Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến tính kháng thuốc của vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis tại thành phố Cần Thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC CẦN THƠ

DƯƠNG THỊ LOAN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
ĐẾN TÍNH KHÁNG THUỐC CỦA
VI KHUẨN MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ

Chuyên ngành: VI SINH VẬT HỌC
Mã số: 62 42 01 07


TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ VI SINH VẬT HỌC


Cần Thơ 2015


Công trình được hoàn thành tại:

TRƯỜNG ĐẠI HỌC CẦN THƠ


Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. TRẦN NHÂN DŨNG
2. PGS.TS. TRẦN NGỌC DUNG

Phản biện 1:
Phản biện 2:

Phản biện 3:


Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp
trường họp tại trường Đại học Cần Thơ vào ngày tháng
năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia
2. Thư viện trường Đại học Cần Thơ
1

Chương 1. Đặt vấn đề
Năm 2012, Tổ chức y tế thế giới (WHO) ước tính có một phần
ba dân số tương đương với 2 tỷ người trên thế giới nhiễm vi khuẩn
lao, trong đó có 8,6 triệu người mắc bệnh lao với 1,3 triệu người
chết. Hàng năm, trong số những người nhiễm vi khuẩn lao, có
khoảng 450.000 bệnh nhân mắc lao đa kháng thuốc (cụ thể là thể lao
phổi có vi khuẩn kháng với 2 loại thuốc chống lao hàng đầu
rifampicin và isoniazid), gây ra cái chết cho 170.000 người (WHO,
2013). Tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn lao đã và đang là mối
quan tâm hàng đầu trong việc điều trị cho bệnh nhân lao. Theo WHO
cảnh báo, có những bệnh nhân điều trị bằng thuốc chống lao nhưng
không đạt hiệu quả, điều này sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong trên những
bệnh nhân lao, tăng gánh nặng bệnh tật cho cộng đồng và xã hội.
Việc nghiên cứu tìm hiểu các yếu tố có khả năng ảnh hưởng đến tính
kháng thuốc của vi khuẩn lao là rất cần thiết, nhằm có thể đề xuất
biện pháp can thiệp đạt kết quả cao, trong đó, nồng độ thuốc chống
lao RMP không đạt chuẩn trong huyết tương có thể là điều kiện
thuận lợi gây ra những kiểu gen đột biến kháng thuốc khác nhau của

vi khuẩn lao. Ngoài ra, cũng theo WHO lao kháng thuốc đã xuất hiện
với mức độ khá cao trên những bệnh nhân mắc hội chứng suy giảm
miễn dịch mắc phải (HIV/AIDS); ở những bệnh nhân này, có sự
giảm thiểu về số lượng và chất lượng tế bào lympho T giúp đỡ (Th:
T helper) là tế bào miễn dịch đóng vai trò chính trong việc điều hòa
đáp ứng miễn dịch của cơ thể, dẫn đến tình trạng cơ thể chống lại với
vi khuẩn lao không hiệu quả và tạo điều kiện thuận lợi cho tính
kháng thuốc của vi khuẩn lao phát triển. Từ các giả thuyết nghiên
cứu trên, đề tài được thực hiện nhằm các mục tiêu sau:
2

- Xác định tỷ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái trị tại
thành phố Cần Thơ.
- Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến tính kháng thuốc của
vi khuẩn lao qua việc khảo sát (i) Các kiểu gen đột biến kháng thuốc
RMP của vi khuẩn lao. (ii) Nồng độ thuốc chống lao RMP trong
huyết tương của bệnh nhân lao phổi tái điều trị (so sánh với bệnh
nhân lao phổi mới). (iii) Số lượng các tế bào miễn dịch trong máu
bệnh nhân lao phổi đa kháng thuốc (so sánh với bệnh nhân lao phổi
mới và nhóm đối chứng).
Những đóng góp mới của luận án
Luận án đã cung cấp những số liệu cụ thể góp phần làm rõ
tình hình dịch tễ bệnh lao kháng thuốc, đặc biệt là dịch tễ học phân
tử của lao phổi đa kháng thuốc tại TP Cần Thơ. Ngoài ra, đề tài cũng
cung cấp thêm những cơ sở khoa học cho những giả thuyết về sinh
bệnh học kháng thuốc của vi khuẩn lao với kết quả cho thấy tỷ lệ
kháng thuốc của vi khuẩn lao ở bệnh nhân tái trị tại TP Cần Thơ cao
hơn so với kết quả đã được chương trình chống lao Quốc gia công
bố.
Kết quả nghiên cứu cũng cung cấp số liệu về tần suất và kiểu

gen đột biến kháng thuốc RMP của các chủng vi khuẩn lao đa kháng
thuốc tại Cần Thơ; kết quả cho thấy có sự khác nhau về tần suất và
các kiểu đột biến khi so sánh với các công trình nghiên cứu khác, có
sự xuất hiện 2 đột biến mới tại codon 510 và codon 532 trên đoạn
gen rpoB ở chủng vi khuẩn lao đa kháng thuốc trong nghiên cứu.
Đặc biệt, kết quả nghiên cứu đã phát hiện có 1 chủng vi khuẩn lao
mang đột biến trên cả 7 codon, đây là kiểu đột biến mà chúng tôi
chưa thấy công bố trên các tài liệu tham khảo trong cũng như ở ngoài
nước.
3

Bên cạnh đó, kết quả nghiên cứu cho thấy có sự giảm thiểu rất
đáng lo ngại về nồng độ thuốc RMP trong huyết tương ở các bệnh
nhân đang điều trị thuốc chống lao và sự giảm đáng kể số lượng các
tế bào lympho T chung, tế bào T gây độc (Tc: T cytotoxic), tế bào T
giúp đỡ (Th: T helper) và cả tế bào diệt tự nhiên (NK: natural killers)
ở các bệnh nhân lao đặc biệt là lao phổi đa kháng thuốc. Từ đó, gợi ý
rằng có thể đây là những yếu tố thuận lợi làm phát triển đột biến
kháng thuốc trên các bệnh nhân; và tình trạng đột biến gây kháng
thuốc này sẽ được duy trì và nhân lên theo sự phát triển của các
chủng vi khuẩn lao kháng thuốc.
Những kết quả này có thể làm tiền đề cho các nghiên cứu tiếp
sau để khẳng định sự ảnh hưởng của các yếu tố nêu trên, góp phần
cung cấp thêm thông tin trong việc đánh giá, tiên lượng cho bệnh
nhân lao phổi đa kháng thuốc trong tương lai.
Chương 2. Tổng quan
2.1 Tình hình bệnh lao phổi kháng thuốc trên thế giới và tại Việt
nam
Theo WHO có đến 27 quốc gia có tỉ lệ bệnh nhân lao đa kháng
thuốc cao bao gồm: Armenia, Azerbaijan, Bangladesh, Belarus,

