Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh nhân trầm cảm bằng liệu pháp kích hoạt hành vi tại Bệnh viện Tâm thần thành phố Đà Nẵng

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn trầm cảm là một rối loạn tâm thần phổ biến ở Việt nam cũng
như trên thế giới, nó ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống của người bệnh,
ở mức độ nặng bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng đến tính mạng do nguy cơ tự
sát cao.
Trong các cơn điển hình, có biểu hiện ức chế toàn bộ hoạt động tâm
thần. Bệnh nhân có khí sắc buồn rầu ủ rũ, giảm mọi quan tâm thích thú, cảm
thấy tương lai ảm đạm, tư duy chậm chạp, liên tưởng khó khăn, tự cho mình
là hèn kém, giảm sút lòng tự tin, thường hoang tưởng bị tội, đưa đến bệnh
nhân có ý tưởng tự sát và ý nghĩ về cái chết xảy ra trên 2/3 số bệnh nhân này,
đây là nguyên nhân dẫn đầu của tự sát [48], 10-15% toan tự sát [4], năm 2006
ở châu Âu có ít nhất 59.000 bệnh nhân tự sát thành công [79] và nguy cơ này
hiện diện trong suốt quá trình bệnh lý [18].
Theo nghiên cứu của chương trình sức khỏe tâm thần do quỹ cựu chiến
binh Mỹ tại Việt nam (VVAF) đã đánh giá thấy tỉ lệ trầm cảm và lo âu là
những vấn đề thường gặp nhất, ở thành phố Đà Nẵng có tỉ lệ 18,3% người lớn
mắc bệnh và hầu hết các rối loạn trầm cảm đều trị liệu bằng liệu pháp hóa
dược [19]. Nhưng như chúng ta đã biết thuốc chống trầm cảm có rất nhiều tác
dụng phụ như đau đầu, chóng mặt, hồi hộp, mệt ngực, run tay, táo bón…một
số thuốc khi dùng ở giai đoạn đầu có khi làm tăng nguy cơ tự sát ở bệnh nhân.
Trong khi đó một số nghiên cứu chỉ ra rằng, khi kết hợp thuốc chống trầm
cảm và liệu pháp hành vi nhận thức trong điều trị trầm cảm thì cho kết quả tốt
trên 71%, nếu điều trị liệu pháp hành vi nhận thức đơn độc chỉ đạt tỉ lệ 43%,
và thuốc chống trầm cảm đơn độc thì đạt 61% [64]. Liệu pháp kích hoạt hành
vi là liệu pháp đơn giản, có lợi về thời gian, và tiết kiệm chi phí [63]. Đây là
liệu pháp đang được sử dụng rộng rãi ở Mỹ, liệu pháp này là một phần của
liệu pháp hành vi nhận thức, dựa trên lý thuyết hành vi cơ bản và những
2
chứng cớ hiện tại để cấu thành hành vi có thể kích hoạt cơ chế của sự thay đổi
liệu pháp hành vi nhận thức trong lâm sàng trầm cảm [66].

Từ đó chúng tôi thấy rằng ở Việt nam chúng ta cần phải áp dụng liệu
pháp kích hoạt hành vi này kết hợp với thuốc cho bệnh nhân để khắc phục
một số nhược điểm trên.
Thành phố Đà Nẵng với sự hỗ trợ chính của tổ chức quỹ cựu chiến
binh Mỹ tại Việt Nam, trong chương trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng từ
năm 2009 đến năm 2011. Chúng tôi đã áp dụng liệu pháp kích hoạt hành vi
kết hợp với thuốc chống trầm để điều trị cho bệnh nhân trầm cảm tại 5
xã/phường trong thành phố.
Đồng hành với việc nghiên cứu tại cộng đồng, chúng tôi tiến hành tại
bệnh viện với việc áp dụng liệu pháp kích hoạt hành vi cho tất cả bệnh nhân
trầm cảm khi được khám tại phòng khám với đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng và điều trị bệnh nhân trầm cảm bằng liệu pháp kích hoạt hành
vi tại Bệnh viện Tâm thần thành phố Đà Nẵng” Tại Việt Nam chưa có
công trình nào nghiên cứu về đề tài này.
Các mục tiêu của đề tài nghiên cứu:
1- Khảo sát các đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân rối loạn trầm
cảm điều trị tại bệnh viện tâm thần thành phố Đà Nẵng.
2- Đánh giá kết quả điều trị kết hợp bằng liệu pháp kích hoạt hành
vi trên bệnh nhân trầm cảm so với điều trị bằng thuốc chống trầm cảm.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. KHÁI NIỆM, LỊCH SỬ, DỊCH TỄ HỌC VÀ BỆNH NGUYÊN CỦA
RỐI LOẠN TRẦM CẢM
1.1.1. Khái niệm chung
Rối loạn khí sắc thể hiện từ buồn bã quá mức gọi là trầm cảm hay vui
sướng quá mức gọi là hưng cảm. Trầm cảm và hưng cảm là hai hội chứng
của rối loạn khí sắc.
Rối loạn khí sắc là trạng thái bệnh lý biểu hiện bằng rối loạn trầm cảm
đơn thuần hoặc xen kẽ với những rối loạn hưng cảm hoặc rối loạn khí sắc chu

kỳ ở cường độ cao, trong thời gian dài hoặc có những rối loạn hành vi, tác
phong rõ rệt, những hoạt động này làm người bệnh mất khả năng hoạt động,
thích ứng với xã hội và xung quanh.
Thuật ngữ rối loạn cảm xúc thường được dùng chỉ rối loạn khí sắc thì
chưa đúng bởi vì:
+ Cảm xúc chỉ là một biểu hiện nhất thời và ngắn ngủi của tình cảm
như vui, buồn, giận dữ,…
+ Ngược lại khí sắc là tâm trạng, là tính khí biểu hiện một trạng thái
tình cảm lâu dài, cường độ mạnh và bền vững hơn.
Về lâm sàng, người ta quan tâm tới những rối loạn trầm cảm nhiều
hơn, vì các rối loạn này bệnh sinh phức tạp hơn và điều trị khó hơn so với rối
loạn hưng cảm.
Giai đoạn trầm cảm là một giai đoạn rối loạn khí sắc kéo dài ít nhất 2
tuần lễ hoặc hơn [20], bệnh nhân có các triệu chứng cảm thấy buồn bã, cô
đơn, dể cáu kỉnh, tồi tệ, vô vọng, lo âu và bối rối những triệu chứng đó có lẽ
đi cùng với các triệu chứng của cơ thể [72]. Những triệu chứng cơ thể thì phổ
4
biến trong trầm cảm nặng có lẽ dẫn đầu đó là các triệu chứng đau nhức mãn
tính và điều trị rất phức tạp [76].
Trầm cảm nặng là một rối loạn khí sắc được đặc trưng bởi sự thiếu hụt
cảm xúc, nản chí, giảm sút hoạt động, bi quan, mất hứng thú và buồn bã [40].
Phân loại các rối loạn trầm cảm căn cứ vào các yếu tố sau:
+ Không nhất thiết phải có hội chứng hưng cảm xen kẽ.
+ Phụ thuộc vào cường độ và mức độ phức tạp của hội chứng rối loạn
trầm cảm.
+ Khoảng thời gian của các cơn trầm cảm.
+ Rất hay tái phát.
+ Phải lưu ý các yếu tố thuận lợi.
Như vậy, các rối loạn trầm cảm được coi là bệnh lý độc lập và trong
các rối loạn trầm cảm không nhất thiết phải có cơn hưng cảm.

