Tiếp cận bệnh nhân BS Phạm Thị Hảo

Làm thế nào để có thể
Làm thế nào để có thể
đưa ra chẩn đoán ?
đưa ra chẩn đoán ?


TIEÁP CAÄN BEÄNH NHAÂN
BS PHẠM THỊ HẢO
MỤC TIÊU
1.Hiểu được tiếp cận BN là gì
2.Biết cách làm chẩn đoán bệnh
3.Biết tiếp cận BN về tiêu hóa
4.Biết tiếp cận BN về gan mật
TIEÁP CAÄN
ÑEÅ LAØM GÌ
?
TÌM TRIEÄU CHÖÙNG
CHAÅN ÑOAÙN
ÑIEÀU TRÒ
TÌM TRIỆU CHỨNG TỪ ĐÂU ?
4 phần
1.Hỏi bệnh sử = TC cơ năng
2.Khám lâm sàng = TC thực thể
3.Các xét nghiệm sinh hoá
4.Các PP chẩn đoán hình ảnh
1. Hỏi bệnh sử làm lộ ra triệu chứng  đưa ra vấn đề của BN
2. Đặt giả thuyết : đưa ra 1 danh sách những bệnh có thể xảy ra
dựa vào TC của BN ( dựa vào vấn đề của BN )
3. Khám BN để tìm những dấu hiệu của những bệnh có thể xảy
ra ( qua gợi ý của bệnh sử )
4. Kiểm tra các giả thuyết dựa vào các dấu hiệu tìm được trong

suốt quá trình khám thực thể
5. Chọn XN cận lâm sàng có độ nhạy và độ chuyên biệt thích
hợp để đánh giá các giả thuyết
CHẨN ĐOÁN
CHẨN ĐOÁN ( tiếp )
6. Chọn các PP chẩn đoán hình ảnh hay các PP khác để đánh
giá giả thuyết
7. Sửa đổi danh sách về giả thuyết các bệnh có thể xảy ra
( chẩn đoán phân biệt ) dựa vào những manh mối đã tìm được
từ từng PP trên
8. Quyết đònh chẩn đoán bằng cách đối chiếu các TC và dấu
hiệu tìm được với TC của bệnh được đưa vào giả thuyết
9. Nếu chẩn đoán vẫn chưa rõ , xem lại danh sách về các vấn
đề TC và dấu hiệu của BN chưa giải thích được , các kết quả
XN sinh hóa , hình ảnh ,…
Cách chẩn đoán
Dựa vào chẩn đoán phân biệt nghó tới để thu thập thông tin
Dựa vào chẩn đoán phân biệt nghó tới để thu thập thông tin
“
“
Hãy tìm, sẽ thấy “
Hãy tìm, sẽ thấy “
Từ những TC cơ năng của BN, nhận ra những TC thực thể có
Từ những TC cơ năng của BN, nhận ra những TC thực thể có
thể khái quát được vấn đề của BN với độ chuyên biệt cao
thể khái quát được vấn đề của BN với độ chuyên biệt cao
nhất
nhất
Tìm ra những nét đặc trưng của bệnh nghó tới ( có hoặc
Tìm ra những nét đặc trưng của bệnh nghó tới ( có hoặc

không có một số TC có thể giúp thu hẹp chẩn đoán )
không có một số TC có thể giúp thu hẹp chẩn đoán )
What is spoken of as a “ clinical picture “ is not just a
photograph of a man sick in bed; it is an impressionistic
painting of the patient surrounded by his home,
his work, his relations, his friends, his joys, sorrows,
hopes and fears.
Francis Weld Peabody
1881 -1927
CÁCH GIÚP TRÍ NHỚ
KHI TÌM HIỂU VỀ TRIỆU CHỨNG CỦA BN
O-P-Q-R-S-T
Onset
Precipitating/ palliative
Quality
Radiation/ region
Severity
Temporal characteristics
“Don’t touch the patient – state first what you see;
cultivate your powers of observation. “
“ teach the eye to see, the finger to feel,
and the ear to hear. “
Sir William Osler
1849 -1919
BN nữ , 45 tuổi , nhập viện vì đau thượng vò
Đau bụng khởi phát từ khoảng 12 giờ trước nhập viện, đau
kèm ói . Từ lúc khởi phát , đau càng lúc càng tăng làm BN
phải nhập viện ngay và chưa uống thuốc gì trước khi vào
viện.
Tiền căn : Viêm dạ dày nhưng chưa bao giờ đau như lần