Bulgaria, Trung Quốc, Cộng hòa dân chủ Công Gô, Estonia,
Ethiopia, Georgia, Ấn Độ, Indonesia, Kazakhstan, Kyrgyzstan,
Latvia, Lithuania, Miến Điện, Nigeria, Pakistan, Philippines, Cộng
hòa Moldova, Liên bang Nga, Nam Phi, Tajikistan, Ukraine,
Uzbekistan và Việt Nam (WHO, 2009).
Tỷ lệ kháng thuốc trong các trường hợp đã được điều trị: + Tỷ
lệ kháng thuốc chống lao chung: Thủ đô Baku thuộc Azerbaijan, có
tỉ lệ 84,4% (95% CLs, 76,9-92,4) và Tashkent, Uzbekistan chiếm
85,9% (95% CLs, 76,6-92,5). Việt Nam là 1 trong số 16 quốc gia
4

thuộc nhóm có tỉ lệ kháng chung trên 50% ở nhóm bệnh nhân lao
phổi tái điều trị. +Tỷ lệ mắc lao đa kháng: Thủ đô Baku thuộc
Azerbaijan có tỉ lệ 55,8% (95% CLs, 49,7-62,4) và Tashkent,
Uzbekistan chiếm 60,0% (95% CLs, 48,8-70,5), Estonia 52,1% (95%
CLs, 39,9-55,8), Việt Nam thuộc trong nhóm này với tỉ lệ 19%
(WHO, 2008).
2.2. Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn lao
Theo WHO, hiện nay tình trạng vi khuẩn lao kháng thuốc
đang là mối lo ngại trên toàn cầu, vi khuẩn lao kháng lại các thuốc
chống lao theo nhiều cơ chế khác nhau:
Cơ chế kháng thuốc chung là một đặc tính của một loài
nguyên vẹn hoặc do đột biến gen mắc phải hoặc do vận chuyển gen.
Gen kháng thuốc mã hoá thông tin, từ đó vi sinh vật sử dụng để
chống lại hiệu lực ức chế đặc hiệu của kháng sinh theo các cơ chế
sau đây: Làm giảm tính thấm của màng bào tương, làm thay đổi đích
tác động của kháng sinh (thay đổi cấu trúc của phân tử mà kháng
sinh tác động), tạo ra các bơm (efflux) có tác dụng bơm tích cực
kháng sinh ra khỏi tế bào, tạo ra enzym (do gen đề kháng tạo ra) có
thể làm biến đổi hoặc phá huỷ cấu trúc hoá học của phân tử kháng

sinh làm bất hoạt thuốc kháng sinh (Wright, 2010).
Một số gen kháng thuốc của vi khuẩn lao đã được nghiên cứu
như bản đồ gen và nhiều mã gen kháng thuốc của vi khuẩn lao đã
được xác định, trong đó có các loại kháng như vi khuẩn kháng
rifampicin mang đột biến ở gen rpoB, mã hoá cho quá trình tổng hợp
ARN Polymerase; vi khuẩn kháng isoniazid mang đột biến ở gen Kat
G, Inh A, ahp C; vi khuẩn kháng streptomycin và các amynoglycozid
mang đột biến ở gen rrS, rpsL, hoặc cả hai gen này; vi khuẩn kháng
pyrazinamid mang đột biến ở gen pnc A.
5

2.3 Kỹ thuật xác định nồng độ thuốc chống lao và đếm số lượng các tế
bào miễn dịch trong máu bệnh nhân
2.3.1 Phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao trong xác định
nồng độ thuốc chống lao
Sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC: high perform liquid
chromatography) là một kỹ thuật sắc ký có thể phân tách một thành
phần trong hỗn dịch, được sử dụng trong hóa sinh học và hóa phân
tích, để nhận diện, định lượng và làm sạch thành phần đặc biệt trong
hỗn dịch (Shimadzu HPLC User manual, Shimadzu, Japan). RMP
được chiết tách trong huyết tương bằng phương pháp tủa protein với
dung môi tủa là acetonitril đáp ứng được yêu cầu độ chính xác (độ
lệch chuẩn tương đối <15%) và độ đúng (95,54%–100,6%) về phân
tích thuốc trong dịch sinh học (Nguyễn Thị Kiều Anh và ctv 2007).
2.3.2 Phương pháp đếm dòng chảy tế bào trong xác định số
lượng các tế bào miễn dịch trong máu bệnh nhân lao phổi
Nguyên lý của kỹ thuật đếm dòng chảy tế bào với máy flow
cytometry dựa trên nguyên lý sử dụng các thành phần kháng thể có
trong bộ thuốc thử có khả năng gắn kết đặc hiệu với các dấu ấn
kháng nguyên đặc hiệu tế bào: Khi cho thuốc thử vào máu toàn phần

thì các kháng thể đã gắn sẵn chất màu huỳnh quang trong thuốc thử
sẽ gắn kết đặc hiệu với các kháng nguyên đặc hiệu tế bào có trên bề
mặt tế bào bạch cầu. Trong quá trình tiếp nhận, các tế bào này đi qua
nguồn sáng phát ra và phân tán các tia laser. Các tế bào đã được gắn
kết đặc hiệu này sẽ phát quang, những tín hiệu phân tán và phát
huỳnh quang được phát hiện bởi một bộ phận đọc và nhận biết thông
tin về kích thước của các tế bào, tính phức tạp trong tế bào và cường
độ huỳnh quang phát ra tương ứng.

