Luan van (2)

Luận văn tốt nghiệp Tóm tắt
TÓM TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý võng mạc tiểu đường (BLVMTĐ) là một trong những nguyên
nhân hàng đầu gây mù lòa ở các nước Âu – Mỹ cũng như tại Việt Nam. Đặc
điểm dòch tễ học BLVMTĐ thay đổi tại các vùng khác nhau, trong khi đó chúng
ta hiện chưa có nghiên cứu nào chú trọng đến tính chất dòch tễ học BLVMTĐ ở
Việt Nam. Nhận thức được tầm quan trọng của vấn đề, chúng tôi đã mạnh dạn
thực hiện đề tài “Khảo sát yếu tố dòch tễ học BLVMTĐ tại Bệnh viện Mắt
Thành phố Hồ Chí Minh, từ 1/1/2001 đến 31/12/2003” bằng phương pháp nghiên
cứu mô tả hồi cứu các trường hợp bệnh.
KẾT QUẢ
Sau khi thu thập, xử lý và phân tích các dữ liệu từ 89 hồ sơ, chúng tôi có
kết quả sau: BLVMTĐ xảy ra với tỷ lệ 2,5 nữ : 1 nam. Tuổi đời trung bình 56,01
± 10,00 năm. Bệnh nhân ở tỉnh chiếm 53,93%. Tuổi bệnh trung bình 4,69 ± 2,71
năm, tập trung ở nhóm dưới 5 năm. Có 51,69% bệnh nhân tiểu đường điều trò
không liên tục. Bệnh nhân thuộc nhóm tiểu đường type 2 là 96,63%.
Về lâm sàng, qua khảo sát 130 mắt BLVMTĐ: BLVMTĐ không tăng sinh
chiếm 81,54% và BLVMTĐ tăng sinh chiếm 18,46%, vi phình mạch (73,08%),
xuất tiết võng mạc (55,38%), xuất huyết võng mạc (31,54%), tân mạch (18,46%)
và phù hoàng điểm (19,23%). Triệu chứng lâm sàng tại võng mạc phân bố trong
BLVMTĐ tăng sinh chiếm tỷ lệ cao hơn so với giai đoạn không tăng sinh.
Về tình trạng thò lực ở 178 mắt khảo sát, 51,12% mắt có thò lực ≤ 3/10,
trong đó tỷ lệ mù là 19,66%. Tỷ lệ đục thủy tinh thể trên bệnh nhân tiểu đường
là 43,26%.
Niên khóa 1998-2004
Luận văn tốt nghiệp Tóm tắt
KẾT LUẬN
Như vậy qua nghiên cứu trên, chúng tôi nhận thấy có sự liên quan giữa
các yếu tố dòch tễ học với BLVMTĐ. Tuy nhiên cần có những nghiên cứu sâu
rộng hơn về vấn đề này. Quản lý tốt bệnh nhân tiểu đường, nâng cao kiến thức

phòng và điều trò bệnh tiểu đường cũng như BLVMTĐ cho cộng đồng song song
với việc kiện toàn mạng lưới y tế cơ sở là rất cần thiết.
Niên khóa 1998-2004
Luận văn tốt nghiệp ét Abstract
ABSTRACT
THE EPIDEMIOLOGY OF DIABETIC RETINOPATHY
INTRODUCTION.
Diabetic retinopathy was one of the leading causes of new blindness
among adults of age between 20 and 65 years in the United State as well as
Vietnam. The epidemiological characteristics of diabetic retinopathy changed in
each country. However, there have been no epidemiological studies of diabetic
retinopathy in Vietnam. In this study, we investigated epidemiological
characteristics of diabetic retinopathy at the Eye – Hospital of Ho Chi Minh city
from 1/1/2001 to 31/12/2003 by case series study.
RESULTS.
In epidemiological characteristics, of the 89 patients, the ratio in sex was
2.5 female to 1 male. The patients’ age averaged 56.01 ± 10.00 years. About
geography, patients in provinces comprised 53.48%. The duration of diabetes
averaged 4.69 ± 2.71 years, the majority was less than 5 years. Patients with
discontinuous treatment of diabetes mellitus comprised 51.69%. Type 2 diabetes
mellitus presented 96.63% of diabetic retinopathy patients.
In clinical signs and symptoms, non – proliferative diabetic retinopathy
rate was 81.54% and proliferative diabetic retinopathy rate was 18.46%.
Microaneurysm rate was 73.08%, retinal haemorrhage was 31.54%,
neovascularization was 18.46% and macular edema was 19.23%. Eyesight less
than 4/10 group comprised 51.12%, especially blindness rate was 19.66%. Signs
and symptoms of proliferative diabetic retinopathy rate was higher than non –
proliferative diabetic retinopathy.
Nieân khoùa 1998-2004
Luận văn tốt nghiệp ét Abstract

