Nghiên cứu hình thái chức năng thất phải và áp lực động mạch phổi bằng siêu âm Doppler trước và sau phẫu thuật đóng thông liên nhĩ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC



TRƯƠNG TUẤN ANH



NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI CHỨC NĂNG THẤT PHẢI VÀ
ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER
TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT ĐÓNG THÔNG LIÊN NHĨ




LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học
TS Nguyễn Cửu Long






Huế - 2011

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thông liên nhĩ là bệnh lý thường gặp trong các bệnh lý tim bẩm sinh,
chiếm tỷ lệ khoảng 15-20% trong tổng số bệnh tim bẩm sinh [6]. Mức độ ảnh
hưởng trên tim tùy thuộc vào kích thước lỗ thông cũng như các bệnh tim phối
hợp. Phần lớn trẻ em bị thông liên nhĩ là không có triệu chứng hoặc có triệu
chứng cơ năng không rõ rệt, do đó trẻ thường sống đến tuổi trưởng thành. Sự
quá tải về khối lượng và áp lực trong nhĩ phải, thất phải và động mạch phổi
lâu ngày dẫn đến sự dãn nhĩ phải và thất phải, và trong nhiều trường hợp sự
gia tăng tuần hoàn phổi gây ra những hậu quả nghiêm trọng như tăng áp lực
động mạch phổi và suy tim phải. Bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng
như mệt, khó thở, hồi hộp, nhiễm trùng đường hô hấp dưới tái diễn và thậm
chí là thuyên tắc mạch do huyết khối. Đóng lỗ thông liên nhĩ là một chỉ định
điều trị lựa chọn cho bệnh lý thông liên nhĩ có tăng rõ rệt tỷ số lưu lượng máu
phổi và hệ thống, đặc biệt có sự quá tải thể tích thất phải cho dù bệnh nhân có
hoặc không có triệu chứng.
Trong những năm gần đây cùng với sự phát triển vượt bật của khoa học
kỹ thuật việc đóng lỗ thông liên nhĩ qua catheter được áp dụng rộng rãi ở các
trung tâm tim mạch ở các nước tiên tiến. Ở Việt Nam đóng lỗ thông liên nhĩ
bằng phẩu thuật vẫn là phương pháp phổ biến nhất do chuyên ngành thông
tim can thiệp chỉ mới bước đầu xây dựng và phát triển. Việc chẩn đoán và
đánh giá các yếu tố về hình thái, chức năng và huyết động trong bệnh lý thông
liên nhĩ ngày càng trở nên chính xác hơn nhờ các phương tiện chẩn đoán và
thăm dò huyết động tiến bộ như siêu âm 2D, siêu âm Doppler, thông tim bằng
catheter Swan-Ganz, MRI… qua đó việc điều trị ngày càng có hiệu quả cao
đem lại chất lượng sống thực sự cho những bệnh nhân thông liên nhĩ. Tuy
nhiên, siêu âm tim Doppler để chẩn đoán, đánh giá và thăm dò chức năng tim

2
mạch vẫn là một sự lựa chọn hàng đầu do tính hiệu quả và sự tiện ích do nó

đem lại trong lĩnh vực thực hành lâm sàng, đặc biệt trong lĩnh vực chẩn
đoán,chỉ định lựa chọn phương thức điều trị cũng như hồi sức sau phẫu thuật
tim,vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hình thái chức
năng thất phải và áp lực động mạch phổi bằng siêu âm Doppler trước và
sau phẫu thuật đóng thông liên nhĩ”, nhằm hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát sự biến đổi các thông số siêu âm Doppler tim về hình thái,
chức năng thất phải và áp lực động mạch phổi trước và sau phẫu
thuật đóng thông liên nhĩ.
2. Tìm hiểu mối liên hệ giữa các thông số siêu âm Doppler về hình thái
và chức năng thất phải với kích thước lỗ thông liên nhĩ và áp lực
động mạch phổi trước phẫu thuật.
















3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ THÔNG LIÊN NHĨ
Thông liên nhĩ là sự khiếm khuyết của vách liên nhĩ dẫn đến sự
thông thương giữa tâm nhĩ phải và tâm nhĩ trái. Nó là một trong những bất
thường tim bẩm sinh thường gặp nhất, chiếm 15-20% bệnh tim bẫm sinh.
Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1/1500 sơ sinh qua khảo sát lâm sàng. Tỷ lệ nữ
nhiều hơn nam (2/1) [5].
1.1.1. Giải phẩu bệnh và phân loại thông liên nhĩ
Bình thường vách liên nhĩ do vách nguyên phát (septum primum) và
sau đó vách thứ phát (secundum) tạo thành trong quá trình phôi thai phát
triển, cho đến khi hoàn tất bên phải của vách liên nhĩ là tồn tại của vách thứ
phát còn bên trái là của vách nguyên phát. Vách liên nhĩ chỉ thật sự lớn hơn lỗ
bầu dục (fossa ovalis) một ít và khuyết tật của vách liên nhĩ thật sự chỉ ở vùng
này mà thôi. Các tổn thương khác là tổn thương thông liên nhĩ do khiếm
khuyết trong quá trình phát triển của bào thai. Tuy nhiên, để đơn giản hóa, các
tổn thương cấu trúc ngăn chia hai tâm nhĩ được xem là thông liên nhĩ [5].
Có bốn loại theo thể cơ học:
1.1.1.1. Thông liên nhĩ thứ phát (ostium secundum): do khuyết tật
tương ứng với vách thứ phát gần ngay lỗ bầu dục. Cần phân biệt với hở lỗ bầu
dục có thể gặp 10-35% người bình thường. Kích thước thường 1-3cm. Ở vị trí
này, bất thường kèm theo thường gặp là phình vách liên nhĩ [5].
1.1.1.2. Thông liên nhĩ lỗ tiên phát (ostium primum)
Do khuyết tật tương ứng với vách tiên phát do hậu quả không kết dính
hoàn toàn của vách và cơ cấu đệm nội mạc nhĩ thất trong thời kỳ bào thai. Vị
trí thấp hơn 1/3 dưới vách liên nhĩ kề cận vòng nối nhĩ thất. Kích thước có thể

