Bài giảng đau bụng cấp nội khoa

ĐAU BỤNG CẤP
Cơ chế
Đau do tạng: kích thích các thụ cảm đau ở tạng

Tạng rỗng bị co thắt, kéo giãn hoặc sưng to

Tăng áp suất nội bao tạng đặc

Tạo và tích lũy những chất trong phản ứng viêm và hoại tử

Đau thường mơ hồ, định vị không rõ ràng, thường khó khăn để mô tả

Thường cảm giác đau ở đường giữa (thượng vị, quanh rốn, hạ vị)

Đau như cắn, quặn thắt, nóng rát

Các ảnh hưởng thứ phát về TK tự động: vã mồ hôi, bồn chồn lo lắng, buồn nôn, nôn…

Bệnh nhân xoay trở để tìm tư thế giảm đau
Cơ chế
Cơ chế
Đau lá thành:

Do kích thích hoặc viêm của phúc mạc thành

Đau thường liên tục, mức độ đau nặng hơn và dễ xác định vị trí hơn đau
do tạng

Đau điển hình tăng lên khi cử động và khi ho
Cơ chế
Đau do liên quan:


Đau được cảm nhận ở vị trí khác nơi bị kích thích nhưng trong vùng
được chi phối bởi cùng 1 dây thần kinh hoặc kề cận.

Cảm giác đau có thể nông hay sâu nhưng thường khu trú rõ. Đau xuất
hiện khi kích thích gây đau cho tạng càng lúc càng tăng.

Đau có nguồn gốc từ tá tràng hay tụy lan ra sau lưng, từ đường mật lan
lên vai phải
TIẾP CẬN

Thời gian đau < 1 tuần

Điều quan trọng khi tiếp cận BN đau bụng cấp là loại trừ bệnh
ngọai khoa cần phải mổ cấp cứu
Bệnh sử

Yêu cầu BN mô tả đặc điểm đau bằng chính từ của họ. Sau đó nói BN chỉ chỗ
đau.

Vị trí

Thời gian đau: rất hữu ích để chẩn đoán, tiến triển ra sao, kéo dài trong bao
lâu

Diễn tiến đau

Cường độ

Khởi phát đau: đột ngột hay từ từ

Bệnh sử

Hướng lan

Tính chất đau: đau từng cơn hay đau liên tục. Đau liên tục thường do đau
tạng tặc. Đau từng cơn thường do tạng rỗng như ruột non và đại tràng

Đặc điểm đau: nóng rát, cắn, quặn thắt

Yếu tố làm tăng hoặc giảm đau: liên quan đặc biệt với thức ăn, antacid, rượu,
tư thế BN…

Triệu chứng kèm theo
Tiền căn

Những lần có triệu chứng tương tự trước đây, có tái phát nhiều lần không

Thuốc BN đang dùng: aspirin, corticoid, thuốc ức chế miễn dịch…

Thói quen: hút thuốc, uống rượu, nghề nghiệp, tiếp xúc với người bệnh khác hoặc
tiếp xúc với súc vật…

Tiền căn ngoại khoa: BN có tiền sử mổ vùng bụng không

Nữ: chu kỳ kinh nguyệt, tiền căn thai nghén
Khám

Tổng trạng

Lấy dấu hiệu sinh tồn và kiểm tra lại sau 1 khoảng thời gian đều đặn


Dấu hiệu của giảm thể tích lưu thông: nhịp tim nhanh, hạ huyết áp tư thế, thở
nhanh, co mạch, đổ mồ hôi. Những dấu hiệu này đi kèm với đau bụng thường
do BN mất máu trong ổ bụng với số lượng lớn (vỡ phình động mạch chủ), mất
dịch lượng lớn (viêm tụy cấp) shock nhiễm trùng (thủng tạng rổng hoặc áp
xe).
Khám bụng
Nhìn:

Tư thế nằm của BN

Bụng chướng do báng bụng hay tắc ruột

Khối u ở bụng

Vết mổ cũ

Bụng có di động theo nhịp thở không

Nhu động ruột

Phải khám vùng bẹn tìm thoát vị
Khám bụng
Nghe:

Nhu động ruột tăng, âm sắc cao: tắc ruột

Nhu động ruột giảm hay mất trong liệt ruột, viêm phúc mạc, rối loạn điện
giải, viêm tụy cấp…