Rối loạn trầm cảm được phân loại bằng các mức độ tái phát và thời
gian của các cơn như:
+ Rối loạn trầm cảm là chủ yếu, có một cơn duy nhất, hoặc một cơn
tái phát.
+ Loạn khí sắc.
+ Rối loạn trầm cảm không biệt định.
+ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực thì bắt buộc phải có cơn hưng cảm
xen kẽ với các cơn trầm cảm, đây là điểm cơ bản khác nhau giữa rối loạn
trầm cảm và rối loạn khí sắc lưỡng cực. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực được
chia thành:
- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực 1: Có hội chứng hưng cảm điển hình xen
kẽ với trầm cảm chu yếu.
- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực 2: Có hội chứng hưng cảm nhẹ, xen kẽ
với trầm cảm chủ yếu (trầm cảm nặng chiếm chủ yếu trong lâm sàng)
5
Khí sắc chu kỳ và loạn khí sắc trong ICD-10 còn gọi là rối loạn cảm
xúc bền vững nhưng cường độ thấp, các rối loạn này ít ảnh hưởng đến năng
lực hoạt động xã hội của cá nhân.
1.1.2. Lịch sử bệnh trầm cảm
Trầm cảm hay trầm uất là thuộc ngữ được Hyppocrate dùng trong học
thuyết thể dịch của ông. Đến thế kỷ thứ XVIII, Pinel mô tả trầm uất là một
trong 4 loại loạn thần. Sau đó Esquirol tách ra từ các bệnh loạn thần bộ phận
trầm cảm mà ông gọi là lypemanie (cơn buồn rầu) và đi sâu nghiên cứu các
yếu tố bệnh căn, bác bỏ thuyết thể dịch.
Thế kỷ XIX người ta đã mô tả lâm sàng rõ ràng hơn trong các bệnh:
Loạn thần có hai thể (Baillarger, 1854), loạn thần tuần hoàn (Falret J.P, 1854)
và loạn thần hưng trầm cảm (Kraepelin, 1899).Kraepelin cũng đã tách ra bệnh
trầm cảm thoái triển thành một bệnh riêng. Các tác giả cổ điển muốn nhấn
mạnh các yếu tố nội sinh, thể tạng, di truyền, sinh học…Song nhiều trạng thái
trầm cảm còn phát sinh do các yếu tố ngoại sinh (thực tổn hay tâm lý).

1.1.3. Vài nét về dịch tễ học lâm sàng
Rối loạn trầm cảm là rối loạn phổ biến và mãn tính, điều trị hiệu quả
thì khó và đắt đỏ, giá cả vượt trội hơn một số bệnh mãn tính khác như đái
tháo đường hay tăng huyết áp [35], hơn một nửa số bệnh nhân trải qua điều trị
lần thứ nhất thì cũng trải qua lần thứ hai [67], điều này sẽ làm cho bệnh nhân
mất việc làm, cản trở quan hệ cá nhân, lạm dụng thuốc, tình trạng sức khỏe
trở nên tồi tệ [23], và ước lượng trầm cảm là nguyên nhân dẫn đầu mất khả
năng hoạt động được tính toán bởi YLDs chiếm tỉ lệ 12% của tất cả căn
nguyên gây mất khả năng lao động [69].
Theo Tổ chức y tế thế giới tới năm 2020 trầm cảm chỉ đứng sau các
bệnh tim mạch về gánh nặng bệnh tật và nguyên nhân gây tử vong [16]. Rối
loạn trầm cảm ảnh hưởng tất cả mọi người ở mọi lứa tuổi từ trẻ em đến người
già [62], Ở Pháp 10% dân số có nguy cơ mắc bệnh này, tỉ lệ mắc bệnh chung
6
ở một thời điểm nhất định là 2- 3% số dân [12], ở Anh hơn 2.9 triệu người
được chẩn đoán trầm cảm ở một thời điểm nào đó [42] và ở Mỹ tỉ lệ mắc
bệnh chung ở giới nữ là 5-9%, nam giới là 2-3% [73], tỉ lệ trầm cảm tái phát
sau 6 tháng là 27% [25], sau 1 năm là 50% [22], tần suất suốt đời của trầm
cảm và lo âu khoảng 15-20% [19], ở các bệnh viện thực hành tỉ lệ còn cao
hơn khoảng 10-12% [14].
Nữ giới chiếm tỉ lệ cao (70%), phụ nữ thu nhập thấp có nguy cơ trầm
cảm cao hơn các phụ nữ ở nhóm thu nhập khác [60], phụ nữ có thai có nguy
cơ cao hơn phụ nữ bình thường [46], những bà mẹ mới sinh nguy cơ trầm
cảm từ 13-16% [21], khoảng 80% phụ nữ sau sinh trải nghiệm sự buồn chán,
nhưng chỉ có khoảng 10-15% có triệu chứng nghiêm trọng [59], trầm cảm sau
sinh tỉ lệ dàn trải từ 5-25% phụ thuộc vào sự thay đổi định nghĩa và tính đa
dạng của cộng đồng nghiên cứu [33], tỉ lệ cao ở các nước phát triển và từ 16-
35% trong các nền văn hóa khác nhau [70], nhưng trong giai đoạn tiền mãn
kinh nguy cơ trầm cảm gấp 14 lần so với tuổi trước 30 [6].
Phù hợp với mẫu nghiên cứu cộng đồng, ở nhóm sinh viên các trường

Đại học Mỹ tỉ lệ trầm cảm khoảng từ 15-20% và gia tăng trong 2 thập kỷ
trước [45].
Trẻ em và trẻ vị thành niên trong cộng đồng bị trầm cảm có tỉ lệ 2-6%
[5], theo một báo cáo của trung tâm thông tin sức khỏe thanh thiếu niên quốc
gia Mỹ hơn 25% thanh thiếu niên bị ảnh hưởng bởi trầm cảm mức độ nhẹ
[58], nguy cơ tự sát ở nhóm này cũng cao hơn so với cộng đồng chung [29].
Yếu tố thể tạng đóng vai trò quan trọng, thường hay gặp ở người có
thể tạng mập mạp 67% và thường gặp ở người lớn tuổi từ 35- 60 [13], tuổi
trung bình khoảng 40 tuổi [9], đặc biệt ở phụ nữ tuổi xuất hiện sớm hơn nam
giới [11], tần suất trong cả cuộc đời khoảng 15% dân số [10], ở nam giới
khoảng 15%, ở nữ giới là 24% [3].
7
Theo Dunlop (2003), tỉ lệ trầm cảm ở người da trắng và cộng đồng
người Hispanic (Tây ban nha và Bồ Đào Nha) thì cao hơn người da đen [44].
Ở người già tỉ lệ trầm cảm và loạn khí sắc khoảng từ 5-10%. Khi so
sánh với trầm cảm ở người trẻ ở những người già mắc bệnh trầm cảm thường
tồn tại cùng lúc nhiều bệnh mãn tính [47] mặc dù tỉ lệ cao như vậy nhưng do
phần lớn bênh nhân đánh giá không đúng mức tình trạng bệnh nên chỉ có
khoảng 70% bệnh nhân tìm kiếm đến để điều trị [34], nhưng chỉ 10% được
điều trị đầy đủ [39].
Theo nghiên cứu của Polit, D;& Martinez (2001), chỉ ra rằng, những
người phụ nữ có nguy cơ trầm cảm cao thì khả năng lạm dụng chất cao, còn
những người phụ nữ có lạm dụng chất thì có nguy cơ trầm cảm cao [65].
Năm 1961, E. Moller cho rằng tỉ lệ rối loạn trầm cảm nói chung là 6-
7% dân số và tỉ lệ trầm cảm điển hình chỉ là 1%.
Greenfield (1997) đã xác định tỉ lệ trầm cảm là 10-13% và trong đó có
55% số bệnh nhân đã có một cơn trầm cảm trong vòng 12 tháng gần đây.
Nghiên cứu của các tác giả khác cũng đã chỉ ra rằng: trầm cảm thường không
được thừa nhận, chỉ có 9,2% tổng số bệnh nhân được chẩn đoán là rối loạn
trầm cảm trong các khoa lâm sàng khác. Việc gia tăng tỉ lệ rối loạn trầm cảm