6

Chương 3. Nội dung nghiên cứu
3.1 Xác định tỷ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái trị tại
thành phố Cần Thơ
3.1.1 Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định
đang mắc lao phổi tái điều trị tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi thành
phố Cần Thơ và mẫu đàm của bệnh nhân.
3.1.2 Phương pháp nghiên cứu
-Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang.
-Cỡ mẫu, cách chọn mẫu
+Áp dụng công thức tính cỡ mẫu


Trong đó:
Z: hệ số tin cậy với α=0,05 thì Z
0,975
=1,96
p: tỷ lệ lao đa kháng thuốc là 19% (Theo WHO tỷ lệ lao đa
kháng thuốc ở nhóm bệnh nhân lao phổi tái trị của Việt Nam
là 19%).

d: Sai số cho phép: 0,05
Cỡ mẫu tính được là 236 mẫu
+Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện không xác suất.
Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi đã thu được 246 mẫu
đàm của bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu.
3.1.3 Cách tiến hành nghiên cứu
a. Thu thập thông tin của bệnh nhân tại phòng khám của bệnh
viện theo mẫu của phiếu nghiên cứu đã được soạn sẵn.
b. Thực hiện các bước sau: - Tiến hành thu thập mẫu đàm từ
bệnh nhân đã chọn - Nhuộm và soi trực tiếp - Nuôi cấy vi khuẩn lao -
Định danh vi khuẩn lao bao gồm 2 phản ứng: Phản ứng Niacin
7

dương tính và phản ứng Catalase dương tính - Nuôi cấy vi khuẩn lao
sau định danh - Thực hiện kháng sinh đồ trên môi trường đặc theo
phương pháp tỷ lệ.
3.1.4 Phương pháp xử lý số liệu: Dùng phần mềm thống kê SPSS
18.0 để xử lý số liệu thu thập.
3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tính kháng thuốc của vi khuẩn
lao tại thành phố Cần Thơ
3.2.1 Các kiểu gen đột biến kháng thuốc RMP của vi khuẩn lao
tại thành phố Cần Thơ
3.2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: bốn mươi chủng vi khuẩn lao của
bệnh nhân mắc lao phổi đa kháng thuốc (kháng với RMP và INH) và
2 chủng vi khuẩn lao còn nhạy với RMP, những bệnh nhân này nhập
viện tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi thành phố Cần Thơ, được quản
lý và điều trị theo phác đồ của chương trình phòng chống lao Quốc
gia.
3.2.1.2 Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang với cỡ mẫu:

40 chủng vi khuẩn lao đa kháng thuốc (kháng với 2 thuốc RMP và
INH) được chọn từ 42 chủng vi khuẩn lao đã được nuôi cấy và có kết
quả kháng sinh đồ với 5 loại thuốc chống lao hàng 1 cùng với 2
chủng vi khuẩn lao còn nhạy với thuốc RMP.
3.2.1.3 Cách tiến hành nghiên cứu: - Thu nhận mẫu đàm, nuôi cấy
trên môi trường lỏng - Định danh vi khuẩn lao - Nuôi cấy trên môi
trường đặc - Thực hiện kháng sinh đồ - Tách chiết ADN từ vi khuẩn
lao - Dùng ADN đã tách chiết để làm khuôn cho phản ứng PCR có
chiều dài 411bp, nhằm khuếch đại đoạn ADN có chứa 81bp của gen
rpoB hay còn gọi là vùng kháng rifampicin (RRDR: rifampicin
resistance determining region) với cặp mồi đặc hiệu: rpoB-F: TAC
8

GGT CGG CGA GCT GAT CC; rpoB-R: TAC GGC GTT TCG
ATG AAC C. - Phản ứng PCR được thực hiện với các thành phần
PCR mix và các chu kỳ nhiệt được cài đặt theo Yuen L. K. W. et al,
(1999) - Tinh sạch sản phẩm PCR - sử dụng mồi xuôi để giải trình tự
và mẫu được gửi cho công ty Macrogen của Hàn quốc thực hiện giải
trình tự.
3.2.1.4 Phương pháp xử lý số liệu: sử dụng phần mềm Mega 5.0 và
BioEdit: 7.0.5.3 để phân tích và so sánh với dữ liệu trên ngân hàng
gen: GeneBank database (accession no. L27989) (Yuen L. K. W. et
al. 1999).
3.2.2 Nồng độ thuốc chống lao RMP trong huyết tương của bệnh
nhân lao phổi tái trị (so sánh với nhóm bệnh nhân lao phổi mới)
3.2.2.1 Đối tượng nghiên cứu: là những bệnh nhân lao phổi tái điều
trị và lao phổi mới mắc, được quản lý và theo dõi điều trị tại Bệnh
viện Lao và Bệnh phổi Cần Thơ.
3.2.2.2 Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang với cỡ mẫu bao gồm 75

bệnh nhân trong đó có 35 bệnh nhân mắc lao phổi tái trị và 40 bệnh
nhân mắc lao phổi mới.
3.2.2.3 Cách tiến hành nghiên cứu:
+ Người bệnh uống thuốc RMP lúc 6-7 giờ sáng + 2,5 ml máu được
rút từ tĩnh mạch của bệnh nhân, chống đông bằng heparin, ở thời
điểm 2 giờ và 3 giờ sau khi uống thuốc
+ Ly tâm các mẫu máu (4000 vòng/phút) để thu 1ml huyết tương,
đem trữ trong tủ lạnh sâu -20
0
C cho đến khi định lượng
+ Định lượng thuốc rifampicin trong huyết tương bằng phương pháp
sắc ký lỏng hiệu năng cao.
9

3.2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu: Dùng phần mềm thống kê SPSS
18.0 để xử lý số liệu thu thập
3.2.3 Số lượng bạch cầu chung, bạch cầu lympho và một số tế
bào miễn dịch trong máu của bệnh nhân lao phổi đa kháng thuốc
(so sánh với nhóm bệnh nhân lao phổi mới và nhóm chứng là
người bình thường)
3.2.3.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm 3 nhóm đối tượng: nhóm bệnh
nhân mắc lao phổi đa kháng thuốc, nhóm lao phổi mới và nhóm
chứng là những người bình thường
3.2.3.2 Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt
ngang với cỡ mẫu bao gồm 96 mẫu máu trong đó có 32 mẫu máu của
bệnh nhân mắc lao phổi đa kháng thuốc, 31 mẫu máu của bệnh nhân
mắc lao phổi mới và 33 mẫu máu chứng của người khỏe mạnh bình
thường.
3.2.3.3 Cách tiến hành nghiên cứu: 1,0 ml máu tĩnh mạch được thu
nhận và chống đông bằng EDTA, tiếp đến sử dụng 50µl máu đã

được chống đông đem nhuộm với kháng thể đặc hiệu trong vòng 24
giờ, phân tích bằng máy đếm dòng chảy tế bào (flow-cytometer)
trong vòng 6 giờ tiếp theo.
3.2.3.4 Phương pháp xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm BD
FACSCanto và phần mềm thống kê SPSS 18.0 để xử lý số liệu
Chương 4. Kết quả và thảo luận
4.1 Tỷ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái trị tại thành phố Cần
Thơ
4.1.1 Tỷ lệ kháng thuốc chung của vi khuẩn lao
Tỷ lệ bệnh nhân mắc lao phổi kháng thuốc chung tại thành phố
Cần Thơ là 63,8% (157/246 bệnh nhân).
10

