hở van 2 lá BS TẠ thị thanh hương

HÔÛ VAN HAI LAÙ
HÔÛ VAN HAI LAÙ


BS T TH THANH H NGẠ Ị ƯƠ
BS T TH THANH H NGẠ Ị ƯƠ
GI NG VIEÂN B MOÂN N I – HYDẢ Ộ Ộ Đ
GI NG VIEÂN B MOÂN N I – HYDẢ Ộ Ộ Đ
ĐẠI CƯƠNG
ĐẠI CƯƠNG

Hở van hai lá : van hai lá không đóng
Hở van hai lá : van hai lá không đóng
kín trong thì tâm thu
kín trong thì tâm thu


một dòng
một dòng
máu chảy ngược dòng từ thất trái lên
máu chảy ngược dòng từ thất trái lên
nhó trái.
nhó trái.
NGUYÊN NHÂN
NGUYÊN NHÂN



Bất thường 1 hay nhiều thành phần của phức hợp
Bất thường 1 hay nhiều thành phần của phức hợp

van hai lá :
van hai lá :



Lá van .
Lá van .



Vòng van .
Vòng van .



Dây thừng gân .
Dây thừng gân .



Trụ cơ .
Trụ cơ .



Cơ tâm thất và tâm nhó lân cận.
Cơ tâm thất và tâm nhó lân cận.
HỞ VAN 2 LÁ MẠN
HỞ VAN 2 LÁ MẠN
1.

1.
Thấp tim
Thấp tim
: 1/3 các trường hợp.
: 1/3 các trường hợp.
Hở van hai lá đơn thuần/ ưu thế thường gặp ở nam giới hơn .
Hở van hai lá đơn thuần/ ưu thế thường gặp ở nam giới hơn .
2.
2.
Bẩm sinh
Bẩm sinh
:
:

Khiếm khuyết gối nội mạc ( endocardial cushions defect )
Khiếm khuyết gối nội mạc ( endocardial cushions defect )

Xơ chun nội mạc ( endocardial fibroelastosis)
Xơ chun nội mạc ( endocardial fibroelastosis)

Van hai lá hình nhảy dù ( Parachute mitral value)
Van hai lá hình nhảy dù ( Parachute mitral value)
3.
3.
Nhồi máu cơ tim
Nhồi máu cơ tim
(đã điều trò lành)
(đã điều trò lành)



xơ hoá cơ nhú
xơ hoá cơ nhú


hay phình vách thất liên quan đáy cơ nhú.
hay phình vách thất liên quan đáy cơ nhú.
HỞ VAN 2 LÁ MẠN
HỞ VAN 2 LÁ MẠN
4. Thiếu máu cơ tim
4. Thiếu máu cơ tim
5. Bệnh cơ tim phì đại
5. Bệnh cơ tim phì đại
6. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
6. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
7. Sa van hai lá
7. Sa van hai lá
8. Vôi hoá vòng van hai lá (thoái hoá)
8. Vôi hoá vòng van hai lá (thoái hoá)
9. Lupus, viêm đa khớp dạng thấp, viêm cứng cột sống
9. Lupus, viêm đa khớp dạng thấp, viêm cứng cột sống
10. Rối loạn di truyền mô liên kết ( hội chứng Marfan …)
10. Rối loạn di truyền mô liên kết ( hội chứng Marfan …)
11. Hở van hai lá cơ năng
11. Hở van hai lá cơ năng
12.Thuốc ức chế sự ngon miệng
12.Thuốc ức chế sự ngon miệng
HỞ VAN 2 LÁ CẤP
HỞ VAN 2 LÁ CẤP

–
Đứt dây thừng gân
Đứt dây thừng gân
: viêm nội tâm mạc, chấn thương,
: viêm nội tâm mạc, chấn thương,
thoái hoá kiểu myxoma, vô căn
thoái hoá kiểu myxoma, vô căn
–
Đứt cơ nhú
Đứt cơ nhú
: nhồi máu cơ tim, chấn thương
: nhồi máu cơ tim, chấn thương
–
Rối loạn hoạt động cơ nhú
Rối loạn hoạt động cơ nhú
(thiếu máu cơ tim)
(thiếu máu cơ tim)
–
Thủng van
Thủng van
(viêm nội tâm mạc)
(viêm nội tâm mạc)
–
Giải phẩu tim
Giải phẩu tim
.
.

