CHẨN đoán rối LOẠN TOAN KIỀM buổi 4

CH N ĐOÁN R I LO N TOAN KI MẨ Ố Ạ Ề
Bùi Xuân Phúc-Nguy n Thành Tâm ễ
Tr ng h p 1:ườ ợ
B nh nhân nam 19 tu i, nh p vi n vì m tệ ổ ậ ệ ệ
Ti n căn: đái tháo đ ng típ 1ề ườ
Vài ngày nay, b nh nhân t ng ng m t s l n tiêm insulin, sau đó có tri u ch ng ệ ự ư ộ ố ầ ệ ứ
khát và ti u nhi u. ể ề
Khám lâm sàng ghi nh n b nh nhân không s t, tim đ u, ph i trong.ậ ệ ố ề ổ
'
K t qu xét nghi m:ế ả ệ
Đi n gi i đ máuệ ả ồ
Na
+
136 mEq/l
K
+
4,8 mEq/l
Cl
-
99 mEq/l
Glucose
19 mmol/l
BUN
24 mg/dl
Creatinin 0,9 mg/dl
Khí máu đ ng m chộ ạ
pH 7,26
pCO
2
18 mmHg
pO

2
128 mmHg
HCO
3-
8,1 mmol/l
TPTNT
Glucose +
Ketone 4+
Đ c k t qu khí máu đ ng m ch:ọ ế ả ộ ạ
B c 1: pH = 7,26 < 7,35 ướ  toan máu
B c 2: HCOướ
3
-

= 8,1 mm/l < 22  toan chuy n hóaể
B c 3: tính bù c a hô h pướ ủ ấ
PaCO
2
d đoán = (1,5 x 8,1) + 8 = 20 ự  PaCO
2
th c t b ng PaCOự ế ằ
2
dự

đoán.
B c 4: ướ
Anion gap máu (AG) = [Na
+
] + [HCO
3-

] – [Cl
-
] = 136 – 8,1 – 99 = 28,9 > 12  tăng anion
gap.
∆AG/∆ HCO
3-
= (28,9 – 12)/(24 – 8,1) # 1,06  toan chuy n hóa tăng AG đ n thu nể ơ ầ
KMĐM: Toan chuy n hóa tăng anion gap đ n thu n. ể ơ ầ
Ch n đoán nguyên nhânẩ
Nguyên nhân c a toan chuy n hóa tăng anion gap:ủ ể

Suy th nậ

Toan máu lactic

Nhi m ceton acid (ĐTĐ, nghi n r u)ễ ệ ượ

Ng đ c: salicylates, ethylene glycol, methanol, paraldehydeộ ộ
Đ i chi u lâm sàng: ti n căn đái tháo đ ng típ 1 không tuân th đi u tr , ố ế ề ườ ủ ề ị
đ ng huy t tăng cao, n c ti u có ceton d ng tính 4+ g i ý toan chuy n ườ ế ướ ể ươ ợ ể
hóa do nhi m ceton acid.ễ
Ch n đoánẩ : Toan chuy n hóa do nhi m ceton acid trên b nh nhân ĐTĐ type 1ể ễ ệ
Tr ng h p 2:ườ ợ
B nh nhân nam 60 tu i nh p vi n vì tiêu phân đen.ệ ổ ậ ệ
Vài ngày nay b nh nhân tiêu phân đen và ói kho ng 500 ml máu vào ngày nh p ệ ả ậ
vi n. ệ
Khám lâm sàng:
B nh nhân r t đ , m ch 120 l n/phút, huy t áp 80/50 mmHg, da l nh m. ệ ấ ừ ạ ầ ế ạ ẩ
Ti n căn: x gan do r u Child C, dãn tĩnh m ch th c qu nề ơ ượ ạ ự ả
K t qu xét nghi m:ế ả ệ

Đi n gi i đ máuệ ả ồ
Na
+
131 mEq/l
K
+
4,2 mEq/l
Cl
-
85 mEq/l
Glucose 5,2 mmol/l
BUN
69 mg/dl
Creatinin
2,45 mg/dl
Khí máu đ ng m chộ ạ
pH
7,1
pCO
2

13,8 mmHg
pO
2

103 mmHg
HCO
3-

4,1 mmol/l

TPTNT
Ketone V tế
Hb máu
6,2 g/dl
Lactate máu
20,3 mmol/l
Đ c k t qu khí máu đ ng m ch:ọ ế ả ộ ạ
B c 1: pH = 7,1 < 7,35 ướ  toan máu
B c 2: HCOướ
3-
= 4,1 mmol/l < 22  toan chuy n hóaể
B c 3: tính bù c a hô h pướ ủ ấ
PaCO
2
d đoán = (1,5 x 4,1) + 8 = 14 ự  PaCO
2
th c t b ng PaCOự ế ằ
2
dự

