là phẫu thuật ghép ñược thực hiện nhiều nhất và có tỷ lệ
thành công cao nhất trong các phẫu thuật ghép mô, tạng. Himly ñược coi là
người ñầu tiên ñề xuất ghép giác mạc vào năm 1813, sau ñó Reisinger ñã
thực hiện phẫu thuật ghép giác mạc thực nghiệm ñầu tiên trên thỏ. Trải qua
một thời gian dài, ghép giác mạc ñã ñược tiến hành trên ñộng vật, sau ñó
trên bệnh nhân. Các tác giả ñã không ngừng cải tiến kỹ thuật ghép, dụng cụ
dùng trong phẫu thuật. Phải ñến những năm 60 của thế kỉ XX, kỹ thuật ghép
giác mạc mới ñược hoàn thiện một cách cơ bản. Các tác giả ñã ñưa ra chỉ
ñịnh, chống chỉ ñịnh của ghép giác mạc, phổ biến rộng rãi kỹ thuật ghép.
Nhờ các tiến bộ trong kỹ thuật bảo quản giác mạc, sự phát triển của vi phẫu
thuật, miễn dịch học, ghép giác mạc ñã có những bước phát triển mới, trở
thành một trong những liệu pháp ñiều trị có hiệu quả một số bệnh lý như sẹo
giác mạc, loạn dưỡng giác mạc [9].
Viêm loét giác mạc nhiễm trùng là một bệnh lý khá phổ biến trong nhãn
khoa, ñặc biệt là ở các nước ñang phát triển. ða số các trường hợp VLGM
ñược ñiều trị khỏi bằng các thuốc kháng sinh ñặc hiệu với tác nhân gây
bệnh. Tuy nhiên, có một số trường hợp bệnh không ñáp ứng với ñiều trị nội
khoa, giác mạc loét sâu, rộng, dẫn ñến thủng giác mạc. Với những trường
hợp VLGM này, phẫu thuật ghép giác mạc sẽ thay thế phần giác mạc bị
nhiễm trùng bằng giác mạc lành (của người cho), góp phần loại trừ nhiễm
trùng, bảo tồn nhãn cầu và phục hồi một phần thị lực cho bệnh nhân [7, 19].
4

2. ðại cương về ghép giác mạc
Ghép giác mạc là phẫu thuật thay thế phần giác mạc bệnh lý của mắt
bằng tổ chức giác mạc lành. Giác mạc ghép thường ñược lấy từ mắt tử thi
hoặc từ những mắt phải bỏ nhãn cầu nhưng giác mạc còn tốt.
2.1. Phân loại ghép giác mạc
2.1.1. Theo nguồn gốc mảnh ghép [2]:
Dựa trên mối quan hệ di truyền giữa người cho và người nhận, ghép giác
mạc (và ghép mô tạng nói chung) ñược phân thành 4 loại:
- Ghép khác loài (xenograft): là ghép giác mạc ñược trao ñổi giữa hai cơ
thể thuộc hai loài khác nhau. Loại ghép này ñã ñi vào lịch sử ghép giác
mạc (các tác giả ñã lấy giác mạc lợn ñể ghép cho người).
- Ghép khác gen cùng loài (allograft): Giác mạc ghép ñược lấy từ giác mạc
của người này (thường lấy từ tử thi), ghép cho người khác. Loại ghép này
chiếm ña số trong các trường hợp ghép giác mạc.
- Ghép cùng gen (synograft) là trường hợp ghép trao ñổi giác mạc giữa hai
cơ thể hoàn toàn giống nhau về mặt di truyền (ví dụ anh em sinh ñôi cùng
trứng). Trên thực tế, loại ghép giác mạc này hầu như không gặp.
- Ghép giác mạc tự thân (autograft): trong một số ít trường hợp, lấy giác
mạc của một mắt ñã mất chức năng nhưng giác mạc còn tốt (như trong
trường hợp teo gai thị), ghép cho mắt bên kia bị bệnh giác mạc của chính
bệnh nhân ñó hoặc ghép chuyển vị trí tổn thương trên giác mạc cùng một
mắt (ghép xoay).

5

2.1.2. Theo mục ñích ghép:
Ghép giác mạc ñược tiến hành với nhiều mục ñích khác nhau, trong
ñó chủ yếu là ñể cải thiện thị lực. Chỉ ñịnh ghép giác mạc ñược phân làm
bốn nhóm chủ yếu là ghép quang học, ghép tái tạo cấu trúc nhãn cầu, ghép
ñiều trị và ghép thẩm mỹ [16].

Ghép quang học (Optical Keratoplasty) :
Ghép quang học là ghép nhằm cải thiện thị lực cho bệnh nhân, không
nhằm mục tiêu giải quyết về giải phẫu. ðây là chỉ ñịnh thường gặp nhất của
ghép giác mạc xuyên và chiếm tới 90% số ca ghép giác mạc trên thế giới.
Chỉ ñịnh thường gặp nhất của ghép giác mạc quang học là bệnh giác mạc
bọng không có thể thủy tinh hoặc có thể thủy tinh nhân tạo, sẹo ñục giác
mạc do các nguyên nhân như viêm loét giác mạc nhiễm trùng, chấn thương,
ghép thất bại, loạn dưỡng nội mô hoặc nhu mô giác mạc, ñục giác mạc bẩm
sinh. Do số lượng mổ ñặt thể thủy tinh nhân tạo ngày càng tăng, số ca bệnh
giác mạc bọng có thể thủy tinh nhân tạo cũng tăng lên ñáng kể, trở thành chỉ
ñịnh chủ yếu của ghép giác mạc quang học, mà trước ñó chỉ ñịnh chủ yếu là
ghép lại, bệnh giác mạc hình chóp.
Trong khi bệnh giác mạc hình chóp, bệnh giác mạc bọng có thể thủy
tinh nhân tạo, loạn dưỡng Fuchs là chỉ ñịnh thường gặp nhất ở các nước phát
triển thì tại các nước ñang phát triển, chỉ ñịnh ghép quang học chủ yếu lại là
sẹo giác mạc do hậu quả của nhiễm trùng tại giác mạc, chấn thương, suy
dinh dưỡng.
Ghép tái tạo cấu trúc nhãn cầu (Tectonic, Reconstructive Keratoplasty):
Mục tiêu cơ bản của nhóm chỉ ñịnh này là tái tạo lại các thay ñổi về
cấu trúc giác mạc. Mặc dù phục hồi thị lực cũng là một mục tiêu kèm theo,
6

nhưng tái tạo cấu trúc giải phẫu của nhãn cầu mới là mục tiêu chủ yếu của
loại ghép này. Phẫu thuật ñược chỉ ñịnh khi giác mạc mỏng, giãn gặp trong
các trường hợp thủng giác mạc, mất tổ chức, bệnh giác mạc hình chóp giai
ñoạn muộn, keratoglobus, nhuyễn giác mạc trong các bệnh tự miễn, dò giác
mạc, chấn thương làm mất tổ chức giác mạc. Ngoài tác dụng tái tạo cấu trúc
giác mạc, ghép cũng góp phần làm cải thiện chức năng thị giác cho bệnh
nhân.
Ghép giác mạc ñiều trị (Therapeutic Keratoplasty):