được giải thích như sau:
+ Do tăng tuổi thọ.
+ Do quá trình đô thị hóa nhanh làm người ta không thích ứng kịp.
Ngược lại tỉ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực chỉ chiếm 1% dân số và
phân bố đều cho 2 giới.
+ Rối loạn trầm cảm và rối loạn cảm xúc lưỡng cực có sự khác nhau rõ
về tuổi khởi phát, số lượng và thời gian tồn tại của các giai đoạn bệnh.
+ Theo Angst (1986): tuổi khởi phát trung bình của trầm cảm chủ yếu
là tuổi 45, trong khi đó tuổi của rối loạn cảm xúc lưỡng cực là 29, tuổi trung
bình trên 30 và trên 40 đối với thể đơn cực [17].
8
1.1.4. Bệnh nguyên của rối loạn trầm cảm
1.1.4.1. Các giả thuyết về sinh học
* Các giả thuyết về di truyền
Các giả thuyết sinh học căn cứ vào gen di truyền, thay đổi monoamin
trong não, rối loạn nội tiết, tổn thương giải phẫu thần kinh và sinh lý thần
kinh. Các giả thuyết hiện đại căn cứ cả vào rối loạn gen di truyền (thể hiện
trong các nghiên cứu gen di truyền) và rối loạn cơ thể đáp ứng thần kinh. Vai
trò quan trọng của gen di truyền trong bệnh rối loạn cảm xúc là không thể bàn
cải được [8] và nó được thể hiện qua các nghiên cứu về gia đinh, về con nuôi,
nghiên cứu về trẻ sinh đôi và nghiên cứu về phân tử. Một nghiên cứu của
người Thụy điển cho rằng những cá thể khác nhau thì có gen di truyền khác
nhau, khoảng 40% ở giới nữ và 30% ở nam giới liên quan đến yếu tố di
truyền [36].
+ Những nghiên cứu về gia đình: nguy cơ cao ở những người cùng
huyết thống, (mức độ 1) và giảm đi ở những người có quan hệ họ hàng với
người bệnh (mức độ 2).
Nguy cơ mắc bệnh rối loạn cảm xúc ở những người cùng huyết
thống, (mức độ 1) chủ yếu là rối loạn trầm cảm chiếm nhiều hơn (gấp 3
lần), nhưng ngược lai đối với rối loạn cảm xúc lưỡng cực thì ít hơn nhiều.

Trẻ em có bố mẹ bị bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực có nguy cơ mắc bệnh
rất cao (15% - 25%).
+ Nghiên cứu về trẻ em sinh đôi: tỷ lệ bị bệnh cao ở trẻ em sinh đôi
cùng trứng (69%) so với trẻ sinh đôi khác trứng (13%) cho bệnh rối loạn cảm
xúc lưỡng cực (Mc.Guffin 1984) và 40% so với 11% cho rối loạn cảm xúc
đơn cực (Goodwin và Guze).
+ Nghiên cứu về phân tử: người ta cố gắng xác định được gien gây
bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực nhưng cơ chế chuyển gen đơn giản thì
không thể giải thích gen (một hay nhiều gen).Những nghiên cứu đã tập trung
9
trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể XI và nhiễm sắc thể X. Người ta cố gắng
giải thích mối liên quan này với các kiểu chuyển gen của bệnh rối loạn cảm
xúc lưỡng cực.
* Các giả thuyết về monoamin
Theo giả thuyết này, người ta thấy có tổn thương đa dạng nhiều hệ
thống dẫn truyền thần kinh ở các vùng khác nhau của não, các tổn thương này
là nguyên nhân gây ra các rối loạn trầm cảm. Giả thuyết về monoamin có
nguồn gốc từ sự quan sát reserpine, chất làm giảm monoamin của não, gây ra
các rối loạn trầm cảm, biểu hiện bằng sự thay đổi thụ cảm thể đặc biệt và thay
đổi các thụ cảm thể nói chung.
* Giả thuyết về serotoninergic
Rối loạn trầm cảm là hậu quả của giảm nộng độ serotonin (5 –
hydroxyl tryptamin – 5HT) ở khe sinap và đã nhấn mạnh các đặc điểm sau:
+ Tác dụng chống trầm cảm, đặc biệt là ức chế biệt định của thụ thể
serotonin.
+ Thay đổi mẫn cảm 5-HT1a của thụ thể sau sinap.
+ Giảm thụ cảm thể 5-HT2 sau khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm.
+ Giảm chuyển hóa serotonin trong dịch não tủy của người tự sát.
+ Giảm tryptophan (tiền chất của serotonin) trong huyết tương của
bệnh nhân rối loạn trầm cảm.

+ Giảm đáp ứng với prolactin trong điều trị bằng dẫn chất của
serotonin như L-tryptophan và D-phenfluramin.
* Giả thuyết về nor-epinephrine
+ Giảm nồng độ nor-epinephrin là do:
+ Giảm thụ cảm thể β -adrenergic trong 1 – 3 tuần sau điều trị bằng
thuốc chống trầm cảm.
+ Thể hiện mối liên quan chức năng thụ cảm thể nor-epinephrin và
serotoninergic.
10
+ Giảm 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MPHG – chất chuyển hóa
của nor-epinephrine) trong dịch não tủy của bệnh nhân và tăng trong các rối loạn
hưng cảm.
* Giả thuyết về dopaminergic
Một số nghiên cứu vai trò của dopamin trong rối loạn trầm cảm đã chỉ
ra mối liên quan giữa tổn thương các nhân thần kinh (ví dụ như bệnh
Parkinson) với rối loạn trầm cảm và được thể hiện:
+ Mất chức năng của dopamin có thể là nguyên nhân mất chức năng
serotoninergic.
+ Một số thuốc tăng dẫn truyền thần kinh dopaminergic thúc đẩy sự
xuất hiện của một số cơn rối loạn hưng cảm, qua đó cho thấy vai trò của
dopamin trong bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực (giảm dopamin trong rối loạn
trầm cảm và tăng dopamin trong rối loạn hưng cảm)
* Giả thuyết về rối loạn nội tiết
Giả thuyết này cho rằng rối loạn trầm cảm là kết quả rối loạn trục dưới
đồi – tiền yên – thượng thận với các biểu hiện sau:
Tăng tiết hormone adrenocorticotrop (ACTH) trong bệnh Cushing và cũng
hay gặp trong rối loạn trầm cảm. Sử dụng steroid ngoại sinh có thể gây ra rối
loạn trầm cảm.
* Các giả thuyết về tâm lý – xã hội
+ Nhân cách: Những người có đặc điểm nhân cách cảm xúc không ổn