4
rất và gần như tạo một buồng nhĩ chung và tổn thương thường kèm là thông
liên thất phần vùng tiếp nhận hoặc thông liên thất có thông thất trái-nhĩ

phải(bệnh lý kênh nhĩ thất) [5].
1.1.1.3. Thông liên nhĩ vùng xoang tĩnh mạch (sinus venosus)
Thật sự là tổn thương thông liên nhĩ do khuyết tật nằm ở lỗ đổ vào nhĩ
phải của tĩnh mạch chủ trên hoặc dưới vào nhĩ phải gây thông giữa hai tâm
nhĩ [5].
1.1.1.4. Thông liên nhĩ vùng xoang vành (coronary sinus)
Tổn thương khuyết vùng nóc xoang vành gây một thông liên nhĩ giữa
nhĩ trái và xoang vành mà luồng thông sẽ quang trọng hơn nếu có sự hiện
diện bất thường của tĩnh mạch chủ trên trái (là cấu trúc hay đổ vào xoang
vành) [5].
1.1.2. Sinh lý bệnh của thông liên nhĩ
Hướng và lưu lượng dòng máu qua lỗ thông liên nhĩ phụ thuộc vào kích
thước lỗ thông và độ đàn hồi của các buồng tim bên dưới (thất phải và thất
trái) vào thì tâm trương. Bình thường thất phải đàn hồi hơn thất trái dẫn đến
áp lực nhĩ phải tương đối thấp hơn áp lực nhĩ trái. Cho dù sự thay đổi áp lực
nhĩ phải trong chu kỳ hô hấp có thể dẫn đến luồng thông hai chiều tuy nhiên
luồng thông trái phải là ưu thế. Bệnh nhân thông liên nhĩ không tắc nghẽn lưu
lượng máu phổi có thể gấp 2-4 lần lưu lượng hệ thống dẫn đến sự gia tăng độ
bảo hòa oxy trong động mạch phổi. Độ đàn hồi cao của mạch máu phổi có thể
dung nạp tốt trong thời gian đầu với sự gia tăng lưu lượng này mà không có
sự gia tăng rõ rệt áp lực động mạch phổi. Sức cản mạch máu phổi ở trẻ em có
thông liên nhĩ là bình thường hoặc giảm.Sự dày lên và biến đổi cấu trúc có thể
phát triển sớm trong đời sống, những biến đổi nặng nề và không hồi phục gây
tăng áp lực động mạch phổi có thể không xảy ra cho đến 40 hoặc 50
tuổi.Tầng suất gia tăng áp lực động mạch phổi theo tuổi được mô tả bởi
nghiên cứu chỉ ra rằng áp lực động mạch phổi tâm thu lớn hơn 50%mmHg lần

5
lược là 7%,26%,32% và 25% ở các lứa tuổi tương ứng 30, 40, 50 và hơn 50
tuổi [11]. Cung lượng tim có thể được duy trì lúc nghỉ ngơi hoặc hoạt động

nhẹ. Với các hoạt động gắng sức thì cung lượng tim không thể duy trì ở mức
cao cần thiết và trở nên bất dung nạp với gắng sức. Sự đóng tự nhiên thông
liên nhĩ lỗ thứ phát nhỏ có thể xảy ra trong năm đầu của đời sống. Mặt dầu sự
quá tải thể tích thất phải được dung nạp tốt trong nhiều năm, tỷ lệ bệnh mạch
máu phổi, suy thất phải và loạn nhịp nhĩ gia tăng trong những năm 30 và 40
của đời sống. Khi độ đàn hồi của thất phải giảm xuống, luồng thông trái-phải
giảm và khi bệnh mạch máu phổi xuất hiện luồng thông có thể đổi chiều và
bệnh nhân trở nên tím tái (hội chứng Eisenmenger) [11].
1.1.3. Sức cản mạch máu phổi trong thông liên nhĩ
- Đối với những lỗ thông liên nhĩ lớn, khi sức cản mạch máu phổi còn
thấp, chiều luồng thông là trái phải thì lưu lượng máu lên phổi là rất lớn.
Ngược lại, sau một thời gian khi sức cản mạch máu phổi tăng cao, luồng
thông trái phải giảm sút đôi khi luồng thông đảo chiều tương ứng với lâm
sàng bệnh lý suy tim rất nặng.
- Sức cản mạch máu phổi chiu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như độ tuổi,
hematocrit, độ đàn hồi và tình trạng giường mạch máu phổi. Ở trẻ sơ sinh
bình thường, sức cản mạch máu phổi là cao nhưng giảm nhanh trong những
giờ đầu sau sinh. Trong trường hợp lỗ thông liên thất lớn thì sự giảm thấp của
sức cản mạch máu phổi là kém và kéo dài rất lâu, đây là những dấu hiệu rối
loạn đầu tiên vào những tuần sau sinh. Các mạch máu phổi sẽ phản ứng nhanh
chóng với biểu hiện phì đại lớp áo giữa của thành mạch máu. Sự tăng lưu lượng
máu lên phổi dẫn đến tăng áp lực nhĩ trái và gây ra tình trạng phản xạ co các tiểu
động mạch phổi.
- Các tổn thương của giường mạch máu phổi là không thể hồi phục
được và có thể tác động trở lại làm tăng cao kháng lực mạch máu hệ thống.
Sự đảo chiều của luồng thông phối hợp với sự mất bảo hòa oxy trong máu
động mạch là nguyên nhân gây tím và hội chứng Eisenmenger.

6
1.1.4. Hậu quả huyết động trong thông liên nhĩ

Luồng thông liên nhĩ trái phải gây nên 3 hậu quả huyết động sau:
1.1.4.1. Qúa tải thể tích các buồng tim phải dẫn đến giãn các buồng tim
gây tăng áp lực nhĩ phải và tăng áp lực thất phải cuối tâm thu. Một trong
những cơ chế đáp ứng của sự dãn thất phải là phì đại thành tâm thất phải, do
đó giảm độ đàn hồi càng gây nên tăng áp lực thất phải cuối tâm trương và
gián tiếp làm tăng cao hơn áp lực nhĩ trái và tĩnh mạch phổi.
1.1.4.2. Tăng lưu lượng máu lên phổi phối hợp với tăng áp lực tĩnh
mạch phổi là nguyên nhân gây tăng áp lực mao mạch phổi và thoát dịch ra
khoang kẻ của phổi. Điều này làm giảm độ đàn hồi nhu mô phổi và giảm trao
đổi khí. Trong những trường hợp nặng hơn, sự gia tăng thoát dịch vào khoang
kẻ có thể gây nên phù phổi.
1.1.4.3. Giảm lưu lượng hệ thống: sự lưu thông của tuần hoàn phổi tùy
thuộc vào lưu lượng máu hệ thống. Các cơ chế bù trừ cho phép duy trì huyết
áp đủ để tưới máu các cơ quan ngoại vi. Sự gia tăng các catecholamin trong
máu tuần hoàn và sự hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm càng làm gia tăng sức
cản mạch máu hệ thống. Giảm lưu lượng tưới máu thận là nguyên nhân gây ứ
muối nước do hoạt hóa hệ thống renin – angiotensin. Sự ứ đọng muối nước
càng làm gia tăng phù phổi kẻ hoặc thậm chí phù ngoại vi trong những trường
hợp tiến triển nặng.
1.1.5. Chẩn đoán thông liên nhĩ
1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
Thông liên nhĩ lỗ thứ phát thường được phát hiện ở trẻ không có triệu
chứng sau khi phát hiện tiếng thổi qua thăm khám sức khỏe định kỳ.
Bệnh nhân có luồng thông lớn thường kém phát triển về chiều cao và
cân nặng. Thất phải đập dọc phần thấp của xương ức bên trái. Tiếng thổi tâm
thu do sự gia tăng dòng máu qua van động mạch phổi, thường ở mức độ 2-
3/6, có thể nghe ở gian sườn 2-3 bờ trái xương ức [5].