Ghép giác mạc ñiều trị ñược chỉ ñịnh cho các trường hợp viêm loét
giác mạc nhiễm trùng ñể nhằm loại trừ các tác nhân vi sinh vật gây bệnh
không ñáp ứng với các thuốc kháng sinh ñặc hiệu. Ghép thường ñược chỉ
ñịnh trong các trường hợp viêm loét giác mạc do nấm hoặc Acanthamoeba.
Ghép giác mạc lấy bỏ phần tổ chức ñang có chứa tác nhân gây bệnh, thay
thế bằng giác mạc lành. Ngoài tác dụng bảo tồn nhãn cầu, ghép cũng có tác
dụng làm cải thiện ñộ trong của giác mạc và nhờ vậy, thị lực ñược cải thiện.
Ghép giác mạc ñiều trị còn ñược chỉ ñịnh trong các trường hợp phù,
có các lắng ñọng khác trên giác mạc, bệnh giác mạc bọng vì ghép sẽ làm
giảm ñáng kể mức ñộ ñau trong bệnh lý này.
Ghép ñiều trị chỉ ñược tiến hành như lựa chọn cuối cùng, khi tất cả
các biện pháp ñiều trị khác thất bại. Do vậy, nếu có thể, cần phải thử tất cả
các biện pháp ñiều trị khác trước khi tiến hành ghép như dùng vạt kết mạc,
màng ối ñể ñiều trị loét không lành, dùng keo dán, kính tiếp xúc mềm ñiều
trị các trường hợp loét thủng nhỏ…


7

Ghép thẩm mỹ:
Mục tiêu chủ yếu của các trường hợp ghép này là tái tạo lại hình ảnh
giác mạc bình thường, không ñem lại sự cải thiện nào về thị lực. Ghép ñược
chỉ ñịnh trong các trường hợp sẹo, hoặc có lắng ñọng trên giác mạc. Tuy
nhiên, không thể ñảm bảo chắc chắn rằng mảnh ghép sẽ trong ở tất cả các
trường hợp và bệnh nhân cũng phải ñiều trị kéo dài như trong ghép quang
học ñể chống thải ghép. Ngày nay, với sự phát triển của kính tiếp xúc mềm
có màu, công nghệ làm mắt giả, thì các trường hợp ghép thẩm mỹ ngày càng
hiếm.
2.1.3. Phân loại theo kỹ thuật ghép: Có hai kỹ thuật chính là: ghép giác
mạc lớp và ghép giác mạc xuyên [1, 4, 21].

Ghép giác mạc lớp là trường hợp ghép chỉ thay thế một phần chiều
dày của giác mạc, giữ lại màng descemet, nội mô của bệnh nhân. Kỹ thuật
này ñược chỉ ñịnh trong trường hợp có tổn thương ở các lớp nông của giác
mạc mà màng descemet và lớp nội mô bình thường.

Sơ ñồ ghép giác mạc lớp
Ghép giác mạc xuyên là ghép thay thế toàn bộ chiều dày giác mạc.
Thông thường, ñường kính của giác mạc ghép lớn hơn ñường kính của lỗ
khoan trên giác mạc bệnh nhân 0,5mm. Ghép giác mạc xuyên ñược chỉ ñịnh
8

cho các trường hợp giảm thị lực do giác mạc ñục, giác mạc có ñộ cong bất
thường, ñiều trị giác mạc mỏng hoặc thủng, lấy bỏ tổ chức giác mạc nhiễm
trùng hoặc vì lý do thẩm mỹ.

Sơ ñồ ghép giác mạc xuyên
Trong các trường hợp ghép có ñường kính lớn, ghép giác mạc xuyên
có thể có nhiều biến chứng do mở nhãn cầu rộng, mống mắt dễ kẹt vào mép
ghép, dính mống mắt và gây tăng nhãn áp thứ phát. Các tác giả ñã cải biên
cách tạo nền ghép, ghép theo kiểu hình nấm, ghép nông-xuyên. ðiểm cơ bản
trong kỹ thuật ghép này là nền ghép ñược tạo theo hình bậc thang rộng
khoảng 0,5-1mm. Ghép nông-xuyên thường ñược chỉ ñịnh cho các trường
hợp ghép có ñường kính lớn hơn 9mm [1].

Sơ ñồ ghép giác mạc nông-xuyên
9

2.2. Kết quả ghép giác mạc [16]:
Khái niệm thành công của phẫu thuật ghép giác mạc phụ thuộc vào
từng chỉ ñịnh ghép. Nếu như trong nhóm ghép ñiều trị, mục tiêu của ghép là

