CÁC yếu tố TIÊN LƯỢNG và THANG điểm ĐÁNH GIÁ NGUY cơ NHỒI máu cơ TIM cấp

B GIÁO DCăVÀăÀOăTO
I HC HU
TRNGăI HCăYăDC



GIAO TH THOA



Chuyênăđ 1
CÁC YU T TIểNăLNG VÀ
CỄCăTHANGăIMăỄNHăGIỄăNGUYăCă
TRONG NHIăMỄUăCăTIMăCP




Hngădnăkhoaăhc:
PGSăTSăNGUYNăLỂNăHIU
GSăTSăHUNHăVNăMINH




HU - 2014


MC LC

CH VIT TT
DANH MC CÁC BNG
DANH MC CÁC S , BIU  Trang
I. T VN  1
II. NI DUNG 3
2.1. CÁC YU T TIểN LNG 3
2.1.1. Yu t nguy c 3
2.1.2. Vùng nhi máu trên đin tơm đ 4
2.1.3.  rng ca vùng nhi máu 5
2.1.4. CK, CK MB 6
2.1.5. Troponin I,T 8
2.1.6. NT pro BNP 10
2.1.7. H-FABP 13
2.1.8. ng huyt 15
2.1.9. Chc nng thn 17
2.1.10. S lng bch cu máu 18
2.1.11. Protein phn ng C đ nhy cao (hs-CRP) 20
2.1.12. Thiu máu 21
2.1.13. Ri lon chc nng tht trái 22
2.1.14. Thiu máu c tim tái phát 26
2.1.15. Ri lon nhp tim 28
2.2. CÁC THANG IM ÁNH GIÁ NGUY C 30
2.2.1. Thang đim TIMI 32
2.2.2. Ch s nguy c TIMI 35
2.2.3. Thang đim nguy c MAYO 36


2.2.4. Thang đim nguy c GRACE 37
2.2.5. Ch s nguy c Zwolle 38

2.2.6. Thang đim nguy c CADILLAC 40
2.2.7. Thang đim nguy c PAMI 41
2.2.8. So sánh các thang đim đánh giá nguy c 42
III. KT LUN 44
TÀI LIU THAM KHO



















CH VIT TT

CK: Creatine Kinase
CK-MB: Creatine Kinase - Myocardial Band
BMV: Bnh mch vành
MV: ng mch vành

T: ái tháo đng
TN: au tht ngc
TNKÔ: au tht ngc không n đnh
EF: Ejection Fraction (phân sut tng máu)
GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events (bin c đng mch vành
cp theo s b toàn cu)
HATT: Huyt áp tâm thu
HATTr: Huyt áp tơm trng
HCVC: Hi chng vành cp
H-FABP: Heart type Fatty Acid Binding Protein
hs-CRP: high-sensitivity C-reactive protein (protein phn ng C đ nhy cao)
NMCT: Nhi máu c tim
NMCTSTCL: Nhi máu c tim ST chênh lên
NMCTKSTCL: Nhi máu c tim không ST chênh lên
NSTEMI: non ST segment elevation myocardial infarction ( nhi máu c tim
không ST chênh lên)
NT pro BNP : N-terminal fragment pro B-type natriuretic peptid (Peptide thi
natri li niu phơn đon N cui cùng)
NYHA: New York Heart Association (Hip hi Tim mch New York)
PAMI: Primary Angioplasty in Myocardial Infarction trials (can thip đng
mch vành nguyên phát  nhi máu c tim cp)



STEMI: ST segment elevation myocardial infarction (nhi máu c tim không
ST chênh lên)
THA: Tng huyt áp
TMCBCT: Thiu máu cc b c tim
TIMI: Thrombosis In Myocardial Infarction (Huyt khi trong nhi máu c tim)
XVM: X va đng mch

YTNC: Yu t nguy c





















DANH MC CÁC BNG

Trang

Bng 1. T l t vong 6 tun đu sau NMCT theo s lng các yu 4
t nguy c
Bng 2. Mt s các nghiên cu nng đ Troponin và t vong trong
30 ngƠy đu 9