đoán.
B c 4: anion gap máu (AG) = 131 – 4,1 – 85 = 41,9 > 12 ướ  tăng anion gap
∆ AG/∆ HCO3 = (41,9 – 12)/(24 – 4,1) = 1,5  toan chuy n hóa tăng AG đ n thu nể ơ ầ
Ch n đoán nguyên nhânẩ
Nguyên nhân c a toan chuy n hóa tăng anion gap:ủ ể

Suy th nậ

Toan máu lactic


Nhi m ceton acid (ĐTĐ, nghi n r u)ễ ệ ượ

Ng đ c: salicylates, ethylene glycol, methanol, paraldehydeộ ộ
Lâm sàng: xu t huy t tiêu hóa c p m c đ n ng, gây t t huy t áp, g i ý nhi m ấ ế ấ ứ ộ ặ ụ ế ợ ễ
acid lactic do gi m oxy mô.ả
Nh n xétậ :
B nh nhân có suy th n, tuy nhiên creatinin máu không quá cao nên ít có kh năng ệ ậ ả
gây tích t acid gây toan máu. ụ
Đ nh l ng acid lactic máu b ng 20,3 mmol/l (bình th ng < 4 mmol/l) kh ng ị ượ ằ ườ ẳ
đ nh toan máu do acid lactic.ị
Ch n đoánẩ : Toan chuy n hóa do nhi m acid lactic trên b nh nhân XHTH ể ễ ệ
n ng- X ganặ ơ
Tr ng h p 3:ườ ợ
B nh nhân nam 48 tu i, nh p vi n vì l n l n, hành vi không gi ng th ng ngày. ệ ổ ậ ệ ẫ ộ ố ườ
Khám: b nh nhân t nh, m t đ , đ nhi u m hôi, nói chuy n h i l n l nệ ỉ ặ ỏ ổ ề ồ ệ ơ ẫ ộ
M ch 90 l n/phút, huy t áp 106/65 mmHg, không s t, nh p th 24 l n/phút, SpOạ ầ ế ố ị ở ầ
2

98%.
Tim đ u, ph i trong, b ng m m, c m m, đ ng t bình th ng, không d u th n ề ổ ụ ề ổ ề ồ ử ườ ấ ầ
kinh khu trú.
Ti n căn: th ng u ng aspirin vì nh c đ u. 'ề ườ ố ứ ầ
K t qu xét nghi m:ế ả ệ
Đi n gi i đ máuệ ả ồ
Na
+
142 mEq/l
K
+
3,7 mEq/l

Cl
-
100 mEq/l
Glucose 98 mg/dl
Khí máu đ ng m chộ ạ
pH
7,3
pCO
2

19,7 mmHg
pO
2

79,2 mmHg
HCO
3-

12 mmol/l
Salicylat máu
107 mg/dl (⊥ 2-20 mg/dl)
Đ c k t qu khí máu đ ng m ch:ọ ế ả ộ ạ
B c 1: pH = 7,3 < 7,35 ướ  toan máu
B c 2: HCOướ
3-
= 12 mm/l < 22  toan chuy n hóaể
B c 3: tính bù c a hô h pướ ủ ấ
PaCO
2
d đoán = (1,5 x 12) + 8 = 26 ự  PaCO

2
th c t th p h n PaCOự ế ấ ơ
2
dự

đoán  có
ki m hô h p đi kèm.ề ấ
B c 4: anion gap máu (AG) = 142 – 12 – 100 = 30 > 12 ướ  tăng anion gap

∆AG/∆ HCO3 = (30 – 12)/(24 – 12) = 1,5  toan chuy n hóa tăng AG đ n thu n ể ơ ầ
(không kèm r i lo n toan ki m do chuy n hóa khác).ố ạ ề ể
Ch n đoán nguyên nhânẩ
Nguyên nhân c a toan chuy n hóa tăng AG:ủ ể