định, cảm xúc chu kỳ, lo âu, phụ thuộc, ám ảnh, phô trương hay bị trầm cảm
+ Các sự kiện của cuộc sống và stress cũng có vai trò làm bùng nổ cơn
trầm cảm [15].
Bệnh nhân trầm cảm thường có stress trước cơn trầm cảm đặc biệt là
dạng trầm cảm nhẹ, trầm cảm phản ứng. Tuy nhiên cũng gặp nhiều stress
trong bênh nhân trầm cảm nặng [16].
11
Những stress liên quan đến trầm cảm thường là những sự mất mát, tang
tóc. Trầm cảm nặng đặc trưng bởi sự khởi phát nhanh, một cách bất thường
của nổi buồn do thiếu sự kiểm soát của nhận thức [37]. Nỗi buồn và trầm cảm
giống nhau về mặt triệu chứng. Buồn đáp ứng với sự mất mát. Buồn đặc
trưng bởi các pha:
+ Ban đầu là phủ định, không hiểu và tê cóng.
+ Sau đó dần dần nhận ra thực tế và biểu lộ cảm xúc ban đầu, theo thời
gian người đó sẽ quên công việc gần với sự mất mát và người đã chết, sau đó
công việc buồn bã này được điều chỉnh từng bước và cuối cùng được giải
quyết. Người chịu tang tóc chấp nhận sự mất mát đành lập lại môi trường cho
họ, dần dần họ hoạt động lại vì mục đích mới. Nỗi buồn vì thế có giới hạn về
thời gian. Nếu được sự giúp đở của gia đình, bạn bè, đôi khi là công việc thì
sự phục hồi càng nhanh và tốt hơn. Thông thường sự hồi phục có kết quả sau
6-12 tháng.
+ Trong khi người trầm cảm thì trải nghiệm mất mát, buồn, tức giận, cô
đơn, rối loạn giấc ngủ, mất quan tâm và cách ly xã hội. Họ bị dày vò bởi ý
nghĩ về những người đã chết và tưởng tượng ra giọng nói, hình ảnh của họ.
Họ trải qua những cảm giác tội lỗi với người chết…Họ mất quan tâm tới ăn
uống, giảm cân và mất ngủ.
+ Về mặt văn hóa xã hội: các gia đình đa thế hệ (kiểu châu Á) thì ít bị
trầm cảm hơn các gia đình ít thế hệ (kiểu châu Âu).
+ Yếu tố khí hậu: Tỷ lệ người bị trầm cảm ở xứ lạnh vào mùa đông cao
hơn ở xứ nóng và vào mùa hè [15].

+ Giả thuyết về tâm lý: theo phân tâm học, các rối loạn trầm cảm bắt
nguồn từ những bất thường về tâm lý thuở nhỏ[8].
+ Nhận thức: Theo Beck, trầm cảm là kết quả của quá trình nhận thức
sai lầm, quá trình này là nguyên nhấn gây nên các căng thẳng về tư duy và
dẫn đến các rối loạn trầm cảm. Người bệnh giải thích méo mó về các kinh
12
nghiệm bản thân, nhìn nhận một cách bi quan các sự vật trong quá khứ và
trong tương lai [7]. Ở những người trẻ tuổi khi mắc rối loạn trầm cảm họ
không bị giảm sút chức năng nhận thức khi so sánh với người cùng tuổi khỏe
mạnh [31].
Trầm cảm được mô tả bởi chức năng nhận thức cơ bản đặc biệt, nó là
trọng tâm nghiên cứu mối quan hệ sự mất năng lực của trầm cảm để phục hồi
đặc biệt là nhận thức tự động khi chúng được gợi ý bởi những từ ngữ hạnh
phúc hay buồn rầu tương tự [71].
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA RỐI LOẠN TRẦM CẢM
1.2.1. Chẩn đoán trầm cảm theo ICD-10
1.2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10
* Ba triệu chứng đặc trưng của trầm cảm
+ Giảm khí sắc: bệnh nhân cảm thấy buồn vô cớ, chán nản, ảm đạm,
thất vọng, bơ vơ và bất hạnh, cảm thấy không có lối thoát. Đôi khi nét mặt bất
động, thờ ơ, vô cảm.
+ Mất mọi quan tâm và thích thú: là triệu chứng hầu như luôn xuất
hiện. Bệnh nhân thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong các
hoạt động sở thích cũ hay trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, không hài lòng
với mọi thứ. Thường xa lánh, tách rời xã hội, ngại giao tiếp với mọi người
xung quanh.
+ Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động [14].
* Bảy triệu chứng phổ biến của trầm cảm
+ Giảm sút sự tập trung và chú ý.
+ Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin.

+ Những ý tưởng bị tội, không xứng đáng.
+ Nhìn vào tương lai thấy ảm đạm, bi quan.
+ Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát.
13
+ Rối loạn giấc ngủ: ngủ nhiều hoặc ngủ ít, thức giấc lúc nửa đêm hoặc
dậy sớm.
+ Ăn ít ngon miệng.
* Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm
+ Mất quan tâm ham thích những hoạt động thường ngày.
+ Thiếu các phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung
quanh mà khi bình thường vẫn có những phản ứng cảm xúc.
+ Thức giấc sớm hơn ít nhất 2 giờ so với bình thường.
+ Trầm cảm nặng lên về buổi sáng.
+ Chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động, có thể sững sờ.
+ Giảm cảm giác ngon miệng.
+ Sút cân (thường ≥ 5% trọng lượng cơ thể so với tháng trước).
+ Giảm hoặc mất hưng phấn tình dục, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ.
* Các triệu chứng loạn thần
Trầm cảm nặng thường có hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ. Hoang
tưởng, ảo giác có thể phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị tội, bị thiệt hại, bị
trừng phạt, nghi bệnh, nhìn thấy cảnh trừng phạt, ảo thanh kết tội hoặc nói
xấu, lăng nhục, chê bai bệnh nhân) hoặc không phù hợp với khí sắc (hoang
tưởng bị theo dõi, bị hại).
Ngoài ra, bệnh nhân có thể có lo âu, lạm dụng rượu, ma tuý và có
triệu chứng cơ thể như đau đầu, đau bụng, táo bón… sẽ làm phức tạp quá
trình điều trị bệnh.
Trong chẩn đoán cần chú ý
+ Thời gian tồn tại ít nhất 2 tuần.
+ Giảm khí sắc không tương ứng với hoàn cảnh.
+ Hay lạm dụng rượu, ám ảnh sợ, lo âu và nghi bệnh.