4.1.2 Tỷ lệ các loại kháng thuốc của vi khuẩn lao
a. Tỷ lệ lao phổi đa kháng thuốc ở bệnh nhân nghiên cứu: kết
quả nghiên cứu cho thấy có 57/246 bệnh nhân mắc lao phổi đa kháng
thuốc (MDR-TB), chiếm tỷ lệ là 23,2%.
b. Tỷ lệ kháng đơn thuốc ở bệnh nhân nghiên cứu: kết quả về các
loại kháng đơn thuốc của vi khuẩn lao, lần lượt như sau: kháng với
thuốc streptomycin chiếm tỷ lệ 52,4% (129/246), kế đến là isoniazid
chiếm 47,2% (116/246), Kháng rifampicin chiếm 25,2% (62/246);
Kháng ethambutol chiếm 11,8% (29/246), Kháng pyrazinamid là
9,8% (24/246 bệnh nhân).
c. Tỷ lệ kháng thuốc chống lao kết hợp: kết quả cho thấy chiếm
cao nhất là tỷ lệ bệnh nhân kháng chỉ 1 loại thuốc 21,5% (53/246);
kế đó lần lượt là kháng kết hợp 2 loại thuốc 17,1% (42/246); kháng
kết hợp 3 loại thuốc là 13,4% (33/246); kháng kết hợp 4 loại thuốc là
8,5% (21/246) và kháng cả 5 loại thuốc chống lao là 3,3% (8/246).
4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tính kháng thuốc của vi khuẩn lao
nghiên cứu

4.2.1 Các kiểu đột biến gen gây kháng thuốc RMP của vi khuẩn
lao tại thành phố Cần Thơ.
4.2.1.1 Tỷ lệ đột biến gen của các chủng vi khuẩn lao tại thành
phố Cần Thơ
Kết quả nghiên cứu này đã chỉ ra có 30/40 chủng vi khuẩn
xảy ra đột biến trên vùng xác định kháng với thuốc RMP chiếm tỷ lệ
75%, và có 10/40 chủng vi khuẩn lao trong nghiên cứu mặc dù có kết
quả kháng sinh đồ được xác định đang mắc lao phổi đa kháng thuốc
nhưng kết quả giải trình tự vùng 81bp của gen rpoB đã không phát
hiện đột biến.
11

Sử dụng 2 phần mềm Mega 5.0 và BioEdit 7.0.5.3 để so sánh
trình tự của các nucleotid nằm trên vùng xác định kháng RMP (còn
gọi là vùng RRDR-Rifampicin Resistance Determining Region) của
gen rpoB có chiều dài 81bp từ các chủng vi khuẩn lao đa kháng
thuốc tại thành phố Cần Thơ, kết quả chỉ ra các kiểu đột biến như
sau:
4.2.1.2 Kiểu thay thế nucleotid gây thay đổi acid amin
Bảng 4.8 Các kiểu đột biến thay thế base có thay đổi acid amin
Codon Thay đổi
nucleotide
Thay đổi acid amin Số lượng
(n=40)
Tỷ lệ
(100%)
507 GGC  GAC Glycine  Aspartic acid 1 2,5
510 CAG GAG Glutamine Glutamic acid 3 7,5
511 CTG  GTG Leucine  Valine 2 5
513 CAA  CTG

 TTG
Glutamine  Leucine
Glutamine  Leucine
2 5
516 GAC  GTC
 GCC
Aspartic acid  Valine
Aspartic acid  Alanine
2
2
5
5
517 CAG AAG Glutamine  Glycine 1 2,5
518 AAC  ACC Asparagine  Threonine 1 2,5
519 AAC  AGC Asparagine  Serine 1 2,5
522 TCG  GCC Serine  Alanine 1 2,5
523 GGG  GTG Glycine  Valine 7 17,5
531 TCG  TTG
 TGT
 AAC
Serine  Leucine
Serine  Cysteine
Serine  Asparagine
8
2
1
20,0
5
2,5
532 GCG  CCG Alanine  Proline 1 2,5

533 CTG  CGG
 CCG
 ACG
Leucine  Arginine
Leucine  Proline
Leucine  Threonine
2
3
1
5
7,5
2,5
Kết quả cho thấy có sự thay thế các nuceotide tại các codon
nằm trong vùng 81bp của gen rpoB gây thay đổi các acid amin, hậu
quả là cấu trúc của enzyme RNA polymerase sau quá trình phiên mã
12

của các chủng vi khuẩn lao bị thay đổi, bởi vì, tác dụng của thuốc
RMP là ngăn cản việc tổng hợp phân tử RNA polymerase (một
enzyme cần thiết cho quá trình sinh sản của vi khuẩn lao) bằng cách
tạo phức bền vững giữa thuốc và enzyme (Bộ Y tế, 2009b). Do đó,
khi RNA polymerase bị thay đổi, phức hợp này không hình thành
được, thuốc sẽ bị mất tác dụng vì không thể gắn vào vị trí đích.
4.2.1.3 Kiểu đột biến thay thế nucleotid không gây thay đổi acid
amin: Các chủng vi khuẩn lao kháng RMP nghiên cứu có thêm các
kiểu đột biến khác, đó là có thay đổi các nucleotid nhưng những thay
đổi này không dẫn đến việc thay đổi các acid amin ở 8 codon, cụ thể
là codon 511 có thay đổi từ CTG - leu  CTC – Leu; codon 512 có
thay đổi từ AGC - Ser  TCG và TCC – Ser; codon 513 thay đổi từ
CAA - Gln  CAG –Gln; codon 519 thay đổi từ AAC - Asp 