Bng 3. Phơn đ Killip và t vong 23
Bng 4. T l t vong 30 ngày da trên phơn đ KILLIP 24
Bng 5. Ri lon nhp tht và t l t vong 30
Bng 6. Thang đim TIMI đi vi HCMV cp không có ST chênh lên 32
Bng 7. Thang đim TIMI đi vi HCMV cp có ST chênh lên 33
Bng 8. Nguy c t vong theo ch s nguy c TIMI 35
Bng 9. Thang đim MAYO 36
Bng 10. Các yu t thang đim nguy c GRACE 38
Bng 11. Ch s nguy c Zwolle 39
Bng 12. Thang đim nguy c CADILLAC 40
Bng 13. Thang đim PAMI 41
Bng 14. So sánh các thang đim đánh giá nguy c 43









DANH MC CÁC HÌNH, BIUă

Trang

Hình 1. Mi liên quan các yu t nguy c và t vong 3
Hình 2. Ri lon chc nng tht trái sau nhi máu c tim 22
Biu đ 1. Liên quan gia vùng nhi máu và t vong 5
Biu đ 2. Mi liên h gia nng đ CK huyt thanh và t vong
hoc NMCT tái phát trong 6 tháng 7

Biu đ 3. Nng đ CK-MB huyt thanh và t vong 8
Biu đ 4. T l t vong 30 ngày theo nng đ Troponin T 10
Biu đ 5. T l t vong theo nng đ BNP 11
Biu đ 6. T l t vong trong 6 tháng đu theo nng đ NT- proBNP 12
Biu đ 7. T l t vong trong nm đu theo nng đ NT- proBNP 12
Biu đ 8. Xác sut sng còn theo đim ct nng đ NT-proBNP 13
Biu đ 9. Nng đ H- FABP và t l các bin c sau NMCT 14
Biu đ 10. Nng đ TnI, H- FABP và t l t vong trong nm đu 15
Biu đ 11. Nng đ đng huyt và bin c tim mch 16
Biu đ 12. ng huyt lúc nhp vin và t l t vong 17
Biu đ 13. Nguy c t vong vƠ đ lc cu thn 18
Biu đ 14. Liên quan gia bch cu và t vong trong 30 ngƠy đu 19
Biu đ 15. T l t vong theo đim GRACE và thiu máu 21
Biu đ 16. Ch s LI và t l t vong 22
Biu đ 17. Phân sut tng máu tht trái và t vong 24
Biu đ 18. Tình trng sc tim và t vong 25
Biu đ 19. au tht ngc sau nhi máu vƠ thay đi đon ST trong
tiên đoán NMCT tái phát 27


Biu đ 20. Thiu máu c tim tái phát vƠ t l sng còn 27
Biu đ 21. Rung nh vƠ t l sng còn 28
Biu đ 22. im nguy c TIMI đi vi Hi chng vành cp không ST 33
chênh lên
Biu đ 23. T l t vong hoc nhi máu c tim trong 30 ngƠy vƠ 1 nm 
hi chng vành cp không ST chênh lên theo đim TIMI 34
Biu đ 24. T l t vong theo đim TIMI  Hi chng vƠnh cp ST
chênh lên 34
Biu đ 25. im nguy c MAYO vƠ t l t vong 37
Biu đ 26. T l t vong theo ch s nguy c Zwolle 40

Biu đ 27. T l t vong theo thang đim CADILLAC 41
Biu đ 28. Thang đim nguy c PAMI vƠ t l t vong  bnh nhân
STEMI 42