tái tạo cấu trúc nhãn cầu, loại trừ nhiễm trùng, thì sau mổ, phẫu thuật thành
công nghĩa là bảo tồn ñược nhãn cầu. Trái lại, trong nhóm ghép quang học,
sau mổ thị lực ñược cải thiện hơn so với trước thì mới coi là thành công.
Tiêu chuẩn thành công của phẫu thuật ghép là giác mạc trong, thị lực cải
thiện 1 hoặc 2 dòng trên bảng Snellen. Sau ghép giác mạc 4-8 tháng, thị lực
mắt ghép mới phục hồi ở mức tối ña. Trong khoảng thời gian này, trong một
số trường hợp, thị lực có thể kém hơn so với trước phẫu thuật. Kết quả ghép
giác mạc xuyên phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau, trong ñó chỉ ñịnh
phẫu thuật là yếu tố quan trọng nhất. Có một số chỉ ñịnh phẫu thuật có tiên
lượng tốt hơn. Nhìn chung, tiên lượng kết quả ghép giác mạc ñược chia
thành 4 nhóm như sau [16]:
Nhóm 1: Tiên lượng rất tốt:
Nhóm này bao gồm các trường hợp có bệnh lý ở trung tâm giác mạc
mà phần ngoại vi vẫn bình thường. Giải phẫu vùng rìa, cảm giác giác mạc,
cũng như phim nước mắt hoàn toàn bình thường như trong bệnh giác mạc
hình chóp, loạn dưỡng giác mạc lưới hoặc hạt, loạn dưỡng Fuchs trung tâm,
các trường hợp sẹo giác mạc cũ. Tiên lượng kết quả nhóm này rất tốt, với tỷ
lệ thành công trên 90%. Kết quả ghép tốt nhất trên nhóm bệnh nhân bệnh
giác mạc hình chóp.
Nhóm 2: Tiên lượng tốt
Bao gồm các trường hợp có tổn thương giác mạc ở một phần hoặc
toàn bộ giác mạc chu biên, ít có tân mạch (tân mạch nhu mô ở < 2 góc phần
tư giác mạc). Nhóm này bao gồm các trường hợp như bệnh giác mạc bọng
10

có thể thủy tinh nhân tạo, loạn dưỡng Fuchs lan tỏa, viêm giác mạc herpes
cũ, hội chứng nội mô giác mạc mống mắt, loạn dưỡng giác mạc ñốm. Tiên
lượng kết quả nhóm này tốt, với tỷ lệ thành công từ 80%-90%.
Nhóm 3: Tiên lượng trung bình:
Giác mạc trong nhóm này có ñặc ñiểm chung là rất dày, tổn thương

lan rộng ñến gần rìa như trong keratoglobus, thoái hóa vùng rìa, loạn dưỡng
nội mô di truyền, ghép giác mạc ở trẻ nhỏ, các trường hợp bỏng mắt, khô
mắt nhẹ. Nhóm này còn bao gồm các bệnh viêm hoặc nhiễm trùng ở giai
ñoạn hoạt tính, thủng giác mạc, giãn giác mạc chu biên, viêm loét giác mạc
do vi khuẩn, nấm, virus. Tiên lượng tỷ lệ thành công của nhóm này từ 50%-
80%.
Nhóm 4: Tiên lượng xấu
Trong nhóm này, mắt không có tế bào nguồn hoặc có sự bất thường
của tế bào biểu mô. Những mắt này có nhiều xơ mạch giác mạc, thiếu máu
kết mạc, biến ñổi tiền phòng, mất cảm giác mạc. Các bệnh lý trong nhóm
này gồm các trường hợp bỏng nặng, hội chứng Steven Johnson, glocom bẩm
sinh, các bệnh hở mi do liệt thần kinh, ghép thất bại nhiều lần… Tiên lượng
thành công trong nhóm bệnh này rất thấp, dưới 50%. Ghép giác mạc xuyên
không phải là chỉ ñịnh tốt trong nhóm này nhưng nhiều khi vẫn phải phẫu
thuật vì bệnh nhân bị bệnh cả hai mắt hoặc chỉ có duy nhất một mắt.
3. Ghép giác mạc ñiều trị VLGM nhiễm trùng nặng
Mặc dù có những tiến bộ vượt bậc trong việc chế tạo ra các kháng sinh
nhưng việc ñiều trị VLGM nhiễm trùng vẫn còn gặp nhiều khó khăn. Nhiều
trường hợp tác nhân gây bệnh không chịu sự tác ñộng của kháng sinh, làm
cho quá trình nhiễm trùng tiến triển nặng hơn, thậm chí có thể lan rộng vào
11

nội nhãn. Quá trình loét dẫn ñến hoại tử, tiêu giác mạc, làm mất sự liên tục
của nhãn cầu, gây thoát tổ chức nội nhãn.
Viêm, nhiễm trùng thường là chống chỉ ñịnh của các phẫu thuật ghép mô
tạng nói chung, ghép giác mạc nói riêng. Tuy nhiên, trong những trường hợp
ñặc biệt, ñể bảo tồn nhãn cầu nên mặc dù có viêm, nhiễm trùng, nguy cơ thất
bại cao nhưng vẫn phải tiến hành ghép[7]. Thuật ngữ “ghép giác mạc nóng”
(keratoplasty à chaud) do Franceschetti và Doret ñưa ra năm 1950 ñể mô tả
các trường hợp ghép giác mạc ở giai ñoạn còn viêm cấp tính, chủ yếu nhằm

mục ñích bảo tồn nhãn cầu [TDT 5]. Tỷ lệ phẫu thuật ghép giác mạc ñiều trị
VLGM trong tổng số các ca ghép giác mạc thay ñổi theo từng tác giả, theo
thời ñiểm thông kê và ở từng nước. Nhìn chung, tỷ lệ ghép ñiều trị VLGM
chiếm khoảng 6,3-29,8% trong tổng số các ca ghép giác mạc [3, 10, 13].
Ghép giác mạc ñiều trị có thể can thiệp mạnh mẽ vào quá trình nhiễm
trùng bằng cách loại bỏ tối ña số lượng các tác nhân gây bệnh tới mức có thể
ñiều trị ñược bằng các thuốc kháng sinh/chống viêm hoặc hệ miễn dịch của
cơ thể có thể tự loại trừ chúng ñược. Trong phẫu thuật này, phần giác mạc
bị viêm, nhiễm trùng ñược lấy ñi và thay thế bằng phần giác mạc lành.
Ghép giác mạc ñiều trị là phẫu thuật ghép nhằm mục tiêu:
- Tái tạo lại cấu trúc của nhãn cầu và/hoặc
- Loại trừ hiện tượng viêm, nhiễm trùng giác mạc không ñáp ứng với
ñiều trị nội khoa.
Thông thường, phẫu thuật ghép giác mạc ñiều trị ñược tiến hành nhằm cả
hai mục tiêu này, như trong trường hợp ñiều trị các trường hợp viêm loét
giác mạc nhiễm trùng, không ñáp ứng với ñiều trị nội khoa, kèm theo có
thủng giác mạc. Ghép giác mạc ñiều trị thường là phẫu thuật cấp cứu nhằm
bảo tồn nhãn cầu. Vì vậy, khác với ghép quang học, mục tiêu chính là phục
12