Không kể đến nguyên nhân, hở van hai lá có khuynh hướng
Không kể đến nguyên nhân, hở van hai lá có khuynh hướng

tiến triển nặng hơn vì nhó trái lớn, đặt một áp lực lên lá van
tiến triển nặng hơn vì nhó trái lớn, đặt một áp lực lên lá van
sau, kéo nó ra xa khỏi lỗ van
sau, kéo nó ra xa khỏi lỗ van


gây hở hai lá thêm
gây hở hai lá thêm
SINH LÝ BỆNH
SINH LÝ BỆNH

Hở van hai lá
Hở van hai lá
:
:
- Kết quả của một quá trình bệnh dần dần
- Kết quả của một quá trình bệnh dần dần
- Kết quả của sự giảm sút chức năng van đột ngột
- Kết quả của sự giảm sút chức năng van đột ngột
Hở van hai lá cấp
Hở van hai lá cấp
: gánh nặng và sự đe dọa nghiêm
: gánh nặng và sự đe dọa nghiêm
trọng nhằm vào tuần hoàn tónh mạch phổi và phổi
trọng nhằm vào tuần hoàn tónh mạch phổi và phổi

Hở van hai lá mạn
Hở van hai lá mạn
: gánh nặng quan trọng ảnh hưởng
: gánh nặng quan trọng ảnh hưởng

lên thất trái
lên thất trái
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG


A.Triệu chứng cơ năng
A.Triệu chứng cơ năng


:
:

Đặc điểm và độ nặng của các triệu chứng trên
Đặc điểm và độ nặng của các triệu chứng trên
bệnh nhân hở van hai lá mạn phụ thuộc vào :
bệnh nhân hở van hai lá mạn phụ thuộc vào :
_ Độ nặng, tốc độ tiến triển của hở van hai lá .
_ Độ nặng, tốc độ tiến triển của hở van hai lá .
_ Mức độ áp suất động mạch
_ Mức độ áp suất động mạch
_ Sự xuất hiện của bệnh động mạch vành, bệnh
_ Sự xuất hiện của bệnh động mạch vành, bệnh
cơ tim, hay bệnh van kết hợp.
cơ tim, hay bệnh van kết hợp.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
A .Triệu chứng cơ năng
A .Triệu chứng cơ năng
:

:
- Các triệu chứng thường biểu hiện khi thất
- Các triệu chứng thường biểu hiện khi thất
trái suy, khoảng thời gian giữa cơn đầu tiên
trái suy, khoảng thời gian giữa cơn đầu tiên
của thấp khớp cấp và thời điểm biểu hiện
của thấp khớp cấp và thời điểm biểu hiện
triệu chứng có khuynh hướng dài hơn trong
triệu chứng có khuynh hướng dài hơn trong
hẹp hai lá, và thường vượt quá 20 năm.
hẹp hai lá, và thường vượt quá 20 năm.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
A.Triệu chứng cơ năng
A.Triệu chứng cơ năng
:
:
-
-
Mệt khó thở khi gắng sức
Mệt khó thở khi gắng sức


khó thở theo tư thế, khó
khó thở theo tư thế, khó
thở kòch phát về đêm
thở kòch phát về đêm
-
-
Ho ra máu, tắc mạch toàn thân có thể xuất hiện

Ho ra máu, tắc mạch toàn thân có thể xuất hiện
nhưng ít hơn so với hẹp hai lá
nhưng ít hơn so với hẹp hai lá
-
-
Phù phổi cấp trong hở hai lá mạn ít gặp hơn trong
Phù phổi cấp trong hở hai lá mạn ít gặp hơn trong
hẹp hai lá
hẹp hai lá
-
-
Đau ngực : hiếm gặp trừ khi có bệnh ĐMV kết hợp.
Đau ngực : hiếm gặp trừ khi có bệnh ĐMV kết hợp.
B.TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
B.TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
–
Nhìn
Nhìn
: lồng ngực có thể bình thường hay hơi gồ bên T
: lồng ngực có thể bình thường hay hơi gồ bên T
–
Sờ
Sờ
:
:

Mõm tim nẩy mạnh, kéo dài (dầy thất T), lệch xuống
Mõm tim nẩy mạnh, kéo dài (dầy thất T), lệch xuống
dưới và ra ngoài đường trung đòn trái (dãn thất T)
dưới và ra ngoài đường trung đòn trái (dãn thất T)


Sờ dấu nẩy của tim dọc bờ T xương ức vùng thấp: có
Sờ dấu nẩy của tim dọc bờ T xương ức vùng thấp: có
thể do thất phải lớn hay nhó trái dãn vào thì tâm thu
thể do thất phải lớn hay nhó trái dãn vào thì tâm thu