CONCLUSIONS.
This study showed that diabetic retinopathy related to epidemiological
characteristics such as age, geography, duration of diabetes, treatment of
diabetes mellitus, and contributed to the general information of diabetic
retinopathy. However, it should be studied much more to become a high
valuable research of diabetic retinopathy in Vietnam as well as in the world.
Nieân khoùa 1998-2004
Luận văn tốt nghiệp ét Chữ viết tắt
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALFÉDIAM
BLVMTĐ
BV
CS
CMHQ
DRS
ĐNT
ETDRS
OMS
T3
Tp.HCM
VMTĐts
VMTĐkts
WERDS
: Association de Langue Francaise pour l’Etude du Diabète et
des Maladies Métaboliques.
: Bệnh lý võng mạc tiểu đường.
: Bệnh viện.
: Cộng sự
: Chụp mạch huỳnh quang.
: Diabetic Retinopathy Study.

: Đếm ngón tay.
: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study.
: Organisation Mondiale de la Santé.
: Thủy tinh thể.
: Thành phố Hồ Chí Minh.
: Võng mạc tiểu đường tăng sinh.
: Võng mạc tiểu đường không tăng sinh.
: Wincosin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy.
Niên khóa 1998-2004
Luận văn tốt nghiệp ét Danh mục bảng
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 : Tiêu chuẩn thò lực theo OMS.
Bảng 5.1 : Tỷ lệ giai đoạn lâm sàng BLVMTĐ phân bố theo giới tính.
Bảng 5.2 : Phân bố theo tuổi đời của BLVMTĐ.
Bảng 5.3 : Tỷ lệ giai đoạn lâm sàng BLVMTĐ phân bố theo tuổi đời.
Bảng 5.4 : Phân bố theo tuổi bệnh của BLVMTĐ.
Bảng 5.5 : Phân bố theo type tiểu đường của BLVMTĐ.
Bảng 5.6 : Phân bố mức độ tuân thủ điều trò của BLVMTĐ .
Bảng 5.7 : Tỷ lệ phương pháp điều trò tiểu đường phân bố theo đòa dư.
Bảng 5.8 : Tỷ lệ mức độ tuân thủ điều trò phân bố theo giai đoạn lâm sàng
BLVMTĐ.
Bảng 5.9 : Phân bố theo giai đoạn lâm sàng của BLVMTĐ.
Bảng 5.10 : Phân bố theo mắt tổn thương của BLVMTĐ.
Bảng 5.11 : Phân bố thò lực.
Bảng 5.12 : Tỷ lệ thò lực phân bố theo giai đoạn lâm sàng BLVMTĐ.
Bảng 5.13 : Ảnh hưởng của đục thủy tinh thể đến thò lực ở các giai đoạn lâm sàng của
BLVMTĐ.
Bảng 5.14 : Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng tại võng mạc và hoàng điểm phân bố theo giai
đoạn lâm sàng BLVMTĐ.
Bảng 5.15 : Tỷ lệ phù hoàng điểm phân bố theo giai đoạn lâm sàng BLVMTĐ.