Âm thổi từ mạch máu
Khám bụng
Gõ:

Gõ vang: tắc ruột

Gõ giúp xác định ranh giới tạng to

Gõ đục vùng thấp: có dịch trong ổ bụng
Khám bụng
Sờ: phải rất nhẹ nhàng

Điểm đau: chỗ đau nhất

Phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng

Triệu chứng viêm phúc mạc không rõ ở người già, người bị bệnh nặng, cần chú ý
để không bỏ sót

Tạng to, khối u
Thăm trực tràng-âm đạo: cho thông tin về các cơ quan trong khung chậu, mô quanh
trực tràng
Khám bụng

Các yếu tố có thể liên quan đến bụng ngoại khoa:

Đau < 48h

Đau kèm nôn ói


Có trụy mạch

Bụng đề kháng
Nguyên nhân
I. Đau có nguồn gốc trong ổ bụng:
.
Phúc mạc thành bị viêm:
.
Nhiễm trùng: ruột thừa vỡ, bệnh viêm nhiễm vùng chậu…
.
Kích thích hóa học: thủng ổ loét, viêm tụy…
.
Tắc nghẽn cơ học tạng rỗng:
.
Tắc ruột non hoặc đại tràng
.
Tắc nghẽn đường mật
.
Tắc nghẽn niệu quản
Nguyên nhân

Bất thường mạch máu:

Thuyên tắc hoặc huyết khối gây thiếu máu ruột

Vỡ phình động mạch chủ bụng

Thiếu máu hồng cầu hình liềm

Rối loạn ở thành bụng:


Xoắn hoặc kéo căng mạc treo

Chấn thương hoặc nhiễm trùng cơ thành bụng

Căng bề mặt tạng (bao gan hoặc bao thận)
Nguyên nhân

Nguyên nhân ngoài ổ bụng:

Ngực: viêm phổi, nhồi máu cơ tim

Cột sống

Cơ quan sinh dục: xoắn tinh hoàn

Nguyên nhân chuyển hóa:

Ngoại sinh: ngộ độc chì…

Nội sinh: ĐTĐ nhiễm ceton, HC ure huyết cao…

Nguyên nhân thần kinh: Herpes zoster, giang mai thần kinh…
Khám bệnh

Vị trí đau gợi ý chẩn đoán:

Thực quản: đau sau xương ức, vùng cổ, có thể lan cánh tay

Dạ dày: đau thượng vị, lệch trái nếu bờ cong lớn DD tổn thương, đau sau lưng khi

tổn thương mặt sau dạ dày

Hành tá tràng: đau thương vị lệch phải

Gan và túi mật: đau hạ sườn phải lan vai phải
Khám bệnh

Lách: đau hạ sườn trái

Tụy: đau thượng vị lan sau lưng

Ruột non: đau quanh rốn

Đại tràng: đau bên phải hay trái tùy vị trí tổn thương, đau hố chậu trái (đại tràng
sigma), đau hạ vị (trực tràng)

Cơ quan vùng chậu: buồng trứng không có vỏ bao nên ít nhạy với kích thích đau.
Viêm hoặc khối u buồng trứng thường diễn tiến thầm lặng đến khi có biến chứng
xoắn hoặc bị vỡ
Đau khắp bụng, lan tỏa

Thủng ruột

Phình ĐM chủ bụng

Viêm tụy cấp

Tắc ruột
Đau quanh rốn


Viêm ruột thừa giai đoạn đầu

Tắc ruột non

Viêm tụy cấp

Vỡ phình ĐM chủ bụng

Thiếu máu mạc treo
Đau thượng vị

Viêm loét dạ dày – tá tràng

Viêm thực quản

Viêm tụy cấp

Phình ĐM chủ bụng

Nhồi máu cơ tim
Đau hạ sườn phải

Viêm túi mật

Viêm đường mật

Viêm gan, áp xe gan, K gan

Loét tá tràng


Viêm đáy phổi phải

Áp xe dưới hoành
Đau hạ sườn trái

Loét dạ dày

Viêm tụy cấp

Vỡ lách, nhồi máu lách

Áp xe dưới hoành

Viêm phổi