Có thể có rung miêu tâm thu ở mõm
Có thể có rung miêu tâm thu ở mõm

Sờ tiếng đóng van động mạch phổi ở KLS 2-3 trái cạnh
Sờ tiếng đóng van động mạch phổi ở KLS 2-3 trái cạnh
xương ức do tăng áp lực động mạch phổi.
xương ức do tăng áp lực động mạch phổi.
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
NGHE
NGHE
Thổi tâm thu
Thổi tâm thu
:
:
–
Dấu hiệu thực thể quan trọng nhất.
Dấu hiệu thực thể quan trọng nhất.
–
Âm sắc
Âm sắc
cao, cường độ khoảng
cao, cường độ khoảng
≥

≥
3/6, thường toàn
3/6, thường toàn
tâm thu. Trong hở van hai lá nặng, âm thổi bắt
tâm thu. Trong hở van hai lá nặng, âm thổi bắt
đầu tức thì với T1 và kéo dài đến A2 hay hơi
đầu tức thì với T1 và kéo dài đến A2 hay hơi
vượt quá thành phần A2.
vượt quá thành phần A2.
–
Cường độï
Cường độï
: thường cố đònh suốt cả thì tâm thu,có
: thường cố đònh suốt cả thì tâm thu,có
thể giảm cường độ vào cuối tâm thu trong hở van
thể giảm cường độ vào cuối tâm thu trong hở van
hai lá cấp, nặng, hay trong suy thất trái
hai lá cấp, nặng, hay trong suy thất trái
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Thổi tâm thu:
Thổi tâm thu:
–
Thời gian
Thời gian


: toàn tâm thu, cuối hay đầu tâm thu
: toàn tâm thu, cuối hay đầu tâm thu

m thổi cuối tâm thu (hở van hai lá thường nhẹ):có thể do
m thổi cuối tâm thu (hở van hai lá thường nhẹ):có thể do
bệnh sa van hai lá hay rối loạn chức năng cơ nhú.
bệnh sa van hai lá hay rối loạn chức năng cơ nhú.
–
Hướng lan
Hướng lan
: m thổi rõ ở mõm, thường lan ra nách trái, ra
: m thổi rõ ở mõm, thường lan ra nách trái, ra
sau lưng (ảnh hưởng lá trước ) hay lan vào trong xương ức,
sau lưng (ảnh hưởng lá trước ) hay lan vào trong xương ức,
vùng động mạch chủ (ảnh hưởng lá sau)
vùng động mạch chủ (ảnh hưởng lá sau)
–
m thổi nghe rõ vào kỳ thở ra, lan ra nách khi cho bệnh
m thổi nghe rõ vào kỳ thở ra, lan ra nách khi cho bệnh
nhân nằm nghiêng trái.
nhân nằm nghiêng trái.
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

T1
T1
: thường êm, không nghe do bò lấp trong âm thổi tâm
: thường êm, không nghe do bò lấp trong âm thổi tâm
thu. T1 mạnh giúp loại trừ hở hai lá nặng.
thu. T1 mạnh giúp loại trừ hở hai lá nặng.

Click phun máu động mạch phổi
Click phun máu động mạch phổi

: khi có tăng áp ĐMP
: khi có tăng áp ĐMP

T2
T2
phân đôi
phân đôi
thường bình thường, nhưng trên bệnh nhân
thường bình thường, nhưng trên bệnh nhân
hở hai lá nặng : T2 phân đôi rộng.
hở hai lá nặng : T2 phân đôi rộng.

T3
T3
ở mõm
ở mõm
(hở van hai lá nặng)
(hở van hai lá nặng)

Rù tâm trương
Rù tâm trương
ngắn sau T3 (hở nặng)
ngắn sau T3 (hở nặng)

T4 ở mõm
T4 ở mõm
thường nghe trong hở hai lá nặng, cấp trên
thường nghe trong hở hai lá nặng, cấp trên
bệnh nhân nhòp xoang.
bệnh nhân nhòp xoang.

CAÄN LAÂM SAØNG
CAÄN LAÂM SAØNG
ĐIỆN TÂM ĐỒ
ĐIỆN TÂM ĐỒ
–
Dấu hiệu chủ yếu của ECG là lớn nhó T và rung nhó
Dấu hiệu chủ yếu của ECG là lớn nhó T và rung nhó
–
Nhòp xoang đều hay rung nhó (ở giai đoạn tiến triển)
Nhòp xoang đều hay rung nhó (ở giai đoạn tiến triển)
–
Nhó trái lớn :
Nhó trái lớn :
Sóng P hình M
Sóng P hình M
≥
≥
0.12 gy
0.12 gy
–
Sóng P 2 pha ở V1 : pha (-) > 0.04 gy
Sóng P 2 pha ở V1 : pha (-) > 0.04 gy
–
Dãn thất trái Sokolow Lyon : SV1 + RV5 –V6 > 35mm (# 1/3 bệnh
Dãn thất trái Sokolow Lyon : SV1 + RV5 –V6 > 35mm (# 1/3 bệnh
nhân hở hai lá nặng ).
nhân hở hai lá nặng ).
–
15% bệnh nhân có phì đại thất phải.
15% bệnh nhân có phì đại thất phải.

