Mẫu BB Nghiệm thu hoàn thành giai đoạn

CÔNG TY CP THỦY ĐIỆN
QUẾ PHONG
BQLDA TĐ BẢN CỐC

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Quế Phong, ngày…. tháng …. năm 201
HẠNG MỤC: …………………………………….
BIÊN BẢN
NGHIỆM THU HOÀN THÀNH GIAI ĐOẠN
(Đợt , tháng năm 201 )
.1 Đối tượng nghiệm thu:
.2 Thành phần tham gia nghiệm thu
.2.1. Chủ đầu tư: Công ty CP thuỷ điện Quế Phong
− Ông: Bùi Văn Trung Chức vụ: Trưởng ban QLDA
.2.2. Tư vấn Giám sát: Công ty CP Đầu tư và Xây dựng Đại Phát
− Ông: Phan Mạnh Cường Chức vụ: P. Giám đốc
− Ông: Chức vụ: Kỹ thuật giám sát
.2.3. Nhà thầu thi công: …………………………….
− Ông: Chức vụ: Giám đốc
− Ông: Chức vụ: Kỹ thuật thi công
.2.4. Nhà thầu phụ (nếu có): …………………………….
− Ông: Chức vụ: Giám đốc
− Ông: Chức vụ: Kỹ thuật thi công
.3 Thời gian nghiệm thu:
− Bắt đầu: ….h… ngày tháng …. năm 201
− Kết thúc: ….h… ngày tháng …. năm 201
Tại công trình thủy điện Bản Cốc, huyện Quế Phong, tỉnh Nghệ An.
.4 Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện
.4.1. Căn cứ nghiệm thu:

− Hợp đồng thi công số …. ngày… V/v …. giữa công ty ……………. và Công ty
CP thuỷ điện Quế Phong (Chủ đầu tư).
− Hợp đồng thầu phụ (nếu có).
− Hồ sơ thiết kế Bản vẽ thi công do Công ty CP đầu tư và xây dựng Đại Phát lập,
Công ty CP thủy điện Quế Phong duyệt tháng 12 năm 2014
− Tiêu chuẩn Việt Nam: TCVN 4453-1995 – Kết cấu bê tông và bê tông cốt thép
toàn khối - thi công và nghiệm thu, 14 TCN 59-2002: công trình thủy lợi – kết cấu
bê tông và bê tông cốt thép toàn khối.
− Các biên bản nghiệm thu hoàn thành bộ phận công trình.
− Bản vẽ hoàn công do công ty …………… lập tháng năm 201…
− Nhật ký thi công, nhật ký giám sát.
.4.2. Khối lượng, chất lượng
Khối lượng: bảng phụ lục kèm theo.
1/6
Chất lượng: đạt yêu cầu.
.5 Kết luận:
− Đồng ý nghiệm thu để triển khai giai đoạn xây lắp tiếp theo.
− Các bên trực tiếp nghiệm thu chịu trách nhiệm trước pháp luật về quyết định
nghiệm thu này.
− Trong quá trình thi công tiếp theo Nhà thầu vẫn phải có trách nhiệm giữ gìn sản
phẩm do mình và chịu trách nhiệm đến cùng về chất lượng công trình.
Các phụ lục kèm theo:
− Phụ lục 1: Bảng khối lượng hoàn thành.
− Phụ lục 2: Bảng kê những việc chưa hoàn thành (nếu có).
− Phụ lục 3: Bảng kê những hư hỏng, sai sót (nếu có).
− Phụ lục 4: Bảng kê những thay đổi so với thiết kế được duyệt (nếu có).
− Các biên bản nghiệm thu hoàn thành bộ phận công trình.
− Hoàn công các bộ phận giai đoạn nghiệm thu.
THÀNH PHẦN THAM GIA NGHIỆM THU
TÊN NHÀ THẦU PHỤ (nếu có)

TÊN NHÀ THẦU THI CÔNG
Kỹ thuật thi công Giám đốc Kỹ thuật thi công Giám đốc
TƯ VẤN GIÁM SÁT CHỦ ĐẦU TƯ
Kỹ thuật giám sát P. Giám đốc Trưởng ban QLDA
Phan Mạnh Cường Bùi Văn Trung
2/6
PHỤ LỤC SỐ 01
KHỐI LƯỢNG HOÀN THÀNH GIAI ĐOẠN
(Kèm theo biên bản nghiệm thu hoàn thành giai đoạn, đợt …, tháng … năm 201…)
Công trình: Thủy điện Bản Cốc
Hạng mục: …………………………………………
Đối tượng nghiệm thu: …………………………………………
STT Nội dung công việc
Đơn
vị
Khối
lượng
thiết kế
được
duyệt
Khối
lượng
thực
hiện
Khối
lượng
phát
sinh
Khối
lượng

nghiệm
thu
Ghi
chú
1
Tên công tác 1 (ví du: vệ
sinh nền trước khi đổ bê
tông)
m
2