hồi thị lực cho bệnh nhân, còn trong ghép ñiều trị, ñây là mục tiêu thứ yếu.
Thị lực chỉ phục hồi ñược trong một số trường hợp mà thôi [7].
3.1. Chỉ ñịnh [19]:
Ghép giác mạc ñiều trị VLGM nhiễm khuẩn ñược chỉ ñịnh khi:
- VLGM vẫn tiến triển mặc dù ñã ñiều trị nội khoa tích cực
- VLGM hoại tử, phồng màng descemet hoặc thủng giác mạc.
Viêm loét giác mạc do vi khuẩn: nhờ có các kháng sinh ngày càng mạnh
và ñặc hiệu ñối với vi khuẩn, nên chỉ ñịnh ghép ñiều trị ñối với VLGM do vi
khuẩn ngày càng ít hơn. Tuy nhiên, nếu ñiều trị chậm hoặc không ñúng
cách, nhiễm trùng có thể tiến triển nặng hơn, gây thủng giác mạc. Một số

loại vi khuẩn có ñộc tính mạnh, tiết ra men collagenase làm phân hủy
collagen như trực khuẩn mủ xanh (pseudomonas aeruginosa) có thể làm giác
mạc thủng rất nhanh. Tỷ lệ VLGM cần phải ñiều trị bằng ghép giác mạc dao
ñộng từ 3-6% [19].
Viêm loét giác mạc do nấm: việc sử dụng các kháng sinh chống nấm
tại mắt ñã làm giảm ñáng kể số mắt VLGM do nấm cần phải ñiều trị bằng
ghép giác mạc, ñồng thời cũng làm cải thiện tiên lượng về kết quả giải phẫu
và chức năng sau ghép. Tuy nhiên ở một số nơi, tỷ lệ VLGM do nấm ngày
càng tăng, làm cho gánh nặng ñối với ghép giác mạc ñiều trị cũng tăng theo.
Tỷ lệ mắt loét giác mạc do nấm cần ñiều trị bằng ghép giác mạc dao ñộng từ
18% - 29% [19, 20].
Viêm loét giác mạc do herpes: Ghép giác mạc ñược chỉ ñịnh khi có
tổn thương nhu mô nặng, gây loét rộng hoặc thủng. Ghép cũng có thể ñược
chỉ ñịnh trong các trường hợp thủng giác mạc thứ phát sau tổn thương biểu
mô kéo dài mà không có hoặc rất ít viêm ở nhu mô. Tuy nhiên, nguy cơ thất
13

bại ghép ở nhóm này là khá cao. Tỷ lệ viêm tái phát có thể lên tới 44%, tỷ lệ
giác mạc trong thấp, khoảng 36% [11; 12].
Viêm loét giác mạc do Acanthamoeba: Vai trò của ñiều trị nội khoa và
ñiều trị phẫu thuật trong loét giác mạc do Acanthamoeba vẫn còn ñược tranh
luận. Nếu ñược chẩn ñoán và ñiều trị sớm, loét giác mạc do Acanthamoeba
có thể ñược ñiều trị khỏi bằng thuốc. Tuy nhiên, ñiều trị sớm bằng ghép giác
mạc có tác dụng hạn chế nhiễm trùng, giảm nguy cơ Acanthamoeba xâm
nhập sâu hơn vào củng mạc. Ficker thấy tỷ lệ mảnh ghép sống ở mắt loét do
Acanthamoeba thấp, tỷ lệ tái phát tới hơn 50% [8].
3.2. Kỹ thuật ghép:
Lựa chọn kỹ thuật ghép:
Trong VLGM nặng, ña số các trường hợp tổn thương ăn sâu hết bề
dày giác mạc, làm thủng giác mạc, xẹp tiền phòng. Vì vậy, ña số các trường

hợp ghép giác mạc ñiều trị ñều phải làm ghép xuyên, thay thế toàn bộ chiều
dày giác mạc tổn thương bằng giác mạc lành. Tuy nhiên, với những trường
hợp tổn thương giác mạc rộng nhưng không ăn sâu hết bề dày giác mạc, có
tác giả ñã ghép giác mạc lớp ñể ñiều trị.
Malik và Singh ñiều trị 36 mắt loét giác mạc do trực khuẩn mủ xanh
bằng hai phẫu thuật ghép lớp và ghép xuyên. Tất cả các mắt ghép lớp ñều bị
nhiễm trùng tái phát, 1 mắt phải bỏ nhãn cầu. Trong khi ñó, ở nhóm ghép
xuyên, chỉ có 4 trong tổng số 28 mắt ghép bị nhiễm trùng tái phát. Tác giả
cho rằng, ghép xuyên có hiệu quả hơn so với ghép lớp trong việc loại trừ
nhiễm trùng [18]. Cùng với quan ñiểm này, Foster khuyến cáo không nên
phẫu thuật ghép lớp trong ghép giác mạc ñiều trị các trường hợp VLGM
nhiễm trùng, nhất là trường hợp loét giác mạc do nấm vì nguy cơ tái phát rất
cao [TDT 4].
14

Killingsworth và cs. nhận thấy, ghép xuyên loại trừ ñược nhiễm trùng
trên 100% số mắt ñược ghép [11]. Ghép giác mạc xuyên cho 108 mắt bị loét
giác mạc do nấm, Xie thấy không có mắt nào bị nhiễm nấm tái phát và hơn
80% số mắt có giác mạc trong, thị lực ñạt từ 2/10 trở lên [23]. Với phẫu
thuật ghép lớp, Xie chỉ thành công trong 93% số mắt (51/55 mắt loét giác
mạc do nấm). Tác giả cho rằng mặc dù ghép lớp không loại trừ hết nấm như
ghép xuyên, nhưng khi giác mạc của người cho không tốt, bị tổn hại nội mô
nhiều thì vẫn có thể sử dụng ñể ghép lớp nhằm bảo tồn nhãn cầu cho bệnh
nhân [24].
ðặc ñiểm kỹ thuật ghép giác mạc xuyên ñiều trị VLGM:
- Vô cảm:
Có thể mổ ghép giác mạc bằng gây tê tại mắt hoặc mê toàn thân. Tùy
theo tình trạng hợp tác, tuổi bệnh nhân, bệnh lý tại mắt mà lựa chọn hình
thức vô cảm phù hợp. Gây mê thường ñược chỉ ñịnh cho ghép ở trẻ em, hoặc
những bệnh nhân kém hợp tác. Các ñối tượng còn lại thường ñược mổ gây