X QUANG NGỰC
X QUANG NGỰC
_
_
Bóng
Bóng
nhó trái lớn
nhó trái lớn
(hình thẳng - nghiêng)
(hình thẳng - nghiêng)
_
_
Thất trái lớn
Thất trái lớn
:
:

Hình thẳng : cung thứ 3 bên trái phồng to hay
Hình thẳng : cung thứ 3 bên trái phồng to hay
dãn lớn.
dãn lớn.

Hình nghiêng : bóng thất trái lớn , mất
Hình nghiêng : bóng thất trái lớn , mất
khoảng sáng sau tim.
khoảng sáng sau tim.
_
_
Vết đóng vôi
Vết đóng vôi

vòng van hai lá .
vòng van hai lá .
SIÊU ÂM TIM
SIÊU ÂM TIM
–
Xác đònh hở van hai lá : ghi nhận dòng
Xác đònh hở van hai lá : ghi nhận dòng
máu phụt ngược .
máu phụt ngược .
–
Xác đònh nguyên nhân gây hở van
Xác đònh nguyên nhân gây hở van
–
Đo kích thước các buồng tim, chức năng
Đo kích thước các buồng tim, chức năng
tim .
tim .
TÂM THANH ĐỒ
TÂM THANH ĐỒ
–
Xác đònh sự xuất hiện của các
Xác đònh sự xuất hiện của các
tiếng tim và âm thổi.
tiếng tim và âm thổi.
THÔNG TIM TRÁI – QUANG TÂM MẠCH
THÔNG TIM TRÁI – QUANG TÂM MẠCH
–
Áp lực buồng thất trái, buồng nhó trái, áp
Áp lực buồng thất trái, buồng nhó trái, áp

lực mao mạch phổi tăng.
lực mao mạch phổi tăng.
–


Dòng chất cản quang dội ngược vào nhó T
Dòng chất cản quang dội ngược vào nhó T
–
Đánh giá chức năng thất trái : đo áp lực
Đánh giá chức năng thất trái : đo áp lực
cuối tâm trương thất trái, phân suất phun
cuối tâm trương thất trái, phân suất phun
máu .
máu .
NGHIÊN CỨU PHÓNG XẠ HẠT NHÂN
NGHIÊN CỨU PHÓNG XẠ HẠT NHÂN
(RADIO NUCLIDE STUDIES)
(RADIO NUCLIDE STUDIES)

Kỹ thuật này có thể ước lượng phân suất phun máu cả hai thất trái –
Kỹ thuật này có thể ước lượng phân suất phun máu cả hai thất trái –
phải, dung tích tâm thu và tâm trương thất trái, vùng cơ tim được tưới
phải, dung tích tâm thu và tâm trương thất trái, vùng cơ tim được tưới
máu, chuyển động vách bất thường.
máu, chuyển động vách bất thường.
BIẾN CHỨNG
BIẾN CHỨNG
–
Rối loạn nhòp nhó
Rối loạn nhòp nhó

–
Suy tim T – Suy tim P – Suy tim toàn bộ
Suy tim T – Suy tim P – Suy tim toàn bộ
–
Phù phổi cấp
Phù phổi cấp
–
Nghẽn mạch não
Nghẽn mạch não
–
Thấp tim tiến triển
Thấp tim tiến triển
–
Viêm nội tâm mạc
Viêm nội tâm mạc
CHẨN ĐOÁN
CHẨN ĐOÁN
–
Chẩn đoán xác đònh
Chẩn đoán xác đònh



Thổi tâm thu tại mõm
Thổi tâm thu tại mõm

T2 tách đôi
T2 tách đôi

T3 ở mõm

T3 ở mõm
–
Chẩn đoán nguyên nhân
Chẩn đoán nguyên nhân


–
Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt



Thổi tâm thu của hẹp van ĐMC
Thổi tâm thu của hẹp van ĐMC

Thổi tâm thu của hở van ba lá
Thổi tâm thu của hở van ba lá

Thổi tâm thu của thông liên thất
Thổi tâm thu của thông liên thất