7
1.1.5.2. Điện tâm đồ

Thông thường các dấu hiệu điện tâm đồ bao gồm trục phải, phì đại thất
phải. Hình dạng sóng P có thể gợi ý dãn nhĩ phải, khoảng PR kéo dài với
block nhánh phải không hoàn toàn.
+ Có biểu hiện dày thất phải với chỉ số Sokolov-Lion thất phải
RV
1
+SV
5
≥11mm hoặc R ở V
1
có R ≥ 7mm. Trục lệch phải với trục QRS ở D
1

âm và aVF có thể âm hoặc dương (+90
0
- +270
0
).
1.1.5.3. X quang
Hình ảnh XQ có thể tương đối bình thường hoặc tim lớn nhiều mức độ
do sự dãn nhĩ và thất phải. Sự gia tăng tuần hoàn phổi thường đươc ghi nhận.
chỉ số tim/lồng ngực > 0,5, có thể gặp tràn dịch rãnh liên thùy hay tràn dịch
màng phổi. Trên phim X-Quang tim phổi thẳng có thể thấy bờ trái tim dạng
bầu, mõm tim hếch lên như chiếc hài, trên phim X-Quang phổi nghiêng thấy
mất khoảng sáng trước tim.
1.1.5.4. Siêu âm tim
Mặt cắt: mõm hoặc là dưới sườn ở mặt cắt 4 buồng.Độ đặt hiệu tốt
trên mặt cắt 4 buồng dưới ức do vách liên nhĩ vuông góc với chùm tia siêu âm
trên mặt cắt này tránh được dương tính giả thấy hiên tượng khuyết vách tại
mặt cắt 4 buồng mỏm do chùm tia chạy song song với vách liên nhĩ. Có thể

dùng mặt cắt cạnh ức phải để phát hiện lỗ thông.
Mục tiêu: tìm được lỗ thông cũng như tìm sự trở về bất thường một phần
của tĩnh mạch phổi. Đánh giá hậu quả của bệnh lên hình thái huyết động tim.
Trên siêu âm 2D: lỗ thông thứ phát hoặc tiên phát có thể thấy dễ dàng
qua thành ngực,khuyết vách biểu hiện bằng khoảng trống siêu âm ở phần giứa
hay là phần đáy của vách liên nhĩ, kích thước lỗ thông đo ở đầu kỳ tâm thu là
lúc nó có kích thước lớn nhất.Đối với thông liên nhĩ dạng xoan tĩnh mạch thì
khó hơn do phải cắt đồng thời thấy cả vách liên nhĩ và chổ đổ vào tĩnh mạch
chủ trên trong nhĩ phải. Dấu hiệu gián tiếp quá tải thể tích tim phải biểu hiện

8
bằng giãn các buồng tim phải và thân động mạch phổi, di động nghịch thường
vách liên thất. Tuy nhiên nếu không có các dấu hiệu này thì chỉ cho phép loại
trừ luồng thông trái – phải lớn chứ không cho phép loại trừ thông liên nhĩ.
Các nghiên cứu cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm 2D thua Doppler
xung.
Doppler xung phát hiện luồng thông qua vách liên nhĩ có độ nhạy cao
hơn siêu âm 2D và tương đương siêu âm cản quang (nhạy 93%, đặc hiệu
94%). Vị trí đàu dò ở dưới sườn hay cạnh ức thấp lúc đó chùm tia siêu âm
vuông góc với vách liên nhĩ. Tốc độ dòng chảy thấp < 1m/s và độ chênh áp
dưới 5mmHg. Phổ tâm thu tâm trương khởi đầu ở đầu tâm thu với một đỉnh
và đỉnh thứ hai tương ứng với nhĩ bóp và phổ này dương tính khi đầu dò ở
các vị trí trên. Có thể thấy dòng chảy yếu âm tính đầu tâm thu là biểu hiện
của luồng thông phải trái. Luồng thông phải trái này lớn nếu có phối hợp với
bệnh tim khác như teo van ba lá hay là ở giai đoạn tăng áp lực phổi nặng làm
đão luồng thông. Siêu âm cản quang nếu là luồng thông trái phải cho thấy
vùng rữa trong nhĩ phải, nếu đã đão luồng thông thì thấy chất cản quang qua
vách liên nhĩ qua nhĩ trái. Siêu âm màu cho thấy luồng thông một cách
nhanh chóng tuy nhiên đòi hỏi kinh nghiệm để tránh tình trạng dương tính
giả nhầm với dòng máu đổ về nhĩ phải từ tĩnh mạch chủ. Ngoài ra còn có thể

đo Qp/Qs giúp cho quyết định can thiệp vá lỗ thông. Vai trò của Doppler
liên tục chỉ giới hạn ở đo áp lực động mạch phổi qua dòng chảy hở van ba lá
hoặc hở van động mạch phổi. Trên Doppler màu có thể đo chiều rộng của
dòng chảy xuyên vách, nếu > 30% chiều rông nhĩ phải có thể nói mức độ
nặng.
Thông liên nhĩ lỗ xoang vành: khó thấy qua siêu âm qua thành ngực
vì nhược điểm của siêu âm là khó thấy các cấu trúc tim nằm sau như xoang
vành, các tĩnh mạch. Gợi ý thông liên nhĩ loại này khi quá tải thể tích tim
phải, giãn xoang vành, tồn lưu tĩnh mạch chủ trên trái. Tiêm dung dịch muối
sinh lý cản âm vào tay trái có thể giúp thấy vị trí đổ vào của tĩnh mạch chủ

9
trên trái. Nên làm siêu âm qua thực quản đa mặt cắt để chẩn đoán loại thông
này cũng như câc tổn thương phối hợp (do siêu âm qua thực quản khảo sát từ
sau tim nên phát hiên tốt các cấu truc nằm phía sau).
Thông liên nhĩ lỗ xoang tĩnh mạch: vị trí lỗ thông gần chổ nối vào nhĩ
phải của các tĩnh mạch chủ. Hay gặp lỗ thông nằm cao gần chổ đổ vào nhĩ
phải của tĩnh mạch chủ trên. Nói chung phát hiện dạng thông này bằng siêu
âm qua thành ngực khó hơn lỗ thông tiên phát và thứ phát. Nên kết hợp mặt
cắt cạnh ức phải và dưới sườn để chẩn đoán loại thông này cũng như trở về
bất thường của tĩnh mạch phổi. Siêu âm qua thực quản chẩn đoán tốt loại
thông này cũng như các bất thường bấm sinh phối hợp (hay gặp trở về bất
thường tĩnh mạch phổi vào tĩnh mạch chủ trên).
Thông liên nhĩ lỗ tiên phát: còn được gọi khuyết vách nhĩ thất một
phần. Lỗ thông nằm dưới của vách liên nhĩ, bình thường vách này gắn với bộ
máy van nhĩ thất. Chính vì vậy van nhĩ thất bị ảnh hưởng đặc biệt là van hai
lá, lá trước của van bi chẻ (cleft) gây hở hai lá[6].