2
Tên công tác 2 (ví du: đổ
bê tông lót M100)
m
3

3
Tên công tác 3 (ví du: gia
công lắp dựng cốp pha)
m
2
4 …………………
Ghi chú: Khối lượng được nghiệm thu làm cơ sở để nhà thầu lập hồ sơ thanh toán.
THÀNH PHẦN THAM GIA NGHIỆM THU
TÊN NHÀ THẦU PHỤ (nếu có)
TÊN NHÀ THẦU THI CÔNG
Kỹ thuật thi công Giám đốc Kỹ thuật thi công Giám đốc
TƯ VẤN GIÁM SÁT CHỦ ĐẦU TƯ
Kỹ thuật giám sát P. Giám đốc Trưởng ban QLDA

Phan Mạnh Cường Bùi Văn Trung
3/6
PHỤ LỤC SỐ 02
BẢNG KÊ CÁC VIỆC CHƯA HOÀN THÀNH
(Kèm theo biên bản nghiệm thu hoàn thành giai đoạn, đợt …, tháng … năm 201…)
Công trình: Thủy điện Bản Cốc
Hạng mục: ………………………………………………………
Đối tượng nghiệm thu: …………………………………………
STT Công việc chưa hoàn thành Thời hạn hoàn thành Ghi chú
1
2
3
4
5
THÀNH PHẦN THAM GIA NGHIỆM THU
TÊN NHÀ THẦU PHỤ (nếu có)
TÊN NHÀ THẦU THI CÔNG
Kỹ thuật thi công Giám đốc Kỹ thuật thi công Giám đốc
TƯ VẤN GIÁM SÁT CHỦ ĐẦU TƯ
Kỹ thuật giám sát P. Giám đốc Trưởng ban QLDA
Phan Mạnh Cường Bùi Văn Trung
4/6
PHỤ LỤC SỐ 03
BẢNG KÊ NHỮNG HƯ HỎNG SAI SÓT
(Kèm theo biên bản nghiệm thu hoàn thành giai đoạn, đợt …, tháng … năm 201…)
Công trình: Thủy điện Bản Cốc
Hạng mục: …………………………………………
Đối tượng nghiệm thu: …………………………………………
STT
Tên các hư hỏng

sai sót
Giá trị công việc sửa chữa
hư hỏng, sai sót
Tổ chức chịu
trách nhiệm thực
hiện
Thời hạn
hoàn thành
Ghi chú
Hư hỏng Sai sót
1 Về xây dựng
1.1
1.2
2 Về thiết bị
2.1
2.2
3 Về lắp đặt thiết
bị
3.1
3.2
THÀNH PHẦN THAM GIA NGHIỆM THU
TÊN NHÀ THẦU PHỤ (nếu có)
TÊN NHÀ THẦU THI CÔNG
Kỹ thuật thi công Giám đốc Kỹ thuật thi công Giám đốc
TƯ VẤN GIÁM SÁT CHỦ ĐẦU TƯ
Kỹ thuật giám sát P. Giám đốc Trưởng ban QLDA
Phan Mạnh Cường Bùi Văn Trung
5/6
PHỤ LỤC SỐ 04
BẢNG KÊ NHỮNG THAY ĐỔI SO VỚI THIẾT KẾ ĐƯỢC DUYỆT

(Kèm theo biên bản nghiệm thu hoàn thành giai đoạn, đợt …, tháng … năm 201…)
Công trình: Thủy điện Bản Cốc
Hạng mục: ………………………………………………………
Đối tượng nghiệm thu: …………………………………………
TT Nội dung thay đổi và số bản
vẽ thiết kế đã được duyệt
Nguyên
nhân có
sự thay
đổi
Người có
thẩm quyền
duyệt sự thay
đổi
Tên, số, ngày
tháng văn bản
cho phép thay
đổi
Ghi chú
1
2
3
4
THÀNH PHẦN THAM GIA NGHIỆM THU
TÊN NHÀ THẦU PHỤ (nếu có)
TÊN NHÀ THẦU THI CÔNG
Kỹ thuật thi công Giám đốc Kỹ thuật thi công Giám đốc
TƯ VẤN GIÁM SÁT CHỦ ĐẦU TƯ
Kỹ thuật giám sát P. Giám đốc Trưởng ban QLDA
Phan Mạnh Cường Bùi Văn Trung

6/6