này.
TRƯỜNG HP LÂM SÀNG
1. Hỏi bệnh sử làm lộ ra triệu chứng  đưa ra vấn đề của BN
2. Đặt giả thuyết : đưa ra 1 danh sách những bệnh có thể xảy ra
dựa vào TC của BN ( dựa vào vấn đề của BN )
3. Khám BN để tìm những dấu hiệu của những bệnh có thể xảy
ra ( qua gợi ý của bệnh sử )
4. Kiểm tra các giả thuyết dựa vào các dấu hiệu tìm được trong
suốt quá trình khám thực thể
5. Chọn XN cận lâm sàng có độ nhạy và độ chuyên biệt thích
hợp để đánh giá các giả thuyết
CHẨN ĐOÁN
1.Vấn đề là gì ?
2.Giả thiết nào có thể xảy ra ?
3.Khi khám tìm dấu hiệu gì

để chứng minh giả thiết

để loại trừ giả thiết
4. Kiểm tra giả thiết trong lúc thực hiện khám
và tìm các dấu hiệu đó
5. CLS gì được đề nghò trong cas này
Trả lời
Trả lời
ĐAU BỤNG CẤP
ĐAU BỤNG CẤP
Giả thiết 1: bụng ngoại khoa ?nếu có ,
Giả thiết 1: bụng ngoại khoa ?nếu có ,
nguyên nhân là gì ?
nguyên nhân là gì ?

Giả thiết 2: không phải bụng ngoại khoa,
Giả thiết 2: không phải bụng ngoại khoa,
nguyên nhân gì?
nguyên nhân gì?
Khám tìm dấu gì?
Khám tìm dấu gì?
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN
VỀ TIÊU HOÁ
VỀ TIÊU HOÁ
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN VỀ TIÊU HOÁ
I.ĐẠI CƯƠNG
-
Bệnh về tiêu hoá khá phổ biến
-
Bệnh có khi nhẹ và tự hạn chế, có khi nặng và kéo dài
-
Có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi
-
Nguyên nhân do tổn thương ở ống tiêu hoá và tuyến
phụ thuộc hay do rối loạn cơ năng/thực thể của các cơ
quan khác
-
Tiếp cận BN để thu thập bệnh sử đầy đủ, TC thực thể
chính xác
PHÂN LOẠI BỆNH LÝ TIÊU HÓA
1.Giảm tiêu hóa và hấp thu
2.Thay đổi bài tiết
3.Thay đổi vận chuyển qua ống tiêu hóa
4.Thay đổi về chức năng miễn dòch

5.Giảm tưới máu cho ống tiêu hóa
6.Ung thư
7.Bệnh lý không có tổn thương thực thể
8.Bệnh lý liên quan di truyền
II.KHAI THÁC BỆNH SỬ
-
Có vai trò quan trọng
-
Tìm các triệu chứng như:
-đau bụng -đầy bụng, không tiêu
-xuất huyết tiêu hóa -khó nuốt
-chán ăn -sụt ký
-buồn nôn,nôn -tiêu chảy, táo bón
-ợ nóng
-Phải tìm hiểu tính chất của từng triệu chứng
-Tìm hiểu việc dùng thuốc của BN
III.KHÁM THỰC THỂ
1.Khám toàn thân : xác đònh :
dấu hiệu sinh tồn
da niêm có tái nhợt ?
da niêm có vàng ?
màu sắc lưỡi ?
hạch ngoại vi có to ?
có phù ?
2. Khám bụng:
 4 kỹ năng: nhìn , nghe, sờ , gõ
Khám trực tràng
Khám chất thải tiết
→
Tóm tắt và liệt kê những dấu hiệu, triệu chứng

phát hiện được
→
nêu chẩn đoán có thể xảy ra
IV. THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG
a. BN có vấn đề về nuốt :
-Khám kỹ vùng hầu họng, khám thần kinh
-Chụp XQ thực quản có cản quang thẳng và nghiêng
-Nội soi và sinh thiết thực quản
-Đo áp lực thực quản