Suy th nậ

Toan máu lactic

Nhi m ceton acid (ĐTĐ, nghi n r u)ễ ệ ượ

Ng đ c: salicylates, ethylene glycol, methanol, paraldehydeộ ộ
Đ i chi u lâm sàng: n ng đ salicylat máu tăng cao ố ế ồ ộ  salicylat là nguyên nhân gây toan chuy n ể
hóa tăng AG.
Salicylat kích thích tr c ti p trung tâm hô h p gây th nhanh và ki m hô h p và gây r i lo n ự ế ấ ở ề ấ ố ạ
chuy n hóa glucose và acid béo, đ a đ n toan chuy n hóa.ể ư ế ể
Ch n đoánẩ : Toan chuy n hóa tăng anion gap máu + ki m hô h p do ng đ c aspirinể ề ấ ộ ộ
Tr ng h p 4:ườ ợ
B nh nhân n 60 tu i, nh p vi n vì m t.ệ ữ ổ ậ ệ ệ
B nh nhân tiêu ch y n ng 1 tu n. ệ ả ặ ầ
Khám lâm sàng:

B nh nhân t nh, r t đ .ệ ỉ ấ ừ
D u m t n c rõấ ấ ướ
Huy t áp t th n m 100/60 mmHg, t th ng i 70/40 mmHg.ế ư ế ằ ư ế ồ
K t qu xét nghi m:ế ả ệ
Đi n gi i đ máuệ ả ồ
Na
+
137 mEq/l
K
+
2,5 mEq/l
Cl
-
118 mEq/l
BUN
65 mg/dl
Creatinin
3,1 mg/dl
Khí máu đ ng m chộ ạ
pH
7,11
pCO
2

16 mmHg
pO
2

90 mmHg
HCO

3-

4,9 mmol/l
Đi n gi i đ ni uệ ả ồ ệ
Na
+
45 mEq/l
K
+
15 mEq/l
Cl
-
100 mEq/l
Đ c k t qu khí máu đ ng m ch:ọ ế ả ộ ạ

B c 1: pH = 7,11 < 7,35 ướ  toan máu

B c 2: HCOướ
3-
= 4,9 mm/l < 22  toan chuy n hóaể

B c 3: tính bù c a hô h pướ ủ ấ
PaCO
2
d đoán = (1,5 x 4,9) + 8 = 15,35 ự  PaCO
2
th c t b ng PaCOự ế ằ
2
dự

đoán.

B c 4: anion gap máu (AG) = 137 – 4,9 – 118 = 14 ướ  không tăng anion gap
KMĐM: Toan chuy n hóa không tăng anion gap.ể
Ch n đoán nguyên nhânẩ
Lúc đ u nghi ng nhi m toan chuy n hóa do m t HCOầ ờ ễ ể ấ
3
-

qua tiêu ch y. Có th kèm theo toan do acid ả ể
lactic (vì có t t huy t áp, gi m t i máu mô), ho c các acid khác (vì suy th n).ụ ế ả ướ ặ ậ
KMĐM: toan chuy n hóa không tăng anion gap máu ể  ít có kh năng toan chuy n hóa do nhi m acid.ả ể ễ
Ch n đoán xác đ nh toan máu do tiêu ch y b ng tính anion gap ni u = [Naẩ ị ả ằ ệ
+
] + [K
+
] – [Cl
-
] = 45 + 15 –
100 = - 40.
Bình th ng, anion gap ni u có giá tr trong kho ng [-20;0]. B nh nhân này có AG ni u < -20 ườ ệ ị ả ệ ệ  đây là
toan chuy n hóa do m t HCOể ấ
3
-
qua tiêu ch y ho c toan hóa ng th n g n (AG ni u > 0 là toan hóa ả ặ ố ậ ầ ệ
ng th n xa). ố ậ
B nh s phù h p v i nguyên nhân tiêu ch y.ệ ử ợ ớ ả
Ch n đoánẩ : Toan chuy n hóa không tăng AG do tiêu ch y.ể ả
Tr ng h p 5:ườ ợ
B nh nhân n 31 tu i, nh p vi n vì y u li t tay chân tăng d n. ệ ữ ổ ậ ệ ế ệ ầ

Khám: b nh nhân t nh, m ch 77 l n/phút, huy t áp 110/70 mmHg, nhi t đ ệ ỉ ạ ầ ế ệ ộ
36,5
o
C, nh p th 26 l n/phút.ị ở ầ
Tim đ u, ph i trong, b ng m mề ổ ụ ề
M t ph n x gân x ng t chi, tr ng l c c t chi g n nh không còn, không ấ ả ạ ươ ứ ươ ự ơ ứ ầ ư
r i lo n c m giác. ố ạ ả
Tr c đó b nh nhân không có b nh gì và cũng không dùng thu c gì. ướ ệ ệ ố
K t qu xét nghi m:ế ả ệ
Đi n gi i đ máuệ ả ồ
Na
+
135 mEq/l
K
+
2,1 mEq/l
Cl
-
110 mEq/l
Creatinin
0,7 mg/dl
Khí máu đ ng m chộ ạ
pH
7,21
pCO
2