+ Khó ngủ về buổi sáng và thức giấc sớm.
+ Ăn không ngon miệng, sút cân trên 5%/ 1 tháng [2]
14
1.2.1.2. Phân theo mức độ các triệu chứng lâm sàng
* Giai đoạn trầm cảm nhẹ
Khí sắc trầm, mất quan tâm, giảm thích thú, mệt mỏi nhiều khó tiếp tục
công việc hằng ngày và hoạt động xã hội. Ít nhất phải có 2 trong số những
triệu chứng chủ yếu cộng thêm 2 trong số những triệu chứng phổ biến khác ở
trên để chẩn đoán xác định. Thời gian tối thiểu phải có khoảng 2 tuần và
không có hoặc có những triệu chứng cơ thể nhưng nhẹ.
* Giai đoạn trầm cảm vừa
Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng chủ yếu đặc trưng cho giai đoạn trầm
cảm nhẹ, cộng thêm 3 hoặc 4 triệu chứng phổ biến khác.
Thời gian tối thiểu là khoảng 2 tuần và có nhiều khó khăn trong hoạt
động xã hội, nghề nghiệp hoặc công việc gia đình; không có hoặc có 2-3 triệu
chứng cơ thể ở mức độ trầm trọng vừa phải.
* Giai đoạn trầm cảm nặng không có triệu chứng rối loạn tâm thần
Buồn chán, chậm chạp nặng hoặc kích động; mất tự tin hoặc cảm thấy
vô dụng hoặc thấy có tội lổi, nếu trầm trọng có hành vi tự sát.
Triệu chứng cơ thể hầu như có mặt thường xuyên; có 3 triệu chứng
điển hình của giai đoạn trầm cảm, cộng thêm ít nhất 4 triệu chứng phổ biến
khác khác.
Thời gian kéo dài ít nhất là 2 tuần, nếu có triệu chứng đặc biệt không
cần đến 2 tuần; ít có khả năng hoạt động xã hội, nghề nghiệp và công việc
gia đình.
* Giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng rối loạn tâm thần
Thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn rối loạn trầm cảm và có hoang tưởng,
ảo giác phù hợp với khí sắc bệnh nhân hoặc sững sờ trầm cảm.
Hoang tưởng gồm tự buộc tội, hèn kém hoặc có những tai họa sắp xãy
ra; ảo giác gồm áo thanh, ảo khứu, những lời phỉ báng bệnh nhân, mùi khó

chịu và giảm hoặc mất vân động.
15
* Các giai đoạn trầm cảm khác
Các triệu chứng chính của trầm cảm không rõ ràng, có những triệu
chứng cụt và không có giá trị chẩn đoán như căng thẳng, lo lắng, buồn chán
và hỗn hợp các triệu chứng đau hoặc mệt nhọc dai dẳng không có nguyên
nhân thực tổn còn gọi là trầm cảm ẩn.
1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo DSM-IV (1994)
1.2.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
+ Có ít nhất 5 triệu chứng cùng tồn tại trong thời gian tối thiểu là 2
tuần và có thay đổi chức năng so với trước đây trong đó phải có ít nhất 2 triệu
chứng là khí sắc trầm cảm và mất quan tâm hứng thú bao gồm:
- Khí sắc trầm cảm biểu hiện cả ngày và kéo dài.
- Giảm hoặc mất quan tâm hứng thú với mọi hoạt động trước đây vốn có.
- Giảm trọng lượng cơ thể trên 5%/1 tháng.
- Mất ngủ vào cuối giấc (ngủ dậy sớm ít nhất là 2 giờ so với bình thường).
- Ức chế tâm thần vận động hoạt kích động trong phạm vị hẹp (kích
động trong phạm vi xung quanh giường ngủ của mình).
- Mệt mỏi hoặc cảm giác mất năng lượng kéo dài.
- Có cảm giác vô dụng hoặc có cảm giác tự tội quá đáng hoặc cảm
giác không thích hợp khác.
- Giảm năng lượng suy nghĩ, giảm tập trung chú ý, giảm khả năng
đưa ra các quyết định.
- Có hành vi tự sát.
+ Các triệu chứng không đáp ứng tiêu chuẩn của giai đoạn hỗn hợp.
+ Các triệu chứng gây ra đau khổ, gây ảnh hưởng đến chức năng hoạt
động xã hội, nghề nghiệp, và các chức năng khác.
+ Các triệu chứng không do hậu quả của một chất hoặc một bệnh cơ
thể khác.
+ Các triệu chứng không thể giải thích do stress, các triệu chứng tồn tại

dai dẳng trên 2 tuần kèm theo giảm rõ rệt các chức năng xã hội, nghề nghiệp.
16
1.2.2.2. Triệu chứng lâm sàng
Rối loạn trầm cảm chủ yếu, là đặc trưng của một hay nhiều giai đoạn
trầm cảm điển hình. Hội chứng trầm cảm là một hội chứng phức tạp ảnh
hưởng lên khí sắc, tư duy, vận động và cơ thể.
Rối loạn trầm cảm như một hội chứng hoặc một bệnh, nhưng hay gặp
nhất là một bệnh. Trầm cảm được biểu hiện bằng các triệu chứng chủ yếu của
khí sắc, mất hứng thú và sở thích.
+ Các triệu chứng của khí sắc trầm khó phân biệt với buồn rầu bình
thường, nhiều bệnh nhân cho rằng bị rối loạn trầm cảm là vì trong tiền sử có
các stress tâm lí. So với triệu chứng buồn rầu thì triệu chứng trầm cảm bền
vững hơn, khí sắc bị ức chế không thay đổi do các yếu tố ngoại sinh và bệnh
nhân không thể kiểm soát được các triệu chứng trầm cảm của mình
Biểu hiện triệu chứng khí sắc trầm của mỗi người khác nhau như:
buồn, đau khổ, cáu gắt, mất hy vọng, giảm khí sắc. Bệnh nhân không tự xác
định được bệnh và có nhiều rối loạn cơ thể như đau, bỏng rát ở các vùng khác
nhau trong cơ thể. Các dấu hiệu đó tạo thành hội chứng trầm cảm.
+ Mất hứng thú và sở thích trong rối loạn trầm cảm là triệu chứng quan
trọng thứ hai trong hội chứng trầm cảm. Mất hứng thú với mọi hoạt động hoạt
vô cảm với mọi sở thích trước khi bị bệnh. Mất hứng thú với mọi khía cạnh
của cuộc sống như thành công trong nghề nghiệp, quan hệ giữa các thành
viên trong gia đình, đối với đời sống tình dục và hiệu quả tự chăm sóc bản
thân. Bi quan, mất hy vọng, mất ham muốn được sống, xuất hiện khuynh
hướng xa lánh xã hội và giảm khả năng nhận thông tin.
+ Ngoài hai triệu chứng cơ bản nói trên (khí sắc trầm và mất hứng thú,
sở thích) khám tâm thần của bệnh nhân còn nhiều triệu chứng khác nữa. Biểu
hiện lâm sàng của rối loạn trầm cảm liên quan chặt chẽ với nhân cách trước
khi bị bệnh. Một số đặc điểm của nhân cách có thể che lấp hoặc khuếch đại
bởi các triệu chứng rối loạn trầm cảm và cũng có thể nhầm với các rối loạn