Niên khóa 1998-2004
Luận văn tốt nghiệp ét Danh mục bảng
Bảng 6.1 : So sánh các nghiên cứu về tỷ lệ BLVMTĐ phân bố theo giới.
Bảng 6.2 : So sánh các nghiên cứu về tỷ lệ BLVMTĐ phân bố theo tuổi đời.
Bảng 6.3 : So sánh các nghiên cứu về tỷ lệ BLVMTĐ phân bố theo tuổi bệnh
và tuổi bệnh trung bình.
Bảng 6.4 : So sánh các nghiên cứu về tỷ lệ BLVMTĐ phân bố theo thò lực.
Bảng 6.5 : So sánh nghiên cứu về tỷ lệ đục thủy tinh thể trên bệnh nội khoa
(đặc biệt là bệnh tiểu đường) và ảnh hưởng lên thò lực.
Bảng 6.6 : So sánh nghiên cứu về tỷ lệ triệu chứng lâm sàng BLVMTĐ theo
giai đoạn lâm sàng.
Niên khóa 1998-2004
Luận văn tốt nghiệp ét Mục lục
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 5.1 : Phân bố theo giới tính của BLVMTĐ.
Biểu đồ 5.2 : Phân bố theo đòa dư của BLVMTĐ.
Biểu đồ 5.3 : Phân bố theo lý do nhập viện của BLVMTĐ.
Biểu đồ 5.4 : Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng tại mắt ngoài võng mạc và hoàng
điểm ở bệnh nhân BLVMTĐ.
Biểu đồ 5.5 : Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng tại võng mạc và hoàng điểm ở bệnh
nhân BLVMTĐ.
Biểu đồ 5.6 : Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng tại võng mạc và hoàng điểm phân bố
theo giai đoạn lâm sàng BLVMTĐ.
Niên khóa 1998-2004
Luận văn tốt nghiệp ét Muïc luïc
Nieân khoùa 1998-2004
Luận văn tốt nghiệp ét Đặt vấn đề
MỤC LỤC
Nội dung Trang
1. ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................01

2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................04
2.1. Mục tiêu tổng quát..........................................................................05
2.2. Mục tiêu chuyên biệt......................................................................05
3. TỔNG QUAN Y VĂN ..............................................................................06
3.1. Bệnh tiểu đường.................................................................................
07
3.2. Giải phẫu học võng mạc.....................................................................
09
3.3. Cấu tạo mô học của võng mạc........................................................10
3.4. Bệnh lý võng mạc tiểu đường........................................................12
3.5. Khuyến cáo của ALFEDIAM ........................................................18
4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............................................................20
5. KẾT QUẢ..................................................................................................25
5.1. Đặc điểm dòch tễ học......................................................................26
5.2. Tuổi bệnh ......................................................................................29
5.3. Phân loại tiểu đường ......................................................................29
5.4. Mức độ tuân thủ điều trò ................................................................30
5.5. Giai đoạn lâm sàng ........................................................................31
5.6. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................32
6. BÀN LUẬN ..............................................................................................39
7. KẾT LUẬN – ĐỀ XUẤT..........................................................................48
8. TÀI LIỆU THAM KHẢO
9. PHỤ LỤC
Niên khóa 1998-2004
Luận văn tốt nghiệp ét Đặt vấn đề
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Niên khóa 1998-2004
Luận văn tốt nghiệp ét Đặt vấn đề
BLVMTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây khiếm thò và mù lòa trong độ
tuổi từ 20 đến 64 tại các nước Âu Mỹ [20] và là nguyên nhân thứ ba ở độ tuổi

