Van tim nhan tao.doc

Van tim nhân tạo
I. Các loại van tim nhân tạo
Các loại van tim nhân tạo đợc chia thành 2 nhóm lớn: van
cơ học và van sinh học. Mỗi loại van lại có độ bền, nguy cơ tạo
huyết khối, và đặc điểm huyết động khác nhau.
Bảng 17-1. Đặc điểm của các loại van tim nhân tạo.
Loại van Độ
bền
Diện tích lỗ van hiệu
dụng (cm
2
)
Nguy
cơ
huyết
khối
Vị trí van
ĐMC
Vị trí van
hai lá
Van bi
(Starr-Edwards)
++++ 1,2-1,6 1,4-3,1 ++++
Van đĩa một cánh
(Bjửrk-Shiley,
Medtronic-Hall,
Omnicarbon)
+++/
++++
1,5-2,1 1,9-3,2 +++
Van đĩa hai cánh

(St. Jude Medical,
Carbomedics)
++++ 2,4-3,2 2,8-3,4 ++
Van sinh học dị
loài (Ionescu-
Shiley, Hancock,
Carpentier-
Edwards)
++ 1,0-1,7 1,3-2,7 +/++
Van sinh học
đồng loài
+++ 3,0-4,0 - +
A. Van cơ học
1. Van đĩa một cánh: (van Bjửrk-Shiley, Medtronic-
Hall và Omnicarbon) có cấu tạo gồm một vòng van
bằng kim loại gắn với một cánh đĩa bằng pyrolytic
carbon di động tự do một góc 60-85
o
xung quanh một
trục, tạo thành hai lỗ lớn để máu lu thông.
65
Hình 17-1a. Cấu trúc một số loại van tim cơ học.
2. Van đĩa hai cánh: (van St. Jude Medical,
Carbomedics) gồm hai cánh đĩa bán nguyệt di động
tự do một góc 75-90
o
ở hai bên, tạo thành một diện
chữ nhật và hai lỗ lớn hai bên cho máu lu thông khi
van mở. Van đợc thiết kế để có một dòng hở nhỏ
trong van nhằm giảm hình thành huyết khối trên đĩa.

66
Hiện là loại đợc dùng phổ biến do nhiều u điểm về
huyết động.
3. Van bi (lồng) (van Starr-Edwards): gồm một viên bi
bằng silicon di động tự do trong lồng chụp kim loại,
máu sẽ đi xung quanh viên bi. Loại này hiện gần nh
không còn sử dụng do nhiều nhợc điểm về huyết
động.
Hình 17-1b. Cấu trúc một số loại van bi (lồng).
B. Van sinh học: mặc dù rất giống van tự nhiên song về
huyết động vẫn cha phải đã tối u do kích thớc van bị các
thành phần vòng van, phần chống đỡ van làm nhỏ đi.
1. Van dị loài: bằng cách phủ lên một giá đỡ và một
vòng van kim loại màng tim bò hoặc van tim lợn đã
qua xử lý nh van Carpentier-Edwards. Các loại van
mới nh Hancock II hoặc Medtronic Freestyle, St.
Jude-Medical có cải tiến huyết động do cách gắn van
trực tiếp với ĐMC hoặc đặt van ngồi trên vòng van...
2. Van đồng loài: chủ yếu ở vị trí van ĐMC bằng cách
lấy van từ ngời hiến tạng, có thể kèm thêm một đoạn
ĐMC, bảo quản lạnh trong ngân hàng mô. Việc phát
triển còn gặp nhiều khó khăn và hạn chế.
II. Lựa chọn loại van để thay
1. Sửa van:
Cần phải xem xét khả năng van còn sửa đợc hay
không trớc khi quyết định thay van, do sửa van có u
thế hơn hẳn nh: bảo tồn đợc chức năng thất trái vì giữ
67
đợc các tổ chức dới van, tỷ lệ tử vong chu phẫu thấp,
không cần dùng thuốc chống đông, tỷ lệ sống còn lâu

dài tốt. Hiện nay, chủ yếu mới áp dụng rộng rãi các
kỹ thuật sửa van hai lá, còn đối với van ĐMC thì khó
sửa hơn rất nhiều, chỉ nên làm hạn chế trong một số
trờng hợp không do thấp tim nh van ĐMC hai lá bẩm
sinh gây HoC do sa van, van không vôi, không hẹp
Bảng 17-2. So sánh giữa mổ thay van và sửa van.
Nên thay van Nên sửa van
1. Di chứng do thấp
tim.
2. Viêm nội tâm mạc.
3. Tổn thơng van hai
lá phức tạp (xơ, vôi
nhiều, co rút lá van,
tổ chức dới van thơng
tổn nặng...).
4. Phẫu thuật viên ít
kinh nghiệm.
1. Bệnh sa van hai lá.
2. HoHL do bệnh tim thiếu
máu.
4. Giãn vòng VHL, lá van
bình thờng.
5. Tổn thơng chủ yếu lá sau
van HL.
6. Di động lá van hai lá quá
mức.
7. Van ĐMC hai lá bẩm sinh,
sa van gây hở.
2. Van sinh học dị loài: chỉ định thay cho bệnh nhân
không thể dùng thuốc chống đông kéo dài, bệnh nhân