tâm căn.
17
Biểu hiện bên ngoài của rối loạn trầm cảm có thể là bình thường trong
rối loạn trầm cảm nhẹ. Trong rối loạn trầm cảm vừa và nặng xuất hiện nét
mặt buồn rầu, thái độ chán nản, tư thế ủ rủ, vai rũ xuống, trán có nhiều nếp
nhăn. Một số bệnh nhân có thể không yên tĩnh và thậm chí có kích động gọi
là kích động trầm cảm.
Các triệu chứng rối loạn nhận thức:
Chức năng nhận thức trong rối loạn trầm cảm bị ức chế, vận động
không hiệu quả và chậm chạp gọi là ức chế tâm thần.
+ Rối loạn chú ý: Có sự giảm sút chú ý rõ rệt, khả năng tập trung chú ý
kém, là triệu chứng người bệnh than phiền nhiều nhất:
Họ khẳng định rằng không thể đọc, không thể theo dõi chương trình
tivi, không thể kết thúc công việc đơn giản hằng ngày vì không có sự tập
trung chú ý. Rối loạn tập trung chú ý có thể rõ rệt trong thời gian khám, khi
đó bệnh nhân khó tập trung cho khám bệnh. Có thể áp dụng cho một số test
đơn giản về khả năng tập trung chú ý như test 100-7 hoặc test 100-3.
+ Rối loạn trí nhớ: rối loạn trí nhớ thường là giảm khả năng nhớ chính
xác các thông tin, hiện tượng này liên quan chặt chẽ với rối loạn chú ý. Bênh
nhân thường than phiền giảm khả năng nhớ, các ký ức bị ảnh hưởng của khí
sắc trầm cảm. Bệnh nhân đặc biệt nhớ các sự kiện không được thích thú cho
lắm và các thất bại trong đời sống trong đời sống hằng ngày, trong khi đó các
sự kiện khác lại được ghi nhớ rất kém.
+ Rối loạn tri giác: xuất hiện rối loạn tri giác như đau đầu, rối loạn
dạng cơ thể (đau không hệ thống), ảo giác xuất hiện tỏng rối loạn trầm cảm
nặng, thường phù hợp với giảm khí sắc.
+ Rối loạn tư duy: xuất hiện rối loạn hình thức tư duy và cả nội dung tư
duy rất đa dạng:
Nhịp tư duy chậm, bệnh nhân thường khó suy nghĩ, có cảm giác ý nghĩ
bị tắc nghẽn, không rõ ràng, khó hệ thống và khó biểu hiện. Lời nói chậm,

18
thiếu tính tự động, chậm trả lời các câu hỏi; nội dung đơn điệu, nghèo nàn tập
trung vào các sự kiện hiện tại hoặc các sự kiện gây khó chịu.
Bệnh nhân không quyết định được, khó quyết định và không tin ở bản
thân mình. Bệnh nhân nhìn tương lai một cách đầy bi quan, không hy vọng.
Nội dung mang màu sắc của rối loạn trầm cảm, xuất hiện sự sụp đổ, tự ti.
Ý nghĩ không tự tin vào bản thân mình, bênh nhân cảm thấy mất khả
năng sống thoải mái, mất các hoạt động bình thường. Bệnh nhân cho rằng
cuộc sống là một chuỗi dài những thất bại của bản thân và chất lượng cuộc
sống giảm rõ rệt.
Cảm thấy cuộc sống đầy những khó khăn, khó vượt qua được và cho
rằng mình “ không là ai và không là cái gì”. Có ý nghĩ tội lỗi thường là hoang
tưởng tự buộc tội mình. Bệnh nhân cho rằng mình là gánh nặng của gia đình,
trong trầm cảm nặng, ý nghĩ tội lỗi sẽ trở thành hoang tưởng Cotar. Cho rằng
mình có tội, rằng những tội lỗi, những thảm họa cho gia đình và cho cả thế
giới sắp sụp đổ đến nơi và người bệnh rất hoảng sợ, than thở, khóc lóc.
Có ý tưởng và hành vi tự sát, hầu hết các trường hợp rối loạn trầm
cảm có ý nghĩ về cái chết, đi đến tự sát và tự sát nhiều lần mà không thành
công. Trong rối loạn trầm cảm có 10-15% tự sát thành công, 25-30% tự sát
nhiều lần nhưng không thành công và 55-65% có ý tưởng tự sát.
+ Rối loạn tâm thần vận động:
Vận động tâm thần chậm: triệu chứng hay gặp nhất là vận động tâm
thần chậm chạp. Các hệ thống phân loại cổ điển xếp triệu chứng vận động
như một tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán. Vận động chậm chạp như trả lời
chậm, nói chậm, nhịp tư duy chậm, nhớ chậm quá mức được biểu hiện bằng
trạng thái sững sờ, trầm cảm, vận động tâm thần.
Không yên tĩnh, kích động tâm thần, (kích động trầm cảm), thường
phối hợp với rối loạn lo âu. Thiếu năng lượng hoặc mệt mỏi là một trong
những triệu chứng không đặc trưng và cần phân biệt với rối loạn trầm cảm.
19

+ Rối loạn về ăn uống: bệnh nhân thường ăn uống kém nhưng một số
lại ăn nhiều.
+ Mất ngủ hoặc ngủ nhiều: thường gặp là ít ngủ hoặc không ngủ, mất
ngủ hỗn hợp, mất ngủ ở cuối giấc. Trong giai đoạn rối loạn trầm cảm chủ yếu,
có một số thay đổi đăc trưng điện não đồ ghi trong thời gian ngủ là:
- Giảm biên độ REM (giai đoạn vận động nhãn cầu xanh): thời gian từ
khi bắt đầu ngủ đến giai đoạn đầu của REM.
- Tăng độ dài của giai đoạn đầu có REM.
- Giảm tính thường xuyên của giai đoạn REM.
- Giảm giai đoạn 4 của giấc ngủ Delta
1.3. LIỆU PHÁP KÍCH HOẠT HÀNH VI VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP
ĐIỀU TRỊ KHÁC
1.3.1. Liệu pháp kích hoạt hành vi
1.3.1.1. Vài nét về liệu pháp tâm lý
Tâm lý liệu pháp là một trong những phương pháp trị liệu có lịch sử
lâu đời nhất. Một số liệu pháp tâm lý đã được trải qua thực nghiệm như: Thôi
miên, liệu pháp hành vi, thư giãn,…Trên thực tế lâm sàng không thể phủ nhận
hiệu quả điều trị của liệu pháp tâm lý đặc biệt trong một số bệnh như bệnh
tâm căn, các rối loạn tâm thể, bệnh trầm cảm, các chứng nghiện,…liệu pháp
tâm lý đóng vai trò quyết định [1].
Vì vậy đây là liệu pháp cần thiết và không thể thiếu được trong quá
trình điều trị bệnh nhân bị rối loạn tâm lý, đặc biệt là những rối loạn chức
năng. Việc mô phỏng mô hình máy tính, chúng ta có thể so sánh các rối loạn
tâm lý liên quan đến tổn thương thực thể phần não bộ, thì cần đến các phương
pháp điều trị sinh học, như: thuốc, phẩu thuật, shock điện…, còn những rối
loạn liên quan đến chức năng tâm lý và sinh lý của não bộ thì cần đến liệu
pháp tâm lý.
20
Liệu pháp tâm lý cần được áp dụng liên tục trong suốt quá trình khám
và chữa bệnh, kể từ khi bệnh nhân tới phòng khám, điều trị nội trú tại các