1.1.5.5.Thông tim
- Mục đích của thông tim:

+ Chẩn đoán xác định TLN chủ yếu dựa vào siêu âm tim (siêu âm 2D,
Doppler, siêu âm cản âm, siêu âm qua thực quản). Thông tim có thể giúp ích
cho việc đánh giá mức độ shunt, ngoài ra còn xác định chính xác áp lực động

10
mạch phổi, đo cung lượng động mạch phổi, cung lượng động mạch chủ
+ Ở Việt Nam do có rất nhiều các trường hợp đến muộn nên việc thông
tim xác định chính xác mức độ shunt, áp lực ĐMP, tỷ lệ cung lượng Q
P
/Q
S
và
đặc biệt là sức cản mạch phổi có vai trò quyết định xem bệnh nhân có còn chỉ
định phẫu thuật hay không. Với các biện pháp thở ôxy, thuốc giãn ĐMP làm
giảm áp ĐMP sẽ là những nghiệm pháp cuối cùng quyết định chẩn đoán bệnh
nhân có tăng áp lực động mạch phổi cố định (hội chứng Eisenmenger) hay
không ? Nếu sức cản mạch máu phổi dưois 6 đon vị Wood đóng thông liên
nhĩ thường an toàn [11].
+ Ngoài ra trong những năm gần đây, thông tim còn nhằm mục đích để
đóng lỗ TLN bằng dụng cụ qua da (Amplatzer, CardioSeal ).
1.1.5.6. Chụp buồng tim
a. Nếu lỗ thông thấy rõ trên siêu âm, có thể không cần thực hiện chụp
buồng tim.
b. Khi có dấu hiệu của TM phổi đổ lạc chỗ, có thể chụp ĐMP để cho
hình ảnh rõ ràng và xác định luồng thông (ở thì thuốc ''chậm'' khi máu về TM
phổi). Lỗ thông liên nhĩ sẽ thấy rõ ở góc chụp nghiêng trái 20 đến 45
0
nghiêng
đầu 25
0

, ống thông bơm thuốc cản quang nằm ở tĩnh mạch phổi phải.
c. Chụp buồng thất trái có thể thực hiện để đánh giá co bóp thất trái và
mức độ hở van hai lá. Nếu nghi ngờ thông liên thất và hở các van nhĩ thất
phối hợp thì cần chụp buồng thất trái ở tư thế thẳng mặt và nghiêng trái 60 -
70
o
, chếch đầu khoảng 25
0
.
d. Cuối cùng ở các bệnh nhân có tuổi (nam hơn 40, nữ hơn 45), cần
chụp ĐMV một cách hệ thống để xác định có bệnh động mạch vành phối hợp
hay không.[4]
1.1.6. Chỉ định điều trị và tiến triển
Đóng lỗ TLN có thể thực hiện bằng phẫu thuật tim hở với tuần hoàn
ngoài cơ thể (đường mổ dọc xương ức, dưới sườn hoặc sau bên ở lưng). Đây

11
là phương pháp điều trị kinh điển đã được áp dụng từ lâu. Hiện nay người ta
có thể đóng qua da các lỗ TLN thứ phát mà còn có đủ gờ xung quanh lỗ thông
đó bằng các loại dụng cụ đặc biệt.
+ Chỉ định điều trị
Đối với các lỗ thông bé: tiếng thổi nhỏ, tiếng T
2
tách đôi, đường kính
thất phải/ thất trái nhỏ hơn 2/3 thì cần theo dõi định kỳ thường xuyên.
Với các lỗ thông kích thước trung bình: không có dấu hiệu cơ năng, bloc
nhánh phải không hoàn toàn, tỷ lệ đường kính thất phải/thất trái từ 2/3 đến 1,
có tăng tưới máu phổi trên phim chụp X quang: nếu là nữ giới thì nên phẫu
thuật khoảng năm 15 tuổi (phẫu thuật đường ngang dới vú); nếu là nam giới
thì nên phẫu thuật lúc 5 tuổi. Nếu có khả năng đóng qua da bằng dụng cụ

(Amplatzer, CardioSeal ) thì nên thực hiện ngay khi có thể ở các lỗ thông
loại này.
Với các lỗ thông lớn: tiếng T
1
mạnh, rung tâm trương do tăng lưu lư-
ợng, tỷ lệ đường kính thất phải/thất trái lớn hơn: nếu có tăng áp ĐMP cần
đóng lỗ thông này càng sớm càng tốt. Nếu không tăng áp ĐMP, đóng lỗ thông
đó một cách hệ thống lúc trẻ độ 5 tuổi.
TLN nghi ngờ đã có tăng áp ĐMP cố định: cần làm thông tim chẩn
đoán. Chỉ phẫu thuật khi chưa có tăng áp ĐMP cố định, lưu lượng mạch phổi
vẫn tăng hơn lưu lượng đại tuần hoàn (vẫn còn shunt trái - phải là chủ yếu) và
sức cản mạch phổi vẫn còn trong giới hạn cho phép (chưa trở thành phức hợp
Eisenmenger).
Chẩn đoán tăng áp phổi theo WHO (1973 ) khi PAP > 25 mm Hg khi
nghỉ ngơi hoặc > 30 mmHg khi hoạt động và Pcp < 12 mmHg.
Tiêu chuẩn vàng ( ESC guidelines 2004 ) :
+ PAPm > 25 khi nghỉ ngơi hoặc PAPm > 30 khi hoạt động.
+ Pcp < 15 mmHg.
+ RVP ( [PAPm – Pcp]/DC > 3 Wood units.

12
Phân độ tăng áp lực động mạch phổi :
-Độ I : 25mmHg < PAPs < 45 mmHg
-Độ II : 45 mmHg < PAPs < 65 mmHg
-Độ III : PAPs ≥ 65 mmHg
+ Tiến triển của TLN thường dung nạp tốt vì vậy đôi khi phát hiện
bệnh rất muộn ở tuổi trưởng thành. Tăng áp ĐMP cố định (không còn chỉ
định phẫu thuật) có thể gặp ở tuổi 20 đến 30. Suy tim và rối loạn nhịp tim
có thể bắt đầu xảy ra ở tuổi 30 đến 40. Nếu lỗ thông liên nhĩ được đóng kín
(bằng phẫu thuật hay bằng dụng cụ qua da) thì có thể coi như bệnh nhân