1
I. T VNă

Trong nhng thp niên gn đơy bnh tim mch đang lƠ mt trong nhng
vn nn ca sc khe toàn cu, lƠ nguyên nhơn hƠng đu gây t vong  các
nc đư phát trin vƠ đang phát trin. Hàng nm có 17,3 triu ngi cht vì
các bnh lý tim mch, chim 30% tng t l t vong trên toàn th gii. Trong
đó hn 80% các trng hp t vong  các nc có thu nhp thp và trung
bình. Nm 2015, WHO c tính t l t vong này vào khong 20 triu ngi.
n nm 2030, các nhà nghiên cu d báo con s nƠy hn 23,6 triu và bnh
tim mch s là nguyên nhân chính gây t vong trên toàn th gii [40], [149].
 Châu Âu, theo công b mi nht nm 2013, tim mch là nguyên nhân gây
47% trng hp t vong  Châu Lc này [90].
Trong đó, nhi máu c tim (NMCT) cp là mt trong nhng nguyên
nhân gây t vong hƠng đu. NMCT xy ra khi tc nghn đt ngt mch máu
nuôi dng tim. C ch ch yu là do s không n đnh và nt ra ca mng
x va, trên c s đó huyt khi hình thành gây lp toàn b lòng mch.
Theo thng kê ca WHO, hàng nm trên th gii có 7,3 triu ngi cht do
bnh MV [149]. Dch t hc NMCT khác nhau tng nc và khu vc. Ti
M, theo báo cáo nm 2014 ca Hi Tim Mch Hoa K, t l mi mc
NMCT hng nm lƠ 515.000 trng hp vƠ có 205.000 trng hp NMCT
tái phát. Nhng trng hp NMCT ln đu, có đ tui trung bình  nam là
64,9 và 72,3 vi n [7]. Ti Châu Âu, c mi 6 nam gii và mi 7 n gii

li có 1 ngi b t vong do NMCT [5]. Ti Anh, nm 2010, t l t vong
do NMCT trên 100.000 dân là 39,2%  nam và 17,7%  n [104].  Trung
Quc, t l cht do bnh mch vành là 100/100.000  nam gii và
69/100.000  n.  Chơu Phi en, t l bnh tim thiu máu cc b chim
25% t l cht toàn b [154].

2
Ti Vit Nam, tuy cha có s liu thng kê c th nhng s ngi mc
bnh tim mch đc bit là s bnh nhân NMCT ngày càng gia tng nhanh
chóng [2]. Nu nh nhng nm 50, NMCT là bnh rt him gp thì hin nay
hu nh ngƠy nƠo cng gp nhng bnh nhân nhi máu c tim cp nhp vin.
 tt c các quc gia, các châu lc, chi phí điu tr các bnh lý tim mch
tr thành gánh nng kinh t. Nm 2010, ti M c tính chi phí cho điu tr
bnh tim mch là 272,5 t đô la, trong đó bnh MV lƠ 35,7 t. n nm
2030, chi phí nƠy tng ln lt là 818,1 và 106,4 t đô la.  Châu Âu, chi phí
hàng nm dƠnh cho các bnh lý tim mch là 196 t Euro. Nm 2010, ti Pháp,
Régime Général, mt b phn ca bo him xã hi Pháp phi chi 15,516 t
euro cho các bnh lý tim mch [81], [91], [153].
Vic chn đoán vƠ điu tr sm đóng vai trò quyt đnh trong vic cu
sng bnh nhân nhi máu c tim. Các bin pháp can thip kp thi có th hn
ch ti đa vùng c tim b cht, hi phc mt s vùng mi tn thng, gim
thiu đc t l t vong và nhng bin c tim mch. Hiu qu điu tr s tt
nht nu bnh nhơn đc x trí trong vòng 01 gi đu. Bên cnh đó, vic tiên
lng bnh NMCT cng đóng vai trò cc k quan trng; vì đơy lƠ yu t
quyt đnh hng x trí, theo dõi bnh, vƠ cng lƠ c s đ gii thích cho
ngi nhà bnh nhân.

Chính vì vy, trong chuyên đ này, chúng tôi s đi sâu vào tìm hiu v
các yu t tiên lng trong nhi máu c tim cp đ vic điu tr, chm sóc,
theo dõi và d hu tt hn.

3
II. NI DUNG

2.1. CÁC YU T TIểNăLNG
2.1.1. Yu t nguyăc
Trong 30 ngƠy đu, các yu t tiên lng t vong bao gm: tui, tình
trng suy tim sung huyt, huyt áp, nhp tim lúc nhp vin, v trí vùng NMCT,
tin s NMCT, n gii, hút thuc lá; tin s bnh tim mch, THA, T…
[21], [31], [82], [115].
Da trên th nghim GUSTO- I, Lee và cng s mô t mi liên quan
gia các yu t nguy c nƠy vi t l t vong theo hình tháp (Hình 1) [39].

Hình 1. Mi gia các liên quan các yu t nguy c vi t l t vong [39].