bệnh phòng, lúc ra viện và cả những lần tái khám sau khi ra viện Tác động
tâm lý trong quá trình điều trị là tác động tổng hòa các tác động tâm lý từ
môi trường điều trị, từ nhà trị liệu và tác động qua lại giữa bệnh nhân với
bệnh nhân, giữa bệnh nhân với gia đình.
Mỗi thầy thuốc nói chung, đặc biệt là các nhà trị liệu tâm lý hoặc các
bác sĩ điều trị tâm lý cần phải nắm vững và biết sử dụng liệu pháp tâm lý
trong điều trị, vì:
+ Bản chất mối quan hệ giữa bệnh nhân và thầy thuốc là dựa trên cơ sở
nhân đạo. Vì vậy trong khi khám và điều trị cho người bệnh cần phải quan
tâm đến tâm lý người bệnh.
+ Các triệu chứng nói chung, đặc biệt các triệu chứng chức năng nói
riêng chịu ảnh hưởng rất lớn bởi tác động tâm lý của môi trường xung quanh,
trong đó bao gồm cả thầy thuốc, gia đình, môi trường bệnh viện,…
+ Liệu pháp tâm lý sẽ điều trị khỏi rất nhanh các rối loạn chức năng và
đồng thời làm tăng hiệu lực điều trị của nhiều liệu pháp khác.
1.3.1.2. Cơ sở để xây dựng liệu pháp tâm lý khoa học
Kích thích từ môi trường sống ảnh hưởng rất lớn đến trạng thái tâm lý
của con người. Liệu pháp tâm lý nhằm mục đích sử dụng những tác đọng tích
cực và hạn chế những tác động tiêu cực từ môi trường bên ngoài lên trạng
thái tâm lý của người bệnh. Đây là cơ sở để xây dựng liệu pháp tâm lý gián
tiếp mà mục đích của liệu pháp này là làm cho người bệnh có cảm giác yên
tâm và tin tưởng vào việc chữa bệnh. Để có được hiệu quả này cần phải chú ý
đến phần cấu trúc từ ngoại cảnh, đến kiến trúc của bệnh viện, cấu trúc của
buồng bệnh, cách đón tiếp ngay từ khi bước vào bệnh viện,…Tất cả những
biện pháp trên nhằm tác động tích cực lên người bệnh và gia đình họ.
21
Cơ thể và tâm thần là một khối thống nhất, thường xuyên ảnh hưởng
qua lại lẫn nhau.
Những tác động tâm lý (stress, lo lắng, sợ hãi,…) gây ra những biến
loạn về mặt cơ thể và ngược lại những thay đổi về cơ thể gây ra những rối

loạn về mặt tâm lý nhất định.
Lời nói và những cử chỉ của thầy thuốc như những kích thích thật sự và
có ảnh hưởng rất lớn đến trạng thái tâm lý và diễn biến các triệu chứng của
người bệnh. Lời nói là phương tiện giao tiếp chủ yếu trong trị liệu tâm lý và
với lời nói nhà trị liệu có thể dùng để chữa bệnh cũng như gây ra các chứng
bệnh mà chúng ta gọi là bệnh y sinh. Như Pavlov đã nói “ Lời nói là một khái
niệm thuộc phạm trù phi vật chất, nhưng nó có thể gây ra những biến đổi vật
chất nhất định”. Bằng thực nghiệm người ta đã chứng minh rằng bằng con
đường ám thị trong trạng thái thôi miên (bằng lời nói) có thể gây ra những
biến đổi về thể dịch, lượng đường trong máu, thay đổi sắc tố da, có thể gây tê
trong phẩu thuật,…
Dựa trên một số học thuyết: học thuyết sinh lý thần kinh, học thuyết
hành vi, học thuyết về stress của Seley.
Tâm lý liệu pháp, một phần của liệu pháp hành vi nhận thức được đề
nghị để điều trị trầm cảm, tuy nhiên ít hơn 10% những người mắc trầm cảm
được điều trị [41].
1.3.1.3. Liệu pháp kích hoạt hành vi
Những triệu chứng của trầm cảm như mệt mỏi, thờ ơ, mất quan tâm,
mất động cơ và do dự có thể dẫn đến kém hoạt động và điều này thường làm
cho trầm cảm kéo dài, hay ngay cả làm cho bệnh nặng hơn. Ngoài ra, bệnh
nhân do thiếu động cơ [26], hay thiếu năng lượng [28], nên họ xao nhãng
phận sự và trách nhiệm của mình trong công việc ở cơ quan hay việc nhà và
những công việc này trở nên chồng chất. Ví như, khi người bệnh nghĩ về
những việc phải làm họ cảm thấy quá sức bởi công viêc đang chất chồng nên
22
họ phải hoãn lại, điều này làm cho bản thân người bệnh thấy có lỗi với cấp
trên hoặc với người thân và nghĩ rằng họ là người vô tích sự hay ngay cả là
người thất bại, điều này làm cho trầm cảm trở nên tồi tệ hơn.
Một trong những cách để giúp cho bệnh nhân vượt qua trầm cảm là gia
tăng chương trình hoạt động cho họ [26]. Những người gia tăng hoạt động thì

nguy cơ trầm cảm thấp hơn những người ít hoạt động cơ thể [24]. Liệu pháp
kích hoạt hành vi là một trong những liệu pháp tâm lý có thể giúp cho bệnh
nhân làm được điều này.
Liệu pháp kích hoạt hành vi là thế hệ thứ 3 của liệu pháp hành vi trong
điều trị trầm cảm. Đó là một trong những liệu pháp tâm lý phân tích chức
năng dựa trên mô hình tâm lý về thay đổi hành vi của Skinner. Liệu pháp kích
hoạt hành vi là một phần của liệu pháp hành vi nhận thức.
Vào năm 1990 Jacobson và cộng sự ở trường đại học Washington đã
bắt đầu một nghiên cứu phá vỡ cái mà họ làm chứng cho giả thuyết cạnh tranh
về cơ sở dành cho ảnh hưởng của nhận thức. Trong phần này họ tách ra liệu
pháp kích hoạt hành vi và quyết định những hoạt động đơn giản của người
trầm cảm và bằng cách đó giúp họ tiếp xúc với những trải nghiệm củng cố
tiềm tàng [57]. Gray (1977,1981,1990) cũng cho rằng liệu pháp kich hoạt
hành vi là liệu pháp đáng tin cậy dành cho bệnh nhân những trải nghiệm cảm
giác xác thực như: hy vọng, sự hãnh diện, và hạnh phúc [30], các trạng thái
xúc cảm không chỉ được mô tả bởi cường độ hoạt động cảm xúc điều mà theo
sau hành vi phụ thuộc vào dù có hay không các dấu hiệu lôi cuốn hay tách rời
[44], trong tiếp cận mô tả hệ thống kích hoạt và ức chế hành vi của Gray cũng
đã có nhiều tranh cãi, những người có hoạt động cao trong liệu pháp kích hoạt
hành vi thì tìm ra động cơ thúc đẩy để củng cố hành vi, cả tích cực và tiêu cực
[32], những sự kiện tích cực có quan hệ mạnh mẽ với tác động tích cực,
nhưng không có quan hệ với tác động tiêu cực [43].
23
Trong thập kỷ trước, người ta đã quan tâm lại tính khả thi và tính hiệu
quả của các trị liệu hành vi toàn diện cho lâm sàng trầm cảm. Nhấn mạnh
vào các khía cạnh chức năng của hành vi trầm cảm, những trị liệu này tập
trung vào khái niệm kích hoạt hành vi, khái niệm đó bổ sung của các yếu tố
nhằm gia tăng hoạt động cho bệnh nhân và đưa đến củng cố hành vi [50].
Trong những báo cáo gần đây, Hollon (2005) đã nổi tiếng với một số
kết luận quan tâm đến mối liên quan hiệu quả của liệu pháp tâm lý và thuốc