được chữa khỏi hoàn toàn. Rối loạn nhịp ở các bệnh nhân này là hạn hữu.
+ Phẫu thuật đóng TLN với tuần hoàn ngoài cơ thể từ rất lâu đã trở
thành một phẫu thuật kinh điển.Tuần hoàn ngoài cơ thể được thiết lập giữa
động mạch chủ và hai tĩnh mạch chủ, lỗ thông liên nhĩ được đóng qua đường
mở nhĩ phải. Tùy theo kích thước và vị trí của lỗ TLN mà phẫu thuật viên có
thể khâu trực tiếp hoặc làm miếng vá bằng màng ngoài tim để đóng kín hoàn
toàn lỗ TLN.
Nguy cơ phẫu thuật liên quan đến cơ địa bệnh nhân như tuổi, rung nhĩ,
áp lực động mạch phổi và sức cản mạch phổi tăng cao.
Sau mổ, bệnh nhân còn có thể bị nguy cơ mắc hội chứng sau mở màng
ngoài tim (hay gặp hơn các phẫu thuật tim bẩm sinh khác). Rối loạn nhịp nhĩ
có thể vẫn kéo dài một thời gian sau đó cho đến khi kích thước của nhĩ và thất
phải trở về kích thước bình thường. Tại một vài trung tâm, thuốc chẹn bêta
giao cảm được sử dụng từ 3 đến 6 tháng sau mổ để phòng ngừa các rối loạn
nhịp nhĩ.
Thời điểm đóng thông liên nhĩ : 2 mục đích chính của đóng thông
liên nhĩ là làm giảm triệu chứng hoặc là cải thiện tiên lượng.Dường như sự cải
thiện về tiên lượng trở nên giảm sút khi độ tuổi của bệnh nhân gia tăng.CHỉ
định đóng thông liên nhĩ thay đổi theo thời gian nhưng theo khuyến cáo của

13
Hiệp Hội tim mạch Hoa Kỳ ( American Heart Association ) năm 2008 thì thời
điểm đóng thông liên nhĩ thich hợp là :
Class I ( Lợi ích >>> Nguy cơ ) : đóng ASD qua da hoặc phẩu thuật
được chỉ định khi có giãn nhĩ phải và thất phải có hoặc không có triệu chứng.
Class II A ( Lợi ích >> Nguy cơ ) : đóng ASD qua da hoặc là phẩu
thuật khi có tắc mạch nghịch lý.
Class II B ( Lợi ích ≥ Nguy cơ ) : Đóng ASD qua da hoặc phẩu thuật
được xem xét khi còn luồng thông trái – phải, áp lực động mạch phổi < 2/3 áp
lực động mạch hệ thống, sức cản mạch máu phổi < 2/3 sức cản mạch máu hệ

thống hoặc còn đáp ứng với các liệu pháp giãn mạch máu phổi.
Class III ( Lợi ích > Nguy cơ ) : bệnh nhân ASD với tăng áp lực động
mạch phổi không hồi phục và không có bằng chứng còn luồng thông trai –
phải.

Trước (A) và sau (E) đóng lỗ TLN bằng Amplatzer.
+ Đóng lỗ TLN qua da bằng dụng cụ là thủ thuật ngày càng được áp
dụng ở nhiều nước trên thế giới. Tại Việt Nam phương pháp này hiện nay đã
được tiến hành thường quy tại Viện Tim mạch Việt Nam. Tất cả các trường
hợp TLN lỗ thứ hai có kích thước không quá lớn và gờ xung quanh lỗ đủ lớn
(hơn 5mm) đều có khả năng đóng bằng dụng cụ qua da dưới màn tăng sáng.
Phương pháp này ngày càng chứng minh được tính hiệu quả như thời gian
nằm viện ngắn, ít đau, không có sẹo mổ, ít biến chứng ngay cả ở nhóm bệnh
nhân có nguy cơ cao [4].
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ HÌNH

14
THÁI, CHỨC NĂNG THẤT PHẢI VÀ ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI
1.2.1. Cộng hưởng từ
Chụp mạch bằng cộng hưởng từ cho hình ảnh tâm thất rõ ở kỳ tâm thu
và tâm trương nhưng khó tìm thấy bất thường vận động thành tim khu trú.
Phương tiện này không cho biết các thông tin về áp lực cũng như không cho
phép đánh giá chức năng tim. Mặc dù đây là thăm dò xâm nhập và có thể lặp
lại, trên thực tế nó không được thực hiện thường quy do giá thành đắt và không phải
mọi nơi đều có. Mặt khác người ta không đánh giá được chức năng tâm trương
cũng như khó thực hiện biện pháp kích thích tăng co bóp tim.
1.2.2. Chụp cắt lớp vi tính
Theo Harrison 16, nghiên cứu chức năng tim qua chụp cắt lớp vi tính
siêu nhanh có thể thăm dò chức năng toàn bộ và từng vùng của thất trái (thể
tích và độ dày của thành thất), chức năng chung của thất phải, sự phân bố của

tình trạng phì đại thất, chức năng thất khi gắng sức, tình trạng tưới máu khu
vực của cơ tim. Hạn chế của phương pháp: Đắt tiền, nhiễm tia X và không
đánh giá được chức năng tâm trương.
1.2.3. Thông tim
Thông tim phải: được coi là phương pháp tốt nhất để đánh giá chức
năng thất phải bao gồm đo áp lực tâm thu và tâm trương thất phải, đo áp lực
động mạch phổi tâm thu tâm trương áp lực động mạch phổi trung bình, sức
cản của mạch phổi và áp lực động mạch phổi bít. Áp lực của buồng tim phải
và áp lực của động mạch phổi được đo bằng phương pháp thông tim lần đầu
tiên vào năm 1929 bởi Forssman, sau đó vào năm 1941 mới thực sự ứng dụng
trong thực tế, đến năm 1970 nhờ có sự ra đời của ống thông Swan-Gans thì kỹ
thuật thông tim phải mới phát triển mạnh mẽ. Theo Magnier Gaudeau các trị
số bình thường của thất phải: Áp lực tâm thu thất phải là: 20 mmHg, áp lực
tâm trương thất phải là 0 - 5 mmHg.
1.2.4. Siêu âm Doppler tim

15
1.2.4.1. Sơ lược lịch sử siêu âm Doppler tim
- Spallanzani (1729-1799) đã phát hiện ra sóng siêu âm. Dussik KT
(1941) là người đầu tiên áp dụng sóng siêu âm trong chẩn đoán y khoa. Edler
I và Hertz CH là những người đầu tiên sử dụng sóng siêu âm để khám tim, họ
đã ghi lại được hình ảnh siêu âm tim M-mode lần đầu tiên vào năm 1953.