tê. Vô cảm tốt là một trong những yếu tố quyết ñịnh thành công của phẫu
thuật ghép giác mạc [21].
Với ghép giác mạc ñiều trị VLGM nặng, do giác mạc bị viêm kéo dài nên
khả năng tê sẽ kém hơn những mắt bình thường. Hơn nữa, trong trường hợp
thủng giác mạc, việc gây tê tại mắt lại càng khó khăn hơn. Nếu tiêm nhiều
có thể gây tăng áp lực, làm cho tổ chức nội nhãn thoát ra ngoài qua lỗ thủng
giác mạc. Khi gây tê, cần phải tiêm tê cơ vòng cung mi trước, ñảm bảo bệnh
nhân không nhắm chặt mắt, khi tiêm tê cạnh nhãn cầu, tránh phòi tổ chức
nội nhãn. Trong trường hợp cần thiết, nên gây mê ñể ñảm bảo an toàn tại
mắt cho bệnh nhân [22].
15

- Chuẩn bị mảnh ghép:
Tiêu chuẩn lựa chọn giác mạc ñể ghép ñiều trị cũng tương tự như trong
ghép giác mạc xuyên nói chung. Tuy nhiên, do hầu hết các trường hợp ghép
ñiều trị thường là cấp cứu nên thường không có nhiều cơ hội ñể lựa chọn
giác mạc ghép. Chất lượng giác mạc ghép có thể không tốt như giác mạc
dùng trong ghép quang học. Giác mạc của người cho cao tuổi, thời gian bảo
quản lâu, số lượng tế bào nội mô ít, mà không dùng ñược cho ghép quang
học thì vẫn có thể dùng ñể ghép ñiều trị. Trong một số trường hợp, nếu
không có giác mạc tốt thì có thể phải dùng cả giác mạc ñông lạnh, giác mạc
bảo quản trong glycerin, thậm chí cả củng mạc ñể ghép bảo tồn mắt cho
bệnh nhân. Nếu diện ghép nhỏ, nằm ngoài trục quang học thì vấn ñề chất
lượng mảnh ghép lại càng ít quan trọng vì nó không ảnh hưởng gì ñến trục
thị giác. Khi ghép ở trung tâm, nếu có mảnh ghép tốt thì thị lực sẽ ñược cải
thiện nhiều hơn [4, 7].
Mảnh ghép ñược lấy bằng khoan có ñường kính lớn hơn khoan tạo nền
ghép 0,5mm. Có thể khoan lấy mảnh ghép từ phía nội mô nếu giác mạc
người cho ñã ñược cắt khỏi nhãn cầu. Trong trường hợp lấy giác mạc từ
nhãn cầu, sẽ khoan từ phía biểu mô. Khi khoan cần hết sức chú ý, tránh làm

tổn thương tế bào nội mô [21].
- Khâu mảnh ghép:
Sau khi chuẩn bị xong mảnh ghép và nền ghép, bơm chất nhầy vào tiền
phòng người nhận ñể ñặt mảnh ghép vào nền ghép. Chất nhầy giúp cho duy
trì cấu trúc hình vòm của giác mạc, bảo vệ nội mô của mảnh ghép.
Khâu mảnh ghép bằng chỉ nylon 10-0. Mũi khâu ñầu tiên ñược ñặt ở vị
trí 12h. ðây là mũi khâu khó nhất vì lúc này mảnh ghép chưa ñược cố ñịnh.
16

Nếu khâu không cẩn thận sẽ làm tổn hại ñến tế bào nội mô, ảnh hưởng xấu
ñến ñộ trong của mảnh ghép sau này. Mũi khâu thứ 2 ñặt phía ñối diện, ở 6h.
ðây là mũi khâu quan trọng vì nó quyết ñịnh sự cân xứng của mảnh ghép
ñối với nền ghép. Nếu ñặt mũi khâu không ñúng sẽ làm ảnh hưởng ñến quá
trình liền mép ghép, chậm biểu mô hóa, gây loạn thị nặng sau mổ [21].
Trong ghép ñiều trị, mặc dù ñã lấy hết phần giác mạc tổn thương nhưng
phần giác mạc còn lại vẫn có thể phù nề. Khi khâu, cần dùng mũi khâu rời vì
sẽ ñảm bảo chắc chắn hơn (không nên khâu vắt). Nên ñặt mũi khâu xa hơn
về phía giác mạc nền ghép vì có thể có hiện tượng “cắt bơ”, do giác mạc chủ
bị tổn thương. Khâu rời cho phép có thể cắt chỉ sớm khi có viêm nhiễm, tân
mạch, lỏng chỉ hoặc nhiễm trùng tái phát. ðầu chỉ ñược giấu vào trong nhu
mô ñể tránh gây kích thích, tạo tân mạch sau mổ [21].
- Tái tạo tiền phòng:
Sau khi khâu cố ñịnh giác mạc bằng 8 mũi khâu, cần tái tạo tiền phòng
bằng chất nhầy hoặc dung dịch ñẳng trương, hoặc hơi ñể duy trì áp lực nội
nhãn. Tái tạo tiền phòng góp phần bảo vệ tế bào nội mô, tạo áp lực ñể khâu
dễ dàng hơn. ðể ñảm bảo tiền phòng tái tạo tốt, trước khi kết thúc phẫu
thuật, dùng chất nhuộm fluorescein ñể ñảm bảo mép ghép kín hoàn toàn,
không bị dò thủy dịch.
3.3. ðiều trị sau ghép giác mạc:
Sau khi ghép giác mạc ñiều trị, bệnh nhân cần ñược tiếp tục ñiều trị tại

mắt và toàn thân bằng kháng sinh ñặc hiệu ñối với vi sinh vật gây bệnh. Cho
dù nguyên nhân gây bệnh là gì thì cũng nên dùng thêm kháng sinh ñể tránh
bội nhiễm. Nên chọn các kháng sinh có phổ rộng, không ñộc ñể không ảnh
hưởng tới quá trình liền biểu mô; kháng sinh có khả năng thấm tốt vào giác
17

