Đánh giá hiệu quả phương pháp gây mê nội khí quản trong phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi trên bệnh nhi

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN
TRONG PHẪU THUẬT CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI
TRÊN BỆNH NHI.

Thời gian: 01/2011 – 10/2011
I- ĐẶT VẤN ĐỀ:
Gây mê hồi sức trong phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi trên bệnh Nhi, các
phương pháp vô cảm cũng được đặt ra như ở người lớn. Nhưng do tính chất tâm
sinh lý và giải phẫu của các cơ quan khác với người lớn nên vấn đề lựa chọn
phương pháp vô cảm cũng có những khác biệt cho loại gây mê phẫu thuật này.
Gây mê toàn thân được áp dụng rộng rãi trên phẫu thuật nội soi Nhi.
Phương pháp gây mê nội khí quản là chỉ định phù hợp, đảm bảo an toàn về hô
hấp và tuần hoàn.
Đề tài được thực hiện với mục tiêu sau:
- Đánh giá hiệu quả và độ an toàn về hô hấp, tuần hoàn trong quá trình
gây mê phẫu thuật và giai đoạn hồi tỉnh.
II- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
1. Đối tượng nghiên cứu:
- Các bệnh nhi từ 5 tuổi - 15 tuổi được gây mê phẫu thuật cấp cứu tại
Khoa gây mê từ tháng 01/2011 – 10/2011 không có chống chỉ định gây mê phẫu
thuật nội soi ( như bệnh lý tim mạch, bệnh lý đường hô hấp, tăng áp lực nội
sọ )
2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối
chứng.
- Nhóm nghiên cứu: Bệnh nhi thuộc đối tượng nghiên cứu được gây mê
nội khí quản (NKQ).
- Đánh giá bệnh trước khi gây mê theo tiêu chuẩn phân loại ASA: I-II của
Hiệp Hội Gây Mê Hoa Kỳ ( American Society of Anesthesiologists ).
3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu:
- Chọn bệnh nhi được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm thuộc đối tượng
nghiên cứu gồm 50 ca.

4. Xử lí thống kê: Theo phương pháp toán thống kê.
5. Kỹ thuật tiến hành:
a. Chuẩn bị người bệnh: Thăm khám trước mổ, xét nghiệm thường quy.
b. Tiền mê :-Midazolam + Atropin
- Dimedrol + Atropin
- Atropin .
* Atropin cho 15 – 20 phút trước phẫu thuật giúp giảm những biến chứng
về huyết động học, hô hấp trong quá trình phẫu thuật và có thể dự phòng phản
xạ thần kinh thực vật đôi lúc xảy ra khi đặt Trocart và bơm hơi phúc mạc.
c. Khởi mê: - Diprivan hoặc Sevorane là thuốc mê được ưa chuộng nhất.
- Giãn cơ ( Esmeron ): sử dụng lúc khởi mê đặt nội khí quản
và còn có tác dụng đến lúc đặt Trocart là tốt, có thể tránh tổn thương dạ dày.
- Giảm đau : Fentanyl
d. Duy trì mê : Phương pháp gây mê cân bằng.
e. Phương tiện máy móc:
Các phương tiện theo dõi thường quy, ống nghe tim, Monitoring, máy thở
…
g. Đường truyền: Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên ở chi trên. Vì áp
lực bụng tăng sẽ gây ảnh hưởng đến tĩnh mạch chủ dưới sẽ làm chậm tác dụng
của thuốc khi tiêm ở chi dưới. Bù nước điện giải kịp thời trong lúc phẫu thuật.
Có thể cho từ 10 – 20ml/kg trước khi bơm hơi ổ bụng để đảm bảo khối lượng
tuần hoàn và dự phòng những hậu quả trên huyết động học khi tăng áp suất
trong ổ bụng.
h. Lưu ý cần theo dõi kỹ: Hô hấp, tuần hoàn, tư thế người bệnh, áp lực
bơm CO
2
( Vận tốc bơm chậm 1 - 1.5 lít/phút. Áp lực tối đa trong ổ bụng 6 - 8
mmHg), P
ET
CO