16
- Năm 1960 đánh dấu một tiến bộ lớn trong việc phát minh ra siêu âm
hai bình diện theo thời gian thực tại Nhật Bản và Châu Âu. Griffith và Henry
W (1974) đã đưa ra đầu dò quét cơ học và cũng cùng năm Thurstone FJ và
Von Ramm ứng dụng đầu dò quạt điện tử. Doppler CA (1803-1853) đã phát
hiện ra hiệu ứng âm học được đặt tên ông là hiệu ứng Doppler. Satomura
(1957) là người đầu tiên nghiên cứu hiệu ứng Doppler đo vận tốc vận động

của tim và của hồng cầu. Barber FE (1974) đã nghiên cứu sử dụng phối hợp
Doppler với hình ảnh siêu âm hai bình diện gọi là kiểu Duplex. Brandestini
MA (1978) đã tạo ra dụng cụ cho phép nhìn thấy hình ảnh Doppler màu ở
chế độ thời gian thực.
- Ngày nay siêu âm M-mode, 2D, Doppler xung, liên tục, màu và Doppler mô
tim được hợp nhất trong một cấu hình máy siêu âm chẩn đoán là một phương
pháp thăm dò huyết động và hình ảnh học không xâm lấn.
Nguyên lý và kỹ thuật siêu âm Doppler
- Hiệu ứng Doppler
Hiệu ứng Doppler được tìm ra vào năm 1842, do nhà toán học người
Áo Christian Johan Doppler, lúc đó ông dùng nó để giải thích hiện tượng lệch
màu sắc của các ngôi sao đang chuyển động [24].
Hiệu ứng Doppler được phát biểu như sau: Nếu sóng phát ra từ nguồn
phát cố định đến một đầu thu cố định thì tần số thu bằng tần số phát. Nếu
khoảng cách giữa 2 đầu thu và phát thay đổi trong khoảng thời gian thu sóng
thì bước sóng λ sẽ dài ra (nếu đầu thu và phát xa nhau) hoặc ngắn lại (nếu
chúng lại gần nhau). Hiệu ứng Doppler đúng với tất cả các loại sóng và do đó
đúng với cả sóng siêu âm.
Hiệu ứng Doppler sử dụng trong phương pháp siêu âm Doppler xảy ra khi
sóng siêu âm được phản hồi từ các vật thể chuyển động như các tế bào hồng

17
cầu, thành mạch, cơ co. Khi đó tần số sóng phản hồi sẽ khác với tần số sóng tới
và hiệu của hai tần số gọi là độ lệch Doppler hay tần số Doppler [24], [32].
- Thông số của sóng siêu âm và kích thước hình học của tổ chức
Vì sóng siêu âm phản xạ trên mặt phân cách do đó năng lượng phản xạ
còn phụ thuộc vào kích thước của mặt phân cách và độ dài bước sóng của
chùm tia. Nếu ta đặt một vật rắn vào trong môi trường chất lỏng thì năng
lượng phản xạ từ vật đó phụ thuộc vào kích thước của vật so với độ dài bước
sóng siêu âm. Vật đó phải có dài ít nhất lớn hơn λ/4 thì mới có khả năng phản

xạ sóng siêu âm. Do đó sóng siêu âm có tần số (f) càng cao, tức λ càng nhỏ
(vì f=v/λ) thì càng dễ phát hiện và phân biệt được các vật nhỏ song cũng do
đó mà khó vào được sâu.
Độ dài của bước sóng được xác định bởi công thức: λ=v/f (v là vận tốc
lan truyền trong mô của sóng siêu âm ≈ 1540000 mm/s, f là tần số sóng phát
của đầu dò). Từ công thức này ta có: với đầu dò 5 MHz tức 5000000 Hz thì λ
= 1540000/5000000 = 0.308 mm. Như vậy với đầu dò 5 MHz thì có thể phát
hiện được vật có kích thước trên λ/4=0.308/4=0.077 mm [24].
- Các mode Doppler
+ Doppler liên tục (Continuous Wave Doppler): Sử dụng đầu dò với 2
tinh thể làm 2 nhiệm vụ khác nhau: Một làm nhiệm vụ phát âm liên tục, một
làm nhiệm vụ thu liên tục. Nó có ưu điểm là có thể đo được những vận tốc rất
lớn, nhưng kỹ thuật này không nhận biết được điểm phản hồi [22], [24], [32].
+ Doppler liên tục (Pulsed Wave Doppler): Sử dụng một tinh thể vừa
làm nhiệm vụ phát vừa làm nhiệm vụ thu.
+ Sự kết hợp Doppler xung và hình ảnh siêu âm hai chiều: Siêu âm hai
chiều cung cấp thông tin về cấu trúc giải phẫu học, còn Doppler xung cung cấp
thông tin về dòng chảy là phần chuyển động hiện diện trong cấu trúc giải phẫu
cần khảo sát. Sự kết hợp bổ sung này gọi là Dupplex Sonography [24], [32].

18
+ Doppler màu: Nguyên lý của siêu âm Doppler màu tương tự như
nguyên lý cổng thu Doppler trong thiết bị Dupplex nói trên, thay vì phát hiện
dòng chảy ở một thể tích mẩu đơn độc thì ở đây một số lớn các thể tích mẫu
kề cận nhau dọc theo mỗi đường tạo ảnh để thu nhận thông tin Doppler.
Thông tin Doppler nhận được từ mỗi cổng được phân tích để xác định hướng
chảy và đánh giá tốc độ trung bình. Dòng chảy hướng về đầu dò được mã hóa
màu đỏ và dòng chảy rời xa đầu dò được mã hóa màu xanh.
+ Doppler mô: Kiểu Doppler này cho biết vận động của thành tim trong
các kỳ tâm thu và tâm trương tức là những thông tin liên quan tới chức năng

tâm thu và tâm trương của tâm thất. Tốc độ vận động của mô thấp hơn nhiều
so với tốc độ vận động của dòng máu chảy (5-20cm/s). Trong kiểu Doppler
qui ước, người ta đặt bộ lọc sao cho ghi được những tín hiệu có vận tốc cao từ
dòng máu, còn những tín hiệu có vận tốc thấp từ cấu trúc đặc của cơ tim
chẳng hạn như thành tim bị giảm thiểu. Nếu như người ta đặt bộ lọc theo
chiều ngược lại thì sẽ ghi được vận tốc các cấu trúc đặc của cơ tim thông qua
Doppler xung hoặc màu. Doppler mô là kỹ thuật tốt đánh giá khả năng giãn
của cơ tim, nó ít chịu ảnh hưởng của tiền gánh hoặc hậu gánh. Một số ứng
dụng hiện nay: Nhận diện mẫu Doppler giả bình thường của giảm chức năng
tâm trương thất, phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt với bệnh cơ tim hạn
chế, chẩn đoán sự mất đồng vận của thất
1.2.4.2. Siêu âm Doppler tim đánh giá chức năng thât trái
- Đây là kỹ thuật chính yếu cho phép đem lại các thông số huyết động. Siêu
âm Doppler được chấp nhận như là một thăm dò tin cậy có thể làm nhiều lần để
chẩn đoán cũng như theo dõi bệnh nhân có rối loạn chức năng tim. - Việc đánh giá
chức năng tâm thu thất trái bao gồm đo thể tích tống máu, cung lượng tim, chỉ số
tim và các khoảng thời gian như co đồng thể tích, thời gian tống máu, thời gian
tăng tốc và giảm tốc.
+ Thể tích tống máu (SV): SV = A × VTI
Ao