4
Trong nghiên cu ca David Hills và cng s cho thy t l t vong tng
dn theo s lng các yu t nguy c (Bng 1) [70].
BNG 1
[70]
T l t vong 6 tun đu sau NMCT theo s lng các yu t nguy c
Yu t nguy c
T l t vong( %)
0
1,5
1
2,3
2
7,0
3

13,0
>= 4
17,2
Tui là yu t nguy c chính lƠm gia tng t l t vong  bnh nhân sau
NMCT. Tui cao là yu t tiên lng quan trng vƠ đc lp đc chng minh
trong nhiu nghiên cu. Trong th nghim GUSTO-1 t vong sau 30 ngày 
nhóm > 75 tui là 20,5%,  nhóm < 45 tui là 1,1% [83]. Trong th nghim
TIMI II, t vong sau 42 ngày  nhóm > 70 tui là 11,2% [70].
2.1.2. Vùng nhiămáuătrênăđinătơmăđ
V trí nhi máu là yu t tiên lng quan trng  bnh nhân NMCT. V
trí vùng NMCT vùng trc có nguy c t vong gp hai ln NMCT vùng di.
Th nghim GUSTO-1, t l t vong trong 30 ngày là 9,9% vi nhi máu
vùng trc và 5,0% vi vùng di [82].
Nghiên cu  4.990 bnh nhân NMCT cp đc điu tr bng can thip
MV qua da, trong đó NMCT vùng trc chim t l đn 49,8%. NMCT
vùng trc liên quan vi tng nng đ CK huyt thanh, gim phân sut tng
máu tht trái. Trong nm đu, t l t vong  nhóm NMCT vùng trc là
8,8% so vi 5,8%  nhóm nhi máu không phi vùng trc. T l cha hiu
chnh ca hai nhóm này là 1,56 % (Biu đ 1)[105].

5

Biuăđ 1. Liên quan gia vùng nhi máu và t vong [105].
T l t vong trong 30 ngày  nhóm có sóng Q hoi t là 7% so vi
nhóm không có sóng Q là 2% [12].
Th nghim ASSENT-3 trên 4.565 bnh nhân nhi máu c tim ST chênh
lên nhm đánh giá s gim đon ST sau 180 phút điu tr tiêu si huyt. S
gim đon ST ≥ 50% s gim tn sut t vong 30 ngƠy vƠ 1 nm so vi nhóm
không ci thin đon ST (3,7% so vi 7,3% và 6,1% so vi 10%, p< 0,001)
[135]. Ngoài ra, s gim đon ST có liên quan vi kích thc vùng nhi máu,

nng đ CK huyt thanh vƠ thang đim QRS ca Selvester [75].
2.1.3.ă rng ca vùng nhi máu
Tiên lng xu nu đ rng vùng nhi máu (khi lng vùng c tim b
hoi t) càng ln, th hin trên đin tơm đ là mc đ chênh hay s chuyn
đo chênh ca ST càng cao, kèm sóng QS ca hoi t xuyên thành thì t l t
vong cƠng tng [115]. Trên ECG đon ST chênh xung 0,05mm có t l t
vong hay nhi máu c tim tái phát trong 30 ngƠy đu là 10,5% [121].

6
 rng thng tn cng nh mc đ ri lon vn đng thành tim thúc
đy xut hin suy tim. Nhng nghiên cu trc đơy, phơn sut tng máu và
th tích cui tâm thu tht trái là yu t d báo quan trng t l t vong [100],
[123]. Tuy nhiên, nhng nghiên cu gn đơy cho thy, din tích nhi máu có
liên quan trc tip đn tái cu trúc tht trái và là yu t quan trng trong tiên
lng sau nhi máu c tim cp, thm chí trên nhng trng hp có chc nng
tâm thu tht trái nm trong gii hn bình thng [151].
c lng đ rng thng tn bng nhiu phng pháp khác nhau. Lý
tng lƠ các phng pháp không xơm nhp, có th s dng sm đ đánh giá
đ rng hoi t cng mc lan rng ca nó. Nhng phng pháp thng s
dng trên lâm sàng : (1) nh lng các cht ch đim sinh hc, (2) in tim,
(3) Siêu âm tim.
2.1.4. CK, CK MB
T nhng nm 1970, trong hai nhóm nghiên cu đc lp Witteveen et al
vƠ Sobel et al đư đa vic đo lng các cht ch đim sinh hc và din tích
nhi máu và mi liên quan vi tiên lng sau NMCT [126], [127], [144].
Và nhiu nghiên cu sau này chng t mi tng quan thun gia CK,
CK-MB vi s lan rng ca tn thng vƠ gia tng t l t vong. Hay nói
cách khác, có th dùng các men tim nƠy đ đánh giá din tích vùng tn thng
vƠ qua đa ra tiên lng cho các trng hp NMCT.
Trong th nghim GUSTO-IIb  12.142 bnh nhân NMCT cp, nng đ