38 mmHg
pO
2

98 mmHg
HCO
3-

14 mmol/l
Đi n gi i đ ni uệ ả ồ ệ
Na
+
165 mEq/l
K
+
54 mEq/l
Cl
-
162 mEq/l
pH 8
Đ c k t qu khí máu đ ng m ch:ọ ế ả ộ ạ
B c 1: pH = 7,21 < 7,35 ướ  toan máu
B c 2: HCOướ
3
-

= 14 mm/l < 22  toan chuy n hóaể
B c 3: tính bù c a hô h pướ ủ ấ
PaCO
2
d đoán = (1,5 x 14) + 8 = 29 ự  PaCO
2
th c t cao h n PaCOự ế ơ

2
dự

đoán  có
toan hô h p kèm theo.ấ
B c 4: anion gap (AG) = 135 – 14 – 110 = 11 ướ  không tăng anion gap
KMĐM: toan chuy n hóa không tăng anion gap + Toan hô h p.ể ấ
Ch n đoán nguyên nhânẩ

Toan hô h p có th do y u c hô h p do gi m kali máu.ấ ể ế ơ ấ ả

Anion gap ni u = [Naệ
+
] + [K
+
] – [Cl
-
] = 165 + 54 – 162 = 57 > 0  đây là toan hóa ng th n xa. ố ậ
Toan hóa ng th n xa là tình tr ng ng th n xa không bài ti t đ c Hố ậ ạ ố ậ ế ượ
+
, làm H
+
l i trong máu gây toan ứ ạ
chuy n hóa, còn n c ti u không có Hể ướ ể
+
nên b ki m hóa. B nh nhân này có pH n c ti u = 8 trong tình ị ề ệ ướ ể
tr ng toan hóa máu ạ  g i ý toan hóa ng th n xa (bình th ng, máu b toan thì ng xa ph i tăng th i ợ ố ậ ườ ị ố ả ả
NH
4
+

, n c ti u ph i toan).ướ ể ả
Ch n đoán xác đ nh toan hóa ng th n xa b ng test NHẩ ị ố ậ ằ
4
Cl. B nh nhân u ng NHệ ố
4
Cl (0,1 g/kg) đ làm toan ể
hóa máu nh ng n c ti u không tăng NHư ướ ể
4
+
, và pH n c ti u v n trên 7.ướ ể ẫ
K t lu n: ế ậ Toan chuy n hóa không tăng AG do toan hóa ng th n xa + Toan hô h p do y u c hô h p do ể ố ậ ấ ế ơ ấ
gi m kali máu. ả
Tr ng h p 6:ườ ợ
B nh nhân nam 32 tu i, nh p vi n vì đ t ng t y u c t chi. ệ ổ ậ ệ ộ ộ ế ơ ứ
Khám:
B nh nhân t nh, y u c t chi, ngoài ra không có gì đ c bi t. ệ ỉ ế ơ ứ ặ ệ
Ti n căn b ong đ t cách đây 8 tháng. ề ị ố
Ngoài ra b nh nhân không có b nh gì và cũng không dùng thu c gìệ ệ ố
K t qu xét nghi m:ế ả ệ
Đi n gi i đ máuệ ả ồ
Na
+
134 mEq/l
K
+
2,8 mEq/l
Cl
-
108 mEq/l
Creatinin

1,3 mg/dl
Khí máu đ ng m chộ ạ
pH
7,27
pCO
2

39,8 mmHg
pO
2

95,8 mmHg
HCO
3-

16,2 mmol/l
Đi n gi i đ ni uệ ả ồ ệ
Na
+
100 mEq/l
K
+
30 mEq/l
Cl
-
155 mEq/l
pH
6
Đ c k t qu khí máu đ ng m ch:ọ ế ả ộ ạ
B c 1: pH = 7,27 < 7,35 ướ  toan máu

B c 2: HCOướ
3
-

= 16,2 mm/l < 22  toan chuy n hóaể
B c 3: tính bù c a hô h pướ ủ ấ
PaCO
2
d đoán = (1,5 x 16,2) + 8 = 32,3 ự  PaCO
2
th c t cao h n PaCOự ế ơ
2
dự

đoán  có
toan hô h p nh kèm theo.ấ ẹ
B c 4: anion gap (AG) = 134 – 16,2 – 108 = 9,8 ướ  không tăng anion gap
KMĐM: toan chuy n hóa không tăng anion gap + Toan hô h p.ể ấ