cao hơn, sau thoái hóa hoàng điểm tuổi già và glaucome. Bệnh nhân tiểu đường
có nguy cơ bò mù cao gấp 5-10 lần người bình thường [27]. Tỷ lệ BLVMTĐ vào
khoảng 19,2% [27], tăng theo thời gian mắc bệnh tiểu đường và tuổi bệnh nhân.
Sau 20 năm tiến triển, có trên 90% bệnh nhân tiểu đường xuất hiện BLVMTĐ.
Theo Cullen và Town, 75% bệnh nhân mù do tiểu đường có BLVMTĐ tăng sinh.
Mặc dù có điều trò, 41% mắt thứ 2 với BLVMTĐ tăng sinh sẽ mù sau khoảng 15
tháng, 50% mắt thứ 2 với BLVMTĐ không tăng sinh giữ được thò lực hữu dụng
trong 4 năm [25].
Sự gia tăng nhanh chóng số lượng bệnh nhân tiểu đường, đặc biệt tại các
nước đang phát triển [21], cùng với tuổi thọ ngày càng cao khiến cho BLVMTĐ
sẽ là một vấn đề sức khỏe của cộng đồng.
Theo Nguyễn Thò Tuyết Minh, tỷ lệ BLVMTĐ là 25,2% qua khảo sát lâm
sàng bệnh nhân tiểu đường [11]. Theo Võ Thò Hoàng Lan, tỷ lệ này là 73,27%
khi khảo sát bằng chụp mạch huỳnh quang, trong đó có 7,93% BLVMTĐ tăng
sinh, 65,54% BLVMTĐ không tăng sinh [8].
Theo Hà Huy Tài, viêm màng bồ đào và bệnh đáy mắt là nguyên nhân
thứ tư gây mù lòa tại Việt Nam, sau đục thủy tinh thể, mắt hột và glaucome [15].
Một công trình khác của tác giả Hoàng Thò Lũy và cộng sự cho thấy tỷ lệ mù do
bệnh đáy mắt chiếm 2,5%, chỉ sau đục thủy tinh thể và ngang với sẹo giác mạc,
chấn thương mắt [9]. Tại Việt Nam, chương trình phòng chống mù lòa đã được
thực hiện từ rất lâu nhưng chỉ tiến hành chủ yếu trên bệnh mắt hột, đục thủy tinh
thể, khô mắt, chấn thương mắt và cận thò tuổi học đường mà chưa đề cập đến
BLVMTĐ [10].
Niên khóa 1998-2004
Luận văn tốt nghiệp ét Đặt vấn đề
Tóm lại, BLVMTĐ đã được nghiên cứu rất kỹ tại các nước trên thế giới,
cho thấy đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa và được dự
báo sẽ là một vấn đề sức khỏe của cộng đồng trong thời gian tới. Trong khi đó,
tại Việt Nam hiện nay chưa có công trình nghiên cứu nào chú trọng đến tính chất
dòch tễ học của BLVMTĐ, liên quan đến sức khỏe cộng đồng.

Nhận thức được tầm quan trọng của vấn đề, chúng tôi mạnh dạn thực
hiện đề tài “KHẢO SÁT YẾU TỐ DỊCH TỄ HỌC BỆNH LÝ VÕNG MẠC
TIỂU ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN MẮT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ
1/1/2001 ĐẾN 31/12/2003”. Nghiên cứu này sẽ bổ sung thông tin chung về
BLVMTĐ, góp phần trong việc chẩn đoán, điều trò và phục vụ công tác xây
dựng chiến lược quản lý bệnh nhân tiểu đường, phòng ngừa các biến chứng cho
cộng đồng, trong đó có BLVMTĐ.
Niên khóa 1998-2004
Luận văn tốt nghiệp ét Mục tiêu
2. MỤC TIÊU
NGHIÊN CỨU
Niên khóa 1998-2004
Luận văn tốt nghiệp ét Mục tiêu
2.1. MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:
Khảo sát tình hình và yếu tố dòch tễ học BLVMTĐ tại Bệnh viện Mắt
Thành phố Hồ Chí Minh từ 1/1/2001 đến 31/12/2003.
2.2. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:
2.2.1. Khảo sát BLVMTĐ phân bố theo các đặc tính dòch tễ học: giới tính,
tuổi đời, đòa dư.
2.2.2. Xác đònh tỷ lệ BLVMTĐ phân bố theo tuổi bệnh.
2.2.3. Xác đònh tỷ lệ BLVMTĐ phân bố theo type tiểu đường.
2.2.4. Khảo sát tỷ lệ bệnh nhân BLVMTĐ phân bố theo mức độ tuân thủ điều
trò bệnh tiểu đường.
2.2.5. Xác đònh tỷ lệ BLVMTĐ phân bố theo giai đoạn lâm sàng.
2.2.6. Xác đònh tỷ lệ triệu chứng lâm sàng tại mắt của BLVMTĐ.
Tại Bệnh viện Mắt Tp.HCM từ 1/1/2001 đến 31/12/2003.
Niên khóa 1998-2004
Luận văn tốt nghiệp ét Tổng quan y văn
3. TỔNG QUAN
Y VĂN