CK (hoc CK-MB) có tng quan thun vi t vong và NMCT tái phát trong
6 tháng [120] (Biu đ 2). Giá tr ca nng đ CK huyt thanh cng có ý ngha
tiên lng  bnh nhân nhi máu c tim ST chênh có can thip đng mch
vành qua da nguyên phát [67].

7

Biuăđ 2. Mi liên h gia nng đ CK huyt thanh và t vong hoc
NMCT tái phát trong 6 tháng [120].
Nghiên cu 4.670 bnh nhân nhi máu c tim cp ST chênh lên đc
điu tr can thip đng mch vành, nng đ CK và CK-MB là yu t tiên
lng đc lp ca ri lon chc nng tht trái và t vong 1 nm, vi t s
nguy c lƠ 2,28 vƠ 1,91 [106].
CK-MB là cht ch đim ca s hoi t t bƠo c tim vƠ có giá tr tiên
lng t vong. Kt qu nghiên cu trên 4 th nghim ln GUSTO IIb,
PARAGON A-B và PURSUIT trên 25.960 bnh nhơn, đc phân thành 4
nhóm: (1) CK bình thng + CK-MB bình thng, (2) CK bình thng + CK-
MB tng, (3) CK tng + CK- MB bình thng vƠ (4) CK tng + CM-MB tng,
thì nhóm th 2 có bin c nhi máu c tim vƠ t vong trong 180 ngày cao
nht, chim 20,8%, trong khi các nhóm còn li ln lt là 14,9%, 14,5% và
18,2% (Biu đ 3). Và bt kì nng đ CK, tng nng đ CK-MB liên quan t
25% đn 49% s gia tng các nguy c bin c [54].

8

Biuăđ 3. Nng đ CK-MB huyt thanh và t vong [54].
2.1.5. Troponin I,T
Troponin I (cTnI) và T (cTnT) là là cht ch đim ca hoi t ca t bào
c tim vi đ nhy vƠ đc hiu cao. T khi phát hin ra cTnT đư đt ra vn đ
liu có mi quan h nào tht s gia din tích nhi máu và nng đ ca nó hay

không ?  tr li câu hi này, nhiu nghiên cu đc tin hành.
Nm 1991, Hugo vƠ cng s đư mô t mi liên h gia troponin cTnT
vi din tích tn thng. Sau đó có rt nhiu công trình nghiên cu v mi
liên quan nƠy vƠ đư có mt kt lun chung là cTnT có mi quan h cht ch
vi din tích nhi máu, t l t vong sau NMCT tng dn theo nng đ
Troponin máu, đc bit  nhng trng hp NMCTSTCL [76] (Bng 2) [109],
[110], [112].

9
BNGă2
[109], [110], [112]
Mt s các nghiên cu nng đ Troponin và t vong trong 30 ngày đu
Nghiên
cu
Phng pháp
Troponin T
T vong
( %)
Filippo
Ottani et
al ( 2000)
N: 18982
Phân tích gp t 21 nghiên cu t
nm 1990-2000
ư đc chn đoán hi chng
vành cp
T vong 30 ngày
 STEMI
(+) tính
(-) tính

 NSTEMI
(+) tính
(-) tính

17,9
9,1


5,9
1,3
E.Magnus
Ohman et
al ( 1999)
GUSTO-III
N: 12666
au ngc t 30ph- 6h
STEMI hay Bloc cành trái
T vong 30 ngày


(+) tính

(-) tính

15,7

6,2
E.Magnus
Ohman et
al ( 1996)

GUSTO-IIa
N : 855
au ngc trong 12h
ST chênh lên hoc xung ít nht
0.05 mV, Bloc cành trái hay T đo
ngc ít nhy 0.1 mV
T vong 30 ngày