AAT – Asp; codon 520 thay đổi từ CCG - Pro  CCC – Pro; codon
521 thay đổi từ CTG - Leu  TTG – leu; codon 523 thay đổi từ
GGG - Gly  GGT – Gly và codon 532 thay đổi từ GCG - Ala 
GCC - Ala.
Nghiên cứu của chúng tôi còn ghi nhận có 25% (10/40)
chủng vi khuẩn lao, tuy đã xác định có hiện tượng kháng thuốc
rifampicin từ kết quả kháng sinh đồ, nhưng không thấy có đột biến
xảy ra tại vùng RRDR (81bp) của gen rpoB.
4.2.1.4 Tần suất đột biến và số codon có đột biến ở các chủng vi
khuẩn lao phổi đa kháng thuốc tại thành phố Cần Thơ
-Tần suất và kiểu đột biến tại 1 codon của vi khuẩn: có 15/40
chủng vi khuẩn đột biến chỉ xảy ra ở 1 codon, chiếm 37,5%; trong
đó, ở các codon 507, 512, 516, 523, 532, 533, mỗi codon có 1 chủng
vi khuẩn có đột biến (2,5%). Tại codon 512 có 1/40 chủng vi khuẩn
(2,5%) mang đột biến thay thế nucleotid nhưng không gây thay đổi
13

acid amin; trong khi tại codon 531, có 8/40 (20%) chủng vi khuẩn
mang đột biến với hai kiểu thay thế nucleotid dẫn đến thay đổi 2 loại
acid amin, đó là TCG - Ser  TTG - Leu (15%) và TCG – Ser 
TGT – Cys (5%) và codon 533 đột biến với hai kiểu thay thế base
dẫn đến thay đổi acid amin là CTG - Leu  CGG – Arg (1 chủng
VK, 2,5%) và CTG - Leu  CCG – Pro (1 chủng VK, 2,5%).
-Tần suất và kiểu đột biến tại 2 codon của vi khuẩn: kết quả
nghiên cứu cho thấy có 4/40 chủng vi khuẩn lao có đột biến xảy ra
trên 2 codon với tần suất 2,5% (1/40); kiểu đột biến của vi khuẩn cụ
thể là:
+ Tại codon 516 : Asp  Val và codon 533 : Leu  Arg
+ Tại codon 512: Ser  Ser và codon 513: Gln  Gln
+ Tại codon 531 : Ser  Leu và codon 533 : Leu Pro

+ Tại codon 513 : Gln  Gln và codon 523 : Gly Val
-Tần suất và kiểu đột biến tại 3 codon của vi khuẩn: trong nghiên
cứu này cũng cho thấy có 5/40 chủng vi khuẩn lao đa kháng chiếm
12,5% mang đột biến tại 3 codon .
-Tần suất và kiểu đột biến tại 4 codon của vi khuẩn: có 5/40
(12,5%) chủng vi khuẩn lao nghiên cứu đã xãy ra đột biến trên 4
codon.
-Tần suất và kiểu đột biến tại 7 codon của vi khuẩn: kết quả
nghiên cứu của chúng tôi tại Cần Thơ đặc biệt đã phát hiện có một
chủng vi khuẩn lao đa kháng thuốc, chiếm tỷ lệ 2,5%, mang kiểu đột
biến xảy ra tại 7 codon cùng lúc, đó là tại codon 512: AGC - Ser 
TCC - Ser, codon 513: CAA - Gln  CAG - Gln, codon 518: AAC -
Asn  ACC - Thr, codon 520: CCG - Pro  CCC - Pro, codon 522:
TCG - Ser  GCC - Ala, codon 531: TCG - Ser  AAC - Asn và
codon 532: GCG - Ala  GCC - Ala.
14

Đây là kiểu đột biến mới xuất hiện ở các chủng vi khuẩn lao
kháng RMP tại thành phố Cần Thơ và loại đột biến này hoàn toàn
khác với các kết quả nghiên cứu trước đây, đột biến này chúng tôi
chưa tìm thấy công bố trên các tài liệu tham khảo từ các công trình
nghiên cứu cả ở trong cũng như ngoài nước.
4.2.1.5 Sự khác nhau về vị trí codon đột biến của vi khuẩn lao đa
kháng thuốc giữa các nghiên cứu
Bảng 4.15 Sự khác nhau về kiểu đột biến của vi khuẩn lao kháng RMP ở
các nghiên cứu
1 507

510 511 513 516 517 518 519 522 523 531 532 533
a 0 0 0 0 + 0 0 0 + 0 + 0 0

b + 0 + + + 0 0 + 0 + + 0 0
c 0 0 0 + + 0 0 0 0 0 + 0 +
d
*

0 0 0 + + 0 0 0 0 0 + 0 +
d
**

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 0
d
***

0 0 0 0 + 0 0 0 0 0 + 0 0
d
****

0 0 0 0 + 0 0 0 0 0 + 0 +
e + 0 + + + 0 + 0 + 0 + 0 +
f 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 + 0 +
g 0 0 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 0
h 0 0 + + + 0 0 0 0 0 + 0 +
I 0 0 0 0 + 0 0 0 0 0 + 0 0
j 0 0 + + 0 del del 0 + 0 + 0 0
k 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 +
l 0 0 0 0 + 0 0 0 0 0 + 0 0
m 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 + 0 +
n 0 0 0 0 + 0 0 0 + 0 + 0 +
1.Cần Thơ (n=40); a. Úc (n=33) (Yuen et al, 1999); b.Brazil (n=82) (Valim
et al, 2000); c. Brazil và Pháp (n=32) (Miranda et al, 2001); d

*
.Trung Quốc
(n=25) (Lishi Qian.et al, 2002); d
**
.Nhật bản (n=3) (Lishi Qian. et al,
2002); d
***
.Hàn Quốc (n=18) (Lishi Qian.et al, 2002); d
****
.Đài Loan
(n=20) (Lishi Qian. et al, 2002); e. Trung Quốc (n=72) (Jun Yue et al,
2003); f. Đài Loan (n=63) (Hsing-Yu Hwang et al, 2003); g. Singapore
(n=51) (Lee et al, 2005); h. Việt Nam (n=104) (Caws et al, 2006); i. Thổ
Nhĩ Kỳ (n=19) (Gonul Aslan et al, 2008); j. Iran (n=46) (Bahrmand et al,
2009); k. Quảng Đông Trung Quốc (n=22) (Yuan-Chan Wang et al, 2009);
l. Ấn Độ (n=n=50) (Patra et al, 2010); m. Guizhou Trung Quốc (n=32)
15