2
, phòng ngừa hạ thân nhiệt.
Khi kết thúc phẫu thuật, hơi ổ bụng cho thoát ra từ từ, cần làm thoát ra
hết, vì CO
2
tích tụ dưới vòm hoành, gây đau.
Rút NKQ khi bệnh nhân tỉnh hẳn, hô hấp và tuần hoàn ổn định.
i. Theo dõi ở hồi tỉnh: như thường lệ Mạch, HA , nhiệt độ, SpO
2
, P
ET
CO
2
,
giảm đau, kiểm soát chảy máu, đề phòng nôn ói sau mổ.
III- KẾT QUẢ:
Bảng 1: Đối tượng nghiên cứu phân bố theo nhóm tuổi:
Nhóm tuổi Số lượng %
5 - 10 09 18%
11 - 15 41 82%
Nhận xét: Nhóm tuổi từ 11 đến 15 : Chiếm đa số 41 ca, tỷ lệ 82%
Bảng 2: Đối tượng nghiên cứu theo giới tính:
Giới tính Số lượng %
Nam 30 60%
Nữ 20 40%
Nhận xét: Tỷ lệ nam nhiều hơn nữ , 30 ca chiếm 60%.
Bảng 3 : Phân loại theo tính chất của bệnh:
Loại bệnh Số lượng (ca) %
Ruột thừa chưa vỡ mủ 41 82%
Ruột thừa vỡ mủ 09 18%

Nhận xét: Ruột thừa chưa vỡ mủ chiếm đa số, 41 ca , tỷ lệ 82%
Bảng 4 : Đánh giá mạch, huyết áp và SPO
2
trước khi khởi mê:
Mạ
ch
(lần
/ph
út)
Hu
yết
áp
(m
m
Hg
)
SPO
2
%
90±
10
110
±10
13
0±
10
80
±1
0
10

0±
10
12
0±
10
95 -
97
98 -
100
SL % SL % SL % SL % SL % SL % SL % SL %
26 52 18 36 6 12 7 14 37 74 6 12 3 6 47 94
Nhận xét: - Mạch 90±10 chiếm đa số, 26 ca, tỷ lệ 52%
- HA 100±10 chiếm đa số, 37 ca, tỷ lệ 74%
- SPO
2
98-100% chiếm đa số, 47 ca đạt tỷ lệ 94%
Bảng 5 : Đánh giá Mạch, Huyết áp và SPO
2
sau khi khởi mê:
Mạ
ch
(lần
/ph
út)
Hu
yết
áp
(m
m
Hg

)
SPO
2
%
90±
10
110
±10
13
0±
10
80
±1
0
10
0±
10
12
0±
10
95 -
97
98 -
100
SL % SL % SL % SL % SL % SL % SL % SL %
27 54 14 28 9 18 3 6 40 80 7 14 0 0 50 100
Nhận xét: - Mạch 90±10 chiếm đa số, 27 ca đạt tỷ lệ 54%
- HA 100±10 chiếm đa số, 40 ca đạt tỷ lệ 80%
- SPO
2

98-100% chiếm đa số, 50 ca đạt tỷ lệ 100%
Bảng 6 : Đánh giá P
ET
CO
2
trong gây mê :
P
ET
CO
2
(mmHg) Số lượng %
20 - 30 02 4%
31 - 40 45 90%
41 - 50 03 6%
>50 0 0
Nhận xét: P
ET
CO
2
(31-40 mmHg ) : Chiếm đa số 45 ca đạt tỷ lệ 90%
Bảng 7 : Đánh giá P
ET
CO
2
sau gây mê :
P
ET
CO
2
(mmHg) Số lượng %

20 - 30 12 24
31 - 40 38 76
41 - 50 0 0
>50 0 0
Nhận xét: P
ET
CO
2
(31-40 mmHg ) : Chiếm đa số 38 ca đạt tỷ lệ 76%
Bảng 8 : Thời gian phẫu thuật :
Thời gian Số lượng %
1g ± 15 phút 43 86
1g30 ± 15 phút 06 12
2g ± 15 phút 01 02
Nhận xét: Thời gian phẫu thuật 1g ± 15 phút chiếm đa số, 43 ca tỷ lệ 86%
Bảng 9 : Thời gian hồi tỉnh :
Thời gian tỉnh mê Số lượng %
≤ 15 phút 45 90
15 - 30 phút 5 10
>30 phút 0 0
Nhận xét: Thời gian hồi tỉnh: ≤ 15 phút chiếm đa số, 45 ca tỷ lệ 90%
Bảng 10 : Các phiền nạn ở giai đoạn hồi tỉnh :
Dấu hiệu Số lượng %
Lạnh run 02 4
Suy hô hấp 0 0
Mạch nhanh 0 0
Tụt huyết áp 0 0
Nôn mửa 0 0
Đau vết mổ 05 10
Nhận xét: - Lạnh run 02 ca có thể do CO