> 0.1 ng/ml

=< 0.1 ng/ml

11.8

3.9
Trong th nghim GUSTO-III  12.666 bnh nhân NMCTSTCL: 8,9%
bnh nhân có Troponin lúc nhp vin tng (> 0,2

g/l) có t l t vong cao
trong 30 ngày so vi Troponin âm tính (15,7% so vi 6,2%). Troponin T là
mt yu t tiên lng t vong đc lp trong vòng 30 ngày [110].
Nghiên cu GUSTO-IIa chng minh tm quan trng ca Troponin tng
sm và nh  nhng bnh nhân HCVC vi đau tht ngc và bin đi đin ti
đ. Trong 801 bnh nhân NMCT gm 289 bnh nhơn có tng nng đ TnT
(>0,1

g/l). T l t vong trong 30 ngƠy tng cao có ý ngha so vi nng đ

10
TnT thp (11,8% so vi 3,9%, p < 0,001). c bit, có tng quan tuyn tính

gia nng đ TnT vi t vong. Nng đ TnT có giá tr tiên lng cao hn so
vi thay đi đin tơm đ và men CK-MB (Biu đ 4) [109].

Biuăđ 4. T l t vong 30 ngày theo nng đ Troponin T [109].
Trong phân tích gp 21 nghiên cu trên c s d liu Medline t 1990-
2000 gm 18.982 bnh nhân HCVC cho thy nng đ Troponin T,I có liên
quan vi tng nguy c t vong tim mch hoc NMCT tái phát trong 30 ngày
(4,4% so vi 8%, OR= 3,44). Nng đ Troponin T là yu t tiên lng 30 ngày
và d hu lơu dƠi (5 tháng đn 3 nm)  nhng bnh nhân NMCT ST chênh lên
(OR 2,86 và 3,11) hoc ST không chênh lên (OR 4,19 và 2,79) [112].
2.1.6. BNP (B-type natriuretic peptid) và NT proBNP(N-terminal fragment
pro B-type natriuretic peptid):
BNP là mt peptide li niu tim mch, tp trung ch yu  tâm tht [34],
[37]. Gen biu l BNP nm trên nhim sc th s 1. Sau khi gii mã gen BNP,
sn phm đu tiên là Pre-proBNP. Peptid nƠy đc phân tách nh các enzym
thành tin hormon (pro-BNP). Sau đó pro-BNP đc tách ra thành BNP và NT-
proBNP [88],[140]. NT-proBNP đc tit 70% t c tht, mt lng nh  c
nh,  não, phi, thn, đng mch ch và tuyn thng thn nhng vi nng đ
thp hn  nh. S phóng thích ca NT-proBNP đc điu tit bi áp lc và th

11
tích tht trái. Tình trng gia tng sc cng thƠnh c tim lƠ yu t kích thích
mnh m s phóng thích BNP và NT- proBNP [88], [140].  bnh nhân
NMCT, nng đ BNP và NT-proBNP tng nhanh chóng sau 4h đu vƠ đt đnh
ti đa vƠo thi đim 20-30 gi [73].
ư có nhiu nghiên cu đư chng minh mi quan h gia nng đ ca
BNP và NT-proBNP vi din tích nhi máu, ri lon chc nng tht trái và t
l t vong sau nhi máu c tim [16], [68], [117], [132].
Trong nghiên cu trên 2525 bnh nhân HCVC, gm 825 NMCT có ST
chênh lên và 565 NMCT không ST chênh lên, cho thy nng đ BNP tng cao

 nhng bnh nhơn có đ Killip II, III hay IV, và  nhng bnh nhân có s
bin đi trên đin tim, có tng nng đ CK-MB. T l t vong tng thun theo
nng đ BNP, đc bit  nhóm NMCTKSTCL (Biu đ 5) [72].

Biuăđ 5. T l t vong theo nng đ BNP [72].
Trong th nghim TACTICS-TIMI 18 trên 1.676 bnh nhân nhi máu c
tim không ST chênh có tng BNP trong vòng 2 nm (1997-1999) cho thy
nhng trng hp có nng đ BNP > 80pg/mL có t l t vong trong 17 ngày
đu vƠ 6 tháng đu ln lt là 2,5% , 8,8% so vi nhóm không tng BNP lƠ
0,7% và 1,8% (Biu đ 6). Và BNP và yu t tiên lng đc lp so vi các
yu t tiên lng khác [44].