Niên khóa 1998-2004
Luận văn tốt nghiệp ét Tổng quan y văn
3.1. BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
3.1.1. Dòch tễ học bệnh tiểu đường.
- Tiểu đường chiếm khoảng 60 – 70% trong cấu trúc các bệnh nội tiết, thay
đổi từ < 2% ở vùng quê Bantu tại Tanzania và Trung Quốc cho đến 40 –
50% ở sắc dân da đỏ Pima tại Mỹ [7].
- Năm 1991 tại Châu Á, tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường ở các nước như sau:
Philippin 4,27%, Thái Lan 3,58%, Malaysia 3%, Hongkong 3%, Nam Triều
Tiên 2,08%, Đài Loan 1,6%…
- Tại Việt Nam, theo tài liệu nghiên cứu của 3 nhóm tác giả cho thấy tỷ lệ
mắc bệnh tiểu đường từ 15 tuổi trở lên như sau: Hà Nội 1,1%, Huế 0,96%,
Thành phố Hồ Chí Minh 2,52% [15] .
- Theo dự báo về bệnh tiểu đường của Daniel W.Foster: số người mắc bệnh
tiểu đường trên toàn thế giới vào năm 1994 là110,4 triệu người, sẽ tăng lên
157,4 triệu vào năm 2000 và đến năm 2010 là 239 triệu người [21].
- Tỷ lệ phân bố type tiểu tiểu đường khác nhau tùy vùng. Tỷ lệ tiểu đường
type 1 cao nhất ở Scandinavia (20%), Nam Châu u là 13%, Mỹ là 8%,
trong khi đó Nhật và Trung Quốc là 1% [13].
3.1.2. Phân loại tiểu đường:
Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (1997), bệnh tiểu đường được phân
loại như sau:
- Tiểu đường type 1.
- Tiểu đường type 2.
- Tiểu đường dạng đặc biệt do những nguyên nhân bệnh lý tụy, hội chứng
Cushing, basedow…
- Tiểu đường thai kỳ.
Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ xét hai nhóm tiểu đường chính
là tiểu đường type 1 và 2.
Niên khóa 1998-2004

Luận văn tốt nghiệp ét Tổng quan y văn
3.1.3. Các biến chứng của bệnh tiểu đường:
3.1.3.1. Biến chứng cấp:
- Hôn mê do nhiễm Ceton.
- Hôn mê do nhiễm acide Lactic.
- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu.
3.1.3.2. Biến chứng mãn:
- Biến chứng mạch máu lớn.
+ Xơ cứng động mạch ngoại biên gây hoại tử chi, bất lực ở nam giới.
+ Xơ vữa mạch vành gây thiếu máu cơ tim, có nguy cơ đưa đến nhồi máu
cơ tim.
+ Xơ cứng mạch não gây ra tai biến mạch máu não.
- Biến chứng mạch máu nhỏ.
+ Bệnh lý võng mạc tiểu đường.
+ Bệnh lý thận tiểu đường.
- Biến chứng thần kinh.
+ Viêm đa dây thần kinh ngoại biên.
+ Viêm đơn dây thần kinh.
+ Biến chứng thần kinh thực vật.
- Biến chứng nhiễm trùng.
+ Nhiễm trùng mụn nhọt ở da, thường do Staphyloccus. aureus.
+ Nhiễm nấm Candida albicans ở bộ phận sinh dục hay kẻ móng tay,
móng chân.
+ Nhiễm trùng tiểu, thường là vi trùng gram âm E.coli.
+ Viêm phổi do vi trùng gram âm, gram dương, vi trùng lao.
Theo nghiên cứu của David M.Natan (Mỹ), bệnh nhân tiểu đường có
nguy cơ xảy ra các loại biến chứng với tỷ lệ như sau: mù (20%), suy thận giai
đoạn cuối (25%), nhồi máu cơ tim (2 – 5%), đột q (2 – 3%) và đoạn chi (40%).
Niên khóa 1998-2004
Luận văn tốt nghiệp ét Tổng quan y văn