2
làm giãn mạch ngoại vi . Xử trí : ủ
ấm bệnh nhân bằng đèn sưởi.
- Đau vết mổ: dùng thuốc giảm đau : perfalgan, efferalgan,
morphine
Bảng 11 : Thời gian nằm viện :
3 - 6 ngày 7 - 10
ngày
> 10
ngày
SL(Ca) % SL(Ca) % SL(Ca) %
40 80 09 18 1 2
Nhận xét: - Thời gian nằm viện trung bình : 3 đến 6 ngày, chiếm đa số , 40 ca
tỷ lệ 80%
IV- BÀN LUẬN:
Gây mê NKQ trong phuẫt thuật cắt ruột thừa nội soi trên bệnh nhi là sự
lựa chọn thích hợp cho người bệnh. Đảm bảo tính an toàn, kiểm soát hô hấp,
tuần hoàn chặt chẽ, đảm bảo độ mê , độ giãn cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu
thuật viên. Đây là loại phẫu thuật thường đưa đến những rối loạn về hô hấp –
tuần hoàn nên mọi vấn đề cần được cân nhắc kỹ. Việc thăm khám chuẩn bị
trước mổ là cần thiết. Do tính chất tâm sinh lý và giải phẫu khác với người lớn
nên mọi sự đánh giá chuẩn bị cũng gấp hơn nhiều lần so với người lớn. Công
tác tiền mê cũng được chú trọng giúp giảm bớt những biến chứng về huyết động
, hô hấp trong lúc phẫu thuật và có thể phòng ngừa phản xạ thần kinh thực vật
đôi khi xãy ra lúc đặt trocart và bơm hơi phúc mạc . Cần chú ý khi đặt NKQ
phải nghe phổi kiểm tra kỹ. Tránh đặt quá sâu sẽ gây nguy hiểm lúc nội soi. Vì
khi cơ hoành dâng lên cao và bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg vùng carina
càng hướng lên phía đầu ống NKQ sẽ vào sâu hơn. Cần cảnh giác trong các tình
huống sau:
+ Tăng áp lực đường thở có hoặc không có kèm theo tăng P

ET
CO
2
+ Giảm SpO2 lúc thay đổi tư thế bệnh nhân hay bơm hơi phúc mạc
Xử trí : Từ từ rút NKQ ra chút và nghe phổi kiểm tra , sẽ giảm áp
lực đường thở và SpO2 cải thiện . Lưu ý khi bơm hơi ổ bụng sẽ gây ảnh hưởng
đến hô hấp và tuần hoàn:
1. Hô hấp : Khi tăng áp lực trong ổ bụng làm cơ hoành dịch chuyển lên
cao hơn, giảm dung tích khí cặn chức năng, độ dàn hồi lồng ngực và tăng kháng
lực đường thở.
2. Tuần hoàn : Tác động tăng áp suất trong ổ bụng làm thay đổi hồi lưu
tĩnh mạch :
- Nếu tăng áp lực trong ổ bụng thấp < 5 – 10 mmHg gây ép mạch máu và
tăng hồi lưu tĩnh mạch . Ngược lại nếu áp lực ổ bụng tăng > 10 mmHg , tĩnh
mạch chủ dưới và mạch máu bàng hệ bị ép lại gây giảm hồi lưu tĩnh mạch vùng
bụng và vùng chi dưới . Tác động này còn tồi tệ hơn khi thiếu khối lượng tuần
hoàn hay nằm đầu thấp.
- Ở trẻ em nếu bơm áp lực 5 – 8 mmHg sẽ ít thay đổi chỉ số tim , nếu
không khí phế nang không đủ có thể đưa tới tăng nhẹ . Chỉ khi bơm áp lực 12
mmHg sẽ gây giảm chỉ số tim và giảm chức năng thất trái .
- Việc tăng áp suất ổ bụng làm dễ dàng trào ngược dạ dày – thực quản,
nhất là ở tư thế Trendelenburg nên cần phải lưu ý.
V- KẾT LUẬN:
Qua nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng 50 ca gây mê phẫu thuật cắt ruột
thừa nội soi trên bệnh nhi với thời gian từ tháng 01 đến tháng 10 năm 2011. Ta
nhận thấy : Sự thăm khám trước mổ và chuẩn bị dụng cụ trang thiết bị, thuốc
men là cần thiết. Phương pháp gây mê NKQ là lựa chọn thích hợp an toàn cho
mọi lứa tuổi của bệnh nhi . Chưa thấy biến cố về hô hấp và tuần hoàn trong quá
trình gây mê phẫu thuật và giai đoạn hồi tỉnh . Các thông số nghiên cứu ở mức
cho phép , không có ca nào chuyển mổ mở.