mạc và tiền phòng, dịch kính ñể có thể ñạt ñược nồng ñộ trên mức nồng ñộ
ức chế tối thiểu ñối với ña số các loại vi khuẩn. Có thể sử dụng nhóm
fluoroquinolone thế hệ 3 tại mắt và toàn thân. ðiều trị sau mổ không kém
phần quan trọng so với phẫu thuật. Có một số nguyên tắc cơ bản như sau:
- Loại trừ các nhiễm trùng hiện tại và chống nhiễm trùng tái phát:
Thông thường, ghép giác mạc ñiều trị chính là quá trình ñiều trị nhiễm
trùng bằng phẫu thuật. Tuy nhiên, cần phải tiếp tục ñiều trị chống nhiễm
trùng bằng nội khoa ít nhất cho ñến khi biểu mô giác mạc ghép lành hoàn
toàn. Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng, tình trạng bao sau mà có thể quyết ñịnh
dùng kháng sinh toàn thân hay không. Thời gian ñiều trị phụ thuộc vào mức
ñộ nhiễm trùng và ñộc tính của tác nhân gây bệnh. Nấm và Acanthamoeba là
các tác nhân ít chịu tác dụng của kháng sinh nhất nên cần ñiều trị kéo dài ñể
tránh tái phát. Thời gian ñiều trị này có thể kéo dài vài tháng.
- Thúc ñẩy quá trình biểu mô hóa và liền vết thương:
Tránh ñiều trị tại chỗ kéo dài bằng các thuốc gây ñộc như Amphotericin
B, thuốc chống virus, kháng sinh ñậm ñặc. Thuốc chống virus toàn thân có
hiệu quả và tránh ñược các tác dụng phụ hơn so với các thuốc dùng tại mắt.
Khi có tổn thương biểu mô giác mạc, nên dùng các thuốc, nước mắt nhân tạo
không có chất bảo quản. Nếu không có tác dụng, có thể khâu cò mi tạm thời
ñể biểu mô có thể liền ñược.
- Kiểm soát quá trình viêm bằng corticosteroid:
Việc sử dụng corticosteroid nhỏ mắt trong ghép giác mạc ñiều trị các
trường hợp VLGM nhiễm trùng vẫn còn nhiều tranh luận. Hầu hết các vi
khuẩn gây nhiễm trùng giác mạc ñều ñáp ứng với kháng sinh. Nhờ vậy, việc

sử dụng corticosteroid ñồng thời với kháng sinh sẽ có tác dụng ñiều trị viêm.
18

Trong ghép giác mạc ñiều trị VLGM do herpes, dùng corticosteroid cùng
với chống virus toàn thân hoặc tại mắt cũng không làm tăng nguy cơ ñáng kể
ñối với giác mạc. Sở dĩ có sự tranh luận vì trong ghép giác mạc ñiều trị,
thường các tác nhân gây bệnh không ñáp ứng tốt với các thuốc ñiều trị, như
trường hợp loét do nấm hoặc Acanthamoeba. Khi có bất kỳ dấu hiệu nhiễm
trùng tái phát nào thì cũng cần ngừng corticosteroid ngay. Tuy nhiên, khi
mắt ñược ñiều trị tích cực và cắt hết phần tổ chức nhiễm trùng thì có thể sử
dụng corticosteroid mà không gây ra các biến chứng nghiêm trọng.
- ðiều chỉnh nhãn áp:
Sau mổ, cần theo dõi chặt nhãn áp. Trong ghép xuyên vì mục ñích quang
học, tăng nhãn áp gặp trong khoảng 50% các trường hợp. Trong ghép ñiều
trị, bệnh nhân có thể có dính trước, viêm mống mắt, viêm vùng bè làm cho
nhãn áp tăng cao, tỷ lệ tăng nhãn áp có thể cao hơn. Dùng các thuốc giãn
ñồng tử ñể làm liệt thể mi, chống nghẽn ñồng tử, giảm dính trước ở chu
biên, góp phần giảm nguy cơ tăng nhãn áp. Cần phải ñiều trị nội khoa và
ngoại khoa tích cực ñể kiểm soát nhãn áp sau ghép ñiều trị.
3.4. Kết quả ghép giác mạc ñiều trị:
Mục tiêu chính của ghép giác mạc ñiều trị là loại trừ nhiễm trùng, bảo vệ
sự toàn vẹn của nhãn cầu, phục hồi thị lực là mục tiêu thứ yếu. Các chỉ số ñể
ñánh giá kết quả phẫu thuật ghép giác mạc ñiều trị bao gồm:
1. Loại trừ nhiễm trùng
2. ðộ trong của mảnh ghép
3. Kết quả về thị lực
Tiên lượng thị lực sau ghép ñiều trị phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố khác
nhau. Ghép giác mạc ñiều trị thường là phẫu thuật cấp cứu nên khó có thể
19

chuẩn bị chu ñáo như các trường hợp ghép khác. ðộc tính của các các vi
sinh vật gây bệnh và ñáp ứng của chúng ñối với ñiều trị có vai trò rất quan
trọng. Mức ñộ viêm nhiễm ở thời ñiểm ghép có ảnh hưởng trực tiếp ñến ñộ
trong của mảnh ghép. Viêm làm tăng nguy cơ dính mống mắt-giác mạc, tăng
nhãn áp, tân mạch giác mạc và thải ghép. Các chấn thương gây ra khi ghép
giác mạc làm kích ñộng các quá trình viêm ñang còn tiềm ẩn và làm tăng
mức ñộ viêm trên giác mạc ghép [7, 17]. Quá trình viêm này có thể gây ra
nhuyễn mảnh ghép, tân mạch, thải ghép. Khi ghép giác mạc không quá nóng
và nhiễm trùng ñược khống chế, việc dùng corticosteroid tại mắt liều thấp
ngay trước phẫu thuật có thể cải thiện ñược kết quả thị lực. Tân mạch giác
mạc cũng làm giảm thành công của ghép ñiều trị. Tân mạch nhu mô càng
nhiều thì nguy cơ thải ghép càng cao [7].
Tiên lượng về thị lực trong nhóm loét do vi khuẩn tốt hơn nhiều so với
nấm. Theo Killing tỷ lệ mảnh ghép trong là 73% các trường hợp VLGM do
vi khuẩn; 60% trong loét giác mạc nấm; 50% trong loét do Acanthamoeba
và 36% trong loét do herpes [11]. Các bệnh lý giác mạc kèm theo cũng ảnh
hưởng ñến kết quả ghép. Các bệnh lý bề mặt nhãn cầu như khô mắt, bệnh lý
thần kinh làm giảm ñáng kể tỷ lệ mảnh ghép trong.
Kích thước mảnh ghép cũng ñóng vai trò quan trọng trong sự tồn tại của
mảnh ghép. Ghép giác mạc có ñường kính lớn hơn 9,5mm làm giảm ñáng kể
tỷ lệ sống mảnh ghép. Mảnh ghép càng lớn thì càng gần vùng rìa, làm tăng
nguy cơ thải ghép, dính chu biên và gây tăng nhãn áp [6]. Kết quả ghép thay
ñổi theo từng nhóm nguyên nhân gây loét.
Viêm loét giác mạc do vi khuẩn: ðối với các trường hợp loét giác mạc do
vi khuẩn không ñáp ứng với ñiều trị bằng thuốc, ghép thành công về mặt giải
phẫu nghĩa là loại trừ hoàn toàn ñược vi khuẩn gây bệnh. Tỷ lệ thành công
20