19
Trong đó A là diện tích dòng chảy và VTI
Ao
là tích phân vận tốc thời gian phổ
Doppler dòng chảy qua van động mạch chủ. A và VTI
Ao
phải được đo ở cùng vị trí.
+ Cung lượng tim (CO): CO = SV× TST

SV là thể tích tống máu, TST là tần số tim. Như vậy cung lượng tim chịu ảnh
hưởng tần số tim, điều này có nghĩa cùng với thể tích tống máu thì cung lượng tim
tăng nếu như tần số tim tăng cao và ngược lại. Kết quả không có nghĩa là cung
lượng tim cao thì không có suy tim vì nếu như thể tích tống máu giảm do lượng co
bóp tim giảm nhưng tần số tim tăng để bù trừ cho tình trạng chu cấp máu của từng
chu chuyển tim.
+ Chỉ số tim (CI): CI = CO / BSA
+ Đo các khoảng thời gian:
Có thể đo các khoảng thời gian phản ánh chức năng tâm thu thất trái bằng
siêu âm Doppler tim như: thời gian co đồng thể tích, thời gian tống máu, thời gian
tiền tống máu, thời gian tăng tốc, thời gian giảm tốc. Người ta chứng minh các
khoảng thời gian tâm thu liên quan đến thể tích tống máu, cung lượng tim. Trong
suy tim thời gian co đồng thể tích, thời gian tiền tống máu kéo dài trong khi thời
gian tống máu lại ngắn [13], [20], [21].
1.2.4.3.Siêu âm Doppler đánh giá chức năng tâm trương thất trái
Siêu âm Doppler tim là phương pháp quan trọng trong đánh giá chức
năng tâm trương thất trái, chủ yếu khảo sát các phổ đổ đầy buồng tim trái
trong thời kỳ tâm trương: phổ van 2 lá (lượng máu từ nhĩ trái xuống thất trái)
và phổ của tĩnh mạch phổi (lượng máu từ phổi xuống nhĩ trái).
Dòng chảy qua van 2 lá thì tâm trương trên siêu âm Doppler tim có 2
thành phần chính: đỉnh đầu tiên gọi là sóng E ( dòng đổ đầy thất nhanh) và
giai đoạn thứ hai là giai đoạn nhỉ co: sóng A (dòng đổ đầy thất muộn).
Sóng E biểu hiện quá trình đổ đầy thất nhanh, vận tốc đỉnh sóng E (V
E
)

20
chịu ảnh hưởng của (1) áp lực nhĩ trái lúc van 2 lá mở, (2) áp lực tâm trương
thất trái, (3) khả năng giãn nở nhĩ trái, (4) tốc độ giãn của thất trái
Thời gian giảm tốc của dòng đổ đầy thất nhanh (DT

E
) lệ thuộc vào tốc
độ tăng áp lực thất trái đầu tâm trương sau khi nó tiến tới giá trị đáy, đây là số
đo sức căng có hiệu quả của thất trái.
Sóng A biểu hiện quá trình đổ đầy thất muộn là giai đoạn nhĩ co. Vận tốc
đỉnh của sóng A (V
A
) tùy thuộc vào sức căng buồng thất trái cũng như thể tích
và sự co bóp nhĩ.
IRT: thời gian giãn đồng thể tích tính từ lúc van động mạch chủ đóng cho
đến khi van 2 lá mở.
ICT: thời gian co đồng thể tích thất trái, được đo từ đỉnh sóng R (lúc kết
thúc phổ Doppler van 2 lá) cho đến bắt đầu của phổ Doppler đường ra thất trái.
Các chỉ số Doppler bình thường không có sự khác biệt nhiều giữa các tác
giả, nhưng nó có sự thay đổi theo tuổi. Bình thường V
E
/V
A
> 1, DT
E
> 150ms,
IRT = 74 ± 26ms,
Hình dạng phổ và tỷ lệ phân suất giữa đổ đầy tâm trương kỳ đầu (sóng E)
và kỳ sau (sóng A) là kết quả của sự tác động qua lại giữa quá trình bệnh lý
tim, các yếu tố đặc tính tâm trương của tim và tình trạng tải, sự giảm sức chứa
buồng tim do một trong hai yếu tố đó sẽ làm áp lực làm đầy thất trái cũng như
áp lực trung bình nhĩ trái và đưa đến rối loạn chức năng tâm trương.
Sự giảm chức năng tâm trương thất trái tiến triển qua nhiều giai đoạn.
Trong giai đoạn sớm thì trội lên hiện tượng suy sụp giãn nở cơ tim thất và làm
giảm vận tốc đầy máu đầu tâm trương nên trên Doppler van 2 lá thấy giảm

biên độ sóng E, thời gian giảm tốc kéo dài. Trong giai đoạn này chỉ có tăng ít
áp lực làm đầy tâm trương khi nghỉ. Tăng áp lực làm đầy máu có thể nặng
thêm khi gắng sức do thời gian làm đầy máu tâm trương ngắn lại. Khi bệnh
tiến triển làm áp lực nhĩ trái tăng sẽ tăng lực đẩy qua van 2 lá, kết quả sẽ làm
tăng dần vận tốc sóng E của phổ Doppler van 2 lá. Sức căng thất giảm, thời
gian giảm tốc ngắn lại và do đó xuất hiện kiểu giả bình thường, cho tới khi

21
bệnh tiến triển năng hơn, áp lực nhĩ trái tăng cao, sức căng thất giảm tạo nên
kiểu đổ đầy hạn chế.
Thay đổi tiền gánh hoặc hậu gánh làm thay đổi phổ Doppler van 2 lá,
tăng tiền gánh sẽ làm tăng áp lực đẩy máu xuống thất khi mở van 2 lá. Kết
quả tăng tiền gánh sẽ làm tăng vận tốc sóng E và làm thời gian giảm tốc ngắn
lại. Ngược lại tiền gánh giảm sẽ làm giảm biên độ sóng E và kéo dài thời gian
giảm tốc, hậu gánh tăng ban đầu sẽ kéo dài vận tốc giãn thất gây chậm vận tốc
sóng E và kéo dài thời gian giảm tốc.
 Tiêu chuẩn đánh giá chức năng tâm trương thất trái theo Hội Siêu âm
hoa kỳ (A.S.E) năm 2009.
1. Chức năng tâm trương thất trái bình thường:
1< V
E
/V
A
<2, DT
E

# 200 ms, IRT # 80 ms
2. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái độ 1 (chậm thư giãn):
V
E

/V
A
<0,8 ; DT
E
> 200 ms ; IRT ≥ 100 ms ; V
E
/V
Em
≤8
3. Rối loạn chức năng thất trái độ 2 (giả bình thường):
0,8≤ V
E
/V
A
≤ 1,5 ; 160 ≤ DT
E
≤ 200 ms,IRT <60 ms ; 9≤V
E
/V
Em
≤12
4. Rối loạn chức năng thất trái độ 3 (hạn chế)
V
E
/V
A
≥2 ; DT
E
<160 ms ; IRT <60 ms ; V
E