(Ling Chen et al, 2010); n. Việt Nam (n=56) (Nghiêm Ngọc Minh et al,,
2012); (dấu +): có đột biến; (dấu 0): không đột biến; del: mất codon.
Qua Bảng 4.15 kết quả khi so sánh đã cho thấy 40 chủng vi
khuẩn lao đa kháng thuốc tại thành phố Cần Thơ có mang các vị trí
codon đột biến mới như sau:
- Tại vi trí codon 510, 532 là vị trí đột biến hoàn toàn mới, 2 vị
trí đột biến này chưa được công bố trong các nghiên cứu khác khi so
sánh với các tài liệu tham khảo từ năm 1999 tại Úc đến 2012 tại Việt
Nam
- Kết quả tại Bảng 4.15 còn chỉ ra rằng trong tất cả các chủng
vi khuẩn lao có phát hiện đột biến (chủng vi khuẩn lao tại Cần Thơ
và các chủng vi khuẩn lao trong các nghiên cứu khác), đều có đột

biến xảy ra tại codon 531 chiếm tỷ lệ 100%.
Tóm lại, kết quả giải trình tự tìm đột biến gen rpoB trên 40
chủng vi khuẩn lao đa kháng thuốc của bệnh nhân tại thành phố Cần
Thơ đã cho thấy có sự khác biệt rất lớn về tần suất đột biến, về vị trí
của các codon bị đột biến và về các kiểu đột biến xảy ra trên vùng
RRDR chứa 81bp của gen rpoB giữa các nghiên cứu từ các nơi khác
nhau ở trong và ngoài nước.
Điều này gợi ý rằng kiểu đột biến gen kháng thuốc thay đổi
theo vùng địa lý, vì vậy cần có các nghiên cứu cụ thể cho từng vùng
miền, để có cái nhìn đúng đắn hơn về vi khuẩn lao kháng thuốc tại
địa phương, cũng như có cơ sở khoa học cho việc xây dựng các
phương pháp chẩn đoán nhanh lao phổi kháng thuốc RMP cho từng
vùng miền cụ thể.
4.2.2 Sự giảm nồng độ thuốc chống lao RMP trong huyết
tương của bệnh nhân lao phổi tái trị so sánh với nhóm bệnh
nhân lao phổi mới
16

4.2.2.1 Liều điều trị RMP của bệnh nhân nghiên cứu
- Nhóm bệnh nhân lao phổi mới (n=40), liều điều trị thuốc
RMP trung bình của bệnh nhân tính theo cân nặng là
9,510,99mg/kg. - Nhóm bệnh nhân lao phổi tái trị (n=35), liều điều
trị thuốc RMP trung bình của bệnh nhân tính theo cân nặng là
9,420,82mg/kg. Tất cả các bệnh nhân của 2 nhóm đều được dùng
liều điều trị RMP nằm trong giới hạn khuyến cáo của Chương trình
chống lao Quốc gia.
4.2.2.2 Nồng độ thuốc RMP trung bình huyết tương ở thời điểm
2 và 3 giờ sau uống thuốc của 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 4.20 Nồng độ RMP trung bình huyết tương ở cả 2 thời điểm
Nồng độ

RMP huyết
tương
(µg/ml)
B
ệnh nhân lao phổi mới
(n = 40)
B
ệnh nhân lao phổi tái trị
(n = 35)
Thời điểm nghiên cứu Thời điểm nghiên cứu
2 giờ sau
uống
3 giờ sau
uống
2 giờ sau
uống
3 giờ sau
uống
Trung bình
3,41

4,46 4,94

8,7 2,67

3,32 4,23

5,21
Phạm vi
nồng độ

0,00–21,38 0,00–47,99 0,00–15,88 0,00–18,06
p 0,345 0,015
Tại Bảng 4.20 kết quả nghiên cứu cho thấy: - Nhóm bệnh
nhân lao phổi mới: ở thời điểm 2 giờ sau uống thuốc nồng độ RMP
trung bình trong huyết tương là 3,41±4,46µg/ml, thấp hơn so với ở
thời điểm 3 giờ là 4,94±8,7µg/ml với p >0,05, (Z = -0,927; p =
0,345). Bảng 4.20 cũng cho thấy ở nhóm bệnh nhân mắc lao phổi tái
trị, nồng độ RMP trung bình ở thời điểm 2 giờ là rất thấp
(2,673,32µg/ml), ở thời điểm 3 giờ là 4,235,21µg/ml, sự khác biệt
này có ý nghĩa thống kê với p <0,05 (Z = - 2,424, p = 0,015).
17

4.2.2.5 Nồng độ RMP tối đa trong huyết tương (Cmax) ở 2 nhóm
bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 4.21 Nồng độ RMP tối đa trong huyết tương ở 2 nhóm bệnh
nhân nghiên cứu

- Từ kết quả nồng độ thuốc RMP của 2 thời điểm là 2 giờ và
3 giờ chúng tôi lấy giá trị cao nhất để xác định nồng độ thuốc tối đa
trong huyết tương (gọi là Cmax) đây là chỉ số rất quan trọng với
thuốc RMP trong thực hành điều trị. RMP là thuốc chống lao thuộc
nhóm kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ, vì vậy chỉ cần uống
1 lần trong ngày và Cmax cần đạt phạm vi điều trị là từ 8-24 µg/ml,
nếu nồng độ thấp hơn 6µg/ml thì nguy cơ tái phát bệnh lao có thể
xảy ra (Peloquin C.A., 2002). -Trong nhóm lao phổi mới, nồng độ
thuốc RMP tối đa trong huyết tương (Cmax) là 5,958,6g/ml; thấp
hơn so với nồng độ khuyến cáo (8-24g/ml). -Trong nhóm lao phổi
tái trị, Cmax RMP cũng được đánh giá và kết quả bảng 4.21 cho thấy
giá trị Cmax RMP trung bình là 4,46±5,09g/ml, rất thấp so với
nồng độ RMP ở phạm vi điều trị.

Nồng độ RMP tối đa
trong huyết tương
(µg/ml)
Bệnh nhân lao phổi
mới
(n = 40)
Bệnh nhân lao phổi
tái trị
(n = 35)
Trung bình
5,95

8,6 4,46

5,09
Phạm vi nồng độ 0,00–47,88 0,125–18,06
p 0,222 ( Z=-1,221)
18

4.2.3 Sự giảm số lượng các tế bào miễn dịch trong máu của bệnh
nhân lao phổi đa kháng thuốc so với nhóm lao phổi mới và nhóm
đối chứng người bình thường
4.2.3.1 Số lượng bạch cầu chung và các loại bạch cầu ở các nhóm
nghiên cứu
Bảng 4.25 Số lượng bạch cầu chung và các loại bạch cầu ở các nhóm
nghiên cứu
Bạch cầu

(tb/mm
3
)
Số lượng trung bình p
Bệnh nhân lao phổi
mới (n=31)
Bệnh nhân
lao phổi
đa kháng
(n=32)
Nhóm đối
chứng
(n=33)
BC chung 9.129±3.116 9.709±2.341
b