tuổi cao (> 70), cũng nên cân nhắc thay van sinh học
cho những bệnh nhân nữ còn muốn có thai. Cần chú
ý nguy cơ thoái hoá van phải mổ thay van lại (tỷ lệ
mổ lại 40% nếu tuổi bệnh nhân < 40, 20-30% nếu
tuổi 40-60, và 10% nếu tuổi > 70).
3. Van đồng loài (sinh học): có độ bền cao hơn, chênh
áp qua van thấp nhất so với các loại van sinh học
khác nhng sau 20 năm chỉ 10% van hoạt động còn
tốt. Van ĐMC đồng loài đợc lựa chọn cho bệnh nhân
tuổi < 50, phụ nữ còn muốn có thai, bệnh nhân không
thể dùng thuốc chống đông kéo dài, bệnh nhân cần
thay cả van và đoạn ĐMC và đặc biệt là bệnh nhân
viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại van ĐMC có biến
chứng (ápxe, dò...).
68
4. Van cơ học: chỉ định cho bệnh nhân tuổi < 60 (do độ
bền cao, ít cần mổ lại), ở bệnh nhân phải dùng thuốc
chống đông (do rối loạn nhịp hoặc đột quỵ). Bệnh
nhân cần thay cả van hai lá và động mạch chủ nên
thay van cơ học vì van hai lá sinh học nhanh thoái
hoá. Do cấu trúc gọn nên bệnh nhân có kích thớc thất
nhỏ nên thay van cơ học. Quyết định lựa chọn từng
loại van cụ thể còn phụ thuộc vào cấu tạo và đặc
điểm huyết động từng loại van: van St. Jude Medical
và Metronic-Hall đợc a chuộng nhất do u thế về
huyết động, độ bền cao và tỷ lệ biến chứng thấp...
III. Theo dõi sau mổ thay van
Việc theo dõi sau mổ thay van tim nhân tạo là hết sức cần
thiết, gồm theo dõi triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm, dù bệnh
nhân không có triệu chứng cơ năng. Kết quả siêu âm Doppler

tim trong vòng 1-6 tuần ngay sau mổ đợc dùng làm mốc để theo
dõi về sau. Thông thờng nên kiểm tra định kỳ siêu âm tim 1 năm
một lần hoặc mau hơn nếu có triệu chứng cơ năng, nhất là giai
đoạn 5 năm sau mổ trở đi. Tuyên truyền cho bệnh nhân về nguy
cơ và sự cần thiết phải điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc.
Riêng với bệnh nhân có van cơ học, cần theo dõi định kỳ
hiệu quả của thuốc chống đông bằng xét nghiệm tỷ lệ
Prothrombin và INR.
1. Dùng thuốc chống đông sau mổ thay van:
a. Đối với van cơ học:
Ngay sau mổ thay van có rất nhiều cách dùng
thuốc chống đông. Dùng sớm quá sẽ làm tăng
nguy cơ tràn máu màng tim, ép tim hoặc chảy
máu sau mổ. Một số nơi chỉ bắt đầu dùng
thuốc chống đông đờng uống 3-4 ngày sau
mổ thay van. Một số khác dùng Heparin tĩnh
mạch liều thấp (để aPTT đạt ngỡng bình th-
ờng cao) ngay từ 6-12 giờ sau mổ, tăng
Heparin lên đủ liều sau rút dẫn lu ngực, bắt
đầu uống thuốc chống đông từ 24-48 giờ sau
69
mổ. Dù sao nên xét kỹ nguy cơ huyết khối
của từng bệnh nhân và vị trí van (van hai lá
cao hơn van ĐMC).
Về lâu dài: uống thuốc chống đông (thuốc
kháng vitamin K) để duy trì giá trị INR trong
ngỡng tác dụng.
Bảng 17-3. Ngỡng tác dụng chống đông cho các loại van
tim nhân tạo.
Nguy cơ

tắc mạch
Loại van INR Phối hợp
Thấp
* Van cơ học:
- Van bi
- Van đĩa 1 cánh
- Van đĩa 2 cánh
- Nhiều van
* Van sinh học:
- Đồng loài
- Dị loài
4,0-5,0
3,0-4,0
2,5-3,0
3,0-4,5
-
2,0-3,0
-
-
-
-
-
Aspirin
325
mg/ngày
Cao (kèm rung
nhĩ, tiền sử tắc
mạch, huyết
khối nhĩ, rối
loạn chức năng