3.2. GIẢI PHẪU HỌC VÕNG MẠC: [14]
Cơ quan thò giác gồm có mắt (nhãn cầu, thần kinh thò giác) và các cơ quan
mắt phụ (các cơ nhãn cầu, mạc ổ mắt, lông mày, mi mắt và bộ lệ).
Nhãn cầu nằm trong ổ mắt, được cấu tạo bởi ba lớp vỏ kể từ ngoài vào trong
là: lớp xơ, lớp mạch và lớp trong (võng mạc).
Võng mạc được cấu tạo bởi nhiều tầng từ nông vào sâu là: tầng sắc tố dính
vào màng mạch, chứa các hạt sắc tố; tầng não gồm có ba tầng phụ (tầng thượng
bì thần kinh, tầng hạch võng mạc và tầng hạch thần kinh thò).
Trên bề mặt võng mạc có hai vùng đặc biệt: vết võng mạc (hoàng điểm) và
đóa thần kinh thò (điểm mù). Hoàng điểm là một vùng sắc tố của võng mạc nằm
ngay cực sau nhãn cầu, là vùng vô mạch được nuôi dưỡng bởi màng mạch, nơi
Niên khóa 1998-2004
Luận văn tốt nghiệp ét Tổng quan y văn
để nhìn được các vật chi tiết nhất và rõ nhất. Điểm mù không có cơ quan thụ
cảm và cấu tạo bởi các dây thần kinh thò giác, do đó không có sự cảm thụ ánh
sáng, điểm mù nằm trong và dưới so với cực sau nhãn cầu và lõm trung tâm,
điểm mù có một lõm ở giữa gọi là hố đóa là nơi có mạch trung tâm võng mạc đi
vào.
Mạch máu võng mạc: phần ngoài của lớp thần kinh được nuôi bởi màng
mạch, phần trong được nuôi bởi động mạch trung tâm võng mạc. Động mạch
trung tâm võng mạc khi đi theo dây thần kinh thò vào nhãn cầu chia thành hai
nhánh trên và dưới không thống nối với nhau, đo đó khi nghẽn động mạch trung
tâm võng mạc sẽ gây mù. Đi cùng với hệ động mạch là hệ tónh mạch, BLVMTĐ
tổn thương trên hệ tónh mạch.
3.3. CẤU TẠO MÔ HỌC VÕNG MẠC: [18]
Niên khóa 1998-2004
Luận văn tốt nghiệp ét Tổng quan y văn
Cấu tạo mô học của võng mạc gồm 10 lớp, từ ngoài vào trong là:
- Biểu mô sắc tố: có chức năng tổng hợp melanin, cung cấp vitamin A cho tế
bào nón và tế bào que, thực bào và chuyển hóa các đốt ngoài của tế báo nón

và que già. Nếu tách lớp biểu mô sắc tố ra khỏi lớp tế bào nón và que sẽ đưa
đến bệnh bong võng mạc.
- Lớp nón que: chứa đốt ngoài của tế bào nón và tế bào que. Tế bào que gồm
hai phần là đốt ngoài (phần dạng que nhạy cảm với ánh sáng) và phần không
nhạy cảm ánh sáng (đốt trong và thân tế bào), tế bào que có chức năng nhận
biết hình ảnh đen và trắng ở cường độ ánh sáng yếu, tổn thương tế bào que có
thể dẫn đến quáng gà. Tế bào nón có số lượng ít hơn tế bào que, hoạt động ở
cường độ ánh sáng mạnh, bảo đảm phân tích các chi tiết hình ảnh và thò giác
màu sắc, tổn thương tế bào nón làm xuất hiện bệnh mù màu.
- Màng ranh giới ngoài: tạo nên do nhiều phức hợp liên kết giữa tế bào nón và
tế bào que với các tế bào đệm.
- Lớp nhân ngoài: chứa nhân của tất cả các tế bào nón và tế bào que.
- Lớp rối ngoài.
- Lớp nhân trong.
- Lớp rối trong.
- Lớp tế bào hạch.
- Lớp sợi thần kinh.
- Màng ranh giới trong: phân cách võng mạc với thủy tinh thể.
Hoàng điểm có đặc điểm là ít tế bào hai cực và đa cực, càng về phía trung
tâm tế bào que ít dần và ở hố trung tâm chỉ còn tế bào nón, hiệu quả thò giác ở
hoàng điểm là cao nhất.
Niên khóa 1998-2004
Luận văn tốt nghiệp ét Tổng quan y văn
3.4. BỆNH LÝ VÕNG MẠC TIỂU ĐƯỜNG:
3.4.1. Sinh lý bệnh học BLVMTĐ: [13]
BLVMTĐ là một bệnh phức tạp cả về biểu hiện lâm sàng và cơ chế
bệnh sinh. Những tổn hại tế bào do ngấm đường trong một thời gian dài sẽ dẫn
đến các tổn thương làm giảm thò lực như vi phình mạch, xuất tiết, xuất huyết
từ tân mạch và phù hoàng điểm.
3.4.1.1. Giai đoạn chưa có biểu hiện lâm sàng:

Đường quá nhiều là yếu tố gây độc tế bào nội mô và tế bào thành
mạch máu, sẽ gây chết tế bào. Nhiều rối loạn chuyển hóa được nghiên cứu:
con đường aldose réductase, con đường glycation và pseudohypoxie.
- Con đường aldose réductase:
Đầu tiên, đường trong tế bào biến thành sorbitol nhờ men aldose réductase,
sorbitol chuyển thành fructose nhờ men sorbitol déhydrogenase. Sorbitol
không qua được màng tế bào nên đọng lại trong tế bào, làm tăng tính thẩm
thấu gây rối loạn cân bằng nước và chức năng của tế bào. Mô học cho thấy
mất tế bào nội mô và tế bào thành dẫn đến tăng tính thấm thành mạch.
- Con đường glycation:
Glycation là sự gắn kết một phân tử glucose với một proteine. Glycation
được biết đến nhiều nhất là HbA
1
C, có các tính chất sau: (1) làm giảm tính
nhạy cảm với men hủy dẫn đến chậm đổi mới proteine, gây tích tụ glycation
làm dày màng đáy mao mạch; (2) làm cứng mô do nối kết chéo giữa các
proteine; (3) sự gắn kết glycation với các thụ thể trên bề mặt đại thực bào
dẫn đến phản ứng viêm mãn tính, thuận lợi cho bạch cầu dính vào thành mao
mạch võng mạc, góp phần gây tắc mạch; (4) làm biến đổi một số proteine
như các men và các yếu tố tăng trưởng; sự nối kết với NO ức chế tác dụng
Niên khóa 1998-2004
Luận văn tốt nghiệp ét Tổng quan y văn
dãn mạch của NO; tăng lưu lượng máu đến võng mạc do cao huyết áp hoặc
do giảm khả năng tự điều hòa của các mạch máu làm nặng thêm BLVMTĐ.
- Giả thiếu oxy:
Những rối loạn sinh hóa do tăng đường huyết dẫn đến mất cân bằng
chuyển hóa gây nên những hậu quả giống như thiếu oxy mô, điều này lý giải
hiện tượng dãn mạch sớm do tổng hợp NO. Các vi phình mạch được coi như
phản ứng tăng sinh tự giới hạn nhằm chống lại tình trạng thiếu máu cục bộ.
3.4.1.2. Giai đoạn có biểu hiện lâm sàng:

- Thiếu máu cục bộ:
Sự dày màng đáy mao mạch và các rối loạn sinh hóa như giảm tốc độ các
huyết cầu tố, giảm sự biến dạng của hồng cầu, tăng kết dính tiểu cầu, tăng
độ nhớt của máu, thay đổi vài yếu tố đông máu gây tắc lòng mạch, hậu quả
là xuất hiện vi phình mạch, nốt bông, các vùng thiếu máu cục bộ, các bất
thường mạch máu trong võng mạc. Từ những vùng thiếu oxy, mô sẽ phát
sinh tân mạch, tân mạch rất mỏng manh dễ vỡ gây xuất huyết võng mạc và
pha lê thể, tân mạch phát triển ra phía trước xâm lấn góc tiền phòng gây
glaucome tân mạch. Tân mạch phát triển qua nhiều giai đoạn, cuối cùng
hình thành các xơ mạch tăng sinh, sự co kéo từ các xơ mạch này gây bong
võng mạc.
Pha lê thể ở người tiểu đường thường loãng và bò bong sớm gây nên sự co
kéo các tân mạch, sự co kéo này kích thích tân mạch phát triển, làm chảy
máu các tân mạch và bong võng mạc.
- Phù hoàng điểm, võng mạc:
Mất các tế bào nội mô và tế bào thành dẫn đến sự hình thành vi phình
mạch, cấu trúc bất thường của vi phình mạch và thành mao mạch gây phù
Niên khóa 1998-2004
Luận văn tốt nghiệp ét Tổng quan y văn
hoàng điểm do vỡ hàng rào máu – võng mạc. Các ion, proteine,
lypoproteine thoát khỏi lòng mao mạch chui vào khoang ngoài mạch máu
võng mạc kéo theo nước, sau đó nước được hấp thu để lại các lipid và
lypoproteine ở lớp sâu của võng mạc hình thành xuất tiết cứng quanh vùng
phù, sau đó ít lâu sẽ xảy ra hiện tượng thực bào ở võng mạc và các xuất tiết
cứng tiêu dần.
Xuất huyết võng mạc có thể do vỡ vi phình mạch hoặc từ các mao mạch
và tónh mạch nhỏ, xuất huyết ở lớp ngoài có dạng chấm, ở lớp sợi thần kinh
có hình ngọn lửa.
Tăng lưu lượng máu qua võng mạc cũng làm tăng tính thấm qua thành
mao mạch.