về giải phẫu dao ñộng từ 70,8% - 100%. Kết quả về chức năng thay ñổi theo
từng tác giả, với tỷ lệ giác mạc trong là 20,8% – 75% [6, 11]. Killingsworth

thấy rằng tỷ lệ loại trừ nhiễm trùng là 100%, với 70% số mắt có giác mạc
trong. Tác giả nhận thấy nếu ñường kính mảnh ghép dưới 9mm, thì tỷ lệ giác
mạc trong là 83%, nếu ñường kính lớn hơn 9mm, tỷ lệ này chỉ còn 50%
[11].
Viêm loét giác mạc do nấm: Tỷ lệ thành công về giải phẫu, loại trừ hoàn
toàn nấm trong ghép ñiều trị dao ñộng từ 86-100%. Tỷ lệ thành công về
chức năng từ 13,3 – 60% [5, 15, 17, 19]. Sander báo cáo chỉ có 2/15 mắt
ñược ghép giác mạc ñiều trị do nấm có ñược thị lực hữu ích sau mổ [17].
Viêm loét giác mạc do herpes: Thành công của phẫu thuật ghép phụ
thuộc vào mức ñộ viêm, tình trạng tân mạch, chỉ khâu và ñiều trị chống viêm
sau phẫu thuật. Sau ghép ñiều trị, tỷ lệ thành công ñạt 63,6% ở những mắt
ñang viêm cấp tính, 100% ở những mắt có thủng giác mạc, không có viêm.
Tỷ lệ mảnh ghép trong ñạt từ 39 -100% [19]. Sau 2 năm, có tới 44% số mắt
bị viêm loét tái phát [12]
Viêm loét giác mạc do Acanthamoeba: Tỷ lệ loại trừ ñược tác nhân gây
bệnh trong ghép ñiều trị VLGM do Acanthamoeba rất thay ñổi. Các tác giả
báo cáo tỷ lệ thành công về giải phẫu chỉ khoảng 50%. Tỷ lệ nhiễm trùng tái
phát sau mổ khá cao, từ 30-50%. Ficker và cs. nhận thấy tỷ lệ tái phát sau
ghép tới hơn 50% và tiên lượng mảnh ghép sống rất thấp [8].
3.5. Biến chứng của phẫu thuật ghép giác mạc ñiều trị:
Trong những năm qua, nhờ có các tiến bộ về kỹ thuật bảo quản giác
mạc, kỹ thuật mổ, dụng cụ vi phẫu, chăm sóc sau mổ nên tỷ lệ sống mảnh
ghép sau ghép giác mạc xuyên ñã tăng lên ñáng kể. Tuy nhiên, mặc dù có
các tiến bộ này, các biến chứng sau mổ ghép vẫn không phải là không có.
21

Các biến chứng có thể ñe dọa ñến sự tồn tại của mảnh ghép hoặc ảnh hưởng
ñến thị lực tối ưu của bệnh nhân.
Việc ñiều trị thành công các biến chứng này phụ thuộc vào khả năng phát
hiện biến chứng và các yếu tố nguy cơ của chúng. Biến chứng của phẫu

thuật ghép giác mạc ñược chia làm 2 loại: biến chứng trong và sau mổ.
3.5.1. Biến chứng trong mổ [22]:
Gây tê kém và tăng áp lực dịch kính, phòi tổ chức nội nhãn:
Gây tê tốt và mắt yên là một trong những ñiều kiện tiên quyết cho thành
công của phẫu thuật ghép giác mạc. Trước khi cắt giác mạc, mở vào tiền
phòng, mắt phải mềm, áp lực dịch kính và áp lực nội nhãn hạ.
Trong ghép ñiều trị viêm loét giác mạc, do tổn thương loét, thủng tại giác
mạc nên việc gây tê lại càng khó khăn hơn. Cần phải tiêm gây tê cơ vòng
cung mi trước, ñảm bảo bệnh nhân không chớp mắt khi tiêm tê cạnh nhãn
cầu. Việc ñè ép nhãn cầu ñể hạ nhãn áp cũng phải ñược thực hiện rất thận
trọng. Nếu cần thiết, nên gây mê thì phẫu thuật sẽ an toàn hơn.
Thoát tổ chức nội nhãn khi khoan lấy bỏ phần giác mạc bệnh lý và tạo
nền ghép:
Do loét giác mạc hoặc thủng giác mạc, việc khoan tạo nền ghép hết
sức khó khăn. Nếu ấn khoan nhẹ, sẽ không tạo ñược nền ghép. Ngược lại,
nếu ấn mạnh quá sẽ gây phòi tổ chức nội nhãn qua lỗ thủng giác mạc.
Chảy máu:
Chảy máu là một biến chứng thường gặp trong ghép ñiều trị vì mắt
ghép bị viêm và thủng giác mạc. Nguồn máu chảy ra từ các mạch máu mống
mắt. Nếu chảy máu ít, lượng máu thường tự cầm sau khi ñóng vết mổ và tái
22

tạo lại cấu trúc nhãn cầu và áp lực nội nhãn. Vì vậy, cần hạn chế tác ñộng
vào mống mắt, nhất là khi có dính góc tiền phòng ñã lâu. Chảy máu cũng có
thể xảy ra khi ghép giác mạc phối hợp với ñặt thể thủy tinh nhân tạo. Càng
thể thủy tinh làm xé rách mống mắt, gây xuất huyết nặng trong tiền phòng.
Có thể dùng ñốt ñiện ñể cầm máu, nếu thấy rõ nguồn xuất huyết. Nếu
xuất huyết lan tỏa, dùng chất nhầy bao bọc mống mắt hoặc áp dung dịch
epinephrine, hoặc adrenaline 0,1%. Cần thận trọng ñể cho máu không chảy
vào khoang dịch kính vì máu trong dịch kính sẽ rất lâu tiêu.