thất trái nặng)
- Van cơ học
- Van sinh học
3,0-4,5
2,0-3,0
Aspirin
80-160
mg/ngày
-
Dùng thuốc chống đông lâu dài có nguy cơ
chảy máu nhẹ (2-4%/năm), chảy máu nặng
(1-2%/năm), tử vong 0,2-0,5%/năm. Nguy cơ
chảy máu tăng ở tuổi già (5-6% ở bệnh nhân
> 70 tuổi). Nguy cơ xảy ra tắc mạch cho dù
vẫn dùng thuốc chống đông là 1%/năm.
b. Đối với van sinh học: việc dùng thuốc chống
đông sau mổ thay van sinh học còn nhiều bàn cãi.
Nguy cơ tắc mạch cao nhất sau mổ và giảm dần
trong 3 tháng sau mổ, tỷ lệ huyết khối ở vị trí van
70
hai lá (7%) cao hơn so với vị trí van ĐMC (3%).
Vì thế cần dùng thuốc chống đông đờng uống sau
mổ thay van sinh học trong 3 tháng đầu sau mổ,
rồi chuyển sang Aspirin 325 mg/ngày. Những
bệnh nhân đã có tiền sử tắc mạch, rung nhĩ, rối
loạn chức năng thất trái nên uống thuốc chống
đông suốt đời.
2. Điều chỉnh liều chống đông khi làm các thủ thuật
không phải tim mạch:
a. Đối với các thủ thuật lớn, mất máu nhiều, nên

dừng thuốc chống đông đờng uống ít nhất 3 ngày
trớc khi làm thủ thuật để INR 1,6. Cần điều trị
gối bằng Heparin tiêm tĩnh mạch ở bệnh nhân có
van bi, rung nhĩ, huyết khối nhĩ trái, rối loạn chức
năng thất trái nặng, tiền sử tắc mạch.
b. Đối với những thủ thuật nhỏ (nh nhổ răng...),
nguy cơ chảy máu ít, có thể vẫn duy trì tiếp liều
chống đông đang dùng.
c. Sau mổ, dùng lại Heparin ngay khi có thể, sau đó
gối tiếp bằng thuốc chống đông đờng uống để
duy trì lâu dài.
3. Điều chỉnh quá liều chống đông:
a. Liều thuốc chống đông khởi đầu nên là 5 mg
Warfarin (tơng đơng 1 mg Acenocoumaron
(Sintrom

) hay 5 mg Fluindione (Previscan

).
Phải giảm bớt liều ở ngời già, ngời có bệnh gan
mật phối hợp hoặc có nguy cơ chảy máu cao.
b. Nếu INR vợt ngỡng điều trị và < 5,0 thì nên hạ
bớt liều điều trị hoặc tạm dừng một ngày và uống
với liều hạ thấp hơn.
c. Nếu INR > 5,0 và < 9,0 mà không chảy máu đáng
kể, tạm ngừng thuốc chống đông một hoặc hai
ngày, theo dõi thờng xuyên INR, uống lại thuốc
với liều thấp hơn khi INR đã về ngỡng điều trị
71
hoặc tạm dừng một ngày thuốc, uống 1-2,5 mg

vitamin K
1
nhất là khi nguy cơ chảy máu cao.
d. Nếu cần nhanh hơn (chẳng hạn cần mổ cấp) thì
uống 2-4 mg vitamin K
1
(INR sẽ giảm đáng kể
sau 24h). Nếu INR vẫn còn cao thì chỉ uống thêm
1-2mg vitamin K
1
mà thôi.
e. Nếu INR > 9,0 mà không chảy máu đáng kể, thì
dừng ngay thuốc chống đông, phối hợp uống 3-
5mg vitamin K
1
(INR sẽ giảm đáng kể sau 24-
48h), lặp lại nếu cần, theo dõi sát và dùng lại
thuốc chống đông với liều thấp khi INR đã nằm
trong ngỡng điều trị.
f. Nếu INR > 20 có kèm chảy máu nặng, dừng ngay
thuốc chống đông, truyền tĩnh mạch chậm 10 mg
vitamin K
1
, phối hợp với truyền huyết tơng tơi
hoặc tủa prothrombin tuỳ trờng hợp, có thể lặp lại
12h/lần.
4. Thuốc chống đông và thai nghén: tỷ lệ biến chứng
tắc mạch do huyết khối tăng lên khi có thai. Tuy
nhiên do tác dụng gây dị tật bẩm sinh, nên ngừng
thuốc chống đông đờng uống (kháng vitamin K)

trong ba tháng đầu sau khi có thai, thay bằng Heparin
tiêm dới da 15.000 đơn vị ì 2 lần/ngày nhằm duy trì
thời gian aPTT gấp 1,5-2,0 lần so với chứng (lấy xét
nghiệm sau tiêm 6 giờ) ít nhất cho đến 3 tháng giữa,
khi đó có thể quay lại uống thuốc chống đông tiếp
cho tới giữa 3 tháng cuối. Đến lúc đó, chuyển lại tiêm
dới da Heparin 5.000 đơn vị ì 2 lần/ngày cho tới lúc
chuyển dạ. Có thể phối hợp với Aspirin liều thấp.
IV. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm ở bệnh nhân
có van tim nhân tạo
A. Triệu chứng lâm sàng: biểu hiện của rối loạn hoạt
động van nhân tạo tơng đối phức tạp (xem thêm phần
biến chứng van nhân tạo).
72