12

Biuăđ 6. T l t vong trong 6 tháng đu theo nng đ NT- proBNP [44].
Giá tr tiên lng ca NT proBNP cng gn nh tng đng vi BNP.
Nghiên cu GUSTO-IV trên 6809 bnh nhân HCVCKSTCL cho thy nguy c
mc bin c NMCT cp trong vòng 30 ngƠy có liên quan đn tình trng tng
nng đ NT-proBNP huyt thanh . Trong trong 30 ngày, t l bin c NMCT
theo các nhóm NT-proBNP (≤ 237, 238-668, 669-1869 và > 1869 ng/L) ln
lt là là 2,7%, 5,4%, 5,7% và 7,5% , p < 0,001 (Biu đ 7) [129].

Biuăđ 7. T l t vong trong nm đu theo nng đ NT- proBNP [129].

13
Mt nghiên cu khác trên 755 bnh nhơn đau tht ngc nhp vin ti đn
v tim mch can thip nghi ng HCVC không có ST chênh lên cho thy nhóm
bnh nhân có nng đ NT-proBNP ≥1654 ng/L có nguy c t vong hn 26 ln
so vi nhóm NT-proBNP ≤112 ng/L [74].
Trong nghiên cu ca Trn Vit An trên 127 bnh nhân HCVC cho thy

nhóm bnh nhân có nng đ NT-proBNP > 3957ng/ml có t l t vong cao
hn nhiu so vi nhóm có nng đ NT- ptoBNP ≤ 3957 ng/ml ( p = 0,001) và
NT- proBNP là yu t tiên lng t vong đc lp (Biu đ 8) [1].

Biuăđ 8. Xác sut sng còn theo đim ct nng đ NT-proBNP [1].
2.1.7. Heart type Fatty Acid Binding Protein (H-FABP)
H-FABP do Giáo s Tin s Jan Glatz phát hin ra vƠo nm 1988. ơy lƠ
mt loi protein  bƠo tng, hin din ch yu trong t bƠo c tim, có đ nhy
cm và đ đc hiu cao cho c tim.
Nh có kích thc rt nh và trng lng
phân t thp (13-15000 dalton) nên ch trong vòng 30 phút sau khi c tim b tn
thng do thiu máu, H-FABP đư xut hin ngay trong máu [58].

14
Có rt nhiu công trình nghiên cu đư chng minh vai trò quan trng ca
H-FABP trong chn đoán sm nhi máu c tim cp cng nh trong vic cung
cp nhng thông tin có giá tr tiên lng mnh m v nhng bin c sau nhi
máu c tim cp [59], [111], [123]. Tng t nh các Troponin tim, nhiu
nghiên cu cho thy mi liên quan thun gia nng đ H- FABP và din tích
vùng nhi máu [57], [85], [147].

Biuăđ 9. Nng đ H- FABP và t l các bin c sau NMCT [108]
Trong th nghim OPUS-TIMI 16 trên 2287 bênh nhân có hi chng
vành cp, có 332 bnh nhơn tng nng đ H-FABP (> 8ng/mL). Th nghim
này cho thy s tng nng đ H-FABP liên quan đn tng t l t vong và các
bin c tim mch: NMCT tái phát, suy tim sung huyt, trong 30 ngƠy đu và
10 tháng (Biu đ 9). T l xut hin các bin c tim mch trong 10 tháng đu
 nhóm có tng H- FABP là 23,5% so vi nhóm không tng lƠ 9,3% [108].

T l t vong  các nhóm có nng đ H-FABP < 8 ng/mL, t 8-16

ng/mL và > 16 ng/mL ln lt là 3,1%, 6,9% là 18% [108].
Nm 2007, vi th nghim EMMACE-2 trên 1448 bnh nhân hi chng
vành cp, Kilcullen và cng s đư chng minh nng đ H-FABP tng là yu t

15
quan trng d báo t vong sau NMCT. Trong nm đu, t l t vong nhóm bnh
nhân có nng đ H-FABP < 5,8 µg/l là 2,1% so vi 22,9%  nhng trng hp
có nng đ > 5,8 µg/l [69]. Sau này, nghiên cu ca Viswanathan, thêm mt ln
na cho thy H-FABP có giá tr tiên lng đc lp sau NMCT [137].