Chấn thương mống mắt, thể thủy tinh:
Tổn thương mống mắt và thể thủy tinh rất dễ xảy ra trong ghép ñiều trị vì
giác mạc thủng, phần còn lại cũng rất mỏng. ðể phòng biến chứng này, nên
bơm chất nhầy ñể tái tạo tiền phòng. Khi khoan giác mạc tạo nền ghép, chỉ
khoan một phần chiều dày, sau ñó cắt tạo nền ghép bằng kéo. Hirst và cs
khuyên cáo nên dùng keo cyanocrylate gắn bịt lỗ thủng, sau ñó tái tạo tiền
phòng bằng chất nhầy ñể tránh các tổn thương cho mống mắt và thể thủy
tinh [19] .
Khi có tổn thương thể thủy tinh, cần lấy thể thủy tinh và ñặt thể thủy tinh
nhân tạo. Nếu rách mống mắt rộng, cần khâu phục hồi bằng chỉ polyprolene
10-0 hoặc 11-0.
Tiền phòng nông:
Tiền phòng nông trong ghép giác mạc xuyên có thể xảy ra do mống
mắt nhẽo, do dính giác mạc-mống mắt, áp lực dịch kính tăng, hoặc mảnh
ghép nhỏ. Vì vậy, nên cố gắng tách dính giác mạc-mống mắt tối ña. Trong
các trường hợp có sẹo dính giác mạc-mống mắt hoặc ghép trên trẻ em, có
thể dùng mảnh ghép có ñường kính lớn hơn nền ghép. Sau khi ghép, tái tạo
23

tiền phòng bằng dung dịch muối sinh lý ñể tránh dính tái phát và tổn hại nội
mô. Nguyên nhân không tái tạo ñược tiền phòng là do mép ghép không kín
vì hai bờ giác mạc không tương ñương hoặc do khâu kém.
Không khí có áp lực căng bề mặt cao hơn nước nên không khí thường
có tác dụng làm kín mép ghép và không phát hiện ñược dò mép ghép. Vì vậy
ñể phát hiện ñược dò thủy dịch qua mép ghép, cần thay thế hơi bằng dung
dịch ñẳng trương. Tiền phòng nông cũng có thể do áp lực dịch kính tăng mà
không có dò mép ghép. Trong trường hợp này, có thể hút dịch kính qua pars
plana bằng kim 18G. Nếu mống mắt nhẽo, cần cắt bỏ phần mống này và tạo
hình mống mắt.

Dò thủy dịch qua mép ghép
Sau khi khâu xong giác mạc ghép vào nền ghép, luôn luôn phải kiểm
tra ñộ kín của ñường khâu xem có dò mép ghép hay không. Nhỏ fluorescein
lên giác mạc và ấn nhẹ vào nhãn cầu. Cũng có thể thấm khô bề mặt giác
mạc, sau ñó ấn nhẹ vào nhãn cầu xem thủy dịch có thoát ra không. Nếu có
dò mép ghép, cần khâu bổ xung ñể làm kín ñường ghép.
Xuất huyết dưới hắc mạc
Xuất huyết dưới hắc mạc là một trong những biến chứng nguy hiểm
nhất của ghép giác mạc xuyên với tỷ lệ thay ñổi từ 0,47% ñến 3,3%. Nếu
không ñược khống chế kịp thời, xuất huyết dưới hắc mạc có thể ñẩy toàn bộ
tổ chức nội nhãn ra ngoài, qua nền ghép giác mạc.
Nguyên nhân của xuất huyết tống khứ là do hiện tượng mạch hắc mạc
bị ép lâu, sau ñó ñột nhiên ñược giải phóng. Các yếu tố nguy cơ gây xuất
huyết hắc mạc bao gồm: glocom, cao huyết áp, cận thị nặng, viêm tại mắt,
24

ho ñột ngột khi ñang mổ. Tiêm tê cạnh nhãn cầu hoặc hậu nhãn cầu quá
nhiều cũng có nguy cơ gây xuất huyết do áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc
bị tăng ñột ngột.
ðể ñề phòng biến chứng này, phải hạ nhãn áp tốt, ñiều trị cao huyết áp
trước khi phẫu thuật. Khi khoan tạo nền ghép phải thận trọng, tránh ép quá
mạnh, tạo nên áp lực cao, sau ñó áp lực giảm ñột ngột khi khoan thủng vào
tiền phòng.
Khi có xuất huyết, phải nhanh chóng ñóng kín nhãn cầu. Có thể rạch
củng mạc ñể giải phóng lượng máu thoát ra. Tuy nhiên, nếu xuất huyết xảy
ra ở giai ñoạn ñã tạo xong nền ghép, nhãn cầu mở thì việc ñiều trị khó khăn
hơn rất nhiều. Tạm thời bịt nền ghép bằng giác mạc, thậm chí bằng ngón tay.
Truyền manitol tĩnh mạch ñể hạ áp lực rồi nhanh chóng khâu giác mạc ghép.
Tiên lượng thị lực tùy thuộc vào mức ñộ chảy máu, tổn thương nội nhãn và
kết quả xử trí trong mổ.

3.5.2. Biến chứng sau mổ [7, 22]:
Biến chứng sau mổ ghép giác mạc có thể thay ñổi từ biến chứng nhẹ
ñến các biến chứng nặng, cần phải can thiệp cấp cứu. Vì vậy, việc chẩn ñoán
sớm và can thiệp kịp thời là rất quan trọng trong ghép giác mạc.
Tiền phòng nông và dò thủy dịch qua mép ghép:
Ngày ñầu tiên sau mổ, nếu nhãn áp hạ, tiền phòng nông thì thường là
do thủy dịch dò qua mép mổ. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, nhãn áp
có thể bình thường, thậm chí có thể cao. Có thể xác ñịnh ñược vị trí dò thủy
dịch bằng thử nghiệm Seidel. Tỷ lệ bị hở mép mổ gặp trong 5% - 16,2% các
trường hợp và có thể tránh ñược bằng cách kiểm tra kỹ trước khi kết thúc
phẫu thuật [19].