3.4.2. Dòch tễ học BLVMTĐ:
3.4.2.1. Tỷ lệ BLVMTĐ theo giới:
- Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, tần suất BLVMTĐ không khác nhau
giữa hai giới.
- Tại Việt Nam, kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thò Tuyết Minh
năm 1999 , Võ Thò Hoàng Lan năm 2000, tỷ lệ mắc bệnh giữa nữ : nam là
2 : 1 [11,8].
3.4.2.2. Tỷ lệ BLVMTĐ theo tuổi đời:
- Theo Wang WQ, tuổi trung bình của bệnh nhân mắc BLVMTĐ là 53,6 ±
0,7 [24]
- Tại Việt Nam, theo Trần Xuân Đài tỷ lệ BLVMTĐ là 39,28% ở tuổi trung
bình là 44 tuổi [3]. Các kết quả nghiên cứu gần đây của Nguyễn Thò
Niên khóa 1998-2004
Luận văn tốt nghiệp ét Tổng quan y văn
Tuyết Minh là 58,9 ± 0,6 [11] và Võ Thò Hoàng Lan là 56,7±11,
BLVMTĐ tập trung ở nhóm tuổi từ 50 – 69 tuổi [8].
3.4.2.3. Tỷ lệ BLVMTĐ theo yếu tố đòa dư:
Theo Võ Thò Hoàng Lan, tỷ lệ bệnh nhân ở tỉnh mắc BLVMTĐ là 52,48%,
cao hơn tỷ lệ bệnh nhân ở Thành phố Hồ Chí Minh.
3.4.2.4. Tỷ lệ BLVMTĐ theo tuổi bệnh:
- Theo F.Baccin, tỷ lệ BLVMTĐ tăng theo tuổi bệnh ở những trường hợp
tiểu đường type 2, < 10% trước 5 năm và 40 – 70% sau 20 năm [25].
- Một nghiên cứu ở vùng Ohio, Mỹ, tỷ lệ BLVMTĐ là 12% trước 5 năm
mắc bệnh và 48% sau 25 năm mắc bệnh [27].
- Tại Việt Nam: theo Trần Xuân Đài [3] tuổi bệnh trung bình là 3,6 năm.
Theo Nguyễn Thò Tuyết Minh (năm 1999), tuổi bệnh trung bình là 3,9
năm và theo Võ Thò Hoàng Lan (năm 2000) là 4,23 năm.
3.4.3. Vấn đề thò lực và BLVMTĐ:
3.4.3.1. Tiêu chuẩn thò lực:
Bảng 3.1: Tiêu chuẩn thò lực theo OMS (1975) [5].

Các mức độ giảm và mất thò lực Thò lực sau đeo kính
Giảm thò lực 1
2
0,3
0,1
Mù
3 0,05
ĐNT < 3m hoặc thò trường thu hẹp < 10
o
.
4 0,02
ĐNT < 1m hoặc thò trường thu hẹp < 5
o
.
5 Không nhận thức được ánh sáng.
Niên khóa 1998-2004