Phẫu thuật nội soi có những ưu điểm như sau :
- Cải thiện tầm nhìn nhờ phẫu thuật nội soi xem trên màn hình video
- Giảm các động tác của phẫu thuật thường quy ( phẫu thuật mở ) làm các
cơ quan chức năng gây liệt ruột. Bệnh nhi có nhu động ruột lại sớm.
- Giảm đau sau mổ.
- Giảm thời gian nằm viện.
- Về mặt thẩm mỹ sẹo nhỏ hơn nhiều .
- Ít biến chứng lâu dài .
Tuy nhiên phương pháp phẫu thuật nội soi gây ra những thay đổi sinh lý
trên trẻ em mà ta chưa biết hết hay chưa đánh giá đủ những thay đổi khi bơm
hơi ổ bụng. Nên ta cần phải thận trọng việc quản lý đường thở và bồi hoàn khối
lượng tuần hoàn trong quá trình phẫu thuật, chú ý trong vấn đề đặt tư thế bệnh
nhân, đặt trocart , tốc độ bơm CO
2
cũng như vấn đề theo dõi ở giai đoạn hồi
tỉnh. Cho nên trong quá trình phẫu thuật cần phải phối hợp chặt chẽ giữa gây mê
và phẫu thuật viên thì mới đem lại kết quả mong muốn.
VI- KIẾN NGHỊ:
- Cần cung cấp đầy đủ trang thiết bị máy móc để đảm bảo thực hiện tốt
gây mê phẫu thuật nội soi trẻ em.

VII- TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Phan Thị Hồ Hải – Nguyễn Văn Chừng . Sổ tay gây mê hồi sức
( Người lớn – Trẻ em ) . Bộ môn gây mê hồi sức Trường ĐH Y Dược TP HCM
2. Nguyễn Phi Vân – Gây mê hồi sức Tập I – II , NXB Y học 1988 –
1989
3. Lê Minh Đại – Một số vấn đề gây mê hồi sức và nghiên cứu
4. Nguyễn Thị Thanh – Gây mê trẻ em – Viện Tim – TPHCM
5. NXB Y học TPHCM – Sinh lý bệnh 1989
6. Gây mê hồi sức để mổ nội soi ổ bụng - Nguyễn Văn Chừng ,

Nhà Xuất Bản Y Học 2004, tr. 141-148
7. Phẫu thuật nội soi ổ bụng - Tiến sỹ Trần Bình Giang
PGS - VS Tôn Thất Bách
Nhà Xuất Bản Y Học 2003, tr. 13-46, 130-170, 387-406
8. HAMMER GB, HALL SC, DAVIS (2006) ANESTHESIA
GENERAL ABDOMINAL, THORACIC, UROLOGIC AND BARIATRIC
SURGERY IN PEDIATRIC PATIENTS. IN: MOTOYAMA EK , DAVIS .
SMITH’ S ANESTHESIA FOR INFANT AND CHILDREN PP 685 - 722.
7th EDITION, MOSBY ELSEVIER , PHILADELPHIA, PA – USA
ASA AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS 1995
ANNUAL REFRESHER COURSE LECTURES OCTOBER 21-25, 1995.
9- Sự giao động về huyết động học và hô hấp do tư thế và bơm hơi vào
khoang phúc mạc trong mổ nội soi - Hồ Khả Cảnh - Kỷ yếu công trình Đại hội
toàn quốc lần thứ 4 và hội nghị khoa học Hội Gây mê hôi sức Việt Nam, Hà Nội
21-22/2006 - tr. 64-70.