7.621±2.351
b

b=0,005
Lympho 3.251±999
a,c

2.056±692
a

2.545±771
c

a=0,0001

c=0,003
Monocyte 590±225
a
793±269
a,b
603±281
b
a = 0,008
b = 0,012
Chú thích: a: giữa nhóm lao phổi mới và nhóm lao phổi đa kháng; b: giữa
nhóm lao phổi đa kháng và nhóm đối chứng. c: giữa nhóm lao phổi mới và
nhóm đối chứng
Bảng 4.25 cho thấy số lượng bạch cầu chung và các loại
bạch cầu ở các nhóm bệnh nhân đều cao hơn nhóm người chứng bình
thường có ý nghĩa thống kê:
- Số lượng bạch cầu chung: tăng ở hai nhóm bệnh nhân, trong đó,
cao nhất ở nhóm lao phổi đa kháng thuốc (9.709±2.341 tế bào/mm
3
),
thấp hơn ở nhóm lao phổi mới (9.129±3.116 tế bào/mm
3
) khi so với
người chứng bình thường (7.621±2.351 tế bào/mm
3
), sự khác biệt
giữa nhóm lao phổi đa kháng thuốc và nhóm người chứng bình
thường có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
19

- Số lượng bạch cầu dòng lympho: cao ở nhóm lao phổi mới

(3.251±999 tế bào/mm
3
), thấp ở nhóm lao phổi đa kháng thuốc
(2.056±692 tế bào/mm
3
) so với nhóm chứng người bình thường
(2.545±771 tế bào/mm
3
) có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
- Số lượng bạch cầu mono: cao nhất ở nhóm lao phổi đa kháng
thuốc (793±269 tế bào/mm
3
), thấp nhất ở nhóm lao phổi mới
(590±225 tế bào/mm
3
) so với nhóm người chứng bình thường
(603±281 tế bào/mm
3
), có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
4.2.3.2 Số lượng tế bào lympho T chung (CD3
+
) và các dưới
nhóm lympho Th (CD4
+
), Tc (CD8
+
) của nhóm nghiên cứu:
- Số lượng tế bào lympho T chung (dấu ấn CD3
+
)

Bảng 4.27 Số lượng trung bình của tế bào lympho T
Tế bào
(tế bào/µl)
Số lượng trung bình p
Bệnh nhân
lao phổi mới
(n=31)
Bệnh nhân lao
phổi đa kháng
(n=32)
Nhóm đối
chứng
(n=33)
lympho T

Tế bào T
h

Tế bào T
c

1.530±651
a


790±415
671±366
1.138±617
a,b

599±260
b

499±490
1.701±619
b


926±421
b

687±360
a=0,045
b=0,001
b=0,002
p>0,05
Chú thích: a: giữa nhóm lao phổi mới và nhóm lao phổi đa kháng; b: giữa
nhóm lao phổi đa kháng và nhóm đối chứng.
Số lượng tế bào lympho T chung trung bình thấp ở nhóm lao
phổi mới (1.530±651 tế bào/µl) và thấp nhất ở nhóm lao phổi đa
kháng thuốc (1.138±617 tế bào/µl) so với nhóm đối chứng
(1.701±619 tế bào/µl). So sánh giữa các nhóm cho thấy có sự khác
biệt (p<0,05).
- Số lượng tế bào dưới nhóm T giúp đỡ (T
h
– dấu ấn CD4
+
): ở
nhóm lao phổi đa kháng thuốc có số lượng T

h
là 599±260 tế bào/µl
thấp nhất, kế đó là nhóm lao phổi mới 790±415tế bào/µl) so với
20

nhóm người chứng bình thường là 926±421 tế bào/µl, tuy nhiên, chỉ
có khác biệt giữa nhóm lao phổi đa kháng thuốc với nhóm đối chứng
(p<0,05).
- Số lượng tế bào lympho T gây độc tế bào (T
c
dấu ấn CD8
+
,
c =
cytotoxic): số lượng tế bào lympho T
c
(CD8
+
) trung bình ở nhóm lao
phổi mới tương đương với số lượng T
c
nhóm đối chứng (671±366 tế
bào/µl và 687±360 tế bào/µl), nhưng lại cao hơn so với nhóm lao
phổi đa kháng thuốc (499±490 tế bào/µl), sự khác biệt này chưa có ý
nghĩa thống kê (p>0,05).
4.2.3.3 Số lượng tế bào diệt tự nhiên (NK: Natural killer, có dấu
ấn CD16
+
/CD56
+

)
Bảng 4.31 Số lượng trung bình của tế bào diệt tự nhiên (NK)
Tế bào
(tế
bào/µl)
Số lượng trung bình

p
Nhóm lao phổi
mới (n=31)
Nhóm lao phổi đa
kháng (n=32)
Nhóm đối
chứng (n=33)

Tế bào
NK
487±230
a
343±188
a
419±184 a=0,017
Chú thích: a: giữa lao phổi mới và lao phổi đa kháng thuốc.
Tại Bảng 4.31 cho thấy số lượng tế bào NK trung bình cao
nhất ở nhóm lao phổi mới và thấp nhất ở nhóm lao phổi đa kháng so
với nhóm đối chứng (p<0,05).
4.2.3.4 Mối liên quan giữa số lượng một số tế bào miễn dịch với
tình trạng kháng thuốc của bệnh nhân lao phổi nghiên cứu:
nhằm chứng minh sự ảnh hưởng của sự giảm số lượng các tế bào
miễn dich đến tình trạng kháng thuốc, chúng tôi sử dụng phép phân

tích tương quan đơn biến Spearman’s rho kết quả cho thấy: có sự
tương quan nghịch chặt chẽ giữa số lượng tế bào lympho trong máu
ngoại vi với tình trạng kháng thuốc (r=-0,6, p=0,0001) có nghĩa số
21

lượng tế bào lympho càng giảm trong máu ngoại vi thì càng làm gia
tăng tình trạng kháng thuốc của bệnh lao phổi. Có sự tương quan
nghịch trung bình giữa số lượng lympho T chung (CD3
+
) với tình
trạng kháng thuốc (r= -0,39; p=0,0001), giữa số lượng tế bào T
h