Biuăđ 10. Nng đ TnI, H- FABP và t l t vong trong nm đu [78].
Men tim H- FABP còn giúp xác đnh nhng đi tng có nguy c cao
trên tt c các di giá tr Troponin I. Vi nhng trng hp có H- FABP và
troponin I âm tính thì t l t vong trong 6 tháng đu là 0%. Vi nhng trng
hp có H-FABP dng tính vƠ troponin I ơm tính thì có nguy c t vong trong
nm đu cao (Biu đ 10) [78].
2.1.8.ăng huyt
ái tháo đng tng nguy c t vong ti bnh vin ít nht 1,5-2 ln so vi
bnh nhơn không đái tháo đng [48], [131]. c bit, ph n kèm đái tháo
đng tiên lng xu hn, gia tng tn sut suy tim sung huyt, nhi máu c tim
tái phát và thiu máu c tim sau nhi máu c tim (Biu đ 11) [18], [52], [62].

16

Biuăđ 11. Nng đ đng huyt và bin c tim mch [52].
Tng đng huyt phn ng có tng quan cht ch vi t l t vong.
Trong nghiên cu gp gm 15 th nghim, nng đ đng huyt lúc nhp
vin liên quan vi tình trng t vong ti bnh vin và suy tim sau nhi máu
[36]. Nhng bnh nhơn không có đái tháo đng, có nng đ đng huyt ≥
6,1-8,0 mml/L có nguy c t vong gp 3,9 ln so vi nhóm không có đái

đng mà nng đ đng huyt < 6,1 mmol/L. Nng đ đng huyt > 8,0-
10,0 mmol/L lƠm tng nguy c sc tim và suy tim. Bnh nhơn đái tháo đng,
nng đ đng huyt ≥ 10,0-11,0 mmol/L thì nguy c t vong tng va phi
(nguy c tng đi 1,7 ln).
Trong nghiên cu ACOS, trong 5.866 bnh nhân nhi máu c tim ST
chênh lên thì 63,1% trng hp có nng đ đng huyt > 120mg/dL. Nng
đ đng huyt tng lúc nhp vin (> 150mg/dL) có tng nguy c t vong
2,86 ln và các bin c tim mch (t vong, nhi máu c tim tái phát, đt qu)
tng 1,88 ln [102].

17

Biuăđ 12. ng huyt lúc nhp vin và t l t vong [125].
Có nhiu bng chng v vic mc đng huyt cao  bnh nhơn đái tháo
đng vƠ tng đng huyt phn ng  bnh nhơn không đái tháo đng liên
quan vi d hu xu sau nhi máu c tim cp và kim soát cht ch mc
đng huyt có th mang li li ích [15]. c bit, tng đng huyt lúc nhp
vin là yu t tiên lng xu. iu nƠy đc chng minh trong nghiên cu
trên 13.526 bnh nhân hi chng vành cp, nng đ đng huyt lúc nhp
vin 100-125, 126-199, 200-299 vƠ ≥ 300mg/dL có nguy c t vong bnh vin
tng ng 0,73%, 1,24%, 1,87% và 2,34% (Biu đ 12) [125]. Trong mt
nghiên cu trên 16.871 bnh nhân NMCT cp, mc đng huyt > 120mg/dL
có nguy c t vong cao vƠ tng nguy c 1,8 ln mi 10mg/dL [80].
Bnh nhân nhi máu c tim kèm đái tháo đng có d hu xu hn bnh
nhơn không có đái tháo đng và kim soát mc đng huyt cht ch nên
đc duy trì sau khi xut vin. Khuyn cáo ca ACC/AHA, mc tiêu HbA
1
C
là < 7%, phù hp vi mc tiêu điu tr đái tháo đng type 2 [15].
2.1.9. Chcănngăthn

Bnh nhân nhi máu c tim có suy thn mn hoc bnh thn giai đon
cui s có d hu xu. Tm quan trng ca chc nng thn đc kho sát qua
nhiu nghiên cu [10], [89], [124], [150].