trong điều trị trầm cảm. Đầu tiên, khi liệu pháp tâm lý được đưa vào thì hiệu
quả tác dụng như điều trị bằng hóa dược trong rối loạn trầm cảm, tuy còn có
một vài câu hỏi quan tâm đến điều trị dành cho những triệu chứng của trầm
cảm nặng. Mặc dù thuốc có tác dụng mạnh trong những trường hợp cấp tính,
nhưng thuốc không thể ngăn chặn sự tái phát sau khi điều trị kết thúc [53],
thuốc cũng không phải hiệu quả cho mọi bệnh nhân và không phải tất cả bệnh
nhân đều muốn dùng thuốc vì thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn khi
sử dụng [38]. Như một sự lựa chọn, đây là bằng chứng mà liệu pháp tâm lý có
thể cung cấp lợi ích lâu dài sau khi kết thúc trị liệu.
Các nhà nghiên cứu đề xuất rằng can thiệp hành vi dành cho trầm cảm,
có đủ khả năng làm giảm nhẹ các triệu chứng trầm cảm, cải thiện chức năng
nhận thức và chất lượng cuộc sống [52]. Khi gia tăng chương trình hoạt động
sẽ giúp bệnh nhân cảm thấy sức khỏe tốt hơn, bệnh nhân cảm thấy ít mệt hơn,
bệnh nhân có thể suy nghĩ rõ ràng hơn. Triết lý này là kết quả của sự phát
triển mô hình của liệu pháp kích hoạt hành vi hiện nay [52].
Một thuận lợi của liệu pháp kích hoạt hành vi vượt trội hơn liệu pháp
nhận thức truyền thống dành cho điều trị trầm cảm đó là nó dễ dàng hơn để
huấn luyện nhóm trong việc sử dụng nó. Và như thảo luận của một số tác giả
ở trên thì nó có thể hiệu quả lớn hơn trong điều trị trầm cảm nặng [77].
24
Khi người bị trầm cảm, họ bị giảm các hoạt động, liệu pháp kích hoạt
hành vi sẽ làm cho hoạt động của họ trở lại bình thường [78]. Trong liệu pháp
kích hoạt hành vi chúng ta phải hoạt động theo một kế hoạch hay mục tiêu
hiếm khi theo cảm giác [78]. Sự ràng buộc một hoạt động thích đáng có thể
có một trị liệu hữu ích bởi sự tranh luận [80]. Hiện nay những dữ liệu chỉ ra
rằng liệu pháp kích hoạt hành vi can thiệp có thể thành công khi sử dụng
trong bối cảnh cả bệnh nhân nội trú và bệnh nhân ngoại trú để làm nhẹ bớt
triệu chứng trầm cảm [51].
* Mười nguyên tắc cơ bản của liệu pháp kích hoạt hành vi
- Điểm chính để thay đổi cảm xúc của bệnh nhân là giúp họ thay đổi

hành vi của họ
Một trong những triệu chứng cơ bản của trầm cảm là bệnh nhân giảm
hứng thú trong các hoạt động. Vì giảm hứng thú nên bệnh nhân trầm cảm sẽ
không làm việc. Do giảm khả năng thực hiện các hoạt động, đặc biệt các hoạt
động bệnh nhân thích thú, nên bệnh nhân sẽ không nhận được các khen
thưởng hoặc cảm xúc tích cực trong cuộc sống.
Thông thường, chúng ta hoạt động khi chúng ta có thích thú hoặc
động cơ (bên trong) để thực hiện hoạt động đó (bên ngoài), nghĩa là chúng ta
thực hiện theo mô hình “Từ bên trong ra bên ngoài”. Nhưng ở bệnh nhân
trầm cảm, chúng ta không thể mong chờ bệnh nhân có hứng thú hoặc động
cơ rồi mới thực hiện hành vi mà chúng ta thực hiện mô hình ngược lại “Từ
bên ngoài đi vào bên trong”, hướng dẫn bệnh nhân thực hiện hành vi, sau
đó bệnh nhân nhận thức được hứng thú khi thực hiện hành vi đó. Trong liệu
pháp này chúng ta làm sao để bệnh nhân nhận thức được mối liên quan giữa
hành vi và cảm xúc của họ. Việc thay đổi hành vi sẽ làm thay đổi cảm xúc.
Đồng thời cũng nhấn mạnh rằng hành vi là do chính bệnh nhân quyết định
thực hiện.
25
- Các thay đổi trong cuộc sống có thể dẫn đến trầm cảm và các chiến
lược thích ứng ngắn hạn có thể làm cho bệnh nhân luẩn quẩn trong tình trạng
trầm cảm
Trầm cảm có nhiều nguyên nhân khác nhau, từ sinh học đến các vấn đề
về tâm lý. Ở đây chúng ta nhấn mạnh nhiều đến các yếu tố tâm lý và môi
trường gây nên trầm cảm. Các thay đổi trong cuộc sống ảnh hưởng đến việc
thực hiện các hành vi và cảm xúc của con người. Vì vậy trong lúc này chúng
ta chú ý đến sự kiện khởi đầu (A). Một môi trường khắc nghiệt, không thuận
lợi. Ví dụ như trong một gia đình không được hạnh phúc, nó sẽ khởi đầu cho
một yếu tố khởi đầu của trầm cảm. Trong môi trường như vậy, người ta sẽ có
các hoạt động (B), nhưng sau khi các hoạt động được thực hiện, người ta
không được nhận một sự khen thưởng nào mà thậm chí nhận được sự chê bai

hoặc cảm giác khó chịu (C). Chính điều này làm cho con người không muốn
thực hiện các hoạt động trong môi trường đó nữa. Vì vậy trước mắt, để tránh
nhận được sự chê bai hoặc cảm giác khó chịu, người ta không muốn hoạt
động gì và chỉ tìm cách trốn tránh các tình huống đó. Điều đó có nghĩa là
người ta không có cơ hội để nhận được những sự khen thưởng, các cảm xúc
tốt do hoạt động đem lại.
- Những điều khởi đầu và đi sau hành vi quan trọng của bệnh nhân
là các yếu tố chống trầm cảm
Muốn thay đổi cảm xúc thì chúng ta thay đổi hành vi. Như phần lý
thuyết cơ bản của liệu pháp hành vi, chúng ta đều biết muốn thay đổi hành vi
chúng ta chú ý đến hai vấn đề: Yếu tố khởi đầu (A) và hậu quả (C). Điều này
có nghĩa là yếu tố khởi đầu và hậu quả là liều thuốc để điều trị trầm cảm. Vì
vậy vấn đề quan trọng trong liệu pháp là chúng ta nên đánh giá được chính
xác và đầy đủ các yếu tố khởi đầu và hậu quả của chính bệnh nhân đó. Có như
vậy chúng ta mới tìm ra phương pháp điều trị trầm cảm chính xác và phù hợp
với bệnh nhân.