(CD4
+
) với tình trạng kháng thuốc (r= -0,33, p=0,001), giữa số lượng
tế bào T
c
(CD8
+
) với tình trạng kháng thuốc (r= -0,36 p=0,0001),
giữa số lượng tế bào NK với tình trạng kháng thuốc (r= -0,28;
p=0,005) có nghĩa là càng giảm số lượng lympho T, giảm số lượng
các phân nhóm lympho T (CD4
+
), T (CD8
+
) và giảm số lượng NK
trong máu ngoại vi thì càng có nguy cơ tăng tình kháng thuốc. Có sự
tương quan thuận trung bình giữa số lượng bạch cầu mono với tình

trạng kháng thuốc (r= 0,34; p=0,001) có nghĩa tăng số lượng mono
trong máu ngoại vi thì làm tăng tình trạng kháng thuốc.
Tương quan giữa số lượng một số tế bào miễn dịch này với
mức độ hoạt động của bệnh cho thấy chúng có thể là những dấu ấn
góp phần vào tiên lượng bệnh. Phối hợp sử dụng phép phân tích
tương quan đa biến hồi quy logistic để tìm tương quan giữa số lượng
của một số tế bào miễn dịch với tình trạng kháng thuốc của bệnh lao
phổi đa kháng thuốc
Bảng 4.33 Phân tích tương quan đa biến giữa số lượng một số bạch
cầu trong máu ngoại vi với tình trạng kháng thuốc
Yếu tố tương quan F p
1. T
h
(CD4
+
) 10,384 0,002
2. T
h
(CD4
+
), T
c
(CD8
+
) 5,982 0,004
3. T
h
(CD4
+
), T

c
(CD8
+
), tế bào NK 5,652 0,001
4. T
h
(CD4
+
), T
c
(CD8
+
), tế bào NK và monocyte 8,632 0,0001
22

- Trong mô hình một yếu tố T CD4
+
, số lượng T CD4
+
càng
giảm thì càng làm tăng tình trạng kháng thuốc của bệnh lao phổi, với
p<0,05.
- Trong mô hình có ba yếu tố T CD4
+
, T CD8
+
và tế bào diệt
tự nhiên (NK), số lượng các tế bào này càng giảm thì càng làm tăng
tình trạng kháng thuốc của bệnh lao phổi, sự tương quan này chặt chẽ
với p=0,001.

- Trong mô hình có 4 yếu tố phối hợp T CD4
+
, T CD8
+
, NK
và mono, số lượng tế bào T CD4
+
, T CD8
+
và NK càng giảm cùng
với tăng số lượng mono càng làm tăng tình trạng kháng thuốc của
bệnh lao phổi, sự tương quan rất chặt chẽ với p=0,0001.
- Kết quả phân tích đa biến hồi quy logistic ở Bảng 4.33 cho
thấy, số lượng tế bào T CD4
+
càng giảm trong máu ngoại vi là yếu tố
tiên đoán độc lập nguy cơ kháng thuốc (p<0,05), đồng thời, khi giảm
tế bào T CD8
+
, đặc biệt giảm tế bào NK và tăng tế bào mono trong
máu ngoại vi thì càng làm tăng nguy cơ tình trạng kháng thuốc (rất
có ý nghĩa thống kê với p=0,001 và 0,0001).
Nghiên cứu của chúng tôi đã chỉ ra rằng, giảm số lượng tế
bào T
h
CD4
+
, giảm số lượng tế bào diệt tự nhiên (NK) và tăng số lượng
bạch cầu mono trong máu ngoại vi, thật sự là các yếu tố nguy cơ cho tình
trạng lao phổi đa kháng thuốc. Đặc biệt, kết quả trong nghiên cứu này

của chúng tôi đã phát hiện một bệnh nhân có tiền sử điều trị lao phổi
trước đây, mắc lao phổi tái phát sau 10 năm, với kết quả đo nồng độ
thuốc RMP tại thời điểm 2 giờ là: 1,714 µg/ml, tại thời điểm 3 giờ
nồng độ RMP trong huyết tương chỉ bằng 0 µg/ml, có kết quả kháng
sinh đồ kháng với tất cả 5 loại thuốc chống lao hàng 1, số lượng các
tế bào miễn dịch ở bệnh nhân này rất thấp cụ thể lympho T (CD3
+
) là
287 tế bào/µl, T
c
(CD8
+
) là 116 tế tế bào/µl, tế bào diệt tự nhiên
23

(NK) 270 tế bào/µl, tế bào mono 690 tế bào/mm
3
. Đặc biệt, tế bào T
h

(CD4+) chỉ có 170 tế bào/µl, là chỉ số thấp nhất khi so với các bệnh
nhân khác trong nhóm nghiên cứu. Vi khuẩn lao của chính bệnh
nhân mang đột biến tại codon 532 với kiểu đột biến thay thế base có
thay đổi acid amin (GCG - Ala CCG – Pro), đây là 1 trong 2 vị trí
đột biến mới phát hiện tại TP Cần Thơ. Việc phát hiện này có thể gợi
ý rằng trên cùng một bệnh nhân, kiểu đột biến gen, nồng độ thuốc chống
lao trong huyết tương và số lượng các tế bào miễn dịch trong máu là
những yếu tố có liên quan với nhau trong dự đoán tình trạng kháng thuốc
ở bệnh nhân lao.
Chương 5. Kết luận và đề xuất

5.1 Kết luận
5.1.1 Tỷ lệ các loại lao phổi kháng thuốc tại TP Cần Thơ
Nghiên cứu 246 chủng vi khuẩn lao ở bệnh nhân lao phổi tái
điều trị tại TP Cần Thơ, chúng tôi thu được kết quả: tỷ lệ vi khuẩn
lao phổi kháng thuốc chung là 63,82%, tỷ lệ lao phổi đa kháng thuốc
là 23,17%, tỷ lệ kháng đơn thuốc gồm tỷ lệ kháng với SM là 52,44%,
kháng INH là 47,15%, kháng RMP là 25,2%, kháng EMB là 11,9%,
kháng PZA là 9,76%, tỷ lệ mức độ kháng kết hợp 1 loại thuốc là
21,54%, kháng 2 loại thuốc là 17,07%, kháng 3 loại thuốc là 13,14%,
kháng 4 loại thuốc là 8,54%, kháng 5 loại thuốc là 3,25%.
5.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tính kháng thuốc của vi khuẩn
lao tại thành phố Cần Thơ
a. Tỷ lệ và các kiểu đột biến gây kháng thuốc của vi khuẩn
lao tại Cần Thơ qua kết quả giải trình tự gen rpoB của 40 chủng vi
khuẩn lao đa kháng thuốc cho thấy: + Tỷ lệ đột biến kháng thuốc ở
vi khuẩn lao là 75% (30/40 chủng), và 10/40 chủng vi khuẩn lao
kháng RMP nhưng không xảy ra đột biến kiểu gen trên vùng RRDR,