/V
Em
≥13





Hình 1.1. Các thể rối loạn chức năng tâm trương thất trái
Các thể: Bình thường Giãn bất thường Giãn bình thường Hạn chế
Dòng đổ
đầy
qua vale 2 lá

22
1.4.4.4 Đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương thất trái bằng chỉ
số Tei
Chỉ số Tei (Tei index) hay còn gọi là chỉ số hiệu suất cơ tim (Myocardial
Performance Index -MPI):
Từ năm 1996 đến nay chỉ số Tei đã được các tác giả nước ngoài nghiên
cứu đánh giá chức năng thất trái trên nhiều bệnh lý tim mạch khác nhau. Ở
Việt Nam đã có một số tác giả nghiên cứu giá trị của chỉ số này để đánh giá
chức năng thất trái ở người bình thường. Vấn đề chủ yếu là đo thời gian tâm
thu, tâm trương để đánh giá chức năng tim. Theo Tei C và cộng sự chỉ số này
được tính như sau :
Chỉ số Tei = (thời gian co đồng thể tích thất trái + thời gian giãn đồng thể
tích thất trái)/ thời gian tống máu thất trái.
Chỉ số Tei = (ICT
2
+ IRT

2
)/ET
Ao
= 0,39 ± 0,05
ET
Ao
: thời gian tống máu thất trái đo tại van động mạch chủ
ICT
2
: thời gian co đồng thể tích thất trái đo tại van 2 lá
IRT
2
: thời gian giãn đồng thể tích thất trái đo tại van 2 lá
+ Ý nghĩa của chỉ số Tei
Rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương đồng tồn tại trong suy tim.
Phân suất tống máu, thể tích tâm thất là những thông số rất tốt đánh giá chức
năng tâm thu thất trái. Các thông số Doppler được chấp nhận như một phương
pháp không xâm nhập đánh giá chức năng tâm trương thất trái. Tuy nhiên để
đánh giá chức năng tim toàn bộ cả tâm thu lẫn tâm trương, chỉ số Tei được
các tác giả nước ngoài đánh giá cao trong thực hành lâm sàng tim mạch và đã
được chứng minh có liên quan đến khả năng mắc bệnh, tỷ lệ tử vong giữa các
bệnh như : nhiễm bột tim, bệnh cơ tim giãn, nhồi máu cơ tim, THA các

23
khoảng thời gian tâm thu và tâm trương trên siêu âm Doppler tim liên quan
chặt chẽ với CO, CI, EF, FS, mẫu Doppler dòng đổ đầy sớm và muộn tâm
trương. Co bóp và thư giãn cơ tim là quá trình phụ thuộc năng lượng, khi có
rối loạn chức năng thất trái sẽ làm kéo dài các khoảng thời gian đồng thể tích,
đặc biệt khi thất trái càng suy thì thời gian tống máu càng ngắn, như vậy công
thức (ICT+IRT)/ET càng cao.

Một vấn đề rất thường gặp trên lâm sàng khi có rối loạn chức năng tâm
trương thất trái đã hiện diện rõ mà mẫu Doppler dòng đổ đầy qua van 2 lá có
dạng giả bình thường. Để tránh sai sót trong chẩn đoán suy tim, chỉ số Tei và
các thông số Doppler mô được đề xuất như là phương pháp tối ưu để lựa
chọn. Trong những trường hợp nhịp tim quá nhanh làm cho sóng E và sóng A
của mẫu đổ đầy tâm trương qua van 2 lá đứng sát nhau, việc phân biệt giữa
mẫu Doppler bình thường và giả bình thường sẽ thuận lợi hơn khi sử dụng chỉ
số này. Giá trị của chỉ số Tei > 0,47 có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 65% so
với EF < 50% chỉ có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 65%. Theo Tei C ở người
bình thường chỉ số Tei = 0,39 ± 0,05, khi chỉ số tăng lên từ 0,47 trở lên bắt
đầu có suy tim ứ huyết (độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 82%).

Hình 1.2 phương thức đo chỉ số Tei thất trái

24
1.2.4.5 Siêu âm Doppler tim đánh giá chức năng thất phải:
+ Chức năng tâm thu thất phải
- Nghiên cứu chức năng thất phải bằng siêu âm Doppler đã được nhiều
tác giả trên thế giới đi sâu nghiên cứu cách đây vài thập niên và khía cạnh này
vẫn được tiếp tục nghiên cứu cho đến nay.
- Chức năng thất phải thường khó đánh giá, vì cấu trúc hình học không
gian của thất phải không giống hình khối trụ, hình ống hay hình elip như cấu trúc
hình học của thất trái nên không thể đo chức năng tâm thu thất phải như đo chức
năng tâm thu thất trái bằng siêu âm TM hay 2D được vì không chính xác. Để
nghiên cứu chức năng thất phải phần lớn các tác giả trên thế giới thường sử dụng
nhiều phương pháp nghiên cứu khác nhau như: Đo phân suất co ngắn diện tích ở
cửa sổ mỏm 4 buồng (diện tích thất phải tâm trương - diện tích thất phải tâm
thu)/diện tích thất phải tâm trương x 100%), đo đường kính cuối tâm trương thất
phải, chiều dài từ mỏm thất phải đến giữa bình diện của van 3 lá (Kaul và cs).
+ Chức năng tâm trương thất phải

- Nghiên cứu bằng siêu âm Doppler tim đặc biệt là siêu âm Doppler
xung, qua sự nghiên cứu nhiều thông số siêu âm Doppler xung của dòng chảy
đổ đầy tâm trương qua van 3 lá và nhiều thông số siêu âm Doppler xung khác.
- Dòng chảy này có thể nhận được ở cửa sổ cạnh ức trái trục nhỏ thấp,
mỏm, trong mỏm và dưới sườn, trong đó các đường mỏm, trong mỏm và dưới
sườn thường nhận được dòng chảy với chất lượng tốt, cửa sổ Doppler xung được
đặt ở giữa vòng van (bờ tự do các lá van). Bình thường dòng đổ đầy thất phải tâm
trương bao gồm 2 hợp phần tâm trương là sóng E đổ đầy thất phải và sóng A của
nhĩ co. Tốc độ đỉnh của V
E
thường cao hơn tốc độ đỉnh của V
A
và V
E
/V
A
> 1, khi
tuổi càng cao thì V
E
có xu hướng giảm trong khi V
A
tăng dẫn đến V
E
/V
A
giảm.
- V
E
/V
A

được nhiều nghiên cứu dùng để đánh giá có rối loạn chức năng
tâm trương thất phải.
IRT là một thông số siêu âm Doppler được nhiều tác giả dùng để đánh
giá chức năng tâm trương thất phải. IRT bằng hiệu số của thời gian từ đỉnh sóng R